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Secretaria da Saúde do Estado do Ceará
COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR (CCIH)
PROTOCOLOS PARA USO DE ANTIMICROBIANOS
E NORMAS AFINS, EM ADULTOS
Organizador: JOSÉ EDUILTON GIRÃO
2017-2018 - 2019
Fortaleza - Ceará
Secretaria da Saúde do Estado do Ceará
HOSPITAL GERAL DR. CESAR CALS (HGCC)
COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR (CCIH)
PROTOCOLOS PARA USO DE ANTIMICROBIANOS
E NORMAS AFINS, EM ADULTOS
Organizador: JOSÉ EDUILTON GIRÃO
Autores e/ou Profissionais Consultados: (em ordem alfabética) :
MÉDICOS: Ananias Vasconcelos, André Luís Macedo, Antônio George Matos
Cavalcante, Antônio Luiz Carneiro Jerônimo, Evelyne Santana Girão, Herivaldo
Ferreira da Silva, Humberto de Holanda Madeira Barros, Ianna Lacerda Sales
Braga, Jânio C. Barroso, João José de Aquino, Jorge Luiz Nobre Rodrigues,
José Eduilton Girão, José Gerardo de Araújo Paiva, José Iran de Carvalho Rabelo,
Jose Otho Leal Nogueira, José Walter Correia, Leo Pires Cortez, Leonardo Robson
Pinheiro Sobreira Bezerra, Manoel Martins, Manoel Pedro Guedes Guimarães,
Manoel Pereira da Silva, Marcos Flávio Rocha, Milena Santana Girão, Orivaldo
Alves Barbosa, Paola Lima Lemos, Paulo Henrique de Moura Reis, Plínio José
S. Câmara, Raphael Felipe Bezerra de Aragão, Robério Dias Leite, Sebastião
Diógenes Pinheiro, Suzana Araújo Tavares Barbosa, Marco Antônio C.C. Muniz,
Paulo Marcos Lopes, Pedro Sérgio Cunha Costa, Ricardo Rangel de Paula
Pessoa Rpbério Dias Leite e Silviane Praciano Bandeira.
FARMACÊUTICAS: Ana Amélia Gonçalves de Oliveira Lima e Lúcia Sales Costa
2017 – 2018 - 2019
Fortaleza – Ceará
SUMÁRIO
CAPÍTULO I - NORMAS GERAIS E PARA COLETA DE HEMOCULTURAS
CAPITULO II -
SEPSE
CAPITULO III INFECÇÕES RELACIONADAS COM CATETER VENOSO CENTRAL
(CVC)
CAPÍTULO IV
INFECÇÕES DO TRATO DIGESTÓRIO
CAPÍTULO V
INFECÇÕES DO APARELHO RESPIRATÓRIO
CAPÍTULO VI
DOENÇAS INFECCIOSAS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
CAPÍTULO VII INFECÇÕES GENITAIS
CAPÍTULO VIII USO DE ANTIMICROBIANOS E INFECÇÕES EM OBSTETRÍCIA
CAPÍTULO IX
INFECÇÕES DE PELE E PARTES MOLES
CAPÍTULO X INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO (ISC)
CAPÍTULO XI INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO (ITU)
CAPÍTULO XII ENDOCARDITE INFECCIOSA (EI)
CAPÍTULO XIII INFECÇÔES EM PACIENTES QUEIMADOS
CAPÍTULO XIV OUTRAS INFECÇÕES COMUNS
CAPÍTULO XV
INFECÇÕES POR MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES
CAPÍTULO XVI TRATAMENTO DE INFECÇÕES FÚNGICAS HOSPITALARES
CAPÍTULO XVII INFECÕES EM PACIENTES IMUNOCOMPROMETIDOS
CAPÍTULO XVII
PALIATIVOS
ANTIMICROBIANOS
PARA
PACIENTES
EM
CUIDADOS
CAPÍTULO XIX INFECÇÕES EM OFTALMOLOGIA
CAPÍTULO XX INFECÇÕES ARTICULARES / ÓSSEAS
CAPÍTULO XXI
ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA
CAPÍTULO XXII ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM SITUAÇÕES NÃO CIRÚRGICAS
CAPÍTULO XXIII DOSES DE ANTIMICROBIANOS EM OUTRAS SITUAÇÕES
ESPECÍFICAS
CAPÍTULO I
NORMAS GERAIS E PARA COLETA DE HEMOCULTURAS
• SUPÕE-SE NÃO HAVER DÚVIDA SOBRE A IMPORTÂNCIA DE PROTOCOLOS PARA
USO DE ANTIMICROBIANOS, os quais têm sido atualizados periodicamente, com
base na sua experiência clínica dos autores, em dados acreditados da literatura e
no perfil da microbiota do Hospital.
•
Tais protocolos constam da INTRANET do HGCC
•
Casos mais complexos ou não contemplados pelos protocolos devem ser discutidos com profissionais mais experientes e/ou com os médicos da CCIH.
•
Antes de fazer a prescrição, o médico deve se comunicar com a farmácia hospitalar, sobre a disponibilidade de estoque suficiente a fim de evitar eventual descontinuidade do esquema terapêutico.
•
O Farmacêutico Hospitalar pode contribuir sobre aspectos técnicos inerentes à sua
área de conhecimento.
•
Deve-se sempre proceder de modo seguindo critérios que configurem o uso racional de tão importante grupo de medicamentos.
•
Para a liberação, pela Farmácia, do(s) antimicrobiano(s), continuará a ser exigido
o receituário
•
Evitemos curso prolongados de antimicrobianos, exceto quando tal foi com uma
indicação precisa. Há recomendação, bem fundamentada, de que muitas infecções, até mesmo pneumonias adquiridas em hospital, podem ser adequadamente
tratadas por tempo curto, como ) dias.
•
Para paciente vindo da comunidade ou de outra instituição (hospital, UPA etc.),
sem o diagnóstico etiológico da infecção, o médico do HGCC, mesmo antes do
isolamento do patógeno, adotará o esquema antimicrobiano, com base nos dados epidemiológicos, clínicos (e de outros exames complementares), além de considerar peculiaridades do paciente (idade, peso, estado nutricional e imunitário,
eventuais disfunções orgânicas, alergia a droga etc.).
•
Se o paciente vier de outro hospital, o médico do HGCC exigirá o relatório da instituição de origem, com ênfase a dados de exames microbiológicos, procedimentos invasivos e tratamentos antimicrobianos, que, lá, tenham sido feitos. Na ausência – injustificável - de tais informações, o médico do HGCC manterá contato,
pelo meio mais eficaz, com o medico que, no hospital de origem, assistiu o paciente, tentando obter, dele, os referidos dados, ou, pelo menos, indagando do
perfil da microbiota daquele hospital, como auxílio para que se guie na sua prescrição no HGCC.
•
Em qualquer circunstância, o médico do HGCC, independentemente das informações que tenha obtido, solicitará novos exames microbiológicos, em face da crescente prevalência de microrganismos resistentes (enterococos resistentes a vancomicina - VRE, bacilos Gram-negativos resistentes a carbapenêmicos e, até, a
polimixina, C. difficile e fungos) e de tuberculose, principalmente em imunodeprimidos.
•
Em casos graves, como SEPSE, pneumonias graves, síndromes meníngeas, especialmente com suspeita de etiologia meningocócica e outras, a terapêutica deve
ser PRECOCE, após coleta dos exames para bacterioscopia, culturas etc..
•
Uma vez identificado e caracterizado o padrão de sensibilidade do agente, o esquema inicial poderá, obviamente, ser modificado, conforme tais dados.
•
O DESESCALONAMENTO (MUDANÇA UM ESQUEMA MAIS SIMPLES OU DE ESPECTRO ANTIMICROBIANO MAIS ESTREITO), DEVE SER FEITO MESMO QUE PACIENTE
ESTEJA EVOLUINDO BEM COM O ESQUEMA INICIAL, DE AMPLO ESPECTRO.
•
Embora tais infecções ameaçadoras à vida possam exigir a associação de antimicrobianos, às vezes incluindo os mais recentes e avançados, há algumas situações,
em que um só antimicrobiano, até mesmo um dos antigos, pode ser eficaz. Exemplos dessas últimas são: meningite meningocócica, responsiva a ceftriaxona; infecção estafilocócica comunitária, com possibilidade de resposta a oxacilina, cefalotina ou sulfametaxozol+trimetoprim; erisipela, responsiva a penicilina etc..
•
Todo paciente grave ou potencialmente grave requer vigilância clínica continuada
e adequada e, em muitos casos, suporte de vida em terapia intensiva.
•
Em muitos casos, deve-se cogitar da existência de um foco infeccioso, a ser removido, sem o qual o tratamento antimicrobiano não funcionará
•
Acessos vasculares e outros procedimentos invasivos (devices) podem ser a fonte
de uma infecção, devendo ser abordados e, geralmente, retirados, sempre que
tal não leve risco para o paciente.
•
Em todas as circunstâncias, o esquema terapêutico deve ser objeto de reavaliação
através de revisão clínica e, se necessário, com imagens e outros exames, incluindo os microbiológicos.
•
Reitera-se que os médicos da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH)/
Serviço de Controle de Infecção Hospitalar(SCIH) e outros colegas experientes
do Hospital devem ser consultados quando necessário, pelo meio adequado,
mesmo em dias e horários fora do expediente normal do Hospital. Na Farmácia
Hospitalar e nas Unidades de Internação há uma lista com os nomes e telefones
dos referidos colegas. Condutas terapêuticas fora dos protocolos só podem, pois,
ser adotadas, conforme avaliação rigorosamente adequada, ouvindo-se, sempre
que possível tais profissionais
NORMAS SOBRE A INDICAÇÃO E COLETA PARA HEMOCULTURAS
Indicações
• Todo caso de sepse ou bacteriemia/fungemia, incluindo casos de pneumonias
adquiridas fora do hospital (PAC) e outras condições onde seja possível a detecção
de um microrganismo que possa estar sendo o agente causal de um processo
infeccioso.
• Suspeita de endocardite infecciosa e em febre de origem indeterminada.
• Diagnóstico de infecção relacionada a cateter vascular venoso ou arterial).
• Acompanhamento de tratamento antimicrobiano de infecções, conforme cada
situação.
Na suspeita de infecção por fungos filamentosos (especialmente Aspergillus sp. e
Fusarium sp.), Histoplasma e Micobactérias, usar o frasco específico Myco F e
coletar apenas uma amostra, utilizando o volume máximo de 5 ml.
• Se o paciente estiver em vigência de antimicrobianos, as hemoculturas devem ser
obtidas imediatamente antes da administração da próxima dose (vale).
• A coleta de sangue arterial não está associada com aumento da sensibilidade e não
é recomendada, em princípio.
TÉCNICA DE COLETA DE HEMOCULTURA PERIFÉRICA
1.
Higienizar as mãos
2.
Colocar luvas de procedimentoHAVENDO DIFICULDADE DA PUNÇÃO OU
DETERMINADAS CIRCUNSTÂNCIAS, O PROFISSIONAL DEVE, LOGO APÓS A ADEQUADA
HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS, USAR LUVAS ESTÉREIS. Garrotear o membro do paciente e localizar
a veia.
3.
Realizar antissepsia da pela com solução de clorhexidina alcoólica a 0,5%, aplicando o
antisséptico em um único sentido. Esperar que o antisséptico seque espontaneamente.
4.
Realizar a punção venosa, SEM COLOCAR A MÃO NO LOCAL DA PUNÇÃO. Se houver
suspeita de contaminação da área, repetir o procedimento de antissepsia
- VOLUME DE SANGUE A SER COLETADO:
Adultos: 10 a 20 ml, divididos em 2 frascos, respeitando o volume máximo de cada frasco.
Neonatos até 1 ano: 0,5 a 1,5 ml, preferencialmente > 1 ml.
Crianças > 1 ano: 1 ml/ano, divididos em 2 frascos, respeitando o volume máximo de cada ,
frasco, (ex.: 6 anos
 6ml, d em 2 frascos de 3 ml).Se necessários coletar > 8 ml, utilizar
istribuídos
frasco de adulto.
- Não se necessita trocar a agulha para inocular o sangue nos frascos.
- Caso se colha sangue para cultura, também, para pesquisa de anaeróbio, inocular,
primeiramente, o sangue no frasco para aeróbio.
- Se houver suspeita de contaminação da área, repetir o procedimento de antissepsia.
- Misturar o conteúdo do frasco por inversão.
- Dispensar o material de punção em local apropriado (caixa de perfurocortante)
- Dispensar o material de punção em local apropriado
(caixa de perfurocortante). Até que os frascos sigam para o Laboratório, não mantê-los na
geladeira.
•
HEMOCULTURAS POR CATETER VENOSO CENTRAL (CVC)
- A coleta do sangue pelo CVC não deve ocorrer em intervalo maior do que 15 minutos da coleta
feita pela veia periférica.
- Identificar, no frasco respectiva, que o sangue foi coletado por tal via.
- Higienizar as mãos e usar as luvas conforme os preceitos antes citados.
- Limpar a conexão e a extremidade distal do cateter com álcool a 70% ou clorhexidina alcoólica
a 0,5%. Esperar, por 30 a 60 segundos, que o antisséptico seque.
- Se estiverem sendo usados conectores, estes devem ser substituídos, antes da coleta.
- Coletar amostra de sangue, de cada lúmem do CVC, em quantidade igual do sangue coletado
para hemoculturas por veia periférica (hemoculturas pareadas).
- Seguir os demais passos usados para a coleta do sangue em veia periférica.
CAPÍTULO II
SEPSE
Definições
I.
Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS):conjunto de sintomas/sinais,
causados pela reação orgânica à presença de infecção ou de outro fator agressor (pancreatite
aguda, grandes queimaduras, grandes traumas etc).
Dois ou mais dos seguintes critérios são necessários:
1.T > 38oC ou < 36oC.
2..FC > 90 bpm.
3.FR >29 mrpm ( ou Pco2 <32 ou paciente necessitando de ventilação mecânica). 4.
Leucometria > 12.000/mm3 ou< 4.000/mm3 ou> 10 bastões/mm3 ).
II.Sepse – se os sintomas/sinais, acima citados, decorrem de processo infeccioso. A
mortalidade aumenta se: feita antibioticoterapia inadequada, doenças debilitantes, pacientes
idosos, origem hospitalar e as complicações ( disfunções orgânicas, SARA etc.). Em sepse
secundária a um foco infeccioso (sepse secundária) as maiores gravidades são, em ordem
decrescente: respiratória > abdominal > urinária
III.Sepse Grave: evolução para disfunção orgânica, induzida pela infecção - dados:
1.
Hipotensão arterial (<90 mmHg max ou PAM < 70 mmHg), após reposição volêmica.
2.
Hipoxemia (relação PaO2/FiO2 = ou < 300).
3.
Diurese < 0,5 ml/h, pelo menos p/2 hs, após a reposição volêmica ou Creatinina > 2mg.
4.
Hiperbilirrubinemia total (2 mg/dL) + INR >1,5 + TPTA > 60 s.
5.
Plaquetopenia (<100.000/mm3) ou queda de 50%, nas últimas 72 h.
6.
Agitação psicomotora ou confusão mental ou rebaixamento da consciência ou delirium
pH sanguíneo< 7,30 ou excesso de base < - 5mEq/L + lactato plasmático 1,5 x do normal.
7.
IV.Choque séptico: evolução para hipotensão arterial, refratária à reposição volêmica,
requerendo o uso de droga vasoativa (letalidade até 50%).
OBS: Tendo em vista a publicação do SEPSE 3, o ILAS se posicionou recomendando que o termo
SIRS deve ser evitado sendo referido como suspeita de infecção. . O termo Sepse Grave foi
abolido. O ILAS recomenda manter o conceito de choque séptico associado a necessidade de
vasopressor OU hiperlactiodemia.
Etiologia microbiana, conforme dados epidemiológicos e clínicos:
*Recém-nascidos 
Streptococcus grupo B. E. coli.
*HIV
 (CD4
entre 50-100)
micobactéria, CMV,Cripotococo
*Usuário deetc.)
droga
IV 
S.aureus, MRSA.
*Asplênicos
Hemophilus
Pneumococo,
infuenzae,
Meningococo,
Capnocytophaga
canimorsus).
*Neutropênico: bacilos Gram-negativos, ênfase a Pseudomonas e Aspergillus).
*Viajantes:
malária, Salmonellas.
*Lesão valvar cardíaca 
S.viridans, Enterococo, S. aureus,
*Adultos
jovens previamente sadios 
S.aureus MRSA, Meningococo).
*Cateter IV
de demora 
S.aureus MRSA. , K. pneumoniae (se em hospital suspeitar de microrganismo
multirresistente).
*Procedimentos tocoginecológicos ou abortamento
provocado
 Anaeróbio,
-negativo,
Gonococo,
Estreptococo
C.
do grupo, Bá
trachomatis).
*Presença de Ecthyma gangrenosum  Pseudomonas
aeruginosa.
*Existência de petéquias ou púrpuras
*Uso prévio de antibióticos de amplo espectro, nutrição parenteral, cateter venoso central de
longa permanência, imunossupressão, DM, insuficiência renal, cirurgias abdominais múltiplas,
fístulas digestivas, mucosites e colonização por Candida sp.
Abordagem inicial na sepse
Reconhecimento precoce.
Motivação da equipe.
•
Adoção de medidas rápidas e racionais; monitorização clínica; cuidados intensivos e
antibioticoterapia na primeira hora (após coleta de sangue para hemoculturas)
•
•
Realização de culturas microbiológicas
Hemoculturas (2 ou 3 pares, sem intervalo de tempo entre as punções – venosas ou arteriais e
sem aguardar ocorrência de pico febril). Nunca refrigerar o frasco com o sangue p/hemocultura.
Hemoculturas,
positivas para estafilococos coagulase-negativos, Corynebacterium sp,
Streptococcus viridans, Bacillus sp (exceto Bacillus anthracis), Propionibacterium acnes e
Clostrindium perfringen, podem representar, apenas, contaminação, desde que não haja um
quadro clínico compatível e/ou que o crescimento de um desses micro-organismos ocorra em
apenas uma das amostras, hemoculturas, positivas para estafilococos coagulase-negativos,
Corynebacterium sp, Streptococcus viridans, Bacillus sp (exceto Bacillus anthracis),
Propionibacterium acnes e Clostrindium perfringen,
podem
representar,
apenas,
contaminação, desde que não haja um quadro clínico compatível e/ou que o crescimento de
um desses micro-organismos ocorra em apenas uma das amostras. Algumas bactérias (Brucella
sp., Leptospira sp, Bartonella sp., Legionella sp., micobactérias e anaeróbicos ) não crescem em
meios de cultura habituais).
Culturas de outros materiais( urina, secreção traqueal, lavado bronco-alveolar, exsudatos etc),
antes do início do ATM, desde que isso não atrase o inicio do tratamento (máximo 1 hora). Tais
culturas (urina, secreção traqueal, lavado bronco-alveolar, exsudatos. Coleção de sítio cirúrgico
etc) devem ser feitas, na conformidade do quadro clínico, ou quando uma fonte não for
encontrada, na origem da sepse. Transporte imediato dos materiais p/ o laboratório de
microbiologia Um resultado negativo de cultura de aspirado traqueal tem alto valor preditivo
negativo(94%), para pneumonia associada com ventilação mecânica (PAV).
Repetição de culturas: avaliar necessidade de recoleta em 48-72 h, a fim de orientação sobre a
continuação da terapêutica.
Coloração pelo Gram e/ou outras técnicas deve ser solicitado, conforme a situação clínica, a
fim de fornecer, no mesmo dia, uma pista sobre a natureza da infecção.
Na suspeita de infecção por Legionella sp, fazer pesquisa dos respectivos antígenos na urina.
Isolamento de fungo em urina ou material de vias respiratórias pode ser apenas colonização.
Na suspeita de a infecção ser relacionada a cateter venoso ou arterial, ( v.CAPÍTULO III) .
CRITÉRIOS PARA ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL, PRECOCE (1ª. HORA), EMPÍRICA E
RACIONAL:
*Incluir uma ou mais drogas com atividade contra todos os patógenos prováveis da infecção
(bactérias ou fungos). Sendo a infecção adquirida no hospital, considerar a microbiota do lugar
(prevalência e perfil de sensibilidade), especialmente
P.aeruginosas, A. baumannii, K.
pneumonais, Esterobacter, E.coli. S. aureus MRSA, enterocoos, Candida sp.
*Considerar a farmacocinética (penetração no foco infeccioso : ciprofloxacino tem baixa
concentração no tecido pulmonar; polimixina penetra mal no rim e no líquor; aminoglicosídeo
tem menor eficácia em ph ácido com nas coleções purulentas; Tigeciclina não alcança níveis
confiáveis para infecções de corrente sanguínea) e a farmacodinâmica do ATM(os
betalactâmicos, incluindo carbapenêmicos são usados em dose repetidas ou em infusão
contínua; aminogliosídeos podem ser uitilizados em dose única diária)e outras peculiaridades
do ATM (P.mirabilis, Serratia, Providencia, Bulkholderia, cocos e Gram-negativos, todos os MO
Gram-positivos e anaeróbios têm resistência natural para Polimixina; Polimixina pode usado por
via intra-tecal e inalatória, conforme indicações bem precisas etc.)
*As doses iniciais dos antibióticos devem ser completas, mesmo para pacientes com disfunção
renal ou hepática.
*Em pacientes de alto risco, seja pela doença de base, imunossupressão, internações
prologadas, uso prévio de antibióticos ou presença de dispositivos invasivos (cateter venoso
central, tubo traqueal, sonda vesical de demora), deve-se fazer, inicialmente, a associação de
antibióticos, de modo racional, cobrindo os patógenos que podem estar envolvidos na etiologia
da infecção.
*Exemplos de esquema: Pip/Tazobactam 4,5g,IV, q6h + Vancomicina 15 mg/kg peso q12h IV
(Vacocinemia após 4 dose 10 a 15 mcg/mL) +/- Gentamicina 3 mg/kg inicialmente, seguido 2
mg/kg q 8h, IV( OU Amicacina , 8 a 12 mg/kg incialmente seguido por 8 mg/kg q12 h,IV). O
esquema inicial por variar conforme cada caso. Em Neutropenia pode-se usar Cefepima,
piperacilina e tazobactam ou Meropenem (ou Imipenem), ATM que pode ser usado também em
sepse abdominal. Em Sepse de foco genital acrescenta-se Metronidazol ou Clindamicina. Em
bacteriemia por Pneumococo, ao betalactâmico, que pode ser Ceftriaxona ou Ceftaroline,
associa-se um macrolídeo (quinolona respiratória). No tratamento de urgência de endocardite
em prótese, de ocorrência precoce, associa-se à Vancomicina + Aminoglicosídeo pode se
acrescentar Rifampicina. Tratando-se de origem nosocomial, em local com
MOs
multirresistentes (P.aeruginosa, Acinetobacter sp ou Klebsiella produtora de KPC), pode-se usar,
desde o início, Polimixina B. Não forte possibilidade de fungo, iniciar Fluconazol na dose de 800
mg no primeiro dia e 400mg nos dias subsequentes ou uma equinocandina (Micafungina,
Caspofungina ou Anidulafungina).
*Mudar para um esquema de espectro mais estreito (de-escalonamento), após a identificação
e a determinação do perfil de sensibilidade do agente causal, observando as características de
cada caso. A mudança do esquema antimicrobiano também deve ser feita conforme a evolução
do caso, valendo-se de dados clínicos e laboratoriais, incluindo marcadores como Proteína C
Reativa e Procalcitonina.
*A duração do esquema antimicrobiano dependerá da evolução, não sendo desejável cursos
que ultrapassem 10 dias, exceto em determinadas circunstâncias (imunocomprometimento,
infecções por P. aeruginosa ou S.aureus, endocardites, persistência de foco infeccioso a ser
removido etc).
AO LADO DO ESQUEMA ANTIMICROBIANO, AMPLO E EFICAZ, DEVEM SER SEGUIDOS
TODOS OS PASSOS CONSTANTES NO PROTOCOLO DE SEPSE. (Ministério da Saúde. Doenças
infecciosas e parasitárias. Guia de bolso. 8ª. edição, revista, Brasília, 2010Ministério da Saúde.
Latin American Sepsis Institute. Anvisa. AMIB.UnB.Organização Pan-Americana de Saúde.
Hospital Albert Einstein. Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do SUS. ProadiSUS. Controlando a Infecção, Sobrevivendo à Sepse. São Paulo/Brasilia. 2012.) , quais sejam:
- ressucitação hídrica rápida (cristaloides, coloides, hemoderivados se indicados), a fim de
manter equilibrados os parâmetros orgânicos (PA, PVC, débito urinário, saturação venosa de O2
etc.); vasopressores e inotrópicos conforme necessidade e esquemas
- controle glicêmico;
- remoção do foco infeccioso se possível;
- suporte ventilatório e
- medidas visando a PREVENIR O SURGIMENTO DE INFECÇÃO RELACIONADA COM A
ASSISTÊNCIA (infecção hospitalar).
SÍNDROME DO CHOQUE TÓXICO
Quadro de choque (febre, hipotensão, envolvimento de múltiplos órgãos), rash cutâneo,
descamação cutânea, associado ou não a diarréia ou necrose de partes moles, miosite ou
gangrena.
Etiologia microbiana: S. aureus, S. pyogenes do grupo A
Fatores de risco
Uso de tampões vaginais, ou qualquer foco; nasofaringe, reto, vagina abcesso ou pele podem
albergar cepas de S. aureus produtoras de toxina.
Tratamento
INFEÇÃO ESTAFILOCÓCCICA:Clindamicina 900mg EV a cada 8h MAIS Oxacilina 2g EV a cada 4h
(se suspeita de MRSA: Vancomicina 15 mg/kg dose de ataque, EV, cada 12 h, podendo chegar a
20mg/kg a cada 8 ou 12h conforme o peso. Ou Linezolida 600mg EV a cada 12h.Obs.:
Monitorizar vancocinemia, ver protocolo. Considerar uso de Imunoglobulina humana
hiperimune.
INFEÇÃO ESTREPTOCÓCCICA:
•
Debridamento cirúrgico
•
Clindamicina 900mg EV a cada 8h MAIS Penicilina G 24 UI milhões ao dia
•
Considerar uso de Imunoglobulina humana hiperimune EV 1g/kg/dia no
primeiro dia e depois 0,5g/kg/dia no dia 2 e 3.
PROTOCOLO PARA USO E ACOMPANHAMENTO DA DOSE IDEAL DE VANCOMICINA
Introdução
A vancomicina é o antibiótico de escolha para tratamento das infecções por Staphylococcus sp
oxacilina resistente. O nível sérico adequado da vancomicina está associado à menor taxa de
falência terapêutica, menor risco do desenvolvimento de resistência bacteriana e de toxicidade.
Definição
Garantir nível sérico bactericida.
Objetivos
Os objetivos do protocolo é corrigir a posologia da vancomicina de acordo com o seu nível sérico
Dose da vancomicina:
•
Dose de ataque: 15-20 mg/kg (calculada pelo peso atual do paciente)
o
Não ultrapassar 2g por dose total
•
Se paciente grave (sepse, meningite, endocardite): 25-30 mg/kg
•
Dose de manutenção: 15-20 mg/kg/dose a cada 8-12 h
o
Infundir em 2 horas (para evitar Sd. do homen -vermelho)
o
Avaliar necessidade de dose após hemodiálise se capilar de alto fluxo.
Indicação de coleta de vancocinemia
•
Pacientes sépticos
•
Infecções graves (endocardite, meningite, pneumonia)
•
Ins. Renal crônica
•
Pacientes idosos
Intervalo de coleta:
•
1º coleta: imediatamente antes (em até 2h antes) da 3ª ou 4° dose da vancomicina,
desde que seja entre 7 e 18 h
•
Se pacientes em hemodiálise: antes da 2° dose (no mínimo de 24 h após a 1° dose), e
coletar vancocinemia 1 x por dia, até atingir nível terapêutico
Objetivo terapêutico: atingir nível de vale (antes da próxima dose): 15 a 20 mcg/mL
•
O nível de vale é o que tem maior acurácia para monitorizar a vancocinemia
•
O nível de pico (após a dose) não deve ser monitorizado.
•
A monitorização deve ser diária mesmo nos pacientes que estão em suporte dialítico
De acordo com o resultado da vancocinemia, o médico deverá reajustar a dose da vancomicina
seguindo a tabela abaixo:
Concentraçã
o
< 15 mcg/mL
Ajuste de dose recomendada
Monitorização
Diminuir o intervalo de dose, Colher nova vancocinemia antes da
conforme o último aprazamento próxima dose, até atingir a
concentração no vale entre 15 a 20
realizado:
mcg/mL
Se dose a cada 48h → cada24h
Se dose a cada 24h → cada 12h
Se dose a cada 12h → cada 8h
Se dose a cada 8h → cada 6h
Aumentar a dose em 250
mantendo o aprazamento
ou
mg
15-20 mcg/mL
Sem alterações na posologia
Não colher mais
20-30 mcg/mL
Diminuir a dose pela metade Colher nova vancocinemia antes da
próxima dose, até atingir a
mantendo o aprazamento
concentração no vale entre 15 a 20
mcg/mL
>31 mcg/mL
Suspende até realização da próxima Colher nova vancocinemia após 12 h
da suspensão ,
até atingir a
vancocinemia
concentração no vale entre 15 a 20
mcg/mL
CAPITULO III
INFECÇÃO DE CORRENTE SANGUÍNEA RELACIONADA A CATETERES INTRAVASCULARES
1.Definições
•
•
•
•
•
•
Colonização do cateter: crescimento significativo em cultura quantitativa (> 100 UFC) ou semiquantitativa da ponta do CVC (> 15 UFC)
Infecção do sítio de inserção do cateter: sinais de inflamação local, com eritema, dor, calor
e/ou secreção purulenta no sitio de inserção ou nos 2 cm antes da exteriorização do cateter
venoso central (CVC). Pode ou8 não estar associada a Infecção de corrente sanguínea (ICS).
Infecção de túnel de CVC de longa permanência: presença de eritema, edema e dor > 2 cm do
túnel a partir do óstio do CVC.
Infecção da bolsa de CVC de longa permanência: presença de eritema, edema e dor na bolsa
subcutânea de um CVC totalmente implantado, com possibilidade de ruptura espontânea e
drenagem para a pele, ou necrose da mesma.
Infecção de corrente sanguínea associada a CVC: paciente com manifestações clínicas de
infecção (isto é, febre, calafrios, hipotensão) com hemocultura positiva, sem outro foco
aparente para a infecção, que possuir um CVC no momento do diagnóstico ou nas até 48 h
após a sua remoção.
Infecção de corrente sanguínea relacionada a CVC: paciente com manifestações clínicas de
infecção (isto é, febre, calafrios, hipotensão), sem outro foco aparente de infecção, e que
possuir um CVC no momento do diagnóstico ou até 48h após a sua remoção, MAIS 1 dos
seguintes critérios:
Isolamento do mesmo microrganismo em hemocultura periférica e em ponta de CVC (>
15 UFC),
- Isolamento do mesmo microrganismo em 2 hemoculturas (1 colhida pelo CVC e outra
de veia periférica) com diferença de tempo de positividade > 2h ,
- Isolamento do mesmo microrganismo em 2 hemoculturas (1 colhida pelo CVC e outra
de veia periférica) com contagem de colônias da hemocultura do CVC > 3 vezes a
hemocultura periférica.
2. DIAGNÓSTICO
Clínico:
1. Sinais flogísticos e/ou secreção purulenta na inserção CVC
-
Alta especificidade e baixa sensibilidade
-
Ausentes em mais de 50% das ICS relacionadas a CVC
2. Febre
•
•
Apresentação mais comum
Baixa especificidade, principalmente em pacientes em UTI (excluir outros focos infecciosos em
pacientes com febre e CVC)
Laboratorial:
•
Culturas da ponta do CVC:
o Enviar ponta do CVC (5 cm distais) apenas se suspeita de infecção
o
Valorizar se > 15 UFC (método semi-quantitativo)
•
Culturas da secreção pericateter:
Se presença de secreção purulenta no óstio do CVC, colher swab da secreção e enviar
para GRAM e cultura.
•
Hemocultura
o Colher 2 hemoculturas (pelo menos 1 de veia periférica)-
3. TRATAMENTO
•
•
•
•
Iniciar tratamento empírico após coleta de culturas
Esquema ATB depende da gravidade do paciente, fatores de risco para infecção e da microbiota
do local.
Se paciente clinicamente estável:
o Iniciar VANCOMICINA
o Se creatinina > 2x o basal: Preferir TEICOPLANINA
Se paciente grave ou imunocomprometido:
o Associar cobertura para bacilos gram-negativos com Cefepime ou Piperacilina –
tazobactan ( de acordo com a gravidade do paciente e uso de prévio de ATB)
o Reajustar o esquema ATB de acordo com o resultado das culturas e antibiograma
3.1 Infecção de óstio do CVC
A) CVC de curta permanência
-Suspeita: presença de secreção purulenta no óstio do CVC ou celulite.
-Como proceder: retirar CVC, mandar ponta para cultura e colher 2 amostras de hemoculturas de sangue periférico. Caso o paciente ainda necessite de acesso venoso, instalar novo CVC em outro local.
-Interpretação dos resultados:
•
Se ponta de CVC (+) e hemoculturas (-) em paciente sem sinais sistêmicos de infecção: Não
tratar, apenas observar evolução, exceto em casos de S aureus, quando o paciente deverá ser tratado
7-10 dias de acordo com o antibiograma. Em pacientes com dç valvar ou neutropenia e colonização do
CVC por S aureus ou Candida spp, monitorar sinais de infecção e repetir hemoculturas se necessário.
•
Se ponta de CVC (+) e hemoculturas(-) em pacientes com sinais sistêmicos de infecção e sem
outro foco: completar 7 dias de ATM sistêmico.
•
Se ponta de cateter (+) e hemoculturas (+): ver tratamento de infecção de corrente sanguínea
abaixo.
b) CVC de longa permanência
-Suspeita: presença de secreção purulenta no óstio do CVC ou celulite.
-Como proceder: não remover o CVC. Colher 2 pares de hemoculturas (pelo menos 1 de veia periférica) e cultura de secreção pericateter. Iniciar ATB empírico.
-Interpretação dos resultados:
•
Hemoculturas (-) e cultura de secreção pericateter (+): completar 7 dias de ATB sistêmico
baseado em antibiograma.
•
Hemoculturas (+): ver tratamento de infecção de corrente sanguínea.
•
Se diferença de tempo de positividade das hemoculturas >2h: considerar manter o CVC e fazer
selo ( “lock”) de ATB acompanhado de tratamento sistêmico.

O selo está contraindicado se :

