a mercantilização da saúde no brasil nos anos 1990

A MERCANTILIZAÇÃO DA SAÚDE NO BRASIL NOS
ANOS 1990
Ana Paula Andreotti Pegoraro1
RESUMO: A proposição definida neste trabalho é de que houve um processo de
mercantilização da saúde nos anos 90 no Brasil decorrente de dois movimentos: a
consolidação da hegemonia liberal e sua difusão em escala global
pela
globalização financeira, o que alterou aprofundou a lógica capitalista, consolidando
valores como consumismo e individualismo; e o novo arranjo econômico e político
institucional brasileiro neste período, resultado da posição frágil e vulnerável do
país e esgotamento do Estado desenvolvimentista e da condução de políticas
voltadas para o fortalecimento do setor privado.
PALAVRAS-CHAVE: Saúde, Brasil, Mercantilização
INTRODUÇÃO
Os sistemas de saúde têm desempenhado papel fundamental para a forte
expansão da expectativa de vida e para o aperfeiçoamento da qualidade de vida e
bem estar de milhões de homens, mulheres e crianças ao redor do mundo. Porém
enormes lacunas permanecem e a diferença de resultado entre os países é ainda
muito alta. Os sistemas de saúde têm falhado em oferecer serviços a todos, dessa
forma centenas de milhões de pessoas no mundo estão excluídas dos serviços à
saúde (World Health Report, 2000).
Os sistemas de saúde têm uma responsabilidade adicional: garantir que as
pessoas sejam tratadas com respeito, em conformidade com os direitos humanos,
protegendo assim todos os seus cidadãos de forma contínua. Encontrar um novo
rumo e bem sucedido para os sistemas de saúde é, antes de tudo, uma arma
poderosa na luta contra a pobreza e é também o caminho para a garantia dos
direitos humanos a todos.
Além disso, cabe destacar a percepção de que a proteção social é um
problema coletivo que depende de uma combinação de desenvolvimento
econômico e social. Apenas a combinação entre economia de mercado,
democracia e bem estar coletivo poderá gerar a melhoria nas condições de saúde
da população.
1
Mestranda em Desenvolvimento Econômico, Instituto de Economia, Unicamp. Orientador:
Geraldo Di Giovanni.
Tendo em vista a essencialidade da proteção social e o papel fundamental
desempenhado pela saúde na melhoria da qualidade de vida e no bem estar da
sociedade, o objetivo deste trabalho é analisar a política pública de saúde nos anos
1990 no Brasil. A proposição definida é de que houve um processo de
mercantilização da saúde nos anos 90 no Brasil decorrente de dois movimentos: a
consolidação da hegemonia liberal e sua difusão em escala global e o novo arranjo
econômico e político institucional brasileiro neste período.
O período que se inicia nos anos 70 é marcado pela ofensiva neoliberal e
consolidação como ideologia hegemônica, pela globalização financeira e suas
graves implicações sociais. A lógica capitalista trouxe novos valores para a
sociedade, tais como o consumismo e o individualismo, a ponto de mercantilizar a
saúde.
Além disso, a posição frágil e vulnerável do país e esgotamento do Estado
desenvolvimentista; Desorganização do mercado de trabalho dada estagnação
econômica; e Constituição Federal de 1988 levaram a consolidação de um novo
arranjo econômico, político e institucional nos anos 90. Essas mudanças levaram
ao enfraquecimento do Estado, que, no caso da saúde, foi incapaz de garantir a
consolidação do SUS e abriu espaço para o fortalecimento do setor privado levando
ao processo de mercantilização da saúde neste período.
PRINCIPAIS TRANSFORMAÇÕES ECONOMICAS E MUNDIAIS: A OFENSIVA
NEOLIBERAL NO BRASIL
Após um longo período de altas taxas de crescimento econômico
acompanhados de avanços sociais generalizados nos países centrais, nos anos 70
deflagra-se uma crise econômica determinante, marcada por uma longa e profunda
recessão e altas taxas de inflação. Dentre as saídas apontadas, foi a ideologia
neoliberal que ganhou força, o que resultou em grandes transformações nas últimas
duas décadas do século XX.
A ideologia neoliberal, que foi ganhando cada vez mais governos adeptos2,
consistia na reação teórica e política contrária a ideologia keynesiana, dominante
no período anterior. Dessa forma, a partir de 1980, há o predomínio das políticas
macroeconômicas austeras e a liberalização e desregulamentação comercial e
financeira em escala global3 (Anderson, 1995).
