Qualidade de Vida dos Docentes

PREVENÇÃO E CUIDADO DO PÉ DIABÉTICO: UMA QUESTÃO DE SAÚDE
PÚBLICA, SOB A VISÃO DA ENFERMAGEM
PREVENTION AND CARE OF THE DIABETIC FOOT: A MATTER OF PUBLIC
HEALTH UNDER THE VISION OF NURSING
PREVENCIÓN Y ATENCIÓN DE PIE DIABÉTICO: UNA CUESTIÓN DE SALUD
PÚBLICA BAJO LA VISIÓN DE ENFERMERÍA
Suélen Hubner Romualdo; Tatiane Lima De Souza Vasconcelos1; 2Ms. Flávia dos Santos
Lugão de Souza
Resumo
Objetivo: Objetivamos com o estudo descrever as principais formas de cuidado de enfermagem
ao pé diabético. Após estágios curriculares, foi observado que é elevado o número de
amputações decorrentes da DM inadequadamente tratada ou não tratada. Métodos: O presente
estudo trata-se de uma revisão bibliográfica de caráter qualitativo, descritivo e exploratório.
Conclusão: A atuação do enfermeiro é de extrema importância para a prevenção e tratamento
do pé diabético, trazendo qualidade de vida para os pacientes e seus familiares.
Descritores:Diabetes; pé diabético; saúde pública; enfermagem.
Abstract
Objective:We aimed to study describe the main forms of nursing care to the diabetic foot. After
internships, it was observed that a high number of amputations resulting from DM inadequately
treated or untreated. Methods: This study deals with a literature review of qualitative,
descriptive and exploratory. Conclusion: The role of nurses is of utmost importance for the
prevention and treatment of diabetic foot, bringing quality of life for patients and their families.
Descriptors:Diabetes; diabetic foot; public health; nursing.
Resumen
Objetivo: El objetivofueestudiardescribir las principalesformas de atención de enfermeira en
el pie diabético. Después de pasantías, se observó que un alto número de
amputacionesresultantes de DM inadecuadamentetratada o sin tratar. Métodos: Este estúdio
trata de unarevisión de la literatura de cualitativo, descriptivo y exploratorio. Conclusión: El
papel de las enfermeras es de sumaimportancia para la prevención y el tratamento del pie
diabético, con lo que la calidad de vida de lospacientes y susfamilias.
Palabras clave:Diabetes: pie diabético; saludpública; enfermería.
INTRODUÇÃO
1
Alunas do Curso de Enfermagem da Faculdade do Furturo.
Docente do Curso de Enfermagem da Faculdade do Futuro. Endereço de Correspondência :“ Rua Duarte Peixoto,
nº 295, Bairro Coqueiro/Manhuaçu-MG 36900.000 E-mail:. [email protected]
2
134
O impacto do desenvolvimento
Segundo
Hirota
(2008),
as
tecnológico e o aumento da expectativa de
ulcerações diabéticas ou Pé Diabético como
vida da população vêm expondo os
pode ser descrito, representa um conjunto
indivíduos a fatores de riscos agravantes
de alterações ocorridas no pé do portador de
para
DM decorrentes de neuropatias, micro e
o
desenvolvimento
de
doenças
crônicas não transmissíveis (DCNT), das
macro
vascularização
e
aumento
da
quais o Diabetes Mellitus (DM) e a
susceptibilidade a infecção, devido a
hipertensão arterial, tem nos direcionado a
alterações que levam a deformidades e
um dos maiores problemas de saúde pública
lesões, sendo que a amputação do membro
mundial.
é a sequência desses eventos.
Maus hábitos e condições de vida
O Pé Diabético representa um
como sedentarismo, obesidade, tabagismo,
sério problema de saúde pública devido ao
alimentação inadequada e alcoolismo, são
impacto socioeconômico do tratamento,
alguns dos fatores predisponentes para o
levando
aumento dos índices de Diabetes Mellitus
prolongadas e recorrentes, incapacitações
na atualidade (BRASIL, 2006).
físicas e sociais como perda de emprego ou
o
portador
a
internações
O diabetes constitui um grupo de
limitação no seu desempenho profissional
doenças metabólicas caracterizadas por
acarretando na aposentadoria precoce.
hiperglicemia, a qual pode resultar em
Além disso, esta complicação repercute na
defeitos na ação e /ou secreção de insulina
vida do paciente, afetando sua qualidade de
envolvendo
vida, perda da autoestima e mortalidade
processos
patogênicos
específicos, por exemplo, destruição das
prematura (COELHO, 2009).
células beta do pâncreas, resistência à ação
A enfermagem, enquanto profissão
da insulina, distúrbios da secreção de
pautada no cuidar, torna-se indispensável
insulina, entre outros (BRASIL, 2006).
no atendimento a portadores de DM e suas
As
complicações
DM
complicações, pois o profissional atua
apresentam alta taxa de morbimortalidade e
prestando cuidados diretos e indiretos ao
acarretam para o país altos gastos para o
paciente portador da patologia, e com seus
atendimento
conhecimentos técnicos e científicos, além
aos
principalmente,
ulcerações
seus
quando
diabéticas
do
portadores,
se
em
trata
de
membros
inferiores, uma das mais graves e onerosas
complicações da doença.
da
paixão
pela
profissão
intervém
positivamente na progressão do tratamento
(SILVA, 2007).
