Dissertação - Cruzeiro do Sul Educacional

Avaliação comparativa da posição condilar pela
Tomografia Computadorizada de feixe Cônico (TCFC)
nas más oclusões de Classe I e Classe II esquelética.
CAIO FABRE CARINHENA
Dissertação apresentada à Universidade Cidade
de São Paulo – UNICID, como parte dos requisitos
para a obtenção do título de Mestre em Ortodontia.
São Paulo
2010
Avaliação comparativa da posição condilar pela
Tomografia Computadorizada de feixe Cônico (TCFC)
nas más oclusões de Classe I e Classe II esquelética.
CAIO FABRE CARINHENA
Dissertação apresentada à Universidade Cidade
de São Paulo – UNICID, como parte dos requisitos
para a obtenção do título de Mestre em Ortodontia.
Orientadora: Profa. Dra. Karyna Martins do ValleCorotti.
São Paulo
2010
RESUMO
O presente estudo teve como objetivo avaliar a posição ântero-posterior
do côndilo por meio da tomografia computadorizada por feixe cônico (TCFC)
em um grupo de 24 pacientes, sendo 12 com má oclusão de Classe I (Grupo I)
e 12 com má oclusão de Classe II esquelética (Grupo II), sem tratamento
ortodôntico. As imagens são pertencentes ao arquivo de documentações do
Departamento de Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo - UNICID e
de um arquivo de consultório particular. Foram realizadas medições por meio
de um software Nemotec Dental Studio 8.7, para avaliar os espaços anterior e
posterior do côndilo em relação à fossa articular. As medidas obtidas foram
utilizadas para definir a posição condilar nos grupos I e II. Não houve
concentricidade absoluta do côndilo em nenhum dos dois grupos avaliados. O
Grupo com má oclusão de Classe II demonstrou maior espaço posterior entre
côndilo e fossa articular, resultando em côndilos mais anteriorizados nesse
Grupo.
Palavras-chave: Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC),
Articulação Temporomandibular (ATM), má oclusão.
ABSTRACT
This study aimed to evaluate anteroposterior of the condyle through the Cone
Beam Computed Tomography (CBCT) in a group of 24 patients 12 with Class I
malocclusion (Group I) and 12 with Class II malocclusion, skeletal (Group II),
whitout orthodontic treatment. The images are from the Sao Paulo city´s
Department of orthodontic documentation files – UNICID and from a privace
office´s file. Measurements were taken through a software nemotec Dental
Studio 8.7, to assess the posterior and superior spaces of de condyle in relation
to the glenoid fossa. The measurements obtained were used to set the condylar
position in Groups I and II. There was no absolute concentricity of any of the
condyle in both groups evaluated. The group with bad occlusion of Class II
demonstrated bigger posterior space between condyle and articular fossa,
resultin on more anterior condyles in this group.
Key words: Tomography Computed Cone Beam (TCCB), Temporal Mandibular
Joint (TMJ), malocclusion.
LISTA DE TABELAS
P.
TABELA 5.1- Média, desvio padrão das duas medições, e teste “t”
54
e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual.
TABELA 5.2- Comparação entre os espaços Anterior e posterior
56
de cada grupo e cada lado.
TABELA 5.3- Comparação entre os lados Esquerdo e Direito em
57
cada grupo e posição.
TABELA 5.4- Comparação entre os Grupos GI e GII em cada
58
lado e posição.
TABELA 5.5- Comparação entre os lados Esquerdo e Direito da
59
concentricidade no grupo G I.
TABELA 5.6- Comparação entre os lados Esquerdo e Direito da
60
concentricidade no grupo GII.
TABELA 5.7- Comparação entre os grupos G I e G II da
61
concentricidade no lado esquerdo.
TABELA 5.8- Comparação entre os Grupos GI e GII da
Concentricidade no lado Direito.
62
LISTA DE FIGURAS
P.
Figura 4.1- Aparelho I-Cat
29
Figura 4.2- Software Nemotec D. Visual 8.7
29
Figura 4.3- Imagem ilustrativa dos pontos A, N e B na janela de
Visualização do Software Nemotec.
31
Figura 4.4- Imagem ilustrativa da medida de Wits
32
Figura 4.5- Registro do paciente.
33
Figura 4.6- Scanner e em seguida reformatar volume.
34
Figura 4.7- No quadro de imagens superior axial e sagital
Respectivamente e abaixo no quadro esquerdo quadro coronal.
35
Figura 4.8- Posição da cabeça no quadro sagital
36
Figura 4.9- Quadro axial, alinhamento da sutura bi-espinhal.
37
Figura 4.10- Quadro que ilustra a possibilidade de giro
da imagem tomográfica.
37
Figura 4.11A- Ilustração do corte axial com a linha verde.
38
Figura 4.11B- Visualização da porção mais profunda da fossa
Articular.
38
Figura 4.12- Linha vermelha horizontal posicionada na porção mais
profunda da fossa articular.
39
Figura 4.13- Na direita do monitor clicar em
finalizar a imagem.
40
Figura 4.14- Quadros superior axial e sagital respectivamente,
abaixo na esquerda o quadro coronal.
41
Figura 4.15-A opção criação e edição de RX
42
Figura 4.16- Seleção de osso compacto e finalização da imagem
no botão criar.
43
Figura 4.17- Ângulo A.N.B.
44
Figura 4.18- Mensuração de Wits.
45
Figura 4.19-Tela inicial
46
Figura 4.20- Linha vermelha horizontal posicionada na porção
mais profunda da fossa articular e na linha azul vertical no ponto mais
profundo da fossa articular.
47
Figura 4.21- Quadro sagital com zoom ajustado.
48
Figura 4.22- Zoom de Janela.
49
Figura 4.23- No quadro sagital demarcado na cor amarela
a distância entre os pontos posteriores e na cor vermelha
dos pontos anteriores.
50
SUMÁRIO
P.
1 INTRODUÇÃO
1
2 REVISÃO DA LITERATURA
5
2.1 Articulação Temporomandibular (ATM)
6
2.2 Tomografia computadorizada (TC)
9
2.3 Evolução das técnicas de captação de imagem da articulação
Temporomandibular
14
3 PROPOSIÇÃO
24
4 MATERIAL E MÉTODOS
26
5 RESULTADOS
52
6 DISCUSSÃO
63
7 CONCLUSÃO
70
REFERÊNCIAS
72
ANEXOS
77
FOLHA DE APROVAÇÃO
Carinhena, CF. Avaliação comparativa da posição
condilar pela Tomografia Computadorizada de feixe
Cônico (TCFC) nas más oclusões de Classe I e Classe II
esquelética. Dissertação de Mestrado. São Paulo:
Universidade Cidade de São Paulo; 2010.
São Paulo,____ /____ /________.
Banca examinadora
1)........................................................
Julgamento:...................................Ass:................
2)........................................................
Julgamento:...................................Ass:................
3)........................................................
Julgamento:...................................Ass:................
Resultado:......................................................................
Dedicatória.
Dedico esta conquista a Deus e
à minha mãe, que sempre me deu o incentivo
e não mediu esforços para nos
dar alegria!
Agradeço-a por suas orações.
Pelo exemplo de uma pessoa que batalha
e cuida dos seus! Obrigado mãe pelo seu carinho e
pelo seu amor! Ti amo.
Agradeço também ao meu Pai e meus irmãos que
representam literalmente a palavra família, família esta
que eu amo!
Obrigado.
Agradecimentos especiais
A Deus e Maria mãe Santíssima que me concedeu saúde
e me proporcionam tantas alegrias. Por ter direcionado
pessoas que pudessem me conduzir nesta caminhada,
À Dra Karyna Martins do ValleValle-Corotti, professora e
orientadora deste trabalho, profissional de alta
capacidade, que com simplicidade entendeu minhas
dificuldades! Enfim nada disso poderia ser possível sem a
sua participação! Muito obrigado professora.
Aos meus irmãos Marcelo e Glauber, que são realmente
meus ídolos, onde admiro suas conquistas profissionais
conseguidas através de tanto esforço e dedicação.
Agradeço por serem meus irmãos!
Por toda a minha família avós, tios e primos!
A Bianca e sua família agradeço pelo amor e carinho!
