CONTRATO PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICO

CONTRATO PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS
MÉDICO-HOSPITALARES
QUE
ENTRE
SI
CELEBRAM CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS
EMPREGADOS DA EMPRESA BRASILEIRA
DE
PESQUISA
(DENOMINAÇÃO
-
CASEMBRAPA
SOCIAL),
NA
E
A
FORMA
A
SEGUIR AJUSTADA.
A CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS EMPREGADOS DA EMPRESA BRASILEIRA DE
PESQUISA - CASEMBRAPA, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ/MF sob o
nº 08.097.092/0001-81, com sede no Parque Estação Biológica (PqEB), s nº W3 Norte
(final), Asa Norte. Brasília, DF neste ato representada pela Presidente Sonisley Santos
Machado, brasileira, divorciada, empregada pública, portadora da carteira de identidade nº
304338, Marinha-RJ e inscrita no CPF sob o nº 467.624.507-68, residente e domiciliada
nesta cidade, doravante denominada CONTRATANTE e, de outro lado, a (DENOMINAÇÃO
SOCIAL), pessoa jurídica de direito privado, (natureza jurídica), inscrita no CNPJ/MF sob o
no. (informar), e registrado no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES,
instituído pela Portaria MS/MAS 376, de 03.10.2000 e normatizada pela Portaria SAS
511/2000, sob o nº (informar), neste ato representada por seu (cargo), (nome completo),
(nacionalidade), (estado civil), (profissão), portador(a) da cédula de identidade RG (número)
SSP/UF e inscrito(a) no CPF/MF sob o no. (informar) doravante denominada CONTRATADA,
resolvem celebrar este contrato de prestação de serviços médico-hospitalares com base nas
seguintes cláusulas e condições:
CLÁUSULA PRIMEIRA – DO OBJETO
1.1
A CONTRATADA se compromete a prestar aos beneficiários da CONTRATANTE
serviços
de
assistência
médico-hospitalar
compatíveis
com
as
suas
instalações,
especialidades e disponibilidades técnico-profissionais, observando os padrões estabelecidos
pelos órgãos de classe e instituições de fiscalização profissional em geral, nos termos do que
rege a Lei 9656/98 e a regulamentação editada Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, na forma e nas condições estipuladas neste contrato, mais especificamente nos Anexos
I, II, III ,IV,V e VI, que devidamente assinados e rubricados, fazem parte integrante deste
instrumento, para todos os fins e efeitos jurídicos.
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Correspondência: Caixa Postal 10.811 Parque Estação Biológica - PqEB Av.W3 Norte (final) CEP: 70.770-901. Brasília-DF. Telefone/Fax: (61) 3448-4091
Anexo I – Ficha resumo do contrato (serviços contratados e regime de atendimento).
Anexo II – Critérios de remuneração (valores, forma e periodicidade de pagamento).
Anexo III – Procedimentos e itens assistenciais que necessitam de autorização e/ou perícia
prévia.
Anexo IV – Critérios de solicitação de procedimentos, cobrança, faturamento, glosa e
pagamento.
Anexo V – Estrutura hospitalar credenciada.
Anexo VI – Preços dos medicamentos e materiais.
1.2
Todos os anexos encontram-se devidamente rubricados e assinados pelas partes e
integram o presente instrumento, para todos os fins e efeitos de direito.
1.3
A alteração, inclusão ou exclusão de condições contratuais constantes dos ANEXOS
deste contrato, será formalizada por meio da emissão de novos ANEXOS, ou aditivos, que,
devidamente datados, rubricados e assinados pelas partes substituirão os ANEXOS
anteriores, a partir de sua data de vigência.
1.4
de
Os serviços contratados serão descritos por procedimentos, de acordo com a Tabela
Terminologia Unificada em Saúde
Suplementar
–
TUSS,
vigente
à época dos
atendimentos.
1.5
É vedada a exigência de prestação pecuniária por parte da CONTRATADA ou de seu
corpo clínico aos beneficiários da CONTRATANTE, por qualquer meio de pagamento,
referente aos procedimentos contratados, excetuado os casos previstos na regulamentação
da saúde suplementar de mecanismos de regulação financeira (coparticipação e franquia).
CLÁUSULA SEGUNDA – DAS COBERTURAS ASSISTENCIAIS
2.1
Todos os
atendimentos prestados
em desacordo
com o
estabelecido
neste
instrumento não serão reconhecidos e pagos pela CONTRATANTE.
2.2
Fica vedado à CONTRATADA exigir do(a) beneficiário(a) da CONTRATANTE, em
qualquer situação, caução, depósito de qualquer natureza, nota promissória ou quaisquer
outros títulos de crédito, no ato ou anterior à prestação do serviço.
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2.3
A CONTRATADA deverá disponibilizar aos beneficiários da CONTRATANTE, cobertura
assistencial de acordo com a segmentação assistencial de cada plano de saúde e padrão de
acomodação individual ou coletivo, indicados nas respectivas carteiras de identificação.
2.4
A
segmentação
assistencial
de
cada
plano
de
saúde
obedece
ao
Rol
de
Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, elaborado pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar – ANS.
2.5
Caso haja necessidade de internação de emergência, não havendo disponibilidade de
vaga na acomodação a qual o(a) beneficiário(a) tem direito, fica a CONTRATADA obrigada a
disponibilizar a acomodação adequada até que seja disponibilizada a referida vaga.
2.6
Inexistindo vaga na acomodação contratada , nos casos de internações eletivas, o
ônus adicional da internação em acomodação superior será da CONTRATANTE.
2.7
Caberá à CONTRATADA comunicar imediatamente à CONTRATANTE a ocorrência do
fato disposto no item 2.5.
2.8
Havendo disponibilidade de vaga na acomodação contratada pelo(a) beneficiário(a)
em outro prestador de serviço, poderá a CONTRATANTE removê-lo arcando com o ônus da
remoção, considerando as condições clínicas do paciente e autorização do médico assistente.