O enfermeiro é responsável por
colher o histórico do cliente portador de
135
DM,
identificar
e
Cabe, portanto, à equipe de saúde,
comorbidades, avaliar e realizar exame
em especial ao profissional enfermeiro,
físico dos pés, de modo a prevenir o Pé
intervir
Diabético,
para
diabéticos realizando orientações sobre os
em
serviços
cuidados diários com os pés e a prevenção
quando
necessário
do aparecimento das úlceras. A fim de
e
fatores
de
risco
encaminhar
acompanhamento
especializados,
(BRASIL, 2006).
assistência
aos
pacientes
identificar os pacientes em risco de
A enfermagem atua ainda na
identificação
na
de
lesões,
avaliação
desenvolver lesões em membros inferiores,
e
o tratamento adequado das úlceras ou
tratamento por meio da escolha do melhor
incisão de amputação e orientação quanto à
agente tópico para a realização do curativo.
importância de seguir o tratamento com
Além de orientar o cliente e sua família
foco na mudança de hábitos de vida.
sobre mudanças de hábitos de vida que
Além disso, é de responsabilidade
devem ser seguidos a fim de prevenir
do enfermeiro desenvolver estratégias que
complicações, e fornecer suporte emocional
auxiliem a adesão do paciente diabético ao
aos mesmos.
tratamento, realizar atividades educativas
Após
curriculares
passarmos
em
por
diversos
estágios
setores
de
individuais e em grupo de promoção a
saúde, solicitar consultas e exames com o
assistência à saúde pública, percebemos que
médico
a demanda de pacientes que desenvolvem
principalmente para os indivíduos que não
complicações
DM
seguem corretamente as orientações do
inadequadamente tratada ou não tratada é
tratamento e são de difícil controle
elevada.
(BRASIL, 2006).
decorrentes
da
As lesões em membros inferiores,
denominadas
Pé
aproximadamente
Diabético
15%
dos
sempre
que
necessário,
Diante do exposto, o presente
afetam
estudo foi elaborado com o intuito de
pacientes
auxiliarmos tanto a equipe de saúde quanto
diabéticos no decorrer de sua vida, e os que
pacientes
desenvolvem esta complicação podem
identificação, prevenção e cuidado com os
evoluir para amputação do membro caso
pés em risco. Evitando assim, o surgimento
não haja intervenção da equipe de saúde, a
de lesões, o aumento de amputações, a
educação e conscientização do paciente e
elevação da morbimortalidade e o fracasso
eus
terapêutico.
familiares
(FERIDAS
INCRIVELMENTE FACIL, 2005).
portadores
de
DM
na
Uma vez, que através da consulta
de enfermagem, o enfermeiro consegue
136
implementar ações que minimizem as
percepção e descrição das informações
complicações, aumente o conhecimento dos
obtidas.
diabéticos em relação ao autocuidado e a
adesão ao tratamento.
Segundo
pesquisas
Consequentemente,
diminui
Oliveira
descritivas
(2005),
as
permitem
o
a
desenvolvimento de uma análise para a
ocorrência de amputações que, de acordo
identificação de fenômenos, explicação das
com trabalhos científicos “até 50% das
relações de causa e efeitos dos fenômenos.
amputações não traumáticas são passíveis
E as pesquisas exploratórias têm
de prevenção com cuidado adequado”
como
(BRUNNER &SUDDART, 2005).
familiaridade com o problema, com vistas a
Como objetivo principal dos nosso
propósito
ocasionar
maior
torná-lo explícito (GIL, 2008).
estudo temos descrever as principais formas
Foi realizado um levantamento
de cuidado de enfermagem ao Pé Diabético.
sobre o assunto de interesse através da
E para os objetivos específicos temos
busca de literatura científica à qual se teve
descrever as principais características da
acesso pelas bases eletrônicas SciELO e
Diabetes Mellitus e sua influência no Pé
Google Acadêmico e também busca manual
Diabético; descrever os principais impactos
na biblioteca Prof.ª Ivonne Ribeiro de
do Pé Diabético na Saúde Pública e elaborar
Almeida
cuidados de Enfermagem para o paciente
Manhuaçu-MG.
da
Faculdade
do
Futuro-
portador de Diabetes Mellitus complicada
pelo Pé Diabético.
Para a inclusão de artigos na
revisão de literatura foram estabelecidos os
2 MÉTODO
seguintes critérios: artigos de revistas e
A metodologia que orienta o
desenvolvimento
fundamenta-se
qualitativa,
de
em
capítulos
de
livros
publicados
em
desta
pesquisa
português; num coorte temporal entre 2005
uma
abordagem
a 2015 que possuíam maior afinidade com o
caráter
descritivo
e
exploratório. A Pesquisa Qualitativa “tem
por objetivo primordial a descrição das
tema ou continham os descritores: diabetes,
Pé Diabético, saúde pública, enfermagem.
Também foram utilizados alguns
características de determinada população ou
conceitos
fenômeno com a finalidade de identificar
Internacional Sobre Pé Diabético de 2001,
possíveis relações entre as variáveis” (GIL,
que ainda são usados atualmente, devido
2008). Não haverá interferência por nossa
sua importância.
parte,
apenas
análise,
retirados
do
Consenso
observação,
137
Foram utilizadas 22 produções
O Diabetes Mellitus (DM) é
científicas, sendo que 05 artigos foram
atualmente considerado epidemia mundial,
retirados do SciELO, 02 artigos do Google
uma das principais doenças crônicas e de
Acadêmico, 04 manuais do Ministério da
maior incidência na população. Um grande
Saúde, 06 livros do acervo da biblioteca da
desafio para o sistema público de saúde é o
faculdade, 01 manual e dados do site da
diagnóstico precoce, pois ainda hoje grande
Sociedade Brasileira de Diabetes, e 01
parte dos portadores desconhecem a doença
Resolução do COFEN.
e só serão identificados para tratamento
Foi realizada uma leitura dinâmica
nos artigos, capítulos de livros e manuais do
Ministério
da
Saúde,
verificando
quando
alguma
complicação
relacionada a ela.
a
viabilidade e, articulando os conhecimentos
houver
De acordo com o Ministério da
Saúde (2006), o DM é definido como:
abordados em todos os estudos analisados.
Após, foram elaborados os objetivos para
nortear o estudo.
O desenvolvimento foi construído
a partir das informações obtidas através dos
estudos, o que proporcionou um relato do
[...] um quadro de hiperglicemia crônica,
acompanhado de alterações no metabolismo
de proteínas, carboidratos e gorduras. Pode
causar o desenvolvimento de defeitos na
secreção e/ou ação da insulina pelas células
beta pancreáticas, e a cronicidade de seus
efeitos no organismo do indivíduo levam
dano ou falência de órgãos como os rins,
olhos, coração, nervos e vasos sanguíneos.