Agradecimentos
Ao Professor Vellini, uma referencia profissional e por tudo
que representa pela ortodontia;
Ao Professor Flavio Cotrim, presente neste processo de
aprendizagem, pelo seu carinho e acessibilidade;
Aos Professores do Curso de mestrado em Ortodontia: Ana
Carla Nahas, Hélio Sacavone Jr, Karyna do ValleValle-Corotti, Rivea
Inês Ferreira, Paulo Eduardo Carvalho
Carvalho e Danilo Siqueira
Furquim. Por todo o exemplo de profissionais capazes e dedicados
que são;
Aos meus colegas: Alex, Maria Helena, Eduardo, Gleison,
Marcos, Renata, Patrícia e Manuel.
À Dona Arlinda pelo o auxilio e pelo seu sorriso acolhedor,
que nos dava energia para mais um dia de Clínica, meu muito
obrigado.
Ao professor Dr. José Roberto Pereira Lauris,
Lauris por ter realizado a
analise estatística deste trabalho.
Aos pacientes da clinica da Unicid e de minha clinica, que
depositaram confiança em meu trabalho.
INTRODUÇÃO
1 INTRODUÇÃO
A articulação temporomandibular (ATM), formada pela cabeça da
mandíbula e a fossa articular é constituída pelo disco articular, tecido
retrodiscal (zona bilaminar), membrana sinovial, cartilagem articular, cápsula
articular e superfície articular (GRABER 1972).
Devido à flexibilidade dessas articulações, a mandíbula pode ser
movimentada para cima, para baixo e para os lados, permitindo a mastigação,
a fala, o bocejo e a deglutição. Qualquer problema que interfira com o
funcionamento deste complexo sistema de músculos, ligamentos, discos e
ossos pode resultar em uma disfunção temporomandibular, podendo ser
assintomática ou sintomática (PEREIRA ET al. 2005).
Atualmente os casos que apresentam alterações nas ATMs merecem
atenção especial e contam com diferentes métodos de diagnóstico por imagem
como a telerradiografia, a radiografia transcraniana além dos exames de última
geração, como as Tomografias Computadorizadas (TC) ou as Imagens por
Ressonância Magnética (IRM).
Recentemente a odontologia conta com um método bastante eficiente
para a avaliação das estruturas da face; a Tomografia Computadorizada por
Feixe Cônico (TCFC). Quando comparada às radiografias convencionais, a
dose de radiação da TC por feixe cônico apresenta-se inferior e similar ao
exame periapical da boca toda ou equivalente a aproximadamente 4 a 15
vezes a dose de uma panorâmica (HATCHER, ABOUDARA 2004; SCARFE,
FARMAN, SUKOVIC 2006).
O
desenvolvimento
desta
nova
tecnologia
está
promovendo
à
Odontologia a reprodução da imagem tridimensional dos tecidos mineralizados
maxilofaciais, com a mínima distorção e dose de radiação significantemente
reduzida em comparação à TC tradicional (SCARFE, FARMAN, SUKOVIC
2006). Graças a esse avanço, o paciente que apresenta alterações na ATM
conta com a TCFC para elucidar diferentes questionamentos do profissional no
momento do diagnóstico e plano de tratamento.
A relação muito próxima entre a função das ATMs e das estruturas da
boca dificulta a definição da relação causa-efeito entre as discrepâncias
esqueléticas e as desarmonias intra-articulares. As más oclusões podem ser
avaliadas clinicamente, porém sua inter relação com a ATM necessitam de
exames radiográficos (IKEDA, KAWAMURA 2009).
Os côndilos apresentam-se freqüentemente assimétricos e diferem em
relação à angulação axial entre os indivíduos e no mesmo, entre lados direito e
esquerdo. Isso dificulta a sua visualização se não houver correção dos cortes
tomográficos dependentes do côndilo (SENA ET al. 2005).
As assimetrias condilares podem causar más oclusões esqueléticas que
levam a assimetrias oclusais e até mesmo faciais. Nesses casos o ortodontista
pode lançar mão do uso da TCFC para auxiliar no diagnóstico da má oclusão e
avaliar o envolvimento do posicionamento condilar na etiologia dos problemas
oclusais e até mesmo de disfunções temporomandibulares.
Esse envolvimento entre a ATM e a Ortodontia associado ao momento
em que a Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico ganha espaço como
parte da documentação ortodôntica, compreenderam o motivo maior da
realização do presente estudo, que buscou elucidar a possível diferença na
posição condilar entre pacientes com relação maxilomandibular de Classe I e
com discrepâncias esqueléticas de Classe II, na imagem tridimensional
proporcionada pela TCFC.
REVISÃO DE LITERATURA
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Articulação Temporomandibular (ATM).
Behsnilian (1974) citou que a ATM faz parte do sistema estomatognático,
que pode ser definido como um conjunto de órgãos e tecidos, nos quais devem
atuar
integrados
e
harmonicamente,
participando
das
funções
como
mastigação, respiração, fonação, deglutição e postura.
Douglas (1988) disse que os músculos que são responsáveis pelos
movimentos da mandíbula são os músculos elevadores e depressores. Os
músculos elevadores têm a função básica de elevação da mandíbula são eles
os principais: temporal, masseter e pterigóideo lateral. Os músculos
depressores exercem a função de depressão da mandíbula são eles:
pterigóideo lateral, digástrico, genióideo e milóide.
Martins (1993) citou que a articulação temporomandibular tem a anatomia
e a função mais complexa entre todas as articulações do corpo humano. Esse
fato é explicado pela duplicidade dos componentes articulares (dois côndilos e
duas cavidades glenóides) e ainda pode se somar um terceiro componente
articular, a oclusão dentária. A posição das articulações, cercada pelo denso
osso da base do crânio, torna-as de difícil exame clinico e por imagem
convencional.
Madeira (1994) classificou a ATM como uma articulação sinovial do tipo
condilar em que um lado está presente o tubérculo articular e a fossa articular,
do outro esta presente o processo condilar da mandíbula. E que as superfícies
articulares
são
revestidas
por
cartilagem
fibrosa,
sendo
uma
maior
predominância de fibras colágenas e com pequenas quantidades de fibras
elásticas.
Segundo Molina (1995) a ATM esta localizada na região distal e superior
da mandíbula e na região inferior e lateral do osso temporal. Está delimitada
posteriormente pela espinha pós-glenóide, a região escamosa do temporal, o
conduto auditivo externo e a região posterior da fossa glenóide, anteriormente
pelo tubérculo articular, medialmente pela espinha do esfenóide, lateralmente
pela parede lateral externa da fossa glenóide e o músculo masseter e
superiormente pelo osso temporal e arco zigomático.
Muitos são os fatores que podem interferir no bom funcionamento das
funções da ATM.
A articulação temporomandibular é a união do osso temporal do crânio
com o osso da mandíbula, Cabezas (1997) refere-se à mandíbula como um
único osso móvel do crânio, ligando-se a base craniana por meio de uma
articulação dupla.
Segundo Badim e Badim (2002) a disfunção da ATM é qualquer alteração
da movimentação, com ou sem presença de dor, na maioria dos casos
somente o paciente com dor procura algum especialista, portanto o índice de
incidência na população geral é elevado. Relataram que os principais sinais e
sintomas presentes são eles: a dor na face, localizada ou difusa, a dor de
ouvido, dor á movimentação da articulação, crepitação, bloqueio e luxação.
Em 2002 Oliveira e Carvalho afirmaram que quando ocorre à perda de
dentes ou dos tecidos, mudanças compensatórias ocorrerão na direção das
forças dos músculos mastigatórios, levando a alterações estruturais, podendo
ser responsáveis por sintomas clínicos como dor local com irradiações para o
ouvido. Ainda citam que a capsula articular, os ligamentos e a membrana
sinovial são inervados por ramos do plexo trigeminal e por fibras do sistema
nervoso autônomo, sendo assim, reações inflamatórias são muito dolorosas
especialmente a inflamação da membrana sinovial. A nutrição da articulação
temporomandibular é feita pelos ramos das artérias temporal superficial,
timpânica, meníngea média, auricular posterior, palatina ascendente e faríngea.
Torna-se claro que existem muitos fatores que podem interferir no
posicionamento condilar, Okeson (2008) relatou que a posição ideal da
articulação ortopedicamente estável, de acordo com os músculos, é aquela no
qual os côndilos estão posicionados na sua posição mais superior e anterior na
fossa articular, completamente apoiados na vertente posterior da eminência
articular. A definição completa da posição articular ortopedicamente mais
estável, portanto, é quando os côndilos estão em suas posições mais súperoanteriores na fossa articular, apoiados na vertente posteriores das eminências
articulares com os discos articulares interpostos corretamente. Os côndilos
assumem esta posição quando os músculos elevadores são ativados sem
interferência oclusal. Por esta razão, esta posição é considerada a posição
músculo-esqueleticamente estável.
