oftalmologia clínica médica - Sistema de Controle de Matrículas
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oftalmologia clínica médica volume 6 Daniel Cruz Nogueira José Paulo Ladeira Autores Carolina dos Santos Lázari Graduada em medicina pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU). Especialista em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Ex preceptora do Programa de Residência Médica em Infectologia da FMUSP. Médica Infectologista do Serviço de Extensão ao Atendimento a Pacientes com HIV/ AIDS da Divisão de Moléstias Infecciosas e Parasitárias do HC-FMUSP. Daniel Cruz Nogueira Graduado em medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Oftalmologia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Fellow em Retina pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Membro do Hospital dos Olhos de Dourados - Dourados - MS. Fernanda Maria Santos Graduada pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e em Hematologia e Hemoterapia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). José Paulo Ladeira Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Especialista em Clínica Médica, Medicina Intensiva e Medicina de Urgência pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico plantonista das Unidades de Terapia Intensiva do Hospital Sírio-Libanês e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz. Leandro Arthur Diehl Graduado em medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Endocrinologia e Mestre em Medicina e Ciências da Saúde pela UEL, onde foi docente de Endocrinologia e responsável pelos ambulatórios de Tireoide e Obesidade do Hospital das Clínicas. Membro da Comissão de Jovens Lideranças da SBEM e Membro Ativo da Latin-American Thyroid Society (LATS). Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC). Especialista em Clínica Médica, Emergências Clínicas e Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas. Assessoria Didática Fabrício Martins Valois Graduado em medicina pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA). Especialista em Clínica Médica no Conjunto Hospitalar do Mandaqui. Especialista em Pneumologia e Doutorando em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), onde é Pneumologista do Grupo de Transplante Pulmonar. Professor da disciplina de Semiologia da UFMA. Gustavo Malavazzi Graduado em medicina pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC). Especialista em Oftalmologia pela Santa Casa de São Paulo e em Catarata pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), onde é orientador no Instituto da Catarata. Liang Shih Jung Graduado e Especialista em Oftalmologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), onde é medico assistente do Instituto de Catarata. Lincoln Lemes Freitas Graduado e Especialista em Oftalmologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Doutor em Ciências Médicas pela Universidade da Califórnia. Atualmente é diretor científico do setor de Catarata da Oftalmologia da UNIFESP. Natália Corrêa Vieira de Melo Graduada em medicina pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Clínica Médica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Nefrologia pelo HC-FMUSP. Doutoranda em Nefrologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Wilson Takashi Hida Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE). Especialista em Oftalmologia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, onde é assistente do Setor de Catarata. Research Fellow do Setor de Catarata e pós-graduado pelo HC-FMUSP. Médico do Banco de Olhos de Sorocaba (BOS). APRESENTAÇÃO Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medicina deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilidade nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos. Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, em especialidades que exijam pré-requisito, nota-se a dificuldade no ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o que torna imperioso um material didático direcionado e que transmita total confiança ao aluno. Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção R3, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos com pré-requisito em Cirurgia Geral, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e em sua carreira. Bons estudos! Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também. ÍNDICE OFTALMOLOGIA Capítulo 1 - Conceitos gerais .................... 19 1. Introdução ....................................................................43 2. Ceratites infecciosas .....................................................43 3. Ceratites intersticiais ....................................................45 4. Ceratites imunológicas .................................................45 5. Resumo .........................................................................46 1. Anatomia ......................................................................19 2. Equipamentos oftalmológicos ......................................22 Capítulo 7 - Cristalino .............................. 47 Capítulo 2 - Erros de refração................... 