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CI RUGÍ A PL ÁSTICA IBERO-L ATIN OAMER ICAN A
Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 43 - Nº 1
Enero - Febrero - Marzo 2017 / Pag. 87-96
http://dx.doi.org/10.4321/S0376-78922017000100012
Original/Series de casos
PERINÉ
Abordaje quirúrgico combinado como alternativa
mínimamente invasiva en el tratamiento
de la Gangrena de Fournier
RECONSTRUCTIVA
Combined surgical approach as a less invasive alternative
for the treatment of Fournierʼs Gangrene
Juan C LARSSON*, Rafael PIRES*, Aline FIORAVANTI*, Mirta P. BEOLCHI**,
Jose GRADEL***, Marcelo OLIVEIRA ***
Resumen
Introducción y Objetivo. La Gangrena de Fournier es una fascitis necrotizante del perineo y genitales externos que presenta una
morbi-mortalidad elevada debido a su diagnóstico tardío y a las comorbilidades comúnmente asociadas en estos pacientes. Terapias adyuvantes como la presión negativa y los sustitutos dérmicos, han
mostrado eficacia en el tratamiento de pacientes con defectos complejos de tejidos blandos y forman parte de nuestro protocolo de tratamiento actual.
El objetivo de este estudio es describir la utilidad de nuestro abordaje quirúrgico combinado en la Gangrena de Fournier.
Material y método. Presentamos un trabajo retrospectivo en el
que describimos 3 pacientes varones tratados por defectos complejos
de tejidos blandos secundarios a Gangrena de Fournier mediante nuestro protocolo de tratamiento quirúrgico que comprende: una primera
etapa de control de la herida mediante desbridamientos agresivos y
terapia de presión negativa, seguido de una etapa de contemporización que combina la utilización de matriz dérmica y terapia de presión
negativa, y por último una etapa de reconstrucción para dar cobertura
final al defecto.
Resultados. Los 3 pacientes presentaron compromiso extenso de
la región perineal y de las regiones adyacentes incluyendo genitales
externos y miembros inferiores. Todos fueron tratados con éxito mediante el abordaje que describimos, sin secuelas funcionales y manteniendo el contorno a la región.
Conclusiones. El abordaje utilizado en nuestros 3 casos representó una alternativa terapéutica eficaz. La combinación de terapia de
presión negativa y matriz dérmica nos permitió un manejo simplificado de la herida y una reconstrucción con mayor seguridad y mínima
morbilidad mediante cierre primario de las heridas y avance de colgajos locales.
Gangrena de Fournier,
Terapia presión negativa,
Matriz démica, Reconstrucción periné.
Nivel de evidencia científica
4 Terapéutico
Palabras clave
Recibido (esta versión)
Aceptado
10 noviembre/2016
13 diciembre/2016
Larsson, J.C.
Abstract
Background and Objective. Fournier´s gangrene is a necrotizing
fasciitis of the perirectal, perianal and genital areas with a high morbimortality rates due to late diagnosis and associated patient´s comorbidities. Adjuvant therapies including vacuum therapy and acellular
matrix have proved to be effective in the treatment of complex soft tissue defects and now are part of our treatment protocol for this condition.
The purpose of this study was to describe the advantages of our
surgical approach applied in patients with complex perineal defects secondary to Fournier’s gangrene
Methods. We conduct a retrospective study describing 3 consecutive cases in males treated for complex soft tissue defects due to
Fournier’s gangrene according to our surgical protocol. It consists ofa
step-by-step approach that begins with aggressive surgical debridement and vacuum in the first stage, continues with an intermediate
stage based on the combination of dermal regeneration template and
negative pressure wound therapy to prepare for the reconstruction
phase where final defect coverage is accomplished.
Results. Our 3 patientspresented with extensive perineal and regional compromise including external genitalia and lower limbs. All3
cases were successfully treated with this approach leaving no functional sequela and restoring contour.
Conclusions. This approach proved to be an efficient treatment alternative forFournier’s gangrene.The combination of negative pressure wound therapy and acellular matrix simplified wound caring and
led to safer and less morbid reconstructionsby primary wound closure
and regional advancement flaps.
Fournier Gangrene, Negative pressure
wound therapy, Dermal regeneration
template, Perineal reconstruction.
Level of evidence
4 Therarpeutic
Key words
Received (this version)
Accepted
10 november/2016
13 december/2016
Conflicto de intereses: los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.
*
**
***
Médico Residente, Servicio de Cirurgía Plástica y Reparadora, Instituto Ivo Pitanguy, Rio de Janeiro, Brasil.
Cirujano Plástico, Serviço de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora de la Red de Hospitales D´or, Rio de Janeiro, Brasil.
Preceptor del Instituto Ivo Pitanguy y Cirujano Plástico del Servicio de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora de la Red de Hospitales D´or, Rio de Janeiro,
Brasil.
www.ciplaslatin.com - (ISSN 0376-782 eISNN 1989-2055)
Larsson, J.C., Pires, R., Fioravanti, A., Beolchi, M.P., Gradel, J., Oliveira, M.