Instabilidade hemodinâmica por sepse e infecções por S.aureus, Candida spp, P.aeruginosa,
bacillus sp, Micrococcus sp, fungos e micobacterais. Nesses casos, recomenda-se a remoção do CVC.
3.2 Infecção do Túnel ou bolsa do CVC
-Suspeita: presença de eritema, edema e dor > 2 cm do trajeto do túnel a partir do óstio do CVC.
-Como proceder: retirar o CVC e, se houver coleção drenável, colher material para cultura; colher um
par de hemoculturas de sangue periférico. Iniciar ATB empírico.
-Interpretação dos resultados:
•
•
Hemoculturas (-): completar 7-10 dias de ATM sistêmico baseado em antibiograma;
Hemoculturas (+): ver tratamento de infecção de corrente sanguínea.
4.Fluxograma de tratamento de infecção de corrente sanguínea relacionada à acesso
intravascular de curta permanência.
Paciente com cateter venoso central ou cateter arterial de curta permanência e episódio febril agudo e quadro séptico
•
•
•
Colher hemoculturas, 2 pares (ao menos 1 periférico)
Iniciar antimicrobiano (ATM) endovenoso
Remover o cateter imediatamente e inserir por outra punção ou trocálos por fio-guia.
• Realizar cultura da ponta do CVC
• Considerar não remoção do CVC somente se paciente sem sinais de
gravidade (hipotensão, hipoperfusão e falência de órgãos) e com ouHemocultura negativatro
e foco infecciosos identificado
Hemocultura positiva
cultura da ponta CVC > 15 UFC
Provável colonização do CVC
• Se S.aureus: tratar 5-7 dias e monitorizar sinais de infecção, repetindo
hemoculturas se necessário
• Outros microorgarnimos. → monitorizar para sinais de infecção e repetir
hemoculturas se necessário
5.Fluxograma de trat
S. aureus
SCN
Remover cateter
e tratar com ATM
5-7 dias
Se CVC mantido,
tratar com ATM
sistêmico + lock
de ATM no CVC
por 10-14 dias
Enteroccus spp
Remover
cateter e tratar
com ATM por >
14 dias
BGN
Remover cateter e tratar
com ATM por 7 - 14 dias
Atenção para
endocardite
.
Candida spp
Remover cateter
e tratar com antifúngicos por 14
dias após a primeira hemocultura negativa
Não complicada (infecção da corrente sanguínea e febre resolvidas em 72 h em
paciente sem prótese intravascular, sem endocardite ou tromboflebite supurativa e,
se S. aureus, paciente sem cancer ou imunossupressão)
Complicada
Infecção do
túnel ou bolsa
Remover cateter e tratar
com antimicrobianos por
7-10 dias
Tromboflebite
séptica, endocardite, osteomielite. Remover cateter e
tratar com antimicrobianos 4-6
sem; para osteomielite
6-8 sem
Candida spp.
SCN
• Possibilidade*
de manter CVC
Tratar com ATM
ev + lock ATM**
no CVC por 10 14 dias
•Remover CVC
se piora clínica,
bacteremia persistente ou recidiva. Investigar
complicações
S. aureus
Remover
cateter e tratar
com ATM ev por
> 14 dias
Tratar por 4-6
semamas se
condições
especiais ***
**A lock terapia deve sempre ser acompanhada do ATM endovenoso
Enteroccus spp
• Possibilidade*
de manter o CVC e
tratar com ATM +
lock de ATM** no
CVC por 7 - 14
dias
• Remover CVC
se piora clínica,
bacteremia persistente ou recidiva.
Investigar complicações
Bacilos Gram negativos
• Remover CVC e
tratar com ATM por
7 - 14 d (pp/ P. aeruginosa)
• Tentar salvar
CVC, tratar com
ATM + lock de ATM
no CVC por 10-14
d. Se não houver
resposta, sacar
CVC e tratar com
ATM por 10-14. Investigar complicações
***Imunossupressão, diabetes, dispositivos implantáveis (marca-passo, prótese vasculares), endocardite, tromboflebite
Remover
CVC e tratar
com antifúngicos por 14
dias após a
primeira hemocultura
negativa
6.Terapia com “selo” de antimicrobanos (“Lockterapia”)
•
•
•
•
•
Recomendada para ICS relacionada a CVC de longa permanência, (ex. CVC tunelizados,
totalmente implantáveis e de hemodiálise) com o objetivo de salvar esse cateter.
Indicada apenas na ausência de infecção de óstio ou túnel, devendo sempre ser utilizada em
conjunto com terapia sistêmica por 10 a 14 dias.
Recomenda-se a remoção do CVC em infecções causadas por S aureus, Candida spp, P
aeruginosa, Bacillus sp, Micrococcus, Fungos e micobacterias.
A troca do selo de ATM no cateter não deve exceder 48h.
Em pacientes dialíticos o selo deve ser trocado após cada sessão de hemodiálise, com uma
concentração de heparina próxima a 5.000 UI/ml. A solução deve preencher completamente os
lúmens do CVC (cerca de 2 ml/lumen).
Concentração de ATM frequentemente indicados para selo de ATM
ATM
Concentração
Indicação
OBS
Vancomicina
5 mg/ml
S aureus ou SCN Oxa-R ou tr Desaconselha-se a manutenção
mento empírico
mática do CVC nas infecções por
reus
Cefazolina
5 mg/ml
S aureus ou SCN Oxa-S
Ceftazidima
0,5 mg/ml
Gram-negativo náo-ferment Desaconselha-se a manutenção
(P.aeruginosa, Acinetobacte mática do CVC nas infecções por
ruginosa
Ciprofloxacina
0,2 mg/ml
Gram-negativo S
Gentamicina
1 mg/ml
Gram-negativo S ou tratame
Ampicilina
10 mg/ml
Enterococcus spp AMPI sen
Desaconselha-se a manutenção
mática do CVC nas infecções por
reus
7.MEDIDAS DE PREVENÇÃO RELACIONADAS À INSERÇÃO DE CVC
• Do ponto de vista infeccioso, dar preferência a veia subclávia, seguida de jugular, seguida de
femoral
• Para PICC: primeiramente fossa antecubital, seguido de basílica, mediana cubital, cefálica e braquial. No caso de neonatos e pacientes pediátricos, também ser escolhidas veias da cabeça e do
pescoço.
• Para cateteres de hemodiálise ou plasmaférese: jugular ou femoral (melhor do que subclávia):
evitar risco de estenose venosa.
•
Inserir CVC o mais distalmente possível de ferimentos abertos.
•
Evitar o uso de via jugular quando há traqueostomia.
• Em recém-nascidos: ao nascimento utilizar veia umbilical. Se a previsão de terapia endovenosa
for maior que 6 dias, utilizar PICC.
• A inserção do CVC deve ser realizada por profissionais treinados e com habilidade para inserção
ou acompanhada por um mais experiente.
• Recomenda-se que a passagem de CVC seja guiada por ultrassonografia para diminuir complicações mecânicas. Proteger o ultrassom com capa estéril e utilizar gel estéril
•
Lavar as mãos
•
Usar paramentação completa: gorro, máscara, avental de manga longa e luvas estéreis.
• Realizar a degermação da pele do paciente com clorexidina degermante a 2% seguido de antissepsia em campo ampliado com clorexidina alcoólica a 0,5%, com movimentos circulares unidirecionais.
•
Utilizar campos estéreis de forma a cobrir todo o tronco do paciente (“barreira máxima”).
• Manter curativo oclusivo com gaze seca estéril e fita microporosa ou filme transparente estéril
no local de inserção, após a passagem do cateter.
8.MEDIDAS DE PREVENÇÃO RELACIONADAS À MANUTENÇÃO DE CVC
• Designar preferencialmente enfermeiros para os cuidados com os dispositivos intravenosos centrais em UTI.
• Manter um número adequado de equipe de enfermagem e evitar equipe “flutuante” (não fixa
da UTI).
•
Se ocorrer saída de parte do cateter, este não deverá mais ser reintroduzido
•
Não utilizar pastas ou cremes de antibiótico no sítio de inserção.
• Realizar a desinfecção vigorosa da conexão por 5 segundos com clorexidina alcoólica a 0,5% ou
álcool a 70% antes da manipulação do CVC.
• Realizar o flush com pressão positiva utilizando soro fisiológico a 0,9% a cada infusão de medicação ou coleta de sangue.
•
Realizar a troca de polifix e conectores a cada 96 horas.
• Realizar a troca de equipos de infusão continua a cada 96 horas. Para infusões intermitentes esse
tempo não está bem estabelecido.
•
Para infusão de sangue, hemoderivados e lípides trocar o equipo a cada bolsa.
•
Utilizar preferencialmente conector sem agulha para sistema fechado de infusão.
•
Avaliar diariamente a necessidade de permanência do dispositivo.
• Não molhar nem submergir os dispositivos intravasculares. Para o banho do paciente, protegêlos, utilizando coberturas impermeáveis (plástico).
Em relação aos curativos:
•
Utilizar gaze estéril e fita microporosa nas primeiras 24 horas da passagem do cateter.
• Após esse período, utilizar preferencialmente filme transparente estéril. Se o paciente for diaforético ou se houver sangramento, realizar curativo com gaze estéril esterilizada e fita microporosa
até a resolução do problema.
• Trocar a cada 7 dias se for utilizado filme transparente estéril ou a cada 24 horas se for utilizado
gaze estéril e fita microporosa.
• Realizar troca sempre que o curativo se apresentar úmido, sujo ou solto e preferencialmente
após o banho.
•
Observar diariamente o sítio de inserção à procura de sinais flogísticos.
9.RECOMENDAÇÕES ESPECIAIS
•
Alguns estudos sugerem a utilização de banho diário com clorexidina degermante em
pacientes com idade maior que 2 meses de idade. Entretanto não há evidência para redução de
ICS-CVC quando o agente principal do serviço ou unidade avaliada seja por bactérias gram negativas.
•
Em pacientes adultos, utilizar cateter impregnado com antisséptico (clorexidina-sulfadiazina de prata) ou antimicrobiano (rifampicina-minociclina). O uso destes cateteres é indicado
nas seguintes situações: quando as taxas de ICS-CVC estiverem altas mesmo utilizando boas praticas de cuidados com os acessos vasculares. Algumas publicações sugerem que não há benefício
quando a taxa ICS-CVC é baixa. 2-Pacientes com limitada rede de acesso venoso; 3-Pacientes
com risco elevado para complicações (colocação recente de prótese aórtica ou valva cardíaca).
•
Utilizar curativo impregnado com clorexidina nos pacientes acima de 2 meses de idade
•
Utilizar conector ou capa protetora para cateter contendo antisséptico
•
Utilizar lock de antimicrobiano para o CVC. É indicado nas seguintes situações: 1-pacientes dialíticos com cateter de longa permanência; 2- paciente com limitada rede venosa e história
recorrente de ICS-CVC. 3-Pacientes com risco elevado para complicações (colocação recente de
prótese aórtica ou valva cardíaca).
•
Use fator de plasminogênio tecidual recombinante ativado uma vez por semana após a
hemodiálise em pacientes submetidos a hemodiálise através de um CVC.
10.INDICAÇÕES DE TROCA DE CVC
• Não se deve realizar a troca rotineira de CVCs, mas não se recomenda o uso do mesmo cateter
por tempo superior a 30 dias.
•
Trocar por fio guia quando houver mau funcionamento do cateter.
• Não remover CVC ou PICC baseado apenas em febre. Mas, na suspeita de infecção relacionada
a cateter, preferencialmente trocar o sítio de inserção. Em pacientes com dificuldades de acesso venoso ou com alto risco de complicações, pode-se realizar a troca por fio guia. Nesses casos, enviar a
ponta para cultura e, se esta for positiva, trocar o sítio de inserção.
•
Trocar de sítio sempre que houver secreção purulenta no local de inserção.
• Para Swan-Ganz, o tempo de uso não deve exceder 5 dias. Retirar o introdutor no momento da
retirada do cateter.
•
O cateter arterial umbilical deverá permanecer por no máximo até 5 dias após a sua inserção.
•
O cateter venoso umbilical deverá permanecer por no máximo até 14 dias após a sua inserção.
CAPÍTULO IV
INFECÇÕES / INFESTAÇÕES DO TRATO DIGESTÓRIO
COLECISTITE AGUDA
Causas: litíase (90% dos casos); colecistite alitiásica (nutrição parenteral prolongada, doença
grave, pós-operatório de grandes cirurgias, politraumas, AIDS e outras).
Etiologia: Enterobacterias; menos frequentemente, Enterococo; P. aeruginosa, em pacientes
com comorbidades ou complicados.
Terapeutica: Ciprofloxacino VO (500 mg, cada 12 ou IV, 400 mg cada 12 h ou Ceftriaxona 1 g
cada 12 hs OU Cefepima 2 g cada 12 hs.
Em casos graves, associar Metronidazol, 500 mg IV cada 8 ou 6 h ; OU, como único ATM:
Ertapenem 1 g cada 24 h ou Pip/Tazobactam 4,5 g cada 8 ou 6 h. Considerar outros esquemas.
COLECISTITE ENFISEMATOSA (frequente em diabéticos, podendo ser causada por
anaeróbios, Klebsiella, P. aeruginosa e Enterococo): usar um medicamento pseudomonicida
(Piperacilia/Tazobactam ou Cefepima ou Meropenem, nas doses antes citadas) MAIS um
glicopeptídeo (Vancomicina ou Teicoplanina). Indicar cirurgia.
COLANGITE AGUDA
Dados principais, além da dor abdominal pode haver febre e icterícia (tríade clássica de Charcot).
Em casos graves há, também: hipotensão arterial e confusão mental (pêntade de Reynold), com
alta morbimortalidade.
Antibioticoterapia:
Casos não graves: o mesmo esquema para colecistite aguda.
Casos graves: Piperacilina/Tazobactam 4,5 g cada 6 ou 8 h ou Cefepima 2 g IV cada 8 h +
Metronidazol 500 mg cada 6 h OU Meropenem ou Imipenem MAIS Vancomicina (doses antes
citadas).Realizar drenagem da via biliar (em geral CPRE).
DIVERTICULITE
Ïntrodução: 50% das pessoas > 60 anos de idade têm divertículos colônicos e, destas, 20% terão
diverticulose (doença diverticular ).e 10 a 15% terão diverticulite. Há recorrência de diverticulite
em 10 a 30% das vezes.
Dados essenciais para o diagnóstico: doença diverticular, com presença de sinais e sintomas de
inflamação: febre, taquicardia, palidez cutaneomucosa, distensão abdominal, dor à palpação,
com ou sem descompressão brusca, principalmente em fossa ilíaca esquerda. Em 2/3 dos casos,
não há leucocitose ou há, apenas, leucocitose discreta. Em casos recorrentes e complicados
aderências causadas por peridiverticulite pode dar sintomas obstrutivos. Dados de TC são
importantes.
Bactérias mais comuns (infecção polimicrobiana): Enterobactérias, Anaeróbios incluindo
Bacteroides spp, Enterococo spp (este tem papel controverso).
Tratamento da diverticulite aguda, não complicada: modificação da dieta, suplementação com
fibras e antibioticoterapia de amplo espectro para Gram-negativos e anaeróbios, podendo ser
VO
(Ciprofloxacino, 500 mg cada 12 h + Metronidazol, 500 mg cada 8 h) OU
Amoxicilina/Clavulanato 875/125 mg a cada 12 h. Duração: 7 a 10 dias, ou até o paciente ficar
assintomático por 3 a 5 dias. Em pacientes com piora da dor ou febre ou que não consigam
ingerir VOl e com quadro grave (febre alta, leucocitose ou irritação peritoneal),
imunocomprometimento indica-se a hospitalização, optando-se por: Ciprofloxacino 400 mg IV
a cada12 h MAIS Metronidazol 500 mg IV a cada 6 h OU Piperacilina/Tazobactam, 4,5 g q8h
OU Ampicilina/Sulbactam 3 g IV a cada 6 h OU Ertapenem 1 g, IV, cada 24 h. Nos casos refratários
ou quando os referidos antimicrobianos já tenham sido utilizados ou na forte suspeita de
etiologia por microrganismo resistente, opte-se por Meropenem 1 a 2 g a cada 8 h. Com a
remissão dos sintomas, PODE-SE passar para terapêutica por via oral, até completar-se pelo
menos 10 dias, contando do início do tratamento. Embora Rifaximina (400 mg VO 2 x/dia) e
Mesalazina (800 mg VO 2 x./dia) tenham benefício no alívio dos sintomas da doença diverticular,
estudos não mostraram eficácia na prevenção do 1º. episódio e na recorrência da diverticulite
aguda.
Tratamento cirúrgico: indicado na fase aguda, quando não há remissão do quadro, após 72 do
tratamento clínico ou na presença de abscesso peridiverticular ≥ 4 cm ou peritonite
generalizada.
A indicação cirúrgica, fora da crise, outrora sempre indicada em casos de
episódios recorrentes, é, atualmente controversa, exceto nos imunocomprometidos ou quando
há obstrução intestinal, decorrente da própria recorrência.
APENDICITE AGUDA
TRATA-SE DA DOENÇA INTRA-ABDOMINAL QUE MAIS NECESSITA DE CIRURGIA.
Etiologia: polimicrobiana (microbiota intestinal). Há casos, raros, por Candida spp.
Aspectos diagnósticos: a história e o exame físico são os dados mais importantes. Fazer
diagnóstico diferencial com: evento tocoginecológico, D. de Crohn, cólica renal, gastrenterite e
adenite mesentérica.
Tratamento de escolha: apendicectomia(laparoscópica ou eventualmente aberta). È citado que
havendo apenas um abscesso bem definido, pode-se realizar drenagem percutânea.
A terapêutica conservadora (antibioticoterapia), embora possa ser usada em pacientes com
forma aguda não complicada, é menos eficaz a longo prazo, devido à alta taxas de recorrência.
Antibioticoterapia: na forma edematosa ou úlcero-flegmonosa: Cefepima 2 g q8h OU
Ciprofloxacino 400 mg q12h) OU Ertapenem 1 gq24h (este na possibilidade de bactéria
produtora de ESBL). Em apendicite perfurada, com abscesso local ou peritonite: acrescentar
Metronidazol 500 mg IVq8h. Se detecção de coco Gram-positivo em cultura de coleção ou
hemocultura, acrescentar Ampicilina 2 qIVq6h. Nos casos refratários ou quando os referidos
antimicrobianos já tenham sido utilizados ou na forte suspeita de etiologia por microrganismo
resistente, opte-se por Meropenem 1 a 2 g a cada 8 h.
Uso de antibiótico no paciente a ser operado: em paciente sem antibioticoticoterapia préoperatória, iniciá-la, uma hora antes da operação ou quando o paciente, no centro cirúrgico,
tiver o primeiro acesso venoso disponível, podendo ser utilizada Cefazolina 2 g IV para adulto.
NÀO HAVENDO PERFURAÇÃO, ABSCESSO OU PERITONITE, A DURAÇÃO DO ESQUEMA
ANTIMICROBIANO CIRÚRGICO É, NO MÁXIMO, DE 24 HS . Caso contrário, o uso do antibiótico
deve ser feito até que o paciente fique apirético e com normalização das provas de atividade
inflamatória por pelo menos 24 h.
Cumpre lembrar que, NOS CASOS NÃO OPERADOS (AUSÊNCIA DE CRITÉRIOS PARA O
DIAGNÓSTICO OU OPÇÃO POR TRATAMENTO APENAS CLÍNICO) DEVE SER MANTIDO
ACOMPANHAMENTO CUIDADOSO DO PACIENTE.
PANCREATITE AGUDA
As pancreatites agudas são um desafio na prática médica. Têm como indicadores de
gravidade: idade > 55 anos; obesidade; derrame pleural ou infiltrado pulmonar. síndrome de
resposta inflamatória sistêmica, elevação de hematócrito, ureia e creatinina. A mortalidade nas
formas graves é de pelo menos 20 a 25%. Os casos leves a moderados têm curso autolimitado.
As causas mais comuns são NÃO INFECCIOSAS (álcool, litíase biliar, alguns
medicamentos, hipertrigliceridemia acentuada, CPRE, câncer pancreático ou peri-ampular,
vasculites, fatores genéticos e outras; em muitos casos a etiologia é idiopática.
Para o diagnóstico, além das dosagens enzimáticas (amilase, lipase, transaminases), a
TC serve para dimensionar a área de necrose glandular, que, por sua vez, se correlaciona com
a taxa de mortalidade. Em situações de causa não óbvia, pode se usar US endoscópica.
Não há consenso na literatura quanto à eficácia do uso profilático de antibióticos
visando à redução da incidência de infecção, mesmo em pacientes com necrose > 30%.
As infecções incidindo sobre o tecido pancreático necrosado são causadas
principalmente por microbiota entérica ( em paciente que recebeu antibiótico podem ocorrer
bactérias resistentes e fungos).
Nos pacientes com pancreatite grave, leucocitose e febre, devem realizadas culturas
de material obtido por punção guiada por TC da área da necrose, sendo apropriada a terapia
antimicrobiana, enquanto o resultado de tais exames seja conhecido. Empiricamente o
antimicrobiano é um carbapanêmico (Meropenem ou Imipenem nas doses habituais), em face
da sua maior penetração no tecido pancreático.
A necrose estéril é habitualmente manuseada clinicamente. Em pacientes com náuseas,
vômitos ou persistência da dor, cogita-se de drenagem percutânea da necrose infectada e/ou
necrosectomia, que deverá ser somente após 2 ou 3 semanas, quando a necrose já está
organizada.
Nos casos de infecção refratária, guia-se a antibioticoterapia por cultura+TSA do MO
( obtida por punção guiada, laparotomia, CPRE ou por hemocultura).
Vigiar a possibilidade de infecção fúngica.
Além das medidas de suporte (reposição hídrica, tratamento da dor, nutrição parenteral
se alimentação enteral não tolerada, suporte ventilatório e cardiocirculatório se indicados),
remover cálculo biliar que esteja impactado por CPRE.
ABSCESSO HEPÁTICO
Sendo o tipo mais comum de abcesso visceral, com incidência 0,5 a 0,8% nas admissões
hospitalares, o abcesso hepático é causado, na maioria das vezes, por bactérias, podendo ter
etiologia polimicrobiana. Outras causas (amebiana e fúngica) são, portanto, menos comuns. Os
focos principais atualmente são litíase e outras doenças biliares, ao contrário do que ocorria
antigamente (apendicite e diverticulite). Outros focos: infecção em território onde a circulação
venosa seja tributária do sistema porta, onde êmbolos sépticos seriam carreados até o fígado
(24% dos casos); disseminação hematogênica a partir de um foco à distância com bacteriemia
secundária, principalmente relacionada à endocardite e pielonefrite (15% dos casos);
disseminação de um foco contíguo da vesícula biliar, espaço peri-hepático e fístulas intraabdominais (4% dos casos). No Brasil e em outros países subdesenvolvidos, casos relacionados
a parasitas (Schistosoma mansoni, Toxocara canis e Ascaris lumbricoides) já foram descritos,
sendo que pode deixar-se de determinar o foco em até 20% das vezes. O abscesso localiza-se
principalmente no lobo direito na maioria dos casos (70 a 75%).
O quadro clínico pode ser agudo, mas em geral possui duração de mais de duas semanas.
Os sinais e sintomas mais frequentes são: febre, calafrios (90%), anorexia, perda de peso.
Metade dos pacientes apresenta dor abdominal no hipocôndrio direito. Outros sintomas como
tosse, soluço, dor referida no ombro direito. Dor tipo pleurítica pode alertar para o
envolvimento. Quando o abscesso é único o curso clínico pode ser mais arrastado. Os principais
sinais, além da febre, são a hepatomegalia dolorosa e sinal de Torres Homem (punho percussão
dolorosa no local do abscesso), sendo menos frequente esplenomegalia a qual, quando presente
deve chamar a atenção para a possibilidade de ter havido embolia séptica a partir de endocardite
infecciosa. Icterícia pode estar presente em até 25% dos casos e usualmente está relacionada à
doença biliar concomitante ou quando ocorrem múltiplos abscessos.
Uma das complicações – pouco comum - é a ruptura do abscesso quando a etiologia é a
Klebsiella pneumoniae, coincidindo com a ocorrência de múltiplos abscessos.
Quanto aos patógenos causais, pode há associação polimicrobiana, incluindo bacilos
Gram-negativos entéricos e anaeróbios. Podem, assim, estar presentes: também Streptococcus
milleri e Bacteroides spp. As enterobactérias são mais prevalentes quando a infecção é de origem
biliar, sendo mais frequente a Escherichia coli, seguida pela Klebsiella spp. O papel dos
anaeróbios vem crescendo com o desenvolvimento de melhores técnicas de cultivo desses
patógenos, com índices de isolamentos superiores a 45% dos casos, em geral associados com
outras bactérias (infecções mistas). Dentre os anaeróbios destacam-se os Bacteroides sp.
Fusobacterium sp e estreptococos microaerófilos. O Staphylococcus aureus é mais frequente
quando a disseminação é hematogênica como nas endocardites. Além disso, é o agente mais
comum em pacientes jovens e nas lesões oriundas de traumatismo hepático. Diferente de outras
etiologias bacterianas, a K. pneumoniae é usualmente de origem primária e criptogênica. Nas
últimas três décadas essa bactéria tem sido a principal causa de abscesso piogênico hepático,
principalmente em países asiáticos. Entre os fungos, a Candida albicans é o destaque, ocorrendo
principalmente em pacientes com exposição prolongada a antimicrobianos, com doença
hematológica maligna, em transplantados de órgão sólido e em pacientes com
imunodeficiências. A origem provável desses casos é a colonização intestinal com candidemia
portal secundária. Outros microorganismos mais raros são Actinomyces sp, Eikenella corrodens,
Yersinia enterocolitica, Salmonella typhi, Brucella melitensis, Mycobacterium sp e Listeria
monocytogenes.
Quanto ao diagnóstico, o hemograma costuma mostrar anemia e leucocitose com
neutrofilia em 1/3 dos casos, elevação de fosfatase alcalina (90% dos casos), das
aminotransferases e das bilirrubinas (50% dos casos), com hipoalbuminemia (33% dos casos).
Hemocultura pode ser positiva em metade dos casos, sendo a cultura do material do abscesso
da maior importância para identificação do agente etiológico e a correta terapia antimicrobiana.
De outros exames, a radiografia de tórax pode mostrar atelectasias basais, elevação
hemidiafragmática e derrame pleural homolaterais. A radiografia do abdome pode demonstrar
ar na projeção hepática, correlacionando-se com o gás na cavidade do abscesso.
Ultrassonografia e TC propiciam guia para punções aspirativas ou drenagens percutâneas (TC é
mais sensível, detectando lesões < 1 cm). O Seguimento da evolução é efeito com a
ultrassonografia, com a ressalva de que, mesmo após a drenagem do abscesso, a cavidade pode
perdurar por até demorar até 4-6 meses. Ressonância magnética e cintilografia podem ser
utilizadas em alguns casos.
A terapêutica é feita com o uso de antibióticos, inicialmente de modo empírico e
racional, após coleta de sangue para hemoculturas. Esquemas incluem betalactâmico com
inibidor de betalactamase (amoxacilina-clavulanato, ampicilina-sulbactam, piperacilinatazobactam) e cefalosporinas de primeira, segunda ou terceira gerações associadas a
metronidazol ou clindamicina .Na suspeita ou comprovação de bactérias resistentes, usam-se
carbapenêmicos (meropenem, imipenem e ertapenem), recorrendo-se eventualmente a
Polimixina para bactérias multirresistentes. Quando há suspeita de infecção fúngica,
Anfotericina B deve ser iniciada, ficando o fluconazol como uma opção. A duração pode ser até
3 a 4 semanas, podendo se prolongar por até 12 semanas em casos de abscessos múltiplos ou
de natureza fúngica. A drenagem do abscesso é indicada para abscessos > 3 cm de diâmetro e
deve, em geral, ocorrer após estabilização clínica e organização das múltiplas lesões se
existirem) , podendo ser feita por punção aspirativa com agulha, drenagem percutânea guiada
por ultrassom ou TC, ou cirurgicamente, pode ser utilizada via laparoscópica se bem indicada.
Indicações para a cirurgia, são: ocorrência de irritação peritoneal, foco infeccioso como
diverticulite ou apendicite complicadas, e falhas com as drenagens fechadas. Tratando-se de
etiologia amebiana, a terapêutica é feita com derivados imidazólicos, reservando-se a drenagem
para abscessos grandes ou sua ruptura para a cavidade peritoneal.
Em termos de prognóstico, mortalidade pode chegar a 30 ou 40%, correlacionando-se
com alguns fatores: anemia acentuada, bilirrubinemia >1,5 mg/dL, leucocitose > 15.0000m
hipoalbuminemia < 2,5 g/dL, alterações importantes, ocorrência de choque séptico ou de
doença maligna.
SEPSE DE ORIGEM ABDOMINAL
Quando processos infecciosos intra-abdominais são complicados, evoluindo com grande
risco para vida do paciente, pode-se estar diante de uma sepse abdominal. Tais Infecções intraabdominais (IIA) incluem: apendicite e diverticulite, perfuração de víscera oca e menos
comumente infecções do trato gênito-urinário, podem resultar em peritonite. Eventos não raros
são rupturas ou deiscências e anastomoses cirúrgicas do tubo digestivo ou outras complicações
similares. Pancreatite aguda grave tem também alto risco. A sepse de origem abdominal tem
alto risco de evolução desfavorável, com mortalidade que varia de 25 a 70%, nas dependência
de outras complicações co choque séptico e falência de órgãos ou sistemas.
A etiologia é geralmente polimicrobiana, com o perfil dependendo do sítio acometido.
E.coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Enterobacter spp), anaeróbios e enterococos predominam
nas lesões de cólons e delgados, sendo que em perfuração do trato gastrointestinal alto ( úlcera
duodenal perfurada) predominam bactérias aeróbias e anaeróbias Gram – positivas ou Candida
spp. Nos pacientes em uso de ATM prévios ou internados são mais comuns patógenos
hospitalares como Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumannii. O Enterococco é
comum em infecções relacionado a assistência a saúde, principalmente pós-operatórias.
Candida spp é comum em infecções hospitalares, em pacientes em uso prévio de ATM,
imunodeprimidos ou infecções recorrentes. Infelizmente poucos patógenos são isolados, pela
não coleta do material e a dificuldade dos laboratórios isolarem tais patógenos.
O quadro clínico é muito variável, dependendo da doença desencadeante, podendo se
achar sinais de irritação da cavidade abdominal, ao que podem ser acrescidos dados decorrentes
de comorbidades existentes e complicações de infecção. Inabilidade de tolerar dieta enteral,
deve ser considerada como IIA, especialmente se o paciente foi submetido a uma cirurgia
abdominal recente. Pode haver sinais indiretos de infecção, como acidose inexplicada, nova
disfunção orgânica, alteração do nível de consciência, hipotensão ou oligúria, podendo evoluir
para choque, o que configura sepse grave..
Para o diagnóstico, anamnese e exame físico adequados são essenciais. A dor, por
exemplo, que inicialmente pode ser pobremente localizada, pode se modificar de caráter e
localização. Ao exame físico, o abdômen tenso sugere a presença de peritonite. Para o
diagnóstico etiológico, é indispensável a cultura e bacterioscopia do material infectado,
adequadamente colhido. Raios X simples de abdome em ortostase embora com baixas
sensibilidade e especificidade, deve ser um exame inicial, o que pode demonstrar
pneumoperitônio (mais comum à direita, resultado de uma perfuração visceral.) Há indicação
de TC de abdômen e pelve com contraste, a qual, além da melhor acurácia diagnóstica, pode
guiar uma drenagem percutânea. Ultrassonografia pode ter algum papel, em determinados
casos, lembrando que é o exame de excelência para o estudo da vesícula. Lavado peritoneal
diagnóstico pode ser útil no diagnóstico de IIA complicadas.
Os princípios básicos do tratamento das IIA complicadas são: ressuscitação volêmica
nos pacientes com síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS); controle do foco
infeccioso, com remoção dos tecidos infectados e/ou necrosados; e na administração precoce
e racional de ATM. A intervenção cirúrgica e/ou drenagem percutânea são fundamentais no
manejo das IIA, com algumas exceções, tais como a peritonite bacteriana espontânea. Essas
abordagens, além de terapêuticas, também possibilitam a coleta de material para exames
microbiológicos, com a realização de bacterioscopia e culturas, possibilitando a identificação do
agente etiológico da infecção. A coleta de culturas é particularmente importante nos pacientes
com uso prévio de ATM ou submetidos a procedimentos cirúrgicos, devido ao maior risco de
desenvolverem infecção por microrganismos resistentes.. Os pacientes com peritonite difusa
devem ser submetidos à cirurgia de urgência, o mais precoce possível, mesmo que asmedidas
de ressuscitação volêmica tenham que ser continuadas durante o procedimento. Sempre que
for viável, a drenagem de abscessos por via percutânea deve ser preferida. Em pacientes
selecionados, clinicamente estáveis, e com foco infeccioso bem delimitado (ex.fleimão periapendiculars ou peri-colônico), pode-se optar pela terapia antimicrobiana isolada, sem
drenagem do foco, desde que esse pacientes tenham um acompanhamento clínico rigoroso.
Quanto à antibioticoterapia empírica, o esquema, embora deva ser precoce ( primeira
hora), deve seguir a racionalidade, sendo iniciado após coleta de sangue para hemoculturas. São
recomendados ATM de amplo espectro, com atividade contra enterobactérias, anaeróbios e
enterococos, dependendo a escolha da localização anatômica do foco infeccioso, a origem da
infecção (se comunitária ou associada à assistência à saúde), a presença de fatores de risco para
infecção por bactérias multirresistentes, o perfil local de resistência antimicrobiana e a presença
de fatores de risco para complicações. Atente-se para condições clínicas associadas a desfechos
desfavoráveis em pacientes com IIA: idade avançada (>70 anos), retardo na abordagem
terapêutica (> 24h), incapacidade de controle do foco ou desbridamento incompleto, presença
de comorbidades, hipoalbuminemia e desnutrição.
Se quadros não graves, sem fatores
de risco para complicações e de origem comunitária, pode ser usada piperacilina+tazobactam,
ertapenem, com a alternativa de utilização de ciprofloxacino + metronidazol., não havendo
indicação necessariamente de medicação contra enterococo. Para infecções comunitárias de
alto risco, é indicado e ATM com espectro contra P.aeruginosa e Enterobacteriaceae produtoras
de betalactamase de espectro estendido ESBL), além da cobertura contra enterococos e
anaeróbios (tabela 1). A cobertura para S. aureus meticilino-resistente (MRSA) geralmente não
é necessária, mesmo naqueles indivíduos sabidamente colonizados por tais agentes. Devido a
sua boa penetração tecidual e amplo espectro de ação, a tigeciclina é uma boa alternativa para
tratamento das infecções peritoneais, não devendo se usada como monoterapia em casos graves
Tabela 1. Esquemas de antibioticoterapia empírica para infecções intra-abdominais
comunitárias (*)
_______________________________________________________________
Paciente de Baixo-risco
Paciente de Alto-risco
_____________________________________________________________________________
Esquema com 1 antibióticos
Ertapenem, 1 g, EV, 1x/ dia
Imipenem 500mg, EV, 6/6h
Pip-tazob, 4,5 g, EV, 8/8 h
Meropenem 1-2g, EV, 8/8h
Moxifloxacinoa,400mg,EV,1x/d
Pip-tazob,4,5g,EV,6/6h
Esquemas com 2 antibióticos
Ceftriaxona 2g, EV, 1x/dia OU
Cefepima 2g,EV, 8/8h OU
Cefuroxima 1,5 , EV,8/8h OU
Ceftazidima ,2g,EV, 8/8h OU
Cefotaxima 1-2g, EV, 6/6h OU
Ciprofl. 400mg,EV,12/12 OU
Ciprofloxacino 400mg,EV,12/12h OU Levofloxacino,750mg,EV, 1x/d
Levofloxacino 750mg, EV,1x/d
MAIS
MAIS
Metronidazol 500 mg, EV , 8/8h
Metronidazol 500 mg, EV , 8/8h
______________________________________________________________
(*) Os antibióticos Cefuroxima, Cefotaxima e Ceftazidima não são padronizados no HGCC
Em pacientes com infecções associadas à assistência a saúde, com grande probabilidade
de infecção por germes multirresistentes, deve, além da cobertura contra enterococos
(Vancomicina) e anaeróbios, fazer-se esquemas com espectro para bacilos Gram-negativos
resistentes, tais como P. aeruginosa e Enterobacteriaceae produtoras de ESBL (tabela 3). Em
pacientes sabidamente colonizados por Entercococcus spp resistentes à vancomicina (VRE),
antibióticos específicos (ex. linezolida ou daptomicina) devem ser adicionados. Da mesma forma,
pacientes colonizados com MRSA ou de alto risco para tal devem receber esquema empírico
contendo vancomicina, idealmente. Se o paciente for colonizado por bacilos Gram-negativos
pan-resistentes, deve ser adicionado ao esquema um aminoglicosídeo, polimixina.
Tabela 3. Esquemas de antibioticoterapia empírica para infecções intra-abdominais associadas
à assistência a saúde
_______________________________________________________________
Esquemas com um antibiótico
Dose
Imipenem-Cilastatina
500 mg, EV, 6/6 h
Meropenem
1-2g, EV, 8/8h
Piperacilina-tazobactam
4,5g , EV, 6/6h
Esquemas com dois antibióticos
Cefepima
OU
2g , EV, 8/8h
Ceftazidima OU
2 g , EV,8/8h
+
Metronidazol
500 mg, EV, 8/8h
+
Ampicilina OU
2g, EV, 6/6h
Vancomicina
15-20 mg/kg, EV, 8-12 h
_______________________________________________________________
A terapia antifúngica é recomendada para pacientes com infecções comunitárias graves
ou associadas a assistência a saúde, se houver crescimento de Candida spp em material intraabdominal. O fluconazol é a droga de escolha caso Candida albicans for isolada. Uma
equinocandina (caspofungina, micafungina ou anidulafungina) está indicada para espécies de
Candida spp resistentes a fluconazol e para pacientes críticos, enquanto se aguarda identificação
da levedura e o seu perfil de sensibilidade
Para a terapia antimicrobiana específica, a escolha se baseia no resultado das culturas
e testes de sensibilidade antimicrobiana. Recomenda-se o ajuste do esquema após o resultado
das culturas para ATM de espectro mais estreito (desescalonamento) com menor impacto na
seleção de cepas resistentes. Cobertura contra anaeróbios muitas vezes é continuada, mesmo
na ausência de anaeróbios em culturas, principalmente se as mesmas foram obtidas após o início
do ATM com ação contra anaeróbios.
A duração do tratamento depende do controle efetivo do foco infeccioso. Se
adequadamente realizado, com remoção do material contaminado, o tempo de ATM geralmente
se limita a quatro a cinco dias ( eficácia do curso curto de ATM) o que foi demonstrado no estudo
STOP-I (Study to Optimize Peritoneal Infection Therapy). Há casos, em que um curso longo de
ATM é recomendado, como nos pacientes nos quais o controle do foco infeccioso não for
adequado. Pacientes com apendicite não complicada, que não se submetem à cirurgia imediata,
é recomendado curso de ATM de 10 dias.
O prognóstico de pacientes com IIA complicadas com sepse depende do diagnóstico
precoce, ressuscitação volêmica adequada, início imediato dos ATM e, sobretudo, do controle
cirúrgico do foco infeccioso.
PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA (PBE)
Causa: hepatopatia crônica ou ascite; pouco diagnosticada; mortalidade > 30%.
Etiologia: geralmente monomicrobiana (enterobactérias, principalmente K.pneumoniae ou
Cocos G+) .
Quadro clínico pode ser sutil, com febre baixa, dor abdominal (palpação abdominal pouco
elucidativa), ocorrendo cirrótico com ascite, que desenvolve encefalopatia ou insuficiência
renal, ou sangramento digestivo ou alteração da motilidade digestiva.
Diagnóstico: líquido ascítico c/ >250 leucócitos %, podendo a respectiva cultura a ser positiva.
Para aumentar positividade da cultura do líquido ascético, inocula-lo (10 ml) em frasco de
hemocultura.
Na incerteza quanto à natureza infecciosa da ascite, Procalcitonina é um exame que
auxilia no diagnósticos.
Descartar forma secundária ( decorrente de apendicite, diverticulite ou víscera oca perfurada,
incluindo bexiga).
Tratamento
- PBE complicada (presença de qualquer um dos seguintes sintomas: encefalopatia grau II a IV;
choque, hemorragia digestiva alta, íleo paralítico ou alteração da função renal) ou se o paciente
já fez uso de Norfloxacino ou outro ATM: Ceftriaxona 1 a 2g q12h, por 7 a 14 dias + albumina
IV, 1,5g/kg, no 1º. Dia e 1 g/kg no 3º. Dia. VALER-SE DO RESULTADO DA CULTURA DO LÍQUIDO
ASCÍTICO PARA MODIFICAR ESQUEMA ANTIMICROBIANO, SE NECESSÁRIO. Não havendo
melhora clínica em 48 h: considerar nova paracentese.
PBE Não complicada:
--Se paciente virgem de tratamento ou de profilaxia: Ciprofloxacino, VO OU AmoxiclinaClavulanato, VO, por 7 a 14 dias..
Se paciente já em tratamento ou profilaxia com quinolona, usar Ceftriaxona.
Profilaxia da PBE: (custo/eficaz em paciente c/ PBE prévia ou em ascite com baixa concentração
de proteina): Norfloxacino 400 mg/dia, enquanto houver ascite.
PERITONITE ASSOCIADA A DIÁLISE PERITONEAL
Conduta: Coletar líquido peritoneal p/ exames: quimiocitológico, Gram, micológico (direto e
cultura -> inocular 10 ml do líquido peritoneal em frasco de hemocultura).Iniciar esquema
antibiótico empirico, intraperitoneal: Vancomicina + Amicacina OU Cefepima OU (Cefazolina +
Amicacina) Doses: Amicacina: 2mg/kg/dia; Cefazolina: 15 mg/lg/dia; Cefepima: 1 g/dia;
Vancomicina 15-30/kg (máximo 2 a 3 g a cada 5-7 dias, conforme função renal). Havendo
sintomas/sinais sistêmicos, usar Vancomicina+Cefepima, EV, dispensando a via intraperitoneal.
Ajustar o esquema, após o isolamento do patógeno: - S. aureus ou estafilococo coagulasenegativo: Vancomicina (3 semanas para o primeiro e 2 semanas para o último). - Enterococo :
Ampicilina associada ou não a Gentamicina, 2 a 3 semanas.-Enterobactérias: Cefepima ou
Ertapenem ou Pip/Tazobactam, por 3 semanas.-P. aeruginosa: Ciprofloxacino (podendo ser VO)
+ Cefepima por 3 semanas. Considerar retirada do cateter peritoneal.
Indicações para retirada do cateter peritoneal:
- Peritonite fúngica
- Recorrência da peritonite, após tratamento; ou se não for isolado gérmen.
- Ausência de resposta clínica, após 5 dias de tratamento.
- Presença de doença intra-abdominal (apendicite, diverticulite etc.)
DIARREIA AGUDA
Sem febre
Medidas de suporte; probiótico.
Evitar entidiarreicos
NÃO USAR ANTIBIÓTICO
Com febre (T axilar =/>38oC):
-Duração <72 h
-Sem indicação de internação e Sem etiologia bacteriana: esquema igual ao anterior
- Suspeita de etiologia: colher coprocultura, evitar antidiarreicos e iniciar Ciprofloxacino 500
mg VO, 12 / 12 h, Ou Ceftriaxona 2 g/dia, IV ou IM 3 a 5 dias
- Se provocada por causada por E.coli enterro-hemorrágica, NÃO USAR ATM (risco de
síndrome hemolítico-urêmica)
-Duração > 72 h, sem potencial de gravidade: Norfloxacino 400 mg VOq12h
Após identificado patógeno intestinal:
- Shigella sp : TMP-SMZ (160/800 mg), VO 12/12 h OU Ciprofloxacino 500 mg VO cada 12 h ou
Ceftriaxona 2 g/dia ( 3 a 5 dias)
-Salmonella não hyphi ( tratar somente: casos graves ou em pascientes < 6 anos ou > 50 anos
de idade, doença valvar cardíaca, aterosclerose grave, neoplasia ou uremia): mesmos esquema
acimas, com duração maior ( 5 a 7 dias)-E.coli (não enterro-hemorrágica – mesmos esquemas
acima (3 dias)
--Campylobacter : Eritromicina 500 mg, VO, cada 12 h ( 5 dias)
- Giardia: Metronidazol 500 a 750 mg, VO ou EV, cada 8 h ( 7 a 10 dias)
--Yersinia spp.( tratar somente casos graves e/ou associados com bacteriemia) TMP-SMZ
(160/800 mg), VO 12/12 h OU Ciprofloxacino 500 mg VO cada 12 h
Infecção por C. difficile
- Coloniza 20 a 40% de pacientes hospitalizados e 3% de adultos sadios. Causa mais doença
em idosos e em pacientes expostos a ATMs( especialmente Clindamicina, Cefalosporina de 3ª.
Geração, fluoroquinolonas, carbapenêmicos e macrolídeos)Há cepas
hipervirulentas,
resultando em maiores morbidade e letalidade. Quadro clínico pode se acompanhar de febre,
íleo adinâmico (megacólon tóxico) hipoalbuminemia, choque insuficiência renal e reação
leucemoide. Há descrição de casos na comunidade sem exposição conhecidas a antibióticos. Para
o diagnóstico realizar pesquisa de toxinas (A e B) e PCR, este último mais sensível.
Terapêutica
•
Se possível, suspender o antibiótico que vinha sendo usado.
•
Usar Metronidazol, 250 mg 6/6 ou 500 mg, q6h, VO ou 500 mg, IV, q8h ( pode ser EV),
10 – 14 dis ou em pó, por 7 dias após a suspensão do outro antibiótico.
•
Casos refratários ou graves (confirmados por colonoscopia); Vancomicina 125 a 500
mg, VO q6h
•
Não usar medicação antiperistáltica (RISCO DE MEGACOLON TÓXICO).
•
Não usar probióticos
•
Se recorrência, repetir o esquema acima e, a partir do 3º.episódio, consultar CCIH e
cogitar do novas terapêuticas ( Fidaxomicina, Rifaximina, Nitrazoxanida e transplante de fezes
de paciente hígido).
•
INSTITUIR PRECAUÇÕES DE CONTATO e Comunicar à CCIH.
Cólera
Tratamento: Tetraciclina 500 mg vo cada 6 h (3 dias)+ hidratação e suporte de vida
ENTEROPARASITOSES (algumas)
- Tratar inicialmente a enteropasitose potencialmente mais grave.
- Preferir antiparasitários de amplo espectro.
- Não tratar: I. bustchilii. E. nana, Entamoeba coli, C.mesnili ou T.hominis
Princípios para o tratamento
-Tratar inicialmente a parasitose potencialmente mais grave.
Observar antiparasitários polivantes.
–
A eficácia das drogas é menor quando utilizadas na vigência de multiparasitoses.
–
Não tratar : Iodamoeba butschlli, Entamoeba coli, Endolimax nana, C.mesnili e T.hominis.
–
Em gestantes, evitar o uso de antiparasitários, principalmente os imidazólicos e sobretudo no
primeiro trimestre da gravidez, cogitando do uso do antiparasitário somente quando a condição
for muito sintomática e protelando, se possível, o seu uso após o referido período (exceção
infestação por Taenia solium).
Amebíase-Forma intestinal assintomática Etofamida(Kitnos) 500 mg/cp) 1 cp 2 x /dia – 3 dias
OU Teclosasn (Falmonox )100 mg/cp, 1 cp. 3x/dia,5dias. CONTROLE DE CURA: depois de 7, 14 e
21 dias.
–Forma intestinal sintomática ou extra-intestinal:Metronidazol 500 a 750 mg, 3 x /dia, 10
dias OU 20 a 40 mg/kg/dia, em 3 doses, 10 dias OU Tinidazol (Pletil ou Amplium 500 mg)cp) 2 g
ou 50 mg/dia, DOSE ÚNICA OU Nimorazol (Naxogin 500 mg /kg ou susp. Oral 250 mf/10 ml)m ,
DOSE ÚNICA OU Senidazol (Secnidal ou genérico 500 mg e 1 g/cp), 2 g ou 50mmg/kg, DOSE
ÚNICA. CONTROLE DE CURA: 7,14,21 e 28 dias
Associar (ao final ) com
Etofamida OU Teclosan (esquemas acima )
Ancilostomíase: Albendazol (Zentel ou genérico, 500 mg ), dose única, repetida após 7 dias OU
Mebendazol(Pantelmim ou genérico, 100 mg/cp) 1 cp.2x/dia, 3 dias . Controle de cura:7, 14 e 21
dias
Ascaridíase
Forma habitual: Levamizole (Ascaridil 80 mg e 150 mg/cp 150 mg), 150 mg, dose única OU
Thiabendazol ( Zentel) ou genérico, 400 mg/cp), dose única .Controle de cura:7,14 e 21DIAS
Se oclusão/semi-oclusão intestinal: Hexahidrato de Piperazina 100 mg/kg 1 cp + 50 ml de óleo
minera, por SNG ; após 24 h: Piperazina 50 mg / kg + 50 ml óleo mineral (dose máxima de
piperazina: 6 g, nome comercial : Laborsil ou Vermifan ou Solução de Piperazina com licor de
ameixa); se insucesso com tratamento clínico cirurgia para remoção manual dos vermes. Se
insucesso com o tratamento clínico
 cirurgia, com remoção dos vermes.
Balantidíase (Balantidium coli)
 Tetraciclina 30
20mg/kg/dia, 7 dias. Controle de cura: 7, 14 e 21 dias
Blastocistose (Blastocystis hominis)
 Meteronidazol
Nitazoxanida 500 mg 2 x/dia, 3 dias.Controle de cura: 7, 14e 21 dias.
Ciclosporíase ( Cyclospora cayetanensis)
- Paciente imunocompetente: Sulfametaxazol+Trimetoprim (800+160) 2x/dia,7 dias
- Imunodeprimido: dose dupla dos esquema acima(4 dias)+ 3 semanas do esquema anterior
Criptosporidíase: Espiramicina (Rovamicina 500 mg/cp.) 2 cp. 3x/dia, duração indefinida OU
Paromomicina (Humatim 500 mg/cp, atualmente não disponível no Brasi.) 1 cp. 4 x/dia, duração
indefinida OU Nitazoxamida (Annita 500 mg/cp) 1 cp. 2 x/dia, 3 dias .
Dientamebíase (Dientamoeba fragilis)
 Metronidazol 250
de cura:7, 14 e 21 dias.
Enterobíase: Mebendazol 100 mg, dose única; OU Albendazol 400 mg dose única OU Pamoato
de pirvínio (Pyr-pam 100 mg/cp e 50 mg/5 ml susp.oral) 10 mg/kg, VO, dose única DU (não
absorvido PODE SER USADO NA GESTAÇÃO)Controle de cura: swab anal, a partir do 7º. Dia de
tratamento e por mais 7 dias.
Estrongiloidíase.
Formas habituais: Ivermectina (Revectina ou Ivermec, 200 mg/cp), DOSE ÚNICA OU
Cambendazol 5 mg/kg, DOSE ÚNICA OU Thiabendazol 25mg/kg/dose 2 x ao dia, por 2 dias (dose
máxima de 3 g/dia). REPETIR O ESQUEMA APÓS 10 a 15 dias. Controle de cura: 8,9 e 10 dias ou
7,14 e 21 dias
Hiperinfestação: Ivermectina 200 mg/kg/dia, OU Tiabendazol 25mg/kg/dose 2 x/dia, 2
dias (máximode 3 g/dia). , por 5 a 7 dias OU 500 mg/dia, por 30 dia OU Cambendazol 5 mg/kg.
DOSE ÚNICA SEMANAL, por 3 a 5 semanas, dependendo da evolução clínica. Controle de cura:
até a negativação ao exame de fezes.
Esquistossomose.Oxamniquina (Mansil 250 mg/cp ou 50mg/5 ml susp. Oral)
 12,5 a 15 mg/kg
dose única OU Praziquantel (Cisticid 500 mg/cp. Ou Cestox 150 mg/cp.) 40 a 60 mg/kg, dose
única. Controle de cura: exames de fezes, mensal, após o 45º. dia do tratamento, por 6 meses.
Giardíase. Metronidazol, 250 mg 3 x ao dia, 7 a 10 dias OU Secnidazol OU Tinidazol (esquema
acima) OU Nitazoxanida, 500 mg 2 x / dia, 3 dias. Controle de cura:7,14 e 21 dias.
Himenolepíase (H.nana e H. diminuta): Praziquantel 25 mg/kg, dose única, repetir após 10 dias
OU
Clorossalicilamida , 2 g, 6 dias consecutivos..Controle de cura:7,14 e 21 dias.
Isosporíase (Isospora belli) SMT/TMP – 50 mg/kg/dia SMX e 10 mg/kg/dia TMP, por 15 dias; a
seguir metade das doses por 6 a 8 semanas. OU Sulfadiazina 100 mg/kg/dia + Pirimetamina
(Daraprim 25mg/cpl) 25 mg/dia, por 6 a 8 semanas. Controle de cura: 7, 14 e 21 dias. Controle
de cura: 7, 14 e 21 dias
Microsporíase (Enterocytozoon bieneusi e Encephalitozoon intestinalis)
 Albendazol 400 m
x /dia, por 2 a 4 semanas (eficácia duvidosa para E. bieneusi).
Teníase (T. solim, T.saginata): Praziquantel 10 mg/kg , dose única OU Clorossalicilamida,dose
única: 2 g. Controle de cura: tamização das fezes, após 24 horas após o tratamento, para
pesquisa de escolex OU idem, após 90 dias, para pesquisa dos proglotes.
Trichiuríase: Mebendazol 400 mg, dose única OU Mebendazol 100 mg 2 x / dia, 3 dias. Controle
de cura: 7, 14 e 21 dias.
PARA TRATAMENTO DE OUTRAS ENTEROPARASITOSES OU OUTRAS ENTEROINFECÇÕES,
CONSULTAR MANUAL ESPECIALIZADO OU PROFISSIONAIS COM EXPERIÊNCIA NO ASSUNTO
RESPECTIVO.
CAPÍTULO V
1.
INFECÇÕES DO APARELHO RESPIRATÓRIO
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC)
Pressuposto: é assim considerada quando ocorre antes da admissão ou, se já no hospital,
os sintomas surgem, no máximo, até 48 horas depois da internação.
2.
Alguns aspectos: afeta cerca de 5 milhões de pessoas/ano, nos EUA, onde 25% dos
pacientes necessitam de internação; é a 8ª. causa de morte (letalidade 10 a 12% em
pacientes que necessitam internação, cuja mortalidade, dentro do próximo ano, pode
chegar a 40%.)
3.
Fatores de risco: idade avançada, alcoolismo, tabagismo, comorbidades (especialmente
DPOC e asma), imunossupressão.
4.
Principais agentes etiológicos: S .pneumoniae (2/3), H .influenzae, C. pneumoniae,
S.aureus, N.meningitidis, M. catahhhalis, K. pneumoniae, alguns BGN, Legionella sp, vírus
(influenza, parainfluenza, sincicial respiratório, adenovírus e Hantavirus). Agentes menos
comuns: C.psitacci (psitacose), C. burnetti (febre Q), F.tularensis (tularemia), fungos
(Blastomyces, Coccidiodes, Histoplasma).
5.
Possibilidades etiológicas conforme dados clínico-epidemiológicas. Respectivos agentes
riscos de complicação:
- Doença crônica cardiopulmonar ou ocorrência após IVAS Pneumococo ou
Estreptococos. Complicações possíveis: bacteriemia, meningite, endocardite, pericardite,
derrame pleural. OU
H.influenzae ou cocobacilos Gram-negativos pleomórficos.
Complicações possíveis: empiema; endocardite.
- Residência em instituições de longa permanência, existência de epidemia de influenza,
fibrose cística, bronquiectasias, uso de drogas  S. aureus. Complicações possíveis:
empiema; cavitação.
- Abuso de álcool, DM, submissão a cuidados de saúde  K. pneumoniae, outros BGN.
Complicações possíveis: cavitação, empiema.
- Submissão a cuidados de saúde, fibrose cística, bronquiectasias Pseudomonas
aeruginosa e outros BGN. Complicações: cavitação.
- Aspiração, pobre higiene dentária Anaeróbios; flora mista. Complicações: pneumonia
necrotizante, abscesso, empiema.
- Adultos jovens M. pneumoniae, C. pneumoniae, vírus. Complicações: miringite bolhosa,
anemia hemolítica, exantema.
- Exposição a construção ou água contaminada, ar condicionada ou assistência à saúde
Legionella spp. Complicações: empiema, cavitação, endocardite, pericardite.
- Pneumopatia prévia velhice, imunodepressão.-->M. Catarrhalis, BGN. Complicações
possíveis (raras): derrame pleural, bacteriemia
- SIDA, câncer, imunossupressores P.Jirovecci. Complicações: insuficiência respiratória,
pneumotórax, morte.
6.
Achados chamativos: Clínicos, febre (ou hipotermia), taquipneia, tosse (c/ ou
s/expectoração), dispneia ou desconforto respiratório, calafrios e/ou sudorese, crepitações
e/ou roncos. Rx do tórax ou TC: consolidação pulmonar; Os dados clínicos, embora
essenciais, tem sensibilidade < 50% para o diagnóstico.
7.
Exames essenciais: hemoculturas, baciloscopia do escarro (Gram e BAAR), sorologia para
influenza. Outros exames (casos específicos): antígeno urinário para S. pneumoniae e
Legionella; pesquisa de P .jiroveci, pesquisa de fungos filamentosos (pacientes com doença
hematológicas ou transplantados); PCR para M. tuberculosis, Chlamydia pneumoniae,
Legionella spp (*), Influenza A e P .jiroveci .  Alguns desses exames devem preceder mas
não retardar o início da antibioticoterapia. (*)Nem todas as espécies de Legionella são
detectadas pela pesquisa do antígeno. Realizar cultura e PCR,
8.
CONSIDERAR A POSSIBILIDADE DE TUBERCULOSE EM TODOS OS PACIENTES. ISOLAR
AQUELES SUPOSTAMENTE AFETADOS.
9.
Tratamento
 É importante considerar dois paradigmas: prontidão de início e seleção correta do
antimicrobiano (direcionado a patógenos comprovados ou supostos)
9.1 Esquema terapêutico empírico
9.1.1 Casos não graves (com indicação de tratamento ambulatorial)
a) Paciente sem sinais de doença prévia e que não tenha usado ATM nos últimos 3 meses:
Macrolídeo VO (Claritromicina 500 mg 2x/dia por 7 a 10 dias ou azitromicina 500 mg 1x/dia
por 3 a 5 dias).. CONSIDERAR A POSSIBILIDADE DE RESISTÊNCIA AOS MACROLÍDEOS. Há
citação também para o uso de Doxiciclina 100 mg 2 x ao dia.
b) Paciente c/comorbidades (v.acima), imunossupressão de qualquer natureza, ou que tenha
usado ATM nos últimos 3 meses ou procedentes de instituições com alta prevalência de
Pneumococo resistente a macrolídeo (MIC ≥16 mcg/mL): Quinolona respiratória VO
(Levofloxacino 750 mg 1x/dia ou Moxifloxacino 400 mg 1x/dia) ou Macrolídeo VO associado
a betalactâmico (amoxicilina 1 g 3x/dia ou amoxicilina/clavulanato 2 g x/dia) ou cefuroxima
500 mg 2x /dia).. CONSIDERAR A POSSIBILIDADE DE RESISTÊNCIA AOS MACROLÍDEOS.
9.1.2 Casos de média gravidade (com indicação de hospitalização em enfermaria)
- Quinolona respiratória VO ou EV.. Quando necessitar medicação parenteral: levofloxacino 750
mg/dia ou macrolídeo associado a betalactâmico (ceftriaxona 1 a 2 g cada 12 a 24 h) casos
graves (com indicação de admissão em UTI)
9.1.3. Casos graves (indicação de UTI)- Azitromicina IV ou Quinolona respiratória associada a
betalactâmico c/ação anti-pneumocócica (ceftriaxona ou ampicilina/sulbactam).
 Casos com risco de infecção por P. aeruginosa: piperacilina/tazobactam 4,5 g cada 6h/6 ou
8/8 h ou cefepima 2g 2 ou 3x/dia ou imipenem 0,5 a 1 g cada 6 ou 8 h ou meropenem 1 a 2g EV
8/8h ou betalactâmico+aminoglicosídeo+fluoroquinolona (ou azitromicina), todos por via EV.
 Em casos com suspeita de S. aureus oxacilino-resistente: vancomicina 25 – 30 mg/kg (dose
de ataque), seguido por 15 mg/kg, 12 / 12 h. Ajustar a dose considerando a função renal
e visando a obter vancocinemia de 15 a 20 mcg/mL, no vale. Conforme a gravidade ( PAC
fulminante p/CA-MRSA pode-se por linezolida 600 mg, EV, 2x/dia
10. Esquemas conforme a etiologia (comprovada ou fortemente presumida)
- A. baumannii: se sensível, usar Imipenem ou Meropenem; se resistente, usar Polimixina
+ Impenem ou Meropem.
- Actinomyces: Ampicilina 50 mg/kg/dia, IV, 4 a 6 semanas. A seguir Penicilina V oral, 2 a
4 g/dia, por mais 3 a 6 semanas.
-Bacilus anthracis (aquisição inalatória): Ciprofloxacino 400 mg IV q 8 h + Linezolina 600
mg q 12 h OU Clindamicina 900mg q8h + Meropenem 2 g IV q 8 h
- Bulkholderia pseudomallei (causadora da meliodose): Imipenem 20mg/kg q 8 h,
mínimo de 10 dias; se melhorar, passar para VO: TMP/SMX, 5mg/kg de TMP, q 12
h por 3 meses OU Doxiciclina 2mg/kg q 12 h por 3 meses.
- H. influenzae: não produtor de betalactamase: Ampicilina IV ou, VO: Amoxicilina ou
TMP/SMX ou Azitromicina ou Claritromicina ou Doxiciclina; se produtor de betalactamase:
Amoxicilina/Clavulanato ou Cefalosporina de 2ª ou 3ª gerações ou fluroquinolona.
- Klebsiella pneumoniae e outros coliformes produtores de betalactamases de espectro
ampliado: se não produtor de carbapenemases e outras enzimas afins: usar Ertapenem
1 g IV q 24 ou Meropenem ou Imipenem; se produtor de carbapenemases (KPC) e enzimas
afins, usar Polimixina + Meropenem ou Imipenem.
- Legionella spp (paciente hospitalizado ou imunodeprimido): Azitromicina 500 mg ou
Levofloxacino 750 ou Moxifloxacino 400, todos IV.
- Moraxella catarrhalis: (93% prod. De betalactamase): Amoxicilina/clavulanado,
cefalosporina de 2ª. ou 3ª. G ou fluoruquinolon
- Pseudomonas aeruginosa: Pip/Tazobactam 3,375 (infusão em 4 h) q 8 h +
aminoglicosídeo. Se cepa sensível, trocar Pip/Tazobactam por Cefepima ou Meropenem
ou Imipenem. Se Resistente, Meropenm+Polimixina Cogitar de Polimixina inalatória.
- C. burnetii (Febre Q, pneumonia atípica aguda): sem valvopatia cardíaca Doxiciclina
100 mg VO q 12 h, 14 dias; com valvopatia cardíaca: Doxiciclina 100 mg VO q 12 h +
Hidroxicloroquina q 8 h, por 12 meses.
- S.aureus (DURAÇÃO DO TRATAMENTO: 2 – 3 semanas; se associada com endocardite ou
osteomielite: 4 a 6 semanas): Oxa-sensível: Oxaciclina 2 g IV q 4 h; Oxa-R: Vancomicina,3060mg/kg/dia (2 – 3 doses), ajustndo a dose pela vancocinemia OU Linezolida 600 mg IV q
12h. Alternativa: Ceftarolina 600 mg q 8 h.
-Stenotrophomonas maltophilia: TMP/SMX ate 20 mg/kg/dia ( 3 doses). Opção para
alérgicos a sulfa: Tigeciclina.
- Pneumococo: Sensível a penicilina: Ampicilina 2 g IV q 6 g OU Amoxicilina oral 1 g q 8 h
ou Penicilina G IV ou Cefalosporina d 2ª ou 3ª. G ou Azitromicina.
Resistente
a Penicilina: Levofloxacino ou Moxifloxacino ou Cefalosporina de 3ª. G ou Ceftarolina.
- Yersinia pestis: Gentamicina 5 mg/kg q 24 h ou Doxiciclina 100 mg VO q 12 h
- Pneumonia aspirativa e abscesso pulmonar: Clindamicina 300 - 450 mg VO q Q 8h
OU Ampicilina/ Sulbactam 3 g IV q 6 h OU um carbapenêmico, podendo ser Ertapenem.
Alternativa: Ceftriaxona 1 g IV q 24 + Metronidazol 500 mg IV q 6 g (1 g IV q 12h)
Pneumonia crônica (BK ? Coccidiodomicose ? Histoplasmose ?)  PESQUISAR
Fibrose cística c/ infecção: pensar em P.aeruginosa, BK e Bulkholderia cepacia
PNEUMONIA ADQUIRIDA NO HOSPITAL E PNEUMONIA RELACINADA COM A ASSISTÊNCIA A
SAÚDE, ESPECIALMENTE PNEUMONIA RELACIONADA COM VENTILAÇÃO MECÂNICA (PAV)
Ocorre após 48 da admissão (ou antes, se tiver havido procedimento invasivo. Exclue-se,
pois, o caso em que o paciente que já estava com a infecção, ao ser internado
Critérios:
- 2 dois seguintes: febre, leucocitose e expectoração purulenta, opacidade nova
ou progressiva em Rx do tórax (70% sensibilidade e 75 % de especificidade).
Ocorre principalmente em pacientes na UTI e sob ventilação mecânica(PAV)
Aspectos relevantes´
*É a infecção hospitalar mais prevalente no HGCC..
*O
perfil microbiológico(prevalência e sensibilidade)é diferente do da PAC.
*A
letalidade pode atingir até mais de 50%, dependo do agente etiológico e de características do
pacientes (incluindo comorbidades, disfunções orgânicas, desnutrição, imunodepressão),
drogas imunossupressoras e procedimentos invasivos).
Principais fatores de risco
-Ventilação Mecânica
-Instrumentação das vias aéreas (entubação, broncoscopia, nossa nasogástrica ou nasoenteral).
-Aerossóis contaminados.
Diminuição do nível de consciência (anestesia, sedação, alcoolismo, drogas, coma).
-Uso de antibiótico, dentro dos 90 dias anteriores à internação
-Admissão por condições agudas, por pelo menos 2 dias ou dentro de 90 dias antes.
Residência em asilo ou hospice.
-Doença ou terapêutica causando imunossupressão.
-Residência em asilo ou similar.
-Uso de medicação parenteral, especialmente quimioterapia e hemodiálise crônica, dentro do
último mês, mesmo em domicílio.
-Uso de inibidores da acidez gástrica.
Existência de feridas ou outras lesões, em pessoa, na mesma casa, portadora ou infectada com
microrganismo com potencial patogênico.
Prevalência microbiana
-Pneumococo, frequentemente resistente.
-S. aureus – geralmente Oxacilino-resistente
-Bacilos Gram-negativos, com maior prevalência, no HGCC, de P. aeruginosa, A. baummanni, K.
pneumoniae e E. coli.(alta resistência dos 3 primeiros aos carbapenêmicos. Importante
resistência de Klebsiella -ESBL e KPC
–Stenotrophomonas maltophilia.
–
Legionella. .
–Anaeróbios, integrando - microbiota mista.
Quadro clínico e radiológico: geralmente inespecífico (v. critérios acima).
Diagnóstico :
- Lavado bronco-alveolar (LBA) ou aspiração traqueal adequada para exames microbiológicos
(bacterioscopia e cultura+TSA, hemoculturas) e outros
- Dosagem de PCR, procalcitonina sérica ( distingue PN de causas não infecciosas)
- Pesquisa de antígeno urinário para Legionella etc.
Diagnóstico diferencial: ICC, atelectasia, aspiração, SARA, TEP, hemorragia pulmonar e
reação a droga
TRATAMENTO ( empírico, a ser mudado conforme o perfil microbiano do hospital
e/ou da microbiota identificada)
PNEUMONIA PRECOCE ( < 5 dias de ventilação mecânica) e sem uso prévio de
antimicrobiano nos últimos 90 dias: usar um dos seguintes esquemas:
Ceftriaxona1a2g,q12h associado com Azitromicina 500mg IV q 24 h ,OU
Levofloxaciono,750mg,IV,q24h;
OU
Ampicilina/sulbactam,3g,IV,q8h,OU
PiperacilinaTazobactam – 4,5 g IV q6h.
APÓS CARACTERIZADO O AGENTE ETIOLOGICO
Pneumococo: v. critérios para tratamento de PAC.
S. aureus: se comprovação ou suspeita de MRSA, usar Vancomicina 1 g,Iv.q12h ou Linezolida
600 mg,IV,q12h.
Em se tratando de S.aureus sensível a Oxacilina, este é o ATM a ser usado, na dose de 2 g IV
q4h (eventualmente Cefalotina em dose correspondente ou Cefazolina 2 g IV q8h
Klebsiella peneumoniae: Meropenem ou Imipenem (v. doses anteriores)

Se resistente (Kpc) usar Polimixina B, 7.500 a 12.500 U/kg,IV q12h, mantendo o
carbapenêmico
ou
associando
um
aminoglicosídeo.
Hemophilus influenzae: Ceftriaxona OU Fluroquinolona “respiratória” ou Amoxicilina
/Clavulanaato (v. doses anteriores)
Moraxela
catarhalis: Ceftriaxona ou Macrolídeo ou Amoxicilina/Clavulanato ou Amoxicilina (v. tabelas).

