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A eficácia da fisioterapia na reabilitação imediata de paciente
pós-operatório de fratura diafisária do fêmur utilizando haste
intramedular: revisão bibliográfica
Adrião Severiano Nunes1
[email protected]
Dayana Priscila Maia Mejia2
Pós-graduação em Fisioterapia em Reabilitação na Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia
Manual – Faculdade Ávila
Resumo
Introdução: A fratura de fêmur é significativa quanto à morbidade e mortalidade,
na maioria das vezes é causada por traumas violentos e podem levar a
complicações. Nelas o tratamento cirúrgico é o mais aconselhável, dentre os
métodos de tratamento das fraturas diafisárias do fêmur estão às hastes
intramedulares. A osteossíntese com haste intramedular permite o realinhamento do
osso, a rápida regeneração e união da fratura e o uso funcional precoce do membro.
O tratamento fisioterapêutico sendo iniciado logo após a cirurgia, leva a uma
grande recuperação da mobilidade e evita sequelas. Objetivo: demonstrar a eficácia
do tratamento fisioterapêutico na reabilitação imediata de pacientes no pós operatório de fratura diafisária de fêmur utilizando haste intramedular.
Metodologia: Esta pesquisa foi elaborada a partir da análise de material cientifico
disponíveis nas bases de dados indexadas: Scielo, Google Acadêmico e livros
nacionais referentes ao tema escolhido. Resultados e Discussões: A haste
intramedular é a técnica de fixação cirúrgica mais indicada, por apresentar
melhora na estabilidade rotacional, ainda permite compressão axial e sustentação
de peso. O tratamento mostrou-se eficaz, permitindo o uso de diversas técnicas,
como: cinesioterapia, proporcionando mobilização imediata do paciente, resultando
em recuperação eficaz e garantindo ao mesmo retorno imediato nas suas atividades
de vida diária. Conclusão: Foi evidenciada a eficácia do método que usa haste
intramedular na reabilitação imediata do paciente, pois apresenta vantagens sobre
outros métodos, dentre os quais destacam-se o tempo de consolidação e mobilização
precoce do paciente.
Palavras – Chave: Fratura diafisária, Fêmur, Haste intramedular, Fisioterapia.
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Pós-graduando em Fisioterapia em Reabilitação na Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual.
Orientadora: Fisioterapeuta. Especialista em Metodologia do Ensino Superior. Mestranda em Bioética e Direito
em Saúde.
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INTRODUÇÃO
O fêmur é o mais longo e pesado osso do corpo humano, composto por uma diáfise e
duas epífises, articula-se proximalmente com o osso do quadril e distalmente com a
patela e a tíbia, está envolto por grandes massas musculares e desempenha um
importante papel na sustentação do esqueleto.
Suas extremidades fazem conexão proximal com a articulação do quadril que chama se coxo-femoral e existem 3 eixos: transversal, vertical e ântero-posterior, os
músculos que compõem esta articulação representam um papel importante e
essencial na estabilidade e movimentação do quadril e sua conexão distal liga -se
com a articulação do joelho (tíbia, patela e fíbula) que também tem o papel de
estabilizadores estáticos que são os ligamentos, ligamento cruzado anterior (LCA),
ligamento cruzado posterior (LCP), ligamento colateral medial (LCM), ligamento
colateral lateral (LCL), e o tendão patelar, outra função é a movimentação através
dos músculos que envolvem o fêmur, que podem ser chamados de estabilizadores
dinâmicos (NETTER, 2000); Settineri (1988), os vasos sanguíneos que passam pelo
fêmur são: artéria femoral, femoral profunda, circunflexa femoral medial e lateral,
obturatória, veias safena magna, parva e perfurante (superficiais e profundas).
(THOMPSON & FLOYD, 2002).
Dentre as possíveis fraturas que ocorrem neste osso, observa -se que uma das
principais fraturas é a fratura diafisária, que ocorrem geralmente, por trauma de alta
energia, acidente automobilístico, atropelamento, esmagamento, queda de uma altura
significativa, acometendo predominantemente, adultos jovens, homens (55%),
havendo discreta predominância do lado direito (52%), (PIRES, 2006).
Schwaertsmann (2003), afirma que ocorre em todas as faixas etárias e mais
comumente em adultos jovens.