Introducción
La Gangrena de Fournier, descrita por Jean Alfred
Fournier en el año 1883,(1) es una fascitis necrotizante infecciosa polimicrobiana rápidamente progresiva del periné y los genitales externos, caracterizada por una
endarteritis obliterante y trombosis de las arterias del subcutáneo, que resulta en una gangrena de la piel y el tejido celular subcutáneo suprayacente.(2, 3) Su mortalidad
se mantiene elevada, en torno al 16-45%(1,4) a pesar del
tratamiento clínico actual y el desbridamiento agresivo,
debido a su diagnóstico tardío y a las comorbilidades comúnmente asociadas de estos pacientes.(4)
Los defectos extensos producidos por el desbridamiento amplio representan un desafío para la reconstrucción debido a la anatomía y fisiología de esta región. Los
relieves anatómicos, la movilidad de la zona y la proximidad de los defectos a los genitales externos y al ano, o inclusive su compromiso asociado, dificultan el cuidado de
la herida y su cobertura final con colgajos locales que puedan preservar el contorno y la funcionalidad del periné y
los miembros inferiores. La terapia de presión negativa
(TPN) (VAC®, KCI Inc, EE.UU) y las matrices dérmicas
como Integra® (Integra Life Sciences Corporation, Plainsboro, NJ, EE.UU.) representan alternativas terapéuticas
válidas en pacientes críticos con heridas complejas en otras
regiones del cuerpo(5-7) y también han demostrado su utilidad en la reconstrucción de defectos de difícil tratamiento
secundarios a gangrena de Fournier.(1,4)
Presentamos en este trabajo nuestro protocolo quirúrgico frente a esta patología, que pretende simplificar el
manejo de estos pacientes mediante el uso combinado de
TPN e Integra®. El objetivo de este estudio es describir la
utilidad de nuestro abordaje quirúrgico en el tratamiento
de la Gangrena de Fournier. Ilustramos el artículo con la
presentación de 3 casos clínicos en los que empleamos
con éxito nuestra propuesta de tratamiento.
Material y método
Nuestro protocolo de abordaje quirúrgico en Gangrena de Fournier, empleado en los tres casos que luego
presentaremos, se divide en 3 etapas:
1. Control de la herida: incluye desbridamientos
agresivos y TPN para retirar el tejido necrótico,
erradicar la infección y promover la granulación.
En esta etapa se estabiliza clínicamente al paciente.
Puede ser necesaria una colostomía de protección.
2. Etapa de contemporización: combina la utilización
de Integra® y TPN para preparar los tejidos locales
y dar tiempo para que mejore el estado clínico del
paciente para la próxima etapa,
3. Etapa de reconstrucción: cobertura final del defecto.
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Los tiempos de cada etapa dependen de la evolución
de cada paciente y se detallan en cada uno de los casos
que presentamos a continuación.
Caso 1
Varón de 66 años, diabético, hipertenso, con enfermedad coronaria, ingresado por fascitis necrotizante de la
región perineal secundaria a un absceso perineal que evolucionó con sepsis grave (Fig. 1). Inmediatamente después de la estabilización hemodinámica y respiratoria, se
le realizó desbridamiento amplio del periné, fosas isquiorrectales, bolsa escrotal, región glútea, muslo izquierdo y además una colostomía transversa de protección. Iniciamos tratamiento antibiótico de amplio espectro ajustada según los resultados de los cultivos. Después de 3 desbridamientos con intervalo de 48 horas,
iniciamos la TPN con esponja de plata, a 125 mmHg en
modo continuo, con curas cada 48-72 horas (Fig. 2).
Mediante tacto rectal diagnosticamos una fístula perineal de 1.5 cm que drenaba en la fosa isquiorrectal iz-
Fig. 1. Caso 1, día 1. Presentación antes del primer desbridamiento quirúrgico.
Caso 1, dia 1. Ferimento antes do primeiro desbridamento cirúrgico.
Fig. 2. Caso 1. Aplicación del sistema VAC® incluyendo toda el área comprometida, incluso la región anal.
Caso 1. Desbridamento extenso de ferimento no primeiro ato operatório, com identificação de fístula perianal e colocação de tampão distal
à fístula.
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Abordaje quirúrgico combinado como alternativa mínimamente invasiva en el tratamiento de la Gangrena de Fournier
Fig. 3. Caso 1. Aspecto de la herida después de desbridamientos sucesivos
y uso de terapia de vacío. Obsérvese la colocación del tapón anorrectal.
Caso 1. Após 48 horas do primeiro desbridamento, com VAC® envolvendo toda a área acometida, assim como a região do canal anal.
Fig. 4. Caso 1, día 19. Colocación de Integra® en formato de hoja de libro
cubriendo la bolsa escrotal, el perineo y la cara profunda del colgajo dermocutáneo de la región glútea izquierda. Nótese el cierre primario del defecto del muslo.
Caso 1, dia 19. Colocação de Integra® em bolsa escrotal, períneo e
região glútea esquerda, em folha de livro. Notar defeito da coxa já fechado.
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quierda. Protegimos el canal anal con un tapón anorrectal (Fig. 3).