2.9
O(a) beneficiário(a)
poderá, desde que manifeste seu desejo de forma expressa,
optar por ser internado em acomodação inferior se inexistir no ato da internação eletiva
acomodação em padrão superior, devendo ser transferido para a acomodação a que teria
direito assim que a CONTRATADA dispuser de vaga. Neste caso específico, a CONTRATANTE
pagará à CONTRATADA o valor da acomodação inferior pelo período a que o(a)
beneficiário(a) esteve internado.
2.10
Quando o plano coletivo de saúde ao qual se encontra vinculado o(a) beneficiário(a)
da CONTRATANTE incluir internação hospitalar, será garantido a cobertura das despesas,
incluindo alimentação e acomodação, relativas ao acompanhante, salvo contraindicação do
médico ou cirurgião dentista assistente, nos seguintes casos:
a) Menores de 18 (dezoito) anos;
b) Idosos (a partir do 60 anos de idade); e
c) Pessoas portadoras de deficiências.
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2.11
Quando o plano for da modalidade hospitalar com obstetrícia será garantido, além
das coberturas de internação hospitalar, as despesas com paramentação, acomodação e
alimentação relativas ao acompanhante indicado pela mulher durante:
a) Pré-parto;
II) Parto, e;
III) Pós-parto imediato por 48 horas, salvo contraindicação do médico assistente ou
até 10 dias, quando indicado pelo médico assistente.
CLÁUSULA TERCEIRA – DOS SERVIÇOS NÃO COBERTOS
3.1
A CONTRATANTE não terá a responsabilidade pela cobertura das seguintes
despesas:
I - Atendimentos em casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando
declarados por autoridade competente;
II - Bateria de exames feitos pelo(a) beneficiário(a) , sem justificativa médica;
III - Exames admissionais, periódicos e demissionais(exceto quando se tratar de
exames de medicina do trabalho); moléstias profissionais e procedimentos relacionados com
a saúde ocupacional, doenças ocupacionais e/ou decorrentes de acidentes de trabalho e suas
consequências;
IV - Despesas com doadores de órgãos, transporte e armazenamento de órgãos a
serem transplantados, exceto para os casos de rins e córnea;
V - Despesas com acompanhantes, exceto para pacientes menores de 18
extra-hospitalares
(telefonemas, consumo
de
anos e
frigobar, lavanderia, refeições, objetos
destruídos ou danificados e outras despesas de caráter pessoal ou particular);
VI - Enfermagem particular em residência ou hospital;
VII - Fornecimento de remédios, salvo em regime de internação;
VIII - Gesso sintético;
IX - Interrupção provocada da gravidez e suas consequências imediatas e tardias e
inseminação artificial;
X - Internação em acomodação de nível superior àquela ajustada entre a
CONTRATADA e seu beneficiário, e todas as despesas adicionais daí consequentes;
XI - Limpeza de pele;
XII - Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato
cirúrgico: prótese com qualquer dispositivo permanente ou transitório que substitua total ou
parcialmente um membro, órgão ou tecido, e órtese qualquer dispositivo permanente ou
transitório, incluindo materiais de osteossíntese, que auxilie as funções de um membro,
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órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico aqueles dispositivos, cuja colocação ou
remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico;
XIV - Permanência hospitalar após alta médica;
XV - Fornecimento de óculos e lentes de contato;
XVI - Remoção de pacientes de fora ou para fora da área de geográfica de cobertura
assistencial;
XVII - Tratamento de doenças epidêmicas declaradas por órgão público ou que
venham ultrapassar os índices divulgados pela Organização Mundial de Saúde – OMS;
XVIII - Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não
nacionalizados: medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados são
aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na Agência Nacional de
Vigilância Sanitária – ANVISA;
XIX - Tratamento em clínicas de emagrecimento (à exceção dos casos de obesidade
mórbida), em clínicas de repouso, em estâncias hidrominerais;
XX
-
Tratamento
de
senilidade,
rejuvenescimento,
convalescença
e
suas
consequências;
XXI - Tratamentos odontológicos;
XXII - Tratamentos de disfunção erétil e de esterilidade;
XXIII - Tratamentos de varizes;
XXIV - Transplantes, com exceção de rim e córnea;
XXV - Vacinas;
XXVI - Aparelhos estéticos e tratamentos clínicos, cirúrgicos ou endocrinológicos,
com a finalidade estética ou para alterações somáticas;
XXVII - Sessão, entrevista, consulta, avaliação ou tratamento de terapia de grupo,
teste psicotécnico ou psicológico, logopedia, ginástica, dança, massagem, ducha, ioga,
natação e outros esportes;
XXVIII - Verificação de lentes de óculos, bota ortopédica e resultado de exames,
porquanto já estão contemplados no custo inicial do procedimento médico;
XXIX - Cirurgia de mudança de sexo, impotência sexual, inseminação ou fecundação
artificial, ginecomastia masculina e abortamento provocado e quaisquer outras internações
hospitalares cuja finalidade não seja a de exclusiva recuperação e controle da saúde;
XXX - Remoção de paciente por via marítima, aérea ou fluvial;
XXXI - Tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais, ilícitos ou antiéticos, assim
definidos sob o aspecto médico ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
XXXII - Serviços ou tratamentos em locais como: SPA, sanatórios, estação de águas
(hidroterapia), casa de repouso ou asilo;
XXXIII - Acidentes decorrentes de competições aéreas, náuticas ou terrestres,
inclusive seus treinos preparatórios, e demonstrações de perícia de velocidade em veículos a
motor, asa delta, ultraleve, alpinismo, pára-quedismo ou similares;
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XXXIV - Consultas e exames que não se destinem ao tratamento de doenças,
anomalias ou lesões, tais como: exame pré-nupcial, exame destinado à prova de paternidade
e ou exame para instruir processo judicial de qualquer natureza;
XXXV - Atos decorrentes de ilícitos penais;
XXXVI - Aparelhos ortopédicos e para a surdez;
XXXVII - Aluguel de equipamentos e aparelhos, exceto aqueles utilizados durante a
internação hospitalar;
XXXVIII - Assistência domiciliar, sem a devida justificativa médica;
XXXIX - Fornecimento de remédios fora do período de internação hospitalar;
XL - Atendimentos referentes a atos proibidos pelo Código de Ética Médica;
LI - Especialidades não reconhecidas pelo CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA.