O neoliberalismo é considerado pré-condição e o “motor” da globalização, já
que tal ideologia justifica e legitima as pressões globalizadoras através da
desregulamentação econômica e da eliminação das fronteiras com o livre fluxo de
bens, pessoas e capitais entre os países (Martins 1996 e Anderson, 1995).
Martins (1996) também chama a atenção para a relação entre o
desenvolvimento do capitalismo, a hegemonia neoliberal e a globalização. Isto é,
com a liberalização intensa dos mercados e com governos com forte viés
neoliberal, cujas medidas adotadas buscam liberalizar, desregulamentar, privatizar
e terceirizar, há a redução dos obstáculos para a valorização do capital, levando a
sua expansão e concentração sem precedentes na história do capitalismo.
Os modelos organizacionais e estratégias competitivas adotados se dão em
escala mundial e as formas de atuação são mais diversificadas e as operações são
cada
vez
mais
complexas.
Além
disso,
o
processo
crescente
de
desregulamentação, desintermediação e desbloqueio levou ao surgimento da
“macro-estrutura financeira”: massa de recursos que não param de crescer e se
2
Os primeiros países a adotarem políticas neoliberais foram os Estados Unidos e Reino
Unido, posteriormente, os países do sul da Europa e em seguida o leste europeu também
adotam tais medidas. A inserção da América Latina ocorreu nos anos 90, como condição
para retomada do fluxo de capitais na região.
3
O principal objetivo dos governos neoliberais era manter um Estado forte o suficiente para
acabar com o poder dos sindicatos e controlar a oferta monetária e um Estado fraco o
suficiente para reduzir gastos sociais e intervenções econômicas. De forma geral, a política
econômica nos países deveria ter como objetivo central a estabilidade monetária através da
disciplina orçamentária e controle dos sindicatos (Martins, 1996, Anderson,1995).
movimentar por todas as partes do mundo, buscando sempre a aplicação mais
lucrativa4.
Belluzzo (1995) destaca que, neste contexto globalizante, as relações são
dadas entre instituições ou grandes empresas sem nacionalidade, cujo capital é
altamente concentrado e centralizado, o que leva a perda de autonomia do governo
e incapacidade de realizar políticas públicas de cunho social.
Se a globalização tem o lado positivo de progresso material sem
precedentes gerados pela liberdade, o lado negativo abrange diversos setores
sociais, espaciais, culturais e políticos, gerados pela desproteção da sociedade. Já
que o processo liberalizante e a crescente globalização a partir dos anos 1970
provocaram uma série de mudanças na indústria, no mercado de trabalho, nos
valores da sociedade, no papel do Estado e na atuação da grande empresa
(Martins, 1996).
As implicações sociais abarcam elevadas taxas de desemprego5; o
achatamento salarial e o empobrecimento do Estado e o conseqüente
enfraquecimento dos sistemas de proteção social. No âmbito espacial, as
implicações dizem respeito ao fato de a globalização ser seletiva e polarizadora
entre países e regiões gerando profundas desigualdades sociais.
No que tange às implicações culturais, cabe enfatizar a progressiva
deterioração do ambiente familiar e da nação e a construção de uma sociedade de
consumo excessivamente alienada, passiva e despolitizada. Essa mudança radical
na sociedade impulsiona o processo de mercantilização de todas as relações
sociais, incluindo os bens públicos.
Na esfera política, as implicações abrangem o processo de “esvaziamento
do Estado”, através da perda de poder, recursos e funções do Estado frente a
outros atores da economia e falta de capacidade de controle das finanças públicas;
a “obsolescência da democracia”; e desmoronamento dos partidos políticos quanto
a capacidade de movimento de massa (Martins, 1996).
Martins (1996) defende a ideia de que a globalização leva a destruição das
condições que tornam possível o funcionamento do regime democrático, acabando
assim com os movimentos de luta por melhoras sociais. Belluzzo (1995)
complementa tal visão afirmando que, em decorrência da sobreposição da ética da
4
Martins constata que o lucro financeiro se sobrepõe sobre os demais interesses da
sociedade, reproduzindo uma frase do Financial Times que mostra o poder que essa massa
de recursos tem tido: “porque lidam todos os dias com bilhões e bilhões de dólares que
transitam entre os países , os mercados financeiros passam a ser a política, o juiz e o júri da
economia” (Martins, 1996:8).
5
Que carregam um agravante: é um tipo de desemprego estrutural.
eficiência em relação à ética da solidariedade, as políticas públicas compensatórias
às forças de mercado encontram dificuldade de aceitação nas sociedades, que
estão cada vez mais individualistas.