25 1. Introdução ....................................................................25 2. Conceitos ......................................................................25 3. Tipos de lentes..............................................................26 4. Ametropia.....................................................................27 5. Ambliopia .....................................................................29 6. Resumo .........................................................................29 Capítulo 3 - Pálpebras .............................. 31 1. Introdução ...................................................................31 2. Blefarite ........................................................................32 3. Hordéolo.......................................................................32 4. Calázio ..........................................................................32 5. Anomalias da margem palpebral ..................................33 6. Tumores benignos palpebrais .......................................33 7. Tumores malignos palpebrais .......................................34 8. Resumo .........................................................................34 Capítulo 4 - Conjuntiva ............................ 35 1. Introdução ....................................................................35 2. Conjuntivite ..................................................................35 3. Conjuntivite por gonococos ..........................................37 4. Conjuntivite alérgica .....................................................37 5. Conjuntivites autoimunes.............................................38 6. Pterígio .........................................................................38 7. Distúrbios do olho seco ................................................38 8. Resumo .........................................................................39 Capítulo 5 - Esclera e episclera ................. 41 1. Introdução ....................................................................41 2. Episclerite .....................................................................41 3. Esclerite ........................................................................41 4. Resumo .........................................................................42 Capítulo 6 - Córnea .................................. 43 1. Introdução ....................................................................47 2. Catarata ........................................................................47 3. Etiologia ........................................................................47 4. Classificação .................................................................48 5. Tratamento ...................................................................48 6. Resumo .........................................................................49 Capítulo 8 - Glaucoma ............................. 51 1. Introdução ....................................................................51 2. Glaucoma primário de ângulo aberto ou glaucoma crônico simples ............................................................52 3. Glaucoma de PIO normal..............................................52 4. Glaucoma primário de ângulo fechado .......................52 5. Glaucomas secundários ................................................53 6. Resumo .........................................................................53 Capítulo 9 - Uveítes ................................. 55 1. Introdução ....................................................................55 2. Classificação anatômica ...............................................55 3. Classificação clínica.......................................................55 4. Classificação etiológica .................................................55 5. Achados clínicos ...........................................................55 6. Tratamento ...................................................................57 7. Etiologias ......................................................................58 8. Resumo .........................................................................60 Capítulo 10 - Retina ................................. 61 1. Introdução ....................................................................61 2. Descolamento ..............................................................61 3. Doença macular relacionada à idade ...........................61 4. Retinopatia diabética....................................................62 5. Retinopatia hipertensiva ..............................................63 6. Oclusão arterial ...........................................................63 7. Oclusão venosa ............................................................63 8. Retinopatia da prematuridade .....................................64 9. Resumo .........................................................................64 Capítulo 11 - Órbita ................................. 65 Capítulo 2 - Choque ................................. 97 1. Introdução ....................................................................65 2. Celulite orbitária ...........................................................65 3. Tumores benignos orbitários ........................................66 4. Doença ocular tireoidiana ............................................66 5. Resumo .........................................................................67 1. Introdução ....................................................................97 2. Oferta e consumo de oxigênio......................................97 3. Monitorização hemodinâmica por cateter de Swan-Ganz ............................................................100 4. Choque hipovolêmico e reposição volêmica..............103 5. Choque cardiogênico ..................................................107 6. Choque obstrutivo ......................................................109 7. Choque distributivo ....................................................109 8. Resumo .......................................................................113 Capítulo 12 - Tumores malignos .............. 