Legionella,: Levofloxacino 750 mg VO OU
IV q 24h, ambos por 7 a 10 dias OU
Azitromicina 500 mg IVq24, por 5 dias.
Anaeróbios: Ampicilina/.sulbactam 3 g IV q 8 h OU Piperacilina/Tazobactan 4 g IV q 8 ou 6 h
OU
Ertapenem
1
g
IV
q24
OU
Meropenem
(doses
acima).
S.maltophilia:TMP/SMX
até
20
mg/kg/dia
(divididos
em
doses
q8h).
P.aeruginosa: Piperacilina/Tazobactam (doses acima) OU Cefepima 2 g IV q 8 h OU Meropenem
2 g IV q 8 h OU Ciproloxacino 400 mg IV q 12 h, associado ou não com Amicacina (v. doses
anteriores). Se multirresistente, acrescentar, ao Carbapenêmico, Polimixina(dose igual à usada
para
K.pneumoniae)
Cogitar
e
Polimixina
inalatória..
Acinetobacter baumannii: Esquema, em geral, igual ao usado para K.pneumoniae.
Mesmo em pneumonia hospitalar e/ou relacionada com ventilação mecânica (PAV), NÃO
ESTÃO IMPLÍCITOS ESQUEMAS PROLONGADOS ( ALÉM DE 7 A 10 DIAS, EXCETO SE A INFECÇÃO
FOR POR P.AERUGINOSA (EM GERAL 14 DIAS) OU S.AUREUS (3 SEMANAS OU MAIS)
PNEUMONIA TARDIA ( > 5 dias de ventilação mecânica) ou com uso prévio de
antimicrobiano nos últimos 90 dias

Iniciar com: Carbapenêmico ( Meropenem 1 a 2 g IV q8h ou Imipenem 500 a 1.000 mgIV
q6 h + (MAIS) Vancomicina 15mg/kg q12h p/alcançar vancocinemia no vale de 15 a 20 mcg/mL,
vigiando a função renal. Identificar o MO e seu perfil de sensibilidade e usar os critérios acima
citados. EM CENÁRIO DE GRANDE PREVALÊNCIA DE GRAM NEGATIVOS MULTIRRESISTENTES,
COGITE-SE DE INICIAR COM POLIMIXINA A ANTIBIOTICOTERAPIA PARA TAIS CASOS( V.
CAPITULO SOBRE MICRORGANISMOS MULTIRRESISSTENTES)..
 INSTITUIR PRECAUÇÕES DE CONTATO PARA PACIENTES COM INFECÇÃO COM BACTÉRIAS
MULTIRRESISTENTES E OUTRA SITUAÇÕES INDICADAS.
PREVENÇÃO DA PNEUMONIA HOSPITALAR
Sendo uma das mais frequentes IRAS, principalmente em pacientes internados em UTI,
é obrigatório que se adotem as necessárias medidas preventivas, a seguir resumidas:
- Higienização das mãos dos profissionais de saúde, visitantes ou qualquer pessoa ANTES e
DEPOIS do contato com o paciente..
- Para entubação, o profissional tem que usar avental de manga larga, óculos de proteção e
luvas estéreis.
- Evitar contaminação da cânula antes da introdução no orofaringe do paciente.
- Para o paciente que permanece no leito, elevar-lhe a cabeceira de 3Oo a 40º, caso não exista
contraindicação.
- Checar a posição de sonda gástrica ou enteral antes de infundir a dieta.
- Aspiração adequada das secreções acima da região glótica, antes de manipular o cuff da cânula
endotraqueal.
- Controlar a pressão do cuff (aproximadamente 25cmH2O) a cada 12 h.
- Ajustar volume da dieta enteral, considerando sobretudo o volume gástrico residual.
- Em pós-operatório, estimular a respiração profunda (suspiro) e a deambulação precoce.
- Para aspirar secreções em paciente entubados, usar luvas estéreis, máscara cirúrgica, óculos
de proteção e avental de manga larga.
- A sonda para aspiração, estéril e de uso único, não deve ter o calibre superior à metade do
diâmetro da cânula endotraqueal.
- Havendo secreção espessa, fluidificá-la com soro fisiológico estéril, 3 a 5ml, para adulto.
- Na aspiração seguir a seguinte ordem: traqueia  nariz e por último a boca.
- A aspiração deve ser feita sempre que necessário e não em intervalos pré-fixados.
- Em pacientes em ventilação mecânica, comatosos ou traqueostomizados não realizar
rotineiramente culturas de vigilância.
- Em pacientes comatosos, em ventilação mecânica ou traqueostomizados, finalizar a higiene
oral com solução clorhexidina aquosa a 0,12 – 0,2%.
- Para realização de traqueostomia convencional realizá-la na sala de cirurgia, com o devido
ritual cirúrgico, exceto em casos de urgência com risco de vidas para o paciente.
- Na troca da cânula de traqueostomia, calçar luvas estéreis.
- O curativo da traqueostomia deve ser trocado diariamente e quando úmido ou sujo.
- -NÃO ADMINISTRAR ANTIMICROBIANOS PARA PREVENÇÃO DE PNEUMONIA.
OUTRAS MEDIDAS VISANDO À PREVENÇÃO DAS INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
HOSPITALARES CONSTAM EM MANUAIS ELABORADOS PELA EQUIPE DE ENFERMAGEM.
ASPIRAÇÃO AGUDA DO CONTEÚDO GÁSTRICO (Síndrome de Mendelson)
A aspiração do conteúdo gástrico, mesmo, sem infecção bacteriana secundária, pode ser
catastrófica, com manifestações clínicas dependendo das características e quantidade do
conteúdo gástrico aspirado (quanto mais ácido o conteúdo maior será o grau de pneumonite
química).
Fatores predisponentes: rebaixamento do sensório (pela idade, doença ou sedação excessiva)
convulsões, pós-anestesia, doença do SNC, disfagia, refluxo gastro-esofagiano acentuado e
presença de tubo endotraqueal ou sonda digestiva e obstrução brônquica.
O quadro clínico é de desconforto respiratório súbito, tosse, estertores e hipoxemia podendo
evoluir para SARA.
O aspecto radiológico do infiltrado pulmonar, melhor definido em tomografia, é de opacidades
em vidro fosco, podendo as lesões envolver a região periférica e subpleural
Febre e leucocitose são comuns, mesmo na ausência de infecção
As principais medidas são: suporte de O2 (se necessário ventilação mecânica), manter vias áreas
permeáveis, além de outras indicadas para o tratamento de insuficiência respiratória. Não há
evidências para o uso sistemático de antibióticos profiláticos.
Na presença ou forte suspeita de infecção ( anaeróbios, S. aureus, Estreptococos, bacilos Gramnegativos), usar:
-em paciente previamente hígido, sem fator de risco p/ colonização gástrica por BGN (ex:
crise convulsiva, intoxicação exógena aguda ou pós-anestesia eletiva): usar: Clindamicina OU
Ampicilina OU Penicilina, por 7 a 10 dias.
- se aquisição hospitalar ou havendo comorbidades :
Cefalosporina 3ª. geração +
macrolídeo, considerando associar Clindamicina ou Metronidazol; duração 7 a 14 dias.
OBSTRUÇÃO BRÔNQUICA
Conduta: broncoscopia para aspiração e retirada de corpo estranho, medidas de suporte
Antibioticoterapia Penicilina G 1 a 2 mi EV cada 6 h MAIS Metronidazol 500 (EV ou VO) cada 8
h. Em paciente com fator de risco p/colonização gástrica por BGN: - Levofloxacino 750 mg/dia
ou Moxifloxacino 400 mg/dia, EV OU Ceftriaxona 2 g/ dia + Clindamicina (doses acima ,OU
Metronidazol 500 mg EV 6/6h)
ABSCESSO PULMONAR
Etiologia : S. aureus, s MRSA; Estreptococos anaeróbios e microaerófilos; Gram-negativos,
principalmente Klebsiella; Legionella; Nocardia; Actinomyces; H. influenzae tipo b; micobactérias
(M.tuberculosis, MAI e M.kansassi); fungos (aspergilose, criptococose, histoplasmose e
blastomicose).
Dados clínicos: fatores predisponentes para aspiração, curso pode ser crônico, tosse, esputo
pútrido, febre baixa, sudorese noturna, perda de peso, pode haver derrame e empiema pleurais.
Diagnóstico: Rx do tórax, TC do tórax, bacterioscopia e cultura do esputo, leucocitose (pode
haver leucopenia em S.aureus, MRSA); broncoscopia ( nos casos atípicos ou na ausência de
resposta ao tratamento)
Antibioticoterapia ( por 3 ou mais semanas de duração)
Se possível terapêutica ambulatorial: Amox/\clavulanato OU Clindamicina.
Tratamento hospitalar: Quinolona Respiratória OU Cef. 3ª. G + Clindamicina OU Metronidazol
INFILTRADOS PULMONARES EM PACIENTES IMUNOCOMPROMETIDOS
Ocorrência: HIV c/<1.000 neutrófilos, quimioterapia, outros imunossupressores, corticóide.
Etiologia variada: bactérias piogênicas (S. aureus, enterobactérias, micobactérias, fungos,
protozoários, helmintos, vírus, causas não infecciosas.
Pistas: pneumonia fulminante: pensar em causa bacteriana, sem descartar outros agentes;
pneumonia tardia, após transplante, suspeitar de P.jiroveci, vírus (CMV), fungos (Aspergillus)
Conduta: tratamento empírico, racional, baseado nas possibilidades etiológicas. Valer-se do
resultados de exames microbiológicos de espécimes orgânicos, adequadamente colhidos (LBA e,
se necessário, biópsia pulmonar por toracoscopia vídeo-assistida etc.).
(A determinação
etiológica, porém, é obtida, no máximo, em 2/3 dos casos). MANTER CONTATO COM O SETOR
DE MICROBIOLOGIA, CCIH E/OU MÉDICO COM EXPERIÊNCIA NO ASSUNTO.
BRONQUIECTASIAS
Definição: dilatação patológica e irreversível, de um ou mais brônquio de médio calibre, por
lesão de suas paredes
Etiologia microbiana: Pneumococo, H. influenzae, M. catarrhalis, P.aeruginosa, micobactérias
atípicas, Aspergillus fumigatus. Este último pode causar aspergilose broncopulmonar alérgica,
em pacientes com asma ou fibrose cística, mas o seu isolamento, assim como o isolamento de
uma micobactéria atípica podem representar apenas uma colonização.
Causas: infeções anteriores, como pneumonia e tuberculose, inadequadamente tratadas ou não
tratadas, infeções fúngicas, defeitos congênitos,
como a Síndrome de Kartagener,
imunodeficiência, sequela de inalante tóxico, colagenopatia; idiopáticas (53% em uma estudo de
150 adultos, no Reino Unido), outras.
Dados clínicos: podem confundir com bronquite crônica (tosse crônica, esputo purulento,
halitose, episódios de hemoptise, perda de peso, roncos, estertores, baqueteamento digital);
nas exacerbações infeciosas, há febre e agravamento dos outros sintomas (tosse, modificação
do escarro, aumento da fadiga, da dispneia e das alterações auscultatórias, piora dos testes
ventilatórios e surgimento de novos infiltrados pulmonares.
Complicações: hemoptise, às vezes maciça; cor pulmonale, amiloidose secundária; abscesso à
distância (cérebro,\por exemplo).
Radiologia: Rx do tórax pode ser normal ou mostrar alterações sugestivas; TC de alta resolução
é o exame padrão ouro.
Antimicrobianos:
Tratamento ambulatorial: Claritromicina ou quinolona (Levofloxacimo, Moxifloxacino ou
Ciprofloxacino). Realizar cultura de escarro, adequadamente colhido e processado, quando
necessário: 10 a 14 dias. Às vezes: até 6 semanas, nos casos de recorrência.
Paciente que necessita internação: betalactâmico anaerobicida (Cefepima, Pip/tazobactam
ou carbapenêmico). Se necessário, realizar cultura do escarro.
Esquemas conforme o agente etiológico
Para P. aeruginosa: além de droga adequada por via sistêmica, há citação de se acrescentar
aminoglicosideo por via inalatória (Gentamicina, 40 mg 2 x/dia ou Tobramicina 300 mg, 2 x /dia,
por 4 semanas ou Polimixina)
Para H. influenzae ou M. catarrhalis, Amoxicilina/Clavulanato ou Cefalosporina de 2ª. Ou 3ª.
Geração ou Quinolona respiratória.
Micobactéria atípica: Claritromicina 500 mg, VO, 2x/dia+Etambutol 15-25 mg/kg/dia, VO + 1
x/dia + Rifampicina 600 mg 1 x/dia (OU Rifabutina 300 mg, VO, 1 x/dia ); duração do tratamento:
12 a 18 meses,
Aspergilose broncopulmonar alérgica: corticóide inalatório 2 x/dia + Itraconazol VO
Outros itens do manejo clínico: fisioterapia respiratória, incluindo cinesioterapia e drenagem
postural; mucolítico (Bromexina, 30 mg, VO, 3 x/dia); broncodilatador e corticóide, via inalatória
(resultados não bem estabelecidos); DNAase recombinante humana, 2,5 2 x/dia, em paciente
com cor pulmonale descompensado (?)
Indicações cirúrgicas: processos bem localizados ou quando levam manejo clínico falha.
Embolização de artéria brônquica ou cirurgia em face de hemoptise maciça.
Profilaxia das exacerbações infecciosas: proteção vacinal contra gripe e Pneumococo; uso de
Azitromicina 500 3 x /semana, por, pelo menos, 6 meses; OU cursos de antibiótico, conforme o
agente etiológico, de 4 semanas) OU pulsos de antibióticos, IV, 2 – 3 semanas, com intercalados
por períodos de 4-8 semanas (este último esquema embora reduza a produção e a “purulência
“ do esputo, não teria impacto quanto à função pulmonar, frequência de exacerbações e
redução da mortalidade
INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS ALTAS
As recomendações a seguir se destinam a pacientes sem condição mórbida prévia, ou
seja, sem doença pulmonar crônica (DPOC, bronquietasias, fibrose pulmonar) ou imunocoprometimentos (insuficiência renal, SIDA/HIV, leucemias, linfomas, mieloma múltiplo, uso de drogas imunossupressoras etc.).
BRONQUITE AGUDA NÃO COMPLICADA - é inflamação autolimitada dos brônquios, causando
tosse com ou sem expectoração, durando até 6 semanas, com sintomas sistêmicos leves, geralmente causada por vírus ou, menos frequentemente, por Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydophila pneunomiae, podendo também sê-lo por Bordella pertusis. A presença do esputo
ou mesmo a sua mudança de cor não significa necessariamente etiologia microbiana ( a purulência pode ser devida à presença de células epiteliais descamadas). HÁ NECESSIDADE DE SE
EXCLUIR PNEUMONIA, pela ausência de dados clínicos (taquicardia, taquipneia febre de grau
variado e alterações do exame físico dos pulmões ou dos achados radiológicos). NÃO HÁ INDICAÇÃO DE ANTIBIÓTICO, cabendo apenas medicamentos sintomáticos, a menos que haja comprovação ou grande suspeita de pneumonia bacteriana.
FARINGITE: dor de garganta, odinofagia, ausência de sintomas sistêmicos, geralmente não está
indicado antibiótico, posto ser a etiologia geralmente viral( rhinovirus, coronavirus, adenovirius,
herpes simplex, parainfluenza, enterovírus, vírus Epstein Barr, citomegalovírus). Há tosse, congestão nasal, pode havia disfonia e diarreia, bom como úlceras ou vesículas no orofaringe. Não
há indicação de antibiótico, exceto em caso de etiologia estreptocócica (febre persistente, calafrios, sudorese noturna, linfadenomegalia cervical, exsudato amigdaliano ou edema de amigdalas, podendo haver exsudato cutâneo escarlatiniforme). Deve-se pesquisar etiologia por Estreptococo do grupo A (exame rápido para detecção do antígeno ou cultura) e, neste caso, é
indicado o uso de antibiótico. Utiliza-se um betalactâmico (Penicilina V 500.000 UI, oral, 2 a 3
vezes ao dia, por 10 dias ) OU Amoxicilina500 mg a cada 12 ou 8 horas por 10 dias OU Penicilina
Benzatina 1.200.000 UI, dose única, via intramuscular ). Há informação de que Fusobacterium
necrophorum pode responder por 10 a 20% de casos de faringite em adolescentes., para o que
é indicado o uso de Amoxicilina/Clavulanato OU Amplicilina/Sulbactam. Para pessoas com alergia a penicilina, SEM ANAFILAXIA: Cefalexina 500 mg 2 x /dia, 10 dias OU Cefadroxila 500 mg
2x/dia, 10 dias. Para pessoas com história de ANAFILAXIA, usar Clindamicina 300 mg 3 x/dia,
´por 10 dias OU Azitromicina 500 mg, VO,/dia, por 5 dias OU Claritromicina 250 mg 2 x ao, por
10 dias.
RINOSSINUSITE AGUDA – é geralmente autolimitada, de etiologia viral, alérgica ou por um irritante que cause inflamação da mucosa nasal ou dos seios paranasais. Os sintomas incluem congestão e obstrução nasais, coriza que pode ser purulenta, dor na arcada dentária ou na face,
febre, fadiga, tosse, hipoosmia ou anosmia, sensação de pressão ou plenitude nos ouvidos, cefaleia e halitose. A maioria dos sintomas cede em uma semana, sendo que, na grande maioria
das vezes, a prescrição de antibiótico nestes casos é desnecessária. O tratamento de formas
não complicadas inclui irrigação nasal com solução salina, podendo se acrescentar corticoide
tópico. Pode haver, em menos de 2% dos casos, infecção bacteriana SECUNDÁRIA, resultante de
obstrução do óstio de uma seio paranasal, o que leva ao crescimento bacteriano. As principais
bactérias são Pneumococo, H. influenzae, S.pyogenes, M. catarrhalis e anaeróbios. A comprovação da etiologia bacteriana e respectiva identificação se faria através de punção do seio da
face e aspiração da secreção purulenta, o que é raramente realizado. Radiografia, com sensibilidade de 90% tem sensibilidade de apenas 61%, não se prestando para distinguir uma causa
bacteriana de uma viral, posto terem ambas aspectos semelhantes. Para o diagnóstico da complicação bacteriana, há que se valer de alguns dados clínicos, como a persistência dos sintomas
por 10 dias ou mais, febre alta, secreção nasal francamente purulenta, dor facial durando mais
do que 3 dias e o agravamento do quadro após um período inicial de melhora. Quanto à terapia
antimicrobiana pode-se usar Amoxicilina 500mg 3 x ao dia OU Amoxicilina/Clavulanato(na suspeita de bactéria resistente ao betalactâmico). Em paciente alergico ou com história de anafilaxia, usa-se Doxiciclina 100 mg 2 x / dia, por 5 a 7 dias OU Levofloxaciono 500 mg / dia 5 a 7 dias
OU Moxifloxacino 400 mg /dia por 5 a 7 dias.
RESFRIADO COMUM E INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS ALTAS NÃO INESPECÍFICAS – é uma condição comum benigna e autolimitada, podendo persistir por até 2 . Há esternutos, coriza, dor
de garganta, tosse, febre baixa, cefaleia e hipodinamia. Os sintomas dependem da resposta inflamatória do hospedeiro a determinado tipo de vírus. Os agentes etiológicos mais comuns são:
rinovírus (>50%), coronavirus (10 a 15%),influenza (5 a 15%), vírus sincicial respiratório (5%)
parainfluenza (5%) e, menos comumente, adenovírus, metapneumovirus e outros. Há sazonalidade no surgimento da infecção, sendo que os vírus podem ser transmitidos por contato pelas
mãos (principalmente, daí a grande importante de higienização das mãos) ou superfícies contaminadas e perdigotos eliminados pelo espirro ou tosse. O tratamento é sintomático, NÃO CABENDO USO DE ANTIBIÓTICO. Pode-se usar analgésico, anti-histamínico, ingestão pródiga de
líquidos, antitussígeno, instilação nasal de solução salina e se necessário ipatrópio e cromoglicado de sódio. Há citação do benefício da ingestão de comprimidos contendo zinco, se feita dentro das 24 horas do início dos sintomas. Não há evidência para uso de vitamina C ou fitoterápicos.
RINOSSINUSITE AGUDA COMPLICADA:Ceftriaxona IV, 50 mg por kg/peso em 2 doses.
RINOSSINUSITE CRÔNICA COMPLICADA: Ceftriaxona IV+ Metronidazol IV (criança: 20 mg por
kg/peso/dia em 3 doses; ad: 400 mg de 8/8h
RINOSSINUSITE PÓS-ENTUBUBAÇÃO: (carbapenêmico ou outro belactâmico conforme a
epidemiologia microbiológica do luar) + Vancomicina
RINOSSINUSITE CRÔNICA (microbiota variada: S. aureus, anaeróbios e P.aeruginosa em
pacientes com fibrose cística): Clindamicina ou Cefuroxima + Metronidazol. Se associada com
Fibrose cística: Ciprofloxacina. Se necessário encaminhar ao ORL..
Na forma agudizada, tratar como rinossinusite aguda
RINOSSINUSITE CRÔNICA COMPLICADA: Ceftriaxona IV+ Metronidazol IV (cça: 20 mg por
kg/peso/dia em 3 doses; ad: 400 mg de 8/8h.
INFECÇÕES DE OUVIDOS E MASTOIDES
OTITE EXTERNA AGUDA: gotas otológicas ( cloranfenicol ou ciprofloxacino). Nos casos mais
intensos: Cefalexina VO (cça:40 mg por kg de peso/dia em 4 doses/7 dias: ad: 500 mg VO 4
vezes/dia/7 dias).
OTITE EXTERNA MALIGNA OU NECROTIZANTE(Pseudomonas, principal agente, geralmente
afetando paciente com DM, SIDA, imunossuprimidos em geral, idoso): Ciprofloxacino IVV 400
mg q12h, por 3 semanas, seguido por VO por mais 3 ou 4 semanas. Considerar o perfil do agente
causal ou se basear na epidemiologia microbiana do lugar.
OTITE EXTERNA MICÓTICA (Candida albicans, Aspergilus niger e flavus): gotas otológicas
(Tioconazol 1% ou Ciclopiroxolamino). Se coexistir com perfuração na membrana do tímpano
(MT): Itraconazol 100 mg/dia ou Fluconazol 10 mg/dia (dose inicial: 200 mg em ambos).
PROFILAXIA DAS OTITES EXTERNAS DOS NADADORES: Solução alcoolica de ácido acético a 2%
(4 a 5 gotas após os banhos de imersão). [em farmácia de manipulação].
Otite Média Aguda (OMA)
Indicações para antibioticoterapia: menores de 6 meses de idade; crianças de até 2 anos com
febre alta e/ou dor intensa e/ou persistência dos sintomas depois de 48-72 h com tratamento
sintomático; e outras doenças predisponentes a OMA (fenda palatina, alguns transtornos
genéticos ou outras doença imunodepressoras)
Esquemas: paciente sem uso recente de ATM: Amoxicilina VO: 50 mg/kg de peso/dia em 3 doses
/10 dias. Se uso ATB no último mês: Amoxicilina/Clavulanato; se alérgicos: Claritomicina ou
Azitromicina (v. esquemas anteriores).Se falha terapêutica com os ATMs anteriores
(Pneumococo resistente): Ceftriaxona IM. Em paciente sob ou após entubação nasotraqueal, a
partir de 48 hs (P. aeruginosa ou outro MO resistente): Cefepima OU outro ATM
pseudomonicida.
OTITE MÉDIA CRÔNICA (OMC)
Infecção polimicrobiana (P. aeruginosa, Proteus sp, S. aureus, anaeróbios):
Amox/Clavulanato/21 dias ou Ciprofloxacino 21 dias. Geralmente cirúrgico.
MASTOIDITE
É uma complicação da OMAou da OMC.
Complicação da OMA: Ceftriaxona IV (hospitalar)
Complicação da OMC: Cefepima + Oxacilina IV + Metronicdazol IV (hospitalar)

ENCAMINHAMENTO AO ORL
CAPÍTULO VI
DOENÇAS INFECCIOSAS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
MENINGITE BACTERIANA AGUDA
Diagnóstico: punção lombar se possível nos primeiros 30 minutos depois do atendimento. Se
déficit neurológico focal, edema de papila ou alteração do nível de consciência realizar TC de
crânio antes da punção liquórica.
Achados no LCR: Geralmente, verifica-se pleocitose neutrofílica, mas em alguns casos
(especialmente na meningite meningocócica), pode haver baixa celularidade no líquor inicial
(com predomínio de linfócitos). Proteína: geralmente elevada (> 220 mg); glicose: baixa (<
34mg). Exames para identificação dos agentes microbianos: culturas e coloração pelo Gram do
líquor; antígenos; sorologia; PCR, hemoculturas.
Antibioticoterapia precoce e racional, mesmo antes da realização do estudo do líquor, se tal não
puder ser analisado precocemente ou o estado clínico do paciente for grave.
Esquema antimicrobiano, com base na epidemiologia do paciente:
-Adulto, entre 18 a 50 anos (Meningococo ou Pneumococo)à Ceftriaxona 2 g, q12h+
Vancomicina 1 g, EV, 12/12 h; acrescentar dexametasona 0,15 mg/kg 6 em 6 h,4 dias.
- RN < 1 mês, adultos > 60 anos, gestantes e imunodeprimidos, à acrescentar Ampicilina 2 g EV
6/6 h, em face das possibilidade de infecção por Listeria
- Presença de shunt, trauma ou manipulação cirúrgica (S. epidemidis ou S aureus ou BGN)à
Vancomicina 2 g (ou 30 mg/kg/dia, divididos em 2 ou 3 doses)+ Cefepima 2gq8h ou Meropenem
2 gq8h. Opção à Vancomicina: Linezolida .
Evitar Teicoplanina, pela sua baixa penetração no SN
Tratamento após identificação do MO no líquor + TSA:
Meningococo à Penicilina G, 250.000-400.000 UI/kg/dia (se sensível) ou Ceftriaxona 2 g.q12h(7
dias)
Pneumococo à Penicilina G ou Ceftriaxona (dependente do MIC) e se, cepa resistente aos
betalactâmicos, associar Vancomicina
S. aureus à Oxacilina 200/kg/dia ou Vancomicina 40-60mgkg/dia-ambos 21 dias
Listeria à Ampicilina 2 g q6h(14-21 dias) + Aminoglicosideo, 3 dias
H. nfluenzae à Ceftriaxona 2g q12h ou Cefepima (doses acima)
P.aeruginosa: Cefepima ou Meropenem, 2 gq8h)
Considerar acrescentar ATM via intra-tecal BGN multirresistente)
Se iHIV/SIDA à considerar, TAMBÉM: Criptococo, BK,Listeria , Sifilis . Se Toxoplasma) à tratar de
acordo. Em outros estados de imunodepressão, pensar também em fungo e em microrganismo
multirresistente à basear-se em cultura e TSA
MENINGITE CRÔNICA(BK, Criptococo,, Lyme, Neoplasia, Sífilis, Whipple)
MENINGITE TUBERCULOSA
- Ocorre mais frequentemente em crianças e adultos debilitados e imunodeprimidos.
Exame físico: pode ser inconclusivo; meningite basilar pode produzir hidrocefalia, paralisia de
nervos cranianos, ou arterite das pequenas artérias penetrantes do tronco cerebral. As sequelas
são comuns.
LCR: pleocitose moderada (<300 leucócitos / mm3), predomínio de linfócitos. Proteinorraquia
elevada e glicorraquia baixa. Culturas podem levar de 4 a 8 semanas. PCR ( reação em cadeia da
polimerase)pode dar o diagnóstico rapidamente , mas há casos de falso-negatividade.
Tratamento: Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida + Etambutol ( 2 meses), seguindo-se
Rifampicina + Isoniazida por mais 7 meses. No paciente imunossuprimido, o tratamento pode
ser estendido até completar 18 meses, dependendo da resposta clínica. Associar Prednisona 1
mg/kg/dia, por 4 semanas. Discutir com profissional c/experiência.
ABSCESSO CEREBRAL (Estreptococo, Bacteroides, Enterobactérias, Estafilococo, Nocardia)
Ocorrência: pode resultar de extensão direta de infecção parameníngea (otite ou e sinusite) ou
por disseminação hematogênica (a causa mais comum é doença pulmonar, especialmente
bronquiectasia); outras causas: cardiopatia cianótica congênita e malformações arteriovenosas
pulmonares.
Aspectos clínicos: na fase aguda, há cerebrite , com febre e cefaléia; os sinais focais vêm a
seguir; a febre pode ceder antes da cura.
TC ou RNM: essenciais
LCR: pouco expressivo
Terapia empírica : Ceftriaxona 2 g EV q12h+Metronidazol 500 mg q6h. Abordagem cirúrgica
deve ser considerada, exceto nos casos de abscessos múltiplos ou de difícil localização ou
quando a condição clínica do paciente não permitir.
ENCEFALITE OU MENINGOENCEFALITE(H.simplex, arbovirus,raiva, Listeria, outras) .
Quadro clínico: sintomas e sinais de disfunção cerebral (depressão, convulsões, alterações do
sensório, convulsões, alucinações olfativas; o deficit mnésico pode persistir como seqüela, após
a cura da infecção )
LCR: número moderado de células; glicorraquia geralmente normal; proteinorraquia pouco
elevada ou normal. Pode haver presença de hemácias na encefalite herpética necrohemorrágica.
Terapêutica: precoce, com Aciclovir, EV, 10 a 12 mg/kg, EV 8/8 h – 14 a 21 dias
MENINGITE“ASSÉPTICA” (enterovírus, HSV-2, outros vírus, Leptospira, medicamentos: AINE,
metronidazol, TMP/SMX, IVIG, contrastes ), carcinomatose, quimioterápicos.
MENINGITE CRIPTOCÓCICA
Quadro clínico: pode ser insidioso, evoluindo para deterioração do sensório, paralisia de nervos
cranianos e disfunção do tronco cerebral, secundária a arterite.
LCR: pode semelhante ao da meningite turberculosa. O fungo pode ser visto na preparação de
tinta da China e pode crescer em cultura. Exames sorológicos podem auxiliar.
Tratamento :
Fase de indução : Anfotericina B, 0,7-1 mg/kg/dia + 5-Fluorocitosina 100mg/kg/dia por 15 dias,
repetindo-se nova coleta de LCR. Se LCR alterado ou persistindo sinais de hipertensão
intracraniana, continuar esquema com Anfotericina B, por 1-2 semanas. Fase de manutenção:
Fluconazol 400 a 800 mg/dia por 4- 8 meses.
Para casos refratários, considerar uso de
Anfotericina B intratecal.
MENINGITE GRAVE, onde a etiologia não está comprovada nem fortemente suspeitada, usa-se
uma esquema amplo (Vancomicina+Ampicilina+Ceftriaxona +Aciclovir, VACA)
INFECÇÕES ASSOCIADAS COM DERIVAÇÃO VENTRÍCULO-PERITONIAL (DVP)
. A maioria ocorre nos primeiros 6 meses, após a inserção do dispositivo
.Suspeitar da referida infecção sempre que o paciente apresentar febre
. Diagnóstico: cultura e exame quimiocitológicos do líquor, colhido através do reservatório da
DVP; TC de crânio. Na suspeita de pseudocisto abdominal, fazer US ou TC do abdome.
Tratramento
Retirar a DVBP e inserir derivação externa (DVE)
Colher o líquor. Iniciar Vancomicina + Cefepima; adequar esquema conforme cultura do líquor.
Após 14 dias de tratamento, se líquor normal, fazer reinserção da DVP; mais 7 dias de ATM.
CAPÍTULO VII
INFECÇÕES GENITAIS
VULVOVAGINITES
Definição: manifestações inflamatórias e/ou infecciosas do epitélio estratificado da vulva e/ou
vagina. Deve-se sempre tentar diferenciar da descarga vaginal fisiológica.
Agentes Etiológicos:
#Infecciosos: fungos, bactérias anaeróbicas e Trichomonas
#Não Infecciosos: vaginite descamativa inflamatória, vaginite citolítica, vaginite por corpo
estranho, vaginite alérgica, vaginite traumática, vaginite atrófica e vaginite actínica.
Candidíase: Candida albicans( 87%) ou espécies de C. glabrata, C. tropicalis eC. parapsilosis).
Fatores predisponentes:
•
Gestação
•
Diabete mellitus
•
Uso de antibiótico de largo espectro
•
Uso de imunossupressores
•
Doenças crônicas, neoplasias, infecção pelo HIV
•
Hábitos alimentares e de vestimentas
•
Alterações imunológicas e reações alérgicas
Diagnóstico:
Sintomas:
•
Secreção vaginal branca, espessa, sem odor (tipo “leite coalhado”)
•
Prurido intenso
•
Ardência vaginal
•
Disúria externa
•
Dispareunia superficial
Exame ginecológico:
•
Corrimento grumoso, aderido às paredes vaginais
•
Hiperemia da vagina e vulva
•
Edema
•
Escoriações na vulva
Exames complementares:
•
pH vaginal normal (< 4,5)
•
Exame, a fresco, com KOH 10%, para visualizar hifas e pseudo-hifas ramificadas e
brotamentos
•
Cultura em meio de Sabouraud ou de Nickerson
•
Bacterioscopia / Gram
Tratamento:
# Mudanças de hábitos: evitar roupas sintéticas, apertadas e molhadas; evitar sabonetes e
cremes vulvovaginais que não respeitam o pH fisiológico, perfumados ou irritantes; evitar
substâncias cítricas, laticínios e açúcar.
# Asseio vaginal com bicarbonato de sódio na proporção de 1 colher em 500ml de água.
# Opções de medicamentos por via oral:
•
Cetoconazol 200mg VO 12/12h por 5 dias
•
Itraconazol 200mg VO 12/12h por 1 dia
•
Fluconazol 150mg VO em dose única
# Opções por via vaginal:
•
Butoconazol 2%
•
Miconazol
•
Clotrimazol
•
Tioconazol
•
Terconazol
•
Fenticonazol
•
Isoconazol
•
Nistatina, por 10 a 14 dias (escolha para pacientes gestantes ou com suspeita de
acometimento por espécies não-albicans)
Observações:
Pacientes assintomáticas não necessitam de tratamento. Casos complicados são
definidos por sintomas severos ou recorrentes, por outras espécies de Candida ou hospedeiro
com resposta imunobiológica inadequada.
Não há necessidade de tratar o parceiro, a não ser que o mesmo apresente queixas.
Para quadros não complicados usar tratamentos, em dose única, ou por curtos
períodos. Não há superioridade entre as vias oral e vaginal. Para quadros complicados, usar
esquemas mais prolongados, como creme vaginal, por, no mínimo, sete dias, ou múltiplas
doses de Fluconazol (150mg a cada 72h, 3 doses).
Casos persistentes: geralmente são causados por outras espécies e acometem
hospedeiras imunocomprometidas ou na perimenopausa.
Casos recorrentes: são definidos por quatro ou mais episódios sintomáticos, em um
ano, e geralmente se devem à C. albicans. O tratamento deve ser feito para controle do quadro
agudo, por 10 a 14 dias, seguido de regime supressivo, por, pelo menos, seis meses, com
Itraconazol, 400mg/semana, ou Fluconazol , 150mg/semana.
Vaginose Bacteriana
A desordem mais frequente do trato genital inferior, está associada à perda da flora
vaginal normal (Lactobacilos), em detrimento de bactérias vaginais patogênicas, principalmente
as anaeróbicas (Gardnerellavaginalis, Mycoplasmasp, Mobiluncussp, Bacteroides sp e
Prevotellasp).
Fatores predisponentes: uso indiscriminado de antibióticos, diafragma, espermicidas, anel
vaginal, tampões retidos, duchas constantes, “adereços sexuais” e o próprio coito, dentre outros.
Diagnóstico:(Critérios diagnósticos de Amsel, 1983)
•
Corrimento vaginal, homogêneo, branco-acinzentado, com odor fétido (especialmente
após relação sexual ou após o período menstrual)
•
pH> 4,5
•
Teste do KOH10% (ou teste das aminas ou Whifftest) positivo
•
Exame a fresco com visualização de cluecells
Opções terapêuticas:
# Por via oral:
•
Tinidazol2g VO em dose única
•
Secnidazol2g VO em dose única
•
Tianfenicol 2,5g VO em dose única
•
Clindamicina 300mg VO 12/12h por 7 dias
•
Metronidazol 400mg VO 8/8h por 7 dias
# Por via vaginal:
•
Metronidazol
•
Clindamicina
#Asseio vaginal com ácido acético, a 1 ou 2% (vinagre)
#Asseio vaginal, com ácido acético, a 1 ou 2% (vinagre)
Observações:
Pacientes gestantes sintomáticas devem ser tratadas, a partir do 2° trimestre
(metronidazol, clindamicina ou tinidazol, por 7dias), para prevenção de parto prematuro.
Durante a lactação, pode-se tratar, com dose única, com o cuidado de suspender a
amamentação por 24h.
Não é necessário tratar os parceiros, exceto em casos recidivantes. Nesses casos, para
as pacientes, prefere-se a combinação das vias vaginal e oral.
Antes de cirurgias ginecológicas, recomenda-se tratar as mulheres, mesmo que
assintomáticas.
Tricomoníase
Causada pelo Trichomonas vaginalis, é sexualmente transmissível. Pode acometer o
colo do útero, causando uma cervicocolpite e dando um aspecto de colo em morango ou
framboesa. Há reação inflamatória intensa, podendo haver, inclusive, alterações nucleares,
evidenciadas na citologia oncótica.
Diagnóstico:
Sintomas:
•
Secreção vaginal intensa, amarelo-esverdeada, fétida, bolhosa
•
Prurido/irritação vaginal
•
Dispareunia e sinusiorragia
•
Sintomas urinários
Exame ginecológico:
•
Hiperemia multifocal e edema da mucosa cervico-vaginal (aspecto de framboesa)
•
pH> 5,0
•
Exame a fresco, com visualização do parasita
•
Bacterioscopia: Gram negativo e numerosos PMNs
•
Cultura em meio de Diamond
•
Presença do parasita, no exame corado (Giemsa)
Tratamento:
# Opções por via oral:
•
Secnidazol 2g VO em dose única
•
Tinidazol 2g VO em dose única
•
Metronidazol2g VO, dose única ou 250mg VO 8/8h , por 7 dias ou 400mg VO 12/12h
por 7 dias
# Opções por via vaginal:
•
Óvulos ou cremes de imidazólicos: coadjuvante no alívio dos sintomas
Observações:
Pacientes gestantes sintomáticas devem ser tratadas a partir do 2° trimestre, também
com a preferência pela via oral. Durante a lactação, pode-se tratar com dose única, com o
cuidado de suspender a amamentação por 24h.
Sempre devemos tratar os parceiros e orientar a suspender a atividade sexual durante o
tratamento.
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP)
Espectro de distúrbios inflamatórios do trato genital feminino alto, incluindo qualquer
combinação de: Endometrite, Salpingite, Abcesso tubo-ovariano e peritonite pélvica. É uma
síndrome clínica aguda, de disseminação ascendente dos microorganismos (da vagina e
endocérvice para endométrio, tubas uterinas e estruturas contíguas).
Etiologia:
1. Microorganismos de transmissão sexual:
Neisseria gonorrhoeae e Clamydia trachomatis
2. Microorganismos da flora vaginal:
Anaeróbicos, G. vaginalis, H. influenzae, Gram negativos intestinais e Streptococcus
agalactiae
3. Microrganismos mais raros: C MV, M. hominis e U. urealyticum
Diagnóstico diferencial
Causas ginecológicas
Aborto séptico
Gravidez ectópica
Rotura ou torção de cisto de ovário
Sangramento do corpo lúteo
Endometriose
Degeneração de miomas
Causas não ginecológicas
Apendicite
Diverticulite
Linfadenite mesentérica
Obstrução intestinal
ITU
Litíase renal
Estadiamento
ESTÁGIO 0: infecção ginecológica baixa , associada a endometrite
ESTÁGIO 1: salpingite, sem peritonite
ESTÁGIO2: salpingite, com peritonite
a.
Infecção monoetiológica
b.
Infecção polimicrobiana
ESTÁGIO 3: salpingite aguda, com ooforite
a.Oclusão tubária
b.Complexo tubo-ovariana
ESTÁGIO 4: ruptura do complexo tubo ovariano
Manifestações comuns (tríade):
15-30% dos casos com tríade clássica
50% , inicialmente afebril, sem leucocitose
75% com infecção endocervical e corrimento purulento
Náuseas e vômitos
Sangramento vaginal: 40%
Dor em baixo ventre (hipogástrio) :+ comum; 90% no início; constante, causada e piorada com
coito; início recente (< 7 dias)
Hipersensibilidade à mobilização cervical
Hipersensibilidade anexial
Febre
Descarga vaginal (corrimento amarelado).
Manifestações incomuns:
Perihepatite gonocóccica – Sindrome de Fitz-Hugh-Curtis 1-10%
Disseminação vascular ou transperitoneal (dor no QSD, dor pleurítica)
Exames Laboratoriais ( sensibilidade e especificidade baixas)
1.
Leucocitose:< 50% com Leucócitos > 10.000 cels./ml; nem sempre presente na DIP
aguda e sem relação com gravidade
2.
VHS> 15 mm/h; não específico; fraco indicador de severidade; 50% elevado em dor
pélvica sem DIP
3.
Proteína C reativa: mais sensível e específica
4.
Exame da endocérvice para:
leucócitos
coloração por Gram e
cultura para gonococo e clamídia, se negativos não descartam DIP aguda
Diagnóstico clínico de DIP aguda:
a)
Critérios mínimos:
1.
Hipersensibilidade uterina ou anexial
2.
Hipersensibilidade à mobilização cervical
b)
Critérios adicionais:
Tentativa de a especificidade
1.
Temperatura > 38 °C
2.
Corrimento vaginal ou cervical mucopurulento
3.
Leucócitos no conteúdo vaginal
4.
VHS elevado
5.
Proteína C reativa elevada
Comprovação laboratorial de infecção cervical, com N. gonorreia ou C. Trachomatis
c)
Critérios mais específicos:
1.
Biopsia endometrial com evidência histopatológica de endometrite
2.
USG transvaginal mostrando: espessamento, conteúdo líquido tubário, com ou sem
líquido livre no fundo de saco, ou massa anexial tubo-ovariana
3.
Achados laparoscópicos consistentes com DIP.