As transformações econômicas e políticas no âmbito global trouxeram
profundas mudanças no arranjo econômico e institucional-político a partir dos anos
70, tais transformações atingem todas as esferas da sociedade, em menor ou maior
grau. Diante disso, o que nos interessa é como Brasil se inseriu nessa conjuntura
mutante e deu novo rumo às políticas públicas, tanto no âmbito econômico quanto
social.
As últimas duas décadas do século XX marcam o Brasil pela estagnação
econômica, altas taxas de inflação, inflexão na política macroeconômica e
profundas
mazelas
sociais.
Essas
mudanças
nacionais
levaram
ao
enfraquecimento do Estado, que, no caso da saúde, foi incapaz de garantir a
consolidação do SUS e abriu espaço para o fortalecimento do setor privado levando
ao processo de mercantilização da saúde nos anos 90.
Quando se trata de políticas públicas de cunho social é crucial o destaque
do papel do crescimento econômico para a ampliação das possibilidades de
garantir melhoras materiais do povo brasileiro, dada sua enorme carência6. A
estagnação econômica das décadas de 1980 e 1990 foi o primeiro grande
obstáculo para o enfrentamento da questão social no Brasil através de políticas
públicas, abrindo espaço para a ampliação do setor privado em certos setores,
como é o caso da saúde.
Além disso, outro ponto que merece ser ressaltado é a importância do
processo de industrialização e a estrutura do mercado de trabalho no que diz
respeito à questão social. A estrutura produtiva de determinado país é um
condicionante fundamental de seu dinamismo econômico, de seu potencial de
desenvolvimento e principalmente da estrutura de distribuição da renda nacional.
Outrossim, Furtado e Souza (2001) apontam para a forte correlação entre o
desenvolvimento do mercado interno brasileiro de insumos e equipamentos médicohospitalares e o processo de industrialização.
6
O crescimento econômico é destacado por muitos autores como sendo condição
necessária, porém não suficiente para a melhora generalizada da situação social de um
país. (Fagnani, 2005 e Gimenez 2008)
O NOVO ARRANJO INSTITUCIONAL, POLÍTICO E ECONOMICO DOS ANOS
1980 NO BRASIL
No caso do Brasil, durante o século XX o país sofreu profundas
transformações, principalmente no que diz respeito a sua base econômica que foi
radicalmente transformada, se deslocando de uma economia agrário-exportadora
para uma economia com seu eixo dinâmico concentrado no denso tecido urbanoindustrial. De 1930 a 1980 o Estado aplicou estratégias desenvolvimentistas,
desempenhando papel fundamental nessa evolução que, por meio de ampla
intervenção na economia, visava promover a industrialização. Contudo, a trajetória
de desenvolvimento e crescimento da economia brasileira se inverteu no período
seguinte, fazendo o Brasil experimentar grande redução na taxa de crescimento e
altas taxas de inflação (Carneiro, 2002).
Em 1980, a crise se revela na crise fiscal, no baixo crescimento estrutural, e
principalmente no descontrole inflacionário, que implicou na desarticulação com o
padrão de crescimento vigente. Esta década é marcada pela ruptura da articulação
financeira com o resto do mundo, extrema fragilidade e vulnerabilidade econômica
e endividamento do setor público (Carneiro, 1993).
A reabertura do crédito internacional nos anos 90 foi condicionada mediante
a adoção de reformas liberais consolidadas no Consenso de Washington. De forma
geral, os pontos definidos se baseiam na abertura comercial e financeira,
liberalização da conta de capitais, privatizações, e, principalmente, rígido controle
do gasto público, que conta com disciplina fiscal, prioridade dos gastos públicos e
reforma fiscal7 (Gimenez, 2008).
Em 1994, o Plano Real obteve sucesso ao conseguir conter o descontrole
inflacionário que persistia desde os anos 808. Contudo, o plano de estabilização e
os instrumentos utilizados a partir de 1999 para controlar a instabilidade causaram
7
O controle do gasto público é uma das principais discussões deste trabalho, já que uma
das recomendações se baseia nas prioridades de gasto, o que pode ser traduzido por uma
mudança radical da cobertura dos bens públicos, de universais para focalizados.