No ano de 2009 Perrella, Marques e Cavalcanti relataram que a ATM é
uma das regiões corpóreas de maior dificuldade na obtenção de imagens
devido ao seu tamanho reduzido e por ser, ao menos parcialmente, encoberta
pelas densas estruturas ósseas do crânio, sobretudo o rochedo petroso
temporal, o que gera sobreposição de imagens. Ainda assim, muito do
conhecimento sobre as anormalidades da ATM tem sido conquistado por meio
dos avanços tecnológicos dos exames de imagem como, por exemplo, a
tomografia computadorizada.
2.2 Tomografia Computadorizada (TC).
White e Pharoah (2000) relataram que na tomografia convencional, a
imagem é obtida por meio do principio físico de borramento de imagens por
movimento da fonte de raios-X e do receptor de imagem. O tubo de raios-X e o
receptor de imagem realizam um movimento de mesma amplitude, mas em
direções opostas, ao redor de um plano de fulcro, desde modo, estruturas
localizadas no plano de fulcro aparecem nítidas no receptor de imagem,
enquanto que as estruturas localizadas aquém e além do plano de fulcro
aparecem borradas na imagem visto que são registradas em posições
diferentes do receptor de imagem durante a movimentação do conjunto. Deste
modo, a imagem focada destaca-se das demais realçando os detalhes
anatômicos no plano pré-selecionado.
Bontrager (2003) relatou que a tomografia computadorizada (TC) é,
algumas vezes, comparada a tomografia convencional porque o tubo de raiosX e os detectores de dados se movem em relação ao paciente durante a
obtenção de imagens. Este movimento resulta na obtenção de uma secção
anatômica. Uma diferença fundamental, é que a tomografia convencional usa a
técnica de borramento, enquanto a TC usa técnicas de reconstrução
matemática computadorizada.
Sukovic (2003) enfatizou que, com o passar das décadas, várias
modalidades de aquisição de imagens foram utilizadas, porém sem resultados
satisfatórios, sendo assim muitos clínicos tem escolhido a TC para melhorar o
planejamento de seus casos. Descreveu ainda que após a criação do primeiro
tomógrafo, esta tecnologia foi rapidamente desenvolvida e apareceram quatro
gerações de escâneres. A primeira usava um único detector para a captura do
feixe de raios-X, que após o registro transladava para aquisição de nova
imagem e assim sucessivamente até cobrir toda a área de interesse. Este
modelo estava indicado somente para trabalhar somente na cabeça do
paciente. Em 1975, uma nova geração de TC foi introduzida no mercado,
conhecida como máquinas hibrida, utilizavam mais de um detector e possuíam
feixe em leque (Fan Beam), mas ainda levava muito tempo na aquisição de
imagens, o que limitava seu uso apenas para a cabeça, dado o elevado
número de artefatos criados pela movimentação do paciente durante o longo
exame. Logo após, em 1976, surgiu à terceira geração, com um sistema que
obtinha as imagens todas de uma vez (Wide Beam) com varias centenas de
detectores, utilizando a radiação de forma mais eficiente. A quarta geração se
caracteriza pela substituição do arco de detecção por detectores em todo o
circulo do “gantry”, além de fonte giratória. Nos anos 90, os avanços
continuaram e um novo conceito de captação de imagens foi criado a partir do
desenvolvimento da TC helicoidal, que permite, através do movimento
simultâneo da mesa e da fonte de raios-X, vários cortes ao mesmo tempo e
reduzindo consideravelmente o tempo de exame, permitindo com isso, imagens
com menor número de artefatos.
Segundo
Kau
ET al.
(2005)
a
tomografia
computadorizada
foi
desenvolvida por Sir Godfrey Hounsfield, no ano de 1967. Do seu protótipo
inicial, já houve uma evolução para cinco gerações desse sistema. O método
de classificação de cada sistema é baseado na organização das partes
individuais do dispositivo e movimento físico do feixe de raios-X no momento
da captura de dados.
Na Odontologia, a TC pode ser empregada na área da Implantodontia,
pois fornece com precisão e sem nenhum grau de ampliação medidas nos três
planos de espaço. É indicada também na avaliação de áreas patológicas, na
avaliação de dentes inclusos, reabsorções e fraturas radiculares (SENA ET al.
2005).
Xaves ET al. (2005) relacionaram algumas das especialidades da
odontologia em que a tomografia computadorizada de feixe cônico é indicada,
são elas: Implantodontia, para verificar a morfologia, quantidade e qualidade
óssea; Ortodontia, para traçado computadorizado em três dimensões e
obtenção de imagens panorâmicas e cefalométricas; Periodontia para verificar
a fenestração óssea, altura da crista alveolar e lesão de furca; Cirurgia e
traumatologia buco-maxilo-facial para avaliar fraturas, dente incluso, tumores;
em Endodontia, para verificar canais acessórios e fraturas radiculares. Essa
nova tecnologia traz a possibilidade de avaliar todas essas estruturas reduzidas
em alta qualidade sem uma grande exposição à radiação para o paciente.
Garib ET al (2007) comentaram que basicamente, um tomógrafo
computadorizado é composto por um granty ou ponte, que contém os
sensores, os colimadores e a fonte de raios X, de uma mesa, onde o paciente é
posicionado e levado em direção ao portal do granty, e de um computador que
processa os dados para formar as imagens.
Maverna
e
Gracco
(2007)
relataram
que
a
tomografia
axial
computadorizada foi a técnica que precedeu a tomografia computadorizada de
feixe cônico TCFC, em que os cortes se unem num único volume, que pode ser
visualizado através de softwares específicos onde o operador pode manipular
as imagens captadas.
Rodrigues e Vitral (2007) descreveram que o processo da tomografia
computadorizada foi baseado num principio matemático, primeiramente
apresentado em 1917, por Randon, um matemático australiano. A primeira
técnica radiográfica foi anunciada cinqüenta e cinco anos depois por Godfrey
N. Hounsfield, engenheiro eletrônico inglês, cujo grande mérito foi a utilização
do computador como elemento centralizador dos complexos mecanismos
relacionados à tomografia computadorizada, não ser um método invasivo,
rápido, fidedigno e de alta precisão diagnóstica. Os autores relataram sobre a
indicação para a avaliação da articulação temporomandibular, sendo a
tomografia computadorizada considerada o melhor método e indicada em
condições patológicas como: anomalia congênita, trauma maxilofacial, doenças
do desenvolvimento, infecções e neoplasias envolvendo o tecido ósseo. É
recomendada também na avaliação da cortical óssea podendo-se observar
erosões ósseas, cistos subarticulares, esclerose e osteófitos. Quando
neoplasias estão presentes, ocorre um alargamento irregular do côndilo,
destruição do côndilo ou cavidade articular, e as calcificações do tecido mole. A
imagem por ressonância magnética pode ser requerida se houver necessidade
de informação sobre a invasão neoplásica nos tecidos mole. Em contra partida
eles relataram que a tomografia computadorizada não é indicada para imagem
do disco articular, pois ele aparece com imagem semelhante à do ligamento
tendinoso do músculo pterigóideo lateral. A imagem por ressonância magnética
permite uma acurada imagem do disco.
Segundo Mazzutti, Brunetto e Brunetto (2008) relatam que a tomografia
computadorizada tem precisão e fidelidade suficientes para ser utilizada na
odontologia e o seu uso tende crescer tanto na rotina clinica como também em
pesquisas. Ela tem possibilitado grande avanço na pratica ortodôntica, pois
entre outros fatores possibilitou o desenvolvimento de uma cefolometria 3D.
