MANUAL PARA AS PRÁTICAS AMBULATORIAIS DE PRÉ-NATAL PRIMEIRA CONSULTA Registrar a idade gestacional no alto da folha de primeira consulta fazendo o cálculo por DUM e por USG (caso disponível). Se a paciente não souber a DUM e não tiver USG, registrar esta informação. Registrar ao lado da DUM se a mesma é confiável ou não. o Ciclos regulares. o Sem uso de contraceptivo hormonal nos últimos 3 ciclos. o Informa a data em que a última menstruação começou. Descrever corretamente número de gestações, partos e abortos. o Parto > 500g (+/-20-22 sem) – necessita enterro em caso de óbito. o Aborto < 500g (+/-20-22 sem) – material enviado para anatomopatológico. A queixa principal deve ser registrada com os termos usados pela paciente, adicionando-se a informação sobre o tempo de duração dos sintomas. o Se a paciente não tiver queixas, mencionar que a mesma nos procurou para iniciar o acompanhamento pré-natal. HDA deve conter, além das queixas trazidas pela gestante, informações a respeito de: 1. percepção da movimentação fetal, 4. corrimentos, 2. presença de edemas, 5. ocorrência de sangramentos 3. sintomas urinários, 6. ocorrência de perda de líquido o Quando ausentes, é importante negar os sintomas listados acima. o Se a paciente vier encaminhada de outro serviço, registrar inicialmente o motivo (esta informação, em geral, esta disponível na folha de encaminhamento). Nos campos referentes aos antecedentes pessoais e familiares questionar a existência de outras doenças importantes que não estejam listadas na ficha. Registrar os antecedentes obstétricos na ordem de ocorrência. A respeito do puerpério, questionar sobre a ocorrência de hemorragias e/ou infecções. Nos antecedentes ginecológicos informar o método contraceptivo que a paciente usava, e quando o mesmo foi suspenso. Em relação ao sintoma de corrimento, informar a quanto tempo ocorre e se houve tratamento medicamentoso para o mesmo. Durante o exame físico geral registrar, além do peso atual, o peso pré-gestacional da paciente (PPG). Em caso de gestação inicial o exame de abdome seguirá o padrão semiológico habitual, em caso de gravidez (2° trimestre) substituí-lo pelo exame obstétrico (altura uterina e estática fetal). No exame das mamas descrever volume, posicionamento, formato da aréola, parênquima e expressão. o Exemplo: médio volume, pendulares, mamilos protrusos, parênquima normal, expressão negativa. A inspeção genital (OGE) vai relatar pilificação e presença de lesões ou alterações anatômicas da vulva. o Exemplo: vulva tricotomizada, sem lesões ou anormalidades anatômicas. O exame especular (OGI) deve conter o posicionamento do colo, presença de lesões ou mácula rubra, formato do orifício externo do colo e descrição do conteúdo vaginal (cor, quantidade, viscosidade, odor e aderência às paredes vaginais). o Exemplo: colo posteriorizado, epitelizado, sem lesões, oec puntiforme. Presença de secreção amarelada abundante, flúida, com odor fétido, não aderida às paredes vaginais. Se a paciente trouxer exames realizados em outro serviço, registrá-los no campo apropriado com as datas. Preencher as curvas de peso e altura uterina a partir do 2° trimestre. Na folha de evolução registrar CP (conduta propedêutica), CT (conduta terapêutica), análise e data agendada para o retorno. NÃO deixar de assinar a consulta (dupla) e de preencher o cartão de gestante e a evolução sumária. A conduta propedêutica da primeira consulta inclui os seguintes exames: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Hemograma Tipagem sanguínea Glicemia de jejum TOTG 75g (se FR+) EAS Urocultura 7. 8. 9. 10. 11. 