O mecanismo de trauma varia de acordo com a faixa etária, nas crianças são por
maus tratos e queda o que representam 80% das crianças abaixo de dois anos. Em
crianças menores de 6 anos ainda prevalecem os maus tratos como a principal causa,
chegando a até 30% dos casos (PEREIRA, 2004). Cunha (2007), afirma também que
o principal mecanismo de trauma para os adultos jovens é acidente automobilístico,
mecanismo de alta energia.
Existem estudos, com dados epidemiológicos dessas fraturas, que apontam para uma
característica bimodal, em relação aos dois grupos mais acometidos: os jovens (entre
15 e 40 anos) envolvidos em acidentes de alta energia (trânsito, ferimentos por
armas de fogo, quedas de grandes alturas), e os idosos (acima de 60 anos), sexo
feminino (65%), com traços de fratura menos instáveis, sem traumas associados, em
acidentes de baixa energia (quedas de própria altura ou torções). (MORAES, et al,
2009).
O custo social e econômico da fratura de fêmur eleva-se ainda mais pelo fato de que
após um período de tempo variável de internação o paciente principalmente o idoso,
enfrenta altas taxas de mortalidade, necessitando de cuidados médicos intensivos e
programas de reabilitação por longos períodos (SAKAKI, 2004).
Dependendo de sua localização as fraturas da diáfise do fêmur podem se dividir em
diafisárias altas ou subtrocanterianas, centrodiafisárias e diafisárias baixas.
Morfologicamente dividindo-se em transversas, oblíquas, com terceiro fragmento,
bifocais e cominutivas.(CARRIL, 2001).
Em um Estudo realizado por Pires (2006), ele explica que as classificações mais
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utilizadas, são as do grupo AO – ASIF (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen
– Association for Study of Internal Fixation) -(Associação Suíça para o estudo da
Osteossíntese) que indica localização do traço de fratura e grau de cominuição com
um total de 27 tipos.
O diagnóstico clínico é realizado por uma inspeção onde observa -se deformidade
visível ou mobilidade anormal, e corretamente o estado das partes moles, com vistas
à presença de contusões, escoriações, avulsões da pele, sensibilidade e sua
motricidade. O diagnóstico por imagem deve ser em ântero -posterior e perfil e na
suspeita de lesão arterial, a arteriografia é indicada (SCHWAERTSMANN, 2003).
Entre as pesquisas realizadas, por Pereira et al. (2004); Pires et al. (2006); Rotbande et
al. (2000), o mais aconselhável é o tratamento cirúrgico nas fraturas da diáfise do
fêmur, a osteossíntese produz uma adequada redução e estabilização dos fragmentos
ósseos, permitindo ao paciente recuperação funcional mais acelerada, seus métodos
mais utilizados são: Redução aberta e fixação interna com placas e parafusos; Haste
intramedular bloqueada ou não, juntamente com a fixação externa. Tendo algumas
complicações básicas de qualquer fratura: Infecção, perda da redução, pseudo -artrose,
em todo o tratamento deve ser precoce, buscando eliminar a causa e a alteração óssea.
O tratamento de escolha para a fixação das fraturas da diáfise de fêmur no adulto
é redução anatômica mais fixação cirúrgica, permitindo o alinhamento da fratura,
fixação rígida e mobilização articular precoce. As fraturas da diáfise do fêmur
tratadas pelo método conservador não permitem alinhamento correto e trazem
dificuldade para deambulação (FERNANDES, 1997).
Sabe-se que o método conservador é através da tala gessada, gesso fechado, ou
suporte com ligaduras elásticas. Pois o tratamento da maioria das fraturas de fêmur é
cirúrgico. Conforme um estudo realizado por Muniz (2007), o tratamento instituído
em 79 (88,76%) dos pacientes foi a intervenção cirúrgica enquanto que em 10
(11,24%) não foram realizados cirurgias.
Em uma osteossíntese, se as forças de tração e compressão não são
adequadamente aplicadas ao osso, este se atrofia, levando a retardo da
consolidação ou favorecendo novamente uma fratura, no futuro, (RAMOS,
1995).