Después de 12 días comenzamos los avances parciales
de colgajos dermocutáneos en la región glútea izquierda
y el cierre primario del muslo. A los 19 días de postoperatorio logramos el cierre definitivo del defecto en el
muslo y colocamos lámina de Integra® en bolsa escrotal,
perineo y glúteo izquierdo, en formato de hoja de libro
(Fig. 4). Proseguimos con la terapia de vacío y curas cada
5 días. Esta terapia incluía la región anal pero no drenaba
secreciones intestinales gracias al tapón colocado distalmente a la fístula. Retiramos el sistema VAC® a los 10
días junto con la membrana de silicona de la matriz dérmica, con integración total de la misma. Realizamos la sutura simple del defecto escrotal y el avance final del
colgajo glúteo (Fig. 5). Después de 40 días desde el inicio
del tratamiento, el paciente presentaba cicatrización completa del resto del defecto pero continuaba con una fístula
perianal de escaso débito mucoso (Fig. 6). La fístula cerró
espontáneamente después de 1 mes del alta hospitalaria y
el paciente fue retransitado con éxito solo 2 meses después del cierre de la fístula.
Caso 2
Varón de 40 años de edad, hipertenso, que consulta
por dolor en la región perineal de 5 días de evolución y
fiebre, siendo diagnosticado de Gangrena de Fournier.
Iniciamos estabilización clínica y tratamiento antibiótico
de amplio espectro. Practicamos desbridamiento extenso
de la región perineal, región glútea y bolsa escrotal izquierda, además de fistulectomía de una fístula perianal
que drenaba en la bolsa escrotal (Fig. 7).
El paciente sufrió 3 desbridamientos en 3 días y en el
cuarto procedimiento colocamos TPN con esponja de plata
a 125 mmHg en forma contínua y recambio cada 48 horas.
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Fig. 5. Caso 1, día 29. Cierre primario del defecto escrotal y avance del colgajo glúteo. Véase la matriz integrada.
Caso 1, dia 29. Fechamento do defeito escrotal e retalho glúteo de
avanço. Notar matriz integrada.
Fig. 6. Caso 1, día 40. Aspecto final del cierre y retirada del tapón anorrectal.
Caso 1, dia 40. Fechamento do extenso defeito e retirada do tampão
anorretal
Larsson, J.C., Pires, R., Fioravanti, A., Beolchi, M.P., Gradel, J., Oliveira, M.
Fig. 7. Caso 2. Aspecto de la herida después del primer desbridamiento
quirúrgico.
Caso 2. Aspecto do ferimento após o primeiro desbridamento cirúrgico.
Fig. 9. Caso 2, día 20. Aspecto final de la herida después del avance de los
colgajos glúteos dermocutáneos.
Caso 2, dia 20. Aspecto final da ferida após avançamento de retalhos glúteos dermocutâneos.
Fig. 8. Caso 2. Matriz dérmica colocada en forma de hoja de libro en el lecho
de la herida y la cara profunda del colgajo. Nótese la prevención de retracción de los colgajos mediante sutura de los mismos a la piel adyacente.
Caso 2. Matriz dérmica colocada em formato de folha de livro sobre
o leito da ferida e na cara profunda do retalho. Note-se a prevenção da retração dos retalhos mediante sutura dos mesmos a pele adjacente.
A los 9 días iniciamos la reconstrucción de glúteo,
bolsa escrotal y periné mediante aproximación de los colgajos y colocación de Integra® (Fig. 8). A los 15 días
avanzamos los dos colgajos glúteos y el paciente recibió
el alta a los 22 días de hospitalización con la herida completamente cerrada.
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Caso 3
Varón de 70 años de edad con antecedentes de diabetes, hipertensión, accidente vascular encefálico reciente,
fibrilación auricular crónica y aneurisma de aorta abdominal, internado por cuadro de sepsis secundaria a gangrena de Fournier. Fue estabilizado clínicamente y se le
realizó desbridamiento amplio de la región perineal y escrotal bilateral asociado a colostomía al día siguiente del
ingreso hospitalario (Fig. 10).
A los 6 días, después del tercer desbridamiento, iniciamos TPN con esponja de plata a 125 mmHg en modo
continua, con curas cada 48-72 horas (Fig. 11). Las meCirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 43 - Nº 1 de 2017
Fig. 10. Caso 3. Visión lateral izquierda con suspensión de la bolsa escrotal izquierda. Nótese el compromiso perineal y escrotal amplio y el hidrocele
testicular.
Caso 3. Visão lateral esquerda com suspensão da bolsa escrotal esquerda. Note-se o comprometimento perineal e escrotal amplo e hidrocele.
Fig. 11. Caso 3. Sistema VAC® comprendiendo la región perineal y las dos
bolsas escrotales.
Caso 3. Curativo a vácuo tipo VAC® com esponja de prata adaptado a região perineoescrotal.
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Abordaje quirúrgico combinado como alternativa mínimamente invasiva en el tratamiento de la Gangrena de Fournier
Fig. 12. Caso 3. Matriz dérmica colocada sobre el lecho perineal granulado.
Caso 3. Matriz dérmica colocada sobre o leito perineal.
Fig. 13. Caso 3, día 45. Aspecto final después del cierre escrotal con avance
de colgajo dermocutáneo escrotal derecho.