DM, pautando o conceito, a epidemiologia,
o tratamento e a prevenção, constituindo
Segundo a Sociedade Brasileira de
uma introdução para o assunto principal, o
Diabetes (2014), o DM não é uma única
Pé Diabético.
doença, mas um grupo heterogêneo de
Neste foi abordado a definição, a
distúrbios metabólicos que apresenta em
estatística, a importância da avaliação dos
comum a hiperglicemia, a qual é o resultado
pés pelo enfermeiro, a classificação, a
de defeitos na ação da insulina, na secreção
prevenção, o tratamento e os cuidados de
de insulina ou em ambas.
enfermagem.
Por fim, chegamos à conclusão,
Hoje, no Brasil, há mais de 13
sintetizando as informações obtidas com a
milhões de pessoas vivendo com diabetes, o
pesquisa de revisão literária.
que representa 6,9% da população, e esse
número está crescendo. Em alguns casos, o
3 RESULTADOS E DISCUSSÕES
diagnóstico
aparecimento
3.1 Conceito do Diabetes Mellitus
demora,
de
favorecendo
complicações
o
(SBD,
2015).
138
gravidez, de intensidade variada e que
3.2 Classificação do Diabetes Mellitus
geralmente volta ao normal logo após o
Conforme a Sociedade Brasileira
parto.
Outros
de Diabetes (2014), a classificação atual do
tipos
específicos
de
DM baseia-se na etiologia da doença e não
Diabetes Mellitus são as formas menos
no tipo de tratamento, sendo proposta pela
comum da doença cujos defeitos ou
OMS (Organização Mundial da Saúde) e
processos
ADA (Associação Americana de Diabetes)
identificados (SBD, 2014).
as
seguintes
classificações:
causadores
podem
ser
Diabetes
Mellitus tipo 1 (DM1), Diabetes Mellitus
3.3 Prevenção do Diabetes Mellitus
tipo 2 (DM2), Diabetes Mellitus Gestacional
A prevenção continua sendo a
e outros tipos específicos de Diabetes
melhor e mais eficaz medida de se impedir
Mellitus.
o surgimento de patologias evitáveis.
O DM1 é o resultado da destruição
das
células
com
através do rastreamento de pessoas com
de
maior predisposição em desenvolver a
insulina, presente em cerca de 5% a 10%
doença e implementar medidas que possam
dos casos de DM. Ocorre de forma rápida e
prevenir ou retardar o seu desenvolvimento,
progressiva, principalmente em crianças e
tais como redução e manutenção do peso
adolescentes, de forma mais lenta em
corporal, restrição energética moderada,
adultos, e deve ser administrada insulina
intervenções
para prevenção da cetoacidose.
regular de atividades físicas.
consequente
O
beta
pancreáticas
Diante do exposto, pode-se prevenir o DM
deficiência
DM2
é
absoluta
caracterizado
farmacológicas
e
pratica
por
As complicações decorrentes da
defeitos na ação e secreção da insulina,
patologia já instalada, também podem ser
pode ocorrer em qualquer idade, mas
evitadas através de um acompanhamento da
geralmente aparece após os 40anos. Os
equipe de saúde, em especial o enfermeiro,
pacientes não necessariamente precisam
uma vez que é o profissional que possui
utilizar insulina exógena para sobreviver,
grande
mas podem precisar em algum momento do
para lidar com o problema e possui contato
tratamento para obter o controle metabólico
direto
adequado.
positivamente na assistência aos mesmos.
O Diabetes Mellitus Gestacional é
a hiperglicemia diagnosticada durante a
conhecimento
com
o
técnico-cientifico
paciente,
intervindo
Segundo o Ministério da Saúde
(2013), é de competência do enfermeiro:
139
[...] realizar consulta de enfermagem para
pessoas com maior risco para desenvolver
DM tipo 2, abordando fatores de risco,
estratificação do risco cardiovascular e
orientação sobre mudanças de estilo de vida.
A consulta de enfermagem tem o objetivo de
conhecer a história pregressa do paciente, seu
contexto social e econômico, grau de
escolaridade, avaliar o potencial para o
autocuidado e avaliar as condições de saúde.
tratamento medicamentoso mais utilizado
A assistência de enfermagem para
Existem hoje vários tipos de insulina
a pessoa com DM necessita estar voltada
disponíveis para o tratamento de diabetes e
para um processo de educação em saúde que
elas se diferenciam pelo tempo em que
auxilie o indivíduo a conviver melhor com
ficam ativas no corpo, pelo tempo que
a sua condição crônica, que reforce sua
levam para começar a agir e de acordo com
percepção de riscos à saúde e desenvolva
a situação do dia em que elas são mais
habilidades para superar os problemas,
eficientes.
quando algumas mudanças nos hábitos de
vida (alimentação adequada, perda de peso,
prática regular de atividade física) já não
controlam mais os níveis glicêmicos no
organismo (BRASIL, 2007).
mantendo a maior autonomia possível e
tornando-se
corresponsável
pelo
seu
A
insulina
humana
(NPH
e
Regular) utilizada no tratamento de diabetes
cuidado (BRASIL, 2013).
atualmente é desenvolvida em laboratório, a
3.4 Tratamento do Diabetes Mellitus
partir da tecnologia de DNA recombinante.
A escolha do melhor tratamento
A insulina chamada de ‘regular’ é idêntica
varia da condição geral do paciente,
à humana na sua estrutura. Já a NPH é
gravidade da doença, idade, outras doenças
associada a duas substâncias (protamina e
associadas,
além
autocuidado
do
da
capacidade
de
zinco) que promovem um efeito mais
paciente.
O
prolongado (SBD,2015).
acompanhamento da glicemia de jejum e
pós-prandial
dos
pacientes
é
fundamental
no
tratamento,
parte
visando
observar com frequência a necessidade de
aumentar a dosagem medicamentosa ou
acrescentar outros para controle da doença.
As insulinas e os medicamentos
antidiabéticos orais como Sulfoniluréias,
Nateglinida,
Metformina,
Tiazolidinedionas
fazem
3.5 Complicações do Diabetes Mellitus
Acarbose
e
parte
do
As complicações agudas e crônicas
do diabetes causam alta morbimortalidade,
internações
longas
e
reabilitação
prolongada, acarretando altos custos para os
sistemas de saúde (BRASIL, 2013).