69 1. Tumores malignos de pálpebra ....................................69 2. Tumores malignos de órbita .........................................70 3. Tumores malignos do bulbo ocular ..............................70 4. Resumo .........................................................................72 Capítulo 13 - Estrabismo .......................... 73 1. Introdução ....................................................................73 2. Diagnóstico ...................................................................73 3. Tipos de estrabismo .....................................................73 4. Tratamento ...................................................................74 5. Resumo .........................................................................74 Capítulo 14 - Traumatismos oculares ....... 75 1. Introdução ....................................................................75 2. Diagnóstico ...................................................................75 3. Tratamento ...................................................................76 4. Resumo .........................................................................77 Capítulo 15 - Manifestações oculares na SIDA ...........................................................79 PNEUMOLOGIA Capítulo 1 - Tromboembolismo pulmonar .............................................. 115 1. Introdução e definições ..............................................115 2. Etiologia e fatores de risco .........................................115 3. Achados clínicos .........................................................116 4. Exames complementares............................................117 5. Avaliação de probabilidade pré-teste e uso racional dos exames complementares ...........................................119 6. Diagnóstico diferencial ...............................................120 7. Tratamento .................................................................120 8. Prevenção ...................................................................122 9. Resumo ......................................................................123 INFECTOLOGIA Capítulo 1 - Sepse .................................. 125 1. Definição.......................................................................79 2. Classificação .................................................................79 3. Etiologia ........................................................................79 4. Quadro clínico ..............................................................79 5. Diagnóstico laboratorial e tratamento .........................80 6. Resumo .........................................................................81 1. Introdução ..................................................................125 2. Manifestações clínicas ................................................126 3. Diagnóstico etiológico ................................................127 4. Tratamento .................................................................128 5. Febre de origem indeterminada ................................129 6. Resumo .......................................................................130 CLÍNICA MÉDICA Capítulo 2 - Principais antimicrobianos .. 131 MEDICINA INTESIVA Capítulo 1 - Distúrbio do equilíbrio ácido-básico ............................................ 85 1. Introdução ....................................................................85 2. Controle respiratório e metabólico do equilíbrio ácidobásico ...........................................................................85 3. Diagnóstico laboratorial dos distúrbios ácido-básicos..86 4. Abordagem sistemática para diagnóstico dos distúrbios ácido-básicos ...............................................................87 5. Desordens ácido-base específicas ................................91 6. Resumo .........................................................................95 1. Antibióticos.................................................................131 2. Antifúngicos ................................................................141 3. Antiparasitários ..........................................................145 4. Antivirais .....................................................................147 CARDIOLOGIA Capítulo 1 - Parada cardiorrespiratória .. 149 1. Introdução ..................................................................149 2. Manobras de suporte básico de vida .........................149 3. Manobras de suporte avançado de vida ....................153 4. Cuidados após a reanimação ......................................156 5. Fatores prognósticos ..................................................156 6. Resumo .......................................................................157 Capítulo 2 - Hipertensão arterial sistêmica ............................................... 