LOS — LAUDO ORTODôNTICO SIMPLIFICADO ANS - nº

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Los — Laudo Ortodôntico Simplificado
Detalhamento
1 DADOS DO PACIENTE: nome do paciente atendido
2 IDADE: idade do paciente atendido
3 DIAGNÓSTICO: registrar nos campos especificados, de acordo com o tratamento solicitado
4 APARATOLOGIA PROPOSTA: indicar os aparelhos, suas etapas e finalidade e Tempo Provavél de Duração do Tratamento: indicar previsão em meses
5 PROGNÓSTICO: registrar provável resultado em relação ao paciente
6 OUTRAS OBSERVAÇÕES NECESSÁRIAS: informações que o odontólogo julgue necessárias
ao detelhamento do tratamento solicitado
7 HONORÁRIOS LIVRE ESCOLHA: relacionar cada procedimento com o seu respectivo valor
e data provável para realização do ato
8 Informações do Cirurgião-Dentista Executante: preenchimento obrigatório dos
campos
9 ASSINATURAS:
CIRURGIÃO-DENTISTA: assinatura obrigatória do odontólogo responsável;
DATA: registrar data do planejamento;
USUÁRIO: obrigatória a assinatura do usuários ou do seu responsável.
OBS.: Verificar as orientações no campos ATENÇÃO.
ANS - nº 331988
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