O tratamento do câncer de mama e seus efeitos na

O tratamento do câncer de mama e seus efeitos na saúde
óssea das mulheres em menopausa
O câncer de mama é um dos tumores mais frequentes no sexo feminino
e sua prevalência aumenta após a menopausa. Além do tratamento cirúrgico, o
câncer de mama pode ser abordado com quimioterapia, radioterapia e
hormonioterapia. A hormonioterapia é uma forma de tratamento indicada
quando há a expressão de receptores de hormônios (estrogênio e/ou
progesterona) nas células tumorais. Ela pode ser feita através de medicações
que bloqueiam o receptor hormonal (tamoxifeno), ou através de medicações
que diminuem a produção de estrogênio no organismo, conhecidas como
inibidores da aromatase. Atualmente, nas mulheres em menopausa, os
inibidores da aromatase têm sido considerados o tratamento de primeira linha.
Os inibidores da aromatase utilizados contra o câncer de mama são: o
anastrozol, o letrozol e o exemestano.
Enquanto o tamoxifeno confere certa proteção para os ossos, os
inibidores da aromatase aceleram a perda óssea, tanto em coluna como no
fêmur, com aumento da incidência de fraturas. Além disso, a menopausa, por si
só, causa perda progressiva da massa óssea. Por isso, nas mulheres em
menopausa que usam inibidores de aromatase, o acompanhamento da massa
óssea é fundamental, sendo a densitometria óssea o principal exame para
detecção de baixa massa óssea (osteopenia e osteoporose). Nesse grupo de
mulheres, vários estudos clínicos demonstraram benefícios do uso de
medicações que atuam na massa óssea, conhecidas como bifosfonatos. Entre
os benefícios estão: a diminuição da recidiva do câncer nos ossos, a melhora
da sobrevida das pacientes, a melhora da massa óssea e a menor incidência
de fraturas.
Recentemente, a Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO),
publicou uma guia com recomendações para o uso dos bifosfonatos nas
mulheres em menopausa em tratamento para câncer de mama. Entre os tipos
de bifosfonatos, o guia destacou que há evidências consistentes para o uso de
uma medicação via oral, o clodronato, e também para o uso do ácido
zolendrônico, que é injetável. Esta via costuma melhorar a adesão da paciente
ao tratamento, já que causa menos efeitos colaterais gastrointestinais do que
os bifosfonatos orais. Recomenda-se a aplicação endovenosa a cada seis
meses do ácido zolendrônico, na dose de 4 mg, durante 3 a 5 anos, quando a
paciente encontra-se em tratamento adjuvante. Uma complicação importante
do uso dos bifosfonatos, embora incomum, é a chamada osteonecrose da
mandíbula, geralmente associada ao uso das doses mais elevadas, que são as
doses utilizadas para o tratamento das metástases ósseas. Recomenda-se que
um odontologista especializado avalie periodicamente as pacientes oncológicas
em uso de bifosfonatos, a fim de identificar precocemente as alterações
suspeitas em cavidade oral e iniciar o tratamento dessa complicação.
O guia da ASCO também considera o uso de uma outra medicação que
oferece proteção óssea, o denosumabe. Já está demonstrada, nas mulheres
em menopausa em tratamento com inibidores de aromatase, a diminuição do
risco de fraturas com o uso do denosumabe, porém há menos dados
relacionados à sobrevida dessas pacientes, quando comparados aos dados
existentes com o uso dos bifosfonatos.
Especificamente em relação à proteção da massa óssea, deve-se
reforçar às pacientes a necessidade do cálcio, mineral essencial para os ossos.
O cálcio é encontrado principalmente em alimentos lácteos (leite e seus
derivados); esses alimentos devem ser consumidos diariamente. Em caso de
baixa ingestão alimentar de cálcio, pode ser feita a suplementação através de
comprimidos, sendo a dose diária recomendada em torno de 1.000 mg.
Muito importante para a massa óssea também é a vitamina D, que
auxilia na absorção do cálcio. Os níveis de vitamina D na população brasileira
têm sido mais baixos que o desejável, principalmente nos meses de inverno. A
recomendação geral para as mulheres em menopausa com baixa massa óssea
é a suplementação de vitamina D, em torno de 10.000 UI por semana. Porém,
a dose da suplementação pode variar, conforme análise dos níveis séricos de
vitamina D de cada paciente. Vale ressaltar ainda que a vitamina D, além do
seu papel nos ossos, pode impedir a proliferação de células cancerosas na
mama. Há evidências de que níveis adequados de vitamina D podem melhorar
a sobrevida das pacientes portadoras de câncer de mama.
Por fim, recomenda-se que toda paciente em tratamento para o câncer
de mama mantenha hábitos de vida saudáveis. A prática de atividade física é
fundamental, tanto para a preservação da massa óssea e da massa muscular,
quanto para a redução do risco de recidiva do câncer.
Dr. Fabricio Augusto Martinelli de Oliveira, oncologista, e Dra. Juliana Kaminski,
endocrinologista, médicos do Instituto de Oncologia do Paraná – IOP.
Referências bibliográficas:
1. Ottanelli S. 2015 Prevention and treatment of bone fragility in cancer patient. Clinical Cases in Mineral and Bone
Metabolism; 12(2) 116-129.
2. Dhesy-Thind et al. 2017 Use of Adjuvant Bisphosphonates and Other Bone-Modifying Agents in Breast Cancer: A
Cancer Care Ontario and American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol 35. © 2017 by
American Society of Clinical Oncology.
3. Cepa M, Vaz C. 2015 Management of bone loss in postmenopausal breast cancer patients treated with aromatase
inhibitors. Acta Reumatol Port; 40: 323-330.
4. Moukayed M, Grant WB. 2017 The roles of UVB and vitamin D in reducing risk of cancer incidence and mortality: A
review of the epidemiology, clinical trials, and mechanisms. doi: 10.1007/s11154-017-9415-2. [Epub ahead of print].