Segundo Santos (2007), para o tratamento de fraturas femorais existem algumas
técnicas cirúrgicas, em algumas delas o paciente precisa de repouso prolongado, pois a
haste pode se movimentar e prejudicar a consolidação óssea, porém na técnica da
haste intramedular bloqueada a haste fica fixa e permite a mobilização precoce do
paciente, o que é de grande importância para todos os sistemas corporais e permite um
resultado rápido e eficiente na reabilitação em fase hospitalar.
Com o aumento na incidência das fraturas complexas devido aos acidentes de alto
impacto, passou-se a utilizar sistema de hastes bloqueadas, idealizado por Kempf &
col. e Taylor & Russel, com indicação em praticamente todas as fraturas diafisárias,
sendo o método de eleição nos países onde o material é disponível , (ALMEIDA,
1994).
Para Schatzker (1994), como modo de fixação de extremidades que suportam carga,
a fixação intramedular tem vantagens consideráveis.
Para fraturas de ossos longos, a haste revolucionou o tratamento de muitas fraturas,
que até alguns anos seriam tratadas por repouso prolongado no leito. O trauma é
menor do que com técnicas abertas e resulta em diminuição da permanência no
hospital, mobilização mais rápida do paciente e reabilitação com risco mínimo de
complicações associadas com a imobilidade. Essa haste de metal arredondada é
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introduzida na extremidade do osso através do canal medular e pode ser travada com
parafusos distal e proximalmente (TAVARES, 2009).
Segundo Reis (1998), na presença de cominuição ou quando a fratura localiza -se
abaixo do istmo, encontramos melhor recurso nas hastes intramedulares bloqueadas.
Este método pode ser empregado a foco fechado, evitando a desvitalização dos
tecidos, havendo vantagem biológica. O bloqueio da haste é obtido por meio de
parafusos passando pelo fragmento proximal e distal.
No fêmur, a utilização conjunta de hastes intramedulares bloqueadas permite a
retirada do fixador externo, linear ou circular, logo após o término do processo de
alongamento, não sendo necessário aguardar a demorada maturação do regenerado
ósseo. Esta conduta possibilita melhor e precoce reabilitação funcional, reduzindo o
tempo de imobilização, utilizando recursos fisioterapêuticos (ROTBANDE et. al.
2000).
Para Volpon (1997), a fixação interna também é usada no tratamento da fratura
diafisária do fêmur, mas em menor escala, pois apresenta algumas desvantagens
como tempo cirúrgico maior, desvitalização de tecidos moles e ósseos, maior
incidência de infecção, maior perda sanguínea e outros riscos inerentes ao método
cirúrgico.
O período de recuperação pós-cirurgia ortopédica demanda um período de
imobilização para recuperação e consolidação do tecido ósseo, sendo que esse
imobilismo, se não receber o tratamento e os cuidados devidos podem acarretar
sequelas e limitações físicas e até psicológicas ao paciente (SANTOS, 2007).
O presente trabalho se faz necessário para comprovar a eficácia do tratament o
fisioterápico na reabilitação de pacientes com fratura diafisária de fêmur tratada
cirurgicamente utilizando como método de fixação a haste intramedular. Buscando
possibilitar ao paciente, a redução das complicações no período pós -operatório,
estimulando a movimentação do membro lesado, visando sempre à estimulação da
consolidação da fratura para que ele possa deambular o mais breve possível e com o
mínimo de comprometimento.
METODOLOGIA
Este trabalho foi elaborado a partir da análise de materiais como artigos científicos
publicados em revistas, livros nacionais e monografias, sendo realizada uma
pesquisa na base de dados indexada: Scielo, Google Acadêmico e livros que fazem
referência ao tema escolhido, onde foram analisados os materiais que estavam
disponíveis na língua portuguesa. Período da pesquisa: 6 meses (agosto de 2011 à
fevereiro de 2012).
As palavras chave utilizadas foram: fratura diafisária, fêmur, fisioterapia, haste
intramedular.
Critérios de inclusão: Materiais científicos na língua portuguesa; Artigos
encontrados na base de dados pesquisadas; Livros nacionais.
Critérios de exclusão: Materiais científicos não correlatos ao tema.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A fratura de fêmur é significativa quanto à morbidade, mortalidade e impacto
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socioeconômico nos países em desenvolvimento. Em geral causam grandes
limitações, como dor intensa, deformidade, edema, sensibilidade local acentuada,
espasmo muscular e na maioria dos casos perda da função, impossibilitando as
atividades de vida diária.