A enfermagem, a equipe de saúde
e o paciente diabético devem atuar juntos de
modo a evitar as complicações decorrentes
140
do DM. Dentre as principais destacam-se as
aos
de forma aguda da doença: cetoacidose,
(BRASIL, 2006).
síndrome hiperosmolar Não-Cetótica e a
RETINOPATIA DIABÉTICA: A forma
hipoglicemia; de forma crônica: doença
proliferativa
cardiovascular,
diabética,
frequentemente com a perda visual grave,
neuropatia diabética e a complicação de
devido a eventos oculares potencialmente
maior acometimento na população diabética
causadores
o pé diabético.
Geralmente não apresenta sintomas até que
CETOACIDOSE: É a condição que pode
a doença atinja seus estágios avançados
levar o paciente ao coma potencialmente
(BRASIL, 2006).
letal, ela ocorre devido a alguns fatores
NEUROPATIA DIABÉTICA: Síndrome
como
DM,
que afeta o sistema nervoso periférico
suspensão da insulinoterapia, distúrbio
sensitivo, motor e autonômico, de forma
psicológico do paciente, infecção mal
isolada ou difusa, nos segmentos proximal
tratada
medicações
ou distal, de instalação aguda ou crônica, de
ocorre
caráter reversível ou irreversível (BRASIL,
retinopatia
controle
e
inadequado
uso
hiperglicemiantes,
de
ela
do
demais
pacientes
se
de
sem
relaciona
cegueira
diabetes
mais
irreversível.
principalmente no DM tipo 1(BRASIL,
2006).
2006).
PÉ DIABÉTICO: Complicação de maior
HIPOGLICEMIA: É a diminuição dos
impacto na população diabética será
níveis glicêmicos – com ou sem sintomas –
detalhadamente
para valores abaixo de 60 a 70 mg/dl
capítulo.
tratada
no
próximo
(BRASIL, 2006).
SÍNDROME HIPEROSMOLAR NÃO-
3.6 Pé diabético
CETÓTICA: É um estado de hiperglicemia
O Pé Diabético representa uma das
grave (> 600 a 800 mg/dl), desidratação e
mais sérias e incapacitantes complicações
alteração do estado mental e ocorre apenas
crônicas decorrentes do mau controle do
no diabetes tipo 2. Geralmente ela é
DM, devido ao crescente número de casos
assintomática (BRASIL, 2006).
que evoluem para amputações de membros
DOENÇA
CARDIOVASCULAR:
inferiores, sendo caracterizado pela OMS
Complicação de maior morbimortalidade.
como infecção, ulceração e ou destruição
As doenças isquêmicas cardiovasculares
dos tecidos profundos do pé associadas a
são mais frequentes e precoces em
anormalidades neurológicas e vários graus
indivíduos com diabetes, comparativamente
de doença vascular periférica nos membros
141
inferiores
(CONSENSO
INTERNACIONAL, 2001).
portadores
de
diabetes
(BRUNNER&SUDDART, 2005).
As lesões do pé diabético resultam
Segundo a Sociedade Brasileira de
da combinação de dois ou mais fatores de
Diabetes (2014), a incidência cumulativa de
risco que atuam simultaneamente e podem
ulceração ao longo da vida entre pacientes
ser desencadeados, tanto por traumas
com DM é estimada em 25%, ressaltando-
intrínsecos como extrínsecos associados à
se que 85% das úlceras precedem as
neuropatia periférica, a doença vascular e ao
amputações. O aspecto mutilador da
imunocomprometimento.
complicação é um problema de saúde
De acordo com Brunner & Suddart
relevante pelo impacto socioeconômico
(2005), a neuropatia periférica acarreta ao
global resultante: a cada minuto, ocorrem
paciente elevada diminuição da sensação a
duas amputações em todo o mundo
estímulos dolorosos e pressionamento
decorrentes do DM, conforme cálculo
resultando em atrofia muscular do pé,
atualizado recentemente pelo International
alterando o seu formato normal. A doença
Working
vascular
Foot(IWGDF), em 2011.
periférica
leva
ao
Groupon
the
Diabetic
comprometimento no fluxo sanguíneo dos
A neuropatia diabética é um dos
membros, comprometendo a circulação e
fatores predisponentes mais comuns para o
cicatrização de feridas existentes no local. E
Pé Diabético. Já a infecção raramente é
o
a
causa direta de uma úlcera, no entanto, uma
hiperglicemia, leva a deformidades nos
vez que a úlcera tenha se complicado por
leucócitos
uma infecção, o risco de uma amputação
imunocomprometimento,
especializados
como
em
eliminar
bactérias patológicas, isto significa que o
subsequente
organismo do paciente diabético tratado
INTERNACIONAL, 2001).
inadequadamente tem uma queda na
resistência
a
determinadas
infecções.
é
maior
(CONSENSO
Os fatores de risco para o
desenvolvimento do Pé Diabético estão
relacionados aos antecedentes de úlceras e
Embora
sejam
muitas
e
amputações não traumáticas nos pés,
dispendiosas as complicações que afetam os
educação
terapêutica
indivíduos com diabetes, os problemas com
descontrole metabólico, obesidade, idade,
os pés representam a maior parte, sendo que
sexo, tempo de evolução do diabetes,
aproximadamente 50 a 75% de todas as
dificuldade de acesso ao sistema de saúde,
amputações de extremidades inferiores não
neuropatia com diminuição de sensibilidade
traumáticas são realizadas em pacientes
e
deformidades,
calosidades,
deficiente,
uso
de
142
calçados inadequados, tabagismo, dentre
regular,
outros (BRASIL, 2006).
atividades educativas, visando melhorar o
Segundo Gross e Nehme (1999
apud GUIMARÃES, 2011), [...] dentre as
bem
como
desenvolverem
autocuidado, principalmente a manutenção
de um bom controle glicêmico.
complicações do diabetes, a amputação tem
Nesse contexto, a avaliação do Pé
sido motivo importante de internações em
Diabético pelo
enfermeiro durante a
idosos diabéticos. Dados epidemiológicos
consulta de enfermagem, constitui um
brasileiros indicam que as amputações de
valioso instrumento para identificação,
membros inferiores ocorrem 100 vezes
classificação e implementação de cuidados
mais frequentemente em pacientes com
ao portador de DM com risco em
DM.