LII - A realização de procedimentos não cobertos pelo plano;
LIII - Os atendimentos porventura realizados a beneficiários portadores de carteira
de identificação vencida;
LIV - Procedimentos médico-hospitalares para os quais o(a) beneficiário(a) ainda
esteja cumprindo período de carência, ressalvados os casos de urgência e emergência;
LV - Os atendimentos realizados sem a apresentação da carteira de identificação,
mesmo com autorização de procedimentos válida;
LVI -
Os atendimentos realizados sem
a apresentação
da autorização
de
procedimentos, nos casos em que o procedimento a ser realizado necessite de prévia
autorização; e
LVII - Serviços prestados fora das especialidades credenciadas, constantes do Anexo
I – Ficha Resumo do Contrato.
3.2
Os casos clínico-cirúrgicos não previstos no Regulamento de Benefícios aos quais se
encontram vinculados os beneficiários ou aqueles não constantes do Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde, elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, serão
analisados pela auditoria médica ou odontológica da CONTRATANTE.
3.3
Os serviços excluídos poderão, eventualmente, serem prestados pela CONTRATADA,
mediante prévia e formal autorização da CONTRATANTE, sem caracterizar novação.
3.4
Fica acordado entre as partes a possibilidade de inclusão ou exclusão de
procedimentos durante a vigência deste contrato, formalizada por meio de novo ANEXO II –
CRITÉRIO DE REMUNERAÇÃO, ou aditivo.
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CLÁUSULA QUARTA – DA IDENTIFICAÇÃO E ATENDIMENTO AOS BENEFICIÁRIOS
4.1
A
CONTRATADA
atenderá
aos
beneficiários
da CONTRATANTE
por
meio
da
apresentação de suas respectivas carteiras de identificação do plano de saúde, observando
todas as informações ali constantes, que se referem à segmentação assistencial do plano,
acomodação, em caso de cobertura para internações, validade da carteira e períodos de
carência e de cobertura parcial temporária expedidas pela CONTRATANTE, acompanhadas
das cédulas oficiais de identidade ou documento equivalente do(a) beneficiário(a) ou seu
responsável e autorização de procedimentos conforme Anexo III – procedimentos passíveis
de autorização/perícia prévia, dentro do prazo de validade, especificado na própria guia.
4.2
O atendimento aos beneficiários da CONTRATANTE será realizado de acordo com as
especialidades médicas contratadas, os regimes e situações de atendimentos descritos no
Anexo I – Ficha Resumo do Contrato, obedecidos aos mecanismos de regulação
(autorizações prévias e perícias médicas), a cobertura assistencial de cada plano coletivo de
saúde, o tipo de acomodação e os prazos de carência e de cobertura parcial temporária,
especificadas em suas carteiras de identificação e/ou em consultas de elegibilidade do
beneficiário.
4.3
Serão assegurados aos beneficiários da CONTRATANTE padrão de conforto e de
higiene idênticos àqueles dispensados aos demais pacientes da CONTRATADA (conveniados
ou particulares), sem nenhum custo adicional. Sob nenhuma hipótese, o(a) beneficiário(a)
da CONTRATANTE poderá ser discriminado(a) ou atendido(a) de forma distinta daquela
dispensada aos demais pacientes.
4.4
O atendimento de beneficiário(a) suspenso(a) ou excluído(a) pela CONTRATANTE,
mas que esteja de posse da carteira de identificação, dentro do período de validade, e cujo
procedimento realizado não necessite submeter-se aos mecanismos de regulação definidos
no Anexo III – procedimentos passíveis de autorização e perícia prévia, cujo fato não tenha
sido formal e previamente comunicado à CONTRATADA, será considerado normal, não
cabendo qualquer glosa.
4.5
Quando houver necessidade de prorrogação da internação, o pedido formulado pela
CONTRATADA será analisado pela CONTRATANTE com base em justificativa apresentada pelo
médico assistente, transmitida antes do vencimento do prazo, com a indicação do período
provável (quantidade de dias) da prorrogação. A falta de solicitação ou a solicitação
intempestiva, ou seja, após o encerramento dos dias já autorizados será entendida como
alta hospitalar, isentando a CONTRATANTE do pagamento das diárias descobertas ou
solicitadas em atraso, haja vista a descontinuidade dos trabalhos de auditoria médica.
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4.6
A CONTRATANTE não pagará diária de outra acomodação acumulada com a de UTI,
CTI Unidade Coronariana ou UTI Neonatal.
4.7
A CONTRATADA dará prioridade no atendimento para os casos de urgência ou
emergência, assim como às pessoas com mais de 60 (sessenta) anos de idade, às gestantes,
lactantes, lactentes e crianças até 5 (cinco) anos de idade.
4.8
Os beneficiários menores de 18 anos e maiores de 60 anos terão direito à
acompanhante, sem custo adicional para a CONTRATANTE.
4.9
Nos casos de tratamentos seriados, a CONTRATADA se compromete a apresentar à
CONTRATANTE relatório inicial do(a) beneficiário(a) para prévia avaliação da área de
regulação e autorização de emissão das guias de atendimento, bem como relatório evolutivo
a cada 6 (seis) meses, salvo se autorizados previamente pela CONTRATANTE.
CLÁUSULA QUINTA – DAS CARÊNCIAS E DA COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA
Os beneficiários da CONTRATANTE poderão cumprir períodos de carência e de cobertura
parcial temporária, de acordo com as especificações definidas na carteira de identificação. A
realização de atendimentos a esses beneficiários sujeitará à CONTRATADA ao não
recebimento pelos serviços prestados.