Caso 3, dia 45. Aspecto final após fechamento escrotal com avançamento de retalho dermocutâneo escrotal direito.
didas de soporte clínico incluyeron tratamiento antibiótico y soporte nutricional.
A los 21 días, tras 2 semanas de desbridamientos y
tratamiento con TPN, colocamos Integra® en la región
perineal, al tiempo que mantuvimos la terapia de vacío
(Fig. 12).
A los 31 días, 10 días después de colocada la matriz,
tratamos el hidrocele en ambos testículos y comenzamos
con los avances de colgajos dermocutáneos locales para
cierre del periné. Logramos el cierre definitivo de la región escrotal 2 semanas después, cuando retiramos la
TPN (Fig. 13). El paciente fue dado de alta hospitalaria
a los 52 días de la intervención.
Discusión
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El diagnóstico precoz de la Gangrena de Fournier es
desafiante, ya que las manifestaciones superficiales de
esta patología son mínimas, los signos clínicos escasos,
el laboratorio inespecífico, y porque los pacientes buscan atención médica en fases avanzadas del proceso infeccioso.(4) Esta condición se considera una emergencia
quirúrgica y requiere estabilización del paciente mediante
resucitación intensiva, tratamiento antibiótico y desbridamientos agresivos.(2,3) Su abordaje debe ser multidisciplinar e incluir el control de las patologías asociadas así
como un soporte nutricional adecuado.(3)
Por lo general se necesitan una serie de desbridamientos hasta que se elimina todo el tejido necrótico y se
controla el proceso infeccioso(1). Las cirugías acaban produciendo defectos que, según su extensión y localización,
pueden requerir de nuevas cirugías, esta vez reparadoras,
de complejidad variable. El objetivo del abordaje quirúrgico que presentamos para tratar esta patología es preservar la mayor cantidad posible de tejido para facilitar la
reconstrucción en las etapas subsiguientes.
La TPN comprende la utilización de presión subatmosférica como tratamiento adyuvante no invasivo en
el cierre de heridas.(8) Puede utilizarse tanto en la fase
aguda como en la fase reparadora del tratamiento de la
Gangrena de Fournier. El sistema de presión negativa
acelera la granulación de la herida, reduce el número de
desbridamientos y curas, así como el tamaño del defecto
aproximando sus bordes.(3,4,9,10) Esto permite preparar la
herida para una futura reconstrucción con menor morbilidad mientras se resuelven las insuficiencias orgánicas
comúnmente asociadas en estos pacientes. La preservación de la piel suprayacente a las áreas de desbridamientos profundos, configura, con el paso de los días, verdaderos colgajos dermocutáneos vascularizados de manera
randomizada y autonomizados.En este sentido, las incisiones realizadas en la piel para llevar a cabo los desbridamientos, tienen que planearse, dentro de lo posible,
pensando ya en la futura reconstrucción.
Otra ventaja del sistema de TPN es su capacidad para
adaptarse a los relieves naturales de la anatomía perineal
y a los defectos extensos y profundos de la zona, así
como para aislar la herida del contacto con la materia
fecal y la orina, evitando así la contaminación y facilitando el manejo de la herida por parte de enfermería. A
su vez, estabiliza las estructuras por debajo del apósito, lo
que produce para el paciente mayor confort, menos dolor
y facilita su movilidad, por lo que observamos una mejor
aceptación y adhesión al tratamiento.(11)
En los 3 casos que presentamos, la dificultad de colocación del sistema de TPN en el periné radicó en la proximidad de la zona cruenta al ano y la posibilidad de
aspiración de heces por parte del dispositivo, con la consecuente contaminación de la herida.
Nuestro abordaje incluyó derivación del tránsito intestinal mediante colostomía en los 3 casos para acelerar
la resolución del absceso perianal, permitir una alimentación precoz y facilitar la aplicación del sistema de TPN
en el periné. En el primer caso debimos recurrir al uso de
un tapón de protección en dedo de guante introducido en
Larsson, J.C., Pires, R., Fioravanti, A., Beolchi, M.P., Gradel, J., Oliveira, M.
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el canal anal para que el vacío se ejerciera solo sobre el
lecho cruento perineal, protegiendo así el ano ya que no
conseguíamos excluirlo de la región aspirada. En los
otros 2 casos pudimos aislar la herida mediante aplicación del sistema de TPN sin incluir el ano.
En la Gangrena de Forunier, la etapa reparadora comienza cuando la herida está libre de contaminación y el
paciente se encuentra en condiciones clínicas adecuadas(1). El objetivo de tal reconstrucción debe ser, además
de la cobertura del defecto, la preservación de la función
anorrectal y urogenital(4) y en lo posible, de los contornos
anatómicos normales. La elección del método quirúrgico
ideal difiere en cada caso, dependiendo de la condición
del paciente, del tamaño, localización y severidad del defecto, y de la disponibilidad de tejidos vecinos.(4)
Las opciones de reconstrucción tradicionales incluyen desde el cierre primario e injertos de piel, hasta colgajos fascio y musculo-cutáneos regionales o libres. Se
han empleado diferentes colgajos dependiendo del compromiso perineal, entre los cuales se encuentran colgajos
de avance simples, como el V-Y para perineo(12,13), hasta
colgajos más complejos como el anterolateral del muslo
pediculado de perforantes incluyendo musculo vasto lateral.(14)
Las matrices dérmicas como Integra® representan una
opción terapéutica importante en la etapa reparadora. Su
utilización permite mantener el contorno de la zona reconstruida y prescindir del uso de colgajos complejos,
disminuyendo así al mínimo la morbilidad de las áreas
donantes vecinas y preservando unidades motoras de
otras regiones del cuerpo.(15) Otras ventajas de la matriz
dérmica en la Gangrena de Fournier incluyen su disponibilidad inmediata y su capacidad para cubrir áreas de
magnitud importante, incluso con exposición de tendones, ligamentos, articulaciones y huesos. Además, los defectos de volumen secundarios a los desbridamientos
profundos pueden tratarse mediante la aplicación de la
matriz dérmica en varias capas,(15) o mediante el plegado
de la misma, como en los 2 primeros casos aquí relatados.