Cavalcanti e Sales (2009) apresentaram alguns conceitos básicos em
tomografia computadorizada. Sendo eles: Matriz, pode ser definida como um
arranjo bidimensional formado através da intersecção dos planos (linhas e
colunas) entre eixo das abscissas e das ordenadas (x e y); Pixels estão
representados os valores dos tons de cinza de tecidos que foram
radiografados, a partir destes são formados os elementos tridimensionais (eixo
Z) que correspondem aos voxels, tomando por parâmetro um dado, um pixel
corresponderia a uma face deste, enquanto um voxel corresponderia ao
volume total em 3 dimensões (altura, largura e profundidade); Fov corresponde
pelo tamanho do campo visual a ser estudado e pode ser colimado de acordo
com a área escaneada; Janela caracteriza o processo utilizado pelo
computador para calcular os valores das Unidades Hounsfield, que são
peculiares à capacidade de atenuação de cada tecido dentro do corpo;
Espessura de corte corresponde à espessura da “fatia” obtida durante a
aquisição do exame tomográfico; Intervalo de reconstrução, espaçamento
virtual entre os cortes tomográficos onde através de cálculos matemáticos
(interpolação) são calculadas densidades médias dos voxels adjacentes e
inseridas (superpostas) como dados adicionais para o refino da imagem;
Dicom, acrônimo usado para definir o padrão tecnológico global, cujo
desenvolvimento inicia-se em 1993 e foi designado para permitir a
interoperabilidade dos sistemas usados para produção, armazenamento,
visualização, processamento, envio e impressão de imagens médicas e
documentos correlatos, bem como otimização do fluxo de trabalho inerente às
imagens médicas.
2.3 Evoluções das técnicas de captação de imagens da articulação
temporomandibular.
Griffiths (1983) questionou a necessidade de se utilizar a radiografia
transcraniana para representar a posição da cabeça da mandíbula devido à
falta de evidencias que a excentricidade da mesma poderia desencadear as
desordens temporomandibulares.
Pullinger e Hollender (1986) realizaram um trabalho onde pesquisaram a
posição do côndilo num grupo de pacientes assintomáticos por meio da
tomografia linear. Os resultados mostraram que a relação concêntrica do
côndilo era freqüentemente presente. Quando não concêntrico o côndilo, a
posição anterior nos homens é a mais freqüentemente encontrada e a posição
posterior é mais presente nas mulheres.
Bean & Thomas (1987) utilizaram a técnica transcraniana em seu estudo
em indivíduos com sintomas de desordens temporomandibular e compararam
com indivíduos assintomáticos. Dos côndilos dos indivíduos assintomáticos,
30% tinham desvios anteriores e posteriores de mais de 1 mm em qualquer
direção. Dos côndilos de indivíduos sintomáticos, 27% tinham anterior ou
posterior desvio de mais de 1 mm. Concluíram que como os resultados são
praticamente os mesmos em ambos os grupos, a posição condilar na fossa,
determinada pela radiografia transcraniana é de importância questionável no
que se refere aos sintomas das desordens temporomandibulares.
No ano de 1991 Ludlow, Nolan e Macnamara realizaram um estudo da
avaliação exata da mensuração do espaço articular e do posicionamento do
côndilo por meio de 3 técnicas tomográficas em crânio seco, utilizando
inclinações axiais da cabeça da mandíbula padronizadas em 20 graus,
concluindo que a correção vertical e horizontal produziu significativamente mais
exatidão nas mensurações do espaço articular. Os autores afirmaram que esse
estudo fundamenta a indicação do uso da tomografia.
Em 1996 Warnke, Carls e Sailer
introduziram o programa de
reconstrução parassagital DENTASCAN, originalmente criado para implantes
dentários, para delineamento e avaliação da articulação temporomandibular,
usando
dados
a
partir
de
cortes
axiais
originais
da
tomografia
computadorizada.
Hesse (1997) avaliou as alterações na posição condilar e na oclusão de
22 pacientes submetidos a tratamento de expansão maxilar, e observaram por
meio de tomografias pré e pós-tratamento, constatando modificações no
posicionamento condilar direcionado mais para anterior em relação ao seu
posicionamento inicial na fossa articular.
Moraes ET al. (2001) citaram que a radiografia específica para exame do
côndilo é a técnica transcraniana lateral. A radiografia transcraniana é o exame
mais solicitado quando se suspeita de desordem intra-articular ou para verificar
a capacidade de translação condilar, além de ter um custo relativamente baixo,
não necessitando de aparelho sofisticado.
Hashimoto ET al. (2003) compararam um novo aparelho de tomografia
computadorizada por feixe de cônico (TCFC) para o uso odontológico (3DX),
com a máquina de TC multidetector. A amostra consistiu nas imagens que
foram tomadas pelo 3DX e pelo multidetector TC do incisivo central superior
direito e do primeiro molar inferior esquerdo. Foram utilizados 5 pontos para
avaliar o osso cortical, esponjoso, esmalte, dentina, cavidade pulpar, espaço do
ligamento periodontal e lâmina dura. Os resultados mostraram que a qualidade
da imagem do 3DX era melhor do que o multidetector TC para todos os
estudos (p<01). Além disso, as doses de exposições médias com o
multidetector TC eram mSv 458 por o exame, visto que as doses com o 3DX
eram mSv 1.19 por exame. Estes resultados indicaram claramente a
superioridade do 3DX na exposição de tecidos duros na área dental ao diminuir
substancialmente a dose ao paciente.
No ano de 2004 Tsiklakis ,Syriopoulos e Stamatakis descreveram a
Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico (TCFC) como uma nova
técnica
radiográfica,
de
reconstrução
para
examinar
a
articulação
temporomandibular (ATM). A técnica fornece uma investigação radiográfica
completa dos componentes ósseos do ATM. As imagens reconstruídas são de
qualidade diagnóstica elevada. O tempo do para o exame é mais curto e a
dose de exposição de radiação ao paciente é mais baixa do que aquela com
TC convencional. Conseqüentemente pode-se considerar como a técnica de
imagem radiográfica de escolha para a investigação de mudanças ósseas da
ATM.
Vitral ET al. (2004) avaliaram por meio da Tomografia Computadorizada
(TC), a profundidade da fossa mandibular, a formação angular da parede
posterior da fossa articular, o relacionamento do côndilo fossa e a posição
cêntrica dos côndilos. A amostra foi composta de 30 individuos com idade de
12 anos e 8 meses a 42 anos, com a mesma característica de Classe II
subdivisão. Foi observado que não existia nenhuma diferença entre os lados no
relacionamento côndilo-fossa. A avaliação da posição cêntrica do côndilo em
suas fossas mandibulares, que foi mensurada a partir do côndilo a fossa
articular (anterior, posterior e superior) demonstrou um côndilo com um
posicionamento anterior estatisticamente significativo. Concluíram que não
havia nenhuma diferença significativa entre lados Classe I e Classe II no
relacionamento côndilo-fossa, na profundidade da fossa mandibular, e na
formação angular da parede posterior da fossa articular.
Honda
ET
al.
(2004)
avaliaram
a
utilidade
da
Tomografia
Computadorizada Cone Beam (3DX) e mediram a espessura do teto da fossa
glenóide da articulação temporomandibular (ATM). Eles utilizaram 21 ATMs
removidas na autópsia de 21 cadáveres investigados macroscopicamente
usando a dissecção e a imagem 3DX. Um aparelho Digimatic e uma ferramenta
3DX-image foram usados para medir a espessura mínima. Várias medidas
foram realizadas para identificar as áreas mais finas, que quando identificadas,
foram submetidas a três medidas lineares. O valor médio foi utilizado para a
análise estatística. A medida macroscópica média da avaliação era 1.37
milímetros (escala 0.55-3.6 milímetros) e a medida média da imagem 3DX
eram 1.22 milímetros (escala: 0.51-3.0 milímetros). Houve uma diferença
significativa, ao nível de significância de 0.05 entre estes dois grupos quando
aplicado o teste de Mann-Whitney. Estes resultados sugeriram que as medidas
da espessura do osso da região da fossa glenóide pela imagem 3DX foram
eficazes.
No ano de 2004, Schulze ET al. observaram as doses de radiação de
diferentes tipos de aparelhos disponíveis para obtenção de imagens
radiográficas do crânio. Uma amostra preparada com dosímetros de fluoreto do
lítio termo luminescente, foi exposta a radiação nas tomadas de quatro
radiografias convencionais (vista orbital, visão modificada de Waters,
ortopantomografia, telerradiografias), dois diferentes tipos de Tomografia
Computadorizada por Feixe Cônico (TCFC) (NewTom 9000 e Siremobil IsoC3D), e a Tomografia Computadorizada Multislice (TC) (Somatom Volume
Zoom e 16 de Somatom). O Multislice TC mostrou os valores de exposição os
mais elevados. Os níveis de exposição dos sistemas de TCCB estão entre o
TC e a radiografia convencional. A medida da dose para a fatia 16 da TC
revelou quase a mesma exposição de radiação que o sistema de 4 fatias
quando os protocolos adaptados examinados foram usados. A escolha do tipo
mais apropriado de imagem radiográfica deve ser indicada de acordo com as
doses empregadas, a qualidade da imagem e a informação exigida e as
circunstâncias clínicas.