159 Parte 5 - Trombofilias 1. Introdução ..................................................................230 Resumo...........................................................................234 1. Introdução ..................................................................159 2. Fisiopatologia ............................................................159 3. Fatores de risco ..........................................................160 4. Diagnóstico .................................................................160 5. Classificação ...............................................................162 6. Avaliação ....................................................................162 7. Tratamento .................................................................164 8. Tratamento farmacológico .........................................165 9. Hipertensão arterial resistente ...................................168 10. Emergência hipertensiva ..........................................168 11. Resumo .....................................................................172 NEFROLOGIA ENDOCRINOLOGIA Casos clínicos ........................................ 263 Capítulo 1 - Distúrbios hidroeletrolíticos: potássio, sódio e cálcio .......................... 237 1. Introdução ..................................................................237 2. Distúrbios do potássio ................................................237 3. Distúrbios do sódio .....................................................247 4. Distúrbios do cálcio ....................................................255 5. Resumo .......................................................................262 Capítulo 1 - Doenças da hipófise ............ 173 1. Introdução ..................................................................173 2. Hipopituitarismo.........................................................174 3. Diabetes insipidus .......................................................177 4. Tumores hipofisários ..................................................179 5. Hiperprolactinemia e prolactinoma ...........................180 6. Acromegalia ................................................................182 7. Doença de Cushing .....................................................185 8. Tireotrofinomas ..........................................................185 9. Tumores clinicamente não funcionantes ....................185 10. Apoplexia hipofisária ................................................185 11. Resumo .....................................................................186 Capítulo 2 - Doenças das suprarrenais ... 189 1. Introdução ..................................................................189 2. Insuficiência adrenal...................................................189 3. Síndrome de Cushing ..................................................197 4. Síndrome de Nelson ...................................................202 5. Hiperplasia adrenal congênita ....................................202 6. Hiperaldosteronismo ..................................................204 7. Feocromocitoma ........................................................205 8. Tumores e massas adrenais ........................................209 9. Resumo .......................................................................210 HEMATOLOGIA Capítulo 1 - Hemostasia e trombose ...... 211 Parte 1 - Abordagem inicial da hemostasia e trombose 1. Introdução e fisiologia da coagulação ........................211 Parte 2 - Distúrbios da hemostasia primária 1. Introdução ..................................................................216 Parte 3 - Distúrbios da hemostasia secundária 1. Introdução e considerações gerais .............................225 Parte 4 - Distúrbio da hemostasia terciária 1. Introdução ..................................................................229 Questões OFTALMOLOGIA Capítulo 1 - Conceitos gerais ..........................................283 Capítulo 2 - Erros de refração .........................................283 Capítulo 3 - Pálpebras.....................................................283 Capítulo 4 - Conjuntiva ...................................................283 Capítulo 5 - Esclera e episclera .......................................284 Capítulo 6 - Córnea .........................................................284 Capítulo 7 - Cristalino .....................................................284 Capítulo 8 - Glaucoma ....................................................284 Capítulo 9 - Uveítes ........................................................285 Capítulo 10 - Retina ........................................................285 Capítulo 11 - Órbita ........................................................287 Capítulo 12 - Tumores malignos .....................................288 Capítulo 13 - Estrabismo ................................................288 Capítulo 14 - Traumatismos oculares .............................288 Capítulo 15 - Manifestações oculares na SIDA ...............289 MEDICINA INTENSIVA Capítulo 1 - Distúrbio do equilíbrio ácido-básico ...........290 Capítulo 2 - Choque ........................................................291 PNEUMOLOGIA Capítulo 1 - Tromboembolismo pulmonar .....................296 INFECTOLOGIA Capítulo 1 - Sepse ...........................................................300 Capítulo 2 - Principais antimicrobianos ..........................302 CARDIOLOGIA Capítulo 1 - Parada cardiorrespiratória ..........................306 Capítulo 2 - Hipertensão arterial sistêmica ....................308 Outros temas ..................................................................311 ENDOCRINOLOGIA Capítulo 1 - Doenças da hipófise ....................................313 Capítulo 2 - Doenças das adrenais..................................317 HEMATOLOGIA Capítulo 1 - Hemostasia e trombose ..............................321 NEFROLOGIA Capítulo 1 - Distúrbios hidroeletrolíticos: potássio, sódio e cálcio ..................................................................325 Comentários OFTALMOLOGIA Capítulo 1 - Conceitos gerais ..........................................333 Capítulo 2 - Erros de refração .........................................333 Capítulo 3 - Pálpebras.....................................................333 Capítulo 4 - Conjuntiva ...................................................334 Capítulo 5 - Esclera e episclera .......................................334 Capítulo 6 - Córnea .........................................................334 Capítulo 7 - Cristalino .....................................................334 Capítulo 8 - Glaucoma ....................................................334 Capítulo 9 - Uveítes ........................................................335 Capítulo 10 - Retina ........................................................335 Capítulo 11 - Órbita ........................................................337 Capítulo 12 - Tumores malignos .....................................338 Capítulo 13 - Estrabismo ................................................338 Capítulo 14 - Traumatismos oculares .............................338 Capítulo 15 - Manifestações oculares na SIDA ...............338 MEDICINA INTENSIVA Capítulo 1 - Distúrbio do equilíbrio ácido-básico ...........339 Capítulo 2 - Choque ........................................................341 PNEUMOLOGIA Capítulo 1 - Tromboembolismo pulmonar .....................345 INFECTOLOGIA Capítulo 1 - Sepse ...........................................................348 Capítulo 2 - Principais antimicrobianos ..........................350 CARDIOLOGIA Capítulo 1 - Parada cardiorrespiratória ..........................353 Capítulo 2 - Hipertensão arterial sistêmica ....................354 Outros temas ..................................................................357 ENDOCRINOLOGIA Capítulo 1 - Doenças da hipófise ....................................358 Capítulo 2 - Doenças das adrenais..................................361 HEMATOLOGIA Capítulo 1 - Hemostasia e trombose ..............................365 NEFROLOGIA Capítulo 1 - Distúrbios hidroeletrolíticos: potássio, sódio e cálcio ................................................................. 369 Referências bibliográficas ...................... 375 volume 6 OFTALMOLOGIA CAPÍTULO 1 Conceitos gerais Daniel Cruz Nogueira 1. Anatomia B - Vias lacrimais O olho é o órgão responsável pelo início do processo visual. O raio luminoso deve atravessar uma série de meios transparentes sofrendo refrações antes de alcançar a retina, que transforma a luz em impulsos elétricos conduzidos pelo nervo óptico até o lobo occipital do encéfalo, no qual a visão é formada. O olho ocupa de 1/5 a 1/3 da cavidade orbitária, envolto parcialmente e movimentado por tecidos acessórios – fáscia, gordura, músculos, vasos, nervos, conjuntiva e glândulas (Figuras 1 e 3). Os anexos oculares são: pálpebras, cílios, supercílios, glândulas lacrimais, vias lacrimais e músculos. As vias lacrimais (Figura 1) são formadas pela produção e escoamento da lágrima. A produção é realizada pela glândula lacrimal principal, localizada na porção superolateral anterior da órbita. As glândulas acessórias são pequenas e adjacentes à principal. O escoamento é feito pelos pontos lacrimais superior e inferior, ambos na porção medial das pálpebras, destes, a lágrima passa para os canalículos, que se juntam e formam o canalículo comum, desembocando no saco lacrimal. Este é localizado na fossa do osso lacrimal e a lágrima continua pelo ducto nasolacrimal que se abre no meato nasal inferior. A - Pálpebras As pálpebras são divididas em superiores e inferiores, e nelas se inserem os cílios, que têm como função a proteção ocular. A epiderme palpebral, semelhante à pele da face, é a mais fina do corpo humano. Nela estão os cílios, cujos folículos apresentam glândulas sudoríparas apócrinas (glândulas de Moll) e sebáceas (glândulas de Zeis). Em uma região chamada “junção mucocutânea”, a epiderme modifica-se abruptamente para epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado, abaixo do qual se encontra o tarso palpebral, uma estrutura fibroelástica em cujo interior se encontram as glândulas de Meibomius (ou também chamadas “glândulas meibomianas” ou “glândulas tarsais”). O músculo orbicular é inervado pelo nervo facial (VII) e sua função é fechar as pálpebras. O músculo levantador da pálpebra é inervado pelo nervo oculomotor (III), com a função de levantar a pálpebra superior. O suprimento sanguíneo é principalmente das artérias oftálmica, zigomática e angular. Figura 1 - Olho e estruturas periorbitais 19 OFTALM