12. VDRL HIV Sorologia para toxoplasmose Sorologia para rubéola USG obstétrico CCO Caso a paciente já tenha algum exame, avaliar a necessidade de repeti-los. Nas pacientes que sabidamente tiverem tipagem sanguínea Rh negativo, acrescentar o exame de Coombs indireto. Este exame deverá ser repetido mensalmente após a 28ª sem. A glicemia de jejum será substituída pelo TOTG 75g em gestações > 24 sem ou com fator de risco para diabetes gestacional. Em gestantes com IG > 28 semanas, solicitar HBsAg. A conduta terapêutica mínima inclui prescrição de suplemento a base ácido fólico e/ou ferro e orientações para vacinação anti-tetânica. A análise deve conter inicialmente a paridade, idade e tempo de gestação; a seguir descrever de forma concisa e analítica a evolução da gestação e por fim justificar as condutas propedêuticas e terapêuticas adotadas. Não repetir a anamnese durante a análise. Fazer a análise em folha de rascunho e só registrá-la no prontuário após aval do professor ou residente. Preencher o cartão da gestante e a evolução sumária. Registrar a data de retorno no prontuário, no cartão de consultas e na agenda de marcação de consulta. Assinar e solicitar visto do professor / residente. CONSULTAS DE RETORNO Preencher cabeçalho de forma legível, com os seguintes itens: 1. Data 2. Nome, idade e tipagem sanguínea 3. Paridade (utilizar PC para cesarianas, POF para fórceps e PN para partos normais). 4. Idade gestacional calculada por DUM seguida pela data esperada do parto (DEP). 5. Idade gestacional por USG, registrando a biometria fetal e a data do exame. 6. VDRL, HIV, HBsAg, Toxoplasmose e Rubéola (com as datas) o Coombs indireto (data) e tipagem sanguínea do pai da criança em caso de paciente Rh negativo. 7. Vacinação ATT 8. Diagnósticos prévios 9. Medicamentos em uso A anamnese (subjetivo) informar além das queixas espontâneas da paciente: 1. percepção da movimentação fetal, 4. corrimentos, 2. presença de edemas, 5. ocorrência de sangramentos 3. sintomas urinários, 6. ocorrência de perda de líquido o Quando ausentes, é importante negar os sintomas listados acima. Registrar exames trazidos na consulta com suas respectivas datas. O exame físico (objetivo) deve conter: Peso atual – ganho de peso desde a última consulta – ganho de peso total (GT) o Exemplo: Peso 56 kg - 1200g/4sem – GT: 10 kg. PA, FC, FR, Edemas. Exame cardio-respiratório Exame obstétrico referindo altura uterina, n° de fetos, situação, posição, apresentação + grau de insinuação, BCF e foco. o Exemplo: AU 30 cm, feto único, longitudinal, dorso à direita, apresentação cefálica alta, BCF 140 bpm em QID. Exame ginecológico (caso necessário) – especular e/ou toque. Prosseguir com CP, CT e análise. Preencher o cartão da gestante e a evolução sumária. Registrar a data de retorno no prontuário, no cartão de consultas e na agenda de marcação de consulta. Assinar e solicitar visto do professor / residente. ORIENTAÇÕES GERAIS Horário: 13:30h, havendo tolerância de 15 minutos. O aluno é responsável por registrar sua presença na agenda de freqüência ao chegar no ambulatório, não sendo permitido que um aluno assine por outro. Não assinar a agenda implica em falta e atrasos serão registrados como tal. Será permitido reposição de aula em caso de falta por motivo de doença, com apresentação de atestado. Não será autorizada reposição por outros motivos. O atendimento será realizado em duplas, salvo orientação contrária do professor. Não rasurar ou riscar informações no prontuário - ele é um documento ! Sempre utilizar lençol e camisola evitando exposição desnecessária do corpo da paciente. Ao final do atendimento o aluno deverá discutir o caso com o professor ou residente e não deve esquecer-se de preencher a agenda de retorno, o cartão de gestante e o sumário da consulta. As notas serão atribuídas levando-se em consideração freqüência em aulas e pontualidade, número de atendimento e desempenho nas consultas, interesse e participação nas discussões.