CLÁUSULA SEXTA – DOS MECANISMOS DE REGULAÇÃO
6.1
Com a finalidade de regular a utilização da cobertura assistencial oferecida aos seus
beneficiários, a CONTRATANTE poderá adotar, a qualquer tempo, os mecanismos de
regulação que se fizerem necessários, amparados pela legislação de planos privados de
assistência a saúde.
6.2
A CONTRATANTE concederá autorizações prévias e realizará perícias em relação a
determinados procedimentos médico-hospitalares, odontológicos e afins, mediante a
expedição de autorização de procedimentos.
6.3
A CONTRATANTE poderá solicitar a presença do(a) beneficiário(a) para realização de
perícia prévia, com a finalidade de averiguar a necessidade de realização do procedimento e
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o seu correto enquadramento, de acordo com as normas regulamentares previstas para cada
plano de saúde, expedindo a correspondente autorização de procedimentos.
6.4
O atendimento ao (a) beneficiário (a) sem a apresentação da respectiva autorização
de procedimentos, quando for o caso, liberada previamente pela CONTRATANTE, será
admitido em casos de urgência e emergência no horário noturno, feriados e fins de semana,
desde que justificado mediante laudo elaborado pelo médico ou cirurgião dentista assistente,
e apresentado no primeiro dia útil subsequente após a realização do atendimento.
6.5
O não cumprimento da regra estabelecida no item 6.4 desobrigará a CONTRATANTE
pelo pagamento dos serviços prestados.
6.6
Os procedimentos e itens assistenciais que necessitam de prévia autorização, a
rotina operacional para sua solicitação, a responsabilidade das partes nessa rotina e os
prazos para concessão ou negação das solicitações estão dispostas no Anexo III –
procedimentos e itens assistenciais que necessitam de autorização e/ou perícia prévia.
CLÁUSULA SÉTIMA – DO PROCESSO DE ACOMPANHAMENTO, CONTROLE E
AVALIAÇÃO
7.1
Os prontuários dos pacientes, bem como todas as anotações e peças que o
compõem, tais como boletins de anestesias, resultados de exames, laudos, pareceres e
relatórios de enfermagem possuem caráter sigiloso. Os auditores da CONTRATANTE poderão
consultá-los nas dependências da CONTRATADA, a quem caberá disponibilizar estrutura
capaz de oferecer suporte ao pleno desenvolvimento dos trabalhos de auditoria.
7.2
Fica assegurado à CONTRATANTE a adoção de alterações nas rotinas e critérios para
avaliação de procedimentos que julgar necessários, visando ao correto acompanhamento,
controle e avaliação dos processos de atendimentos feitos pela CONTRATADA.
7.3
Os auditores da CONTRATANTE não poderão, em nenhuma hipótese, serem
impedidos de realizar seu trabalho de acompanhamento, controle e avaliação dos serviços
prestados aos pacientes, sempre que sua situação clínica permitir.
7.4
Os auditores da CONTRATANTE poderão acessar todas as dependências da
CONTRATADA, bem como manter contatos com os médicos assistentes e equipe de
enfermagem, além de toda a documentação relativa aos pacientes como prontuários,
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boletins de anestesia, relatórios médicos, laudos de exames e quaisquer outros documentos
julgados necessários.
7.5
Fica a CONTRATANTE autorizada a proceder à auditoria prévia dos prontuários
médicos de seus conveniados in loco, coletando ou solicitando informações e realizando suas
anotações em formulários próprios da auditoria, sem anotação em prontuário do paciente,
observando as normas editadas pelo Conselho Federal de Medicina em relação à análise dos
documentos, sigilo médico e procedimentos adotados pelos seus auditores.
7.6
Em virtude de seu caráter sigiloso, os prontuários e demais documentos somente
poderão ser retirados das dependências da CONTRATADA, nos casos admitidos pelo Código
de Ética Médica, amparada por resoluções expedidas pelo Conselho Federal de Medicina,
Conselho Regional de Medicina, ou por determinação judicial.
7.7
O exercício da atividade de auditoria encontra-se amparada pela Resolução no.
1.614/2001 editada pelo Conselho Federal de Medicina e Resolução no. 266/2001 editada
pelo Conselho Federal de Enfermagem.
CLÁUSULA OITAVA– DOS ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
8.1
Para os fins previstos nesta cláusula entender-se-á por emergência todos os eventos
que implicarem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o(a) paciente,
caracterizados por declaração do médico assistente; e por urgência, todos aqueles casos
resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
8.2
Será assegurada cobertura para os atendimentos de urgência e emergência, que
evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até sua alta hospitalar.
8.3
Em casos de urgência ou emergência - exceto para acidentes pessoais - durante o
cumprimento dos períodos de carência, o(a) beneficiário(a) terá assegurado a cobertura de
até 12 horas de atendimento em ambulatório. Caso seja necessária, para a continuidade do
atendimento de urgência ou emergência, a realização de procedimento fora do ambiente
ambulatorial, ainda que nas dependências da CONTRATADA e em tempo menor que 12
(doze) horas, a cobertura assistencial oferecida pela CONTRATANTE cessará, sendo que a
responsabilidade financeira, a partir da internação, passará a ser do(a) beneficiário(a)
ou
responsável, não cabendo nenhum ônus para a CONTRATANTE.
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8.4
A CONTRATANTE assumirá as despesas de remoção terrestre do(a) paciente para
estabelecimento da rede SUS, após a realização do atendimento ambulatorial, classificada
como de urgência ou emergência, exclusivamente quando caracterizada pelo médico
assistente a falta de recursos técnicos oferecidos pelo estabelecimento hospitalar para
continuidade do tratamento, ou quando houver situação de cumprimento de períodos de
carência.
8.5
Em casos de urgência e emergência, à noite, feriados ou em finais de semana que
impliquem ou não em internação, a CONTRATADA atenderá o(a) beneficiário(a)
da
CONTRATANTE, mediante apresentação dos documentos de identificação previstos na
cláusula quarta, tendo a CONTRATADA que solicitar autorização para realização do
procedimento, no dia útil imediatamente posterior.