O LO GIA C - Bulbo ocular O comprimento do olho é de aproximadamente 24mm, com formato aproximado de uma esfera, mas com a metade anterior um pouco mais protrusa, devido ao aumento da curvatura da córnea. O olho pode ser dividido, grosso modo, em 3 túnicas: - Fibrosa (a mais externa): formada por esclera e córnea; - Vascular ou úvea (a média): formada por íris, corpo ciliar e coroide; - Neurossensorial (interna): formada pela retina. O interior do bulbo ocular pode ser dividido em 3 câmaras (Figuras 3 e 4): - Câmara anterior: localizada entre a face posterior da córnea e a face anterior da íris; - Câmara posterior: entre a face posterior da íris e a anterior do cristalino; - Câmara vítrea: é a maior câmara do olho, situa-se atrás do cristalino e é preenchida por um gel, chamado humor vítreo. D - Córnea É a porção anterior do bulbo, corresponde a 1/6 da túnica fibrosa, é transparente e com alto poder de refração da luz, cerca de 2/3 do poder refracional do olho (Figura 3). A córnea mede 11,5mm de diâmetro na vertical e 12mm na horizontal e é formada pelas seguintes camadas (Figura 2): - Epitélio: estratificado, escamoso e não queratinizado. A renovação do epitélio ocorre principalmente pelas stem cells, que se localizam no limbo, com migração celular centrípeta, mas também ocorre pela membrana basal do epitélio; - Camada de Bowman: camada acelular do estroma; - Estroma: corresponde a 90% da espessura da córnea, composto principalmente por fibrilas de colágeno; - Membrana de Descemet: fina trama de fibrilas de colágeno; - Endotélio: consiste em uma camada única de células hexagonais que não se regeneram. Tem o papel fundamental de manter a deturgescência (estado de baixa hidratação) corneana. A córnea é avascularizada, e junto com a deturgescência e a organização colágena é responsável pela transparência. A oxigenação chega principalmente do ar atmosférico, dissolvido na lágrima. Os nutrientes e também o O2 chegam pelo humor aquoso e pelos vasos perilimbicos. Embora seja avascular, a córnea é ricamente inervada por ramo oftálmico do trigêmeo. 20 Figura 2 - Histologia da córnea E - Esclera, episclera, tenon e conjuntiva A esclera (branco do olho) corresponde a 5/6 da superfície do bulbo, é formada por tecido conjuntivo denso de fibras colágenas, pouco vascularizada, mas sua porção externa (episclera) é mais vascularizada. Logo acima da episclera, está a cápsula de tenon, que é um tecido elástico e vascularizado. Ainda mais externamente à tenon, e na porção anterior do bulbo, está a conjuntiva bulbar, palpebral e o fórnix (transição entre as 2 anteriores). Por meio do limbo a esclera se liga à córnea e os músculos extraoculares se inserem nela. F - Íris É um tecido que limita a câmara anterior da posterior, está entre a córnea e o cristalino, e funciona como um diafragma óptico, deixando mais ou menos luz entrar no interior do olho através de um orifício central, a pupila, que pode variar de 0,5 a 8mm de diâmetro, dependendo das condições de iluminação. O diâmetro da pupila é controlado pelo sistema nervoso autônomo, por intermédio de 2 diferentes músculos lisos: o esfíncter da pupila, com fibras circulares concêntricas à pupila, inervado por fibras parassimpáticas (colinérgicas) provenientes do nervo oculomotor (III), que, quando estimuladas, contraem-se, levando à miose; e o músculo dilatador da pupila, que apresenta fibras musculares radiais, inervado por fibras simpáticas (adrenérgicas), provenientes do plexo simpático cervical, que, quando estimuladas, levam à midríase. A íris apresenta as seguintes camadas (do anterior para o posterior do olho): - Epitélio simples; - Estroma da íris; volume 6 CLÍNICA MÉDICA MEDICINA INTENSIVA CAPÍTULO 1 Distúrbio do equilíbrio ácido-básico 1. Introdução Doenças sistêmicas estão frequentemente associadas a distúrbios no equilíbrio ácido-básico. Em algumas situações, essas alterações podem resultar em risco de morte, caso não sejam identificadas precocemente e adequadamente tratadas. Portanto, torna-se imprescindível o reconhecimento precoce dos desequilíbrios ácido-básicos e o tratamento das complicações. Em terapia intensiva, 90% dos pacientes têm algum distúrbio ácido-básico. O metabolismo do organismo produz ácidos. Citaremos alguns exemplos: - Metabolismo dos lipídios: produção de ácidos graxos; - Metabolismo das proteínas: produção dos aminoácidos; - Metabolismo dos carboidratos: produção de ácido pirúvico; - Exercícios físicos: produção de ácido lático. Ácidos são definidos como substâncias que, em solução, dissociam-se em íons H+ e em ânions (Cl-, SO4-2). Bases, por sua vez, são substâncias que, em solução, se combinam com H+ e o removem do meio. Pela definição de Lewis, ácido é um potencial receptor de um par de elétrons, e base é um potencial doador de um par de elétrons. A maioria das alterações ácido-básicas tem origem no interior da célula, e exteriorizam-se por meio de distúrbios na composição do líquido extracelular. Os valores normais do pH no sangue arterial (meio extracelular) variam entre 7,35 a 7,45, no intracelular, o valor do pH varia entre 7 e 7,2. A relação entre o pH e a concentração de íons H+ é feita em escala logarítmica, de modo que variações discretas nos valores de pH expressam grandes oscilações na concentração de H+. Por exemplo, uma mudança no pH de 7 para 7,2 representa variação mais significativa na concentração de H+ do que uma José Paulo Ladeira / Kelly Roveran Genga mudança no pH de 7,2 para 7,4, muito embora a variação absoluta de 0,2 seja a mesma em ambas as situações. 