Ahn ET al. (2006) relataram que as panorâmicas podem ajudar o clínico a
identificar os pacientes com potencial para Distúrbio Interno da ATM,
observando forma de côndilo, possíveis desgastes e ou assimetrias condilares.
Marques & Moraes (2006) verificaram a prevalência das alterações da
ATM por meio de tomografia computadorizada. Foram analisados 132
pacientes de diversos serviços especializados em diagnóstico por imagem da
cidade do Rio de Janeiro – RJ. Elaboraram uma análise onde se encontrou um
terço (33,3%) dos exames apresentando aspecto de normalidade da ATM. Os
dois terços restantes apresentaram algum tipo de alteração, destacando-se
com maior percentual a hiperexcursão bilateral (14,9%), seguidamente da
hiperexcursão unilateral (8,0%).
Garib ET al. (2007) informaram o ortodontista a respeito à tomografia
computadorizada por feixe cônico (TCFC) e concluíram que com esta evolução
tecnológica, a diminuição de exposição à radiação e qualidade de imagem só
vem a contribuir e justificar seu uso para facilitar o diagnóstico e planejamento
do tratamento ortodôntico.
Honey ET al. (2007) realizaram a observação transversal, in vitro, para
comparar a exatidão diagnóstica entre imagens feitas com o TCFC, radiografia
panorâmica, e a tomografia linear. A avaliação consistia em detectar a
presença de erosões na cortical da cabeça mandibular. A amostra consistia em
37 articulações temporomandibulares de 30 crânios com qualquer um
morfologia do côndilo (n=19) ou erosão lateral (n=18). Imagens de TCFC
forneceram a confiabilidade superior e a maior exatidão do que as imagens
panorâmicas na observação de erosão na cortical do côndilo.
Tvrdy ET al. (2007) avaliaram pesquisas publicadas de 1979 a 2002, com
diferentes
métodos
de
aquisição
de
imagens
da
articulação
temporomandibular. Observaram que o exame de raios-X é o método mais
disponível
e
não
existe
nenhuma
contra
indicação.
A
tomografia
computadorizada aparece com grandes vantagens na observação das
imagens, com uma melhor qualidade e a possibilidade de uma reconstrução 3D
das estruturas ósseas. Em casos com deficiências orgânicas e desordens
internas, se torna recomendável a utilização da ressonância magnética. Para
procedimentos invasivos a artroscopia é o recomendável. A ecografia pode ser
um complemento não invasivo e indicado para diagnóstico de disfunções
temporomandibulares. Concluíram que a evolução dos equipamentos de
obtenção
de
imagem
ajudou
muito
o
tratamento
desordens
temporomandibulares.
Schlueter ET al. (2008) determinaram o nível e a largura ideal do feixe
cônico necessária para reconstrução tridimensional da cabeça da mandíbula.
As dimensões lineares foram medidas com um compasso digital para avaliar a
anatomia de 50 cabeças mandibulares de humanos secos. Foi feito uma
varredura com o sistema de Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico
(TCFC)
e
os
modelos
foram
reconstruídos
em
3D.
Três
medidas
tridimensionais lineares foram feitas em cada um dos 50 côndilos, estas
medidas foram comparadas com a verdade anatômica. A avaliação de TCFC
da cabeça mandibular, usando a reconstrução 3D, é a mais exata quando
realizada a níveis da densidade abaixo daquela recomendada para a avaliação
óssea. Entretanto, utilizando níveis mais baixos da janela que se estende na
escala tecido mole, pode comprometer sua capacidade de ver a topografia
óssea.
Conti, Freitas e Conti (2008) avaliaram a influência da protusão
mandibular ortopédica e da posição condilar na prevalência de sinais e
sintomas de disfunção temporomandibular. A amostra constou de 60 pacientes,
divididos em 3 grupos, sendo que o grupo I foi de pacientes não tratados, grupo
II composto por jovens em tratamento com bionator e grupo III por pacientes já
tratados com este tipo de aparelho ortopédico. Foi utilizado o método de
radiografia transcraniana das ATMS do lado esquerdo e direito para avaliação
de concentricidade condilar. Os resultados foram de 66,7% de ausência de
DTM, 30% de presença leve de DTM e de 3,3% de DTM moderada.
Concluíram que a protusão ortopédica mandibular, apesar de modificar a
posição dos côndilos, não aumentou a prevalência de DTMS.
Giuntini ET al (2008), realizaram um trabalho onde o objetivo era avaliar a
posição da fossa articular em individuos Classe II esquelética combinados com
a retrusão mandibular, eles utilizaram em seu material e métodos 30 individuos
sendo 16 do gênero masculino e 14 do gênero feminino, com uma idade média
de 9 anos e 6 meses, apresentando características de Classe II esquelética
com retrusão mandibular e foi comparado com um Grupo Classe I composto
por 37 individuos sendo 18 do gênero masculino e 19 no gênero feminino, com
características de tamanho normal de mandíbula e dimensões verticais. O
resultado do estudo apresentou no Grupo Classe II esquelética com retrusão
mandibular, significativamente uma posição mais posterior da fossa articular
comparado com o Grupo de Classe I. Eles concluem que a fossa articular
posicionada mais para posterior é uma característica possível de ser
diagnosticada e observada nos individuos Classe II esquelética com retrusão
mandibular. Esta avaliação pode ser realizada por meio de uma medida
cefalométrica na telerradiografia lateral, na distância entre os pontos fossa
articular à sutura frontomaxilonasal (FA-FMN).
Costa, Carneiro e Capelli (2009) avaliaram o posicionamento côndilar em
indivíduos com mordida cruzada unilateral, onde compararam o côndilo do lado
onde existia a mordida cruzada posterior com o côndilo do lado oposto, e
determinaram a existência de modificação da posição condilar após a correção
da maloclusão. A amostra foi composta de 13 pacientes com mordida cruzada
unilateral,
sendo
que
esses
pacientes
foram
submetidos
a
exames
tomográficos de 3 cortes laterais de cada ATM e de 2 cortes frontais de cada
ATM. A mordida cruzada posterior foi corrigida com um aparelho do tipo Porter.
Não foi encontrada nenhuma posição condilar específica, para os indivíduos
com mordida cruzada posterior funcional, e sim uma grande dispersão dos
posicionamentos, tanto no sentido ântero-posterior, como no sentido lateral. Foi
encontrada modificação da posição condilar após o tratamento da mordida
cruzada posterior funcional, porém sem um padrão específico.
Ferreira, Garib e Ferreira (2010) indicaram para a realização do exame
TCFC, o tomógrafo deve estar ajustado para funcionar segundo as seguintes
especificações: 120KvP, 8mA e tempo de exposição de 20 segundos. Os
pacientes devem ser orientados a permanecer sentados no aparelho com a
cabeça posicionada com o plano de Frankfurt paralelo ao solo, e plano sagital
mediano perpendicular ao solo. As imagens da tomografia computadorizada
cone beam são adquiridas em formato DICOM (Digital Imaging no
Communication in Medicine). No formato DICOM, as imagens adquiridas em
quaisquer tomógrafos, independentemente do processo de aquisição (single,
multislice, feixe cônico) podem ser lidas em softwares para imagens
volumétricas. As imagens originais em formato DICOM apresentam uma chave
de segurança, ou numero associado, que impossibilita a sua modificação e lhe
provê valor legal.
PROPOSIÇÃO
3 PROPOSIÇÃO
Com base nos dados obtidos na revisão da literatura, o presente estudo
se propõe:
•
Avaliar a concentridade condilar (medidas anterior e posterior) nos
grupos de má oclusão de Classe I (Grupo I) e Classe II esquelética
(Grupo II);
•
Comparar a posição condilar entre os lados direito e esquerdo.
•
Comparar os resultados entre os dois grupos.
MATERIAL E MÉTODOS
4 MATERIAL E MÉTODOS
Este estudo foi desenvolvido em conformidade com as normas e os
preceitos adotados pela Comissão de Ética em Pesquisa da Universidade
Cidade de São Paulo – UNICID, tendo sido aprovado sob protocolo
n.13425018 (Anexo).
Amostra
O presente estudo contou com 24 tomografias computadorizadas por
feixe cônico pertencentes à documentação inicial do arquivo do Curso de
Mestrado em Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo e de um
arquivo de consultório particular, divididas igualmente em dois grupos de
acordo com as características esqueléticas das mas oclusões de classes I e II,
de pacientes 09 anos e 3 meses e 23 anos e 11 meses anos, de ambos os
sexos, não submetidos a tratamento ortodôntico.