8.6
A CONTRATADA priorizará o atendimento para os casos de urgência ou emergência,
assim como as pessoas com mais de 60 anos de idade, as gestantes, lactantes, lactentes e
crianças até 5 anos de idade.
CLÁUSULA NONA – DA APRESENTAÇÃO DA COBRANÇA E DO PAGAMENTO
9.1
A CONTRATADA apresentará à CONTRATANTE, as faturas referentes aos serviços
prestados, de acordo com o padrão TISS, estabelecido pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar, contendo descrição dos serviços e respectivos valores cobrados, códigos dos
serviços de acordo com a codificação da tabela contratualmente ajustada, por meio dos
formulários de cobrança da CONTRATANTE, devidamente preenchidos em todos os seus
campos, de acordo com suas regras de utilização, descritas no Manual de Utilização.
9.2
Os valores dos serviços contratados serão expressos em moeda corrente nacional ou
tabela de referência ajustada entre as partes.
9.3
O prazo de prescrição das guias de atendimento será de 90 dias após a data do
atendimento ambulatorial ou da alta do(a) paciente, no caso de internação. As contas
entregues fora do prazo aqui estipulado não serão acolhidas pela CONTRATANTE, salvo
ocorrência de caso fortuito e de força maior, que justifiquem a entrega fora do prazo
contratual.
9.4
A CONTRATADA se obriga a fornecer mensalmente nota fiscal relativa aos serviços
pagos pela CONTRATANTE, estando acordado que a não apresentação da nota fiscal
ocasionará a suspensão dos pagamentos até a regularização da pendência, quando os
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pagamentos serão liberados, sem nenhuma atualização monetária, juros ou multas de
qualquer natureza.
9.5
Fica estabelecido que as contas hospitalares que não apresentarem informações e
documentos suficientes, para fins de conferência por parte da CONTRATANTE, e não tiverem
os formulários devidamente preenchidos e assinados, serão devolvidos para providências
complementares, recontando-se novo prazo de 30 dias, para fim de conferência e
pagamento, a partir da nova entrega.
9.6
Nos casos de internações prolongadas, as contas individualizadas poderão ser
encaminhadas à CONTRATANTE, mesmo que parcialmente, em período não inferior a 30
dias, salvo ao período final de permanência hospitalar.
9.7
Os períodos de entrega de contas, de apresentação das notas fiscais e as datas de
pagamentos constam no "Calendário de Pagamentos", encaminhado anualmente para a
CONTRATADA.
9.8
A CASEMBRAPA efetuará o pagamento das faturas por meio de depósito bancário
eletrônico, cujos valores deduzidos as tarifas bancárias, serão lançados diretamente na
agência bancária e conta corrente a ser formalmente indicada pela CONTRATADA.
9.9
A CONTRATANTE compromete-se a quitar somente as notas fiscais originais
acompanhadas das respectivas faturas, das quais fornecerá comprovantes de crédito
discriminando os valores brutos, os tributos retidos, eventuais glosas e os valores líquidos a
serem creditados. Estes documentos servirão como recibos de pagamento.
9.10
A CONTRATANTE não aceitará cobrança por intermédio de instituição financeira.
CLÁUSULA DÉCIMA – DA REMUNERAÇÃO DOS SERVIÇOS
10.1
A remuneração pelos serviços prestados será efetuada de acordo com o descrito no
Anexo II – critérios de remuneração (valores, forma e periodicidade de pagamento) e
atualizações posteriores.
10.2
A tabela de preços da CONTRATADA não poderá ser alterada, no todo ou em parte,
em especial no que concerne a elevação dos valores nela inseridos, quer em decorrência de
inclusão, exclusão ou modificação dos procedimentos ali referenciados.
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10.3
Os preços dos medicamentos serão aqueles definidos no Anexo IV e já contemplam
a remuneração pelos serviços de seleção, programação, armazenamento, distribuição,
manipulação,
fracionamento,
unitarização,
dispensação,
controle
e
aquisição
dos
medicamentos, quando se tratar de medicamentos de uso restrito a clínicas e hospitais.
10.4
O retorno de consulta para a mesma especialidade médica será de 30 dias. No caso
de atendimento em pronto socorro não há retorno de consulta.
CLÁUSULA DECIMA PRIMEIRA – DAS GLOSAS
11.1
A CONTRATANTE poderá realizar glosas nas faturas conferidas, indicando-as nos
avisos de crédito a serem enviados à CONTRATADA, acompanhadas de seus respectivos
motivos:
a) Glosa
administrativa:
aplicada
quando
da
evidência,
pelo
auditor,
do
não
cumprimento de parâmetros administrativos estabelecidos para a cobrança de
serviços, tais como: ausência de assinatura do beneficiário na guia; ausência de
assinatura e carimbo do profissional que realizou o atendimento; rasuras; ausência
de preenchimento de campos obrigatórios das guias etc;
b) Glosa técnica: aplicada quando da ocorrência de cobranças indevidas dos itens que
compõem as guias apresentadas.
11.2
As glosas poderão ser objeto de recurso por parte da CONTRATADA no prazo máximo
de 90 dias após seu pagamento, por escrito, onde conste o número da correção informada
no aviso de crédito, número da guia, valor recursado e as devidas justificativas, para análise
pela auditoria médica da CONTRATANTE. Esgotado este prazo, as glosas serão consideradas
definitivas.
11.3
Na hipótese de silêncio ou inércia da CONTRATADA quanto às divergências
apontadas, decorrido o prazo citado no item anterior para interposição de recurso de glosa,
dar-se-á rasa, total e plena quitação de toda e qualquer diferença.
11.4
O CONTRATANTE terá prazo de 60 (sessenta) dias, contados a partir da data do
recebimento formal do recurso, para apresentar à CONTRATADA, também por escrito, o
resultado da análise realizada, providenciando os devidos acertos, se for o caso.