8
Cabe destacar que um dos pilares do Plano real foi o ajuste fiscal, isto é, corte de
despesas e redução da rigidez no gasto, através da criação do Fundo Social de Emergência
(FSE), que, basicamente, destinava os recursos público vinculados aos gastos sociais à
outras esferas do governo. “Este fato é preocupante se consideramos as inúmeras
tentativas da área econômica – que têm sido empreendidas desde o final dos anos 80 –
para desmontar a base de recursos constitucionalmente vinculados ao financiamento do
gasto social” (Fagnani, 2008:2) .Como destaca o artigo, a desvinculação dos recursos
permaneceu mudando apenas de nome, hoje é conhecido como DRU (Desvinculação dos
recursos da União).
impactos e mudanças estruturais na economia brasileira. Neste sentido, Gimenez
(2008:28) conclui que:
Sem duvida, a agenda de reformas estruturais elaboradas a partir
do Consenso de Washington no final dos anos 80 e a ação
determinada de organismos internacionais nos anos 90 para a sua
implementação são marcas da consolidação da hegemonia liberal
na América latina. Essa agenda toda em várias questões sensíveis
da situação econômica da região no final dos anos 80, como o
estrangulamento externo, os desequilíbrios orçamentários e as
dificuldades de concorrer internacionalmente. Entretanto, (...)no
caso do Brasil, os resultados econômicos não trouxeram a
redenção prometida. Ao invés do crescimento sustentado,
sobreveio a estagnação econômica (...). No Brasil, mesmo depois
de 1994, quando o governo a partir do Plano Real empenhou-se
decididamente na implementação de reformas, os resultados
foram bastante insatisfatórios. Após quinze anos de estagnação
relativa, os efeitos deletérios das reformas são indisfarçáveis.
Em complemento com Gimenez (2008), Fagnani (2005) afirma que a década
de 1990 é caracterizada pelos seguintes aspectos: alinhamento passivo do Brasil à
estratégia neoliberal de ajuste macroeconômico e de reforma do Estado; o
esgotamento do processo de substituição de importações e o início de reformas
liberalizantes; o agravamento da crise social resultado do ajuste econômico que
levou a desorganização do mercado de trabalho; o agravamento da crise estrutural
do setor público, percebida na precarização das finanças públicas; e a
reorganização das elites que voltam ao centro do poder.
Na esfera institucional-política, as principais mudanças das décadas de
1980 e 1990 estão na crise política e o movimento de redemocratização,
consolidação de direitos sociais na Constituição de 1988 e no movimento de
“contra-marcha” de cunho neoliberal dos anos 90. Para entender tais movimentos,
cabe aqui discutir três momentos específicos da intervenção estatal nas políticas
sociais no Brasil definidos por Fagnani (2005). Os rumos tomados pelo Brasil ora se
afasta, ora se aproxima do processo de mercantilização das políticas públicas,
sendo este o foco da análise.
O primeiro momento contempla o período de 1964 a 1984, caracterizado
pela estratégia de “modernização conservadora”, cuja condução da estratégia é
constituída por quatro características centrais: Caráter regressivo do financiamento
do gasto social; Privatização do espaço público; A centralização do processo
decisório; Fragmentação institucional (Fagnani, 2005).
Tal caracterização explicita que a reforma dos mecanismos estatais levou a
modernização institucional, financeira e burocrática ampliando assim o alcance da
gestão governamental, o que possibilitou a expansão da oferta de bens e serviços.
Porém, tais políticas sociais atenderam, em grande medida, as camadas de média
e alta renda explicitando o caráter conservador do período, devido à limitada
capacidade de redistribuição de renda, o que acarretou um enormes desigualdades
regionais e de renda entre os diferentes segmentos populacionais (Fagnani, 2005).
No caso da saúde, o setor privado se fortaleceu neste período
principalmente pela forma de financiamento do sistema, Fagnani (2005) destaca a
presença de enormes transferências de recursos públicos para o setor privado,
impulsionando a expansão capitalista no setor da saúde. Neste sentido, os autores
Braga e Silva (2001) definem este período como “capitalização da medicina”9.
O segundo momento é o da “transição para a normalidade democrática”
entre os anos de 1985 e 1989. Neste período aparecem dois movimentos distintos:
a “marcha” e a “contra-marcha”, assim denominados por Fagnani (2005). A principal
marca deste período é, sem duvida, a Constituição Federal de 1988, que
representou a etapa fundamental do projeto de reformas progressistas.
Desde a metade da década de 1970, já é possível observar a intensificação
do processo de reorganização política da sociedade civil, de tal forma que na
primeira metade da década seguinte um amplo projeto de reforma de caráter
nacional, democrático, desenvolvimentista e redistributivo já era desenhado pelas
forças oposicionistas.