Atualmente, as fraturas femorais são mais complexas, porque as lesões são
provenientes de traumas de alto grau de energia cinética. Em conseqüência, as
fraturas tornaram-se mais cominutivas, mais instáveis e, geralmente, não são
isoladas, havendo também comprometimento de outros segmentos corpóreos. A
possibilidade de ocorrer fratura deste osso é alta devido ao seu comprimento, tendo o
paciente dificuldades na consolidação e na reabilitação do membro acometido.
A osteossíntese com haste intramedular permite o realinhamento do osso, a rápida
regeneração e união da fratura e o uso funcional precoce do membro. A maior
limitação para seu uso é sua inadequada fixação nas fraturas cominutivas ou
localizadas mais próximas às metáfises (MORELLI, 1993).
De acordo com Engel (2009), a principal vantagem da haste intramedular bloqueada
é otimizar o resultado funcional, evitando a consolidação viciosa. As fraturas
diafisárias do fêmur devem ser fixadas precocemente (no máximo em 48h) em
pacientes politraumatizados, pois estudos demonstram que a demora no
procedimento aumenta o risco de complicações clínicas graves .
A rigidez do joelho é a complicação mais comum nas fraturas da diáfise femoral. Se
os músculos forem exercitados, é provável que a mobilização do joelho retorne
mesmo após um longo período de imobilização (APLEY, 1998).
É importante que o fisioterapeuta tenha a compreensão básica dos procedimentos
cirúrgicos mais comuns de tratamento de doenças e deformidades articulares e um
conhecimento minucioso de intervenções apropriadas com exercícios
fisioterapêuticos e sua progressão para um programa de reabilitação pós -operatório
efetivo e seguro (KISNER, 2005).
Todo programa de reabilitação tem como objetivo final, fazer com que o indivíduo
volte a ter um estilo de vida que seja o mais próximo possível de seu nível prémórbito de função, ou, alternativamente, maximizar e manter seu atual potencial
funcional (O’SULLIVAN, 2004).
A realização de alguns procedimentos essenciais na avaliação, como a anamnese,
inspeção, palpação do membro, exame físico, análise de exames complementares,
técnica cirúrgica utilizada e ainda os resultados da cirurgia, tornam -se de suma
importância para o fisioterapeuta, pois vai garantir ao mesmo traçar os objetivos e
condutas com segurança utilizando as técnicas adequadas, possibilitando um
resultado eficaz no tratamento.
O objetivo principal do tratamento pós-operatório é primeiro posicionar o paciente
em pé e em movimento o mais rápido possível e então retorná-lo ao nível de sua
função anterior a lesão.
O protocolo fisioterapêutico acelerado na reabilitação da fratura diafisária do fêmur
visa principalmente o alívio da dor, redução de edema, manter ou restaurar a
amplitude de movimento das articulações, força e resistência muscular, flexibilidade
e mobilidade, propriocepção, preservar a velocidade de consolidação da fratura pela
atividade e retornar o paciente à função o mais precocemente possível.
É importante ressaltar a avaliação do membro não fraturado, como nos
procedimentos de mensuração da amplitude de movimento (ADM) ativa e passiva,
principalmente no nível da articulação do joelho e verificar a graduação da força
muscular de todo o membro para que se tenha uma comparação da evolução do
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paciente após o tratamento.
Paschoal (2000) avaliou clinicamente os resultados de tratamento de 103 fraturas
femorais instáveis com o uso do método de haste intramedular bloqueada FMRP
(Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto) desenvolvida em Ribeirão Preto, onde
dessas 100 fraturas (97,09%) consolidaram, em média 16,72 semanas, o trabalho da
fisioterapia iniciou-se no 4º dia após a cirurgia, começando com contrações
isométricas dos grupos musculares do membro inferior, encorajando o paciente a
deambular com andador permitindo carga parcial de até 20 quilos, medidos em
balança, durante o tratamento foi permitido nos primeiros dias de pós -operatório e
após 8 semanas a deambulação com auxílio de muletas e carga parcial no membro
operado.