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11.5
A CONTRATANTE poderá, também no prazo de 30 (trinta) dias após os pagamentos,
proceder a correções em virtude da identificação de questões não verificadas quando do
processamento das faturas.
11.6
Fica acordado que os acertos a serem realizados acontecerão sempre de acordo com
os calendários de pagamentos.
CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA – DO PADRÃO TISS
12.1
Todas as guias a serem utilizadas para os atendimentos, realização de procedimentos
e faturamento deverão estar no Padrão TISS, conforme determinação da Agência Nacional
de Saúde Suplementar - ANS.
12.2
As trocas de informações dos dados de atenção à saúde dos beneficiários da
CONTRATANTE somente poderão ser feitas no padrão obrigatório para troca de informações
na Saúde Suplementar – TISS versão vigente.
12.3
As guias deverão, obrigatoriamente, ser preenchidas de modo correto em todos os
itens, sem exceção, a fim de evitar futuras glosas, bem como sujeição de eventuais
penalidades impostas pela ANS.
12.4
Fica acordado entre as partes a adoção das comunicações eletrônicas definidas pela
ANS, descritas no ANEXO V – CRITÉRIOS DE SOLICITAÇÃO DE PROCEDIMENTOS ,
COBRANÇA, FATURAMENTO, GLOSA E PAGAMENTO.
CLÁUSULA DÉCIMA TERCEIRA – DAS INFORMAÇÕES DE PRODUÇÃO ASSISTENCIAL
A CONTRATADA fornecerá, em conjunto com as faturas e notas fiscais de serviços, os dados
assistenciais dos atendimentos prestados aos beneficiários da CONTRATANTE, observadas as
questões éticas e de sigilo profissional, quando requisitados pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar – ANS ou outro órgão competente que vier a substituí-la, em atendimento ao
disposto no inciso XXXI do art. 4o. da Lei no. 9.961, de 28.01.2000.
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CLÁUSULA DECIMA QUARTA – DOS ENCARGOS FINANCEIROS
14.1
No caso de atraso no pagamento das notas fiscais de serviços/faturas, os valores
serão acrescidos de multa de 2% e juros de mora de 1% ao mês, não capitalizados.
14.2
Nos termos do artigo 393, do Código Civil, nenhum encargo financeiro poderá ser
exigido desde que o inadimplemento da obrigação decorra de caso fortuito ou de força
maior, devidamente comprovado.
CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA – DOS ENCARGOS DE NATUREZA TRIBUTÁRIA
15.1
A CONTRATADA será responsável por todos os encargos de natureza tributária
incidentes sobre os valores dos serviços prestados, permitido à CONTRATANTE efetuar as
retenções e os recolhimentos previstos em lei.
15.2
Caso a CONTRATADA goze de imunidade ou de isenção tributária deverá comprovar,
em tempo hábil, esta condição perante a CONTRATANTE, por intermédio da apresentação de
declaração contendo firma reconhecida de seu representante legal na qual consubstancie,
sob as penas da lei, a sua responsabilidade pela regularidade de sua situação fiscal. A
entrega intempestiva obrigará a CONTRATANTE a efetuar a devida retenção e recolhimento
dos
encargos,
devendo
a
CONTRATADA
postular
sua
devolução
junto
ao
órgão
governamental pertinente.
CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA – DO REAJUSTE
16.1
Os valores ora pactuados serão reajustados anualmente, considerando 12 meses da
data de aniversário do presente contrato.
16.2
O reajuste anual será livre sendo que o período de negociação será de 90
dias
corridos, improrrogáveis, contados a partir de 1º de janeiro de cada ano.
16.3
Caso não haja acordo entre as partes será aplicado o índice de reajuste definido pela
Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, limitado ao Índice Nacional de Preços ao
Consumidor Amplo – IPCA.
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16.4
Ao índice de reajuste definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS
será aplicado um Fator de Qualidade a ser descrito por meio de instrução normativa a ser
editada pela autarquia.
16.5
Não será aplicado o índice de reajuste definido pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar – ANS para órteses, próteses, materiais e medicamentos, que sejam faturados
separados dos serviços.
CLÁUSULA DÉCIMA SÉTIMA – DA VIGÊNCIA
Este contrato terá vigência por prazo indeterminado, com início a partir da data de sua
assinatura, e substituirá todo e qualquer acordo (verbal ou escrito) anteriormente celebrado
entre as partes para o mesmo objeto.
CLÁUSULA DÉCIMA OITAVA – DA DENÚNCIA
18.1
Este contrato poderá ser denunciado (sem justo motivo), a qualquer tempo,
mediante notificação expressa à outra parte com 90 (noventa) dias de antecedência, sem
direito à indenização.
18.2
No caso de solicitação de rescisão por encerramento das atividades da CONTRATADA,
esta se obriga a encaminhar um dos seguintes documentos, exigidos pela ANS:
a) Declaração de gestor ou órgão público local competente;
b) Declaração de responsável pela entidade hospitalar; ou
c) Comprovante da situação cadastrado estabelecimento no CNES, exceto por motivo
desativado “outros”.
18.3
No caso de solicitação de rescisão, por interesse exclusivo da CONTRATADA, esta se
obriga a encaminhar à CONTRATANTE documento formalizando o pedido de rescisão
contratual, devidamente identificado e assinado pelo representante da CONTRATADA com
antecedência de 60 dias da data de rescisão.