Sobre o movimento de transição democrático, pode-se afirmar que houve
um movimento de propostas tanto no que se refere ao desenvolvimento social
quanto às reformas das políticas sociais. Neste sentindo Fagnani (2005:164) afirma:
(...) a partir de meados dos anos 70, no bojo do processo de
reorganização política da sociedade civil, as forças oposicionistas
construíram uma extensa agenda política, econômica e social de
mudanças. Na primeira metade dos anos 80, já era possível
identificar os contornos de um amplo projeto de reforma de cunho
nacional, democrático, desenvolvimentista e igualitário. A
construção de um efetivo Estado Social, universal, equânime, era
um dos cernes desse projeto.
Os impulsos e movimentos reformistas de iniciativa do Executivo Federal
surgiram, com maior intensidade, em 1985 e 1986. Segundo Fagnani (2005), em
1987 e 1988, o projeto reformista progressista teve como lócus a Assembléia
9
“processo em que o Estado provia e pagava a ampliação da demanda aos serviços
médicos e aos produtos industriais vinculados ao setor; financiava os investimentos e
contratava os serviços da rede privada, apoiando assim, os empreendimentos capitalistas
no setor” (Braga e Silva, 2001:19 e 20).
Nacional Constituinte e, após um longo período de discussões e disputas, suas
principais bandeiras foram inscritas na Constituição de 1988.
Em 1987, tem-se um marco decisivo para a história do sistema de saúde: o
fim da segmentação no provimento da assistência médica e a instituição do
Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), o caminho para a
universalização na cobertura aos serviços à saúde. Apesar de encontrar
obstáculos, como por exemplo, a resistência do setor privado e luta política, o
SUDS foi uma ponte para o SUS, já que tinha como objetivo a universalização,
integralidade e superação das desigualdades nos acesso a oferta de ações de
saúde (Mesquita, 2008)10.
Foi em 1988, com a Constituição Federal que os brasileiros conquistaram o
direito universal à saúde, definido no artigo 196:
A saúde é direito de todos e dever do estado, garantido mediante
políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de
doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às
ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação
(BRASIL, CF, 1988).
Dessa forma, é responsabilidade do Estado a provisão de assistência à
saúde de forma gratuita e universal. Com esta nova Constituição, surge o Sistema
Único de Saúde (SUS) que inclui tanto ações de saúde coletiva, quanto de
assistência médica e está calcado nos princípios da universalidade na cobertura;
integralidade no cuidado; descentralização; e significativa participação social na
estruturação do sistema de saúde (Mesquita, 2008).
Cabe destacar um aspecto importante: o papel exercido pelo setor privado.
O artigo 199 da Constituição Federal afirma:
(...) As instituições privadas poderão participar de forma
complementar do Sistema Único de Saúde, segundo diretrizes
deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo
preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos (...)
(BRASIL, CF, 1988)
Assim, no Brasil, após a Constituição Federal, o setor privado passou a ter
papel complementar no sistema de saúde, sendo assim obrigação do Estado
garantir assistência à saúde a todos os cidadãos brasileiros. Apesar disso, o setor
10 Como afirma Fagnani (2005:200-206): O desenvolvimento do Suds em 1987 e 1988
tornou praticamente irreversível o caminho de volta e, nesse sentido, pavimentou o caminho
do SUS (...) o Suds foi uma ação extremamente ousada na medida em que quebrou a lógica
centralizada da gestão burocrática, criando fatos consumados para o avanço da unificação
descentralizada e para a sua irreversibilidade.
privado, que já se apresentava forte, não deixou de ocupar um significativo espaço
no sistema de saúde brasileiro.
A fim de diminuir a vulnerabilidade do financiamento, a Constituição de 1988
passa a assegurar fontes especificas de financiamento através da instituição do
Orçamento de Seguridade Social (OSS), cujas fontes seriam: faturamento das
empresas; lucro líquido das empresas; parcela da receita. Dessa forma, houve uma
grande mudança na forma de arrecadação de recursos para o gasto com saúde.
Cabe destacar que este movimento progressista reformista da década de
1980 andou junto com uma séria crise econômica, o que implicou em dificuldades
para a garantia desses direitos inscritos na Carta de 1988. Porém, Fagnani (2005)
destaca que as dificuldades vinham do âmbito político também, já que há um
movimento que visava a desestruturação das bases que vinham sendo construídas,
no sentido contrário ao movimento descrito a cima.