Esta modalidad de aplicación no convencional en hoja de
libro, tuvo el objeto de resolver el defecto de volumen
que presentaban los pacientes, nivelando la región glútea y perineal con los tejidos vecinos en una única aplicación, y facilitar el avance y la integración de los
colgajos glúteos dermocutáneos en una etapa subsecuente, para evitar la formación de tejido cicatricial en la
interfase entre el lecho y el colgajo.
El uso de la matriz dérmica está indicado solo cuando
se haya controlado la infección y después del aislamiento
adecuado de las áreas de contaminación con la ayuda de
sistemas de TPN como es el sistema VAC®, especialmente en la región perineal donde existe una alta carga
bacteriana.(15) En nuestra experiencia con los 3 casos presentados no tuvimos infecciones de la matriz, lo que
habla a favor del uso de la TPN sobre la misma y de la seguridad de nuestro abordaje. En caso de que se produzCirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 43 - Nº 1 de 2017
can infecciones, se pueden diagnosticar a través de la
placa de silicona y se pueden tratar sin comprometer el
resto de la herida mediante la creación de una ventana en
la capa de silicona, la retirada del tejido infectado, toma
de material para cultivo, y empleo de apósitos con antisépticos o esponja de plata en el caso de que se esté utilizando TPN asociada.(15)
La combinación de TPN con sistema VAC® y matriz
dérmica Integra® fue muy útil en la región perineal y escrotal para simplificar el cuidado de la matriz, ofrecer inmovilización, evitar su contaminación y acelerar su
integración. A pesar de que existen resultados controvertidos en estudios histológicos en humanos cuando se
compara la neovascularización de Integra® con o sin empleo de TPN,(16) existen 2 estudios in vitro(17,18) y 1 estudio clínico(19) que muestran integración precoz de la
matriz por la acción de la TPN. Nuestra experiencia en
los casos presentados mostró una integración rápida de
la matriz después de 10, 7 y 10 días respectivamente de
uso combinado con VAC®, lo que permitió una cobertura
definitiva precoz mediante el avance de los colgajos glúteos con mayor seguridad.
Conclusiones
El abordaje utilizado en los 3 casos de Gangrena de
Fournier que presentamos representó una alternativa terapéutica eficaz para defectos complejos en un área de
difícil manejo. La combinación de TPN con sistema
VAC® e Integra® permitió un manejo simplificado de la
herida y una reconstrucción con mayor seguridad y mínima morbilidad mediante cierre primario y avance de
colgajos locales.
Dirección del autor
Dr. Juan Carlos Ignacio Larsson
Centro de Estudos Ivo Pitanguy
Rua Dona Mariana 65
Botafogo, Rio de Janeiro RJ,
CEP: 22280-020, Brasil
Correo eletrônico: [email protected]
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Larsson, J.C., Pires, R., Fioravanti, A., Beolchi, M.P., Gradel, J., Oliveira, M.
Abordagem cirúrgica combinada como alternativa menos
invasiva no tratamento da Gangrena de Fournier
Juan C. LARSSON*, Rafael PIRES*, Aline FIORAVANTI*, Mirta P. BEOLCHI**,
Jose GRADEL***, Marcelo OLIVEIRA***
Resumo
Introdução
Introdução e Objetivo. A Gangrena de Fournier é
uma fasceite necrotizante do períneo e genitália externa
que possui alta morbidade e mortalidade devido ao diagnóstico tardio e às comorbidades associadas nesses pacientes. Terapias adjuvantes como VAC® (KCI USA, Inc.,
San Antonio,TX) e os substitutos dérmicos como Integra®
(Integra LifeSciences Corporation, Plainsboro, NJ) tem
mostrado eficácia no manejo de pacientes com defeitos
complexos de partes moles e formam parte de nosso protocolo de tratamento atual para esta condição. O objetivo
deste estudo foi descrever a utilidade da nossa abordagem
cirúrgica no tratamento da Gangrena de Fournier.
Material e método. Neste trabalho retrospectivo descrevemos três casos de defeitos complexos de partes
moles secundários à Gangrena de Fournier tratados mediante nosso protocolo de tratamento. Esta abordagem cirúrgica compreende uma primeira etapa de controle da
ferida mediante desbridamentos agressivos e terapia de
pressão negativa VAC®, seguido de uma etapa de contemporização que combina a utilização de terapia VAC®
e matriz dérmica Integra®, e por último uma etapa de reconstrução para obter cobertura final do defeito.
