Modelos de Anexos

ANEXO I (beneficiário)
Ao
Sr. (nome) Juliana Ferreira de Souza Sá – (carregado do sistema)
Endereço Risoleta Fernandes nº 60, Bairro (Carregado do sistema).
CEP, cidade – Minas Gerais.
Nossa referência: CEMIG SAÚDE – xxx - xx/2013
Assunto:
Data: 16/01/2015x/xx/2013
Comunicação de instauração de junta médica
Prezado Senhor:
A Cemig Saúde, no uso de suas prerrogativas legais e normativas, e com fundamento no que dispõe
o inciso V do art. 4º da Resolução do CONSU nº 08/98, vem formalizar a sua intenção de instauração
de Junta Médica para resolução de divergência médica a respeito da autorização prévia para o
procedimento / material _____EX: Cateterismo (carregado do sistema) ______________ para
tratamento a ser realizado em: (nome do paciente) Juliana Ferreira de Souza Sá (Carregado do
sistema).



Nos termos da norma e em concordância a CONSU No. 08/98, a Junta Médica será formada pelos
seguintes profissionais:
Médico assistente que solicitou o procedimento,
Médico escolhido pela Operadora;
Terceiro médico escolhido em comum acordo entre V. Sa e a Operadora.
A reunião acontecerá em data e local a serem definidos e a Cemig Saúde comunicará o resultado
ao (à) senhor (a) posteriormente.
Atenciosamente,
Cemig Saúde
ANEXO II (médico assistente)
Ao
Dr. (nome)
Endereço, nº, Bairro.
CEP, cidade – Minas Gerais.
Nossa referência: CEMIG SAÚDE – xxx - xx/2013
Assunto:
Data: xx/xx/2013
Comunicação de instauração de Junta Médica
Prezado Dr. Xxxxxx:
A Cemig Saúde, no uso de suas prerrogativas legais e normativas, e com fundamento no que dispõe
o inciso V do art. 4º da Resolução do CONSU nº 08/98, vem formalizar a sua intenção de instauração
de Junta Médica para resolução de divergência médica a respeito da autorização prévia para o
procedimento / material __Carregado do sistema_________________________ para tratamento de
nosso
(a)
beneficiário
(a)
Sr
(a)
__Juliana
Ferreira
de
Souza
Sá_______________________________________________________________.


Nos termos da norma e em concordância a CONSU No. 08/98, a Junta Médica será formada pelos
seguintes profissionais:
Nome do Médico assistente - Médico escolhido pela Operadora; (citar o nome).
Terceiro médico sugerido pela operadora. (citar o nome)
Por fim, informa-se que V. Sa terá o prazo de 05 dias úteis do recebimento desta carta para se
manifestar acerca da nomeação do terceiro médico para que possamos definir o local, data e horário
de realização da junta médica.
A sua manifestação poderá ocorrer pelo telefone (31) 3253-4940 ou (31) 3253-4802, telefones em
que será possível o contato com a Dra. Maria Alice Mello Chaves, Gerente de Regulação e
Auditoria de Saúde. A não manifestação no prazo acima estipulado significará o irrestrito
consentimento quanto à composição da Junta Médica pela Operadora.
Renovando nossos protestos de estima e consideração, subscrevemos.
Atenciosamente,
Maria Alice Mello Chaves
Gerente de Regulação e Auditoria de Saúde CRMMG n25. 791
ANEXO III
CONVOCAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE JUNTA MÉDICA
Belo Horizonte, ___ de _______ de 20.
Ao Dr.
_________________________ (nome de cada um dos médicos)
A Cemig Saúde, no uso de suas prerrogativas legais e normativas, e com fundamento no que dispõe
o inciso V do art. 4º da Resolução do CONSU nº 08/98, em continuidade ao trâmite de instauração
da Junta Médica convocada para apuração de divergência quanto à indicação do procedimento /
material ___________________________________, vem convocar V. Sa a comparecer à sede da
Operadora, (inserir o endereço) no dia ___.______. 20, às ____ h, para efetiva realização da Junta
Médica.
Eventual impossibilidade de comparecimento deverá ser comunicada à Cemig Saúde, formalmente,
em até 48 (quarenta e oito) horas da data marcada para a realização da Junta.
Adianta-se que V. Sa poderá se utilizar dos meios que entender suficientes para solução da
divergência (análise de exames, prontuários, etc), em tudo mantido o devido dever de sigilo e
confidencialidade.
Atenciosamente,
CEMIG SAÚDE
ANEXO IV
ATA
JUNTA MÉDICA
Às ____ h, do dia ______ de ________________ de _____, na sede da Cemig Saúde, e conforme
ritos adotados na forma da legislação aplicável foram convocados os médicos Dr.
_______________________, Dr. __________________ e Dr. ______________________, com
objetivo de apuração de divergência quanto à indicação do procedimento / material
_____________________________, a ser realizado no (a) paciente Sr (a).
_______________________.
Presentes os Drs. _______________________ e ______________________ (médicos indicados
pela Operadora em consentimento com a beneficiária).
Registra-se que o (a) beneficiária será comunicada quanto ao ocorrido.
Assinam a presente ata os presentes.
Belo Horizonte, ___ de ________________ de 20.
____________________________________________
Dr. ________________________
____________________________________________
Dr. ________________________
____________________________________________
Dr. ________________________