Estas primeiras “contra-marchas”, como é definido pelo autor, ocorreram
ainda nos anos de 1987 a 1989, e são dividas em duas frentes relativas: à
condução dos rumos da política social proposta, diretamente, por ação do
Executivo Federal; e aos movimentos que buscavam impedir a consumação dos
novos direitos constitucionais (Fagnani, 2005).
Uma fotografia do Brasil no final da década de 1980, no que tange a questão
social, mostraria grandes avanços nos direitos, mas uma situação bastante
complicada com grandes mazelas sociais e precariedade no acesso aos bens e
serviços. Cabe ressaltar também que todo o processo de avanço nos direitos
sociais foi marcado por muitas disputas políticas e grandes obstáculos a serem
superados.
Tendo isso em mente, cabe discutir o último período: 1990 a 2002, em que o
movimento
de
“contra-marcha”
ganha
força.
Neste
momento
ocorre
a
implementação de um ciclo de contra-reformas liberais11, marcado pelo movimento
de desestruturação do Estado de bem-estar recém implementado. Neste ambiente
hostil, a cidadania enfrentará contra reformas e obstáculos em seus primeiros anos
de “vida”, implicando em verdadeiros obstáculos ao projeto reformista apresentado
no período anterior (Fagnani, 2005).
A política social do período é marcada pela desfiguração dos direitos sociais
e pela desorganização burocrática, representada pela omissão do governo federal
na coordenação do processo de descentralização das políticas sociais e intencional
11
Relacionadas com o Consenso de Washington e com as políticas adotadas com o Plano
Real.
ampliação do uso da política social como moedas de troca no jogo político e
eleitoral (Fagnani, 2005).
Ao analisar este último período, o autor afirma que houve extrema
incompatibilidade entre a estratégia macroeconômica e de contra reforma do
Estado versus as possibilidades efetivas de desenvolvimento e inclusão social, isto
é, garantir o acesso aos bens e serviços definidos na Constituição.
Este
antagonismo acarretou no aumento da crise social e redução das bases de
financeiras e institucionais das políticas sociais, dada a completa desorganização
das finanças públicas. O estreitamento das possibilidades de financiamento do
gasto social é um dos principais indutores da contra-marcha liberal, como mostra o
autor:
(...) a manutenção da estabilidade e a retomada do crescimento
econômico, consideradas no discurso oficial (Brasil, 1996) como
“condições necessárias” para a promoção do bem-estar social,
mostraram-se implicitamente incompatíveis com o programa de
ajuste macroeconômico adotado. Além disso, em curtíssimo
espaço de tempo, num contexto de agravamento da exclusão
social, a despeito do aumento da carga tributária, as finanças
públicas desorganizaram-se profundamente, restringindo os raios
de ação do estado, em geral; e das políticas sociais, em particular.
Em conjunto, essas medidas tiveram implicações decisivas sobre
os rumos das políticas sociais (Fagnani, 2005:442).
Braga e Silva (2001) apresentam o mesmo raciocínio, concordando assim
com o argumento de Fagnani (2005), de que a política econômica adotada é
incompatível com o desenvolvimento de políticas sociais que assegurem a
qualidade de vida dos brasileiros:
A política econômica brasileira da estabilidade de preços e as
reformas liberalizantes e desreguladoras/ desregulamentadoras
não deixam espaço para uma política social vigorosa porque lhe
nega base fiscal, estabilidade de financiamento, remuneração
adequada aos serviços públicos, manutenção, investimento e
inovação nos aparatos políticos, por um lado, ao passo que, por
tantos outros lados, deteriora a situação social, tomando a
demanda por serviços públicos amplíssima, instável. Assim, a
política econômica precariza as condições de oferta pública de
serviços e, ao mesmo tempo, ao deteriorar as condições de vida
faz crescer velozmente a demanda por estes serviços (Braga e
Silva, 2001:20 e 21).
Outro aspecto de suma importância, destacado por Fagnani (2005) é a
desorganização do trabalho, como principal face da exclusão social. A precária
situação do mercado de trabalho na década de 1990 é resultado de um conjunto de
três elementos: estagnação econômica (em toda a década de 1980 e agravada pelo
Plano Real); processo de reestruturação produtiva (como por exemplo, a
modernização tecnológica e a terceirização); e as políticas neoliberais de
flexibilização e desregulamentação do trabalho.
A importância da análise do mercado de trabalho se dá na incapacidade de
financiamento das políticas sociais, minando com a capacidade de intervenção
estatal. Fagnani (2005) frisa que a estagnação econômica e a desorganização do
mercado de trabalho são dois aspectos importantes que explicam o estreitamento
das possibilidades de financiamento do gasto social. Além disso, a política
econômica adotada neste período levou ao estreitamento do espaço do gasto social
no âmbito do orçamento federal, principalmente por causa do endividamento
público e da pressão do pagamento de juros e amortizações financeiras.