desenvolver
úlceras
nos
membros
De acordo com Tavares, et al.
inferiores. Essa avaliação inclui anamnese
(2009 apud DANTAS et al, 2013), a
completa, inspeção e exame físico dos pés,
incidência de amputações relacionadas ao
e de acordo com recomendações do
diabetes atinge 6-8/1000 diabético/ano. No
Consenso Internacional Sobre Pé Diabético,
Brasil, estima-se que ocorram 40.000
todos os pacientes portadores de DM,
amputações/ano em sujeitos diabéticos.
deverão ser avaliados pelo menos uma vez
Sabendo-se ainda que 50% das amputações
ao ano e aqueles que possuem alto risco,
não traumáticas de extremidades inferiores
devem ser avaliados periodicamente a cada
são atribuídas ao diabetes e o risco de
1 a 6 meses, a fim de identificar os fatores
amputação é 15 vezes maior do que na
que
população geral.
posteriormente possíveis amputações.
O enfermeiro participa ativamente
dos
processos
saúde/doença
de
uma
possam
desencadear
úlceras
e
A anamnese completa do paciente
deve incluir, além de toda história coletada
população, sendo o profissional responsável
normalmente,
pela
educação,
gênero: data aproximada do início do DM;
avaliação e planejamento de estratégias de
medidas terapêuticas; medicação utilizada;
cuidado visando melhorar a qualidade de
tabagismo
vida de seus pacientes.
principalmente reações cutâneas; o tipo e
prevenção,
promoção,
Ochoa-Vigo
e
algumas
e
perguntas
alcoolismo;
do
alergias,
Pace(2005),
características de qualquer dor associada;
revelam que estudos vêm ressaltando a
lesões anteriores; ocorrência de cãibra,
necessidade de os profissionais de saúde
calosidades ou alguma alteração nos pés ou
avaliarem os pés das pessoas com diabetes
nas unhas, dificuldade de marcha ou no
de forma minuciosa e com frequência
equilíbrio;
característica
do
calçado
143
utilizado; data de início de lesões atuais;
se estabelecer antes do surgimento de
desde
eventuais sintomas.
a
última
consulta
(FERIDAS
INCRIVELMENTE FÁCIL, 2005).
Na avaliação do Pé Diabético, o
De acordo com o Ministério da
enfermeiro também pode utilizar vários
Saúde (2013), o exame físico deve ser
instrumentos, tais como o monofilamento
dividido em quatro etapas que podem ser
Semmes-Weistein (SW), o diapasão de 128
descritas da seguinte forma:
Hertz, percepção de picada e/ou reflexo
AVALIAÇÃO DA PELE: A inspeção da
aquileu, avaliação vascular periférica e a
pele deve ser ampla, incluindo observação
palpação de pulsos, pois auxiliam na
dos pés e corte das unhas, pesquisando-se a
identificação da sensibilidade protetora.
presença de bolhas, ulceração ou áreas de
eritema;
Recomenda-se
que
sejam
utilizados, pelo menos, dois destes testes
para avaliar a perda da sensibilidade
AVALIAÇÃOMUSCULOESQUELÉTICA:
protetora (PSP). Um ou dois testes anormais
Inclui
eventuais
sugerem PSP, enquanto pelo menos dois
deformidades, as mais comuns aumentam
testes normais descartam a PSP. Em todos
as pressões plantares, causam ruptura da
os testes, devem-se aplicar, no mínimo, três
pele
da
repetições, intercalada com uma aplicação
articulação metarsofalangeana com flexão
falsa. Um teste normal é quando o paciente
das interfalangeanas (dedo em garra) ou
afirma que sente, no mínimo, duas das três
extensão da interfalangeana distal (dedo em
repetições (BRASIL, 2013).
a
e
inspeção
incluem
a
de
hiperextensão
martelo). A artropatia de Charcot acomete
O monofilamento SW é um
pessoas com neuropatia nos pés e se
instrumento portátil de baixo custo que
apresenta como eritema, calor, edema,
possui uma fibra de náilon apoiada em uma
perda da concavidade da região plantar
haste com força de 10 gramas, o qual é
causando uma grosseira deformidade;
aplicado à planta do pé a um ângulo de 90
AVALIAÇÃO VASCULAR: A palpação
graus, mediante a técnica da resposta sim-
dos pulsos pedioso e tibial posterior deve
não ao toque do aparelho (OCHOA-VIGO
ser registrada como presente ou ausente.
e PACE, 2005).
Além de observar a temperatura, os pelos, o
estado da pele e dos músculos;
AVALIAÇÃO
NEUROLÓGICA:
Recomenda-se que quatro regiões
sejam pesquisadas: hálux (superfície plantar
Tem
da falange distal) e as 1º, 3º e 5º cabeças dos
como principal objetivo identificar a perda
metatarsos de cada pé, determinando uma
da sensibilidade protetora (PSP), que pode
sensibilidade de 90% e especificidade de
144
80%.A perda da sensação de pressão
intermitente, dor ao repouso ou durante a
usando o monofilamento de 10 g é
noite.
altamente
isquêmicos podem estar presentes, tais
preditiva
de
ulceração
futura(BRASIL, 2013).