Considerar o diagnóstico de DIP e tratar em todas as pacientes com hipersensibilidade
pélvica + sinais de inflamação do trato genital baixo
Ultrassonografia:
Se sintomas leves: ruim
Não se indica de rotina
Indicação: na pesquisa de abscessos( pacientes não responsivas ao tratamento após 48-72 h)
Laparoscopia:
.Método mais acurado para confirmar o diagnóstico
. Importante na exclusão de outros diagnósticos e emergências
.Logística e economicamente difícil
Diagnóstico clínico x Laparoscopia
Clínica sugestiva de DIP
65% com evidência visual de DIP
23% com achados normais (Fase inicial da DIP ?)
12% outra doença
Achados mais importantes, à laparoscopia:
Eritema, endurecimento, edema de tubas
Lojas de pus
Extensa piossalpinge e abscesso tubo-ovariano
Desvantagens:
Nem sempre disponível
Pode não detectar endometrite e algumas salpingites agudas
Tratamento da DIP
Consenso:
Causa Polimicrobiana
 ATB de amplo espectro
Cobertura ATB para:
Gonococo
Clamídia
Anaeróbios
Gram-negativos facultativos
Estreptococo
Quando iniciar ?
Assim que se faça o diagnóstico presuntivo; quanto mais cedo, maior a prevenção das
sequelas
Critérios de Hospitalização:
1.
Quando se exclui uma emergência cirúrgica (p.ex.: Apendicite)
2.
Gravidez
3.
Não resposta à terapia oral
4.
Não se pode seguir o paciente, ambulatorialmente
5.
Paciente com quadro clínico grave ( náuseas, vômitos, febre...)
6.
Abscesso tubo-ovariano
Parenteral ou oral?
Maior tendência: parenteral por 24-48 h; se melhora clínica, continuar com droga, apenas, VO,
por 14 dias (Doxiciclina 100mg VO 12/12h)
Tratamento Ambulatorial
Tratamento oral:
Reavaliar em 48-72 h; se não melhora clinicamente: terapia parenteral Internação ?
Primeira linha:
Clindamicina 900 mg EV 8/8h + Gentamicina EV ou IM 2mg/kg de peso, seguido por dose de
manutenção de 1,5 mg/kg de peso, 8/8 h, ou, em dose única, 3-5mg/kg/dia
Segunda Linha:
Ampicilina/Sulbactam, 3g EV de 6/6h+Doxiciclina 100mg vo 12/12hOucombinada(curso de 12
dias de Metronidazol (500 mg EV 1 ou 2 doses, seguida por 250 mg oral por 5–6 dias)
Se abscesso tubo-ovariano:Clindamicina ou Metronidazol + Doxiciclina (14 dias)
Conduta com parceiros
Se contato sexual nos 60 dias precedendo sintomas: examinar e tratar parceiros
Azitromicina 1g vo dose única
Ciprofloxacina 500mg vo dose única
Paciente deve ter melhora clínica em 3 dias
. defervescência
.
 na dor à palpação e descompressão
.
 na hipersensibilidade uterina, anexial e cervical
Se persistir com os sintomas, proceder assim:
Hospitalização
Exames diagnósticos adicionais
Intervenção cirúrgica ?
CAPÍTULO VIII
USO DE ANTIMICROBIANOS E INFECÇÕES EM OBSTETRÍCIA
Quadro I
Classificação dos antibióticos de acordo com o grau de risco na
gravidez (FDA)
Categoria
Descrição
A
Sem risco fetal humano
B
Sem evidência de risco fetal humano; possível evidência de toxicidade
fetal animal
C
D
X
Risco fetal humano desconhecido ou evidência definitiva de toxicidade
fetal animal
Risco fetal verificado; benefícios potenciais justificam o uso quando não
há alternativa disponível mais segura
O risco fetal humano sobrepõe-se aos potenciais benefícios
Contraindicado para uso na gravidez
Quadro II
Antibióticos
Uso
na
gestação
Uso
(categoria
lactação
FDA*)
(OMS)**
Aminoglicosídeos
Amicacina,
Gentamicina,
Netilmicina,
Tobramicina,
Estreptomicina
D
S
ß-lactâmicos
Penicilinas, penicilina
com inibidor de ßlactamase,
cefalosporinas,
B
S
na
Comentários
• Se uso inevitável preferencial
gentamicina, pois há mais
estudos de seu uso durante a
gestação, sem relatos de
teratogenicidade
• Compatível com aleitamento
materno
• Reação alérgica é o principal
problema: indução de parto
prematuro por liberação de
histamina
• Pequena excreção no leite
materno: possíveis efeitos para o
neonato como modificação na
flora intestinal e reações alérgicas
• Ticarcilina: pode ser teratogênica
para roedores, devendo ser
evitadas em gestantes
• Piperacilina: usada entre 24 e 35
semanas em ruptura prematura
de membranas: não foram
observados efeitos adversos
maternos ou fetais. Pouco
excretada no leite e considerada
compatível com amamentação
• Em estudo com grande número
de pacientes, o uso de
amoxacilina-clavulato
foi
Imipenem-cilastatina
C
ND
Meropenem
B
?
Cloranfenicol
Clindamicina
Linezolida
C
B
C
E
E
Macrolídeos
Eritromicina,
Azitromicina
B
Espiramicina
Claritromicina
C
Metronidazol
B
E
associado com uma taxa
significativamente
alta
de
enterocolite
necrotizante
neonatal
• Aztreonam:
estudos
inconclusivos no 1º trimestre da
gestação: potencial teratogênico
não estabelecido
• Carbapenens: estudos animais
não
demonstraram
teratogenicidade, mas aumento
de abortos espontâneos
• Não encontramos na literatura
estudos que expliquem a
diferença na categorização entre
meropenem e imipenem
• • Sd do bebê cinzento: Fígado do
RN não faz a conjugação da
droga: altas concentrações de
droga livre
• Eritomicicina:
- Não utilizar a formulação
estolato devido ao riso de
hepatotoxicidade
- Compatível
com
amamentação
• Espiramicina:
- Difusão pela placenta é
incomum, entretanto se
concentra na placenta e
alcança
concentrações
suficientes para diminuir a
transmissão de toxoplasmose
- Não trata o feto infectado
- Ausência de relatos de
alterações fetais
- Excretado no leite materno
em
concentrações
bacteriostáticas
• Claritromicina
- Poucos estudos e resultados
contraditórios:
- Passagem pela placenta em
grandes quantidades
- Base fraca, com concentração
no leite materno podendo ter
efeitos no TGI do RN
• Incompatível com aleitamento
materno
Nitrofurantoína
Polimixinas
B
C
S
Quinolonas
Ciprofloxacino,
Ofloxacino,
Levofloxacino,
Moxifloxacino,
Norfloxacino
C
E
Ácido nalidíxico
Sulfametoxazol/Trimetropina
E
C
Ver
comentários
• Ausência de relatos de efeitos
teratogênicos
• Seguro mesmo no 1º trimestre
• Evitar uso próximo ao parto
(risco de anemia hemolítica em
RN com deficiência de G6PD)
• Compatível com a lactação, mas
a OMS recomenda evitar uso no
1º mês de lactação, em
prematuros, deficiência de G6PD
e icterícia
• Alta concentração em líquido
amniótico e sangue do cordão
umbilical
• Segurança do uso na gravidez é
controverso:
- Estudos
em
animais:
desenvolvimento
de
artropatias
e
alterações
ósseas e de peso em roedores.
- Estudos em humanos: não
houve demonstração de
alterações
articulares
e
estudos incluindo RN de
mulheres expostas no 1º
trimestre não mostraram
aumento no risco de malformações
• Concentrações menores passam
para o leite materno. Ofloxacino
e
norfloxacino:
menor
concentração no leite materno
• Não passa a placenta
• Sem
efeitos
teratogênicos
(animais/humanos)
• Ação sobre ácidos nucleicos:
evitar 1º trimestre da gestação
• Não é recomendado na lactação
• Indução de anemia hemolítica e
depressão medular
• Evitar em RN com deficiência de
G6PD
• Pode competir com a bilirrubina
nos sítios de ligação de albumina,
quando administrado no final da
gestação: aumenta o risco de
kernicterus
• Pode causar anemia no RN
devido à deficiência de G6PD
Tetraciclinas
Teicoplanina
D
?
Vancomicina
C
Uso
gestação
(categoria
FDA*)
C
C
C
C
C
C
C
C
B
C
Antiparasitários
Albendazol
Atovaquone
Cloroquina
Ivermectina
Mebendazol
Mefloquina
Pentamidina
Pirimetamina
Praziquantel
Quinidina
• Sulfadiazina:
evitar
na
amamentação,
especialmente
em < 1 mês
• Cotrimoxazol: Compatível, evitar
em prematuros e em <1 mês e
deficiência de G6PD
na
Droga não aprovada pelo FDA
• Potencial
risco
para
ototoxicidade e nefrotoxicidade
fetal
• Sd do homem vermelho: grande
liberação de histamina pode levar
a contração uterina intensa
podendo levar a parto prematuro
ND
Uso
lactação
(OMS)**
S
S
S
na
Comentários
S
E
ND
S
Monitorar
hemólise,
icterícia
especialmente em prematuros e em
Quinino
X
S
<1 mês
* Categoria A: Estudos controlados em gestantes não apresentaram risco fetal; portanto uso
seguro;
Categoria B: Estudos feitos em animais não demonstraram risco, porém não há estudos em
humanos ou animais reprodutivos controlados demonstrando efeitos adversos; usar com
cautela;
Categoria C: Estudos em animais mostrando efeitos adversos (teratogênico, embriocida, etc.) e
não há estudos em humanos ou não há estudos controlados em humanos e animais; só usar se
o benefício justificar o risco;
Categoria D: Há evidencia de risco fetal em humanos; só usar se o benefício eventualmente
justifica o risco;
Categoria X: Há demonstração em estudos animais e humanos de elevado risco de
anormalidades fetais; droga contraindicada
** S: compatível com amamentação
E: evitar durante amamentação
ND: sem dados disponíveis
RESUMO DAS RESTRIÇÕPES SOBRE ANTIBIÓTICOS EM OBSTETRÍCIA
MACROLÍDEOS (ERITROMICINA, AZITROMICINA, CLARITROMICINA, ROXITROMICINA)
O estearato de eritromicina tem sido administrado sem restrições a gestantes alérgicas à
penicilina, no tratamento da sífilis. Com as doses terapêuticas usuais, concentrações séricas
muito baixas são encontradas na circulação fetal. O estolato de eritromicina, que pode causar
colestase; deve ser evitado durante a gravidez ( e ser substituído pelo estearato). Recém-nascido
de mãe tratada de sífilis com eritromicina, durante a gravidez, deve receber benzilpenicilina. A
excreção da eritromicina no leite materno é relativamente elevada, sem proporcionar, no
entanto, uma concentração que exija suspensão da amamentação. A Azitromicina é mais segura
que a Claritromicina durante a gestação. Estudos em animais não mostraram risco de
teratogênese com o uso da Azitromicina. A Claritromicina mostrou toxicidade em animais,
entretanto o benefício do uso pode exceder o risco em algumas situações.
CLINDAMICINA - atravessa, rapidamente, a placenta e alcança níveis terapêuticos no feto. Até
o presente, não se relatou efeito teratogênico atribuível à Clindamicina. A colite associada com
o uso desse antimicrobiano não é mais comum durante a gravidez. No entanto, a administração
de Lincomicina ou Clindamicina durante a gravidez deve ser limitada a indicações especiais,
considerando-se a pequena experiência com seu uso em gestantes.
GLICOPEPTÍDEOS - atravessam a barreira placentária e provocam concentrações terapêuticas
no feto, mas sua experiência clínica em gestantes é pequena. O emprego da Vancomicina e da
Teicoplanina, na gestante, justifica-se, nos casos de indicação precisa, como nas infecções por
estafilococos resistentes à Oxacilina.
A Vancomicina é uma droga tóxica e seu uso na gestante é acompanhado do risco de
neurotoxicidade, que pode provocar alterações auditivas e nefrotoxicidade fetal. O mesmo
ocorre com a Teicoplanina.
TETRACICLINAS - podem causar várias alterações nesses tecidos. Estão demonstradas desde
alterações da coloração dos dentes até hipoplasia da dentina. Outra importante justificativa
para evitar seu uso durante a gravidez relaciona-se ao risco de determinados efeitos tóxicos,
tais como necrose gordurosa aguda do fígado, pancreatite e lesão renal. As concentrações das
tetraciclinas no leite materno são semelhantes às concentrações séricas, com ingestão de
quantidades significativamente altas pelo lactente. Contudo, esses antimicrobianos são
quelados pelo cálcio contido no leite materno e, provavelmente, não são absorvidos no tubo
digestivo da criança que está recebendo aleitamento materno. Apesar disso, é preferível contraindicar a administração de tetraciclina a mulheres que estão amamentando.
SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPRINA - Trimetoprina, no início da gestação, traz o risco
potencial de teratogênese; Sulfametoxazol apresenta os mesmos riscos de efeitos nocivos fetais
das demais sulfas, sobretudo no final da gravidez; pode provocar defeitos congênitos,
especialmente fenda palatina; é recomendável evitar o emprego da associação, durante a
gravidez, sobretudo durante o primeiro e o terceiro trimestres. São exceções as situações clínicas
nas quais o benefício do uso ultrapassa o risco potencial dos efeitos adversos para o feto, tais
como a pneumocistose.
FLUOROQUINOLONAS – embora tenham sido relatados casos esporádicos de artralgias em
pacientes tratados com todas as quinolonas, esse efeito é transitório, e não foram observadas
alterações articulares permanentes em adultos; a preocupação, quanto à possível lesão articular
induzida pelas fluoroquinolonas, constitui a razão de contra-indicar esses antimicrobianos a
gestantes e a crianças.
METRONIDAZOL - seu uso em grávidas não tem sido acompanhado de aumento de defeitos
congênitos.; atravessa a placenta e penetra, eficazmente, na circulação fetal; seu uso durante a
gestação deve ter indicação precisa, não sendo recomendável no primeiro trimestre.
USO DE ANTIFÚNGICOS E ANTIVIRAIS NA GESTAÇÃO E NA LACTAÇÃO
INFECÇÕES MAIS COMUNS EM OBSTETRÍCIA
Infecção do sítio cirúrgico
Avaliação inicial:
Ultrassonografia de partes moles e pélvica
Coleta de material (se exsudação) , para bacterioscopia e cultura
Avaliação clínica e exames complementares
Terapeutica:
. Casos leves : Tratamento local, com curativos e higienização de ferida.
. Acometimento difuso e acentuado do TCSC sem comprometimento sistêmico:
Amoxiclina/clavulanato OU Clindamicina 300 cada 6 h ou 600 mg cada 8 h (ambos VO)
.Se houver resposta inflamatória sistêmica : Clindamicina 600 mg 6/6 h + Gentamicina 3-5
mg/kg/dia parenterais. Abordagem cirúrgica, c/ remoção do tecidos necróticos,e envio da
amostra para bacterioscopia e cultura . Se houver fatores de risco para germe MRSA como : uso
prévio de quinolonas, neutropenia, pustulose ; considerar Glicopeptideo.
.Forma exsudativa/purulenta: Esquema anterior. CONSIDERAR ATM P/ USO HOSPITALAR
.Celulite/fasciíte necrotizante :Penicilina 2.000.000 cada 4 h+Clindamicina 600 mg cada 6 h,
podendo se associar Gentamicina OU Ceftriaxona ou ATM mais largo espectro.
Infecção das membranas ovulares (corioaminionite)
Definição : infecção de placenta, corioamnio ou decíduas no pós-parto
Fatores de Risco : Ruptura prematura de membranas ovulares, múltiplos toques, colonização
vagina por Streptococus do grupo B, tabagismo.
Mocrobiologia : Polimicrobiana ( Germes de canal de parto e entéricos) – Bacilos gram negativos,
anaerobios, enterococus, Mycoplasma genital.
Conduta :Ampicilina 2 g a cada 6 h + Gentamicina 3-5mg/kg/dia SE paciente for submetida a
parto Cesareano : Adicionar terapia para Anaeróbio com Clindamicina 900 mg 8/8 h ou
Metronidazol 500 mg 8/8 h Segunda opção :Ampicilina + sulbactam 3,0 G 6/6 horas ou
Ertapenem 1g 1x dia .Ambulatório: Amoxiclina/Clavulanato 500/125 cada 8 h

Procedimento obstétrico, por via vaginal ou por via abdominal
Endometrite Pós-Parto
Definição : Infecção de decidua no puerpério, com ou sem miometrite ou parametrite.
Fatores de Risco : Parto Abdominal, Rotura prolongada de Membranas, Multiplos Toques,
Líquido Amniótico Meconial, Gravidez Pós-termo ou Pré-termo, HIV.
Etologia : Polimicrobiana ( Germes de canal de parto e entéricos) – Bacilos Gram negativos,
anaerobios, enterococus, Mycoplasma genital, Ureaplasma, Clostridium Perfrigens,
Staphilococcus Aureus e Streptococcus Sp.
Primeira Escolha : Clindamicina 900 mg 8/8 h + Gentamicina 5mg/kg/dia. (Considerar acréscimo
de Ampicilina 2 gq4 h se presença de Gram + e ausência de melhora em 48 horas)
Alternativas : Ampicilina + Sulbactam 3,0 g IV 6 /6h / Piperacilina + Tazobactam 4,5 g 6/6 h /
Ertapenem 1 g 1x dia
Se persistência de febre, após 48 h, semfoco extragenital: realizar toque vaginal novamente +
imagem( USTV ou Tomografia ) e avaliar a possibilidade de abscessos restos necróticos
placentários ou tromboflebite séptica pélvica
Abortamento séptico
Definição : Retenção de conteúdo do concepto após aborto, espontâneo ou induzido, com
infecção secundária.
Fatores de Risco : baixo nível socioeconômico, tabagismo, etilismo, uso de drogas, HIV, más
condições de higiene, aborto induzido.
Etiologia : Polimicrobiana ( germes de canal de parto e entéricos) – Bacilos Gram negativos,
anaerobios, enterococus, Mycoplasma genital, Ureaplasma, Clostridium Perfrigens,
Staphilococcus Aureus e Streptococcus Sp.
Tratamento
Estabilização + coleta de culturas ( sangue e secreção vaginal)
Administraçãp precoce de ATB
Primeira opção: Clindamicina 900 mg 8/8 h + Gentamicina 5mg/kg/dia+ Ampicilina 2 gq 4h
Alternativas : Ampicilina + Sulbactam 3,0 g IV 6 /6h OU Piperacilina + Tazobactam 4,5 g 6/6 h
OU Imipenem 500 - 1 g 6/6
Evacuar o foco : curetagem (prefere-se por sucção); se houver refratariedade ou mionecrose
/ abscesso considerar histerectomia
Mastite puerperal
Definição: Inflamação localizada e dolorosa associada a febre em mulher durante amamentação.
Fatores de Risco: Mastite prévia, ingurgitação mamária, laceração mamilar.
Microbiologia : S. Aureus ( Incluindo MRSA), raramente estreptococus, E.coli e e coagulasenegativo.
Tratamento : sintomatico (compressas geladas e AINEs) e educação em técnica de amamentação
Antibioticoterapia
Oxacilina 2 g cada 4h 7 a 10 dias OU Clindamicina 600 mg cada 6 h – 7 a 10 dias. Tratamento
ambulatorial: Cefalexina 500 mg 6/6h OU Clindamicina 600 mg cada 6 h (ambos via oral, por 7
-14 dias). Se instabilidade ou sepse grave – Vancomicina 20 mg/kg/ dose 12/12 h ou Linezolida
600 mg 12/12h ou Teicoplanina 400 mg 12/12 h
Se não houver melhora em 48 horas avaliar possível Abscesso e germe MRSA
Drenagem de coleção.
ANTIBIÓTICOS EM INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS, NA GRAVIDEZ E NO PUERPÉRIO
INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO – v. secção anterior
PNEUMOMIA - a antibioticoterapia é direcionada, em geral, para Pneumonia Adquirida na
Comunidade (PAC); as gravidas podem ser tratadas de forma segura com azitromicina ou
azitromicina mais ceftriaxona em casos graves. Outros antibióticos com bom perfil de segurança
incluem: penicilinas, betalactâmicos, clindamicina e aminoglicosídeos. Os antibióticos a serem
evitados na gravidez incluem: doxiciclina, claritromicina, e as fluoroquinolonas.
Pneumonia Nosocominal (PN) – considerar que as grávidas são propensas à aspiração durante
o trabalho de parto e esta deve ser sempre uma consideração importante. A etiologia é
geralmente por microbiota das vias áreas superiores, podendo incluir Gram-negativos .Na
terapêutica, siga-se o que consta em capítulo anterior, com a restrição quanto a quinolonas e
tetraciclinas. A paciente deve usar máscara tipo cirúrgica e adotar outras medidas preventivas
se for permanecer com seu RN. A amamentação não deve ser desencorajada por causa de
infecção respiratória materna.
PROFILAXIA DE ENDOCARDITE INFECCIOSA
Siga-se o que consta em outro capítulo destes protocolos. Na ausência de processo de
processo infeccioso, parto (vaginal ou cesárea) não há indicação de profilaxia antibiótica de
rotina. Em pacientes com lesões cardíacas de alto risco, um infecção genital, com risco de
bacteremia (como corioamnionite ou pielonefrite), deve ser tratada do modo usual.
ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM OBSTETRÍCIA
Rotura prematura das membranas
O objetivo é reduzir a frequência de infecção materna (corioamnionite) e fetal (infecção
neonatal. Recomenda-se administração curso de sete dias, em caráter profilático, podendo
constar de: ampicilina 2 g, EV, 6/6 h, por 48 horas, seguido (5 dias) de Amoxicilina (500mg, VO.
8/8h), além de uma dose de 1 g de Azitromicina, VO, no momento da admissão.
Em pacientes de com alergia de baixo risco para a anafilaxia (exantema maculopapular isolado
sem urticária ou prurido), usar Cefazolina 1 g, EV. 8/8 h (48 hs) e depois 5 dias de Cefalexina 500
mg VO,6/6h;comprobabiblidade de alergia de "alto risco" para anafilaxia (ex.: anafilaxia,
angioedema, dificuldade respiratória, urticária), recomenda-se Clindamicina 600 mg, EV, 6/6 h +
Gentamicina 7 mg / kg de peso, 2 doses, intervalo de 24 horas de intervalo, seguido ( 5 dias) de
Clindamicina, 600 8/8 hs, por 5 dias, + dose única de 1 g de azitromicina.
Quimioprofilaxia para estreptococo do grupo B (GBS)
A quimioprofilaxia contra estreptocócica do grupo B (GBS) é indicada se o resultado do teste
de rastreio para GBS é positivo ou desconhecido e o parto é iminente, não se indicada, geralmente se resultado recente (dentro de cinco semanas antes do parto) for negativo para GBS.
Esquema: Ampicilina, 2 g, EV, 6/6 h., por 48 h, seguido de Amoxicilina + Azitromicina, VO,
completando 7 dias; realizar cultura de controle. Certos dados clínicos da gestante/parturiente
(febre intraparto ≥38 º C, parto antes de 37 semanas de gestação, rotura das membranas ≥ 18
horas, parto anterior de uma criança afetada pelo GBS e bacteriúria por GBS (≥104ufc/ml) na
gravidez atual) predizem riscos de ocorrência de sepse no neonato. Tais dados, por si só, podem dispensar a exigência da referida cultura prévia.
Não há indicação da antibioticoprofilaxia contra GBS quando a mulher, mesmo com cultura
reto-vaginal positiva para GBS, forem se submeter a parto cesariano planejado, sem trabalho
de parto ou rotura das membranas. De qualquer modo, durante a gravidez, entre a 35ª. e 37ª.
semanas, a pesquisas para GBS deve ser feita, em face da possibilidade do início, inesperado
de trabalho de parto ou da rotura das membranas, circunstância em que está indicada a antibioticoprofilaxia contra GBS. esquema antibiótico : Penicilina G, dose inicial de 5 milhões de UI,
EV, seguida de 2,5 a 3 milhões, 4/4 h . 2 opção: CEFAZOLINA 2g EV de ataque e 1g EV de 8/8
horas. Nas alérgicas a betalactâmicos, usar Vancomicina ( 1 g a cada 12 horas em pacientes
com). A DURAÇÃO DA PROFILAXIA deve começar 4 horas antes do parto ou, já, na admissão
das paciente, continuando até o parto.
Trabalho de parto prematuro
O estado de colonização de mulheres internadas com trabalho de parto prematuro ou
rotura prematura das membranas geralmente não sendo conhecido, culturas para GBS são
obtidas no momento da apresentação e, em seguida, a profilaxia antibiótica é administrada. Se
o paciente está em trabalho de parto prematuro verdadeiro, a profilaxia de GBS é continuada
até o parto. Se, depois de um período de observação, o trabalho de parto prematuro não evoluir,
a profilaxia GBS deve ser interrompida. Os resultados da cultura não são preditivos do estado
GBS após cinco semanas após a obtenção da amostra, por isso, se o parto prematuro ocorre mais
do que cinco semanas após a cultura negativa, a abordagem é a mesma que para grávida com
estado de colonização desconhecido.
CORIOAMNIONITE Deve fazer esquema antimicrobiano de amplo espectro, incluindo um agente ativo
contra GBS. Nas mulheres com rotura prematura das membranas, sob conduta expectante, o
esquema profilático deve incluir também ativo para GBS. Devem ser obtidas amostras para
cultura da referida bactéria.
Casos perdidos
Algumas mulheres colonizadas no momento do parto não são identificadas, apesar da
triagem. Cerca de 4 por cento das mulheres com teste negativo entre 35 e 37 semanas têm um
resultado falso negativo, sendo que cerca de 60 por cento dos casos de sepse de início precoce
por GBS ocorre nestas mulheres.
Parto abdominal
Usa-se Cefazolina 1 g, uma única dose EV (2 g para paciente >70kg), na indução
anestésica. Alternativas: Gentamicina + Clindamicina, 600 mg; (esquema desnecessário se a
paciente já vinha sob tratamento para infecção por GBS); Ampiicilina-sulbactam.
CAPÍTULO IX
INFECÇÕES DE PELE E PARTES MOLES
Considerações gerais
Tais infecções são comuns, especialmente na comunidade, situando-se atrás apenas
das infecções de vias aéreas superiores e vias aéreas inferiores. As forma primárias (celulite,
erisipela etc. são causadas por um único agente. As formas secundárias, ocorrendo com doença
de base ( escaras, feridas cirúrgicas, pé diabético, fasciíte necrotizante etc.) são, em geral,
polimicrobianas e podem ser graves (principalmente a fasciíte).
Agentes mais comuns: nas formas primárias: S. aureus e S. pyogenes, sendo que
S. aureus da comunidade resistente a oxacilina aumenta em frequência (CA-MRSA); nas forma
secundárias, além dos agentes acima, podem ocorrer: Enterobactérias, Pseudomonas,
anaeróbios, Pasteurella multocida
Fatores para gravidade:
Virulência microbiana: M-proteina e enzimas (S. pyogenes), betalactamases, toxinas
exfoliativa e ourigênica (síndrome do choque tóxico estafilocócico e estreptocócico); citotoxina
(leucodina Panton-Valentine – PVL); exotoxinas de BGN e anaeróbios; colagenases e proteases
do Clostridium perfringens etc. -MRSA portam mais gens de toxina do que MRSA hospitalar,
podendo causar infecções agressivas, como fasciite necrotizante, piomiosite, Síndrome de
Waterhouse-Fredricson, Síndrome do Choque tóxico e pneumonia necrotizante hemorrágica
pós-influenza.
Comprometimento da defesa do hospedeiro: lesão (incluindo picadas e mordeduras) ou
secura ou alteração do pH da pele; diminuição da secreção sebácea; úlcera de pressão; isquemia;
neuropatia (DM);
obesidade mórbida;
desnutrição e hipoalbuminemia;
velhice;
imunossupressão; presença de corpo estranho etc.
Tratamento
Infecções menores (foliculite, furunculose, paroníquia, hordéolo): as lesões maiores
exigem drenagem cirúrgica, acrescentando-se antibiótico, via oral ou parenteral, se houver
sintomas/sinais sistêmicos, lesões amplas ou múltiplas, existência do doença subjacente ou
localização no nariz ou na face. Opções: para etiologia estafilocóccica, usar cafalosporina 1ª. ou
2ª. gerações ou macrolídeo, via oral ou IV. Na comprovação ou suspeita de MRSA ou paciente
alérgico ao betalactâmico, usar TMP/SMX ou, Clindamicina (VO ou IV) deve. EM PNEUMONIA
NECROTIZANTE OU SEPSE QUE POSSA SER CAUSADA PELO CA-MRSA PRODUTOR DA CITOTOXINA
PVL, deve-se um dos seguintes: Vancomicina, Daptomicina Linezolida ou Ceftarolina, sempre
considerando os aspectos de custo – risco /benefício. Na infecções formando coleções
purulentas deve ser indicada necessidade de drenagem cirúrgica. Impetigo não disseminado
pode ser tratado com ATM tópico. Na suspeita de etiologia estreptocócica, deve ser usado o
ATM por via sistêmica, em face doo de glomerulonefrite pós-estreptocócica. Para erisipela, não
são indicados exames microbiológicos, exceto em se tratando de paciente com fator
imunodepressor, lesões por imersão e mordidas de animais. O antimicrobiano indicado é
Penicilina G 2 a 4 milhões UI cada 4 a 6 h, IV OU Cefazolina 1 g, IV, cada 8 h OU Clindamicina 600
a 900 mg, IV, cada 8 h. Não havendo sintomas sistêmicos acentuados ou preocupantes e
conforme a possibilidade de tratamento VO, usar Penicilina V 500.000 UI ou Cefalexina 500 mg,
ambos a cada 8 h. Nos casos de abscessos ou furunculoses recorrentes: pesquisar um fator
local ( cisto pilonidal, hidradenite supurativa, corpo estranho) ou um fator imuinodepressor;
realizar drenagem cirúrgica com cultura do material; antibióticoterapia por 10 dias com o ATM
indicado; considerar regime de 5 dias de descolonização intranasal com Mupirocim, 2 x ao dia;
banhos diários com clorexidina e descontaminação diária de itens do paciente (lençóis, toalhas
e roupas). Em celulite típica sem sintomas sistêmicos, a etiologia mais provável é também
estreptocócica, podendo-se usar um dos ATMs acima citados. A fonte de transmissão e o estado
de portador crônico, tanto no paciente como nos seus contatos, devem erradicados. Em celulite
com sintomas sistêmicos, cabe cobertura contra S. aureus, devendo-se usar, caso não se
suspeite de MRSA, Oxacilina ou Cefazolina ou, em casos leves, um dos ATMs conforme indicação
para erisipela. Na hipótese de MRSA em alérgicos a betalactâmicos, cogite-se de Clindamicina
ou Vancomicina. Nos casos associados com trauma penetrante, usuário de droga ilícita ou na
constatação de MRSA, usar de início Vancomicina ou outro ATM para tal grupo de
microrganismo. Em casos graves, deve ser acrescentado: Piperacilina/Tazobactam OU
Meropenem ou Imipenem. Em celulite recorrente, especialmente de MMII, deve-se, além do
tratamento antimicrobiano, identificar e tratar condições predisponentes (edema, obesidade,
eczema, insuficiência venosa ou arterial, anormaIidades dos pododáctilos). Nos pacientes que
sofrem recorrência de celulite ou erisipela ( 3 a 4 por ano), deve ser feita antibioticoprofilaxia,
com Penicilina 250.00 a 500.000 UI ou Eritromicina 250 mg, 2 vezes por dia (VO) ou Penicilina
Benzatina 1.200.000, IM, cada 3 a 4 semanas, com duração pelo tempo em que persistirem os
fatores predisponentes.
INFECÇÕES MAIORES COM GERMEM PROVAVELMENTE NÃO RESISTENTE (celulite,
feridas profundas, fasciíte necrotizante): antibiótico via parenteral, com eficácia esperada contra
o patógeno (v. esquema adiante). Em Infecções sérias com risco ou comprovação de
resistência: Vancomicina; atentar para a possibilidade de VRSA (MIC > 16 microgama/mL) ou
VISA (MIC entre 2 e 16). ATMs para estes casos: Linezolida, Daptomicina, Tigeciclina e outros.
Ouvir CCIH, infectologista ou outro profissional com experiência no assunto.
Medidas de prevenção e controle
- Vigilância epidemiológica
- Notificação dos casos
- Precauções de contato ( além das higienização das mãos dos profissionais)
- Tratar adequadamente comorbidades
- Antibióticos VO (Rifampicina + TMP/SMX, OU Minociclina OU Clindamicina) 10 a 14
dias associado com uso de sabonetes com ação antibacteriana
 indicados para
recorrência de furunculose.
- Descolonização do vestíbulo das narinas dos portadores (pacientes e profissionais da
assistência) com Mupirocin: resultados incertos/controversos.
LESÕES DE PRESSÃO ( ESCARAS)
Prevalência: de 3 a 30% em hospitais.
Principais localizações: sacro/cóccix e quadris.
Fatores predisponentes: imobilidade, incontinência fecal/diarreia, alterações cutâneas prévias
(geralmente idoso), desnutrição, hipoalbuminemia, falta de higiene e pressão sobre a pele.
Etiologia: polimicrobiana ( Streptococcus sp, Enterococos, Estreptococo anaeróbico,
Enterobactérias, Pseudomonas, Bacteroides, S. aureus. BGN).
Estágios: I – apenas hiperemia; II-Extensão através da epidermia; III-Perda da pele; IV- Extensão
até músculo, osso ou outras estruturas músculo-esqueléticas; V- estágio indefinido (quando há
crosta encobrindo a escara; VI – lesão tissular profunda, sob pálida, pustulenta ou bolhosa.
Prevenção: colchões e camas adequadas; mudanças de decúbito; nutrição; cuidados com a pele
e outros.
Complicações temíveis: osteomielite e sepse.
Tratamento (solicitar acompanhamento também por estomatoterapeuta)
Estágios I e II: proteção (filme de poliuretemo, hidrocoloide, curativos semipermeáveis. Estágios
III/IV: escaras muito exsudativas e/ou profundas: curativos absortivos, como alginato de cálcio;
áreas necróticas devem receber desbridamento (cirúrgico, mecânico ou autolítico); feridas
limpas e rasas podem ser cobertas com hidrocoloide, poliuretano ou curativos semipermeáveis.
Escaras em calcanhares não devem ser desbridadas. Outros estágios: o caso deve ser analisado
em conjunto o estomatoterapeuta e o cirurgião.
Antibioticoterapia
Localização acima da cintura (Strepococcus A, BGN, S.aureus): Cefalotina 1 g q4h . Se optar p/
VO: Cefalexina 500 a 1.000 mg q 6 h
.. Localização abaixo da cintura (pensar, também, em Bacteroides.
Para tratamento VO
(quadro não grave) Clindamicina 300 a 600 mg cada 8 h+ Ciprofloxacino 500 a 750 mg cada 12
h. Quadro grave: acrescentar Imipenem/Meropenem e droga contra Estafilococo resistente.
PÉ DIABÉTICO
É uma complicação comum, respondendo por até 25% das hospitalizações em diabéticos e
com importante risco de amputação.
Fatores de risco: neuropatia, deformidades dos pés, doença arterial obstrutiva e , infecção ou
ulceração anteriores, nos pés. (Celulite e úlcera podem ser indolores, em razão da neuropatia).
Abordagem clínica: avaliar a magnitude da lesão, a severidade da neuropatia, pulsos, controle
glicêmico e possibilidade de a lesão fechar espontaneamente.
Leve: inflamação de até 2 cm, ao redor da úlcera; infecção limitada à pele ou TCSC (superficial),
sem complicações locais ou sistêmicas.
-Moderada: paciente s/ descompensação metabólica ou infecção sistêmica, mas com 1 dos
seguintes: celulite > 2 cm; linfangite; extensão à fáscia; abscesso em planos profundos;
gangrena; ou envolvimento de músculos, tendões, articulações ou osso.
Grave:
presença de toxemia (febre, calafrios, taquicardia, hipotensão, confusão, vômitos, leucocitose)
e/ou desequilíbrio metabólico ( acidose,
hiperglicemia, insuficiência renal).
Patógenos prováveis, conforme alguns dados:
-Celulite s/ferida aberta: Estreptococos ou S. aureus
-Úlcera infectada, s/uso prévio de ATM :S.aureus ou Streptococcus b-hemolítico.-Úlcera
infectada, crônica e/ou c/uso prévio de ATM: pensar também em S. aureus oxacilino-R e
enterobactérias
-Úlcera macerada, úmida: geralmente polimicrobiana; pensar também em P. aeruginosa e
outros patógenos
-Ferida com odor fétido: Gram- positivos aeróbicos e anaeróbicos, BGN, Enterococo,
enterobactérias, P. aeruginosa.
- Feridas crônicas não cicatrizadas; uso prévio e prolongado de ATMs: pensar em patógenos
resistentes.
Medidas diagnósticas: bacterioscopia e cultura de espécimes dos tecidos afetados (osso,
líquido de abscesso, tecido necrótico ou do material colhido por desbridamento. O exame de
swab não se relaciona, confiavelmente, com culturas dos tecidos profundos. Hemocultura, se
sinais de infecção sistêmica. Imagens: cintilografia óssea (alta sensibilidade, mas não
específica); Ressonância magnética (95% de sensibilidade e e 99% de especificidade; pode
falso positivo por osteo-artropatia neuropática).
ESQUEMA ANTIMICROBIANO EMPÍRICO,
CONFORME A GRAVIDADE E DADOS
EPIDEMIOLÓGICOS (usar por 14 dias) .
*Leve:
**Se da comunidade e virgem de tratamento, uso VO: Cefalexina, VO, 1 g, 6/6h OU
Amoxicilina-Clavulanato, 500 mg, VO 8/8 h OU Clindamicina 300 a 600 mg, 8/8 h
**Se relacionado a serviços de saúde ou tendo uso de ATM nos nos últimos 90 dias:
Clindamicina, VO, 600 mg 6/6 h+Ciprofloxacino, VO, 500 mg 12/12 h OU Levofloxacino 750 mg
1x/dia + Metronidazol 500 mg 8/8 h, todos VO
*Moderada: -**Da comunidade e virgem de tratamento: Amoxicilina-clavulanato , VO, 500 mg 8/8 h OU
Clindamicina + Ciprofloxacino (esquema acima) OU Ceftriaxona, IV ou IM, 2 g cada 24 h +
Metronidazol 500 mg VO cada 6 ou 8 h OU Ertapenem 1 g, IV ou IM ao dia. Acrescentar
Vancomicina ou Teicoplanina ou Daptomicina Linezolida, se comprovado ou suspeitado de S.
aureus
MRSA,
por
2
a
4
semanas
**.Relacionada a serviços de saúde ou uso ATM últimos 30 dias: Piperacilina-Tazobactam 4,5 g
EV,8/8h ou Ertapenem 1 g, 24/24 h MAIS Vancomicina 1 g, EV, 12 h (checar função renal ) ou
Teicoplanina 400 mg 12/12 h – até 4 semanas.
*Grave:
**Comunitária e virgem de tratamento: Clindamicina, EV, 600 mg 8/8 ou 6/6 h +Ciprofloxacino,
IV, 400 mg, 12/12 h OU Cefepima 2 g,IV, 12/12 h + Metronidazol 500mg, IV ou Ertapenem 1 g,
IV, 24/24 h.
**Relacionada a
serviços de saúde ou uso ATM últimos 90 dias: Imipenem 500 mg, IV, 6/6 h ou Meropenem 1 a
2 g, IV, 8/8 h OU Piperacilina-Tazobactam 4,5 g,, cada 8 ou 6 h 8/8h MAIS Vancomicina 1 g, EV,
12/12 h (checar função renal e vancocinemia) ou Teicoplanina 400 mg, EV 12/12 h OU Linezolida
600 mg, IV ou VO, q12h (outras opções a serem analisadas: Daptomicina, Tigeciclina,
Ceftarolina). 
Adequar terapêutica, após identificação e caracterização do patógeno
•
DESBRIDAMENTO
•
Atenção à função renal
•
Checar vacinação contra o tétano
•
Participação multiprofissional
•
A duração da antibioticoterapia dependerá da evolução de cada caso
FASCIÍTE NECROTIZANTE
É uma Infecção ao longo do plano fascial, geralmente em extremidades, feridas
cirúrgicas, feridas traumáticas,
extremidades, perianal e genitália (Fournier).
Achados: dor acentuada, toxemia, febre. A evolução pode ser fulminante, podendo haver
tensão e necrose cutâneas, com bolhas, edema e alterações da cor da pele (preta ou azulada).
Todos
os
casos
necessitarão
de
intervenção
cirúrgica.
Patógenos : Microbiota mista (aeróbica, inclu8ndo BGN e anaeróbica, a etiologia mais comum);
Streptococcus do Grupo A; Clostridium perfringens; S.aureus comunitário (CA-MRSA) e Víbrio
vulnificus.
Fatores do hospedeiro
predispondo a determinado patógeno: DM e uso de corticoides
 mucormicose; qu
e neutropenia
 celulite gangrenosa
Pseudomonas;
exposição
por a água de cultura de peixes 
Streptococcus iniae; exposição a água de aquários, diques, pântanos, fazendas de camarão ou
aquiferos fósseis 
Aeromonas spp e Vibrio vulnificus; infecções sistêmicas (Meningoco, sepse por
P.
aeruginosa)