Resultados. Apresentamos três pacientes consecutivos com acometimento diverso da região perineal e regiões adjacentes incluindo genitália e membros inferiores.
Todos foram tratados com sucesso mediante esta abordagem sem deixar seqüelas funcionais e devolvendo o contorno à região.
Conclusão. A abordagem utilizada nos três casos representou uma alternativa terapêutica eficaz. A combinação de terapia VAC® e Integra® permitiu um manejo
simplificado da ferida, uma reconstrução com maior segurança e mínima morbidade mediante fechamento primário das feridas e avanço de retalhos locais.
A Gangrena de Fournier, descrita por Jean Alfred
Fournier no ano 1883,(1) é uma fasceíte necrotizante infecciosa polimicrobianarápidamente progressiva do períneo e genitália externa caracterizada por uma
endarterite obliterante e trombose das artérias do subcutâneo que resulta numa gangrena da pele e subcutâneo
sobrejacente.(2,3) A mortalidade mantém-se elevada, girando em torno de 16-45%, apesar do tratamento clínico
e desbridamento agressivo, devido ao diagnóstico tardio
e às comorbidades associadas nestes pacientes.(4)
Os defeitos extensos produzidos pelo desbridamento
amplo representam um desafio para a reconstrução devido à anatomia e fisiologia desta região. Os relevos anatômicos, a mobilidade desta região e a proximidade dos
defeitos à genitália externa e ao anus, ou inclusive seu
comprometimento associado, dificultam o cuidado da ferida e a cobertura final com retalhos locais que possam
preservar o contorno e a funcionalidade do períneo e dos
membros inferiores. A terapia de pressão negativa (TPN)
VAC® e as matrizes dérmicas como Integra® representam
alternativas terapêuticas válidas em pacientes críticos
com feridas complexas em outras regiões do corpo e também tem demonstrado sua utilidade na reconstrução de
defeitos de difícil tratamento secundários a Gangrena de
Fournier.(1,4)
Nosso protocolo cirúrgico visa simplificar o manejo
destes pacientes mediante a utilização combinada de terapia VAC® e Integra®.O objetivo deste estudo foi descrever a utilidade da nossa abordagem cirúrgica no
tratamento da Gangrena de Fournier.
PALAVRAS-CHAVE: Gangrena de Fournier,Dermeacelular,Terapia de presiónnegativa, Reconstrução perineal.
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**
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Material e métodos
A abordagem cirúrgica adotada nos três casos de Gangrena de Fournier pode ser dividida em três etapas:
1. Controle da ferida: inclui desbridamentos agressivos e terapia VAC® para retirar o tecido necrótico,
evitar a infecção e promover a granulação. Nesta
Médico Residente de Cirurgia Plástica e Reparadora do Instituto Ivo Pitanguy, Rio de Janeiro, Brasil.
Staff do Serviço de Cirurgia Plástica, Estética e Reparadora da Rede D´or, Rio de Janeiro, Brasil.
Preceptor do Instituto Ivo Pitanguy e Staff do Serviço de Cirurgia Plástica, Estética e Reparadora da Rede D´or, Rio de Janeiro, Brasil.
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Abordagem cirúrgica combinada como alternativa menos invasiva no tratamento da Gangrena de Fournier
etapa o paciente é estabilizado clínicamente. Pode
ser necessário uma colostomia de proteção.
2. Etapa de contemporização: combina a utilização
de Integra® e VAC® para preparar os tecidos locais
e dar tempo de melhorar o estado clínico do pacientes para a próxima etapa,
3. Etapa de reconstrução: cobertura final do defeito.
Os tempos de cada etapa dependem da evolução de cada
paciente e serão detalhados em cada caso a continuação.
Caso 1
Paciente masculino de 66 anos, diabético, hipertenso,
com doença arterial coronariana, foi internado por fasceíte
necrotizante da região perineal secundária a abscesso perianal que evoluiu para sepse grave (Fig. 1). Logo após estabilização hemodinâmica e respiratória, foi realizado
desbridamento amplo do períneo, fossas isquiorretais,
bolsa escrotal, região glútea, coxa esquerda e realizada colostomia transversa protetora. Foi iniciada antibioticoterapia de amplo espectro e ajustada conforme resultado das
culturas. Depois de três desbridamentos com intervalo de
48hs (Fig.2), colocou-se sistema de curativo à vácuo tipo
VAC® (KCI Inc. USA) com esponja de prata a 125mmHg
em forma contínua, sendo trocado a cada 48-72 horas
(Fig. 3). Através de toque retal foi diagnosticada uma fístula perianal de 1,5 cm que drenava na fossa isquiorretal
esquerda. O canal anal foi protegido com tampão anorretal. Após 12 dias começaram os avançamentos parciais de
retalhos dermocutâneos na região glútea esquerda e o fechamento primário parcial da coxa. No dia 19 obteve-se o
fechamento completo do defeito da coxa com retalho local
dermocutâneo e colocado Integra® DermalRegenerationTemplate (Integra LifeSciences Corporation, Plainsboro,
NJ, USA)em bolsa escrotal, períneo e região glútea esquerda em formato de folha de livro (Fig. 4). Optou-se por
associar terapia VAC® com troca de curativo a cada cinco
dias. Este curativo englobava a região anal, mas não drenava secreções intestinais em vista do tampão colocado
distalmente à fístula. Após 10 dias, foi retirada a terapia
VAC® e a membrana de silicone da matriz com total integração. Nesse mesmo dia foi realizada a sutura simples do
defeito escrotal e o avançamento do retalho glúteo (Fig. 5).