Além
desses,
outros
sinais
como rubor de declive, palidez à elevação
Para Boulton et al (2008 apud
da perna, espessamento de unhas, pele
BRASIL, 2013), o diapasão de 128 Hz é um
atrofiada, fria e reluzente e diminuição de
aparelho
semiquantitativo
pelos no dorso das extremidades. Na
recomendado para avaliar a sensibilidade
palpação de pulsos, o profissional deve
vibratória. O cabo do diapasão deve ser
considerar o tibial posterior e o pedioso que
posicionado sobre a falange distal do hálux.
podem ser classificados em palpáveis ou
O teste é considerado anormal quando a
não. Caso se identifique pulso diminuído ou
pessoa perde a sensação da vibração
ausente, é aconselhada uma segunda
enquanto o examinador ainda percebe o
avaliação por outro profissional.
manual
diapasão vibrando. Positivo se o paciente
Diante do exposto, destaca-se a
responde de forma incorreta pelo menos
importância da avaliação clínica realizada
duas de três aplicações e negativo com duas
pelo enfermeiro, a qual inclui a anamnese e
das três respostas corretas (BRASIL, 2013).
exame físico acompanhado pelos testes de
No teste para a sensação de picada
sensibilidade protetora, pois demonstra a
e teste para o reflexo aquileu: Segundo
capacidade que este profissional possui de
Boulton et al (2008 apud BRASIL,
diagnosticar
2013),utiliza-se um objeto pontiagudo para
planejar as ações e em seguida traçar um
testar a percepção tátil dolorosa da picada
plano de cuidado terapêutico para cada
como uma agulha ou palito, na superfície
pessoa
dorsal da pele próxima a unha do hálux. A
enfermagem, no que diz respeito à
falta de percepção diante da aplicação do
prevenção de lesões em membros inferiores
objeto indica um teste alterado e aumenta o
resultantes do mau controle da doença.
risco de ulceração, sendo que o teste é
os
problemas
diabética
A
na
existentes,
consulta
de
avaliação
frequente
dos
diabéticos
permite
aos
considerado alterado quando há ausência da
pacientes
flexão do pé.
profissionais da saúde a identificação
De acordo com Ochoa-Vigo e Pace
precoce de vários fatores que aumentam a
(2005), há também a avaliação vascular
possibilidade de desenvolvimento de lesões
periférica e a palpação de pulsos, onde o
em membros inferiores, das quais são
profissional deve indagar o paciente com
passíveis
de
prevenção
após
uma
diabetes sobre a presença de claudicação
145
observação detalhada e implementação de
educativas de acordo com a classificação e
cuidados profiláticos.
necessidade de cada um.
A
identificação
favoráveis
ao
de
surgimento
fatores
de
úlceras
O cuidado preventivo é a forma
mais
simples
e
eficaz
de
evitar
demonstra a importância do enfermeiro em
complicações, lesões e amputações de um
classificar cada paciente durante suas
membro. Nesse sentido, o enfermeiro deve
avaliações de acordo com cada achado e
ter ciência da sua importância como
risco em desenvolver lesões (Anexo A).O
educador,
profissional dispõe de outras ferramentas
adquirido para ensinar ao portador de DM
que o auxiliam nesta classificação, que
alguns cuidados relevantes para o não
mensuram a profundidade, existência de
desenvolvimento de complicações no pé em
isquemia e, dependendo do sistema de
risco. Tais como (BRASIL, 2013):
classificação a existência de infecção no
Ensinar
caso dos pacientes já apresentarem lesão
diariamente seus pés com a ajuda da família
(Anexo
a procura de alterações como bolhas,
B
e
C)
(FERIDAS
INCRIVELMENTE FÁCIL, 2005).
O
Sistema
de
Wagner
utilizando
ao
o
paciente
conhecimento
a
inspecionar
fissuras, ulcerações;
de
Classificação do Grau de Úlceras e o
Realizar a correta higienização dos
Sistema de Classificação de Feridas da
pés, lavando-os com água morna e sabão
Universidade do Texas para as Úlceras do
neutro,
Pé Diabético são os dois sistemas de
interdigitais evitando, dessa forma, o
classificação de maior utilização dentre os
aparecimento de fungos e micoses;
profissionais durantes suas avaliações, pois
Realizar a hidratação dos pés, evitando o
eles permitem considerações importantes
ressecamento,
como profundidade das lesões e presença de
Atentando
infecção.
hidratante em áreas interdigitais, pois
Frente
ao
paciente
diabético
suscetível a complicações ou com alguma já
instalada a classificação de risco torna-se de
extrema
importância,
entre
fissuras
sempre
para
os
e
espaços
rachaduras.
não
usar
o
podem favorecer o surgimento de lesão,
devido à umidade;
Avaliar se há necessidade de
o
remoção de calos, e orientar para que
profissional no estabelecimento de planos
procure um médico para a remoção destes.
terapêuticos,
Nunca utilizar objetos pontiagudos para
intervenções
auxiliando
secando
e
cuidados,
auxilia ainda quanto à oferta de medidas
removê-los;
146
Orientar para que as unhas sejam
cortadas retas, na horizontal, não muito
rentes à
pele,
evitando infecções
e
uma nutrição equilibrada que contribua para
uma cicatrização eficaz.
Diante do exposto, percebe-se a
encravamento;
relevância
da
educação
Estimular o uso de meias de algodão, sem
portadores de Pé Diabético, a qual pode
costura e sem elástico, pois evitam
contribuir
machucados nos pés;
comportamentos e estilo de vida que
para
a
aos
clientes
mudança
de
Salientar sobre o uso de calçado
possibilitam a adoção de práticas de
adequado, que deve ser de couro ou material
autocuidado voltadas para a prevenção e
que possibilite bem estar e conforto,
futuras complicações.
ventilação,
com
mínimo de costuras
Portanto, todas as orientações
internas, facilitando a evaporação do suor;
acima descritas são efetivas no cuidado com
deve se evitar sapatos com bico fino,
os pés, visando à prevenção e complicações
sandálias de tiras que possam apertar
com o Pé Diabético. Soma-se a isto a
dificultando a circulação e formando pontos
promoção ao autocuidado, o atendimento
de fricção. E procurar sempre andar calçado
interdisciplinar, adesão ao tratamento e a
evitando infecções e contaminação;
educação em saúde. Nessa perspectiva, o
enfermeiro
Ressaltar a importância da inserção
enquanto
tem
papel
profissional
fundamental
que
atua
na
da família no processo educativo, ajudando
assistência e na educação de usuários e
na identificação dos fatores de risco, como
pacientes.