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CLÁUSULA DÉCIMA NONA – DA RESCISÃO
19.1
Este contrato poderá ser rescindido (por justo motivo), mediante prévia e formal
notificação à outa parte contrária, nos casos a seguir enumerados, sem prejuízo de outros
previstos em lei ou no presente contrato:
I. O não cumprimento das cláusulas contratuais;
II. O cumprimento irregular das cláusulas contratuais;
III. Atraso contumaz no pagamento das faturas pela CONTRATANTE, aqui entendido
atraso continuado de pelo menos 03 meses;
IV. Infração às normas sanitárias em vigor;
V. Alteração dos atos constitutivos da CONTRATADA que prejudique a execução do
objeto contratual;
VI. Concordata ou decretação da falência da CONTRATADA;
VII. Fraude ou dolo praticado e devidamente comprovado;
VIII. Impedimento, obstrução ou embaraço para fins de realização de qualquer
exame ou diligência necessária ao resguardo dos direitos das partes;
IX. O número reduzido ou nenhum atendimento aos beneficiários da CONTRATANTE
pelo período de 12 meses;
X. A paralisação temporária dos serviços sem prévia comunicação de 30 dias e
anuência da CONTRATANTE;
XI. O não cumprimento, por qualquer das partes, de cláusula ou condição
estabelecida no presente contrato;
XII. A transferência total ou parcial deste instrumento, a subcontratação do objeto
contratual, a associação com outrem, a cisão, fusão ou incorporação que afete a boa
execução deste contrato, sem prévia anuência da CONTRATANTE, e;
XIII. O cometimento reiterado de faltas na execução deste contrato.
19.2
Na hipótese de rescisão haverá a aplicação de multa rescisória correspondente a
10% do valor médio dos 3 últimos pagamentos.
19.4
Na hipótese de rescisão ficará:
I - A CONTRATADA obrigada a:
a) Informar ao responsável técnico da CONTRATANTE, no prazo de 10 dias contados
da data do recebimento da notificação, a relação dos pacientes em tratamento
continuado, pré-natal, pré-operatório ou que necessitarem de atenção especial,
acompanhados de laudos contendo as informações necessárias ao prosseguimento
dos tratamentos em outros prestadores de serviços, respeitado o sigilo profissional;
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b) Caso a rescisão ocorra durante período de internação, a CONTRATADA obrigar-seá a manter a internação do(a) beneficiário(a) paciente e a CONTRATANTE a pagar as
despesas até a alta hospitalar, a critério médico, na forma do contrato, e ;
c) Disponibilizar as informações necessárias à continuidade do tratamento com outro
profissional de saúde, desde que requisitado pelo(a) beneficiário(a)paciente.
II – A CONTRATANTE obrigada a:
a) Efetuar os pagamentos até o término da prestação do serviço, na forma acordada
neste instrumento, e;
b) Comunicar aos beneficiários (pacientes) identificados pela CONTRATADA, na
forma do item I, os recursos assistenciais disponíveis para a continuidade de seu
tratamento.
CLÁUSULA VIGÉSIMA – DAS PENALIDADES
Pelo descumprimento de qualquer cláusula ou dispositivo deste contrato, a parte infratora
pagará à outra parte multa equivalente a 10% do valor médio considerando os 3 (três)
últimos faturamentos, excetuando-se os casos previstos na cláusula décima quarta, que já
possuem penalidade própria.
CLÁUSULA VIGÉSIMA PRIMEIRA – DA NOVAÇÃO
Eventual tolerância de uma das partes em relação a qualquer infração ou inadimplência
cometida pela outra parte, em relação a qualquer cláusula ou outra obrigação contemplada
pelo presente contrato, será considerada como mera liberalidade e não constituirá perdão,
renúncia, nem novação de quaisquer direitos ou obrigações, nem tampouco alteração tácita
do presente instrumento, podendo a parte tolerante, a qualquer tempo, exigir da outra o fiel
cumprimento das obrigações aqui assumidas pela outra parte.
CLÁUSULA VIGÉSIMA SEGUNDA – DA ATUALIZAÇÃO DOS DADOS CADASTRAIS
22.1
Será de inteira responsabilidade da CONTRATADA a atualização dos dados cadastrais
junto à CONTRATANTE, principalmente as informações que possam dificultar ou impedir o
acesso de seus beneficiários à cobertura assistencial.
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22.2
As informações constantes dos ANEXOS deverão estar totalmente atualizadas, uma
vez que a ANS determina a sua disponibilização para os beneficiários de planos de saúde,
notadamente as que se referem a:
a) Endereços e telefones de contato;
b) Especialidades credenciadas;
c) Caráter de atendimento credenciado (eletivo, urgência e/ou emergência);
d) Serviços credenciados; e
e) Estruturas de atendimento constante do ANEXO V – ESTRUTURA HOSPITALAR
CREDENCIADA
22.3
Fica desde já acordado que a CONTRATANTE utilizará o direito de regresso, caso
venha a ser punida pela ANS, por disponibilização indevida de informações cadastrais da
CONTRATADA a seus beneficiários.
CLÁUSULA VIGÉSIMA TERCEIRA – DAS DISPOSIÇÕES GERAIS
22.1
A CONTRATADA poderá manter relacionamento de contratação, credenciamento ou
referenciamento com número ilimitado de operadoras de planos de saúde ou seguradoras
especializadas de saúde.
22.2
Fica expressamente vedado às partes, independente de sua natureza jurídica
constitutiva, impor contratos de exclusividade ou de restrição à atividade profissional.
22.3
As partes se comprometem, quando requisitadas pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar – ANS a fornecer todas as informações solicitadas, sempre observando as
questões éticas e de sigilo profissional.
22.4
A CONTRATANTE respeitará a autonomia técnica da CONTRATADA, podendo,
contudo:
a) Indicar auditor para constatação dos procedimentos a serem realizados;
b) Fiscalizar suas instalações e equipamentos;
c) Comprovar a realização dos serviços prestados, e;
d) Examinar toda e qualquer documentação que possa servir como comprovação do
exato cumprimento das cláusulas e condições estabelecidas no presente contrato.
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22.5
Fica a CONTRATANTE autorizada a proceder à auditoria prévia dos prontuários
médicos de seus conveniados “in loco” devendo, entretanto, observar as normas editadas
pelo Conselho Federal de Medicina em relação à análise dos documentos, sigilo médico e
procedimentos adotados pelos seus auditores.