pelo
respectivosfasciíte agentes.
Diagnóstico: exame do pus (acinzentado, tipo água de lavagem de pratos, pútrido, com
bacterioscopia mostrando do etiologia mista).Imagens:
TC e
RM. Terapêutica :
DESBRIDAMENTO URGENTE, devendo, na maioria das vezes, o paciente ser reabordado 24 a 36
h depois ou, até, diariamente.
Antibioticoterapia
empírica: Linezolida 600 mg,IV,q12h + Meropenem 1-2 q8h ou Pip/Tazobactam 3.375 a 4,g
q6h+Clindamicina 600 mg,IVq8h.Se Estreptococo do grupo A: Clindamicina (dose
acima)+Penicilina 5 milhões UI,q4h. Se S. aureus CA-MRSA: Linezolida 600 mg IV q12 h OU
Vancomicina,15mg/kg/q12h.
Usar
outros
esquemas,
conforme
a
situação.
Medidas de suporte: tratamento intensivo, hidratação, correção de déficits orgânicos. Se
choque tóxico: Imunoglobulina hiperimune,
50 g/dose ou 0,4 g/kg q6h IV.
Precauções de contato em caso de Streptococcus, Grupo A e MRSA.
PIOMIOSITE
É a presença de pus dentro de grupos musculares, causada principalmente por S.aureus
(90%; outros: Estreptococo do Grupo A e S. pneumoniae, BGN, microbiota mista, micobactéria,
Salmonella) e Aspergillus).
Fatores
predisponentes principais: DM e HIV/SIDA; uso de trocas ilícitas injetáveis, outros: cirrose,
corticoide, trauma e exercícios forçados.
Dados:
febre, dor e hipertonia em determinado grupo muscular. Afeta principalmente extremidades
(quadríceps, mas, também qualquer musculatura.. Em casos avançados há tumefação, pelo
abscesso. Apoio diagnóstico :RM. CPK levada. Hemoculturas são positivas entre 5 a 30% dos
casos. Bacterioscopia e cultura do material colhido pela drenagem cirúrgica.
Antibioticoterapia empírica inicial: Vancomicina (dose antes citada); acrescentar ATM contra
BGN em paciente imunocomprometido ou que sofreu trauma aberto. Comprovado S. aureus
sensível e paciente não alérgico, usar Oxacilina 2 g,q4h ou Cefazolina; se MRSA ou alergia usar
um dos seguintes: Vancomicina, Clindamicina, Linezolida, Daptomicina ou Ceftarolina. Em
pacientes com doença imunodepressora, acrescentar Pip/Tazobactam ou Carbapenêmico.
Cirurgia para os casos que não respondem apenas à antibioticoterapia: drenagem guiada por
US/TC;
drenagem
aberta;
fasciotomias,
para
casos
complicados
.
GANGRENA GOSOSA
Também chamada de mionecrose por Clostrídio, é causada por espécies do gênero
Clostridium (C.perfringens, C. ramosum, C.bifermentans, C.histolyticum, C.novyi). TCondições
predisponentes: trauma e drogas ilícias injetáveis, desvitalização dos tecidos e anaerobiose, -crescimento
bacterianotoxinas,
mionecrose,
hemólise
e
choque.
Dados clínicos: início súbito, com dor em intensidade crescente na área afetada, hipotensão,
taquicardia, febre não necessariamente elevada, evoluindo para prostração, estupor, delírio e
coma. A ferida é edemaciada e circundada por halo pálido, odor fétido, exsudação serosanguinolenta ou marrom. A pele circunjacente se torna escurecida e, depois, francamente
pálida, surgindo vesículas eritematosas, coalescente, podendo-se palpar crepitação (gás).
Diagnóstico: achados clínicos; estudo de imagens demonstra gás nos tecidos. Bacterioscopia do
exsudato mostra
presença de
bastões Gram-positivos e ausência de neutrófilos.
Tratamento:
Penicilina G 2 milhões UI q3h (ou Cloranfenicol ou Tetraciclina) + Clindamicina 600-900 mg q8h.
Desbridamento cirúrgico radical. Cogita-se no uso de O2, em câmara hiperbárica.
PELE ESCALDADA INFECTADA
(S. aureus): Oxacilina ou Cefalosporina 1ª. geração q4h,IV G ou Vancomicina 1 g q12h,IV.
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA
Esquemas:
-Antimoniato de N-metil-glucamina (Glucantime): 15 mg/kg/dia, 20 dias p/forma cutânea; 20
mg/kg/dia, 30 dias, p/lesões mucosas .Contraindicações - absolutas: gestação, insuficiência .
cardíaca, distúrbio de condução. cardíaca, insuficiência renal; relativas: hepatopatias, HAS,
alcoolismo e doenças pancreáticas. Efeitos adversos: consultar outros textos.
Pentamidina IV/IM: contraindicações; gestação, insuficiência renal e cardiopatia. Doses: 4
mgkg/dia, 10 aplicações dias alternados. Anfotericina B desoxicolato: Contraindicações
(relativas): cardiopatia e insuficiência . renal. Doses: 1 mg/kg/dia (dose máxima diária 50 mg).
Doses acumuladas: 1 a 1,5 g, na forma cutânea e 2 a 3 g, na forma mucosa .
Anfotericina B lipossomal. Doses: forma mucosas dose acumulada de 2,5 a 3 g.
Fluconazol.
(*) Casos graves: idade e/ou em p\cientes > 65 anos ou <6 meses; desnutrição grave;
comorbidades; um ou mais manifestações clinicas: icterícia, fenômenos hemorrágicos, edema,
toxemia, instabilidade cardiocirculatória ou respiratória, transtorno metabólico grave.
CAPÍTULO X
INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO (ISC)
Definição/outras considerações: são aquelas ocorrendo como complicação de uma cirurgia, e
comprometendo a incisão, tecidos ou órgão/ cavidade manipulados. ISC é assim considerada
se ocorrer até 30 dias depois da operação (ou até um ano, em caso de implante de prótese ou
corpo estranho). Obs: Não é considerada ISC, se: a) a inflamação é mínima e a drenagem é
limitada aos pontos de sutura; b) infecção de episiotomia ou de circuncisão de recém-nascido;
c)ferida de queimadura infectada. Afeta em torno de 5% dos pacientes internados, chegando a
representar ¼ das infecções hospitalares. A incidência da ISC varia conforme os fatores de risco
(v. adiante), segundos o sistema NNIS (EUA): IRIC O (zero fatores): 1,5%; IRIC I (1 fator) :2,9%;
IRIC II (2 fatores):6,8% e IRICIII (3 fatores: 13%.) O IRIC (índice de risco cirúrgico) considera as
condições do paciente, o tempo de operação e o potencial de contaminação da operação. A ISC
se manifesta numa média do 12º. dia do PO, sendo que o surgimento mais precoce sugere
infecção causada por microrganismo mais invasivo ou produtor de toxina. Nos EUA, o custo
financeiro adicional por uma ISC varia de US$400.00 (ISC superficial) a US$ 30,000.00. para
uma infecção órgão/espaço severa.
Tipos, conforme o acometimento:
Incisional superficial: envolve pele ou o TCSC da incisão. Pressupõe a existência de, pelo menos,
um dos critérios: 1. drenagem purulenta pela incisão, com ou sem confirmação laboratorial; 2.
microrganismo isolado, de maneira asséptica, a partir da secreção ou tecido da incisão; 3.
abertura deliberada dos pontos, pelo cirurgião ( este critério não é válido na inexistência de pus
ou de microrganismo isolado); 4. existência de dor, edema, eritema ou calor local; 5. diagnóstico
da ISC pelo médico cirurgião ou assistente
Incisional profunda: envolve músculo e fáscia MAIS os seguintes critérios: 1. drenagem
purulenta;2. deiscência espontânea ou deliberada pelo cirurgião, além de, pelo menos, mais
um dos seguintes: febre (>38oC), dor localizada, edema e rubor; 4. abscesso ou outro sinal de
infecção, envolvendo fáscia ou músculo, através de reabordagem cirúrgica, exame
histopatológico ou por imagem; 5..diagnóstico, pelo médico cirurgião ou assistente.
Infecção de órgão/espaço: envolve qualquer outra região anatômica manipulada no
procedimento cirúrgico (órgão ou espaço), que não a incisão MAIS um dos seguintes: 1.
processo infeccioso, na reabordagem cirúrgica, exame histopatológico ou por imagem; 2.
drenagem purulenta através de dreno colocado entre órgão/espaço; 3. diagnóstico da infecção
pelo cirurgião ou assistente.
Obs: Caso a ISC afete mais de um dos níveis acima citados, considera-se a de nível mais
profundo.
Conduta quanto à infecção de sítio cirúrgico
ISC superficial e s/ risco presente ou potencial: drenar a ferida e coletar material que seja
representativo (fragmento de tecido) p/ microbiologia (Gram e cultura).
Superficial, c/risco OU profunda/orgão-espaço: drenar e colher material p/ microbiologia +
terapia empírica (até que se caracterize o agente causal)
Esquema antimicrobiano inicial:
-Operação não envolvendo tratos
GI ou GU:
Vancomicina
ou Teicoplanina.
-Operação envolvendo tratos GI ou GU, faringe e/ou com febre
e/ou
neutrofilia: Cefepima + Metronidazol OU Pip-Tazobactam + Vancomicina ou Teicoplanina. A
antibioticoterapia de continuação dependerá da doença de base, especialmente se a operação
foi infectada ou contaminada, do agente isolado e seu perfil de sensibilidade, de características
do
pacientes
e
outros
dados
inerentes
a
cada
caso.
Reabordagem cirúrgica conforme cada situação e gravidade.
CAPÍTULO XI
INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO (ITU)
Cistite Bacteriana Aguda, Não Complicada
ITU é comum entre mulheres de todas as idades; a prevalência de bacteriúria
assintomática: 5-6% entre mulheres sexualmente ativas, saudáveis, não grávidas; aumenta com
a idade. Definição: sintomas de urgência miccional, polaciúria e disúria em mulher não grávida,
previamente sadia, com comprovação laboratorial de piúria, cultura positiva para
uropatógenos, ausência de sintomas urinários nas últimas 4 semanas, ausência de febre, de dor
lombar ou de dor à palpação profunda do abdome. Em mulher sexualmente ativa, disúria sem
piúria sugere uretrite (sexualmente transmitida), mais do que cistite. Cistite em homem é rara e
pode decorrer de litíase urinária, prostatite, retenção urinária crônica, defeito anatômico ou
outro processo patológico de vias urinárias, DEMANDANDO INVESTIGAÇÃO
Principais patógenos: E.coli (75-95%); Klebsiella, Proteus, .saprophyticus;; outros
Fatores: Em mulheres pré-menopausa: adesão bacteriana (fímbrias), elevada taxa multiplicação
bacteriana, diminuição do fluxo urinário (micções), coito; história de ITU prévia, uso de
espermicida e uso recente de antibiótico. Em mulheres pós-menopausa: os fatores acima e
MAIS: incontinência urinária, DM. Para ITU recorrente: os fatores acima e mais: história materna
de ITU recorrente e história de ITU na infância.
Diagnóstico: Presença de estearase leucocitária e de nitrito (no exame sumário, sensibilidade
75%m especificidade 82%);
>100.000 UFC/mL em urocultura corretamente colhida; e
leucocitúria significativa.
TRATAMENTO: mulher não grávida, não puérpera, não nutriz e sem comorbidade: terapia
EMPÍRICA, CURTA DURAÇÃO, em geral 3 dias ( para mulher na pré-menopausa, não grávida,
sem anormalidade urológica e sem comorbidade), UM dos ATMs a seguir, considerando vários
fatores, inclusive dados da epidemiologia microbiana do lugar: Nitrofurantoina 100 mg q6h;
TMP/SMX, 800mg/160mg q12h;.Norfloxacino 400 mg q 12h; OU Ciprofloxacino 250 mg q12h.
NA AUSÊNCIA DE MELHORA CLÍNICA, realizar exame sumário de urina e urocultura
 tratar
conforme o antibiograma; se ausência de piúria no exame de urina, considerar uretrite por um
dos seguintes: Clamydia trachomatis, Mycoplasma hominis Ureaplasma urealitycum ou
Gardnerella vaginalis e usar um dos seguintes ATMs: Doxiciclina 100 mg q12h, 7 dias ou
Azitromicina 1 g VO dose única
Para mulher pós-menopausada, especialmente idosa, ou grávida, ou puérpera ou nutriz ou
com comorbidade:: realizar exame sumário de urina e urocultura e tratar por 7 a 10 dias,
considerando antibiograma e potenciais riscos para paciente e o feto. ATMs recomendados, para
uso empírico, enquanto se aguarda a o resultado microbiológico: Cefalexina 500 mg q6h ou
Cefadroxila 500 mg q 12 ou q 8h ou Amoxicilina 500 mg q8h.
 Reavaliação inclu
exames ( sumário de urina e urocultura).. ITU em homem: realizar exame de urina, urocultura e
avaliação urológica que pode incluir exames de imagem para descartar alterações
anatômicas/obstrutivas das vias urinárias. ITU recorrente (mais de 3 ao ano): se relacionada
com coito, usar profilaticamente um dos ATMs a seguir, VO, após o coito: TMP-SMX, 800
mg/160 mg OU Cefalosporina de 1 geraçâo 500; se não relacionada com coito: profilaxia
contínua, por 6 meses a 1 ano, uma dose diária de um dos seguintes: TMP-SMX 400mg/80mg,
Nitrofurantoina 100 mg ou Norfloxacino 200 mg. Em mulheres pós-menopausadas, discutir com
ginecologista sobre uso tópico (intra-vaginal) de estrógeno e outras medidas a cargo do referido
especialista.. Prevenção em paciente com retenção urinária: cateterismo intermitente. Em
pacientes que necessitem de sonda vesical de demora: se ausência de sintomas clínicos de
infecção urinária e sem fatores de risco (gestantes, neutropênicos, pré-operatório de cirurgias
urológicas, ou transplantados de rim)
 NÃO
Na
suspeita
USARdeATM.
ITU: realizar exame
sumário de urina e urocultura, iniciar esquema empírico conforme a epidemiologia microbiana
do lugar e as características do paciente, ajustando depois conforme o antibiograma.
Pielonefrite aguda não complicada
Acomete parênquima e pelve reais, podendo evoluir para sepse. Este processo
infeccioso pode ser causado por E. coli (principalmente agente), S. saprofyticus (este, menos
patogênico, pode ser prevalente em mulheres jovens), Proteus, Klebsieella, Enterobacter,
Pseudomonas, Enterococo ou S. aureus (este, por via hematogênica).
Fatores
de risco: coito recente, uso de espermicida, DIU, banhos de piscina, DM, outros.
Clínica: febre, dor lombar, sintomas urinários baixos (estes nem sempre presentes) e hematúria
macroscópica. Pode haver também náuseas, vômitos e diarreia. O termo não complicada
pressupõe a ausência dos dados enumerados no item a seguir deste protocolo. Cumpre lembrar
a necessidade de se realizar urinocultura e hemocultura, além de exame sumário de urina,
hemograma, marcadores de inflamação, bioquímica do sangue e outros exames indicados
conforme cada situação clínica.
Laboratório: leucocitose, com desvio para esquerda; piúria, bacteriúria e hematúria; podendo
haver cilindrúria. A urocultura identificando o patógeno e seu perfil de sensibilidade..
Hemocultura
pode
ser
positiva
(20-30%).
Diagnóstico diferencial: DIP, apendicite, urolitíase, diverticulite, doença biliar, pancreatite aguda
e pneumonia basal. Em homem, descartar: epididimite, prostatite aguda e cistite aguda.
Antibioticoterapia empírica inicial (infecção sem risco de microrganismo resistente): Ampicilina
1 g IV q6hh+Gentamicina 1mk/kgm,IV, q8h (avaliar função renal) OU Ciprofloxacino 400 mg IV
12 h ou 750 mg VO q12h OU Ceftriaxona 2 g q24 h. Na suspeita de Enterococo: Amp/Sulbactam
3 gIV q6h+Gentamicina (esquema acima). Duração: 14 a 21 dias. Não usar fluoroquinolona em
grávida, gestante ou nutriz.Não usar aminoglicosídeo em paciente com disfunção renal.
Modificar o esquema se necessário, conforme o MO isolado, seu perfil de sensibilidade e
variáveis orgânicas do paciente.
Infecção do trato urinário complicada
Trata-se de uma ITU do trato urinário alto ou baixo, na presença de uma anormalidade
anatômica ou funcional ou de uma cateter urinário.
Fatores
de risco: anormalidades estruturais (aumento do volume prostático, cálculo, obstrução do fluxo
urinário, cateter urinário, bexiga neurogênica) gravidez, DM ou déficit de imunidade (HIV,
transplante renal, neutropenia etc.). As alterações estruturais, com prejuízo do fluxo urinário,
são de tratamento mais difícil e maior tendência a recorrência e podem necessitar de
intervenção urológica
Patógenos: Enterobactérias, P.aeruginosa, Acinetobacter spp., S.aureus MRSA, Enterococos
(incluindo os Vancomicino-resistentes – VRE), Candida spp. ou, até, mais de um patógeno (ITU
polimcrobiana). Tais microrganismos costumam ser resistentes.
Clinica: além dos sintomas antes citados, o quadro costuma ser modificado em razão da doença
de base. Pacientes cateterizados podem ter, apenas, febre. idosos podem apresentar somente
alteração do estado mental e quadriplégicos exibir apenas febre+ exacerbação da
espasticidade ou da disautonomia.
Diagnóstico: exame de urina, urinocultura +TSA, bacterioscopia do sedimento urinário,
centrifugado, hemocultura, marcadores inflamatórios, bioquímica do sangue, imagens.
Medidas gerais: hidratação, analgésicos e antieméticos, conforme quadro clínico. Tratamento da
condição subjacente.
Escolha do antimicrobiano - Dependerá da idade do paciente, sexo, presença ou não de
sintomas e da topografia (alta ou baixa), se é episódio isolado ou recorrente, hospitalar ou
comunitário e condições do hospedeiro.· Escolher ATM de largo espectro, com boa distribuição
no sistema coletor. Na presença de insuficiência renal, fazer ajuste da dose, conforme o
clearance de creatinina. · A pielonefrite severa deve ser tratada com esquema parenteral, até
o desaparecimento da febre e alívio sintomático. As quinolonas (norfloxacino, levofloxacino)
não devem ser usadas indiscriminadamente em face da crescente resistência microbiana,
além de não deverem ser prescritas para grávidas, nutrizes ou crianças.
Antibioticoterapia: é empírica, enquanto se aguarda o resultado da urinocultura, devendo levar
a epidemiologia microbiológica, dados orgânicos do pacientes (comorbidades),. Além de outros
aspectos. Com efeito, nos pacientes vindo da comunidade e sem uso de ATM nos últimos 90
dias, pode-se usar Ciprofloxacino 400 mg,IV,q12h ou VO 750mg, q12h. Ao contrário em infecção
adquirida no hospital e/ou em paciente submetido a uso de ATM nos últimos 3 meses, com
comorbidades, uso de sonda vesical ou procedimento urológico recente: Cefepima OU
Pipo/Tazo ou Ertapenem ou Meropenem. No HGCC, tem ocorrido vários casos, por P.
aeruginosa e, principalmente por Acinetobacter baumannii ou Klebsiella (Kpc) que só são
sensíveis a Polimixina, o que, por outro lado, na implica se utilizar este último antibiótico
empiricamente. Se Gram-positivo no sedimento urinário, acrescentar Vancomicina. Se infecção
por Enterococo resistente a Vancomicina (VRE), usar Linezolida, o que reforça a necessidade
imperiosa de se, valer, sempre, da urinocultura + TSA, a fim de modificar ou aprimorar o
esquema empírico. A duração do tratamento varia conforme a gravidade ou complexidade de
cada caso, indo de 7 a 21 dias.
INFECÇÃO TRATO URINÁRIO HOSPITALAR (ITU H)
A ITU H é relacionada à manipulação do trato urinário, principalmente à
cateterização urinária, cerca de 80% dos casos.
Observações:
No cateterismo vesical utilizar técnica asséptica rigorosa, assim como cuidados de fixação do
cateter e de manutenção do sistema fechado de drenagem vesical. Nunca elevar a bolsa coletora
de urina acima do nível da bexiga, para evitar refluxo. Rastreamento bacteriológico não é
recomendado, como medida de rotina, para paciente cateterizado. É indicada urinocultura, na
suspeita de infecção do trato urinário, através de dados clínicos e epidemiológicos. Cabe lembrar
que o risco de adquirir ITU H associada ao uso de sonda vesical está relacionado ao método e
duração do do cateterismo, à qualidade do cuidado na sua manutenção e à susceptibilidade do
paciente. Sabe-se que, até o 3° dia de cateterismo, o risco de infecção é mínimo e que, a partir
daí, a curva de infecção torna-se exponencial. Em pacientes sem bacteriúria prévia à internação,
10 a 20 % irão apresentá-la-ão00, após a cateterização. O risco de ITU aumenta, de 3 a 10 %,
para cada dia de permanência do cateter, atingindo quase 100 %, após 30 dias de seu uso. É
importante citar que uma das principais medidas de controle de infecção do trato urinário
hospitalar é a limitação da utilização da sonda vesical de demora (SVD), a qual deve ter indicação
precisa, técnica asséptica de realização, utilização de sistema coletor fechado, manutenção
adequada e retirada, tão logo possível. Em muitas situações, deve-se usar cateterismo
intermitente. Rastreamento microbiológico para ITU não é recomendado. Havendo suspeita da
infecção, é que deve ser realizada a urinocultura + contagem de colônias + antibiograma, além
do exame sumário de urina. No paciente sondado há muitos dias, a urina para tais exames deve
ser colhida através um sonda recém-colocada.
Precauções de contato são obrigatórios nos casos por MOs multirresistentes
Participação de urologista ou uroginecologista deve ser solicitada quando indicada.
Medidas preventivas e outras medidas: se houver inserção de sonda vesical ou qualquer
instrumentação urinária, o procedimento deve ser asséptico, mantendo o fluxo adequado,
evitando elevar o saco coletor de urina acima da altura da bexiga do paciente e retirando da
sonda não logo que possível; medidas fisioterapêuticas de assoalho pélvico, nos casos indicados;
cateterismo urinário intermitente, idem. Havendo boa resposta clínica e laboratorial, nem
sempre se necessita de urinocultura de controle, especialmente em paciente com cateter vesical
de demora, estando assintomático; antibioticoprofilaxia para evitar recorrência da ITU não está
indicada, exceto em algumas situações como após transplante renal; bacteriúria, candidúria e
piúria, se assintomáticas, não merecem terapêutica com ATM.
Infecções do trato urinário encerram importante risco de evolução para SEPSE
(UROSSEPESE), motivo pelo qual se reiteram as recomendações a seguir, as quais têm sido
objeto de frequentes diálogos com os colegas urologistas:
1. Em face da prevalência crescente e preocupante de bactérias multirresistentes, é vital
a colaboração da equipe médica no sentido do cumprimentos de todos os critérios para
que antibióticos sejam usados sempre RACIONALMENTE, tanto do ponto de vista terapêutico, como do profilático, conforme protocolos existentes na INTRANET do Hospital.
Assim, continua sendo indispensável que se busque a identificação e o perfil de sensibilidade do agente etiológico a se combater, através de cultura (sangue, urina, outros
materiais biológicos) a ser feita ANTES do início do uso (empírico) do antimicrobiano e
MESMO QUE SE TRATE DE UM CASO DE URGÊNCIA, cuja coleta, providência que, com o
devido envolvimento da equipe assistencial, não irar retardar o referido início.
2. Deve ser indagado, EM TODOS OS CASOS, se o paciente, antes de ser internado no
HGCC, se submeteu a alguma cultura microbiológica, seja em nível ambulatorial ou hospitalar, cujo resultado, então, poderá auxiliar o médico do nosso hospital na escolha do
esquema que irá prescrever.
3. Deve, igualmente, ser verificado se o paciente se submeteu, antes da admissão atual, ao
uso de algum antibiótico, seja em domicílio, em outra instituição (hospital ou UPA) ou
no HGCC. Nesta última hipótese, deve-se consultar o prontuário da internação anterior
e, se o paciente tiver vindo de outra instituição, deve trazer o necessário relatório do
médico que lá o assistiu. Na ausência deste relatório, deve-se procurar manter contato
com a referida instituição, pelo meio que for mais rápido.
4. A ênfase dada por estas recomendações aos colegas do Serviço de Urologia, se deve ao
fato de, no referido serviço, serem admitidos e tratados pacientes que, com frequência,
já usaram antibiótico e/ou já realizaram urinoculturas, sendo portadores, não raramente, de bactérias resistentes. É desnecessário lembrar que tais cuidados visam a se
obter a necessária eficácia do esquema antimicrobiano que se vá instituir e, assim, proteger a saúde e a vida do paciente, além resguardar a responsabilidade do profissional,
do Serviço e do próprio hospital.
5. Havendo a comprovação ou forte suspeita de bactéria resistente, não
deve ser utilizado antimicrobiano de eficácia incerta, como quinolona ou cefalosporina
de terceira geração (Ceftriaxona) até pelo fato de que tais drogas são fortemente indutoras de resistência microbiana, além de favorecerem o surgimento de infecção por Clostridium difficile, microrganismo de grande potencial de morbiletalidade.
RECOMEDAÇÕES PARA A PREVENÇÃO DE INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO
1.Não usar sonda vesical de demora (SVD) só por comodidade do profissional de saúde.
2.Higienização correta das mãos.
3.Lavar
a região perineal e genital do pacientes com água e sabão, com luvas de procedimento
4 Calçar luvas estéreis.
5.Usar campo estéril de pelo menos 75 cm x 75 cm.
6. Usar sistema coletor
7.De modo asséptico, insuflar o balão da sonda, para checar o seu funcionamento.
8.Realizar
antissepsia do meato urinário e área adjacente com solução de PVPI tópico a 10% ou clorhexidina
tópica a 1%.
9..Aplicar vaselina líquida ESTÉRIL ou gel anestésico ESTÉRIL, lubrificando a SVD.
10.Já conectada ao sistema coletor, Instalar a SVD com técnica asséptica, evitando forçar a
introdução (se necessário solicitar ajuda de profissionais experiente ou até urologista).10.
Observar se a sonda alcançou a bexiga, depois do que introduzi-la por mais +/- 3 cm. 11.Fixar
o cateter no hipogástrio (homem) e face anterior da nariz da coxa (sexo feminino).
12.Fixar o saco coletor de urina no extremo oposto da cabeceiro, mantendo-o sempre em
posição abaixo do nível da pelve do(a) paciente.
OUTRAS MEDIDAS PREVENTIVAS CONSTAM EM MANUAIS DE ENFERMAGEM.
INDICA-SE URINOCULTURA EM PACIENTE COM SVD, quando houver suspeita de ITU ou outras
situações específicas, nunca como vigilância.
EM PACIENTE COM SVD É CONTRAINDICADO USO DE ATM, COMO PROFILÁTICO
INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO ACOMETENDO APENAS HOMENS
PROSTATITE
Ciprofloxacino 500mg q12h
BACTERIANA
OU Ceftriaxona (IM ou IV)/24h OU TMP-SMX
AGUDA
800mg/160 q 12 h VO
Obs: Pacientes com suspeita de DST associar
Doxiciclina 100mg q 12 h, VO
+Ceftriaxona 500 mg IM, dose única
Se prostatite severa: Ceftriaxona 2/dia (IV ou
IM)+Gentamicina 240 mg/dia(IV ou IM), 7 a 10 dias,
completando com Ciprofloxacino 500 mg q12h,VO
PROSTATITE
BACTERIANA
CRÔNICA
Ciprofloxacino 500 mg q12 h OU TMP-SMX, Oral
800mg/160mg q12 h
Se recorrente, uma dose diária de um dos
seguintes: Nitrofurntoina 100 mg; Ciprofloxacino
250 mg TMP-SMX 400 mg/80 mg. Ouvir
UROLOGISTA.
EPIDIDIMITE
AGUDA Ceftriaxona, 250mg +
(DST)
Doxiciclina,100mg de 12/12 h.
EPIDIDIMITE não
DST
Ciprofloxacino500mg q 12h
800mg/160, VO
OU Ceftriaxona 2 g/dia,IM ou IV
IM
Oral
OU
TMP-SMX Oral
21- 28dias
10 dias
4 semanas
1 a 3 meses
Dose única
10 dias
10 dias
IM ou IV
Bacteriúria Assintomática
O tratamento deverá ser realizado apenas nas seguintes situações:
*Mulheres grávidas
*Presença de obstrução urinária
*Antes de instrumentação urogenital (cistoscopia diagnóstica e demais procedimentos
endoscópicos).
*Pré-operatório, nos sete dias que precedem a intervenção nas cirurgias eletivas e, em casos
de urgências, iniciar o tratamento de imediato, continuando no pós-operatório, particularmente
nas cirurgias com implantes de próteses, osteossínteses, cirurgias plástica, neurocirurgias e
imunossuprimidos .A duração do tratamento dependerá da evolução de cada caso. O esquema
antimicrobiano deve se basear em urocultura e antibiograma, assim como os dados do
pacientes.
Em paciente com Diabetes mellitus: na ausência de anormalidade anatômica óbvia, a
bacteriúria assintomática não deve ser tratada.
CAPÍTULO XII
ENDOCARDITE INFECCIOSA (EI)
Considerações gerais
Infecção bacteriana ou fúngica da superfícies valvar ou endocárdica do coração, a sua
apresentação clínica depende do organismo infectante e da valva ou valvas afetadas. Os
microrganismos mais virulentos, principalmente S. aureus, costumam produzir infecção mais
rapidamente progressiva, muitas vezes, ocorrendo em valva cardíaca sã, com doença febril
aguda, complicações embólicas precoces, insuficiência valvar aguda e abscesso miocárdico.
Outros, como S. viridans, enterococos e fungos causam um quadro subagudo. Sequela de febre
reumática, atualmente, é menos comum, sendo que outros fatores predisponentes podem ser:
valva aórtica bicúspide, esclerose calcificada de valva, estenose subaórtica hipertrófica, prolapso
mitral e vários defeitos congênitos (Tetralogia de Fallot, coarctação de aorta, persistência de
canal arterial e comunicação interventricular), bem como EI prévia.
O evento desencadeador da EI, em valva nativa, é a colonização da valva pelo patógeno
que invade a corrente sanguínea, depois de procedimento invasivo :dentário, broncoscópico,
urológico, cirúrgico, prótese valva re, correção de defeitos cardíacos (patch) cateter intravascular
e alguns outros relacionados à assistência à saúde (IRAS), além do uso de drogas intravasculares.
É menos comum em procedimentos tocoginecológicos e endoscópicos altos.
-Patógenos mais isolados (1.779 casos, 2000-2003:JAMA 2005;293:3012): S. aureus 32%;S.
viridans, 18%;Enterococos, 11%; S.bovis, 5%;Grupo HACEK (H. influenzae, H.aphrobacilus,
Cadiobactrium, Eikenella e Kingella), 2%;BGN,2%;fungos,2%.; 8%; estafilococos coagulasenegativos, 11%; bacilos Gram-negativos, 2%., com culturas negativas em . 8% dos casos.
Sintomas e sinais: incluem, variando conforme forma clínica e o estágio evolutivo da EI: febre,
adinamia, palidez, tosse, dispneia, mialgias, artralgias, perda de peso, sudorese noturna, sopro
cardíaco ou mudança de um sopro anterior. As lesões cutâneas mais comuns são: petéquias as
quais podem ocorrer no palato ou conjuntivais; hemorragias sub-ungueais (splinter), lesões
violáceas e dolorosos na superfície plantar dos pododáctilos e nos quirodáctilos (nódulos de
Osler), lesões eritematosas indolores das regiões palmares de plantares (lesões de Janeway) e
lesões exsudativas na retina (manchas de Roth). A doença tem forma aguda e ameaçadora,
quando causada, como dito antes, mais frequentemente por S. aureus. Registram-se alterações
decorrentes de eventos embólicos (AVC,) em até 25% dos casos). Também por mecanismo
embólico ou imune, podem ocorre alterações renais (hematúria, proteinúria e até disfunção).
Exames indicados, além daqueles cabíveis em um quadro febril: Rx de tórax, ECG, hemoculturas
( de preferência 3 coletas com intervalo de 1 hora e antes de iniciado o esquema antimicrobiano)
e ecocardiograma de preferência o transesofágico (sensibilidade de 90%)
Diagnóstico (Critérios de Duke, modificados, 80% de acurácia): 2 critérios maiores OU 1 maior e
3 menores OU 5 menores
Critérios maiores: positividade, em 2 hemoculturas, de microrganismo típico ( ou bacteriemia
persistente por outros microrganismos não habituais; ecocardiograma ( de preferência
transesofágico) mostrando vegetação ou abscesso miocárdico ou deiscência de uma prótese
valvar); e surgimento de um sopro de insuficiência valvar, antes inexistente.
Critérios menores: condição cardíaca predisponente; uso de drogas intravenosas ;
febre >38oC; fenômenos vasculares (êmbolo arterial, aneurisma micótico, hemorragia cerebral
hemorragia conjuntival, lesões de Janeway); fenômenos imunes (glomerulonefrite, nódulos de
Osler, Manchas de Roth, fator reumatoide positivo); qualquer hemocultura positiva ou
diagnóstico sorológico de uma infecção ativa.
Tratamento antimicrobiano
Os esquemas variam conforme o acometimento valvar (EI em valva nativa versus EI em valva
prostética), a forma evolutiva (EI subaguda versus EI aguda) e os dados clínicos, epidemiológicos
e microbiológicos ( patógeno causal e seu perfil de sensibilidade).
Endocardite infecciosa em valva nativa
Esquema empírico
•
EI aguda ( o agente mais comum é S. aureus)
Oxacilina, 2 g, IV, 4/4 h +/- por 6 semanas. Para alérgicos a penicilina, usar Cefazolina 2 gr, IV,
8/8 h OU Vancomicina, 30 mg/kg/dia (em 2 doses). Vancomicina também está indicada na
suspeita e comprovação de resistência aos betalactâmicos (v. esquema para EI em prótese,
adiante).
•
EI subaguda (o agente mais comum é S. viridans)
Pen.Cristalina 18-24 mi UI (divididos em 6 doses de 4 h), por 4 semanas + Gentamicina 1
mg/kg, IV, cada 8 h, nas 2 1as. Semanas. Para alérgicos a betalactâmicos, Vancomicina conforme
o esquema acima. Outra opção para cepas sensíveis é Ceftriaxona 2 g, IV, 24/24 h, especialmente
para tratamento em regime domiciliar (home care). EI em usuários de drogas IV (estafilococos,
fungos, afetando particularmente o lado direito do coração): Vancomicina, 30 a 60 mg /dia,
dividas em 2 a 3 doses p/atingir vancocinemia de 15 a 20 mcg/mL. OU Daptomicina 6 mg /kg/;24
h; para fungo : Anfotericina.
Esquema antimicrobiano após resultado das hemoculturas ou, se estas forem negativas,
conforme dados clínicos, epidemiológicos e de evolução
*S. viridans ou S.bovis sensível a Penicilina - Pen. G 18-24 mi/24 milhões UI ou Ceftriaxona 2
g/24h(4 semanas) OU nos casos complicados, acrescentar Gentamicina 1 mg/kg 8/8 h(esta
última por apenas 2 semanas). 30mg/kg/dia. S.viridans ou S.bovis relativamente resistentes
( MIC entre 0,12 e 0,5 mcg/ml: os mesmos ATMs acima, com Pen. G 24 milhões UI/dia. Cepas
com MIC > 0,5 mcg/ml usar a mesma dose utilizada para Enterococos sp. Nos alérgicos ou
intolerantes aos betalactâmicos acima, usar Vancomicina 2 g/dia ou 30mg/kg/dia.
Enterococos spp resistentes a Gentamicina: trocar este aminoglicosídeo por Estreptomicina 15
mg/kg/24h (2 doses), por 4 a 6 semanas, em associação com Ampicilina 12 g/dia (ou Penicilina
G 24 milhões UI/24), por 6 semanas. Nos alérgicos ou intolerantes a betalactâmico, usar
Vancomicina, 6 semanas. Se gérmen resistente a Penicilina e sensível a Gentamicina, este último
aminoglicosídeo deve ser usados (v. doses acima) em associação com Ampicilina/Sulbactam 12
g/dia (6 semanas).Nos alérgicos ou intolerância a betalactâmico, optar por Vancomicina (doses
acima). ..
*Enterococcus faecalis
resistente a Penicilina e a Vancomicina(VRE): usar Ampicilina 12 g/dia + Imipenem OU
Ceftriaxona 4 g/24 h (2 doses) + Ampicilina 12 g/24h (6 doses) OU Daptomicina 6-8 mg/kg/24h
(uma dose) .
*Enterococcus faecium
resistente (VRE) aos antibióticos acima citados: usar Linezolida 1.200 mg/24 hs, IV ou VO, em 2
doses, 6 semanas (vigiar PLAQUETOPENIA). Consultar CCIH/ infectologista e/ou profissional
com experiência em tais casos
*Grupo HACEK :
usar, por 4 semanas: Ceftriaxona 2 g/24 h (1 dose) ou outra Cefalosporina 3ª. ou 4ª. G – 4
semanas.Para pacientes alérgicos a betalactâmicos, usar Ciprofloxacino 800 mg/dia, IV (2
doses) ou 1 g, VO (2 doses)
*Sthaphylococcus
spp sensíveis a oxacilina – v. esquema acima *Sthaphylococcus resistentes a Oxacilina ou
pacientes alérgicos a betalactâmico – v. esquema anterior.
*Candida
sp ou Aspergillus sp (este de difícil isolamento em hemocultura), a indicação é para Anfotericina
B.
DAPTOMICINA TEM SIDO CONSIDERADA EM ENDOCARDITE ESTAFILOCÓCCICA.
Endocardite infecciosa em valva prostética
Paciente com < 12 meses depois do implante da prótese
- Microbiota hospitalar, principalmente S. aureus ou Estafilococo coagulase-negativo,
bacilos Gram-negativos e fungo, principalmente se a EI ocorrer precocemente. COLHER 3
PARES DE HEMOCULTURAS, COM INTERVALO DE 20 MINUTOS, ANTES DE INICIAR A
ANTIBIOTICOTERAPIA
-- Tratamento empírico: Vancomicina 30 mg/kg/dia(2 doses), MAIS Amicacina, 15 mg/kg/dia
(em 2 doses) (ou Gentamicina – 3 a 5 mg/dia, divididos em 3 doses). --Após identificação do
agente causal e seu padrão de sensibilidade, ajustar o esquema antimicrobiano, a ser mantido
por 6 a 8 semanas. Mesmo que haja a troca da prótese, o esquema deve ser mantido pelo menos
por 4 semanas após a referida troca. semanas + (MAIS) Rifampicina 300 mg cada 8 h, por 6
semanas.
 Para S. aureus, mesmo sensível a oxacilina, acrescentar Rifampicina 300 mg,VO, 8/8h, por
seis semanas e suspender o aminoglicosídeo após 2 semanas de seu uso.

Para EI causada por outros microrganismos, incluindo fungo, o caso deve discutido com
a CCIH ou Infectologista.