Métodos
Critério de inclusão:
•
Indivíduos com relação esquelética de Classe I e II.
•
Individuos sem tratamento ortodôntico prévio.
•
Presença de todos os elementos dentários até primeiro molar
permanente.
•
Ausência de sintomatologia dolorosa na ATM.
Obtenção das imagens
As imagens foram obtidas com o aparelho I-CAT e armazenadas no
formato DICOM.
Foi utilizado o software da Nemotec Dental Studio 8.7 para visualização
das imagens e mensuração da posição condilar.
Para a realização do exame, o tomógrafo deve estar ajustado para
funcionar segundo as seguintes especificações: 120KvP, 8mA e tempo de
exposição de 20 segundos. Os pacientes devem ser orientados a permanecer
sentados no aparelho com a cabeça posicionada com o plano de Frankfurt
paralelo ao solo, e plano sagital mediano perpendicular ao solo. As imagens da
tomografia computadorizada cone beam são adquiridas em formato DICOM
(Digital Imaging no Communication in Medicine). No formato DICOM, as
imagens adquiridas em quaisquer tomógrafos, independentemente do processo
de aquisição (single, multislice, feixe cônico) podem ser lidas em softwares
para imagens volumétricas. As imagens originais em formato DICOM
apresentam uma chave de segurança, ou numero associado, que impossibilita
a sua modificação e lhe provê valor legal (Garib;Ferreira, 2010).
Figura 4.1: Aparelho I-CAT
Figura 4.2: Software Nemotec Dental Visual 8.7
Definição do padrão esquelético
O critério utilizado para determinar os grupos de Classe I e Classe II foi o
ângulo ANB e a medida de Wits, medidos na telerradiografia obtida na
tomografia computadorizada.
Ferreira, 1993 determinou os padrões esqueléticos por meio das medidas
de Wits e ANB, em uma amostra composta por individuos de Classe I e Classe
II esquelética. A amostra foi dividida em dois grupos e depois comparada entre
si. Foi concluído que a aplicação concominate do ângulo ANB e da medida de
Wits, nos 60 individuos, foi a forma mais confiável de verificação do
relacionamento ântero-posterior dos maxilares.
De acordo com ANB:
•
Classe I, 0 < ANB < 4
•
Classe II, ANB > 4
Fig. 4.3: Imagem ilustrativa dos pontos A,N e B na janela de visualização
do software Nemotec.
Fig. 4.4: Imagem ilustrativa da medida de Wits.
Wits: Trace uma linha no plano oclusal, linha do ponto A ao plano oclusal,
linha do ponto B ao plano oclusal. Medir a distância entre os dois pontos no
plano oclusal e obter a medida de Wits.
Aplicação do método no Software Nemotec Dental Visual 8.7
As imagens foram carregadas no software pelo ícone procurar paciente,
com um clique em registros, e dois cliques no quadro com as imagens do
paciente.
Figura 4.5:Registros do paciente
O passo seguinte consiste em escanear todos os cortes, com um clique
na opção Scanner, seguido de um clique em Reformatar Volume, que são os
responsáveis por unir cortes e criar a imagem completa do paciente.
Figura 4.6: Scanner e em seguida reformatar volume.
Esse procedimento possibilita a visualização nos três planos espaciais:
axial, sagital e coronal.
Figura
4.7:
No
quadro
de
imagens
superior
axial
respectivamente, e abaixo no quadro esquerdo quadro coronal.
e
sagital
No quadro sagital a imagem foi posicionada utilizando a linha vermelha
passando pelo ponto mais profundo da convexidade anterior da maxila e o
ponto Espinha Nasal Posterior. Esse passo apresenta grande importância e
define a posição da cabeça do paciente possibilitando a padronização e a
realização das etapas seguintes.
Figura 4.8: Posição da cabeça no quadro sagital
Na etapa seguinte utilizou-se o quadro axial para alinhar a sutura biespinhal com a linha azul vertical, corrigindo possíveis rotações da cabeça,
utilizando a opção Reposicionar presente no software.
Figura 4.9: Quadro axial, alinhamento da sutura bi-espinhal.
Fig. 4.10: Quadro que ilustra a possibilidade de giro da imagem
tomográfica.
Ainda no quadro axial, movimenta-se a linha verde (figura 4.11 A),
observando a alteração da imagem no quadro coronal ate visualizar neste
quadro a porção mais profunda da fossa articular (parede superior) de ambos
os lados (figura 4.11 B).
Figura 4.11: A- Ilustração do corte axial com a linha verde: B- Visualização da
porção mais profunda da fossa articular.
A terceira etapa consistiu em posicionar a cabeça no quadro coronal.
Para tal movimentou-se a linha vermelha até a porção mais profunda da fossa
articular do lado esquerdo e direito.
Figura 4.12: Linha vermelha horizontal posicionada na porção mais profunda da
fossa articular.
Ainda no quadro coronal posicionar a cabeça de forma que as duas
porções mais profundas da fossa articular de ambos os lados toquem na
linha vermelha ficando ambas no mesmo plano, utilizado a opção
Reposicionar (Fig. 4.10).
Nesse momento finaliza-se a posição da cabeça do paciente nos três
planos, clicar na opção finalizar imagem.
Figura 4.13: Na direita do monitor clicar em finalizar e guardar.
Após a padronização da posição da cabeça e finalizada a imagem é
possível iniciar o procedimento de mensuração dos espaços articulares.
Figura 4.14: Quadros superior axial e sagital respectivamente, abaixo
na esquerda, o quadro coronal.
Criação da telerradiografia lateral
Essa etapa é necessária para separar os grupos de Classe I e II, de
acordo com as medidas do ANB e Wits.
No quadro Sagital, clicar com o botão direito do mouse e ir ate a opção
criação e edição de RX.
• Fig. 4.15: A opção criação e edição de RX.
Na criação de Raios-X lateral, foi selecionada a opção osso compacto e
finalizado com clique no botão criar.
Fig. 4.16: Seleção de osso compacto e finalização da imagem no botão
criar.
Em seguida, utiliza-se o ícone medidas de ângulos, para efetuar a medida
cefalometrica ANB.
Fig. 4.17: Ângulo ANB.
A medida de Wits foi realizada por meio do ícone régua de medidas M
que na imagem está representada pela cor azul.
Fig. 4.18: Mensuração Wits
Definido o grupo ao qual o indivíduo pertence, realiza-se a mensuração
da posição ântero-posterior do côndilo em relação a sua fossa articular,
voltando à tela onde se encontram os quadros coronal, sagital e axial, no ícone
Registros (canto inferior esquerdo da tela).
Fig. 4.19: Tela inicial
No quadro coronal levar a linha azul (em direção do côndilo direito do
paciente) na porção mais profunda da fossa articular (aplicar o recurso de
zoom).
Figura 4.20: Linha vermelha horizontal posicionada na porção mais profunda da
fossa articular e na linha azul vertical no ponto mais profundo da fossa articular.
Após posicionar as linhas vermelha e azul na porção mais profunda da
fossa articular no quadro coronal, voltar ao quadro sagital para dar zoom
ajustado, seguido de zoom de janela.
Figura 4.21: Quadro sagital com zoom ajustado.
Fig. 4.22: Zoom de janela.
Para realizar a medida anterior e posterior utiliza-se a opção régua de
medida M. A mensuração do espaço anterior foi realizada no menor espaço
entre o ponto mais anterior do côndilo e a parede anterior da fossa articular,
enquanto a medida do espaço posterior utilizou o menor espaço entre ponto
mais posterior do côndilo e a parede posterior da fossa articular.
Figura 4.23: No quadro sagital demarcado na cor amarela a distância entre os
pontos posteriores e na cor vermelha dos pontos anteriores.
Fórmula de concentricidade condilar
Após a obtenção dos valores dos espaços anterior e posterior entre
côndilo e fossa articular, utilizou-se a seguinte fórmula para definir
numericamente a concentricidade condilar:
• Fórmula de Pullinger e Hollinder (1986):
P-A
x 100
*P=posterior
A= Anterior
P+A
O cálculo da concentricidade condilar realizado por Pullinger & Hollinder
consiste em utilizar as medidas posteriores e anteriores obtidas através do
método aplicando em uma formula matemática e seu resultado consiste nas
seguintes conclusões:
Valores percentuais negativos indicam um posicionamento condilar
posterior,
enquanto
valores
percentuais
positivos
indicam
côndilos
anteriorizados em relação à fossa articular. Valor zero indica concentricidade
absoluta do côndilo.