Aos 40 dias do início do tratamento, o paciente apresentou
fístula perianal com escasso débito mucoso, assim como
fechamento do extenso defeito com sucesso (Fig. 6). A fístula fechou espontaneamente após um mês da alta hospitalar e foi realizada com sucesso a reconstrução do transito
intestinal com fechamento da colostomia só dois meses
após o fechamento da fistula.
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Caso 3
Paciente masculino de 70 anos, diabético, hipertenso,
com histórico de acidente vascular encefálico recente, fibrilação atrial crônica, aneurisma de aorta abdominal tratado com endoprotese, foi internado por quadro de sepse
secundária a gangrena de Fournier. Após estabilização
clínica realizou-se colostomia e desbridamento amplo da
região perineal e escrotal bilateral (Fig. 10). Após o terceiro desbridamento colocou-se curativo VAC® com esponja de prata a 125 mmHg em forma contínua, sendo
trocado a cada 72 horas (Fig. 11). As medidas de suporte
clínico foram instaladas incluindo antibioticoterapia e suporte nutricional. No dia 21, depois de duas semanas de
desbridamento e tratamento a vácuo, foi colocado Integra® na região perineal mantendo-se o tratamento com
VAC® (Fig. 12). No dia 31, 10 dias após ter colocado a
matriz, foi tratado o hidrocele e foram avançados retalhos
locais dermocutâneos para fechamento do períneo.Duas
semanas após, no dia 45, foi retirado o VAC® e realizado
o fechamento definitivo da região escrotal (Fig. 13). O
paciente recebeu alta hospitalar no dia 52.
Discussão
O diagnóstico precoce da gangrena de Fournier é desafiador, já que as manifestações superficiais são mínimas,
os sinais clínicos escassos, o laboratório inespecífico, e os
pacientes geralmente procuram atendimento numa fase
avançada.(4) Esta doença é considerada uma emergência cirúrgica e requer estabilização através de ressuscitação, antibioticoterapia e desbridamentos agressivos.(2,3) A
abordagem deve ser multidisciplinar, incluindo suporte nutricional e tratamento das comorbidades identificadas.(3)
Geralmente são necessários uma série de desbridamentos até que o tecido necrótico seja eliminado e o processo infeccioso controlado.(1) As cirurgias resultam em
defeitos que, segundo a extensão e localização, podem
precisar de procedimentos reparadores de complexidade
variável. A nossa abordagem visa preservar a maior quantidade de tecidos possível para facilitar a reconstrução
nas etapas subseqüentes.
A terapia de pressão negativa (TPN) compreende a utilização de pressão subatmosférica como tratamento adjuvante não invasivo no fechamento de feridas.(8) Pode ser
utilizada no tratamento desta patologia tanto na fase aguda
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Caso 2
Paciente masculino de 40 anos, hipertenso, consultou
por dor e edema perianal de cinco dias de evolução, sendo
diagnosticada gangrena de Fournier e iniciada estabilização clínica e antibioticoterapia de amplo espectro. Realizou-se desbridamento extenso perianal, região glútea e
bolsa escrotal esquerda, além de fistulectomia de fístula
perianal que drenava em bolsa escrotal (Fig. 7). Passou por
mais 3 desbridamentos diários e, no quarto procedimento,
colocou-se o curativo VAC® com esponja de prata a
125mmHg em forma contínua. No dia 9 iniciou-se a reconstrução colocou-se a matriz dérmica Integra® na região
sacral, escrotal e glútea esquerda associada ao VAC®
(Fig. 8). No 15º dia, realizou-se avançamento de dois retalhos glúteos para fechamento parcial da ferida. No 22º dia
recebeu alta com defeito completamente fechado (Fig. 9).
Larsson, J.C., Pires, R., Fioravanti, A., Beolchi, M.P., Gradel, J., Oliveira, M.
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quanto na fase reparadora. O curativo com pressão de negativa acelera a granulação da ferida, reduz o número de
desbridamentos, trocas de curativo e tamanho do defeito,
aproximando as bordas e preparando-o para uma futura
reconstrução com menor morbidade.(3,4,9,10) Isto representa
um grande benefício aos pacientes com Gangrena de
Fournier, que geralmente apresentam-se deteriorados e
com uma reserva funcional diminuída devido às insuficiências orgânicas. A preservação da pele suprajacente às
áreas desbridadas em profundidade vai configurando verdadeiros retalhos dermocutâneos vascularizados de forma
randomizada e autonomizados com o decorrer dos dias.
Neste sentido, as incisões feitas na pele para realizar os
desbridamentos devem ser planejadas, dentro do possível,
já pensando na futura reconstrução.