Em endocardite por fungo, geralmente há indicação da troca da prótese.
Paciente com > 12 meses depois do implante da prótese
O tratamento empírico deve ser feito com Oxacilina 12 g/dia (6 doses) + Ampicilina 12
g/dia(6 doses) OU Gentamicina 3 mg/kg/dia (3 doses). Pode-se usar Ceftriaxona 2 g/24, h. porr4
a 6 semanas. O esquema será ajustado após a caracterização do agente etiológico e as condições
do paciente.
Indicações cirúrgicas, MESMO NA VIGÊNCIA DE INFECÇÃO ATIVA: insuficiência cardíaca
congestiva, instabilidade hemodinâmica, etiologia fúngica, bacteriemia refratária (após 7 a 10
dias de esquema antimicrobiano racional), embolização contínua, bloqueio progressivo do
sistema de condução cardíaca, abscesso do anel valvar e recaída da EI.(Embolização após a cura
microbiológica não significa necessariamente recorrência da endocardite).
Na ocorrência de rotura de aneurisma micótico, retardar a operação ( e a conseqüente
anticoagulação), a afim de a lesão aneurismática possa cicatrizar. Após a troca valvar: manter
o esquema por mais 2 semanas ( 4 a 6 semanas, se hemocultura, cultura da valva ou
histopatologia identificar MO)
Sobre profilaxia de EI, consultar outro CAPÍTULO XXII.
CAPÍTULO XIII
INFECÇÔES EM PACIENTES QUEIMADOS
Etiologia microbiana: Streptococcus pyogenes é o patógeno que mais infecta os locais
queimados. Outros:: Enterobactérias, E. faecalis, P. aeruginosa, fungos.
Medidas iniciais: atenção para: vias aéreas e com suporte ventilatório se indicado; suporte
circulatório; avaliação e cuidados quanto aos demais comprometimentos orgânicos; avaliação
quanto à extensão e o tratamento das queimaduras.
Conduta quanto à prevenção da infecção: Swab do nasofaringe, na admissão, p/menores de 5
anos;
- Se colonizado por S.pyogenes: Profilaxia p/S.pyogenes:
- Pen. G: 200 a 300.000 UI/kg, dividas de 4/4 h por 4 dias.
- Manter o paciente em isolamento de contato durante o período acima.
- Adiar enxertia, até o término do curso da Penicilina
- Se infectado p/ S. pyogenes: tratamento com Penicilina, doses acima, por 10 a 14 dias, manter
o paciente em isolamento de contato durante o período acima e adiar enxertia, até o término
do curso da Penicilina..
- Cultura semanal de swab, adequadamente colhido, de cada área queimada, a ser enxertada.
Técnica p/ coleta: remover antimicrobianos/substâncias tópicas; rinsagem com soro fisiológico;
umedecer o swab com soro fisiológico e passa-lo, com leve pressão, sobre 1 cm2 da ferida;
encaminhar imediatamente para a Microbiologia.
- Imunização contra tétano – indicada para as queimaduras mais profundas do que superficiais.
Usar a vacina, independentemente de já ter sido o paciente vacinado, mesmo recentemente Se
o paciente não tiver sido, antes, completamente imunizado, deve receber, também,
imunoglobulina antitetânica, IM, em local diferente daquele onde foi aplicada a vacina.
Tratamento empírico de infecções nos queimados
Indicação: pelo menos 2 dos critérios: leucopenia (<2.500) ou leucocitose; aumento do grau da
queimadura (exceto em queimadura elétrica); febre (>38,5oC ) ou hipotermia (<36oC);
instabilidade hemodinâmica, após correção hidroeletrolítica; confusão mental (sem outra
causa ) ou hiperglicemia (>150 mg ), sem diabetes prévio; aumento de PCR ou da procalcitonina;
celulite em torno da queimadura.
Esquema antimicrobiano empírico.
Até 72 h de internação e sem uso prévio de ATM: Oxacilina + Ciprofloxacino.
Se uso prévio de ATM ou piora clínica: Vancomicina 1 g, ICV,q12h + Piop/Tazobactam;
reavaliação após 48 h: se piora clínica, manter Vancomicina e trocar Pip/Tazobactam por
Imipenem 500 mg 6/6 h OU acrescentar Amicacina 10 mg/kg dose inicial; depois 7,5 mg/kg
q12h, IV à Pip/Tazobactam 4 g,IV,q q4h OU Meropenem 1 g , IV, q8h.( Outros esquemas
conforme a epidemiologia do lugar).
ANTIBIOTICOPROFILAXIA SISTÊMICA:SEMPRE, ANTES DA CIRURGIA P/ENXERTO, com base no
MO identificado na cultura de vigilâncias semanal, iniciando-se na indução anestésica, podendo
repetir a dose conforme a duração do procedimento e da meia-vida do ATM.
Indicações de antimicrobiano tópico: - Em grande queimado (>15%): sulfadiazina de prata +
nitrato de cério, usar 2 vezes ao dia (+arco de proteção), se a queimadura permanecer exposta.
Usar 1 vez ao dia, se queimadura coberta e 2 x/dia, se feridas expostas. Antes de cada aplicação
remover o ATM da aplicação anterior. Manter ATM até que a área queimada tenha reduzido
(espontaneamente ou p/enxertia)
CAPÍTULO XIV
OUTRAS INFECÇÕES COMUNS
Tuberculose
Causada pelo complexo Mycobacterium tuberculosis (M.tuberculosis, M.bovis, M.
africanum e M.microti) - BK, a tuberculose tem como reservatório principal: homem. A
transmissão é de pessoa (bacilífera) a outra pessoa, pelo ar, entre 4 a 12 semanas, depois da
lesão primária ( há redução acentuada da transmissibilidade após alguns dias do início do
tratamento adequado) .Crianças, geralmente, não transmitem. Na Tb pulmonar há história de
tosse por mais de 2 semanas, febre, sudorese noturna, perda de peso, perda de peso, podendo
haver hemoptise e dor torácica. Na forma disseminada, o quadro é mais grave e envolvimento
de outros órgãos.
Diagnóstico:
Por ser um método simples e seguro, deve ser realizado por todo laboratório publico de
saúde e pelos laboratórios privados tecnicamente habilitados. A pesquisa do bacilo alcoól-ácido
resistente – BAAR, pelo método de Ziehl-Nielsen, e a técnica mais utilizada em nosso meio. A
baciloscopia do escarro, desde que executada corretamente em todas as suas fases, permite
detectar de 60% a 80% dos casos de tuberculose pulmonar, o que é importante do ponto de
vista epidemiológico, já que os casos bacilíferos são os responsáveis pela manutenção da cadeia
de transmissão. a Tubeculose no Brasil
3
Exames complementares 5
A baciloscopia direta deve ser solicitada aos pacientes que apresentem:
• Critérios de definição de sintomático respiratório (Sintomáticos Respiratórios – SR: indivíduos
com tosse por tempo igual ou superior a três semanas. )
• Suspeita clinica e/ou radiológica de TB pulmonar, independentemente do tempo
de tosse (exame de escarro); e suspeita clinica de TB extrapulmonar (exame em materiais
biológicos diversos). –
-A baciloscopia de escarro deve ser realizada em, no mínimo, duas amostras: uma por ocasião
da primeira consulta e outra, independentemente do resultado da primeira, na manhã do dia
seguinte, preferencialmente ao despertar
-Nos casos em que há indícios clínicos e radiológicos de suspeita de TB e as duas amostras de
diagnóstico apresentem resultado negativo, podem ser solicitadas amostras adicionais. No
escarro, a pesquisa de BAAR tem sensibilidade de 50% e a cultura para BK, 80%.
- Rx de tórax: infiltrado dos lobos superiores (podendo haver cavitação) Em crianças e pacientes
com HIV a apresentação pode ser atípica.
- PPD: não distingue doença ativa da latente. (É utilizado na pesquisa etiológica de febre
desconhecida; e em pacientes com HIV. Necessita de interpretação adequada.)
- Reação da polimerase em cadeia (PCR): exame oneroso, com menor sensibilidade em escarro
BAAR-negativo e outros materiais com menor carga bacilífera. Há outras provas mais sofisticadas
e não utilizáveis em rotina
-Cultura do escarro: indicada quando BAAR negativo e persistência da suspeita; formas extrapulmonares; pacientes com HIV ( investigação de micobactéria não tuberculosa) e formas
resistentes da doença;
-TC do tórax (alta resolução): quando Rx do tórax não definir o diagnóstico;
-Broncoscopia: indicada se BAAR do escarro negativo ou suspeita de outra doença.;
Outros exames: histopatológico de peças; citobioquímico e biologia molecular de líquidos
orgânicos (Reação da polimerase em cadeia (PCR)
Tratamento, conforme o Ministério da Saúde
Outros efeitos adversos
OUTRAS MEDIDAS
ISOLAMENTO DE AEROSSÓIS: PARA TODO PACIENTE COM TOSSE COM MAIS DE DUAS
SEMANAS DE DURAÇÃO E ALTERAÇÕES NO RX DE TÓRAX
E/OU SE FOR BACILÍFERO.
Preocupação principal, também, nas seguintes situações: contactantes com pessoas
imunodeprimidas; moradores de rua; pacientes de asilos.
Descontinuar
o isolamento se 3 pesquisas de BAAR forem negativas.
: Encaminhar o paciente para posto de saúde
Tratamento da infecção latente (ILTB) ou quimioprofilaxia secundária
- Isoniazida – na dose de 5mg/kg a 10 mg/kg de peso ate a dose máxima de 300mg/dia.
- Tempo de tratamento: um período mínimo de 6 meses.
O tratamento da ILTB reduz em 60% a 90% o risco de adoecimento (SMIEJA
et al., 2000). Esta variação o se deve à duração e à adesão ao tratamento.
Obs 1 – Ha evidências de que o uso por nove meses protege mais do que o uso por 6
meses (Comstock, 1999), principalmente em pacientes com HIV/AIDS (AMERICAN THORACIC
SOCIETY, 2000; THOMPSON, 1982). Para fazer a opção entre 6 9 meses de tratamento,
considerar a viabilidade operacional e a adesão do paciente..
Obs 2 – A quantidade de doses tomadas é mais importante do que o tempo
do tratamento. Por isso, recomenda-se que esforços sejam feitos para que o paciente
complete o total de doses programadas mesmo com a eventualidade de uso irregular,
considerando a possível prorrogação do tempo de tratamento com o objetivo de completar as
doses previstas, não excedendo esta prorrogação em ate três meses do tempo inicial.
INDICAÇÕES para tratamento de ILTB:
Além do resultado do PPD, a indicação do uso da H para tratamento da ILTB depende
de três fatores: a idade, a probabilidade de ILTB e o risco de adoecimento (Pai; Menzies).
Grupos com indicação de tratamento:
1. Crianças contatos de casos bacilíferos:
- PPD igual ou superior a 5mm : em crianças não vacinadas com BCG, crianças
vacinadas há mais de dois anos ou qualquer condição imunossupressora.
-PPD igual ou superior a 10mm em crianças vacinadas com BCG há menos de
dois anos.
-Crianças que adquiriram ILTB ate os 5 anos – grupo prioritário para tratamento de ILTB.
2. Adultos e adolescentes:
Em adultos e adolescentes (> 10 anos) com ILTB, a relação risco-beneficio do tratamento com H
deve ser avaliada. A idade ´´e um dos fatores de risco para hepatotoxicidade pela isoniazida
(DOSSING et al., 1996; SENARATNE et al., 2006). Assim, é recomendado o tratamento conforme
o quadro a seguir:
Histoplasmose
Doença fúngica sitêmica, 90% das vezes assintomática, ou, sendo ativa ou por
reativação de focos latentes, pode ser fulminante, pela invasão pulmonar e em
imunodeprimidos, também com comprometimento extra pulmonar e com potencial de
letalidade.
Etiopatogenia: A doença é causada por inalação de aerossóis contendo micélios do Histoplasma
capsulatum, presente em solos ricos em substâncias orgânicas e pH ácido (dejeções de aves de
criação, morcegos ou pássaros agregados), como em cavernas ou demolição de edificações
antigas. Já foi documentada transmissão de pessoa a pessoa.
Formas clínicas sintomáticas no hospedeiro normal
Infecção pulmonar aguda: febre, sintomas respiratórios e achados estetoacústicos de
envolvimento parenquimatoso pulmonar.
Histoplasmose pulmonar crônica cavitária: quadro sugerindo Tb, com infiltrado reticulonoduar
e/ou cavitação.
Formas clínicas no hospedeiro imunocomprometido
*Histoplasmose
disseminada aguda: acomete pessoas imunocomprometidas: quadro clínico de infecção grave,
podendo haver hepato-esplenomegalia, linfadenomegalias generalizadas, lesões cutâneas e
meningoencefalite (20%). Alta letalidade.
*Histoplasmose disseminada subaguda – quadro de evolução mais lenta.
*Histoplasmose disseminada crônica – mais comum em homens, > 40 anos, ou com
imunodeficiência não acentuada (idade avançada, alcoolismo, DM, corticoterapia, linfomas,
tumores sólidos), sintomas insidiosos, lesões cutâneas e principalmente mucosas, pleomórficas.
*Doença mediada imunologicamente: resposta de hipersensibilidade; histoplasmoma, fibrose
mediastinal e síndrome ocular.
Diagnóstico: cultura positiva de material (escarro, lesões, aspirado de medula óssea);
pesquisa do antígeno em urina ou sangue. reação de fixação de complemento; exame
histopatológico de órgãos afetados. Fazer diagnóstico diferencial com: aspergilose, tuberculose,
leucemias, linfomas, outros.
Tratamento:
Infecção
pulmonar aguda grave: Anfotericina B lipossomal 3 mg/kg x 2 semanas e, a seguir, se estável,
Itraconazol, VO, 200mg 3x ao dia,dia x 3 dias e, então, 200 mg/dia, por 12 semanas.
Forma cavitária crônica: Itraconazol, VO, 200mg, 3 x /dia, por 3 dias e, depois, 200 a 400 mg/dia,
12 a 24 meses.
Em algumas formas
está indicado também Prednisona 0,5-1 mg/kg, por 1 a 2 semanas.
Para alguns tipo de
acometimento, em particular, consultar outros protocolos ou ouvir profissional com
experiência no assunto
Toxoplasmose
Zoonose
cosmopolita, é causada pelo protozoário Toxoplasma gondii, cujos hospedeiros definitivos são
gatos e outros felídeos; transmitida por: ingestão de oocistos (provindos do solo, latas de lixo e
outras fontes contaminadas com fezes de gatos infectados), ingestão de carne crua ou mal
cozida, especialmente carne de porco e carneiro, infectada com cistos; via transplacentária (40%
de mães infectadas na gravidez). Tem grande morbidade em imunocomprometidos e
grávidas/fetos. Há seroprevalência em grande parte da população.
Formas clínicas:
Infecção
primária assintomática: daí a seroprevalência em grande parte da população.
Febril aguda: em hospedeiro imunocompetente,
podendo haver linfadenite indolor
(geralmente cervical) e sintomas mononucleose-símile, geralmente autolimitada.
Ocular (coriorretinite aguda ou crônica), predominando em adultos jovens.
Neoonatal congênita: podendo ser assintomática em criança com baixo peso; prematuridade,
coriorretinite, sequelas de comprometimento do SNS, estrabismo, icterícia, anemia,
hepatomegalia, pneumonia, miocardite, hepatite.
Toxoplasmose no imunodeprimido: envolvimento encefálico (Neurotoxoplasmose),
especialmente em pacientes sido-aidéticos (com CD4<50 células/mm3), causando cefaleia,
sinais focais, fraqueza, confusão; coriorretinite; infecção sistêmica: miocardite; pneumonia.
Diagnóstico: anticorpos IgM (sero-conversão com aumento de título em 4 vezes) ou IgG (>1:200
- O valor dos testes sorológicos para detecção de anticorpos circulantes é discutível, em tais
pacientes durante a fase avançada da imunossupressão); detecção do parasita em tecido
afetado; testes biomoleculares ( PCR – sensibilidade de 50% e especificidade de 96 a 100%); TC
e RM ( lesões únicas ou múltiplas, isodensas ou hipodensas, captando o contraste de forma
anelar, circundada por edema e efeito de massa, comprometendo os lobos frontal parietal, além
de núcleos da base) parietal, além de núcleos da base)
Diagnóstico diferencial: linfoma primário de sistema nervoso central.
Terapêutica.
A
infecção aguda, em imunocompetente, costuma ser autolimitada e não requer tratamento
específico, exceto em se tratando de grávida e ou havendo envolvimento visceral. ou sintomas
acentuados ou persistentes.
*Em paciente imunocomprometido ou com reativação da infecção, o tratamento busca
resposta clínica e radiológica, dentro de 2 semanas do seu início, até para confirmar o
diagnóstico. Em HIV: Pirimetamina, 200 mg (dose de ataque), seguida de 50 a 100
mg/dia+Sulfadiazina 1 a 1,5 g 4x/dia+ Ácido folínico 10 a 20 mg/dia , até depois de 6 semanas
sem sintomas/sinais, incluindo a resolução das imagens encefálicas (TC ou RM); então, continuar
com Pirimetamina 25 mg/dia + Sulfadiazina 500 mg 4x/dia+ àcido folínico 15 mg/dia,
indefinidamente ou até que se restaure a imunidade.
Alternativas: em vez de Sulfadiazina, usar Clindamicina 600 mg 4x/dia, VO ou IV; TMP/SMX ou
Atovaquone. Havendo necessidade de usar corticoide para efeito de massa no encéfalo, usá-lo
pela menor duração possível.
*Para grávidas no 1º. Trimestre, usar Espiramicina 3-4/dia (em 3 doses).
*Nos pacientes imunocompetentes: nos três 1.os dias de tratamento: Adultos: Pirimetamina 75100 mg + Sulfadiazina 500-1.000mg – 2 a 4 x/dia MAIS Ácido Folínico 5-10 mg/dia. Do 4º. dia em
diante: adultos - Pirimetamina 50 mg/ dia + Sulfadiazina 1.000 mg 4 x/dia + Ácido folínico 15
mg /dia – Duração 4 a 6 semanas.
*Crianças:
Pirimetamina 1 mg/ dia + Sulfadiazina 25 mg/kig/dia (4 tomadas ) + Ácido folínico 1 mg/dia –
por 4 semanas.
Em todas as circunstâncias consultar profissional com experiência no assunto.
Leishmaniose Visceral (Calazar)
Protozoose causada pela Leishmania chagasi tendo o cão como principal fonte de
infecção, no ambiente urbano; , transmitida pelos insetos Lutzomya longipalpis e L. Cruzi. A
infecção pode, de modo oportunista, acometer pacientes com SIDA/AIDS, com acometimento
multissistêmico (febre, hepatosplenomegalia, pancitopenia, envolvendo também tratos
gastrointestinal e respiratório e pele).
Caso suspeito de leishmaniose visceral
• Todo indivíduo com febre e esplenomegalia, proveniente de área com ocorrência de
transmissão de LV.
• Todo indivíduo com febre e esplenomegalia, mesmo proveniente de área sem ocorrência de
transmissão, desde que descartados os diagnósticos diferenciais outas causas..
Caso confirmado de leishmaniose visceral
Critério clínico-laboratorial: a confirmação dos casos clinicamente suspeitos deverá preencher
no mínimo um dos seguintes critérios:
• Encontro do parasita nos exames parasitológicos diretos ou em cultura.
• Reação de imunofluorescência reativa com título de 1:80 ou mais, desde que
excluídos outros diagnósticos.
• Testes imunocromatográficos, comumente conhecidos como teste rápido, que
utilizam antígenos recombinantes.
Critério clínico- epidemiológico: pacientes clinicamente suspeitos, sem confirmação
laboratorial, provenientes de área com transmissão de LV, mas com resposta favorável Aspectos
clínicos. Fase aguda (febre =/<4 semanas, palidez cutâneomucosa e hepatoesplenomegalia),
podendo os sintomas serem discretos. Na fase de estado, há emagrecimento progressivo,
aumento da palidez e da esplenomegalia, além de comprometimento sistêmico. Na fase final
(em paciente não tratados), há agravamento dos sintomas, sinais de desnutrição, cílios
alongados, pele seca, edema, sangramento, ascite e icterícia, ocorrendo o óbito por infecções
bacterianas.
Laboratório - Imunofluorescência e ELISA (antígeno K39 – sensibilidade 94%, especificidade
84%); It’Leish ( sensibilidade 93%, especificidade 97%). Detecção do parasita, em: aspirado de
medula óssea, linfonodo ou baço (este último com sensibilidade de 90-95%); pancitopenia,
linfocitose relativa, inversão albumina-globulina.
Tratamento:
Antimoniato de N-metil Glucamina (Glucantime): 20 mg/kg/dia, máximo 3 ampolas por dia e
por 20 a 30 dias (máximo 40 dias). Vigiar efeitos colaterais (febre, cefaleia, mialgias, artralgias,
erupção cutânea, pancreatite e arritmia cardíaca).
Se Calazar grave:
O Ministério da Saúde ampliou a indicação de uso do medicamento anfotericina B lipossomal
para o tratamento de pacientes diagnosticados com leishmaniose visceral. A medida adotada
pelo Ministério, além de diminuir os efeitos adversos causados por outras drogas, garante o
acesso de um maior número de pessoas ao medicamento, que é ofertado gratuitamente pelo
Sistema Único de Saúde (SUS).
A anfotericina B lipossomal já era usada no tratamento da doença, mas apenas com indicação
para três grupos prioritários (pessoas com idade acima dos 50 anos, pacientes com insuficiência
renal e transplantados cardíacos, renais e hepáticos). A partir de agora, o Ministério da Saúde
estende as indicações de uso dessa medicação como primeira escolha para pacientes com
leishmaniose visceral que atendam pelo menos a um dos critérios abaixo:
•
Idade menor que 1 ano;
•
Idade maior que 50 anos;
•
Escore de gravidade: clínico ≥ 4 ou clínico-laboratorial ≥ 6 (Ver manual de leishmaniose
visceral: recomendações clínicas para redução da letalidade);
•
Insuficiência renal;
•
Insuficiência hepática;
•
Insuficiência cardíaca;
•
Transplantados cardíacos, renais ou hepáticos;
•
Intervalo QT corrigido no exame eletrocardiográfico maior que 450 milissegundos (ms);
•
Uso concomitante de medicamentos que alteram o intervalo QT;
•
Hipersensibilidade ao antimoniato de N-metil glucamina ou a outros medicamentos
utilizados para o tratamento da leishmaniose visceral;
•
Infecção pelo HIV;
•
Comorbidades que comprometem a imunidade;
•
Uso de medicação que compromete a imunidade;
•
Falha terapêutica ao antimoniato de N-metilp-glucamina ou a outros medicamentos
utilizados para o tratamento da leishmaniose visceral;
•
Gestantes.
OBS:Vale ressaltar que, com exceção das situações descritas acima, o Ministério da Saúde
continua indicando o uso do medicamento antimoniato de N-metil glucamina como primeira
escolha para o tratamento da doença.
Leptospirose
Doença febril, causada por espiroqueta do gênero Leptospira, transmitida por urina de
ratos e gatos (principalmente), caninos, suínos, bovinos, equinos, caprinos e ovinos. A
transmissão pode ocorrer em áreas rurais ou urbanas, especialmente em inundações ou em
trabalhadores em fazendas, matadouros, valas; eventualmente em piscinas.
Dados clínicos. Início abrupto; gravidade variável, desde leve (virose-like) até forma grave
(septicêmica), com febre, cefaleia, mialgias, anorexia, náuseas/vômitos, diarreia, artralgias,
hiperemia, hemorragia conjuntival (30% dos casos), fotofobia, dor torácica, tosse seca; podendo
evoluir com icterícia rubínica, insuficiência renal aguda e hemorragia (síndrome de Weil).
Possibilidade de haver, também: miocardite, arritmia e choque, pancreatite, anemia,
envolvimento neural (central ou periférico), hemorragia pulmonar e outros.
Laboratório: sorologia-IgM e microaglutinação (MA), detecção da espiroqueta no sangue (fase
precoce), detecção do DNA do microrganismo (PCR) e cultura (fase tardia).
Tratamento: na fase precoce e não septicêmica, por 5 a 7 dias: Amoxicilina 500 mg 8/8 h, VO
ou Doxiciclina 100 mg VO 12/12 h. Na fase septicêmica: Penicilina cristalina 1,5 mi, IV 6/6 h ou
Ampicilina 1 g EV 6/6 h ou Ceftriaxona 1 a 2 g, EV, 12/12 h, 7 dias. MEDIDAS DE SUPORTE.
Malária
Doença febril aguda, causada por protozoários (Plasmodium malariae, P. vivax e P. falciparum e,
raramente, P. ovale); transmitida por: picada pela fêmea do mosquito Anopheles, transfusão de
sangue e compartilhamento de seringas contaminadas (estas duas pouco frequentes). O
paciente tratado pode ficar portador do plasmódio por, até, 3 anos.
Aspectos clínicos. Febre alta, calafrios, sudorese profusa, cefaleia, com periodicidade variando
conforme o agente causal. Outros sintomas. Nas formas graves e complicadas (P. falciparum):
temperatura > 41º C, convulsão, vômitos repetidos, oligúria, dispneia, anemia intensa, icterícia,
hemorragia, hipotensão, alterações do sensório.
Laboratório: Exame em gota espessa (coloração pelo azul de metileno e Giemsa), com
determinação da densidade parasitária (importante para o prognóstico); esfregaço delgado
(menos sensível, mas adequado para diferenciação específica do parasitas); testes rápidos para
detecção de componentes antigênicos do plamódio (sensibilidade >95%m quando a
parasitemia> 100 parasitos/microlitro).
Tratamento para o adulto
P.vivax e P.ovale:1º. dia: Cloroquina 4 comprimidos + Primaquina 2 comprimidos; 2º. dia :
Cloroquina 3 comprimidos + Primaquina 2 comprimidos; 3º / 7o. dias : Cloroquina 2
comprimidos; Primaquina, 14 dias
P.malariae: Cloroquina: 1º. Dia, 4 comprimidos; 2º.e 3º. dias: 3 comprimidos
P. falciparum (combinação de Artemeter + Lumefantrina, em 3 dias),4 comprimidos pela manhã
e 4 à noite, durante os 3 dias
Malária grave e complicada: Artesunato: ataque: 2,4 mg / kg, EV, seguida das doses 1,2mg/kg,
depois de 12 e 24 h do ataque. Manter a dose diária de 1,2 mg/kg/dia, por mais 6 dias. Se o
paciente puder deglutir, a dose de manutenção pode ser feita em comprimidos. Clindamicina:
20 mg/kg/dia, EV + solução de glicose 5%, correndo em 1 hora, por 7 dias. Quando o paciente
puder deglutir, passar para forma oral.
Capítulo XV
INFECÇÕES POR MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES
1. P.aeruginosa
Bacilo Gram- negativo, não fermentador, importante agente etiológico de infecções
hospitalares e a causa mais comum de infecções do trato respiratório. Resistência elevada a
carbapenens e até a Polimixina. Surtos causados por P. aeruginosa multirresistente são relatados
com frequência em unidades de queimados, neurocirurgia, terapia intensiva, unidades
oncológicas e entre pacientes com fibrose cística.
Opções terapêuticas para cepas não multirresistentes:
• Penicilinas com ação antipseudomonas + inibidor de betalactamase
(Piperacilina- tazobactam)
•
•
•
•
Cefepima
•
Usar Polimixina associado ou não com outro ATM (Meropenem e/ou
aminoglicosídeo).
Ciprofloxacino
Aminoglicosídeos
Carbapenêmicos
Para cepas multirressistentes aos antimicrobianos acima:
Pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenem
Bacteria
1ª opção
Outras opções
Sensível a Piperacilina- Tazobactam
Polimixina B ou E ±
aminoglicosídeo
Pip/tazo+ Aminoglicosídeo
(se sensível)
Resistente a Piperacilina-Tazobactam
Polimixina B ou E ±
aminoglicosídeo
Polimixina B ou E
2. Acinetobacter spp.
Coco-bacilo Gram negativo. Alarmante habilidade no acúmulo de mecanismos de R; emergência
de cepas R a todos antibióticos (ATB) disponíveis; falta de novos ATB.
Opções terapêuticas para cepas resistentes a carbapenêmicos:
- Se sensíveis a Ampicilina Sulbactam: 1ª. opção: Ampicilina Sulbactam; 2ª. opção: Polimixina
ou Tigeciclina
- Se resistentes a Ampicilina/Sulbactam: 1ª opção Polimiixina; 2ª. opção : Tigeciclina (*)
(*)Tigeciclina só é aprovada para infecções de partes moles, abdominais e pneumonia
comunitária.
Acinetobacter spp resistente a carbapenem
Bacteria
1ª opção
Sensível a ampicilina -sulbactam
Ampicilina-sulbactam
Resistente a ampicilina- sulbactam
Polimixina B ou E ±
aminoglicosídeo
Outras opções
(Polimixina B ou E ou
tigeciclina *)
+ Aminoglicosídeo
Tigeciclina*
* Aprovada para infecções de pele e partes moles, abdominais e pneumonia comunitária
Burkhoderia cepacia
1ª opção
Outras opções
Sulfamentazol+trimetropina 15-20
Meropenem 3-6g
mg/kg/dia de trimetoprinaEV, dividido em OU
4 doses
Levofloxacino 750 mg/dia
Se pacientes críticos com infecção
pulmonar: usar terapia combinada
Stenottrophomonas maltophilia
1ª opção
Outras opções
Sulfamentazol+trimetropina 15-20
mg/kg/dia de trimetoprina EV, dividido em Levofloxacino 750 mg/dia
4 doses
3. Enterobactérias produtoras betalactamases de espectro amplo(ESBL)
Bactérias produtoras de B-lactamase de espectro estendido (ESBL)
Sítio de infecção
ITU
1ª opção
Aminoglicosideo OU
Ciprofloxacino
Pneumonia/bacteremia
Imipenem OU Meropenem
Meningite
Meropenem
Infecções intra-abdominais
Imipenem, Meropenem ou
Ertapenem
Outras opções
Pip-Tazobactam Ou
Ertapenem
Cipro ou Ertapenem
Pip-tazobactam
4. Enterobactérias produtoras carbapenemase
As opções terapêuticas para tratamento dessas cepas ainda não estão bem definidas. As
principais cepas produtoras de KPC são Klebsiella spp, E. coli, Enterobacter spp, no entanto essas
e outras carbapenemases também são encontradas em outros Gram-negativos, como P.
aerugionsa A literatura parece demonstrar uma superioridade da terapia combinada para
tratamento das infecções graves por esses agentes. No entanto, tal assunto ainda é controverso.
Enterobactérias produtoras de carbapenemase (suspeita de KPC)
Sítio de infecção
Pneumonia
1ª opção
Outras opções
Meropenem ou Imipenem +
Polimixina E/OU
aminoglicosídeo
Polimixina
ITU ( sem bacteremia)
Gentamicina ou Amicacina
Bacteriemia
Meropenem ou Imipenem +
Polimixina E/OU
aminoglicosídeo
Polimixina
Fosfomicina ( se ITU baixa)
Polimixina + Meropenem
Polimixina B + Meropenem + (Polimixina intratecal ou
aminoglicosídeo intratecal)
Tigeciclina +
Tigeciclina + aminoglicosideo Aminoglicosídeo ou
Polimixina
SNC
Pele e partes moles
Meropenem + Imipenem +
Tigeciclina E/OU
aminoglicosideo
Osteoarticular
Meropenem + Imipenem +
Polimixina E/OU
aminoglicosideo
(Tigeciclina + polimixina
OU
Infecção intra-abdominal
(Tigeciclina
+aminoglicosídeo)
Doses máximas de ATB para tratamento para pacientes com função renal normal :
Meropenem: 6g/d; Imipenem 2g/d; Polimixina B 30.000 UI/Kg/d; Colistina: base 300mg/d;
Tigeciclina: 100mg/d; Amicacina: 15 mg/kg/d; Gentamicina: 5mg/kg/d
Meropenem + Imipenem +
Tigeciclina E/OU
aminoglicosideo
DOSES DAS POLIMIXINAS
1. Polimixina E (Colistina)
-Reservar para Infecções de trato urinário por bacilos Gram-negativos multirresistentes
(melhor concentração renal)
Apresentações: Colistek®: 1 FA= 150 mg de Colistina base ( 4,5 milhões de UI de
colistimetato ); Colomycin®: 1FA= 1 milhão de UI de Colistimetato ( 33,3 mg de Colistina base)
Dose de ataque : 6-9 milhões UI ( próxima dose depois de 8-12h)
-Administra em infusão lenta 1-2 h
Dose máxima diária: 300mg de Colistina base( 9 milhões UI de Colistimetato)
Em pacientes submetidos a diálise, administrar a dose do dia após o término da sessão
Função renal( Cl/creat)
Dose da Colistina base
Dose de Colistimetato
Normal
2,5- 5 mg/kg/dia ( a cada 8h)
6-9 milhões UI/dia (a cada 8h)
50-90 ml/min
2,5- 3,8 mg/kg/dia ( a cada 8h-12 h)
6-8 milhões UI/dia (a cada 8h-12h)
10-50 ml/min
1,5- 2,5 mg/kg/dia ( a cada 12h)
4-6 milhões UI/dia (a cada 12h)
<10 ml/min
1 mg/kg/dia ( a cada 12h)
4
milhões UI/dia (a cada 12h)
2.Polimixina B
- Não há estudos avaliando o benefício clinico da dose de ataque
- Poucos estudos de farmacocinética /farmacodinâmica sugerem que não há necessidade de
correção em pacientes com insuficiência renal
Apresentação:
•
Polimixina B : 1 FA= 500.000 UI
Dose máxima: 2.000.000 UI /dia
Administrar em infusão lenta 1-2 h
Em pacientes submetidos à diálise, administrar a dose do dia após o término da diálise
Função renal (Cl/creat)
Dose
Normal
25.000- 30.000 UI/kg/dia ( a cada 12h)
< 50 ml/min
15.000- 25.000 UI /kg/dia ( a cada 12h)
4.Enterococo Resistente a Vancomicina (VRE)
Enterococo resistente a vancomicina
Bacteria
Sensível a Ampicilina e aminoglicosídeo
Sensível a ampicilina e alto nível de
resistência para aminoglicosídeo
Resistente a ampicilina
1ª opção
Outras opções
Ampicilina + aminoglicosídeo
(Gentamicina ou
Linezolida ou Daptomicina
Estreptomicina) em
* ou Tigeciclina**
endocardite ou infecções
graves
Daptomicina* OU
Ampicilina+ Daptomicina *
Ampicilina
Ou
Ampicilia + aminoglicosídeo
LInezolida OU
Tigeciclina **
- Se ITU baixa :
Nitrofurantoina
Se sensível a
-Se infecções graves:
aminoglicosídeo:
Linezolida
Daptomicina* +
aminoglicosideo (
Gentamicina ou
Estreptomicina)
* Daptomicina: não pode ser utilizada em pneumonia, a dose aprovada pela FDA é de 4-6
mg/kg/dia; alguns especialistas recomendam doses mais elevadas (8-10 mg/kg/dia) em
infecções graves ou bactérias multirresistentes.
** Tigeciclina -aprovada para infecções de pele e partes moles, abdominais e pneumonia
comunitária
5. Staphylococcus aureus resistente a meticilina ( MRSA)
Staphylococcus aureus resistente a meticilina ( MRSA)
Sítio de infecção
1ª opção
Outras opções
Bacteriemia
Vancomicina
Teicoplanina Ou
Daptomicina 6mg/kd/dia
Endocardite
Vancomicina
Daptomicina 8-10
mg/kd/dia
Pneumonia
Vancomicina
Infecção de pele e partes moles
Vancomicina
Sistema Nervoso Central
Infecções osteoarticulares
Linezolida ( obs: não usar
Daptomicina)
LInezolida OU
Teicoplanina OU
daptomicina 4mg/kd/dia,
Vancomicina + Rifampicina
Linezolida
Linezolida, Daptomicina
Vancomicina OU Teicoplania
4-6mg/kd/dia,
+ R%ifampicina
Teicoplanina
.
•
•
O glicopeptídeo de escolha é a Vancomicina;
Em pacientes com Clcr<50 ml/min priorizar Teicoplanina
Doses da Vancomicina estão descritas no protocolo abaixo, devendo ser monitorizadas de acordo
com os resultados da vancocinemia.
*Dose da vancomicina:
• Dose de ataque: 15-20 mg/kg (calculada pelo peso atual do paciente)
o Não ultrapassar 2g por dose
• Se paciente grave (sepse, meningite, endocardite): 25-30 mg/kg
• Dose de manutenção: 15-20 mg/kg/dose a cada 8-12 h
o Infundir em 2 horas (para evitar Síndrome do homem vermelho)
o Avaliar necessidade de dose após hemodiálise em que usado capilar de alto fluxo.
Indicação de coleta de vancocinemia
• Pacientes sépticos
• Infecções graves (endocardite, meningite, pneumonia)
• Insuficiência Renal crônica
• Pacientes idosos
Intervalo de coleta:
• 1º coleta: imediatamente antes (em até 2h antes) da 4° dose da vancomicina
• Se pacientes em hemodiálise: antes da 2° dose (no mínimo de 24 h após a 1° dose)
• Coletar vancocinemia 1 x por dia, até atingir nível terapêutico
Objetivo terapêutico:
Atingir nível de vale (antes da próxima dose): 15 a 20 µg/mL
OBS:
• O nível de vale é o que tem maior acurácia para monitorizar a vancocinemia
• O nível de pico (após a dose) não deve ser monitorizado.
• A monitorização deve ser diária mesmo nos pacientes que estão em suporte dialítico.
• De acordo com o resultado da vancocinemia, o médico deverá reajustar a dose da
vancomicina seguindo a tabela abaixo:
Ajuste de dose recomendada
Monitorização
•
< 15 µg/mL
Diminuir o intervalo de dose,
conforme o último
aprazamento realizado:
Se dose a cada 48h → cada24h
Colher nova vancocinemia
antes da próxima dose, até
atingir a concentração no vale
entre 15 a 20 µg/mL
Se dose a cada 24h → cada
12h
Se dose a cada 12h → cada 8h
Se dose a cada 8h → cada 6h
ou
Aumentar a dose em 250 mg
mantendo o aprazamento
15-20 µg/mL
Sem alterações na posologia
Não colher mais
20-30 µg/mL
Diminuir a dose pela metade
mantendo o aprazamento
Colher nova vancocinemia
antes da próxima dose, até
atingir a concentração no vale
entre 15 a 20 µg/mL
>31 µg/mL
Suspende até realização da
próxima vancocinemia
Colher nova vancocinemia
após 12 h da suspensão , até
atingir a concentração no vale
entre 15 a 20 µg/mL
1. Dose da Teicoplanina
Adultos:
Dose de ataque: 6mg/kg/dose de 12/12h – 3doses (EV ou IM)
Seguida de dose de manutenção: 6mg/kg/dose, 1x/dia EV ou IM
- Em casos de infecções graves (sepse, infecções ósteoarticulares, endocardites) :
•
Dose de ataque: 12mg/kg/dose de 12/12h – 3doses (EV ou IM)
•
Seguida de dose de manutenção: 12mg/kg/dose, 1x/dia EV ou IM
CAPÍTULO XVI
TRATAMENTO DE INFECÇÕES FÚNGICAS HOSPITALARES
Há diversidade de síndromes clínicas
Suspeita de etiologia fúngica: quadro infeccioso em paciente grave ou imunocomprometido
Fundamental: conhecimento de fatores de risco, história natural da infecção fúngica e os
recursos diagnósticos e terapêuticos.
INFECÇÕES POR CANDIDA SP. Gênero Candida = 80% infecções fúngicas documentadas em
hospitais terciários. Micro-organismo comensal; assume patogenicidade em face de alterações dos
mecanismo de defesa do paciente( Diabete Melito, uso de ATM de largo espectro, cateteres
vasculares, doenças ou terapêuticas imunossupressoras )
Síndromes clínicas
Mucocutâneas
Invasivas ( sistêmicas ou hematogênicas e as de órgãos profundos)
Formas sistêmicas (envolvimento obrigatório da corrente sanguínea, podendo afetar
de diferentes órgãos):
Candidíase disseminada crônica: presença de múltiplos abscessos por Candida spp em
fígado, baço e eventualmente rins, com instalação insidiosa, comumente diagnosticada em pacientes
com doenças hematológicas malignas, após período de neutropenia..
Candidíase disseminada aguda: documentação de fungemia concomitantemente à presença
de infecção em outras vísceras (mais freqüentemente pele e/ou coriorretinite), com instalação aguda.
Candidemia: documentação de fungemia sem identificação de focos infecciosos em
vísceras
Fatores de risco para candidemia, em pacientes hospitalizados: uso de antibióticos, quimioterapia,
colonização prévia por Candida nutrição parenteral, cirurgia, hemodiálise, corticosteróides, câncer,
procedimentos invasivos (cateter intravascular, hemodiálise, ventilação mecânica, cirurgia, perfuração
gastrointestinal), neutropenia, múltiplas transfusões, prematuridade e baixo peso ao nascer.
DIAGNOSTICO: avaliar grupo de risco, mantendo alto grau de suspeicao. Candida score (valor
preditivo negativo), agregado à mensuração da betaglucana sérica.
Índice de positividade de culturas: relação de culturas positivas/culturas colhidas: 0,5
Infecções por Candida spp.
Candida spp - Infecções invasivas e candidemia
Situação 1- Tratamento empírico
1ª opção
Sem uso prévio de azólicos nos últimos 30
dias (cetoconazol, fluconazol, itraconazol,
voriconazol) em paciente não
neutropênico e sem instabilidade
hemodinâmica
Fluconazol 800 mg/dia
(12mg/kg/dia)- ataque
seguido de 400mg/dia EV (6
mg/kg/dia).
Tempo: 14dias após
negativação da hemocultura
Situação 2- Tratamento empírico
1ª opção
Outras opções
Uso prévio de azólicos nos últimos 30 dias Uma equinocandina
ou instabilidade hemodinâmica
Tempo: 14dias após
negativação da hemocultura
Outras opções
Anfotericina B 0,7- 1
mg;kg/dia
Tempo: 14dias após
negativação da
hemocultura
Situação 3- Tratamento empírico
1ª opção
Neutropênico
Uma equinocandina
(Caspofungina ?)
Tempo: 14dias após
negativação da hemocultura
Outras opções
Anfotericina B 0,7- 1
mg;kg/dia
Tempo: 14dias após
negativação da
hemocultura
Situação 4- Espécie identificada
1ª opção
Fluconazol 800 mg/dia
(12mg/kg/dia)- ataque
seguido de 400mg/dia EV (6
mg/kg/dia).
Candida albicans,
Candida tropicalis
Candida parapsilosis
( MIC mais elevado que outras espécies
para equinocandina)
Candida glabrata
Candida krusei
( resistência intrinseca a Fluconazol)
Candida lusitanea
( resistência intrínseca a anfo B)
Candida guillermondi
Outras opções
Uma equinocandina
Fluconazol 800 mg/dia
(12mg/kg/dia)- ataque
seguido de 400mg/dia EV (6
mg/kg/dia
Uma equinocandina
Uma equinocandina
Uma equinocandina
Anfotericina B
Fluconazol
Equinocandina
Anfotericina B
Fluconazol ou Anfot. B
Aspergilose invasiva
Fatore de risco: neutropenia prolongada, terapia com corticosteróide, transplante (pulmão e
medula óssea), neoplasias hematológicas (leucemia), quimioterapia citotóxica e AIDS (baixa
contagem de CD4).
Epidemiologia: é a segunda infecção fúngica mais frequente, em transplantes; mortalidade
entre 40-100% (3-7% em TMO, alogênico); grau de exposição e esquemas de quimioterapia
Síndromes clínicas
-Sinusites
-Pneumonias
-Sistema nervoso central
-Invasão de vasos sanguíneos
Diagnóstico -deve se basear em critérios do hospedeiro, clínico-radiológico e micológico.
Critérios do hospedeiro
--Neutropenia <500 neutrófilos/mm3, por >10 dias]
–Transplante de órgão alogênico.
-Uso de corticoide > 3 semanas em dose( correspondendo a =/>0,3mg/kg/dia Critérios
clínico-radiológicos
-Doença do trato respiratório baixo(nódulos densos com ou sem sinal do halo, sinal do ar
crescente , cavitação).
-Traqueobronquite: úlceras, nódulos, pseudomembranas, placas.
-Sinusite: imagem +dor localizada com irradiação ocular ou úlcera nasal com crosta negra ou
invasão óssea.
--Envolvimento do SNC lesão focal ou realce meníngeo à TC ou RNM
Critérios Micológicos
-Testes diretos ED, citologia ou cultura (escarro, escovado bronco-alveolar ou aspirado dos
seios da face
-Testes indiretos Galactomanana (plasma, soro, LBA ou LCR)
Tratamento da aspergilose invasiva
Aspergilose possível = critério hospedeiro + alterações radiológica
 usar Voriconazol
12/12 h, nas 1as 24h e depois 4 mg/kg 12/12 h
2ª,
opção:
Anfotericina
B
deoxicolato(*)
1
–
1,5
mg/kg/dia.
Aspergilose provável = critério do hospedeiro + alterações radiológicas + critério micológico
(cultura com Aspergillus sp de sítio não estéril, como LBA ou escarro) OU Galactomanana positiva
em 2 medidas (> 0,5 no soro); outros materiais consultar infectologista.
Usar Voriconazol ou Anfotericina B Lipossomal (*) (Ambisome 3 mg/kg/dia ) OU complexo
lipídico (*) (Abelcet 5 mg/kg/dia) OU Voriconazol 6 mg/kg q12h no 1º. dia, seguido de 4 mg/kg
q12h.
Aspergilose confirmada = critério do hospedeiro + alterações radiológicas + critério micológico
(biópsia do sítio afetado demonstrando invasão fúngica OU Aspergillus sp. em sítio estéril (LCR,
líquidos pleural, líquido ascítico0) Usar o mesmo esquema para aspergilose provável e
possível..
(*)A administração de todas as formulações de Anfotericina B deve ser precedida de prémedicação para minimizar efeitos colaterais: hidrocortisona 25-50 mg + dipirona 1g, antes da
infusão. Adicionar, se necessário, anti-histamínico (IV). Se houver tremores que não forem
controlados, usar solução decimal de Dolantina, IV. Na insuficiência renal (C lCr < 50 ml/m) o
Voriconazol IV não pode ser utilizado. Em caso de contraindicação de Anfotericina B e
Voriconazol, considerar o uso de Caspofugina ou Micafungina.
Duração do tratamento : manter IV até redução de 50% da lesão; a seguir manter Voriconazol
200 mg VO q12 h, até a resolução da imagem.
Tratamento de resgate, em caso de não resposta a um dos esquemas acima
 usar tratamento
combinado, consultando infectologista ou outro profissional com experiência no assunto.
Para estabelecer doses em pacientes com insuficiência renal, consultar tabelas.
CAPÍTULO XVII
INFECÕES EM PACIENTES IMUNOCOMPROMETIDOS
Alguns aspectos importantes
- A febre e outros sintomas podem estar mascarados por causa da imunossupressão.
- Com relação a determinado tipo de infecção, o patógeno no imunocomprometido pode não
ser o mesmo que causa habitualmente infecção no imunocompetente.
- Assim, microrganismos, como, por exemplo, S.epidermidis, Corynebacterium jeikeium,
Propionibacterium acnaes e Bacillus spp, considerados saprófitas em imunocompetentes,
podem ter importante papel patogênico em pacientes imunocomprometidos, de modo que
culturas positivas, que poderiam ser interpretadas com contaminadas, devem ser devidamente
analisadas no contexto cada caso.
- O intervalo, por exemplo, entre uma transplante e o grau de imunossupressão pode dificultar
o diagnóstico diferencial.
- Em tais pacientes que estejam em alto risco de complicação infecciosa, tenha ou não sintomas
ou sinais de localização, pode ser necessária a utilização de esquemas antimicrobianos de
espectro amplo, porquanto a infecção pode ser grave, rapidamente progressiva, com grande
risco de letalidade.
PRINCIPAIS TIPOS DE IMUNOCOMPROMETIMENTO
PREJUIZO DA IMUNIDADE HUMORAL – frequentemente congênito, mas ocorre
disgamaglobulinemias em Mieloma Múltiplo, leucemia linfocítica crônica e paciente
esplenectomizados.Tais pacientes têm defeito de anticorpos para opsonização, estando em risco
aumentado infecções por bactérias encapsuladas (H.influenzae, N. meningitides e S.
pneumoniae).
Há risco de sepse pós-esplenectomia, durante toda a vida: cerca de 5% (maior
incidência em adolescentes e menores 15 anos). Mais frequente dentro dos primeiros 2 anos,
após a esplenectomia.
Agentes etiológicos principais: Streptococcus pneumoniae (50% a 90% de todas as infecções e
60% dos casos fatais), Haemophilus influenzae tipo B e Neisseria meningitidis. Há maior
suscetibilidade também à malária.
Imunoprofilaxia: vacinação contra: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (tipo B)
e Neisseria meningitidis (grupos A, C, Y e W135). Os pacientes submetidos à esplenectomia
eletiva devem ser vacinados, pelo menos 2 semanas antes da cirurgia. Aqueles submetidos à
esplenectomia, em regime de urgência, devem ser vacinados, após 14 dias da cirurgia. Todo
paciente asplênico ou hiposplênico deve ser reimunizado com vacina pneumocócica a cada 5
a 10 anos.
Antibioticofilaxia
Duração: em crianças, até os 5 anos de idade, ou por, pelo menos, até 2 anos após a
esplenectomia (alguns autores recomendam uso da profilaxia até os 18 anos de idade). Crianças
asplênicas, com anemia falciforme, talassemias e outras hemoglobinopatias, devem manter a
profilaxia até os 5 anos de idade.
Esquemas recomendados:
Crianças< 2 anos: 125 mg de Penicilina V 12/12 h ou Amoxicilina, 20 mg/kg/dia. Crianças > 5
anos: considerar Penicilina V 250-500 mg 12/12 h ou Amoxicilina 20 mg/kg/dia. Adultos: a
eficácia dessa profilaxia ainda não está definitivamente comprovada; no entanto, deve-se
considerar antibioticoterapia por toda a vida em sobreviventes de sepse por Pneumococo, pósesplenectomia. Alérgicos: Sulfametoxazol-Trimetoprina ou macrolídeo.
Asplênicos com febre: risco de bacteriemia. Fazer hemocultura e uso precoce de Amoxicilinaclavulanato OU Fluoroquinolona (Levofloxacino , Moxifloxacino )
- GRANULOCITOPENIA (NEUTROPENIA) - ocorre em leucemias agudas, seja pela doença ou
drogas mielossupressoras utilizadas no seu tratamento assim como na terapêutica em vs
infecções são principalmente por P. aeruginosa, Cocos Gram-positivos, especialmente S. aureus,
S. epideermidis,
Streptococcus viridans, além de Candida e Aspergillus
e outros
fungos( Trichosporon, Scedosporium, Fusarium e Mucor). O tratamento de tais casos é
detalhado à frente.
- PREJUIZO DA IMUNIDADE CELULAR – ocorre em pacientes portadores de HIV/SIDA, doenças
linfoproliferativas, algumas drogas (corticoides, ciclosporina, tacroniimus, imunobiológicos, e
outros medicamentos com ação citotóxica).Tais pacientes são suscetíveis a infecções por uma
grande grupo de bactérias, particularmente aqueles de replicação intracelular. Exemplos dos
MOs citados são : Listeria,Legionella, Salmonella, Mycobacterium, vírus (Herpes simples,
varicela, CMV) fungos( Cryptococcus, Coccidiodes, Histoplasma e Pneumocystis, protozoário,
incluindo Toxoplasma Sobre infecções em pacientes com HIV, v. detalhes em capítulo específico.
- RECEPTORES DE TRANSPLANTES DE CÉLULAS HEMATOPOIÉTICAS - os pacientes podem se
infectar com uma grande variedade de agentes cujos tipos ocorrem preferencialmente de acordo
com o período de tempo do pós-transplante ( entre 3 semanas e 3 meses, são comuns, além de
germens hospitalares, infecções por CMV, adenovírus, Aspergillus e Candida; pneumonia por P.
jirovecii pode ocorrer se houver a doença transplante versus hospedeiro, a qual levar o risco além
dos 3 meses, período em que são comuns, também, infecção por Aspergillus e CMV. A fonte da
infecção é desconhecida em 60 a 70% dos casos
- RECEPTORES DE TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS SÓLIDOS – O tipo de infecção se relaciona,
também, em geral, com o período de tempo após o transplante, sendo que infecções podendo
ocorrer, entre a segunda e quarta semanas; pneumonia acomete e mediastinite são comuns
após transplante de pulmão; após transplante de fígado, podem ocorrer abscessos intraabdominais, colangite e peritonite; após transplante renal, pode surgir infecções do trato
urinário, abscesso perinefrético e linfoceles infectadas. Ocasionalmente as infecções são
veiculados pelo órgão transplantado, como tuberculose e febre pelo West Nile vírus. Infecções
ocorrendo entre o 1º. 6º. meses são geralmente relacionadas com a imunossupressão, tais como
reativação de vírus( herpes simples, varicela-zoster e CMV), infecções fúngicas (Candida,
Aspergillus, Cryptococcus, Pneumocystis) e outras (Listeria, Nocardia e Toxoplasma). Após o 6º.
mês, com redução da imunossupressão, infecções que ocorram poderão ser as esperadas para
a população em geral, mas pacientes com recebendo imunossupressão por longo tempo
continuam em risco para infecções oportunistas.
- OUTROS ESTADOS DE IMUNOCOMPROMETIMENTO - são situações em que os pacientes não
têm, propriamente, um imunodeficiência, mas estão em risco aumentado para adquirirem
infecção em razão a um injuria debilitante (DM, DPOC, hepatopatias, insuficiência renal,
desnutrição, queimaduras, trauma grave, procedimentos invasivos, disfunção do SNC com risco
de pneumonia e úlceras de decúbito, lesões obstrutivas de órgãos, como pneumonia por
obstrução brônquica causada por tumor, pielonefrite casada por nefrolitíase, colangite
secundária a colelitíase e uso de antibióticos de amplo espectro,
Pela sua maior prevalência, se discorrerá, nestes Protocolos, com mais detalhes, sobre
infecção em pacientes neutropênicos e em portadores de HIV/SIDA.
INFECÇÃO NO PACIENTE NEUTROPÊNICO
Definições
Neutropenia febril: presença de febre (T≥37,8ºC axilar) em uma medição ou calafrios (não
associados a infusão de hemocomponentes neutropenia (<500 neutrófilos ou entre 500 e
1.000/mm3, com tendência a queda) .
Paciente de baixo risco: neutropenia breve (<7dias), clinicamente estável, sem comorbidades e
MASCC (*) = / > 21. Paciente de alto risco (um ou mais do seguintes dados): Neutropenia > 7
dias;clinicamente instável, com comorbidades mucosite e MASCC < 21.
(*) Escore MASCC (multinational Association for Suportive Care em Câncer Risk- index score .
Pontuação máxima 26). Características e respectiva pontuação: Paciente sem sintomas ou
oligossintomático - 5; quadro moderado = 3; quadro grave = 0; PA sistólica > 90 mmHg = 5;
ausência de DPOC = 4; tumor sólido ou neoplasia hematológica sem infecção fúngica prévia = 4;
ausência de desidratação =: 3; tratamento que pode ser feito ambulatorialmente = 3; idade <60
anos = 2
Exames necessários: Radiografia do tórax; hemoculturas (2 pares); urinocultura e cultura de
qualquer outro sítio potencialmente envolvido na infecção.
PRINCÍPIOS BÁSICOS NA TERAPÊUTICA EMPÍRICA
- Considerar neutropenia febril como uma EMERGÊNCIA MÉDICA
iniciar prontame
antimicrobiano de amplo espectro.
- Na escolha do esquema, ter em mente a epidemiologia local (prevalência e sensibilidade da
microbiota), eventual uso prévio de ATM e existência de colonização microbiana, assim como os
vários aspectos do (s) antimicrobiano(s) a ser(em) usado(s)
- Reavaliação diária, cuidadosa e detalhadas da evolução, incluindo quanto à estabilidade do
vários sistemas orgânicos.
- Insistir na busca da etiologia microbiana..
Conduta
(ENFERMAGEM COMUNICA AO MÉDICO ASSISTENTE E/OU TIME DE RESPOSTA RÁPIDA)
Esquemas
1.ADMINISTRAR ATM EM ATÉ 2H DO INÍCIO DOS SINTOMAS
1.1. Para PACIENTE DE BAIXO RISCO
VIA ORAL: Ciprofloxacino 500mg vo 12/12h + Amoxicilina/Clavulanato 875mg vo
12/12h
VIA INTRAVENOSA (se Infecção grave, intolerância TGI e/ou decisão médica):
Cefepima 2 gq8h ou Pip/Tazobactam 4,5 g IV q6h
Se na reavaliação, paciente estável, Neutrófilos =/> 500 e apirético: suspender ATM
Se instável, adotar o esquema a seguir:
1.2.PACIENTE ALTO ( especialmente se Instabilidade hemodinâmica e/ou
Mucosite
importante e/ou Sintomas GI e/ou Alterações do SNC e/ou Infecção de CVC e/ou Infiltrado
pulmonar novo, hipoxemia ou doença pulmonar prévia e/ou
Evidências de insuficiência
hepática ou renal e/ou MASCC < 21): Cefepime2gq8h ou Pip-azobactam, 4,5gq6h ou
meropenem2g q8h± Vancomicina 1g q12h (*)
Neutropenia febril ocorrendo em Unidade de Transplante de Medula Óssea, estando o
- paciente instável: optar logo por Meropenem + Polimixina B ;
- se houver: instabilidade hemodinâmica; pneumonia documentada por Rx; cultura positiva para
Gram-positivo; suspeita de ICS relac. a CVC; infecção de partes moles em qualquer sítio;
colonização por MRSA, ou VRE ou S. pneumoniae resistente a penicilina e mucosite severa, após
uso profilático de fluoroquinolona ou betalactâmico, acrescentar Vancomicina 1 g IVq12h.
2. REAVALIAR APÓS 48H e repetir hemoculturas
2.1.1Se paciente apirético e PMN > 500 céls/mm³ por 2 dias + tempo de uso de ATM≥7dias +
resolução do quadro infeccioso)  SUSPENSÃO dos (s) ATM (s)
2.1.2. Se paciente apirético e estável, mas com neutrófilos < 500/mm3 manter o esquema por
14 dias.
2.1.3. Se etiologia microbiana e seu perfil forem identificados e/ ou foco infeccioso definido,
reajustar o esquema antimicrobiano conforme TSA, mantendo os princípios de tratamento,
incluindo a duração do esquema, conforme o referido foco. Havendo recuperação da contagem
de neutrófilos, resolução dos sintomas / sinais, resolução de anormalidades de imagens,
negativação das culturas e após o tempo de uso adequado, suspender o(s) ATM(s). Usar
Metronidazol se houver abscesso perianal ou abdominal, ou gengivite e/ou suspeita de
Clostridium difficille.
2.2. SE FEBRE + INSTABILIDADE : na vigência de outro ATM para Gram-negativo, trocar para
Meropenem 2 g IV q8h +/- e se houver os fatores de risco acima citados para infecção por
Gram positivo, acrescentar Vancomicina
2.3. Então, se persistência da FEBRE > 24 h:
2.3.1. – Com previsão de recuperação iminente dos neutrófilos  não mudar esquema,
exceto se surgirem novos sinais de infecção.
2.3.2. Sem previsão de recuperação iminente dos neutrófilos ASSOCIAR ANTIFÚNGICO:
Voriconazol ou Anfotericina B; considerar uma equinocandina se baixo risco para Aspergillus
Realizar TC seios da face e/ou tórax + galactomana:
Sugestivos de infecção fúngica invasiva (IFI)  v. capítulo sobre Aspergilose
Não sugestivos de IFI  considerar outras causas de febre: viral etc.
3.NEUTROPÊNICO FEBRIL COLONIZADO POR BACTÉRIAS MULTIRRESISTENTES
3.1. Gram-negativos:
Paciente estável
 Meropenem (48 h. Se necessário, usa
Paciente instável e/ou colonizado por MO produtora carbapenemase, usar Moropenem
+ Polimixina
3.2. Gram positivos: usar Vancomicina .
INFECÇÕES
EM
PACIENTES
COM
HIV
/
SIDA
ACHADOS LABORATORIAIS
ELISA: teste de screening; 50% de positividade, dentro de 22 dias depois da exposição ao vírus;
95% de positividade após 6 semanas da transmissão (sensibilidade 99.9%). Resultados positivos
devem ser confirmados pelo teste Western blot.
Western blot: teste confirmatório; combinado com ELISA tem especificidade >99,99%.
Resultados indeterminados ocorrem em: infecção precoce, infecção pelo HIV-2, doença
autoimune, gravidez e vacinação recente com o toxoide tetânico.
Teste rápido: também de screening, com resultados em 10 a 20 minutos, pode ser realizado por
pessoas menos habilitadas. Resultados positivos exigem confirmação.
Hemograma: anemia, neutropenia e plaquetopenia ( NA INFECÇÃO AVANÇADA).
Contagem absoluta de CD4: quando baixa (especialmente <,200 células/mL), prediz infecções
oportunísticas ou doença maligna. Contagem relativa de CD4: mais confiável do que a
contagem absoluta; risco para aquelas complicações aumenta quando <14% e/ou na ausência
de tratamento.
Carga viral: correlaciona-se com a progressão da doença e a resposta ao tratamento; melhor
teste para o diagnóstico da infecção aguda pelo HIV, já antes da seroconversão, com a ressalva
quando se detecta baixa viremia (< 500 cópias/mL)
ETAPAS DO TRATAMENTO DA INFECÇÃO PELO HIV
-1)Profilaxia de infecções oportunísticas, neoplasias e outras infecções, conforme protocolos.
2)Tratamento das referidas complicações, quando surgirem
3)Uso de terapia antirretroviral, conforme protocolos dos órgãos especializados
Legenda: Biovir ( AZT + 3TC); 1cp, VO, 12/12h; EFZ ( efavirenz) 1cp 600mg/dia; NVP ( nevirapina ) : 200mg , VO, 12/12h;
TDF( tenofovir ) 300mg. VO 1/dia; 3TC( lamivudina ) 150 mg; VO,12/12h; LPV/r( lopinavir/ rotonavir): 2cp, VO; 12/
PROFILAXIA PRIMÁRIA DE INFECÇÕES OPORTUNÍSTICAS CONFORME CONTAGEM DE CD4
Entre +/- 300 e 500 células/mL: infecções bacterianas, tuberculose pulmonar, Herpes
simplex,Herpes zoster, candidíase vaginal, leucoplasias, sarcoma de Kaposi.
Menos de 200 células/mL: pneumocistose, toxoplasmose, criptococose, coccidiodomicose,
criptosporidiose
De 50 células/mL, para baixo: Infecção disseminada pelo complexo MAC, histoplasmose, retinite
pelo HIV e linfoma do SNC.
ESQUEMAS PROFILÁTICOS
•
Pneumonia por P.jiroveci, 3 a 6 meses, até CD4 > 250: Sulmetoxazol/Trimetoprina – 1
cp. duplo 3 x por semana
•
Infecção pelo Complexo M. avium: Claritromicina 500 mg VO 2x/dia ou Azitromicina
1.200 mg, VO, por semana, enquanto CD4 não > 100
Infecção pelo M. tuberculosis: Isoniazida 300 mg, VO, por dia + Piridoxina 50mg/dia •
9 a 12 meses
Toxoplasmose: Trimetoprina + Sulfametoxazol – 1cp. duplo/dia, enquanto CD4 não > 100
•
OU Pirimetamina 25 mg/semana + Dapsona 50 mg/dia + Leucovorim 25 mg / semana
TRATAMENTO DAS REFERIDAS COMPLICAÇÕES
•
Pneumonia por P.jiroveci: Trimetoprina + Sulfametoxazol: 15 mg/kg/dia de TMP, EV ou
VO – 14 a 21 dias ou Primaquina 15-3-mg/dia, VO + Clindamicina600 mg 8/8 h , por 14—21 dias.
Associar prednisona 80 mg/ di por 5 dias, seguida de 40mg/ dia por mais 5 dias, com desmame
gradual se hipoxemia ( pO2 < 70 ).Esquema alternativo : Clindamicina 600 mg Ev 6/6h +
primaquina 30 mg/dia .
•
Infecção pelo Complexo M. avium: Claritromicina: 500 mg VO 2x/dia (ou Ciprofloxacino
500 mg VO 2x/dia) MAIS Etambutol: 15 mg/kg//dia (Max 1 g)+/-Rifabutina
•
Toxoplasmose: Pirimetamina: 100—200 mg, VO (ataque)à 50-75 mg/dia MAIS
Sulfadiazina: 4—6 g VO,por dia (4 doses) + Ac. Folínico 15 mg VO/dia; 4-8 semanas .Esquema
alternativo: Clindamicina 600mg EV 6/6h + Pirimetamina 50 mg/dia + ´Ac. Folínico 15 mg/dia,
ATÉ RESOLUÇÃO CLÍNICA E RADIOLÓGICA.
•
Linfoma: Quimioterapia conforme orientação especializada. Se envolvimento do SNC,
acrescentar radioterapia + Dexametasona (se edema cerebral)
•
Meningite criptocócica: Vide capítulo anterior
Infecção por CMV: Ganciclovir, 5mg/kg de 12/12h, EV por 21 dias à 5 mg/kg/dia, por 5 a 7 dias
até CD4> 100 OU Valganciclovir, 900 mg 2x/dia, VO, por 21 dias, ingerido com alimento
(ataque)à900mg/dia (com alimento); OU Foscarnet, 60 mg/kg, 8/8 h, EV, 10 a 14 dias(indução)à
90 mg/kg 1 x /dia
Candidíase esofágica ou candidíase vaginal recorrente: Fluconazol : 100-200 mg, VO,
•
diariamente, 10 a 14 dias
•
Infecção pelo Herpes simples: Aciclovir, 400 mg, VO, 3 x /dia, até a cicatrização das lesões
OU Aciclovir, EV, 5 mg/kg, 8/8 h, para os casos severos OU Famciclovir, 500mg, VO, 2 x / dia, até
a cicatrização OU Valaciclovir, 500 mg, VO, 2 x / dia, até a cicatrização OU Foscarnet 40 mg.8/8 h
( PARA OS CASOS RESISTENTES A ACICLOVIR)
•
Infecção pelo Herpes zoster:Aciclovir, 800 mg, VO, 5 x/dia, por 7 dias. Para infecção
ocular ou disseminada, usar a medicação por via EV, 10mg/kg, 8/8h OU Famciclovir, 500 mg
VO 3 x /dia, por 7 dias OU Valaciclovir, 500 mg, VO, 3 x /dia OU Foscarnet 400mg/VO, 8/8 h(PARA
OS CASOS RESISTENTES A ACICLOVIR)
•
Sarcoma de Kaposi. Limitado à pele: observação e uso de TARV ou Vinblastina,via
intralesional. Lesão cutânea extensa ou agressiva: quimioterapia sistêmica, conforme
orientação especializada. Se necessário: radioterapia. Encaminhar a oncologista.- Doença
visceral: encaminhar a oncologista.
CAPITULO XVIII
ANTIMICROBIANOS PARA PACIENTES EM CUIDADOS PALIATIVOS
- Paciente com perspectiva de intervenções modificadoras da doença:
tratar conforme indicações usuais
- Paciente com doença avançada sem perspectiva de terapia de cura, exceto transplante:
tratar conforme indicações usuais
- Paciente sem perspectiva de tratamento curativo ou de transplante
-- Considerar, na decisão, a funcionalidade do paciente (antes de ele ter adquirido a
infecção, conforme Karnosksky, Paliative Performace Scale, Katz, FAST etc.).
-- Usar ATM para cura da infecção que puder resultar em recuperação da capacidade
funcional e da qualidade de vida.
-- Uso para controle de sintomas decorrentes de infecção, visando a melhorar a qualidade
de vida. (Só há evidências que apenas sintomas de ITU foram minimizados por uso de ATM.
PARA SINTOMAS RESPIRATÓRIOS, COMO HIPERSECREÇÃO E DISPNEIA, USAR OPIÓIDE,
ESCOPOLAMINA, ATROPINA, FISIOTERAPIA E OUTROS (DIURÉTICOS, VENTILAÇÃO NÃO
INVASIVA ETC.)
- SE, EM QUALQUER DAS SITUAÇÕES ACIMA, HOUVER FALHA TERAPÊUTICA DO ATM
( AUSÊNCIA DE MELHORA CLÍNICA APÓS 72 DO SEU USO), O ESQUEMA ANTIMICROBIANO
DEVE SER SUSPENSO).
- Paciente em fase final de vida (últimos dias/semanas) . Nesta fase, quando outras medidas
de suporte para continuidade da vida (diálise, drogas vasoativas etc.) forem suspensas ou não
introduzidas, o esquema antimicrobiano deve também ser suspenso ou não introduzido, por
configurar uso desproporcional ao contexto clínico.
CAPÍTULO XIX
INFECÇÕES EM OFTALMOLOGIA
(SEMPRE QUE NECESSÁRIO ABORDAGEM COMPARTILHADA COM OFTALMOLOGISTA)
CELULITE ORBITÁRIA: (Pneumococo,Hemófilo, Moraxela, S.aureus, anaeróbioo, Strep. A,BGN):
usar Oxacilina ou Vancomicina + Ceftriaxona + Metronidazol
HORDÉOLO (S. aureus –MSSA, MRSA-CA, MRSA-) Cef 1ª./2.a G, VO OU TMP/SMX
CONJUNTIVITE NÃO VIRAL (S.aureus, H.influenzae, Pneumococo): usar ATM tópico (quinolona ?)
CONJUNTIVITE GONOCÓCICA : usar Cefrtiaxona 1 g IM ou IV dose única
CERATITE VIRAL H.simplex Trifluridina ou Aciclovir, tópicos + oclusão olho; acrescentar
tratamento sistêmico com Aciclovir, conforme cada caso. H. zoster: usar Famciclovir 500 mg VO
tid ou Valaciclovir1 g VO tid / 10 dias; colírio de ATM anti-zoster
CERATITE BACTERIANA: a) Discreta/paciente s/ comorbidade (G+,H.influenzae, BGN):
Quinolona tópica b) Usuário de drogas (P aeruginosa ) Tobramicina tópica q15 – 60 min/24
hs ; c) Olho seco,DM, Imunodeprimido (G +BGN, Listeria): usar Cefazolina + tobramicina ,tópica
q 15-60min
CERATITE FÚNGICA( Aspergilus, Fusarium, Candida): usar Netamicina tópica q 3-4 h
CERATITE APÓS USO DE LASER(M.cheloniae) Moxifloxacino 1 g q24h, VO
CERATITE EM USUÁRIOS DE LENTE DURANTE A NOITE (Protozoário): uuar Propamidina
0,1%+neomicina
INFECÇÃO DO APARELHO LACRIMAL (Actinomices, principalmente):encaminhar ao
oftalmologista, desde o início.
DACRIOCISTITE (G+,BGN, Hemofilo, P. aeruginosa) usar ATM baseado em cultura + tsa.
Encaminhar ao oftalmologista, desde o início.
ENDOFTALMITE
(Fazer cultura de 0,3 ml de humor vítreo/aquoso(em frasco de hemocultura, pediátrico)
Esquema empírico
Forma aguda, pós-operatória precoce (S.epidermidis, Strepococcu.sp., S.aureus, outros G+
BGN) usar:
( Intravítreo):Vancomicina, 0,1mg/0,1ml+ Cefepima,2,25mg/0,1 (ou Amicacina 0,4mg/0,1
ml)+ Dexametasona 0,4 mg/0,1ml
Forma endógena
Mesmo esquema acima, com as seguintes diferenças:

Não inocular dexametasona

Fazer ATM Sistêmico: Cefalosporina 3ª. geração, IV.
Infecção fúngica: intravitreo: Anfotericina B, 5 a 10 mcg
Sistêmico: Fluconazol(12 mg/kkg, inicialmente, seguido de 6-12mg/kg/dia
Considerar resultados de exames microbiológicos
Forma Crônica (P.acnes,E.epodermidis, S. aureus.) Remoção de lente implantada +
Vancomicina + vitrectomia
RETINITE, aguda necrotizante (V.Zoster, H.simplex) Aciclovir 10-12mg/kg Ivq8h,5-7 dias;
800mg/d,6 semanas; -HIV/SIDA(CMV) tratar p / CMV
UVEITES INFECCIOSAS
Dados clínicos: olho vermelho, diminuição da visão, dor ocular
Diagnóstico: oftalmológico. Suporte laboratorial p/ identificar o agente (PCR p/ toxoplasmose,
herpes simples, herpes zoster, CMV e vírus Eptein-Barr) e, em transporte refrigerado, enviar ao
laboratório de Biologia Molecular. Se necessário (casos atípicos ou pacientes imunodeprimidos),
análise do humor aquoso/vítreo (colher 0,2 a 0,5mll em frasco Eppendorf.
Tratamento antimicrobiano específico, com base nos exames acima.
CAPÍTULO XX
INFECÇÕES ARTICULARES / ÓSSEAS
Osteomielite aguda hematogênica
Realizar hemocultura e cultura + bacterioscopia do osso comprometido ((S. aureus. Menos
frequentes: Estreptococo e BGN): Oxacilina, 12 g/dia,(se MRSA
 Vancomicina 1
Teicoplanina 400mgq12h), até por 6 semanas.
OSTEOMIELITE CRÔNICA
Realizar cultura + bacterioscopia do osso comprometido . Agente mais comum: S. aureus,
especialmente após infecções contínuas ou cirurgia, com colocação de placas, próteses e outros
corpos estranhos, com infecção do sítio cirúrgico.
Exemplo de esquema inicial: Clindamicina 600 mg, IV q6h+ Ciprofloxacino 400 mg IV q 12h
(durante o período de internação), mudando para apresentação por via oral após a alta
(tratamento prolongado, podendo durar 6 meses ou mais; reavaliação do esquema conforme
o perfil do agente causal), devendo ser feito esquema antimicrobiano conforme a caracterização
do agente etiológico.
Participação do traumatoortopedista, para os procedimentos necessários, incluindo
sequestretomia e retirada de placas ou próteses, conforme consenso.
OSTEOMIELITE EM PORTADOR DE HEMOGLOBINOPATIA ( Salmonella sp e BGN)
Sulfametoxazol/Trimetoprina + Cefepima até 6 g/dia (ou Ciprofloxacino + Rifampicina).
ARTRITE SÉPTICA
Microrganismos mais comuns: S. aureus, Estreptococo beta-hemolítico, Gonococo, BGN,
Kingella kingae, afetando a articulação por via hematogênica, traumatismo, ou iatrogenismo.
Realizar hemoculturas e cultura + bacterioscopia do material da infecção. Descartar artrite
gotosa, AR,LES, artrite reativa, Doença de Lyme e trauma.
Antibioticoterapia: basear-se em dados clínico-epidemiológicos, em cultura e bacterioscopia do
material infectado: cocos G+ em cachos Estafilococo): usar Oxacilina 12 g/dia; se paciente
alérgico ou suspeita de MRSA, usar Vancomicina 15 mg/kg q12h. Cocos G+ em cadeia
(Estreptococo): usar Penicilina G 12 a 18 milhos UI/dia ou Ampicilina 12 g/dia; BGN: usar
Cefepima 2 g q8h; Coco G negativo (Gonococo): usar Ceftriaxona 2 g/dia, 10-14 dias +
Azitromicina VO 1 g, dose única, ou Doxiciclina 100 mg/dia, 10 dias.
Terapia complementar: aspirações repetidas ou drenagem fechada da articulação afetada;
drenagem cirúrgica precoce se necessário (especialmente em infecção por BGN ou pacientes
com artrite reumatoide).
ARTRITE OU OSTEOMIELITE EM ASPLÊNICO
(Pneumococo, H.influenzae: usar Ceftriaxona 2 gq24h OU Ampicilina até 12 g/dia
ARTRITE EM ARTICULAÇÃO MANIPULADA ( do material, fazer bacterioscopia, cultura e, se
necessário, também: BAAR e pesquisa de fungo; pensar em S.aureus, S epidermidis. BGN). Usar
Vancomicina + Rifampicina. Adequar o esquema ao agente etiológico.
INFECÇÃO EM PRÓTESE ARTICULAR OU OUTRO “DEVICE”: adotar conduta semelhante à
anterior. O tratamento pode durar meses. COGITAR TROCAR PRÓTESE
OSTEOMIELITE, ARTRITE OU OUTRA INFECÇÃO APÓS TRAUMA ABERTO, OPERAÇÃO OU
MANIPULAÇÃO, tratamento a ser iniciado com Oxacilina OU Cefalotina 12 g/dia (ou Cefazolina 6
g/dia). Esquema posterior conforme a caracterização do agente etiológico. ]
Daptomicina tem sido cogitada quando há indicação de uso prolongado droga estafilococida para
o paciente continuar o tratamento em domicílio.
Profilaxia contra o tétano
Compartilhamento do esquema antimicrobiano com o traumatoortopedista.
CAPÍTULO XXI
ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA
Tipos de cirurgia, conforme o seu potencial de contaminação
CATEGORIA
CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO
Limpa
Sem abertura do trato respiratório, digestivo, genital ou urinário;
Não são detectados processos inflamatórios;
Não ocorrem quebras da técnica asséptica
Cirurgia eletiva.
Potencialmente
Abertura do trato respiratório, digestivo, genital ou urinário;
Contaminada
Não são detectados processos inflamatórios;
Ocorre pequena quebra da técnica asséptica.
Contaminada
Extravasamento de secreções do trato digestivo;
Abertura do trato urogenital ou biliar em vigência de infecção;
Processo inflamatório presente;
Grande quebra da técnica asséptica;
Traumas penetrantes.
Infectada
Extravasamento importante e não controlado de secreções viscerais;
Presença de secreção purulenta com contaminação da cavidade;
Traumas penetrantes com mais de4h de evolução;
Feridas traumáticas com tecidos desvitalizados e/ou corpo estranho
Etiologia microbiana
Varia conforme o potencial de contaminação da operação, sítio/órgão manipulado, a
profundidade da infecção e a natureza do processo infeccioso. Nas
operações
limpas,
pressupondo-se correta esterilidade do material, sem quebra da técnica, se houver infecção de
sítio cirúrgico (ISC) o agente causal prevalente é S. aureus, geralmente oriundo da pele do
paciente ou da equipe cirúrgica.
Quando tenham sido adentrados, inadvertidamente ou
por acidente, os tratos digestivo, urinário ou genital, predominam bacilos Gram-negativos,
Enterococo ou, mais raramente, anaeróbios. Estes últimos ocorrem se houver, pela doença de
base pelo procedimento, comprometimento da irrigação do órgão ou tecido operado, o que
pode levar a um componente necrotizante, com presença de gás ou odor fétido (germens
anaeróbicos).
Em operações com prótese ou corpo estranho, além do S. aureus, outro agente comum
é o S. epidermidis.
Preceitos essenciais para o uso de antibiótico profilático em Cirurgia
•
A utilização de antibiótico é apenas uma medida, muitas vezes desnecessária, para a
prevenção das infecção do sítio cirúrgico, não substituindo as demais, estas, quase sempre, de
maior importância, sendo a principal delas a boa técnica cirúrgica.
•
Outras medidas essenciais:
- Evitar internações pré-operatórias prolongadas, isto é, que haja o menor tempo
possível de internação pré operatória.
- Corrigir, sempre que possível, antes da operação, disfunções orgânicas, assim como
desvios importantes do estado nutricional.
- Erradicar infecções à distancia.
- A tricotomia deve ser realizada imediatamente antes da operação.
-Técnica asséptica apropriada, pressupondo: mínimo traumatismo tecidual;
mínimo tempo cirúrgico, necessário, sem prejudicar a técnica; evitar materiais estranhos e
espaço morto e hemostasia adequada.
-Oxigenação tecidual adequada, com FiO2 em torno de 80% durante a cirurgia e nas 2
horas de pós-operatório imediato. Se o paciente não estiver entubado, usar, naquele período de
tempo, máscara de O2 com reservatório.
- Drenagem de sangue e secreções, se necessário com drenos.
- Não colocação dos drenos pela incisão cirúrgica.
- Evitar hipotermia trans e pós-operatórias.
-Manter glicemia abaixo de 150 mg/dl, tanto no transoperatório como nas primeiras 48h
após a intervenção, mesmo nos não diabéticos.
-Pesquisa de MRSA em muco nasal dos pacientes a serem submetidos a cirurgias
ortopédicas com prótese e nas cardiovasculares. Se positiva, utilizar Mupirocin no meato nasal,
3 vezes ao dia, por dias antes da operação.
Critérios para a antibioticoprofilaxia racional
1. Nas cirurgias contaminadas (risco de infecção 20 a 30%) HÁ INDICAÇÃO FORMAL DA
ANTIBIOTICOPROFILAXIA.
2. Em Cirurgia limpa ou potencialmente contaminada não há, em geral indicação de
antibioticoprofilaxia, com as seguintes exceções:
-- Em uma situação particular, com risco óbvio e significativo de infecção
-- Implante de próteses
-- Pacientes imunocomprometidos
--Desvios importantes do estado nutricional (desnutrição acentuada ou
obesidade)
-- Cirurgias de urgência
-- Procedimento com extensa dissecção tecidual.
-- Procedimento em órgão desvitalizado ou com circulação comprometida.
-- Pacientes com idade avançada.
-- Diabetes mellitus não compensado ou com importante complicação.
-- Hérnia recidivada
-- Reoperação, nos primeiros dias depois da primeira cirurgia
-- Esplenectomia na esquistossomose
-- Valvopatia cardíaca
3. Escolha do antimicrobiano. Usa-se, como profilático, um produto que se preveja ser eficaz
contra o(s) patógeno(s) existente(s) no (s) tecidos(s) a ser (em) manipulado (s) cirurgicamente.
Não usar, como profilático, o mesmo antimicrobiano que o paciente, eventualmente, vinha
sendo usando antes, exceto se em tratamento para um processo infeccioso existente,
baseando-se, sempre que possível, na sensibilidade do patógeno isolado. Em grande parte de
cirurgias não infectadas, como se vê a seguir, o escolhido é Cefazolina. Em alérgicos a
cefalosporinas ou outros betalactâmicos, substitui-se Cefazolina por Clindamicina 900 mg ou
Vancomicina 1g. Em pacientes com internações prolongadas, no mesmo ou em outro hospital,
a escolha do antimicrobiano deve ser individualizada, levando em conta dados microbiológicos
e, se necessário, após discussão do caso com a CCIH ou um médico com notório saber.
4. Se, obviamente, durante a operação, for detectado um sítio infectado, o uso de
antimicrobiano deixa de ser considerado profilático e, como TERAPÊUTICO, deve seguir
critérios clínicos e, sempre que possível, microbiológicos. A duração do referido tratamento
poderá, se ser de curso breve ou prolongado de acordo com as caraterísticas de cada caso
5. Quanto ao do antimicrobiano
5.1. Conhecimento do produto por parte do prescritor (aspectos farmacológicos, toxicidade e
custo) e sua eficácia, frente ao agente causal provável da infecção a ser prevenida.
5.2. Início do uso. Deve ser na indução anestésica, seguindo um dos princípios da prevenção
da infecção do sítio cirúrgico, qual seja o de garantir nível sérico adequado do antibiótico no
momento da agressão tissular. Quando se opta por Vancomicina ou Ciprofloxacino, a aplicação
do ATM deve ocorrer em torno de uma hora antes da incisão.
5.3 Via: geralmente endovenosa.
5.4. Posologia do antibiótico durante cirurgia. Á dose é de 1 g, para pacientes com atée 70
kg de peso. Para pacientes obesos acima de 80 kg, a usam-se 2 gramas inicialmente e mais 2 g,
3 horas após. . Se o paciente tem > 120 kg as doses serão de 3 gramas. Para operações com
duração a partir de 4 h, recomenda-se que as doses sejam repetidas, cujo intervalo de tempo é
o dobro da meia-vida do fármaco ( para Cefazolina = 4h). Se houver perda sanguínea de 1.000
ml ou mais dever-se-á repetir a dose inicial, independente do tempo de cirúrgico transcorrido.
5.5. Duração da profilaxia. Para a maioria dos pacientes não há vantagens em prolongar a
profilaxia além do tempo cirúrgico. Grande parte dos procedimentos com duração inferior a 3
horas necessita de uma única dose de antibiótico (o que for feito na indução anestésica). Apenas
nos pacientes com implante de próteses e naqueles submetidos a cirurgias cardiovasculares,
recomenda-se manter a profilaxia antimicrobiana por 24 horas.. A conduta de manter a
antibioticoprofilaxia, até a retirada dos drenos e/ou de cateteres, é incorreta, porquanto,
além de não reduzir o percentual de infecção, aumenta a possibilidade de colonização por
microrganismos resistentes aos fármacos utilizados.
5.6. Em Pacientes portadores de MRSA e que necessitam submeter-se a tratamento cirúrgico,
recomenda-se a descolonização tópica prévia do MRSA; se tal for possível, e quando a profilaxia
está indicada, o esquema deverá incluir o uso de glicopeptídeo.
6.7.PROCEDIMENTOS EM QUE É DESNECESSÁRIA ANTIBIOTICOPROFILAXIA
- Cirurgia proctológica orificial na ausência de infecção ou pus.
- Abscessos localizados
- Uso de sonda vesical ou de sonda endotraqueal ou traqueostomia
- Cateterismo cardíaco e vascular
GINECOLOGIA
(Em geral, se usa cefalosporina de 1ª. geração – Cefazolina – em dose única, na indução
anestésica. Dose suplementar, se cirurgia > que 2 vezes a t1/2 ou sangramento > 1,5L
PROCEDIMENTO
ANTIMICROBIANO PROPOSTO
Histerectomia
Cefazolina 2g IV, na indução e 1 g IV 4//4 h, apenas
No intraoperatório
Histerossalpingografia
Abortamento/Curetagem
Conização
Colporrafia
Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 5dias
Doxiciclina 100mg VO 1h antes e 200mg após
Sem recomendações claras
Alguns autores sugerem doxiciclina
Sem recomendações claras
Alguns autores recomendam cefalosporinas
Nenhuma
Nenhuma
Laparoscopia (limpa)
Histeroscopia
•
MASTOLOGIA
( Mastectomia, nodulectomia, quadrantectomia e cirurgia estética): Cefazolina: 2 g na
indução 1 gq4h penas no transoperatório.
•
OBSTETRÍCIA – v. em outra seção (anteriormente)
ANTIBIOTICOPROFILAXIA CLÍNICA E CIRÚRGICA EM UROLOGIA (ADULTOS)
A profilaxia antibiótica é um breve intercurso de antibióticos administrados antes ou no
início de uma intervenção e é utilizada para minimizar complicações infecciosas resultantes de
intervenções diagnósticas ou terapêuticas. Enquanto o fundamento para o uso de antibióticos é
bem aceito, os possíveis efeitos colaterais e o desenvolvimento de resistência microbiana são
riscos potenciais, tornando seu uso questionável. Por esse motivo, uma política de profilaxia
antibiótica deve ser bem considerada e, idealmente, baseada em altos níveis de evidência. A
Urologia é uma especialidade cirúrgica que tem sofrido muitas mudanças na última década.
Procedimentos cirúrgicos consagradamente abertos deixaram de sê-los, passando a vigorar
técnicas endoscópicas e laparoscópicas, concomitantemente ao maior número de pacientes
idosos e de portadores de derivações urinárias temporárias (cistostomia, nefrostomia,
pielostomia, entre outros). Destarte, estes desenvolvimentos podem influenciar a escolha do
antibiótico profilático. Embora seja de praxe administrar antibiótico profilático em muitos
procedimentos urológicos, ainda há pouca evidência para tal uso nesses procedimentos, devido
à escassez de estudos bem desenhados e de definições claras de parâmetros relativos a
desfechos favoráveis. Até que ponto a profilaxia antibiótica é benéfica nos diferentes
procedimentos urológicos é a questão que permanece entre os urologistas. Associação
Americana de Urologia (AUA) tem disponibilizado desde agosto de 2011 uma edição revisada
sobre antibioticoprofilaxia em urologia, baseando-se em evidência científica, de modo que
disponibilizamos uma versão resumida abaixo. Outrossim, a Associação Europeia de Urologia
(EAU) em 2008 e Sociedade Internacional de Quimioterapia em (ISC) 2011 publicaram em suas
periódicos revisões sistemáticas sobre antibioticoprofilaxia segundo os diversos procedimentos,
tentando responder a questão acima. OUTRO ASPECTO IMPORTANTE CONCERNE À
RESISTÊNCIA BACTERIANA CRESCENTE, DECORRENTE DO USO, A LARGA MANO, DE
ANTIBIÓTICOS, ESPECIALMENTE AS FLUOROQUINOLONAS EM UROLOGIA. Assim, OS
PROCEDIMENTOS UROLÓGICOS SÓ DEVEM SER REALIZADOS COM URINOCULTURA NEGATIVA!
ESTANDO O PACIENTE INFECTADO E HAVENDO INDICAÇÃO URGENTE PARA O PROCEDIMENTO
OU CIRURGIA, COMO ESSENCIAL PARA TRATAR O REFERIDO ESTADO INFECCIOSO, DEVE-SE
COLHER URINA E SANGUE PARA CULTURA E INSTITUIR UM ESQUEMA ANTIMICROBIANO, AÍ JÁ
A TÍTULO TERAPÊUTICO, COM BASE EM DADOS CLÍNICOS, NA EPIDEMIOLOGIA MICROBIANA
DO LUGAR E SE POSSÍVEL EM RESULTADOS MICROBIOLÓGICOS REALIZADOS ANTERIORMENTE.
FATORES DE RISCO RELACIONADOS AO PACIENTE QUE AFETAM A RESPOSTA DO
HOSPEDEIRO A INFECÇÕES CIRÚRGICAS
•
Idade avançada
•
Anomalias anatômicas do tracto urinário
•
Desnutrição
•
Tabagismo
•
Uso crônico de corticoide
•
Imunodeficiência
•
Cateteres externalizados
•
Material exógeno/endógeno colonizado
•
Infecção coexistente à distância
•
Hospitalização prolongada
ESQUEMAS RECOMENDADOS
Procedimen- Organism Observações
Antimicrobiano
to
os
de escolha
Baixo
risco:
não
Estudo
indicado ATM
urodinâmico
Norfloxacino 400
Alto risco: indicado
12/12 h
Cistouretrografia
e
Ciprofloxacino ou
cistografia
TMP-SMX
Alternativas
Duração
24 h
Ampicilina+
Gentamicina
ou
Cefalosporina 1ª ou 2ª =/< 24h
geração ou
Amoxacilina/clavulana
to
Cistouretrogr Tracto GU
afia
com
manipulação
Braquiterapia Pele
ou crioterapia
prostática
Biópsia
Intestino
prostática
transretal
Litotripsia
Tracto GU
extracorpórea
com ondas de
choque
Incerto
Sempre
-Ciprofloxacino ou Aminoglicosídeo
± ≤24h
TMP/SMX
ampicilina ou
Cefalosporina 1ª ou 2ª
geração ou
Amoxacilina/clavulana
to
- Cefazolina 2 g IV - Clindamicina
Dose única
,dose única
- Pacientes sem
ITU e s/uso de
quinolona
nos
últimos
3
meses:CIPROFLO
XACINO 500 mg:
12 h antes da
biópsia,
1
g
imediatamente
antes da biópsia
e 500 mg e 12 h
após. Alérgicos a
quinolona,
Ceftriaxona 1 g na
sedação
prebiópsia
Pacientes
sem
ITU mas tendo
usado quinolona
nos últimos 3
meses:SMX/TMP
800/160 12 h
antes e 2 h antes
da biópsia
- Ampicilina 2 g
VO
+
Gentamicina 240
mg, IM/IV
Usar
ATM
APENAS
se
houver: cálculo
infectado ou
após
nefrolitotomia
percutânea ou
DM, ou>65 a,
ou
hepatopatas,
ou
transplantados
ou HIV ou
manipulação
recente TU
Cirurgia renal Trato GU e No
intra- -Se urinocultura
percutânea
pele
operatório,
PRÉVIA negativa:
mandar fazer
Aminoglicosídeo ≤24h
isoladamente ou assoc.
c/ Metronidazol ou
clindamicina
Dose única
1
hora
antes do
procedime
nto
Ureteroscopia Trato GU
Cirurgia endourológica,
ambulatorial,
colocação de
cateter duplo
J etc.
Cirurgia
aberta
ou
laparoscópica
sem entrar no
trato
urinário,
incluindo
nefrectomia
Cirurgia
aberta
ou
laparoscópica
entrando no
trato urinário
ou
RTU
Cirurgia
aberta
ou
laparoscópica
envolvendo o
intestino
Cirurgia
aberta
ou
laparoscópica
envolvento
colocação de
prótese
Pele
cultura
da Ceftriaxona 2 g
urina
e do IV/IM
calculo
-Se urinocultura
prévia positiva:
tratar, iniciando 7
dias antes, conf
germen e TSA
Colher urina -Cefriaxona 2 g
durante
o IV/IM
procedimento
e tratar se
huver infecção
Sem ITU prévia Ciprofloxacino
ou uso de ATM 500
mg
VO:
na
nos últimos 3 APENAS
sedação
meses
anestésica
Se uso de ATM últimos DOSE
3 meses ou na ÚNICA
presença de infecção:
orientar –se por TSA
ou
epidemiologia
microbiana do lugar
Se
cirurgia - Cefazolina 2 g IV Se cirurgia infectada,
limpa
na indução, dose orientar-se por TSA ou
única
epidemiologia
microbiológica
Tracto GU Se houver ITU, URINA ESTÉRIL:
e pele
TRATÁ-LA
CEFAZOLINA 2 g
ANTES
DA IV, na indução
OPERAÇÃO
anestésica., 1 g
4/4 h no transoperatório
e
depois 8/8h
Trato GU e Preparo
- Ceftriaxona (ou
pele
e intestinal
gentamicina)
prévio ?
+_metronidazol
intestino
(ou clindamicina)
Trato GU e
pele
- Gentamicina 240 mg
IV/IM
- Ampicilina/sulbactam ≤24h
- Ciprofloxacino, 400
EV 12/12 h
- Ampicilina/sulbactam
OU
Piperacilina/tazobacta
OU Ciprofloxaciono+
Metronidazol
- Cefazolina 2 gIV - Amp./sulbactam
+
OU
Gentamicina240
Piper./tazobactam OU
- Fluoroquinolona
mg IV
≤24h
48 h
ANTBIÓTICO PROFILÁTICO EM UROLOGIA PEDIÁTRICA: receber orientação de
infectologista pediátrico.
ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO

Quando a operação não envolve acesso por mucosa, não há benefício comprovado
para a antibioticoprofilaxia (ex.: tireoidectomia).
Cirurgia oncológica potencialmente contaminada: Cefazolina, 1 a 2 g, EV, na indução anestésica ,
1 gq4h no transoperatório e 1 gq8h, durante 24 hs do PO MAIS Metronidazol, 500 mg, EV, na
indução anestésica , 500 mg q6h no transoperatório e 500 mgq8h durante 24 h do PO. ou
Clindamicina, isolada, 600 mg, na indução, 600 mgq6h no transoperatório e durante 24 hs do
PO.
Cirurgia infectada: Clindamicina (mesma dose acima) + Ceftriaxona 1gq 12 no transoperatório a
por 10 dias do pós-operatório.
ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIAS DO APARELHO DIGESTIVO
ESOFAGO
Cirurgias, em geral: Cefazolina. Em esofagoplastia ou cirurgia para câncer de esôfago, usar
Cefazolina + Metronidazol. Fazer preparo do cólon antes da operação onde parte deste órgão
possa a vir ser usado. Alternativa: Clindamicina.
ESTÔMAGO
Gastrostomia: Cefazolina 1 a 2 g IV, no início da sedação
Vagotomia/piloroplastia  NÃO INDICADA ANTIBIOTICOPROFILAXIA
Gastrectomias, Gastro-enteroanastomoses, cirurgias bariátricas: Cefazolina; alternativas:
Clindamicina ou Vancomicina + aminoglicosídeo.Obs.:1.Em gastrectomia com anastomose
jejunal, faça-se cobertura para anaeróbios (acrescentar Metronidazol). 2- Para cirurgias de curta
duração (até 2 horas), como gastrostomia percutânea endoscópica, apenas uma dose de
Cefazolina durante a indução anestésica é suficiente.3.NÃO HÁ INDICAÇÃO PARA
ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM COLOCAÇÃO DE MARCAPASSO OU BALÃO DE SILICONE
INTRAGÁSTRICOS. 4. Em Gastroduodenopacreatectomia: Ceftriaxona (2 g na indução e q12 h
no trans e no pós-operatório + Metronidazol (500 mg, na indução, 500 mgq6h no transoperatório
e q8h por 2 a 3 dias). 5. Na cirurgias de pâncreas por infecção o esquema é terapêutico, conforme
normas já estabelecida.
INTESTINOS
Enterorrafia, enterotomia, fechamento de enterostomia - NÃO INDICADA
ANTIBIOTICOPROFILAXIA, exceto se houver estase do conteúdo entérico (obstrução intestinal,
por exemplo)
 usar
ou
Metronidazol
Cefazolina ++ aminoglicosídeo
Metronidazol
Nas cirurgias dos cólons: Cefazolina + Metronidazol
Clindamicina + aminoglicosídeo
OU
Ampicilina/Sulbactam
OU
Apendicectomia: Cefazolina + Metronidazol: alternativas: Clindamicina + aminoglicosídeo ou
Metronidazol + aminoglicosídeo. OBS:1.Contaminação acidental da cavidade abdominal, por
conteúdo intestinal, não é indicação
de Cefazolinapara prolongar a duração da
antibioticoprofilaxia.2- Nas perfurações intestinais, por trauma, o antibiótico é mantido por
período curto (3 a 5 dias).3. Em apendicite, o esquema antibiótico é semelhante, iniciado antes
da cirurgia, no momento do diagnóstico. A duração do uso do ATM variará conforme achados
cirúrgicos: apenas hiperemia - 24 horas; infecção localizada - 3 a 5 dias; peritonite difusa - 7
dias.
Hernioplastia: Cefazolina,
alternativas: Clindamicina, Vancomicina; acrescentar droga
anaerobicida se houver sofrimento de alça intestinal
TRATO BILIAR
Cirurgia laparoscópica: não estaria indicada antibioticoprofilaxia, porém use-se uma dose
(Cefazolina), na indução anestésica; completar esquema de 24 horas, nas seguintes condições:
obstrução da árvore biliar; ou icterícia com possibilidade de obstrução; vazamento de bile ou
rotura da vesícula; gravidez; imunossupressão; inserção de prótese ou “devices”; cirurgias de
emergências; cirurgias prolongadas; pacientes diabéticos ou com > 70 anos ou com IRIC 3 ou
mais; cólica biliar nos últimos 30 dias; , reintervenção em menos de um mês, conversão para
cirurgia aberta.
Procedimentos abertos: Cefazolina; outro (s) antimicrobiano(s), como Metronidazol ou droga
pseudomonicida quando existirem achados que os indiquem ( gangrena de vesícula etc). Na
presença de infecção (colecistite, colangite etc), o uso do antimicrobiano passa a ser
considerado TERAPÉUTICO, devendo ser mantido pelo tempo que for necessário.
FÍGADO
Ressecção de cistos hepáticos : não indicada antibioticoprofilaxia.
Hepatectomia: Cefazolina OU Cefazolina + Metronidazol (500 mg e q8h no transoperatório); usar
por 2 dias. Em cirurgia para colangiocarcionama, usar por 5 dias ou mais),
Transplante de fígado: Pipeeracilina-Tazobactam ou Ceftriaxona+Ampicilina; alternativas:
Clindamicina (ou Vancomicina) + aminoglicosídeo
PANCREAS
Pancreatectomia, duodeno-pancreatectomia e transplante : Cerfazolina. Para pacientes com
alto risco de infecção fúngica (drenagem entérica a partir do pâncreas), acrescentar Fluconazol.
ESPLENECTOMIA
Nas esplenectomias por trauma, com baixo risco de infecção, a antibioticoprofilaxia não é
indicada, exceto se tiver havido lesão ou manipulação de víscera oca. A vacinação contra
Pneumococo deve ocorrer duas semanas antes da operação, em cirurgias eletivas. Se de
urgência, a vacina de ser feita no primeiro momento possível depois da operação. Havendo
processo infeccioso afetando o baço, faça-se o esquema de antibioticoterapia, conforme cada
situação.
CIRURGIAS CARDÍACAS
Revascularização miocárdica, correção de cardiopatias congênitas, lesões valvares, com ou
sem prótese: Cefazolina 2 g na indução, 1 g q4h no transoperatório . (dose pediátrica 30 mg/kg)
e 1 g q8h no pós-operatório (total 6 doses). Se não usada circulação extracorpórea, apenas 4
doses. Alternativas: Vancomicina (dose pediátrica 15 mg/kg) ou Clindamicina (dose pediátrica
10 mg/kg). Na vigência de endocardite ou outra infecção, manter o esquema antimicrobiano
anterior que esteja sendo eficaz.
Implante de Marcapasso definitivo: total de 2 doses.
Drenagem de hemopericárdio: NÃO INDICADA ANTIBIOTICOPROFILAXIA
NEUROCIRURGIA
O antibiótico é recomendado em todas as neurocirurgias encefálicas, mesmo as
eletivas e na colocação de derivações (DVE, DVP e DLE), independente da colocação de
prótese. O antibiótico é Cefazolina (v. doses anteriores), durando a profilaxia por 24 h; nos
alérgicos a betalactâmicos, usar Vancomicina ou Teicoplanina. Quando o acesso cirúrgico é por
mucosa, usar Clindamicina (900 mg na indução) e 600 q6h no transoperatório e no PO, conforme
as doses citadas.
Em correção fístula liquórica e pneumoencéfalo por trauma a antibioticoprofilaxia vai ate 5 dias.
Em laminectomia para hérnia de disco, usa-se também Cefazolina.Não há consenso sobre o uso
de ATM em cirurgias em nervos periféricos.
.
CIRURGIAS ORTOPÉDICAS
Cafazolina: 2 g na indução; 1 g q4h no transoperatório e q8h no PO (24h). Se revisão de
artroplastia, prolongar por 5 dias ou trocar o ATM conforme dados clínicos e, principalmente,
microbiológicos.
OBS: 1. Para os pacientes alérgicos e nas reoperações precoces recomenda-se esquema
semelhante
à
cirurgia
cardíaca
(vancomicina
+
gentamicina).
2. Nas fraturas abertas os pacientes devem receber Cefazolina ou Amoxicilina/sulbactam por 5 a
7 dias, de acordo com a gravidade do trauma e a evolução do paciente.
CIRURGIAS OTORRINOLARINGOLÓGICAS
Timpanomasstoidectomia e Mastoidectomia: Cefazolina, 2 g, na indução, 1 g q4h, apenas no
transoperatório..
.Ressecção de tumores do ângulo ponto-cerebelar, descompressão de saco endolinfático,
neurectomia vestibular e implante coclear: Ceftriaxona 2 g, na indução.
.Resseção de tumores glômicos: não indicada antibioticoprofilaxia
.Cirurgias endoscópicas dos seios paranasais, ressecção externa de tumores nassinusaiss e
ligadura de artéria esfenopalatina: Cefazolina 2 g, e 1 g q4h, apenas nos transoperatório.
.Septoplastia/reinoplastia (quando ficar tampão por > 48h):Cefazolina2 g na indução e 1 g q4h
no transoperatório
.Amigdalectomia e Adenoamigdalectomia: Cefazolina 2 g, na indução e 1 g q4h no
transoperatório
.Microcirurgia (pólipos, cisto e nódulos): não indicada antibioticoprofilaxia
.Hemilaringectomia e laringectomia total: Cefazolina 2 g na indução e 1 g q4h no
transoperatórioa
.Tireoplastia/Cirurgias de arcabouço laríngeo: Cefazolina, 2 g na indução e 1 g q4h no
transoperatório
.Submandibulectomia/paratidectomia:Cefazolina, 2 g, na indução e 1 g q4h no transoperatório
.Mastoidectomia e timpanomastoidectomia: ANTIBIOTICOTERAPIA CONFORME ESQUEMA EM
USO ANTERIOR À OPERAÇÃO.
CIRURGIAS OFTALMOLÓGICAS
.Não consta haver indicação de antibióticoprofilaxia sistêmica.
.Caso inexista processo infeccioso (descartado em exame prévio por lâmpada de fenda), as
medidas profiláticas são: a) pingar colírio de quinolona, 1 gota, aos 60,
45, 30
e 15 minutos antes da operação; b)antissepsia conjuntival com colírio de iodo-povidine 5% e,
na região peri-orbitária, com iodo-povidine tópico 10%; c) pingar 1 gota de colírio de quinolona
ao final da cirurgia e 1 gota do mesmo colírio, 4x/dia, por uma semana.
ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM OUTRAS OPERAÇÕES
MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS DO TUBO DIGESTIVO
Em geral: Cefazolina (dose pediátrica: 30 mg/kg); em Piloromiotomia: NÃO INDICADA
ANTIBIOTICOPROFILAXIA. Em Substituição esofágica com cólon, cirurgia para Atresia ileal ou
Ileo meconial: Cefazolina + Metronidazol (dose pediátrica: 15 mg/kg)
LAPAROTOMIAS EXPLORADORAS
Laparotomia eletiva: não indicada antibioticoprofilaxia, exceto quando for constatada, no
transoperatório, a necessidade de penetração nos tratos, gastrointestinal, biliar ou
genitourinário; o antibiótico deve ser escolhido conforme a microbiota previsível para o
referido trato e na situação encontrada.
Laparotomia para obstrução intestinal: Cefazolina+Metronidazol
Laparotomia diagnóstica ou para ressecção de cistos ou tumores mesentéricos: não indicada
antibioticoprofilaxia, exceto se necessidade de penetração dos tratos acima citados.
Biópsia percutânea de órgão intra-abdominal: conduta igual à do item anterior
CIRURGIAS EM URGÊNCIAS ABDOMINAIS
Trauma penetrante do esôfago c/contaminação grosseira: Clindamicina (900mg na indução,600
mgq6h, até p/7dias ) + Gentamicina(240 mg na indução e, no PO, mesma dose por dia, até
reavaliação
Obstrução intestinal: Usar Cefazolina + Metronidazol na indução anestésica, podendo ser
modificado o esquema, conforme os achados cirúrgicos.
Trauma fechado do abdome: Cefazolina, na indução anestésica; havendo lesão de íleo terminal
ou cólons, acrescentar Metronidazol.
Trauma penetrante (arma branca ou projétil de arma de fogo): esquema anaerobicida desde o
início: Cefazolina+Metronidazol
Trauma hepático: Ampicilina-Sulbactam
Trauma urinário: Cefazolina
CIRURGIAS DO TORAX
Traqueostomia, drenagem eletiva do tórax, biópsia pleural com agulha, ressecção de tumor
de parede torácica ou de mediastino, videotoracoscopia e mediatinoscopia: NÃO INDICADA
ANTIBIOTICOPROFILAXIA
Biópsia transbronquica, pneumonectomia, lobectomia, segmentectomia, traqueoplastia:
Cefazolina; havendo processo infeccioso já estabelecido, manter o esquema, eficaz, que vinha
sendo utilizado.
TRAUMA BUCOMAXILO FACIAL, OSTEOPLASTIA DE FACE, PALATOPLASTIA COM
ENXERTO, MANDIBULECTOMIA E FISSURAS PALATINAS: Cefazolina
CIRURGIAS PLÁSTICAS ESTÉTICAS
Plásticas de supercílios, orelhas, polidactilia, sindactilia, ginecomastia, queiloplastia,
rinoplastia, fissura labial e lipoaspiração de pequenas áreas: NÃO INDICADA
ANTIBIOTICOPROFILAXIA
Lipoaspiração ampla, abdominoplastia, mamoplastia, cirurgia com prótese, plastia de mão,
retalho cutâneopiloso, plástica de genitália masculina, correção de linfedema volumoso:
Cefazolina, 2 g na indução, 1 g q4h no transoperatório, SEM INDICAÇÃO NO PÓS-OPERATÓRIO.
Plastia de genitália feminina: Himenoplastia: Cefazolina + Metronidazol ; Neovagina: o mesmo
esquema de antimicrobianos + preparo do cólon.Obs:1. Nas cirurgias plásticas estéticas
Cefazolina, nas doses habituais. O ATM é opcional, quando não se coloca prótese ou não se
usam grandes retalhos.2. Nas demais, o ATM só deve ser usado no trans-operatório.
CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS: use-se Cefazolina, apenas no pré e transoperatório.
CIRURGIAS E PROCEDIMENTOS INVASIVOS VASCULARES
Correção de varizes sem lesões tróficas ou infecções, correção de fístula AV sem enxerto,
angiografias intervencionistas, restauração de fluxo venoso, ressecção de linfedema e de
hemangiomas e simpatectomia lombar: NÃO INDICADA ANTIBIOTICOPROFILAXIA.
Outras cirurgias vasculares diferentes das acima citadas: Cefazolina
AMPUTAÇÃO DE MEMBRO INFERIOR, SUTURAS DE FERIMENTOS EXTENSOS DE FACE E
MEMBROS OU DE OUTRAS TOPOGRAFIAS: Cefazolina, em caso de amputação por gangrena
seca; se grangrena úmida :Clindamicina(600mg,EV,q6h)transoperatório)+Ciprofloxacino(400
mg,EV,q12h), ambos apenas no pré, transoperatório e por 24 h ou Cefoxitina
ABSCESSOS (v.também.tópicos anteriores, quanto ao antibioticoterapia de infecções)
Abscesso drenando por via perineal ou anal: Ciprofloxacino + Clindamicina ou Metronidazol ,
mantendo outro antimicrobiano eficaz, que viesse sendo usado, para infecção estabelecida.
Abscesso cutâneo ou drenando pela boca: Cefazolina
CAPÍTULO XXII
ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM SITUAÇÕES NÃO CIRÚRGICAS
Acidente Ocupacional com Risco Biológico
.Lavar ferimentos e a pele imediatamente com água e sabão (não há vantagem em utilizar
soluções antissépticas).
.Se houver exposição de mucosa, lavar abundantemente com água corrente.
.Não realizar expressão do local ferido, pois este procedimento pode aumentar a área lesada e,
consequentemente, a exposição ao material infectante.
.O funcionário infectado deverá entrar em contato com sua chefia imediata ou supervisão de
enfermagem para comunicar o acidente e receber as orientações quanto ao fluxograma de
atendimento de acidentes com material biológico.
Os esquemas com antirretrovirais, assim como o seguimento do caso são da
competência dos especialistas no assunto, em geral no Hospital São José de Doenças Infecciosas,
para onde encaminhados dos servidores do HGCC. Na adoção dos referidos esquemas são
considerados, obviamente, aspectos do paciente-fonte (sintomas, carga viral. sorologia, ) bem
como o tipo de acidente, se a pele do servidor era ou não íntegra, a profundidade da lesão, a
existência ou não de sangue visível no objeto contaminante, exposição de mucosa etc..
Profilaxia de Infecção pelo vírus da Hepatite B (HBV)
VACINAÇÃO DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE
Vacina dT(dupla adulto contra difteria e tétano)
 3 doses, interval
dose a cada 10 anos; para quem foi vacinado na infância e que receberam a última dose há 10
anos ou menos, basta uma dose da vacina. Quem fez esquema inicial incompleto devem receber
as 3 doses, conforme acima citado.
SCR (tríplice viral contra sarampo, caxumba e rubéola)
 1 dsem precisar reforço, para
ose,
todos os trabalhadores de saúde, independente da sua ocupação ou de terem ou não contato
com pacientes; A VACINA É CONTRAINDICADA PARA IMUNODEPRIMIDOS E GESTANTES, POR
SER DE VÍRUS VIVOS ATENUADOS.
Varicela 
2 doses, intervalo de 2 meses; não necessita reforço; todos o profissionais de saúde
suscetíveis devem ser vacinados, exceto quem já teve varicela e herpes zoster.
Contraindicações: gestantes ( mulheres em idade fértil devem evitar engravidar antes do 30º.
dia após a vacinação); imunodeprimidos (exceto os casos previstos casos específicos abordados
em outros tópicos destes protocolos; pacientes sob terapia imunossupressora só devem, em
geral, ser vacinados após pelo menos 3 meses da suspensão da referida terapia); reação
anafilática à dose anterior da vacina ou a seus componentes.
Influenza 
1 dose; repetição anual; recomendada para todos os trabalhadores em instituições
de saúde; gestação e lactação não são contraindicação a vacina.
Hepatite B
3 doses (0, 1 e 6 meses); não necessita reforço; gestação e lactação não

contraindicam a vacina; todos os pacientes em contato regular com pacientes e/ou com sangue
e outros fluidos orgânicos devem ser vacinados, o mesmo ocorrendo para estudantes de
medicina antes do início do treinamento; antes da vacinação de ser checado o estado
imunológico ( anticorpos anti-HBs iguais ou maiores de 10 um/ml são tidos como protetores.
PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA (PBE)
Fatores predisponentes: procedimentos invasivos e o comprometimento da função hepática.
Etiologia: bacilos Gram-negativos (principalmente) e Gram-positivos
Indicação da profilaxia antimicrobiana:
. Cirróticos com sangramento gastrointestinal: antibioticoprofilaxia por 7 dias: Ciprofloxacino
400mg IV 12/12 OU Ceftriaxona 2 g EV/dia, início precoce, enquanto sangramento ativo; a seguir
substituir por Norfloxacino 400mg VO 12/12h). Associar albumina, EV, para evitar insuficiência
renal
. Cirróticos com episódios prévios de PBE: Norfloxacino 400mg VO 1x/dia, enquanto tiver ascite.
•
Nos cirróticos com ascite e baixos níveis de proteína no líquido ascítico ( < 1,0 g/dl ) a
antibioticoprofilaxia é discutível.
EM ENDOSCOPIA DIGESTIVA
Incidência de infecção: baixa (2-5%).
Risco conforme o procedimento: alto ( Dilatação de Esôfago, Escleroterapia de varizes e CPRE);
baixo (Endoscopia Digestiva Alta, Colonoscopia, Sigmoidoscopia flexível e Ecoendoscopia).
Nos casos de dilatação de esôfago, a taxa de bacteriemia varia :12%-22% , sendo o
S.viridans responsável por 79% casos. A taxa de bacteriemia aumenta no caso de dilatação de
tumores e quando são feitas múltiplas dilatações. Na escleroterapia de varizes, a taxa de
bacteriemia é, em media, de 14,6% e, na ligadura endoscópica de varizes, é de 8,8%. Na CPRE,
sem obstrução biliar, a média de complicação bacteriana é baixa (6,4%), aumentando nos casos
de obstrução por cálculo ou tumor (18%). Na Endoscopia Digestiva Alta, com ou sem biópsia,
a taxa de bacteriemia varia de 0 a 8% ( média 4,4%), sendo de curta duração e não associada a
outras complicações infecciosas. Na colonoscopia,a taxa de bacteriemia varia de 0 a 25% ( média
de 4,4%) e, na retosigmoidoscopia flexível, é de 0 a 1 %. A ecoendoscopia com punção tem taxa
de bacteremia de 4 a 5,8%.
Etiologia microbiana: S.viridans ,S.aureus e S.epidermidis
Patogenia das infecções: origem endógena (translocação da microbiota do paciente, após
trauma na mucosa); origem exógenas ( transmissão de patógenos de paciente para paciente
através do aparelho, por falhas na desinfecção ou por microrganismos preexistentes no tubo
digestivo). Há, também, casos, menos comuns, de bacteriemias causando infecções, à
distância, como a Endocardite bacteriana (EI), mas houve uma mudança de orientação, com a
não administração de antibioticoprofilaxia para prevenir Endocardite Infecciosa, ficando
estabelecido, porém que, havendo fatores de risco alto para EI ( prótese valvar cardíaca, história
prévia de Endocardite, receptores de transplante cardíaco que desenvolvem valvulopatias e
pacientes com cardiopatia congênita) e, na presunção de colonização do trato gastrointestinal
por Enterococo, para os pacientes, a serem submetidos a procedimentos endoscópicos com
possibilidade elevada de bacterina, especialmente CPRE, se faça a antibioticoprofilaxia, com
Amoxicilina ou Ampicilina.
EM CPRE
A antibioticoprofilaxia deve ser realizada antes da CPRE, em pacientes com suspeita ou
certeza de obstrução biliar, em que o procedimento pode não vir a propiciar a drenagem
completa da via biliar, como nos casos de estenose hilar ou Colangite Eslerosante Primária ( Grau
2C). Nestes casos de drenagem incompleta, o antibiótico deve ser continuado pós-CPRE. Se a via
biliar for completamente drenada, não se deve continuar o antibiótico pós-procedimento, exceto
nos casos de estenose biliar pós-transplante hepático, em que o antibiótico, nesta situação, é
benéfico, mesmo que a drenagem tenha sido completa. Antibioticoprofilaxia também é
recomendada, antes da CPRE, em pacientes com cistos pancreáticos comunicantes ou
pseudocistos e antes de drenagem transmural ou transpapilar de pseudocisto. Esquema:
Ciprofloxacino 1 g VO antes do procedimento
EM ECOENDOSCOPIA COM PUNÇÃO
A antibioticoprofilaxia não é recomendada antes de Ecoendoscopia, sem punção, ou
com punção de lesões sólidas, mas está indicada antes da Ecoendoscopia, com punção de lesões
císticas. Deve-se usar o esquema antes recomendado (Ciprofloxaciono 1 VO antes do
procedimento).
DILATAÇÃO DE ESÔFAGO E ESCLEROTERAPIA DE VARIZES ESOFÁGICAS
Se paciente imunocomprometido ou ascético: Ciprofloxacino, 1 g VO antes do procedimento
EM GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA PERCUTÂNEA
Cefazolina, 2 g, IV, 30 minutos antes do procedimento.
EM PACIENTE CIRRÓTICO COM HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA, MESMO NÃO SUBMETIDO A
PROCEDIMENTO
Norfloxacino 400 mg VO q12h ou Ciprofloxacino EV q12 h, por 7 dias
DRENAGEM DE VIAS BILIARES: Ceftriaxona 2 g IV; alternativa: Ampicilina 2 g , IV + Amicacina
500 mg, IV
TIPS (shunts porto-sistêmico, intrahepático, via transjugular): Ceftriaxona 2 g IV; alternativa:
Vancomicina 1 g IV (ou Clindamicina 600 mg IV) + Amicacina 500 mg IVC.
EM OUTROS PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS, INCLUINDO ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA,
LIGADURA DE VARIZES E COLONOSCOPIA, NÃO HÁ INDICAÇÃO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA.
ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
Indicações
Angioplastia com colocação de stent: só usar em casos de reintervenção, em até 7 dias da
primeira; em cateterização arterial prolongada; ou em perspectiva de longa duração do
procedimento
 Cefazolina 2 g IV; alternat
Endopróteses em aorta ou periféricas: mesmo esquema acima.
Embolização das artérias uterinas (em miomatose): Ceftriaxona 2 IV; alternativas: Vancomicina
1 g ou Clindamicina 600 mg.
Embolização percutânea de veia porta: indicada apenas se manipulação prévia de via biliar:
Ceftriaxona 2 g IV; alternativa: Clindamicina 600 mg + Amicacina 500, ambas IV
Horário de administração endovenosa do ATM: dentro de 1 hora antes do procedimento,
exceto para Vancomicina e Ciprofloxacino, que devem ser infundidos a 2 horas antes do
procedimento,
FEBRE REUMÁTICA
Prevenção Primordial
Visa a prevenir as infecções estreptocócicas, nas crianças ou adolescentes que
mantiveram contato com pacientes sabidamente portadores de estreptococcia aguda.
Prevenção Primária
Visa a tratar infecções de vias áreas superiores, com o objetivo de evitar o primeiro ou
o surto subsequente de febre reumática. É sabido que, se o tratamento for iniciado até o 5º. dia
do início da estreptococcia, existe, mesmo nos indivíduos predispostos, chance de 70% de
“abortamento” do surto reumático.
Prevenção Secundária
Visa a prevenir estreptococcia, em vias áreas superiores, de paciente que, em
decorrência de surto reumático anterior, tiver coreia de Syhenham ou lesão valvular com
característica reumática, como, por exemplo, estenose mitral.
Esquemas de Prevenção
Prevenção Primária
Droga
Dose
Via
Duração
Penicilina Benzatina
600.000 UI (pac. c.<25 kg)
1.200.000 UI (Pac. c/>25
Intramuscular
Dose Única
Penicilina V
Criança:250 mg 3 x/dia
Oral
10 dias
Adulto: 500 mg 2 a 3x/dia
Pacientes alérgicos a penicilina
Droga
Dose
Via
Duração
Estolato de Eritromicina 20-40 mg/kg/dia, 2 a 4 x
ao dia (máximo 1 g/dia)
Oral
10 dias
Etilsuccinato de Eritro40 mg/kg/dia, 2 a 4x/dia
micina
(máximo de 1 g/dia)
Oral
10 dias
Azitromimicina
500 mg – 1º. dia; 250/dia, por 4 dias
Prevenção Secundária
Droga
Dose
Via
Penicilina Benzatina
600.000 UI (pac.<25 kg)
1.200.000 UI (pac.>25 kg)(ambos a
cada 4 semanas)
PACIENTES DE ALTO RISCO *
Intramuscular
1.200.000 a cada 3 semanas
Penicilina V
ESQUEMA IGUAL AO DA PREVENÇÃO PRIMÁRIA
Oral
Sulfadiazina
0,5 g (pacientes < 27 kg)
1 g (pacientes>27 kg)
Oral
Eritromicina**
250 mg 2 x ao dia
Oral
(*) PACIENTES DE ALTO RISCO: os que têm lesão valvar reumática e/ou baixas condições
socioeconômicas. (**) Eritromicina: para pacientes Alérgicos a Penicilina
Duração da Prevenção Secundária
Categoria
Duração
Febre reumática COM cardite e COM
lesão valvar residual
Igual ou maior de 10 anos,
iniciada desde o último surto
agudo e até pelo menos aos 4 anos
(alguns por toda a vida) (*)
Febre reumática COM cardite e SEM
lesão valvar residual
Igual ou maior de 10 anos, desde o último surto
e até pelo menos os 21 anos de idade,
Febre
reumática
SEM
cardite
Igual
ou
maior
de
5
anos
ou
até a idade de 21 anos
(*) Prevenção por toda a vida é indicada para pacientes com alta probabilidade de contato com
população com alta prevalência de infecção estreptocóccica (professores de ensino primário,
médicos e outros profissionais da saúde)
ENDOCARDITE BACTERIANA (EI)
A manutenção da saúde bucal é a medida mais importante para a prevenção da EI.
Condições em que está indicada a profilaxia: prótese valvar cardíaca, EI prévia, cardiopatia
congênita cianótica complexa (ex.: transposição das grandes artéria, tetralogia de Fallot,
ventrículo único), shunt pulmonar-sistêmico, outros defeitos cardíacos reparados cirurgicamente
e
defeitos cardíacos residuais após correção cirúrgica, inclusive insuficiência valvar após
transplante cardíaco.
Procedimentos em que está indicada a profilaxia:
Odontológicos: exodontia, procedimentos periodontais, incluindo cirurgias, raspagem e
aplainamento radicular, sondagens e controles; implantes dentários ou reimplantes de dentes
avulsionados; tratamentos endodônticos ou cirurgias periapicais; colocação de bandas
ortondônticas (exceto se apenas brackets); anestesia injetável intraligamentar (periodontal) e
limpeza profilática com possibilidade de sangramento.
Procedimentos no trato respiratório: amigadelectomia e procedimentos que envolvam incisão
ou biópsia da mucosa respiratória; broncoscopia com aparelho flexível, quando houver
perspectiva de biópsia e broncoscopia com aparelho rígida.
Procedimentos no trato digestivo e vias biliares: escleroterapia de varizes esofágicas, dilatação
esofágica e colangiografia retrógrada, independente da existência de alguma das condições
cardíacas acima citadas.
ANTIMICROBIANO, A SER USADO 1 HORA ANTES DO PROCEDIMENTO
Procedimento odontológico ou do trato respiratório: ATM por VO: Amoxicilina 2 g (50mg/kg) ;
para uso IV ou IM: Ampicilina 2g (50mg/kg) OU Cefazolina, 2 (50 mg/kg) Ou Ceftriaxona 1 g;
para alérgicos a Penicilina ou Ampicilina, uso oral: Cefalexina 2 g OU Clindamicina 600 mg
(20 mg/kg) Ou Claritromicina ou Azitromicina 500 mg; para alérgicos, uso IV ou IM: Cefazolina
1 g (50 mg/kg) ou Ceftriaxona 1 (20 mg/kg) ou Clindamicina 600 g.
Para procedimentos no trato genitourinário ver capítulos anteriores.
DOENÇAS MENINGOCÓCCICAS
Critérios diagnósticos
- Clínico: quadro toxiinfeccioso agudo, acompanhado de petéquias ou sufusões hemorrágicas,
com ou sem meningite.
- Laboratorial: bacterioscopia, no líquor e/ou raspado de pele, mostrando diplococo Gramnegativo; detecção de antígenos por látex contraimunoeletroforese ou outros métodos
confiáveis; cultura positiva para N.meningitidis em sangue ou líquor.
- Epidemiológico: contato direto e recente com outro caso de doença meningocócica,
confirmado por laboratório, que apresente quadro de meningite, mesmo sem os dados
laboratoriais acima citados,
MEDIDAS NO ATENDIMENTO DE CASO SUSPEITO DE DOENÇA MENINGOCÓCICA
-Instituir precauções para gotículas
- Quarto privativo, uso de máscara cirúrgica, uso de luvas se o paciente apresentar lesões
cutâneas. Duração das precauções: até 24 h de antibioticoterapia efetiva contra a infecção.
- Notificar o caso para o Serviço de Epidemiologia.
-Adotar o esquema terapêutico para o paciente (v. capítulo anterior)
-Prescrever quimoprofilaxia.
Para os contactantes
Definição de contactante próximo
•
Quem reside no mesmo domicílio do paciente com doença meningocóccia
•
Indivíduos que compartilharam o dormitório com o doente, nos últimos sete dias
•
Contactantes de creche e jardim de infância (professoras e crianças), que dividem a
mesma sala com o doente
•
Todas as pessoas que tiveram contato com a saliva do doente, nos últimos sete dias
(beijar, compartilhar alimentos e bebidas, grupo de crianças que brincam juntas, dividir a mesma
escova de dentes).
•
Profissionais da área da saúde, que atenderam pacientes com suspeita de doença
meningocócica com menos de 24 h de antibioticoterapia efetiva para a infecção e que não
utilizaram máscara cirúrgica.
•
Profissionais de saúde que realizaram procedimentos ( entubação orotraqueal, exame de
fundo do olho, passagem de cateter nasogástrico) sem utilização de material de proteção
adequado (máscara cirúrgica e luvas).
NÃO HÁ INDICAÇÃO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA PARA PROFISSIONAIS QUE
ENTRARAM NO QUARTO DO PACIENTE APENAS PARA VERIFICAR SINAIS VITAIS, SEM UMA
APROXIMAÇÃO MAIOR COM O PACIENTE.
A quimioprofilaxia, quando indicada, deve ser iniciada o mais precocemente possível,
de preferência nas primeiras 24 horas e, no máximo, até 10 dias após, pois a chance de um
indivíduo evoluir com doença invasiva é maior nos primeiros cinco dias após a infecção. A
eficácia da quimioprofilaxia, quando feita adequadamente, é de 90 – 95%. Portanto, mesmo os
contactantes que receberam a quimioprofilaxia, podem vir a adoecer e devem estar alertas para
o aparecimento dos primeiros sintomas, pois o retardo no início do tratamento implica em
maior letalidade. Durante epidemias ou surtos, a quimioprofilaxia é recomendada apenas para
os contactantes próximos. Para pessoas com outros fatores de risco, deve ser considerada a
utilização da vacina, como medida profilática. Cabe, assim, aos serviços de vigilância
epidemiológica a identificação precoce de surtos e epidemias e a definição da população alvo
para a vacinação. A maioria das vacinas, disponíveis contra a doença meningocócica, é
constituída por antígenos polissacarídicos da cápsula da bactéria e confere proteção por tempo
limitado (cerca de três anos) e, exclusivamente, para os sorogrupos contidos na vacina, com
reduzida eficácia em crianças de baixa idade (particularmente abaixo de 2 anos). As mais
frequentemente empregadas são: a vacina bivalente (A+C), a tetravalente (A+C+Y+W135) e, no
caso de menores de 2 anos, a monovalente A. Para a meningite meningocócica B, nenhuma
vacina desenvolvida até então (inclusive a "cubana") mostrou-se eficaz, de forma inequívoca.
Mais recentemente, foi desenvolvida uma vacina conjugada para a meningite meningocócica C,
com elevada eficácia, proteção prolongada (possivelmente por toda a vida) e boa resposta em
menores de um ano. No Brasil, as vacinas anti-meningocócicas estão disponíveis na rede pública,
apenas em situações de surto e epidemias. A vacina conjugada C está disponível nos Centros de
Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE). É destinada, exclusivamente, para pessoas,
a partir dos 2 meses de idade, e que tenham doenças ou condições de base, que impliquem em
um maior risco de doença meningocócica (asplenia congênita ou adquirida, esplenectomia,
deficiências de complemento, anemia falciforme e talassemia). Na rede privada, podem ser
encontradas as vacinas bivalente A+ C e a conjugada C. A vacina tetravalente ainda não tem
registro no país.
DROGAS PARA A QUIMIOPROFILAXIA
1ª. escolha: Rifampicina – 600 mg q 12 h, VO, total de 4 doses. Para crianças: 1 mês a 12 anos:
10mg/kg/dose q12h (máximo 600 mg) total 4 doses; < 1 mês: 5 mg/kg/dose
2ª. escolha: Ciprofloxacino 500 mg, VO, dose única
3ª. escolha: Ceftriaxona 250 mg IM, dose única; crianças <12 anos: 125 mg
Em GESTANTES: recomenda-se o uso de Rifampicina
QUIMIOPROFILAXIA PARA O PACIENTE, APÓS A SUA ALTA :
Por ocasião da alta, os pacientes que adoeceram devem receber Rifampicina, nas doses
acima mencionadas, porquanto as drogas usadas na terapêutica da doença meningogócica, com
exceção da Ceftriaxona, não atingem a nasofaringe, não sendo, assim, indicadas como
quimioprofiláticas.
MENINGITE POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B
A quimioprofilaxia deve ser instituída, o mais precocemente possível, podendo ser
iniciada até 30 dias após a ocorrência do caso índice.
A quimioprofilaxia da Meninigite por Haemophilus, é indicada para:
•
Todos os contatos domiciliares (inclusive adultos), desde que existam crianças menores
de 4 anos de idade, além do caso índice, sem vacinação ou com esquema de vacinação
incompleto, para Heamophilus (Hib).
•
Em creches ou escolas onde existam crianças expostas, com idade inferior a 24 meses;
diante da ocorrência de um segundo caso confirmado, é indicada também a quimioprofilaxia
para os contatos, incluindo os adultos.
•
Por ocasião da alta hospitalar, para aqueles pacientes que possuam, entre seus contatos
domiciliares, crianças menores de 48 meses de idade não vacinadas adequadamente.
•
Crianças com esquema vacinal completo para Hib não necessitam fazer quimioprofilaxia.
Droga
de
escolha:
Rifampicina
Duração:
4
dias
com
dose
única
diária.
-Adultos:
600
mg/dia
- Crianças (1 mês a 12 anos): 20 mg/kg/dia (máx: 600 mg); menores de 1 mês: 10 mg/kg/dia.
A vacina contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib) apresenta alta eficácia quando
aplicada no esquema preconizado: 3 doses em menores de 1 ano, aos 2º, 4º e 6º mês de vida.
Os eventos adversos locais (dor, eritema e/ou enduração) e gerais (febre, irritabilidade e/ou
sonolência) são de frequência e intensidade baixas, ocorrendo em menos de 10% dos vacinados,
nas 24 horas após aplicação. As contraindicações são, em geral: doenças graves ou relato de
ocorrência de reação anafilática sistêmica, após aplicação de dose anterior. A vacina utilizada no
Brasil é a Tetravalente - que consiste na combinação da vacina Hib com a vacina contra o Tétano,
Difteria e Coqueluche (DPT), em um só produto, conferindo imunidade para estes quatro
componentes. Pessoas ou grupos, em situações clínico-epidemiológicas especiais, devem
procurar os Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE).
ESTREPTOCO DO GRUPO B (EGB) NO RECÉM-NASCIDO
- Rastreamento (swab retal e vaginal) da gestante entre 35 e 37 semanas.
Profilaxia intraparto da infecção neonatal:
Indicações para a profilaxia: positividade da cultura na parturiente; ITU ou bacteriúria pelo EGB
durante a gestação atual ;se não realizada ou desconhecida a cultura no pré-natal ; TPP (<37
semanas);RPMO (>18 h) ou febre intraparto (>38oC)
Esquemas (para a parturiente): Penicilina G 5 milhões UI,IV, no início do trabalho de parto,
preferencialmente 4 horas antes do parto, seguidos de 2,5 milhões UI, IV q4h até o nascimento
do concepto.
Alternativas: Ampicilina 2 g IV, inicialmente e 1 g IV q4h até o nascimento
Alérgicas a Penicilina: Clindamicinas 900 mg IV, q8h, até o nascimento
Em gestantes com cultura negativa do swab no pré-parto, não está, obviamente indicada a
profilaxia. Também não está indicada a antibioticoprofilaxia para parto cesáreo fora de TPP e
sem RPMO.
VARICELA-ZOSTER
(Profilaxia pós-exposição ao vírus em ambiente hospitalar)
Vacina contra varicela: indicada para o controle de surto em ambiente hospitalar, nos
comunicantes suscetíveis com 9 meses de idade ou mais. A vacina, que confere proteção de
longa duração) deve ser aplicada no máximo até 120 horas após o contato.
Imunoglobulina antivaricela-zoster (VZIG): indicada para o controle de surto em ambiente
hospitalar para os comunicantes suscetíveis com menos de 9 meses de idade, os
imunodeprimidos e gestantes, devendo ser aplicada no máximo até 96 horas após a exposição)
Uso de antivirais: pode ser uma alternativa, para a profilaxia pós-exposição à varicela, caso a
imunoglobulina específica (VZIG) não esteja disponível. O Aciclovir deve ser administrado, do 9º.
ao 14º. dia do contato, na dose de 40mg/kg/dia, q6h.
Fluxograma para indicação da profilaxia
Contato com varicela por mais de 1 h em ambiente fechado (ou indivíduos que tiveram contato
até 48 h antes do surgimento do exantema)
Não não há necessidade de profilaxia
Sim:
Comunicante suscetível (sem história prévia de varicela ou vacinação)
Não há necessidade de profilaxia
Sim indicada a profilaxia
Idade < de 9 meses Sim Usar VZIG
Não
Imunodeprimido ( pessoas com HIV + c/ CD4<200 cels./mm3; ou, com CD4 entre 250 e 350,
mas c/manifestações clínicas de imunossupressão; ou pacientes em uso de corticoide na dose
equivalente de prednisona > 2mg/kg/dia; ou pacientes em uso de outras drogas
imunossupressoras; ou paciente c/ outra doenças causadores de imunodepressão grave ou
gestante
Não vacina
Sim VZIG
Doses e vias de administração:
Vacina: dose inicial : 0,5 ml – via IM ou subcutânea
VZIG: 125 U para cada 10 kg de peso, via IM (a dose mínima é de 125 U e a dose máxima de
625 U). A meia vida da VZIG é de cerca de 3 semana.
TIPOS DE PRECAUÇÕES DE ISOLAMENTO:
. Varicela e herpes zoster disseminado: precauções de contato +precauções para aerossóis.
. Herpes –zoster localizado:
- em paciente imunodeprimido: precauções de contato + precauções para aerossóis.
- em paciente imunocompetente: precauções de contato, apenas.
.Pacientes que receberam profilaxia com VZIG e que permanecerem internos devem continuar
em isolamento até o 28º. dia após o contato.
.Pacientes que receberam profilaxia com vacina e que continuarem internados devem
permanecer no isolamento até o 21º. dia após o contato.
ATENÇÃO:
Fora do ambiente hospitalar, só devem receber VZIG comunicantes que sejam:
imunodeprimidos; gestantes; recém-nascidos de mães nas quais a varicela se manifestou nos
últimos 5 dias de gestação ou até 48 h após o parto e recém-nascidos prematuros com menos
de 28 semanas de gestação (ou com menos de 1.000 g ao nascimento), independente da história
materna quanto à varicela.
USO DE IMUNOBIOLÓGICOS E PROFILAXIA DE INFECÇÃO
Exemplos de imunobiológicos:
Anti-TNF:Adalimumabe (Humira), Infliximabe (Remicade), Etarnecept (Embrel), Golimumabe
(Simponi), Certolizumabe pegol( Cimzia).
Inibidor de linfócito B CD20: Rituximabe (Mmabthera).
Inibidor da coestimulação de linfócito T: Abatacept (Orencia)
Inibidor de interleucina 6: Tocilizumabe (Actemra)
Recomendações gerais
-Antes de todas as aplicações: avaliar os pacientes quanto a presença de sintomas sugestivos
de infecção.
-Conforme o tipo e gravidade da infecção: suspender a aplicação da droga, iniciar tratamento
específico quando indicado e fazer nova avaliação antes de autorizar o reinicio do tratamento
com o imunobiológico.
Manter vacinas atualizadas (antes do início do imunobiológico): influenza, Pneumococo e tétano.
Durante o uso de imunobiológicos não administrar vacinas de vírus vivos.
Cuidados conforme a possibilidade de cada intercorrência infecciosa
QUANTO A TUBERCULOSE
- Para todos os que receberão imunobiológicos: indagar por contato com tuberculose ou
diagnóstico de tuberculose prévia; realizar PPD (exceto se história de Tb.ou PPD prévios).
- Solicitar radiografia do tórax (ou TC se Rx inconclusivo) e, em casos duvidosos, avaliação por
pneumologista ou infectologista.
Indicações de profilaxia (INH, por 6 meses): PPD =/> 5mm e/ou história de contato com Tb
e/ou imagem de sequela de Tb ao Rx.
Observações: iniciar o uso do imunobiológico somente 1 mês após o início da INH, a qual
não deve ser mantida além de 6 meses, nem ser repetida.
 Em caso Tb ativa
imunobiológico e só reiniciá-lo após a cura da referida infecção.
QUANTO A HEPATITE B (VHB)
Recomendações gerais
- Realizar sorologia para todos os pacientes (há risco de reativação da hepatite B em pacientes
com contato prévio, ou seja, pacientes com anti-HBc positivo). Tal reativação é geralmente
subclínica ( icterícia e sintomas são incomuns), mas há elevação das transaminases ,
reaparecimento ou elevação da carga viral do VHB e, raramente, evolução para casos
fulminantes.
- A profilaxia deve ser iniciada ao mesmo tempo ou uma semana antes da aplicação do
imunobiológico, sendo mantida por 12 meses após a última dose do imunobiológico ou,
indefinidamente em casos de terapias em ciclos ou de longa duração.
- Paciente com carga viral do VHB baixa (<2.000UI) e imunossupressão de 6 a 12 meses, usa-se
Lamivudina
- Se imunossupressão prolongada (>12 meses) e/ou carga .alta ( >2.000 UI), a escolha é Tenofovir
ou Entecavir.
- Se houve tratamento prévio, consulta especialista.
Monitoramento da profilaxia: quantificação da carga viral do VHB a cada 3 a 6 meses.
Em caso de HBc total negativo:
HBsAg negativo
Anti-HBs negativo: fazer apenas vacinação com dose dobrada,( 4 doses), sem necessidade de
aguardar final da vacinação para iniciar o imunobiológico.
Anti-HBs positivo (>10)
 paciente já imune  nada a fazer
Em caso de HBc total positivo
HBsAg negativo e anti-HBs negativo
 realizar PCR
detectável,
fazer
p/VHB
profilaxia.
e. se
HBsAg negativo e anti-HBs positivo
HBsAg positivo, anti-HBs negativo, encaminhar ao especialista.
realizar PCR p/VHB e, s
QUANTO A HEPATITE C, HIV, DOENÇA DE CHAGAS E SÍFILIS
Não há contraindicação p/uso de imunobiológico. Se sorologia positiva, encaminhar ao
especialista.
QUANTO A INFECÇÃO POR VARICELA ZOSTER  instituir tratamento precoce.
QUANTO A CIRURGIAS ELETIVAS