A seqüência do método foi repetida no côndilo do lado oposto com a
finalidade de comparar os lados.
RESULTADOS
5 RESULTADOS
METODOLOGIA
Avaliação do erro de medição
Para verificar o erro sistemático intra examinador foi utilizado o teste “t”
pareado. Na determinação do erro casual utilizou-se o cálculo de erro proposto
por Dahlberg (Houston, 1983).
erro =
∑d2
2n
onde, d = diferença entre 1a. e 2a. medições
n = número de repetições
Os resultados das avaliações do erro sistemático, avaliado pelo teste “t”
pareado, e do erro casual medido pela fórmula de Dahlberg estão mostrados
na tabela 5.1.
Tabela 5.1 – Média, desvio padrão das duas medições, e teste “t” pareado e
erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual.
1a. Medição
2a. Medição
Medida
t
p
Erro
média
dp
média
dp
WITS
2,68
2,50
2,67
2,52
0,456 0,659ns
0,06
ANB
3,45
2,28
3,45
2,31
0,062 0,952ns
0,07
Côndilo Esq.
Espaço anterior
2,00
0,56
2,00
0,57
0,000 1,000ns
0,03
Côndilo Esq.
Espaço
posterior
1,94
0,49
1,94
0,48
0,178 0,863ns
0,04
Côndilo Dir.
Espaço anterior
1,93
0,46
1,95
0,49
1,075 0,310ns
0,04
Côndilo Dir.
Espaço
posterior
2,14
0,74
2,15
0,72
0,737 0,480ns
0,05
Concentricidade
-0,89 10,49
Esquerda
-1,04 11,07
0,334 0,746ns
0,98
Concentricidade
Direita
4,79
1,806 0,104ns
2,88
2,68
12,10
12,59
ns – diferença estatisticamente não significante
A idade média do Grupo I foi de 17 anos e 9 meses (13a 5m até 23a 9m)
e do Grupo II 14 anos e 2 meses (9a 3m até 23a 11m). Quanto ao gênero o
Grupo I tinha 6 (50,0%) homens e 6 (50,0%) mulheres e grupo II 5 (41,7%)
homens e 7 (58,3%) mulheres.
Todas as medidas de espaço passaram pelo critério de normalidade (teste
de Kolmogorov-Smirnov e, portanto, foi utilizado teste paramétrico na análise. A
medida de concentricidade não passou pelo critério de normalidade e, portanto,
foram utilizados testes não paramétricos na sua análise.
Análise dos dados
Os dados foram descritos por meio da média, desvio padrão, freqüência
absoluta (n) e freqüência relativa (%).
Para verificar se as variáveis quantitativas tinham distribuição normal foi
utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov.
Para comparar as medidas dos espaços dentro de um mesmo grupo foi
utilizado o teste “t” pareado.
Para comparar as medidas de espaços entre os grupos foi utilizado o
teste “t” de Stundent.
Para comparar a medida de concentricidade dentro de um mesmo grupo
foi utilizado o teste não paramétrico de Wilcoxon.
Em todos os testes foi adotado nível de significância de 5% (p<0,05)
Todos os procedimentos estatísticos foram executados no programa
Statistica for Windows versão 5.1 (StatSoft Inc.; Tulsa, USA).
Comparação das medidas obtidas
Tabela 5.2 – Comparação entre os espaços Anterior e
Posterior em cada grupo e cada lado.
Anterior
Grupo
Posterior
Lado
p
Média
Dp
Média
Dp
Esquerdo
1,74
0,60
1,71
0,44
0,776 ns
Direito
1,86
0,91
1,67
0,54
0,485 ns
Esquerdo
1,74
0,68
2,15
0,52
0,104 ns
Direito
1,62
0,46
2,30
0,61
0,003 *
GI
G II
* – diferença estatisticamente significante (p<0,05)
ns – diferença estatisticamente não significante
Tabela 5.3 – Comparação entre os lados Esquerdo e Direito em
cada grupo e posição.
Esquerdo
Grupo
GI
G II
Direito
Posição
P
Média
Dp
média
dp
Anterior
1,74
0,60
1,86
0,91
0,416 ns
Posterior
1,71
0,44
1,67
0,54
0,742 ns
Concentricidade
-0,29
9,08
-2,90
17,84
0,549 ns
Anterior
1,74
0,68
1,62
0,46
0,349 ns
Posterior
2,15
0,52
2,30
0,61
0,226 ns
Concentricidade
12,32
20,39
17,41
16,02
0,209 ns
ns – diferença estatisticamente não significante
Tabela 5.4 – Comparação entre os grupos G I e G II em cada
lado e posição.
GI
Lado
Esq.
Dir.
G II
Posição
P
Média
Dp
média
Dp
Anterior
1,74
0,60
1,74
0,68
0,972 ns
Posterior
1,71
0,44
2,15
0,52
0,034 *
Concentricidade
-0,29
9,08
12,32
20,39
0,049 *
Anterior
1,86
0,91
1,62
0,46
0,423 ns
Posterior
1,67
0,54
2,30
0,61
0,013 *
Concentricidade
-2,90
17,84
17,41
16,02
0,009 *
* – diferença estatisticamente significante (p<0,05)
ns – diferença estatisticamente não significante
Comparação da posição da concentricidade
Tabela 5.5 – Comparação entre os lados Esquerdo e Direito
da concentricidade no grupo G I.
Lado Direito
Concentricidade
Total
Anterior
Posterior
N
5
2
7
%
41,7
16,7
58,3
N
1
4
5
%
8,3
33,3
41,7
N
6
6
12
%
50,0
50,0
100,0
Lado Esquerdo
Anterior
Posterior
Total
p = 1,000; não significante
Tabela 5.6 – Comparação entre os lados Esquerdo e Direito
da concentricidade no grupo G II.
Lado Direito
Concentricidade
Total
Anterior
Posterior
N
9
0
9
%
75,0
0,0
75,0
N
2
1
3
%
16,7
8,3
25,0
N
11
1
12
%
91,7
8,3
100,0
Lado Esquerdo
Anterior
Posterior
Total
p = 0,480; não significante
Tabela 5.7 – Comparação entre os grupos G I e G II da
concentricidade no lado Esquerdo.
Concentricidade
Grupo
Total
Anterior
posterior
n
7
5
12
%
58,3
41,7
100,0
n
9
3
12
%
75,0
25,0
100,0
n
16
8
24
%
66,7
33,3
100,0
GI
G II
Total
p = 0,667; não significante
Tabela 5.8 – Comparação entre os grupos G I e
G II da concentricidade no lado Direito.
Concentricidade
Grupo
Total
Anterior
Posterior
n
6
6
12
%
50,0
50,0
100,0
n
11
1
12
%
91,7
8,3
100,0
n
17
7
24
%
70,8
29,2
100,0
GI
G II
Total
p = 0,069; não significante
DISCUSSÃO
6 DISCUSSÃO
A articulação temporomandibular é uma das estruturas mais complexas
do corpo humano, tanto na analise de sua função em normalidade, como no
diagnóstico de suas disfunções. Tudo isso é devido ao complexo de ossos,
cartilagens e músculos que devem trabalhar em harmonia com a maxila e
mandíbula; dentes, músculos e língua realizando em conjunto a ATM
movimentos de abaixamento e elevação e rotação da mandíbula, tudo isso
sinergeticamente para realizar funções básicas para o ser humano como
mastigação, deglutição e fonação (Martins, 1993; Pereira, 2005).
A Classe II recebe grande atenção sendo parte do objetivo deste trabalho.
A comparação entre individuos com relação esquelética de Classe I e Classe II
está presente em diversos estudos e serviu de base para a metodologia desta
pesquisa.
No desenvolvimento deste trabalho o uso do método de capitação de
imagem pela Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico (TCFC) tem seu
embasamento nos seguintes princípios (GARIB ET al. 2007), um menor tempo
de exposição de radiação ao individuo, menor dose de radiação em relação à
tomografia helicoidal, pouco artefato produzido pela presença de metais, boa
nitidez, boa acurácia e reconstruções multiplanares e em 3D.