22.6
A CONTRATANTE e seus beneficiários deverão respeitar e obedecer ao Regulamento
Interno da CONTRATADA, bem como, as normas e rotinas que venham a ser editadas, desde
que não conflitantes com os termos e condições do presente contrato.
22.7
A CONTRATADA autoriza a inclusão de sua denominação social, nome fantasia,
endereço completo com CEP e telefones, bem como dos médicos integrantes de seu corpo
clínico e respectivas áreas de especialização, dias e horários de atendimento em manual a
ser divulgado junto aos beneficiários da CONTRATANTE.
22.8
Qualquer alteração das cláusulas estipuladas neste contrato somente poderá ser
efetivada mediante Aditivo Contratual, sendo que sua validade dependerá da anuência
expressa de ambas as partes, exceção feita aos ANEXOS.
22.9
Fica expressamente vedado às partes transferir a terceiros, total ou parcialmente, os
direitos e obrigações deste contrato.
22.10
Toda a responsabilidade civil e criminal decorrente dos atendimentos prestados aos
beneficiários da CONTRATANTE caberá exclusivamente à CONTRATADA e aos seus
profissionais que atuarem nesses atendimentos, desde que comprovada sua culpa.
22.11 Caso a CONTRATANTE venha a ser acionada judicialmente em decorrência de
qualquer desses atendimentos, fica-lhe assegurado o direito de regresso, nos termos da lei,
em face da CONTRATADA, por quaisquer indenizações ou pagamentos que lhe venham a ser
impostos, inclusive por custas, despesas processuais e honorários advocatícios, sem prejuízo
de a CONTRATANTE requerer indenização pelos danos causados ao seu nome e a sua
imagem.
22.12 Será também de exclusiva responsabilidade da CONTRATADA o pagamento de todos
os encargos tributários decorrentes dos serviços ora contratados, bem como pelas
obrigações trabalhistas, previdenciárias, fiscais e quaisquer outras existentes ou que venham
a ser criadas, relativamente a seus empregados e sua organização.
22.13
Para o cumprimento do ora avençado, a CONTRATADA se obriga a utilizar pessoal
legalmente habilitado, com título de especialização na área de sua respectiva atuação e
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compatível com as normas éticas emanadas pelos órgãos competentes, vedada a utilização
de mão-de-obra infantil.
22.14 A CONTRATADA compromete-se a manter sua situação fiscal regular perante todos
os órgãos públicos federais, estaduais e municipais, durante o período de vigência deste
contrato.
22.15
A CONTRATADA se obriga a informar à CONTRATANTE sobre quaisquer alterações
ocorridas em seu corpo clínico, bem como na sua diretoria clínica.
22.16 A CONTRATADA aceitará que médicos não pertencentes ao seu corpo clínico possam
atender aos beneficiários da CONTRATANTE, com direito a usufruir plenamente das
instalações e serviços.
22.17 A CONTRATADA compromete-se a manter, durante toda a vigência deste contrato,
todas as condições que a habilitaram para o credenciamento ou referenciamento.
22.18 As instalações deverão ser mantidas em perfeitas condições de funcionamento e
prestar
os
serviços
com
qualidade,
diligência
e
respeito,
pelo
que
assume
toda
responsabilidade técnica e civil.
22.19
A CONTRATADA poderá solicitar a extensão do credenciamento para outros serviços,
cujo acolhimento ficará condicionado às necessidades e conveniências da CONTRATANTE.
22.20 A CONTRATADA se compromete a orientar os médicos obstetras a utilizar o
partograma
fornecido
pela
CONTRATANTE
(documento
gráfico
para
registros
do
desenvolvimento do trabalho de parto, das condições maternas e fetais contendo as
informações indicadas pela Organização Mundial de Saúde – OMS) conforme dispõe a
Resolução Normativa – RN 368/2015 e suas atualizações.
22.21 Nos casos em que houver justificativa clínica para a não utilização do partograma
deverá ser apresentado à CONTRATANTE relatório médico detalhado, sendo considerado
parte integrante do processo para pagamento do procedimento parto.
CLÁUSULA VIGÉSIMA QUARTA – DOS CASOS OMISSOS
Os casos omissos serão resolvidos, de comum acordo, entre as partes.
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CLÁUSULA VIGÉSIMA QUINTA – DO FORO DE ELEIÇÃO
As partes elegem o foro da cidade da sede da CONTRATADA a fim de dirimir quaisquer
dúvidas decorrentes deste contrato, renunciando a qualquer outro, por mais privilegiado que
seja.
Assim, justas e contratadas, as partes assinam o presente instrumento em 2 (duas) vias de
igual teor e forma, inclusive Anexos, na presença das testemunhas qualificadas.
Local e data
CONTRATANTE
CONTRATADA
TESTEMUNHAS:
_____________________________________
Nome:
CPF:
_____________________________________
Nome:
CPF:
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ANEXO I
Ficha resumo do contrato (serviços contratados e regime de atendimento)
CONTRATADA:
Diretor ou responsável técnico com registro no conselho profissional:
OBJETO CONTRATUAL: O objeto do presente contrato é a prestação de serviços
ambulatoriais e/ou de apoio diagnóstico e terapêutico, pelo CONTRATO em prol dos
associados da CONTRATANTE e respectivos dependentes, na qualidade de beneficiários de
seus planos de saúde.
Especialidades:
(caso o atendimento não seja total para as especialidades listadas, deverá constar rol de
todos os procedimentos oferecidos pela CONTRATADA).
SERVIÇOS DE APOIO E DE DIAGNOSE:
SERVIÇOS AMBULATORIAIS:
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ANEXO II
Valores e Critérios de Remuneração
ANEXO III
Será anexo em separado do instrumento contratual.
ANEXO IV
Critérios de solicitação de procedimentos, cobrança, faturamento, glosa e pagamento
Estabelecidos no Manual do Credenciado e cláusulas do contrato
ANEXO V
Estrutura hospitalar credenciada.
ANEXO VI
Preços dos medicamentos e materiais
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