também
na
formação
de
vínculo,
O tratamento adequado para o Pé
melhorando o controle metabólico e a
Diabético
adesão do tratamento;
comprometimento do membro afetado,
Ressalvar a importância do controle e
considerando-se a presença e/ou gravidade
monitoração dos níveis glicêmicos;
de isquemia e/ou infecção. Baseia-se em
Alertar
para
o
irá
depender
do
grau
de
tratamento
abordagens eficazes que auxiliam na
medicamentoso correto e a prática de
cicatrização e cura de feridas em Pé
atividade física, como a caminhada, que
Diabético, as quais serão detalhadas abaixo:
auxilia no controle metabólico e diminui os
LIMPEZA DA FERIDA: A limpeza da
riscos de doenças cardiovasculares;
ferida constitui uma etapa essencial no
Destacar a importância de bons
processo de cicatrização, tendo como
hábitos alimentares, a fim de proporcionar
objetivo a potencialização do ambiente de
cura e diminuição do risco de infecção. Pois
147
reduz a carga microbiana, remove tecido
o autolítico que utiliza o produto para
necrótico e corpos estranhos, preserva
degradação natural do tecido desvitalizado;
tecidos viáveis e minimiza o odor. A melhor
o enzimático degrada o tecido necrótico
técnica de limpeza da ferida do Pé Diabético
sem afetar o tecido viável; e o cirúrgico que
é a lavagem do leito da ferida com soro
degrada todo o tecido necrótico”.
fisiológico a 0,9% em jato, sendo realizada
TRATAMENTO
DE
uma ou duas vezes ao dia, ou de acordo com
antibioticoterapia
é
a
sistêmica e dependerá da gravidade da
necessidade
(FERIDAS
INFECÇÃO:
A
obrigatoriamente
INCRIVELMENTE FÁCIL, 2005).
infecção. Na presença de osteomielite a
CURATIVOS: A escolha do curativo
antibioticoterapia
adequado dependerá da condição da úlcera.
recomendada, por 6 semanas (BRASIL,
Sendo indicados ainda curativos que
2013).
venosa
é
a
mais
mantenham a umidade da ferida, pois
aceleram a cicatrização. Os curativos
REVASCULARIZAÇÃO:
recomendados para cada tipo de úlcera
probabilidade de cicatrização for baixa, ou
estão relacionados na tabela 04 nos anexos.
se o paciente apresentar dor isquêmica
ALÍVIO DA PRESSÃO PLANTAR: O
persistente e em repouso, a revascularização
alívio da pressão das superfícies plantares é
deve
a base do tratamento da neuropatia diabética
indicação para a revascularização é a
e prevenção para pacientes em risco de
claudicação intermitente.
desenvolver lesões. Essa estratégia visa
AMPUTAÇÃO: A amputação consiste na
controlar, limitar ou remover os fatores
remoção cirúrgica de um membro ou parte
intrínsecos e extrínsecos que aumentem a
dele. Infelizmente, constitui um recurso
pressão na superfície dos pés (FERIDAS
terapêutico muito utilizado em pacientes
INCRIVELMENTE FÁCIL, 2005).
portadores de úlceras em Pé Diabético com
DESBRIDAMENTO: Para Hirota (2008),
presença de infecção ou gangrena extensa.
ser
considerada.
Se
Uma
a
segunda
“o desbridamento envolve a remoção de
tecido necrótico e é um método auxiliar,
3.7 Cuidados de enfermagem
desvitalizados,
A Sistematização da Assistência de
auxiliando no controle da infecção e
Enfermagem (SAE) é um importante
estimulando
da
instrumento que auxilia a equipe de
cicatrização. Pode ser classificado como: o
enfermagem na organização dos serviços
mecânico que inclui a fricção com gaze na
prestados aos seus pacientes, o qual permite
ferida, irrigação da ferida com jato de soro;
a
pois
remove
tecidos
a
fase
proliferativa
identificação
de
problemas,
a
148
programação
e
cuidados
avaliação
e
a
implementação
dos
de
Dentre as etapas da SAE, o
resultados
diagnóstico de enfermagem se destaca, pois
alcançados.
possibilita que o enfermeiro faça uma
Para Truppel et al (2009), “a
Sistematização
da
Assistência
de
Enfermagem (SAE) configura-se como uma
abordagem individual e objetiva de seu
paciente,
dando-lhe
mais
eficácia
a
assistência prestada.
metodologia para organizar e sistematizar o
E permite o melhor entendimento
cuidado, com base nos princípios do
do
método científico. Tem como objetivos
relacionadas a patologia, facilitando o
identificar as situações de saúde-doença e as
planejamento do cuidado prestado a esse
necessidades de cuidados de enfermagem,
grupo, contribuindo para obtenção e
bem como subsidiar as intervenções de
manutenção do autocuidado (ANDRADE,
promoção,
et al, 2012).
prevenção,
recuperação
e
profissional
acerca
de
questões
reabilitação da saúde do indivíduo, família
e comunidade”.
Contudo, o presente estudo por se
A SAE é uma atividade privativa
tratar de revisão bibliográfica, abordará
do enfermeiro, conforme descrito na Lei
somente algumas etapas da SAE, dentre
Exercício do Profissional7.498 de 25/06/86.
elas
A
enfermagem
RESOLUÇÃO
revogou
a
COFEN
358/2009,
RESOLUÇÃO
COFEN
o
cuidados,
problema,
e
todos
a
o
diagnóstico
de
implementação
de
relacionados
com
o
272/2002, e dispõe sobre a Sistematização
paciente em risco e/ou com a úlcera do Pé
da Assistência de Enfermagem e a
Diabético.
implementação
1.
do
Processo
de
PROBLEMA:
Adaptação
ao
Enfermagem em ambientes, públicos ou
tratamento prejudicada
privados.
DIAGNÓSTICO: Controle ineficaz do
De acordo com esta resolução, a
regime terapêutico relacionado a não
SAE é composta por cinco etapas inter-
aceitação da doença, caracterizado por mau
relacionadas,
comportamento e hábitos de vida.
recorrentes:
interdependentes
Coleta
Enfermagem
(ou
de
dados
Histórico
e
de
CUIDADOS DE ENFERMAGEM:
de
Verificar os fatores que impedem a adesão
Enfermagem);
Diagnóstico
de
do paciente ao tratamento;
Enfermagem;
Planejamento
de
Orientar o paciente e a família sobre a
Enfermagem; Implementação e Avaliação
importância do tratamento, e informar sobre
de Enfermagem.