Descontinuar o imunobiológico, uma meia vida antes e uma meia vida depois da
operação e reiniciar o imunobiológico após a retirada dos pontos.
ERISIPELA
A erisipela é causada em geral pelo Streptococcus pyogenes. Entretanto, nas últimas
décadas, diversos outros agentes bacterianos têm sido associados em frequência maior às
erisipelas, como os estreptococos, dos grupos B, C e G, o Streptococcus pneumoniae, o
Staphylococcus aureus e, mesmo, bactérias Gram-negativas. A bactéria penetra na pele através
de solução de continuidade desta, algumas vezes por feridas, cirúrgicas ou não. Frequentemente
a porta de entrada não é reconhecida. Especialmente na presença de fatores predisponentes, a
erisipela pode cursar com recorrências frequentes, existindo diversos relatos de profilaxia eficaz
dessas, através do uso prolongado de antibiótico. Entretanto a proteção conferida pela
profilaxia restringe-se ao período em uso de antibióticos, de modo que esse deve ser usado
por tempo indeterminado. Assim, a profilaxia deve restringir-se a pacientes com fatores
predisponentes bem definidos após a primeira ou segunda recorrência, ou naqueles sem fator
predisponente definido, mas com uma inequívoca tendência à recorrência crônica frequente.
Pode-se utilizar a penicilina benzatina intramuscular, 2.400.000 U de três em três semanas, ou
a penicilina V oral 500 a 1.000 mg, de 12 em 12 horas. Nos pacientes alérgicos à penicilina,
pode-se usar a eritromicina 250 mg oral, de 12 em 12 horas.
TÉTANO
O tétano é uma doença infecciosa grave causada por uma neurotoxina produzida pelo
Clostridium tetani, uma bactéria encontrada comumente no solo, sob a forma de esporos.
Doença imunoprevenível, pode acometer indivíduos de qualquer idade e não é transmissível de
uma pessoa para outra. A ocorrência da doença é mais frequente em regiões onde a cobertura
vacinal da população é baixa e o acesso à assistência à saúde é limitado. O tétano
acidental ocorre em pessoas que não foram vacinadas ou que receberam esquemas
incompletos. Embora o risco de desenvolvimento de tétano seja maior em pessoas com
ferimentos mal cuidados ou com corpos estranhos (terra, café, fragmentos metálicos e de
madeira), a doença pode ocorrer até mesmo sem lesão aparente (10% a 20% dos casos). Isto
torna a vacinação essencial, independentemente da ocorrência de ferimentos.
Imunização
A vacina antitetânica, também denominada toxóide tetânico (TT), de aplicação
intramuscular, contém 10 a 20 UI do toxóide, adsorvido em hidróxido de alumínio. Está indicada
para indivíduos com idade acima de sete anos. A vacina antitetânica (TT) só deve ser utilizada na
falta da vacina dupla do tipo adulto (dT). A imunização básica consiste na aplicação de três doses,
com intervalo de dois meses entre a primeira e a segunda, sendo a terceira dose seis a doze
meses após a segunda. O esquema básico de imunização às gestantes compreende a aplicação
de duas doses, a partir do quarto mês de gestação, com intervalo de dois meses entre as
mesmas. Para proteção adequada da mãe e prevenção do tétano neonatal, em gestação futura,
é importante a aplicação de uma terceira dose - que deverá ser feita seis meses após a segunda.
Quando a gestante já tiver recebido as três doses, aplicar uma dose de reforço - somente se a
última tiver sido aplicada há mais de cinco anos. Os efeitos adversos locais são do tipo eritema,
edema, nódulo e dor. Reações gerais, tais como artralgias, urticária e edema palpebral podem
ocorrer. Complicações raras são: edema angioneurótico, nefrose, encefalite e choque
anafilático. A revacinação deve ser realizada a cada 10 anos, ou quando houver indicação,em
decorrência de ferimentos.
PROFILAXIA DO TÉTANO APÓS FERIMENTOS
1) Limpeza do ferimento, com água e sabão e desbridamento profundo, se necessário, o mais
rápido possível.
2) Não há indicação de Penicilina Benzatina. O uso de outros antibióticos não tem valor
comprovado.
3) A necessidade de imunização ativa (vacina) contra o tétano, com ou sem imunização passiva
(soro ou imunoglobulinas) depende do tipo e das condições do ferimento, assim como da
história prévia de vacinação.. ESQUEMA:
Observações: TT=toxóide tetânico ou vacina antitetânica SAT=soro antitetânico (5.000 Unidades
– via intramuscular ou gama globulina hiperimune 250 a 500 Unidades via intramuscular ou
subcutânea). Utilizar local diferente daquele em que foi aplicada a vacina. Para crianças abaixo
de 7 anos, usar vacina tríplice (DTP) ou dupla tipo infantil (DT) se o componente pertussis for
contra-indicado. A partir dos sete anos, vacina dupla tipo adulto (dT). (*) Aproveitar a
oportunidade para indicar a complementação do esquema de vacinação.(1) Exceto quando o
ferimento ocorreu há mais de 24 horas(2) Exceto quando a última dose foi aplicada há mais de
10 anos(3) Exceto quando a última dose foi aplicada há mais de 5 anos
MORDEDURAS
Humanas e de animais domésticos (cães e gatos)
-Cuidados locais: limpeza vigorosa com detergente ou sabão e irrigação com soro fisiológico.
-No hospital repetir a limpeza e fazer desbridamento de tecido desvitalizado.
-Lesões puntiformes profundas devem ser abertas cirurgicamente e deixar haver cicatrização
por 2ª. intenção.
-As demais lesões devem ser desbridadas, lavadas e suas bordas devem ser aproxi9madas.
-FAZER PROFILAXIA DO TÉTANO.
Esquemas:
- Mordedura (humana ou de cão ou gato) envolvendo cartilagem, mãos, pés, articulações ou
lesões profundas ou
- Qualquer mordedura em pacientes imunocomprometidos, asplênicos, etilistas, cirróticos ou
diabéticos.
1ª. opção: Amoxicilina /clavulanato (500/125) VO q8h, por 5 dias.
2ª. opção Clindamicina 600 mgVO q6h+TMP-SMX (160/800) q12h OU Doxiciclina 100 mg VO q
12h, também por 5 dias
Em caso em que o paciente necessite de internação: Clindamicina 600 a 900 mg,IV
q8h+Ciprofloxacino 400 mg IV q12h( ou Ceftriaxona 2 g,IV q24 h) OU Pip-tazobactam4,5 g q8h
IV também por 5 dias
Outras mordeduras
De porco ( micororganismo provável Flavobacterium2B) e animais marinhos( microrganismos
prováveis Vibrio, Aeromonas e Pseudomonas spp), fazer
Amoxiclina-Clavulanagto + Ciprofloxacino.
USO PROFILÁTICO DE ANTIMICROBIANO EM VÍTIMAS DE VIOLÊNCIA SEXUAL
Atendimento inicial
Coleta de material: secreção (de vagina ou uretra, ou faringe, ou ânus, de acordo com local
violentado), para: Gram; , bacterioscópico de secreção vaginal, imunofluorescência direta para
Chlamydia, cultura geral, cultura para Gonococo (Thayer-Martin) e cultura para fungos.
Sorologias:HIV,HBV,HCV,,HTLV I e II, herpes simples 1 e 2 , sífilis, imunofluorescência indireta
para Chlamydia.
Para o agressor, sob consentimento informado do mesmo: HIV (teste rápido), HCV,HBsAg, VDRL.
ANTIMICROBIANO(S)
Contra infecções sexualmente transmissíveis:
Ceftriaxona 1 g IM + Azitromicina 1 g VO + Metronidazol 2 g VO - todos em dose única
Crianças:Ceftriaxona 250 mg IM+Azitromicina 20mg/kg VO+Metronidazol 15 mg/kg, por VO
(este último por 7 dias).
Contra HIV
Penetração anal e/ou vaginal ou oral com ejaculação
Fazer até 72 h do ocorrido:
Adultos: AZT+3TC+Lopinavir/R.Foscarnet kit inicial para 7 dias. Manter por 4 semanas.
Para paciente com hepatopatia e/ou alterações do trato gastrointestinal:
AZT+3TC+Tenfoovir.
Doses: AZT + 3 TC- 150 mg 1 cp q12h; Lopinavir/R: 200/50 2 cp.q12h;Tenofovir: 200
mg 1 cp/dia.
Crianças: AZT+3TC+Lopinavir/R
Doses: AZT 180 mg q 12h; 3TC 4 mg/kg q12
Lopinavir: 7-15 kg: 12/3mg/kg q 12 h; 15-40 kg:10/2,5 mg/kg q12 h; > 40 kg 
igual à dose de adultos.
Contra Hepatite B
Penetração anal, vaginal ou oral
vacinado
se paciente
ou feito
não esquema incompleto de
vacina
 imunoglobulina
hepatite
B 1 ml IM,p/hepatite
3 doses. B:0,06 mg/kg + Vacina
Contra tétano (se ferimentos ou traumas associados) Anatox tetânico 1 ampola ou 0,5
ml IM + imunoglobulina uma antitetânica 250 a 500 UI, IM
OUTRAS PROVIDÊNCIAS/OBSERVAÇÕES
- Anticoncepção: Levorgastrel 0,75 mg VO q12h, 2 doses (remedicar se houver vômitos).
- Avisar para a vítima que a mesma deve ser seguida por 6 meses, durante o qual não poderá
doar sangue ou órgão, engravidar ou amamentar.
MALÁRIA
Obter-se informações detalhadas sobre a viagem, incluindo roteiros e outras características
descritas abaixo.
Situações de risco elevado de transmissão de malária
• Itinerário da viagem: destino que inclua local com níveis elevados de transmissão de malária
e/ou transmissão em perímetro urbano.
• Objetivo da viagem: viajantes que realizam atividades do pôr-do-sol ao amanhecer.
• Condições de acomodação: dormir ao ar livre, em acampamentos, barcos, ou habitações
precárias, sem proteção contra mosquitos.
• Duração da viagem: período da viagem maior que o período de incubação da doença, ou seja,
permanecer no local tempo maior que o período mínimo de incubação da doença (sete dias).
• Época do ano: viagem próxima ao início ou término da estação chuvosa.
• Altitude do destino: destinos até 1.000 m de altitude.
• Acesso ao sistema de saúde no destino distante em mais de 24 horas.
Pacientes que apresentam risco elevado de doença grave
• Indivíduos residentes em áreas onde a malária não é endêmica.
• Crianças menores de cinco anos de idade.
• Gestantes.
• Idosos.
• Esplenectomizados os asplênicos.
• Pessoas portadora ou que vivendo com portador de HIV/SIDA.
• Neoplasias em tratamento
• Transplantados.
Independentemente do risco de exposição à malária, o viajante deve ser informado
sobre as principais manifestações da doença e orientado a procurar assistência médica
imediatamente ao apresentar qualquer sinal ou sintoma. As medidas de proteção contra picadas
de mosquitos devem ser enfaticamente recomendadas, a todos os viajantes, com destino às
áreas de risco de malária.
Proteção contra picadas de insetos
• Informação sobre o horário de maior atividade de mosquitos vetores de malária, do pôr-dosol ao amanhecer.
• Uso de roupas claras e com manga longa, durante atividades de exposição elevada.
• Uso de medidas de barreira, tais como: telas nas portas e janelas, ar condicionado e uso de
mosquiteiro impregnado com piretróides.
• Uso de repelente à base de DEET (N-N-dietilmetatoluamida), que deve ser aplicado nas áreas
expostas da pele, seguindo a orientação do fabricante. Em crianças menores de 2 anos de idade,
não é recomendado o uso de repelente, sem orientação médica. Para pessoas entre 2 e 12 anos,
usar concentrações até 10% de DEET, no máximo três vezes ao dia, evitando-se o uso prolongado.
Quimioprofilaxia (QPX) contra Malária
Consiste no uso de drogas antimaláricas, em doses subterapêuticas, a fim de reduzir
formas clínicas graves e o óbito pela infecção por P. falciparum. Atualmente existem cinco drogas
recomendadas para a QPX: Doxiciclina, Mefloquina, a combinação Atovaquona + Proguanil e a
Cloroquina. As duas primeiras apresentam ação esquizonticida sanguínea e a combinação
Atovaquona/Proguanil possui ação esquizonticida sanguínea e tecidual. Nenhuma dessas drogas
apresenta ação contra esporozoítos (formas infectantes) ou hipnozoítos (formas latentes
hepáticas), não prevenindo, portanto, infecção pelo Plasmodium sp ou recaídas por P.vivax ou
P. ovale. A indicação da QPX deve considerar o risco/benefício. Antes de indica-la, deve-se
considerar também o perfil de resistência do P. falciparum aos antimaláricos disponíveis, na
região para onde o cliente estará viajando. Viajantes em uso de quimioprofilaxia (QPX) devem
realizar pesquisa de hematozoário em sangue periférico (gota espessa) ao término da profilaxia,
mesmo que estejam assintomáticos e, a qualquer tempo, caso apresentem quaisquer sintomas
de doença. Onde há predomínio de P. vivax, cabe lembrar que a eficácia da profilaxia para essa
espécie de Plasmodium é baixa. Assim, pela ampla distribuição da rede de diagnóstico e
tratamento para malária, não se indica a QPX para viajantes em território nacional. A QPX
poderá ser recomendada para os que visitarão regiões de alto risco de transmissão de P.
falciparum. O viajante para áreas de transmissão de malária deve, procurar orientação de
prevenção, incluindo a de acessar o serviço de saúde, caso apresente sintomas de malária
dentro de seis meses, após retornar de uma área de risco de transmissão da doença, mesmo
que tenha realizado aquimioprofilaxia.
DIARREIA DOS VIAJANTES (DV)
A diarreia é o principal problema de saúde para viajantes, afetando-os em cerca de 10%
(nos países desenvolvidos) e em até 50% (em países subdesenvolvidos, como o Brasil). O termo
diarreia dos viajantes define um grupo de doenças, que é resultante da ingestão de água e
alimentos contaminados por agentes infecciosos, tendo a diarreia como manifestação principal.
Em geral, o quadro tem duração de dois a três dias, mas pode causar desconforto e impedir a
realização de atividades importantes. Pode ainda evoluir com complicações, como a
desidratação, o que é mais comum em crianças pequenas, idosos e portadores de doenças
crônicas. Os agentes infecciosos (bactérias, vírus, helmintos e protozoários) são a principal causa
de diarreia e intoxicações alimentares, em viajantes. A maioria dos agentes infecciosos pode ser
adquirida através de transmissão fecal-oral, resultante da ingestão de água e alimentos
contaminados por dejetos, direta ou indiretamente. A frequência de cada agente infeccioso,
como causa de diarreia dos viajantes e de intoxicações alimentares pode variar de acordo com
países e regiões visitadas. As bactérias são a principal causa e, dependendo do local de destino,
a Escherichia coli enterotoxigênica (produtora de toxinas – ETEC) pode ser responsável por 2550% dos casos, seguida, em frequência, por espécies de Shigella, Salmonella e Campylobacter.
Os vírus (adenovírus, astrovírus, rotavírus e calicivirus) podem também ser causa importante;
surtos em navios causados por norovírus (um dos calicivirus) são relativamente comuns. Os
parasitas intestinais (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum e
Cyclospora cayetanensis) geralmente são os responsáveis pelas diarreias mais prolongadas
(duração superior 14 dias). As principais causas de intoxicações alimentares são as enterotoxinas
produzidas por Staphylococcus aureus e Bacillus cereus, bactérias que podem contaminar os
alimentos antes, durante ou depois da preparação.
O risco de diarreia dos viajantes e de
intoxicações alimentares pode ser significativamente reduzido através da adoção sistemática
de medidas de proteção contra doenças transmitidas por água e alimentos.
Recomendações ao Viajante/Medidas preventivas
•
Não fazer uso de automedicação (antibióticos e quimioterápicos), a qual deverá ser
utilizada somente com a prescrição médica.
•
Aumentar o consumo de água e outros líquidos, para evitar a desidratação.
•
Não utilizar os refrigerantes para fins de reidratação (além de ineficazes podem piorar a
diarreia).
•
Aumentar a ingestão de alimentos líquidos, como sopas, sucos, chás, soro caseiro.
Utilizar água tratada/clorada.
•
Dar o destino adequado às fezes e ao lixo.
•
Realizar a lavagem correta e frequente das mãos com água e sabão:
após cada evacuação; após limpar uma criança que acaba de evacuar;
antes de preparar a comida; antes de comer e antes de alimentar a criança.
•
Lavar adequadamente os utensílios domésticos/cozinha.
•
Manter os cuidados adequados no preparo, armazenamento e conservação dos
alimentos.
•
Observar as condições higiênicas dos locais de alimentação, quando fizer refeição fora
do domicílio.
Regras da Organização Mundial de Saúde para a preparação higiênica dos alimentos:
1)Escolher
alimentos
tratados
por
métodos
higiênicos.
2)Cozinhar
bem
os
alimentos.
3)Consumir
os
alimentos
cozidos
quando
ainda
quentes.
4)Guardar adequadamente os alimentos cozidos,
quando destinados ao consumo posterior.
5)Reaquecer bem, antes de consumir, os alimentos cozidos que tenham sido refrigerados ou congelados.
6)Evitar
o
contato
entre
os
alimentos
crus
e
os
cozidos.
7)Lavar
as
mãos
com
frequência.
8)Manter
rigorosamente
limpas
todas
as
superfícies
da
cozinha.
9)Manter os alimentos fora do alcance de insetos, roedores e outros animais.
10)Utilizar água potável.
Prevenção
Não se recomenda a utilização sistemática de antibióticos profiláticos para a diarreia
dos viajantes. Além do alto custo, os antibióticos podem causar efeitos adversos importantes,
como fotossensibilidade (aumento da sensibilidade da pele ao sol), reações alérgicas,
alteração da microbiota intestinal, desenvolvimento de infecções fúngicas, como candidose
vaginal e risco de colite por Clostridium difficille. Não se recomenda também o uso, como
rotina, do subsalicilato de bismuto, uma vez que a posologia (quatro doses por dia) é pouco
conveniente e existe o risco de toxicidade associada ao salicilato. A utilidade do uso de
probióticos (como o Lactobacillus) para evitar a diarreia dos viajantes não está claramente
definida. Não existem vacinas disponíveis contra todos os agentes infecciosos que causam a
diarreia dos viajantes. A E. coli enterotoxigênica pode produzir dois tipos de toxinas,
isoladamente ou em associação. Uma das toxinas é sensível ao calor (toxina termolábil) e a outra
é resistente (toxina termoestável). A vacina oral contra a cólera ,que contém a subunidade B da
toxina colérica recombinante, pode ter algum efeito protetor, cruzado, contra a diarreia dos
viajantes, exclusivamente quando esta é causada pela Escherichia coli produtora da toxina
sensível ao calor, uma vez que a subunidade B e a toxina termolábil são semelhantes. O efeito
protetor, cruzado, pode variar de lugar para lugar, de acordo com a frequência da E.coli,
produtora de toxina termolábil, como causa da diarreia dos viajantes. Nestas circunstâncias, a
eficácia da vacina oral contra a cólera, quando se consideram todas as causas de diarreia dos
viajantes, é limitada.
Tratamento
A reidratação consiste no tratamento básico para casos de diarreia, em viagens, e deve
ser iniciada o mais breve possível, após os primeiros sintomas. Ela pode ser feita por via oral,
com uma solução reidratante composta de sais e glicose,, na concentração ideal.
Em casos de diarreia prolongada e agravamento dos sintomas – como a presença de pus ou
sangue nas fezes e evolução da febre – os viajantes devem procurar rapidamente o serviço de
saúde mais próximo. O uso de qualquer medicamento só deve ser feito após a orientação
médica.
Os antimicrobianos estão indicados nas situações de diarreia dos viajantes, caracterizadas
por 3 ou mais evacuações moles, em 8 horas, particularmente se associadas à febre, sangue nas
fezes, náuseas, vômitos ou cólicas abdominais intensas. A eficácia dos antibióticos depende do
agente patogênico envolvido e seu padrão de sensibilidade. De um modo geral, os fármacos com
maior probabilidade de eficácia são:
•
Fluoroquinolonas: a mais estudada é o Ciprofloxacino – 500 mg de 12/12 horas, durante
3 dias, embora estudos recentes defendam igual eficácia de tratamentos mais curtos (até mesmo
de dose única).
•
TMP/SMX: tem mais efeitos adversos do que as fluoroquinolonas e a resistência dos
patógenos está mais disseminada.
•
Azitromicina: tem revelado eficácia igual ou superior às fluoroquinolonas, no tratamento
da DV. Está particularmente indicada em crianças e grávidas e nos viajantes que se desloquem
para áreas onde a probabilidade de resistência às quinolonas é grande (como por exemplo, a
Tailândia). Administra-se na dose habitual, durante 3 dias.
Outros antimicrobianos utilizados incluem antiparasitários (como o Metronidazol ou o
Tinidazol), indicados em situações de diarreia persistente, Furazolidona (eficaz contra bactérias
e alguns parasitas) ou a Rifaximina.
CAPÍTULO XXIII
DOSES
DE
ANTIMICROBIANOS
EM
OUTRAS
SITUAÇÕES
ESPECÍFICAS
ANTIMICROBIANOS EM PACIENTES COM DISFUNÇÃO HEPÁTICA
•
Quanto maior a concentração do antimicrobiano na secreção biliar, melhor sua ação no
tratamento de infecções nessa topografia.
•
Alguns antimicrobianos alcançam alta concentração na secreção biliar tais como:
Rifampicina, Eritromicina, Ttetraciclinas (principalmente Doxicilina), Piperacilina, Ceftriaxona,
Cefazolina, Clindamicina, Cefoxitina e Ampicilina.
•
Das doses habituais administradas, 40% da Ceftriaxona são eliminadas por via biliar, sob
forma ativa;
•
As penicilinas são eliminadas usualmente pelos rins por excreção tubular, mas a maioria
delas alcança concentrações terapêuticas na bile.
Antimicrobianos
que
necessitam
de
ajuste
da
dose
A utilização da Vancomicina, cujo índice de ligação às proteínas plasmáticas é muito elevado, na
presença de insuficiência hepática com diminuição dos níveis plasmáticos de albumina, exige a
determinação periódica de sua concentração sérica, para ajuste apropriado das doses ou de
seus intervalos de administração.
Entre as quinolonas, sabe-se que ofloxacino e, provavelmente, enoxacino necessitam de ajustes
da dose para o uso em hepatopatas, enquanto que Ciprofloxacino e Norfloxacino, o ajuste
somente na presença de insuficiência hepática grave.
Quando se decidir pelo emprego da Isoniazida em doentes com insuficiência hepática grave, ela
deve ser administrada em metade da dose usual.
Antimicrobianos
que
não
necessitam
de
ajuste
da
dose
Podem ser usados, com segurança, em doentes com insuficiência hepática ou obstrução de vias
biliares, sem necessidade do ajuste das doses, desde que não haja alterações concomitantes da
função renal:
•
Aminoglicosídeos;
•
Anfotericina B;
•
Doxiciclina;
•
Fosfomicina;
•
Tianfenicol;
•
Penicilinas e
•
Cefalosporinas ( com exceção de oalgumas cefalosporinas que têm o radical
metiltiotetrazolil em sua molécula).
A Doxiciclina é eliminada no intestino grosso, independente de metabolização hepática,
enquanto a Minociclina sofre metabolização em local não definido em doentes com insuficiência
hepática, embora em pessoas normais seja metabolizada no fígado.
Antimicrobianos
que
devem
ser
evitados
As Tetraciclinas não devem ser usadas (com exceção da Doxiciclina e da Minociclina) em
pacientes com insuficiência hepática, nem em pacientes com obstrução das vias biliares (com
exceção da doxiciclina). Como geralmente há alternativas apropriadas para os sulfamídicos e a
griseofulvina, esses antimicrobianos não devem ser utilizados em pacientes com insuficiência
hepática.
Quanto aos demais antimicrobianos mencionados, que sofrem intensa metabolização hepática
ou que são dotados de potencial hepatotóxico, deve-se substituí-los por outros, sempre que
possível, em pacientes com hepatopatia crônica e pacientes com insuficiência hepática grave.
Antimicrobianos francamente hepatotóxicos
Os antimicrobianos que causam, com maior frequência:
lesão hepatocelular aguda são: ácido para-aminossalicílico, ampicilina, cefalexina, cetoconazol,
dapsona, flucitosina, isoniazida, metronidazol, minociclina, oxacilina, pirazinamida, sulfadiazina
e sulfadiazina/pirimetamina;
colestase aguda são: amoxicilina, ácido clavulânico, anfotericina B, cotrimoxazol, eritromicina,
etionamida, fluconazol, nitrofurantoína, rifampicina e tetraciclinas.
Sempre que possível estes medicamentos não devem ser prescritos a pacientes com insuficiência
hepática grave.
Deve-se ressaltar a importância do cuidado na prescrição de antimicrobianos dotados de
potencial hepatotóxico a pacientes com disfunção hepatobiliar e que também apresentam
DOSES DE ANTIMICROBIANOS EM OBESOS
Princípios
Quanto aos antimicrobianos hidrofílicos (betalactâmicos, glicopeptídeos, aminoglicosídeos,
polimixinas e Fosfomicina), a sua concentração sérica diminui no obeso, enquanto os
antimicrobianos lipofílicos (fluoroquinolonas,
macrolídeos, lincosaminas, tetraciclina,
Tigeciclina, Cotrimoxazol, Rifampicina e Cloranfenicol), a concentração da concentração sérica
dependen do grau de ligação proteica, da ligação no tecido adipose e magro, do fluxo sanguineo
ao tecido adipose e da atividade metabólica do tecido adiposo.
Vancomicina – calcular a dose baseadando-se no peso corporal: dose inicial 10-15 mg/ksg
(máximo 2 g por dose) e monitorar a vancocinemia no vale.
Aminoglicosídeos – dose baseada no peso corporal ajustado (PCA) e no no peso corporall
ideal(PCI):
PCA = PCI + [0,4 x(PCT-PCA)]
Peso corporal ideal (PCI): homem= 50 kg +2,3kg por cada polegada (2,5cm) de altura acima de
1,52 m. Mulher= 45 kg + 2,3 kg por polegada (2,5 cm) de altura acima de 1,52 m.
Se disponível monitorar a dose terapêutica.
Betalactâmicos: Utilizar doses máximas.
ANEXO
MICROBIOTA EM INFEÇÕES ADQUIRIDAS NO HGCC – 2016
Microbiologia do Laboratório e do SCIH/CCIH do Hospital)
(Fontes: Setor de
PREVALÊNCIA E PERFIL DE SENSIBILIDADE
Em INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO (ITU)s
Patógenos isolados: 129
E. coli: 35 isolados
Ertapenem:66%
Amicacina: 86%
Gentamicina: 60
Cefepima: 363%
Pip-Tazobactam: 36%
Ciprofloxacino: 46% (54% de resistência)
Cefriaxona: 46% (54% de resistência)
Tigeciclina: 94 %
Ertapenem, Impenem/Meropenem:87%
Polimixina 100%
 Cepas produtoras de ESBL: 64%
 Idem de carbapenemases: 13%
Pseudomonas aeruginosa: 23 isolados
Ciprofloxacino: 30%
Imipenem/Meropenem: 37% (63% MR)
Cefepima: 34%
Pip-Tazobactam: 34%
Amicacina: 48%
Gentamicina: 48%
Polimixina: 100%
Klebsiella pneumoniae: 26 isolados
Ertapenem: 49%
Meropenem/Imipenem: 49%
Amicacina: 91%
Tigeciclina: 37%
Polimixina:100%
KPC:51%
ESBL:100%
Acinetobacter baumannii – 9 isolados
Imipenem e Meropeem: 33%
Amicacina: 75%
Tigeciclina: 84%
Polimixina: 100%
E. faecalis: 8 isolados
Ampicilina: 90%
Gentamicina: 20%
Vancomicina: 80%
Teicoplanina: 80%
Linezolida: 100%
Tigeciclina: 87%
VRE: 20%
E. faecium : 5 isolados
Vancomicina/Teicoplanina: ZERO (100% VRE)
Tigeciclina: 100%
Linezolida:100%
Em PNEUMONIAS (materiais obtidos por aspirado traqueal e/ou lavado broncoalveolar)
Patógenos isolados: 114
Pseudomonas aeruginosa – 33 isolados
Ciprofloxacino: 37%
Cefepima: 43%
Pip/Tazobactam:21%
Imipenem:30%
Meropenem: 30% (70% produtores de carbapenemaes)
Amicacina: 57%
Gentamicina: 36%
Polimixina: 100%
Klebsiella pneumoniae : 33 isolados
Ceftriaxona, Cefepima e Pip/Tazobactam: 15%
Ertapenem: 50%
Imipenem e Meropenem: 49%
Amicacina: 50%
Gentamicina: 28%
Tigeciclina: 304%
Polimixina: 100%
Cepas produtoras de ESBL: 69%
KPC:
51%
Acinetobacter baumannii – 18 isolados
Imipenem e Meropenem: 4%
Amicacina: 30%
Tigeciclina: 83%
Polimixina: 100%
S. aureus: 9 isolados
Oxacilina: 20%
TMP/SMX: 100%
Ciprofloxacino: 46%
Clindamicina: 33%
Rifampicina: 33%
Teicoplanina, Vancomicina e Linezolida: 100%
Tigeciclina: 63%
Gentamicina: 100%
S. Coagulase-negativos: 6 isolados
Oxacilina: ZERO
TMP/SMX: 33%
Rifampicina: 100%
Teicoplanina, Vancomicina e Linezolida: 100%
Tigeciclina: 83%
Gentamicina: 50%
Em INFECÇÕES DE CORRENTE
secundárias, hemoculturas):
SANGUÍNEA
(bacteriemias
Patógenos isolados: 84
S. aureus: 13 isolados
Oxacilina: 60%
TMP/SMX: 53%
Gentamicina: 53%
Rifampicina: 38%
Vancomicina, Teicoplanina e Linezolida : 100%
Tigeciclina: 100%
primárias
e
Estafilococos coagulase-negativos: 15 isolados
Oxacilina: 11%
TMP/SMX: 50%
Gentamicina: 67%
Rifampicina: 76%
Vancomicina, Teicoplanina e Linezolida : 100%
Tigeciclina: 44%
Klebsiella pneumoniae: 10 isolados
Vários betalactâmicos e carbapenêmicos: 62%
Amicacina: 94%
Polimixina: 100%
Tigeciclina: 44%
KPC: 38%
Acinetobacter baumannii: 13isolados
Amp/Sulbactam e Cefepima : 25%
Imipenem/Meropenem: 32%
Amicacina: 74%
Gentamicina: 42%
Polimixina: 100%
Tigeciclina: 74%
Cepas multirresisentes: 68%
Pseudomonas aeruginosa: 10 isolados
Cefepima e Pip-Tazobactam: 54%
Imipenem/Meropenem: 66%
Amicacina e Ciprofloxacino :75 %
Gentamicina: 54%
Polimixina: 100%
Candida tropicalis: 56 isolados, todos sensíveis
Candida albicans: 1 isolado sensível
E. coli: 4 isolados
Betalacatâmicos e Ciprofloxacino: 33%
Carbapenêmicos: 100%
Polimixina e Tigeciclina 100%
Enterocobacter sp.: 5 isolados
Betalactânicos: 83%
Carbapenêmicos e Ciprofloxacino: 100%
Amicacina e Gentamiocina: 100%
Polimixina: 100%
Tigeciclina: 59%
Enterococcus faecalis: 2 isolados
Sensíveis a Ampicilina, Teicoplananina, Vancomicina e Linezolida
Enterococcus faecium: 1 isolado
Vancomicino-resistente
Sensível a Tigeciclina e Linezolida
Em INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO
Patógenos isolados: 80
Klebsiella pneumoniae: 16 isolados
Ertapenem, Imipenem, Meropenem: 54%
Gentamicina:63%
Polimixina e Amicacina: 100%
Tigeciclina: 67%
KPC: 46% ESBL: 65%
P. aeruginosa: 12isolados
Pip/Tazobactam e Cefepima: 25%
Imipenem/Meropenem: 44%
Amicacina, Gentamicina, Ciprofloxacino: 53%
Polimixina: 100%
Cepas produtoras de carbapenemases: 56%
E. coli: 14 isolados
Betalactâmicos: 65%
Ertapenem: 100%
Imipenem/Meropenem: 100%
Amicacina: 100%
Gentamicina:861%
Polimixina: 100%
Tigeciclina: 92%
ESBL: 35%
Acinetobacter baumannii: 5 isolados
Imipenem e Meropeem: ZERO
Amicacina: 53%
Tigeciclina: 80%
Polimixina: 100%
E. faecalis: 3 isolados
Penicilina, Ampicilina, Ciprofloxacino : 100%
Teicoplanina e Vancomicina: 100%
Linezolida: 100%
E. faecium: 2 isolados
Ampicilina, Penicilina, Ciprofloxacino: 50%
Vancomicina e Teicoplanina: 50%
Linezolida: 100%
Candida tropicalis: 1 isolado – multissensível
Outros Gram-negativos: 11
Outros Gram-positivos: 6
ANÁLISE E COMENTÁRIOS
1. Como tem ocorrido desde anos anteriores, predominaram as bactérias
Gram-negativas habituais: E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa e Enterobacter, com as Gram-positivas em menor prevalência, mesmo em pneumonias. Tal distribuição se deve a que o Hospital abriga pacientes em
geral graves, com frequentes complicações e internações prolongadas, o
que os torna mais suscetíveis a serem infectados por tais patógenos, geralmente resistentes a antibióticos.
2. Nas infecções de trato urinário a prevalência foi de E. coli que vem, a
cada ano, exibindo aumento de resistência aos betalactâmicos (cepas
produtoras de betalactamases de espectro estendido). Para Ciprofloxacino e Ceftriaxona e outros betalactâmicos a resistência continua bastante
elevada, o que contraindica que os referidos antibióticos sejam usados
empiricamente. Até para os carbapenenêmicos, registrou-se resistência.
Assim, é mandatório que se realize urinocultura (e exame sumário de
urina) em todo paciente admitido, especialmente no Serviço de Urologia,
sendo que para o uso empírico devem ser observados os devidos critérios
conforme consta nos protocolos e outras publicações acreditadas. P. aeruginosa continua com alto perfil de resistência não somente para betalactâmicos e ciprofloxacino, como para os carbapenêmicos., exibindo sensibilidade total apenas a Polimixina. Com relação a Klebsiella, o cenário
é igualmente preocupante pela disseminação da resistência ( ESBL de
100% e KPC de 51%) o que sugere não estarem sendo seguidas adequadamente as precauções de contato exigidas no manuseio de pacientes portadores de tais patógenos. A.baumannii continua resistentes a carbapenêmicos. Vinte por cento dos isolados de E. fecalis e a
totalidade dos E. faecium foram resistentes aos glicopeptídeos (VRE),
o que denuncia também inadequação nas precauções de contato.
3. Na microbiota de material colhido por aspirado traqueal ou lavado
bronco-alveolar as três bactérias mais prevalentes foram P.aeruginosa,
Klebsiella e Acinetobacter baumannii, todas com alto perfil de resistência
à maioria dos antibióticos, posto que foram isoladas, em quase todos os
casos, de pacientes com pneumonia sob ventilação mecânica (PAV).
Quanto a P. aeruginosa e A. baumannii, a sensibilidade aos carbapenêmicos foi desprezível, sendo algo melhor, embora não segura, quanto à
Klebasiella ( mesmo assim com 51% de KPC), restando Polimixina, antibiótico antigo, algo tóxico e não ideal, por enquanto, como a única opção para o combate a tais microrganismos. S. aureus e estafilococos coagulase-negativos foram pouco prevalentes e mostraram-se sensíveis
praticamente ao glicopeptídeos e a Linezolida.
4. As infecções de corrente sanguínea (ICS) tiveram uma comprovação
laboratorial (hemoculturas positivas), não desejável (apenas 84 isolados),
registrando-se, portanto uma maioria de sepses clínicas (quando não se
tem a comprovação laboratorial). Em grande proporção de tais casos, a
sepse foi secundária (a partir de um foco infeccioso, como pulmão, abdome, trato urinário etc.). Nas sepses primárias (sem foco infeccioso)
continuou o predomínio de estafilococos, mesmo assim em quantitativo
não expressivo. Neste sítio, registrou-se uma resistência do S.aureus a
Oxacilina de 60%, condição que, contudo, não autoriza o uso empírico de
tal antibiótico em se tratando de infecção relacionada com a assistência
(IRAS). Os estafilococos coagulase-negativos foram, na prática, todos resistentes. Manteve-se, felizmente, ausência de resistência aos
glicopeptídeos e à Linezolida. Os Gram-negativos (Klebsiella, Pseudomonas e Acinetobacter) foram isolados de sepses secundárias, geralmente
de foco abdominal ou urinário e todos com a habitual resistência aumentada. A baixa prevalência de isolamento de fungos (apenas 6 casos de
Candida tropicalis e 1 de Candidas albicans, todos multissensíveis) não
deve corresponder à realidade, visto haver no HGCC muitos casos de pacientes com condições (gravidade, cirurgia de tubo digestivo, uso prolongado de antibióticos e nutrição parenteral) que encerram alto risco der
fungemias.
5. O número de isolados (55) em infecções de sítio cirúrgico (ISC) foi
muito aquém do esperado, se levada em conta a ocorrência de tais infecções. Gram-negativos predominaram, posto que a maioria da complicações infecciosas ocorreram em pacientes submetidos a operações abdominais. A multirresistência, mais uma vez, foi a regra, especialmente
para Pseudomonas e Klebsiella.
6. Nas várias ocasiões em se constatou infecção ou colonização por Enterococcus faecium resistentes a glicopeptídeos (VREs) foram realizadas
culturas de swab retal de pacientes da mesma enfermaria ou ala dos acometidos, com positividade, o que, mais uma vez, mostra a adesão inadequada às medidas de precaução de contato.
7. Em resumo, a microbiota identificada em pacientes que adquiriram infecção no Hospital Geral Dr. César Cals, no período estudado, continua
exibindo perfil de resistência elevado, o que, obviamente, não é apanágio do ospital. Com efeito, muitos dos seus pacientes já são admitidos
apresentando condições que os tornam suscetíveis a complicações infecciosas, como neoplasias em estágios avançados, doenças e condições
imunodepressoras e uso prévio e muitas vezes inadequado de antibióticos especialmente os que são oriundos de outros hospitais e de unidades
de pronto atendimento (UPAs).
8. Tais circunstâncias, contudo, não devem servir de justificativa para que
os profissionais de saúde do HGCC deixem de observar, sempre, as
várias medidas preventivas, a partir da prática sistemática e correta
de higienização das mãos, adoção das precauções conforme cada situação, realização de procedimentos invasivos e cirurgias com austeridade de indicação e rigor de técnica, uso racional de antimicrobianos e
germicidas, assim como todas as demais ações mirando sempre para a
segurança do paciente, o bem estar das equipes e a economia de gastos
pela instituição e pelo sistema público de saúde.
Fortaleza, 14 de outubro de 2016
JOSÉ EDUILTON GIRÃO
Pela CCIH/SCIH do HGCC
FONTES CONSULTADAS
•
ANVISA - Ajuste da dose - USO DE ANTIMICROBIANOS EM POPULAÇÕES ESPECIAIS
www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/.../ajuste]
•
Arruda EAG, Lima JMC. Abscesso hepático piogênico. In:Gastroenterologia e Hepatologia – Sinais,
Sintomas, Diagnóstico e Tratamento. 1ª edição. Editora da UFC. ISBN: 978-85-7282-396-8, 2010
•
Bartlett,JG;Auwaerter, PG & Pham, PA: JOHNS HOPKINS ABX Guide – Diagnosis and Treatment of
Infectious Diseases. Jones & Bartlett Learning, 3a. ed,2012, Burlington, MA, USA
•
Bartlett et at.: JOHNS HOPKINS ABX Guide Diagnosis and Treatmenete of Infectious Disesases.
2012.Third edition. Jone & Bartlett Learning. Burlington, MA, USA
•
Bartlett,JG;Auwaerter, PG & Pham, PA: JOHNS HOPKINS ABX Guide – Diagnosis and Treatment of
Infectious Diseases. Jones & Bartlett Learning, 3a. ed,2012, Burlington,MA,USA
•
Bratzler,DW et al:Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery.ASHP
REPORT.Am J Health-Syst Pharm.2013,70:195-283
•
Bratzler,DW et al:Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery.ASHP
REPORT.Am J Health-Syst Pharm.2013,70:195-283
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