A literatura (PEREIRA ET AL., 2005; SANTOS & CAVALCANTI, 2002)
relacionou algumas doenças que acometem a ATM e qual o meio de
diagnóstico por imagem seria o mais indicado, a Tomografia computadorizada
aparece como uma indicação favorável para a maioria dos desarranjos que
acometem a ATM.
Outro fator importante é a possibilidade de avaliação da ATM sem a
presença de sobreposições ou distorções, por meio de um software específico
pode-se avaliar individualmente o posicionamento condilar (MAVERNA,
RODRIGUES e VITRAL, 2007).
Um estudo recente (IKEDA, KAWAMURA 2009) avaliou a concentricidade
condilar entre individuos do sexo masculino e feminino. E seus resultados
demonstraram que não existe dimorfismo sexual em relação à posição do
côndilo da fossa articular. Este trabalho justifica pelo qual o presente estudo
não dividiu a amostra pelo sexo.
Outro fator não levado em consideração desta pesquisa foi à presença de
mordidas cruzadas posteriores, pois já se observou, também em Tomografia
Computadorizada, uma grande dispersão dos posicionamentos condilares em
uma amostra com mordida cruzada posterior funcional (COSTA, 2009). Assim
não encontramos evidências cientificas que comprovem que a alteração
transversal altere definitivamente a posição condilar.
A ATM é comumente avaliada em imagens radiográficas. No entanto, a
Tomografia Computadorizada recentemente ganhou espaço na odontologia e
possibilitou a analise tridimensional das estruturas anatômicas formadas por
tecido duro da face (SUKOVIC, 2003; GARIB ET al., 2007).
A TCFC, usada neste estudo, representa um meio de diagnóstico mais
avançado que possibilita o estudo das ATM’s isoladamente nos planos axial,
coronal e sagital. Este método torna os resultados mais precisos quando
comparados a imagens radiográficas (HASHIMOTO ET al., 2003).
Mezzomo (2009) relatam que os pacientes Classe I esquelética tem
como características um perfil reto com suas bases ósseas bem posicionadas,
já a Classe II esquelética um perfil convexo e se apresenta de quatro formas
diferentes: maxila normal e mandíbula recuada em relação à base craniana
(retrognatismo), maxila avançada e mandíbula normal em relação à base
craniana, maxila avançada e mandíbula recuada em relação à base craniana,
mandíbula e maxila recuadas em relação à base craniana.
Sabendo
que
existem
diferenças
morfológicas
e
miofuncionais
comparamos estes dois grupos de indivíduos para ver se existe alguma
diferença significativa no posicionamento em relação à concentricidade
condilar.
A definição das características esqueléticas de cada paciente foi
realizada
utilizando
duas
medidas,
uma
esquelética
(ANB)
e
outra
dentoalveolar (WITS) a fim de eliminar as definições de más oclusões
baseados apenas nas relações inter oclusais propostas por Angle. Este método
já esta presente na literatura demonstrando sua confiabilidade (Ferreira, 1993)
A presente amostra apresentou media de idade de 16 anos e 1 mês, no
entanto o grupo de Classe II apresentou-se um pouco mais jovem (14,2 anos),
que o grupo com má oclusão de Classe I (17,9 anos).
A Tabela 5.1 demonstra os resultados da avaliação dos erros sistemáticos
e casual. As medidas foram realizadas em dois tempos com diferença de
sessenta dias entre elas, e as analises estatísticas não constataram diferenças
entre as duas medições.
De acordo com a metodologia utilizada, ao comparar o espaço anterior e
posterior para cada Grupo e lado (Tabela 5.2) não encontramos diferença
significante no Grupo I, independente do lado. No entanto no Grupo II
observamos uma posição mais anterior do côndilo no lado direito.
Considerando os valores absolutos a presente amostra apresentou valores
próximos aos encontrados na literatura, de 1,4 mm de espaço anterior e 2,2mm
de espaço posterior (IKEDA, KAWAMURA 2009), porém esses autores não
separaram a amostra de acordo com as más oclusões como feita no presente
trabalho.
O resultado da Tabela 5.2 também se assemelha aos encontrados por
Vitral ET al. (2004), eles avaliaram por meio da Tomografia Computadorizada
(TC), a profundidade da fossa mandibular, a formação angular da parede
posterior da fossa articular, o relacionamento do côndilo fossa e a posição
cêntrica dos côndilos. A amostra foi composta de 30 individuos com idade de
12 anos e 8 meses a 42 anos, com a mesma característica de Classe II
subdivisão. Foi observado que não existia nenhuma diferença entre os lados no
relacionamento côndilo-fossa. A avaliação da posição cêntrica do côndilo em
suas fossas mandibulares, que foi mensurada a partir do côndilo a fossa
articular (anterior, posterior e superior) demonstrou um côndilo com um
posicionamento anterior estatisticamente significativo.
Outra preocupação desta pesquisa foi comparar a posição condilar entre
os lados direitos e esquerdo, independente do grupo avaliado, os resultados
não apresentaram diferenças estatisticamente significantes (Tabela 5.3). Deste
modo, podemos afirmar que em pacientes sem assimetrias faciais acentuadas
os côndilos posicionam-se de maneira semelhante em suas fossas, como já
observado em estudos prévios (VITRAL ET al., 2004).
Na Tabela 5.4 chegamos ao ponto principal desta pesquisa que compara
os resultados em mm dos Grupos I e II, fica evidente que os Grupos
apresentavam espaço anterior semelhante (média de 1,74mm), porém em
ambos os lados os côndilos apresentavam espaço posterior maior no grupo II,
o que demonstra uma relação diferente entre côndilo e fossa na má oclusão de
Classe II em relação à má oclusão de Classe I. Em 2008 Giuntinni ET al.
demonstraram que pacientes com má oclusão de Classe II apresentavam uma
maior distância entre a sutura frontonasal e a parede posterior da fossa
articular. Esta informação de que existe uma diferenciação anatômica entre o
individuo Classe I e Classe II ,somada ao resultado deste estudo que
demonstrou apenas maior espaço posterior na má oclusão de Classe II, nos
leva a supor que a fossa articular do paciente portador de Classe II é mais
amplo no sentido ântero-posterior que as fossas articulares dos portadores de
má oclusão de Classe I.
Esta recente suposição pode justificar o fato dos côndilos no Grupo I
estarem mais centralizados que os côndilos do Grupo II (Tabela 5.4), e
concorda com Okeson que afirma que a posição estável para o côndilo é mais
anterior do que centralizada.
O resultado conclusivo do estudo é que os côndilos no Grupo II estão
anteriorizados em relação à fossa articular, mais pode-se supor que no Grupo II
a fossa pode ser maior em comparação ao Grupo I.
O método de mensuração dos espaços lineares entre a superfície condilar
até a porção mais próxima da parede da fossa articular, foi desenvolvido
através de um software especifico para a leitura destas imagens tomográficas,
e os valores obtidos foram em milímetros, e seu cálculo de concentricidade
esta baseado no trabalho de Pullinger & Hollander (1986), deste modo foi
possível considerar independente dos valores absolutos, se os côndilos
estavam para anterior, posteriores ou centralizados na fossa. Quando
avaliados apenas em relação na sua posição não foram observadas diferenças
estáticas nos fatores avaliados (Tabela 5.5, 5.6, 5.7, 5.8). Estes resultados que
diferem das tabelas anteriores, podem ter sido causados devido ao tamanho
reduzido da amostra.
Torna-se claro que existe vários fatores que interferem na relação côndilo
e fossa articular.
Com base nos resultados obtidos, o presente trabalho demonstrou que
existe uma diferença do posicionamento entre os Grupos de Classe I e Classe
II esquelética, no entanto, não podemos afirmar que estes resultados avaliados
isoladamente demonstram que um grupo tem uma posição mais ideal do que o
outro, apenas contribui para demonstrar que, mesmo individuos tendo
características semelhantes são serem humanos únicos.
CONCLUSÃO
7 CONCLUSÃO
De acordo com a metodologia utilizada, é licito afirmar, em relação à
concentricidade condilar que:
•
Não houve concentricidade absoluta do côndilo em nenhum dos dois
Grupos.
•
Não foram encontradas diferenças significativas entre os lados direito
e esquerdo independente da má oclusão.
•
O Grupo com má oclusão de Classe II demonstrou seu côndilo mais
anteriorizado em relação a sua fossa articular , enquanto no Grupo
com má oclusão de Classe I apresentou uma variação de
posicionamento estando para uns individuos mais para anterior e
para outros para posterior, mais não apresentando diferenças
significativas.
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