No caso da saúde, houve uma melhora pela progressiva reestruturação dos
mecanismos institucionais e de gestão dessas políticas nacionais. As políticas
adotadas foram de reorganização do processo de descentralização da ação estatal
e de ampliação do seu papel na condução e coordenação em plano nacional. O
principal resultado desta política foi o esboço de um arranjo institucional que
determina responsabilidades compartilhadas entre as três esferas de governo em
busca da descentralização12.
De forma geral, o financiamento que iria para saúde foi fundamental na
realização das metas de política monetária restritiva do período, não respondendo
às necessidades da implantação de um sistema de saúde universal.
Em linhas gerais, a Constituição Federal de 1988 consolida o movimento em
busca de um sistema de saúde baseado na universalização do direito à atenção
médica, na oferta majoritariamente pública dos serviços13 e no financiamento
baseado em tributos. Estudos realizados na década de 1980 afirmavam que
consolidando tal movimento seria possível reverter a precária situação do período
anterior, marcado pela capitalização da medicina.
Porém, ao contrário da tendência representada pela Carta de 1988, o setor
da saúde é marcado pelos processos de: mercantilização da saúde, a
descentralização
da
atenção
pública
em
direção
à
municipalização;
a
internacionalização da oferta de produtos médico-industriais; e o esgarçamento dos
mecanismos de financiamento público e o atraso na regulação do setor privado
(Braga e Silva, 2001).
12
O autor enfatiza que, ainda que havendo avanços, estes sequer chegaram perto de
equacionar o problema.
13
Em que o setor privado entra de forma complementar.
O PROCESSO DE MERCANTILIZAÇÃO DA SAÚDE NO BRASIL
Dentre os processos, descritos acima, se destaca a mercantilização da
saúde nos anos 90, definido pelos autores como:
Processo pelo qual a atenção médica passa a ser plenamente
uma mercadoria ‘como outra qualquer’ submetida às regras de
produção, financiamento e distribuição de tipo capitalista. É a fase
que, no Brasil, se segue à capitalização da medicina antes
mencionada (Braga e Silva, 2001:20).
Neste processo, o setor privado é capaz de criar mecanismos de
financiamento autônomo, principalmente através dos seguros-saúde, com uma
base própria de acumulação e expansão da produção de serviços. A principal
característica desse processo é o fato de o cidadão se transformar em consumidor,
buscando, assim, serviços no mercado e não mais no setor público, dada a perda
de controle do processo via Estado, que fica responsável apenas por regular e
fiscalizar as práticas do setor privado14 (Braga e Silva, 2001).
No caso da saúde, a construção do SUS tem papel importante nesta
discussão. Seja pela forma universal com a qual se consolidou, seja pelas imensas
fragilidades e desafios que ainda são presentes nesse setor. Além disso, Dedecca
et al (2001) apontam para a importância de políticas públicas de saúde no que diz
respeito a geração de mais empregos, pois, segundo os autores, a saúde é um
segmento que demanda uma mão-de-obra com um nível educacional elevado, de
tal forma que as políticas tem um duplo impacto sobre o bem-estar social: no
atendimento á saúde e na geração de postos qualificados.
Porém, deve-se ter em mente que a mercantilização da saúde vem através
do fortalecimento de distintas instituições mercantis de oferta de bens e serviços à
saúde frente à fragilização do setor público. Como afirma Bahia (2001:329): “O
início dos anos 90 tem como uma de suas marcas a deterioração dos serviços
públicos de saúde, incluído os credenciados ao SUS e a expansão das demandas à
assistência médica suplementar”.
Foi nos anos 80 que as atuais características do mercado de planos e
seguros de saúde foram consolidadas, principalmente pela ampliação da
14 Bahia (2001) aponta para o fato de que a ampliação da oferta de bens e serviços à
saúde pelo setor privado, na década de 1990, implicou na necessidade de regulação do
setor o que levou ao surgimento de iniciativas voltadas á elaboração de um ordenamento
jurídico-legal para a assistência médica privada. Esse movimento rumo á regulação do
sistema é um dos sintomas de que realmente há um processo intenso de mercantilização da
saúde.
disponibilidade de serviços privados, decorrente do surgimento de novas
demandas. Essas mudanças tiveram impactos evidentes nas camadas médias da
população, que passaram a ter seu consumo de serviços de saúde, em grande
parte, pautados pela empresas de assistência médica suplementar (privada) (Bahia,
2001). Com o Plano Real, o inicio dos anos 90 é marcado pelo aumento das
demandas para planos e seguros-saúde com a inclusão de novos segmentos de
trabalhadores15.