149
as medidas que contribuem para uma
musculoesquelético,
melhor qualidade de vida;
incapacidade de realizar a higienização.
Orientar o paciente para o autocuidado;
CUIDADOS DE ENFERMAGEM:
Realizar a avaliação periódica dos pés do
Orientar para que o paciente permaneça
paciente, com o auxilio dos instrumentos
com os pés limpos, que seque bem entre os
para identificação precoce de úlceras, como
dedos;
o monofilamento Semmes-Weistein (SW),
Estimular para manter os pés hidratados;
o diapasão de 128 Hertz, percepção de
Incentivar para que o corte de unha seja
picada e/ou reflexo aquileu, avaliação
feito da a forma correta, e evitar de ir à
vascular periférica e a palpação de pulsos.
manicure;
2.
Ressaltar a importância de se avaliar
PROBLEMA:
Mau
controle
caracterizado
por
glicêmico
diariamente os pés.
DIAGNÓSTICO: Nutrição desequilibrada:
Pedir ajuda a alguém quando não conseguir
mais do que as necessidades corporais
realizar os cuidados acima.
relacionada à ingestão excessiva em relação
às necessidades metabólicas, caracterizado
4.
por padrão de alimentação disfuncional
comprometida de membros inferiores
relatado ou observado.
DIAGNÓSTICO: Risco para integridade da
CUIDADOS
DE
ENFERMAGEM:
PROBLEMA:
Vascularização
pele prejudicada relacionado a retinopatia e
Incentivar a melhoria da qualidade da
comprometimento
alimentação, levando em consideração a
extremidades.
realidade de cada paciente;
CUIDADOS DE ENFERMAGEM:
Estimular a prática de atividade física, e o
Examinar periodicamente nas consultas os
controle do peso;
membros inferiores, atentando para o
Planejar de forma sistemática a assistência
aspecto da pele do paciente;
prestada a esse grupo populacional;
Orientar o paciente a cortar as unhas para
Facilitar
a
comportamentos
identificação
alimentares
a
dos
serem
mudados, e elogiar os esforços realizados.
circulatório
em
evitar lesões ao coçar a pele;
Informar ao paciente sobre a importância de
retirar móveis do percurso no ambiente
domiciliar e ter mais cuidado com objetos
3.
PROBLEMA:Higienização dos pés
pontiagudos e outros;
inadequada
Estimular a ingestão de líquidos para
DIAGNÓSTICO: Déficit de autocuidado
hidratar a pele, reduzindo o risco de lesões.
para banho/higiene relacionada a prejuízo
150
5.
PROBLEMA: Presença de úlceras
em membros inferiores
DIAGNÓSTICO:
CUIDADOS DE ENFERMAGEM:
Administrar
Integridade
tissular
analgésico,
conforme
prescrição médica;
relacionado à lesão de membros inferiores,
Realizar uma avaliação abrangente da dor;
caracterizado
Investigar com a paciente os fatores que
por
tecido
lesado
ou
destruído.
aliviam ou pioram a dor;
CUIDADOS DE ENFERMAGEM:
Reduzir ou eliminar os fatores que
Orientar o paciente, família e/ou cuidador
precipitem ou aumentem a experiência de
quanto aos cuidados a serem adotados com
dor.
a pele fragilizada e lesões;
8.
Realizar curativos, a fim de melhorar o
perturbada
processo de cicatrização e cura da ferida;
DIAGNÓSTICO: Distúrbio na imagem
Supervisionar a ferida e monitorar sinais
corporal relacionada à perda de falanges
flogísticos;
podálicas ou todo o membro, caracterizada
Proteger as lesões contra infecção.
por expressão verbal.
6.
PROBLEMA:
Imagem
corporal
PROBLEMA: Limitações físicas
DIAGNÓSTICO:
Mobilidade
física
CUIDADOS DE ENFERMAGEM:
prejudicada, relacionado à amputação de
Encorajar o paciente a demonstrar como ele
membros inferiores, caracterizado por
se vê, e exteriorizar suas angústias pela
amplitude limitada dos movimentos.
perda do membro;
CUIDADOS DE ENFERMAGEM:
Proporcionar
Estimular o paciente a deambular sozinho;
favorável
Orientar quanto à escolha de uma prótese;
indagações sobre seu problema.
Demonstrar a importância da fisioterapia na
Proporcionar maior número de informações
reabilitação;
confiáveis possíveis.
Orientar para a retirada de obstáculos do
Fornecer apoio emocional ao paciente,
caminho.
quanto às perdas corporais para que ele
7.
supere a fase da raiva e chegue à
PROBLEMA: Dor em MMII devido
ao
para
paciente
que
o
ambiente
mesmo
faça
à amputação
compreensão e melhor adaptação do seu
DIAGNÓSTICO: Dor aguda relacionada
estado.
com
4 CONCLUSÃO
o
tratamento,
comportamento
chorar).
caracterizada
expressivo
por
(agitação,
Este estudo revelou a importância
do enfermeiro capacitado nas diversas
etapas do cuidado aos pacientes diabéticos
151
com risco de desenvolverem úlceras nos
Assim, para uma assistência eficaz
pés, seja na prevenção, tratamento ou
e completa é necessário o investimento em
reabilitação, possibilitando uma melhor
capacitação e treinamento dos enfermeiros
qualidade de vida aos mesmos. Além de
e equipe de saúde, pois possibilita a precoce
permitir uma redução dos gastos públicos,
detecção de complicações decorrentes do
pois
mau controle glicêmico, podendo evitar as
diminuem
as
procedimentos,
internações
e
decorrentes
de
consequências incapacitantes.
complicações do diabetes não controlado,
destas, principalmente o Pé Diabético e
5 REFERÊNCIAS
amputações.
O papel do enfermeiro vai além da
realização de curativos ou administração de
medicamentos. Ele é o agente primordial de
transformação das condições de saúde dos
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O
enfermeiro
possui
uma
Disponível
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2015.
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BRASIL, Ministério da Saúde: Secretaria de
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Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
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Básica. Diabetes Mellitus. Brasília: Ministério
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qual
possibilita
a
implementação
da
consulta de enfermagem, que serve como
proteção às complicações nos membros
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BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de
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154