Matias (2006), realizou uma pesquisa com 3 pacientes que foram submetidos à
cirurgia ortopédica para colocação de haste intramedular após fratura de fêmur, onde
os mesmos foram encaminhados para a Clínica Escola de Fisioterapia no 7 º dia pós
operatório pelo cirurgião ortopedista e realizaram 10 sessões de fisioterapia, nessa
pesquisa analisou-se os efeitos da cinesioterapia na reabilitação precoce de fraturas
diafisárias do fêmur com haste-intramedular, mostrando êxito no tratamento como
diminuição do quadro álgico, edema, aumento de força muscular, amplitude de
movimento, possibilitando aos pacientes o retorno precoce às suas atividades de vida
diária.
Stadinick (2002) realizou uma pesquisa onde os pacientes foram divididos em dois
grupos, um grupo realizou exercício isométrico no membro acometido, e o outro
grupo, não realizou devido a dor. Os exercícios isométricos são usados na fase
inicial da reabilitação sem perigo de aumentar a irritação da articulação, visto que
esta se mantém imóvel, garantindo aumento da força muscular, contribuindo para
evitar atrofia e ajudando na diminuição do edema.
Para Reis (1998), no pós-operatório o paciente é mantido de maneira que o quadril e o
joelho permaneçam fletidos em torno de 90º e após o 3º dia de pós-operatório, é
orientado a realizar exercícios isométricos para o quadríceps. Após melhora da
sintomatologia dolorosa, o paciente é orientado a iniciar a marcha apoiado a 2 muletas
com carga parcial de 30 % de seu peso.
Tavares (2009) realizou uma pesquisa bibliográfica na qual concluiu que, a haste
intramedular é o tratamento cirúrgico mais utilizado por promover bons resultados e
diminuir a permanência do paciente no hospital, o que diminui o risco de
imobilidade fazendo com que ele inicie o tratamento fisioterapêutico imediatamente.
No Quadro 1 observa-se uma comparação entre os autores no que diz respeito ao
tempo médio de consolidação da fratura, início do tratamento fisioterapêutico e
condutas realizadas no pós-operatório imediato.
Ressalta-se que na tabela acima Stadinick (2002) e Reis (1998), não definiram o
tempo de consolidação da fratura. Stadinick (2002) e Tavares (2009) , não citaram o
início do tratamento fisioterapêutico no pós-operatório.
Com isso verificou-se nesta pesquisa, através da análise do tratamento realizado
pelos autores, uma consolidação da fratura que durou em média de 12 – 16 semanas,
tendo algumas complicações básicas de qualquer fratura, porém uma mobilização
precoce do paciente, no qual o tratamento de escolha foi a cinesioterapia com
exercícios isométricos de quadríceps e deambulação precoce com auxilio de muletas
e carga parcial do membro operado, garantindo ao paciente uma reabilitação eficaz e
retorno imediato às atividades de vida diária.
7
Autores
Tempo de
consolidação
(semanas)
Início do tratamento
(pós operatório)
PASCHOAL
16
4º dia
Cinesioterapia
Deambulação com
auxílio e carga parcial.
MATIAS
-
7º dia
Cinesioterapia
Retorno precoce às
atividades de vida diária.
STADNICK
-
-
Cinesioterapia ativa
Ganho de força muscular
e diminuição do edema.
REIS
-
3º dia
Cinesioterapia
Inicio da marcha com
auxílio.
12
-
Crioterapia
Cinesioterapia
Marcha com auxílio.
TAVARES
Tratamento
fisioterapêutico
Resultados
Tabela 1: Comparação dos estudos entre os autores.
CONCLUSÃO
No presente trabalho verificou-se através de análise em base de material científico
que o tratamento fisioterapêutico na reabilitação de pacientes que foram submetidos
à cirurgia ortopédica de fratura diafisária de fêmur utilizando a técnica de haste
intramedular se faz necessário e imprescindível, pois garante consolidação em um
período considerado curto comparado a outros métodos utilizados.
A haste intramedular é a técnica de fixação cirúrgica mais indicada, por apresentar
melhora na estabilidade rotacional, ainda permite compressão axial e sustentação de
peso. O tratamento fisioterapêutico mostrou-se eficaz, permitindo o uso de diversas
técnicas, como: cinesioterapia através de exercícios isométricos de quadríceps e
deambulação precoce com auxilio de muletas e carga parcial do membro operado
proporcionando mobilização imediata do paciente, res ultando em uma recuperação
eficaz e garantindo ao mesmo retorno imediato ás suas atividades de vida diária.
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