Outra vantagem da TPNnestes casos resulta da capacidade deste de se adaptar aos relevos naturais da anatomia
perineal e aos defeitos extensos e profundos, e de isolar a
ferida do contato com as fezes e a urina evitando assim a
contaminação e facilitando o manejo da ferida pelo pessoal da enfermagem. Também promove estabilidade das
estruturas embaixo do curativo, diminui a dor e permite a
mobilização precoce o que gera maior conforto no pósoperatório e melhor aceitação e adesão ao tratamento.(11)
Nos 3 casos, a dificuldade da colocação do curativo
VAC® no períneo encontrou-se na proximidade da zona
cruenta com o ânus e na possibilidade de aspiração de
fezes pelo curativo com contaminação conseqüente do
resto da ferida. Nossa abordagem incluiu uma derivação
do trânsito intestinal nos três casos, que acelerou a resolução do abscesso perianal e facilitou a aplicação da TPN
no períneo. No caso 1, a região anal foi incluída no curativo e um tampão de proteção em dedo de luva foi introduzido no canal anal para isolar a ferida das secreções
retais e deixar que o vácuo fosse exercido somente sobre
o leito perianal cruento, protegendo o anus.
A etapa reparadora começa quando a ferida está livre
de contaminação e tecido necrótico e o paciente encontrase em condições clínicas adequadas.(1) O objetivo de tal
reconstrução deve ser, além da cobertura do defeito, a
preservação da função anorretal e urogenital,(4) da movimentação dos membros inferiores e, se possível, dos contornos naturais. A escolha do método cirúrgico ideal
difere em cada caso dependendo da condição do paciente,
tamanho, localização e severidade do defeito, e disponibilidade de tecidos vizinhos.(4)
As opções de reconstrução tradicionais incluem desde
o fechamento primário do defeito e enxertos de pele até
retalhos fascio e musculocutâneos regionais ou livres. Diversos retalhos tem sido utilizados dependendo do comprometimento perineal, entre os quais se encontram desde
o retalho de avanço simples como o V-Y para períneo,(12,13)
até retalhos mais complexos como o anterolateral da coxa
pediculado de perfurantes incluindo músculo vasto lateral
para defeitos grandes com perdas de volume.(14)
As matrizes dérmicas como Integra® representam
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uma opção terapêutica importante na etapa reparadora.
Seu uso permite manter o contorno da zona reconstruída
e prescindir de retalhos complexos diminuindo ao mínimo a morbidade de áreas doadoras vizinhas e preservando unidades motoras de outras regiões do corpo.(15)
Outras vantagens da matriz dérmica na gangrena de Fournier incluem sua disponibilidade imediata e capacidade
de cobrir áreas de magnitude importante, inclusive com
exposição tendinosa, ligamentar, articular e óssea. Os defeitos de volume secundários a desbridamentos profundos podem ser tratados mediante a aplicação da matriz
dérmica em varias camadas,(15) ou dobrada como nos primeiros dois casos descritos acima. Esta modalidade de
aplicação não convencional empregada nos primeiros
dois casos, configurado-a em folha de livro, teve como
objetivo: resolver um defeito de volume, nivelando a região glútea e perineal com os tecidos vizinhos numa
única aplicação, facilitar o avançamento e a integração
do retalho glúteo dermocutâneo numa etapa subseqüente,
e ajudar na preservação da mobilidade dos membros evitando a formação de tecido cicatricial na interface entre
o leito da ferida e o retalho.
O uso da matriz dérmica deve ser indicado quando as infecções forem superadas e após isolamento de áreas susceptíveis de contaminação com ajuda de curativos como o
VAC®, especialmente na região perineal, onde existe uma
carga alta de bactérias.(15) Nossa experiência nos três casos
apresentados não mostrou infecções da matriz, o que ressalta a segurança da nossa abordagem. Caso aconteçam infecções, estas podem ser diagnosticadas através da placa de
silicone e tratadas sem comprometer o resto da ferida através da remoção local do silicone, retirada do tecido infectado
e coleta de material para cultura, curativos com antissépticos
e o uso continuado da TPN com esponja de prata.(15)
A combinação da terapia VAC® com a matriz dérmica
teve grande utilidade na região perineal e escrotal já que simplificou o cuidado da matriz, ofereceu imobilização, evitou
sua contaminação e acelerou sua integração.(10) Embora os
estudos histológicos em seres humanos não encontraram diferencias na neovascularização nos pacientes tratados com
TPN,(16) dois estudos in-vitro(17,18) e um estudos clínico(19) ten
mostrado evidência a favor da integração precoce do Integra® pela ação da TPN VAC®. Nossa experiência mostrou
uma integração rápida após 10, 7 e 10 dias desde sua aplicação no caso 1, 2 e 3 respectivamente o que permitiu uma
cobertura definitiva precoce do leito mediante avançamento
dos retalhos glúteos com maior segurança.
Conclusão
A abordagem utilizada nos 3 casos representou uma alternativa terapêutica eficaz para defeitos complexos numa
área de difícil manejo. A combinação de terapia VAC® e Integra® permitiu um manejo simples da ferida e uma reconstrução com maior segurança e mínima morbidade mediante
fechamentos primários e avanços de retalhos locais.
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