Após tantas transformações econômicas e políticas na economia brasileira
ao longo do século XX, tem-se no Brasil um sistema de saúde bastante complexo.
A indústria da saúde, composta pela indústria farmacêutica e a indústria de
equipamentos médicos e hospitalares, oferece os insumos para a oferta de bens e
serviços à saúde aos brasileiros. A oferta de bens e serviços á saúde se dá na
esfera pública, através do SUS financiado pelas três esferas de governo, e na
esfera privada, através de três segmentos: privado contratado pelo público; médico
assistencial (conhecido como “particular”); e a saúde suplementar, dividida em
autogestão, medicina de grupo, cooperativas médicas e seguradoras.
A questão da mercantilização da saúde envolve uma questão de suma
importância que é a desigualdade entre as regiões brasileiras. Como já foi
ressaltado, não há critérios e parâmetros para definir a participação dos governos
subnacionais de tal forma que o gasto público, principalmente do ponto de vista dos
estados e municípios, seja substantivamente desigual entre as diferentes regiões
do país16, devido às diferentes capacidades de arrecadação (Piola e Biasoto Jr.,
2001).
Um agravante dessa situação, apontada por Piola e Biasoto Jr. (2001), é o
fato de a maior parte da população que depende exclusivamente do SUS está
localizada nas regiões em que a capacidade de arrecadação é menor: Norte e
Nordeste. Enquanto que regiões com maiores gastos públicos em saúde são
aquelas que parcela significativa da população tem acesso à saúde ofertada pelo
setor privado.
A questão da desigualdade de acesso aos serviços de saúde no Brasil
também é ressaltada por Reis (2001:579):
Diminuir as desigualdades na utilização dos serviços de saúde é
um dos princípios básicos para a construção de um sistema
socialmente mais justo. Ainda que alguns progressos tenham sido
realizados nesse campo, persistem no Brasil grandes
15
Principalmente, os trabalhadores de menor renda.
A diferença de gastos per capita via governo federal chega a R$ 20,10, enquanto que via
governos estaduais chega até R$ 92,60. (Piola e Biasoto Jr, 2001:229)
16
desigualdades de utilização de serviços, seja entre regiões seja
entre segmentos sociais.
As fragilidades e extensos problemas encontrados no SUS são evidentes no
Brasil inteiro, porém, as dificuldades de financiamento, em conjunto com a
expansão da mercantilização da saúde nas regiões mais ricas, evidenciam as
profundas desigualdades decorrentes do complexo da saúde brasileiro.
Todos os pontos destacados nesta análise, desde o avanço do
neoliberalismo no mundo, as características e implicações da globalização, a
inserção do Brasil nesta conjuntura mutante, a inflexão na política macroeconômica,
a consolidação dos direitos na Constituição Federal de 1988 e, por conseguinte, o
novo arranjo político-institucional, implicou, em maior ou menor grau, no processo
de mercantilização das políticas públicas no Brasil.
Porém Braga e Silva (2001) afirmam que, no Brasil, é desaconselhável o
processo de mercantilização da saúde. Os autores destacam o fato de o Brasil ser
um país subdesenvolvido, marcado por mazelas sociais de diversas formas e
profundas desigualdades, o que não comporta tal processo.
17
Na condição de um país capitalista periférico , o Brasil tem na
qualidade da política pública de saúde uma condição sine qua non
para a superação de certas marcas do subdesenvolvimento (...). A
condição subdesenvolvida, portanto, desaconselha, com sobras
de razão, a conivência pública com a mercantilização da saúde
(Braga e Silva, 2011:22).
O futuro da política de saúde no Brasil e do SUS estão diretamente
associados à capacidade da sociedade brasileira, em particular as forças sociais e
políticas organizadas, de perseguir a defesa do sistema de saúde pública, sem se
render à falsa expectativa de que a questão encontre uma solução de mercado. A
saúde é um bem social, e assim deve continuar sendo tratado.
17
“Três elementos caracterizam a periferia subdesenvolvida: a natureza dinamicamente
dependente do sistema produtivo; a fragilidade monetária e financeira externa; a
subordinação político-militar”, de acordo com Cardoso de Mello (1997).
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