2. Controle respiratório e metabólico do equilíbrio ácido-básico A relação entre o dióxido de carbono (CO2) e o H+ pode ser representada pela equação de dissociação do ácido carbônico: CO2 + H2O ' H2CO3 ' H+ + HCO3- De acordo com tal reação, aumentos na concentração de hidrogênio [H+] fazem com que a reação se desloque para a esquerda e, do mesmo modo, diminuições na concentração de hidrogênio [H+] levem ao desvio da reação para a direita. Há uma estreita relação entre a pressão parcial do CO2 (pCO2) e o pH. Para cada elevação aguda da pCO2 de 10mmHg acima ou abaixo de 40mmHg, o pH deve variar em, aproximadamente, 0,07 a 0,08 unidade. A pCO2 está diretamente relacionada com a ventilação alveolar, o que torna possível corrigir, de forma rápida, alterações no pH de origem respiratória aumentando ou reduzindo a ventilação alveolar. O organismo trabalha com sistemas tampão (Tabela 1) para manter a homeostase em seus diversos compartimentos. Tampões são substâncias capazes de remover ou restituir íons H+ de acordo com a necessidade, mantendo a composição do líquido extracelular e impedindo variações abruptas no pH. Geralmente, os tampões são formados por um ácido fraco e seu respectivo sal, ou por uma base igualmente fraca e seu sal correspondente. Alterações no sistema extracelular provocam modificações no sistema intracelular e, após algum tempo, no sistema ósseo, levando 85 MED I C I NA IN T E N S IV A o organismo a um estado de equilíbrio. O bicarbonato é o principal tampão presente no líquido extravascular. - Hemoglobina (para hemácias). O valor normal do ânion-gap é entre 8 e 12. Aumentos no ânion-gap acima de 12mEq/L, representam acúmulo de ânions não mensuráveis. Acidose metabólica associada a um ânion-gap normal, pode ocorrer devido ao aumento na concentração de Cl- (acidose hiperclorêmica). Outra definição importante é a de excesso de bases ou base excess, que corresponde à quantidade de ácido ou base necessárias para adicionar em uma amostra de sangue in vitro, restabelecendo o pH da amostra para 7,40, enquanto a PaCO2 é mantida em 40mmHg. Basicamente com fosfato e cálcio, alterações crônicas podem provocar uma remodelação óssea devido à “necessidade” do organismo em manter sua homeostase. 3. Diagnóstico laboratorial dos distúrbios ácido-básicos Tabela 1 - Principais sistemas tampão do organismo Tampões do extracelular Tampões do intracelular Tampão ósseo Ânion-gap = Na+ - (Cl- + HCO3-) - Bicarbonato (principal tampão); - Proteínas (principalmente a albumina); - Fosfato. - Fosfato (orgânico e inorgânico, sendo este último o principal tampão); - Bicarbonato; - Proteínas; Quando ocorrem as alterações ácido-básicas, primeiramente ocorre um distúrbio primário (variações das concentrações de HCO3 ou CO2). Tais variações são detectadas por quimiorreceptores periféricos, com consequente alteração da ventilação pulmonar. Além disso, as concentrações de íons hidrogênio e de bicarbonato são reguladas pela excreção urinária, ou seja, o rim também alterará a excreção dessas substâncias a depender do desequilíbrio ácido-básico presente. O organismo, então, lança mão dos mecanismos compensatórios, que são distúrbios secundários que visam à conservação do pH em níveis próximos dos normais. Órgãos como pulmões e rins atuam nessa fase, além dos sistemas tampão. A ventilação alveolar é inversamente relacionada com mudanças na PaCO2 arterial e diretamente proporcional ao PCO2 produzido. Em relação ao rim, temos que tal órgão possui 2 importantes funções: a reabsorção do bicarbonato filtrado e a excreção dos ácidos não voláteis. De forma geral, após uma alteração no equilíbrio ácido-básico ocorrem: - Resposta imediata: feita pelo sistema tampão (tamponamento), responsável pelo controle do pH em curto tempo; - Resposta respiratória: por meio da alteração na ventilação, na qual ocorre após minutos a horas; - Resposta renal: por meio da alteração na excreção de bicarbonato, na qual leva horas a dias para ocorrer. Figura 1 - Diferentes sistemas-tampão Em geral, alterações na concentração de bicarbonato, acima ou abaixo do valor normal (24mmol/L), refletem alterações de origem metabólica. Na avaliação do componente metabólico do equilíbrio ácido-básico, é importante calcular o chamado ânion-gap (subtração entre ânions e cátions não mensuráveis): Numa situação de equilíbrio, temos que: Na+ + K+ + cátions não mensuráveis = Cl- + HCO3- + ânions não mensuráveis. 86 O diagnóstico correto de distúrbios do metabolismo ácido-básico envolve a análise detalhada da gasometria arterial. A análise do pH pode revelar: - Acidemia: pH abaixo de 7,35, que indica que o sangue está com pH acidótico; - Alcalemia: pH acima de 7,45, que indica que o sangue está com pH alcalótico. O fato de o pH estar fora da faixa de normalidade revela a existência de distúrbios no metabolismo ácido-básico; porém, o fato de haver acidemia não necessariamente leva à existência de acidose pura. Podem coexistir 2 ou mesmo volume 6 CASOS CLÍNICOS CASOS CLÍNICOS Oftalmologia MEDCEL Considere uma paciente, J.L.S., de 33 anos, referindo conjuntivite há 2 semanas, com piora visual há 5 dias em ambos os olhos. O quadro clínico iniciou-se como lacrimejamento, prurido, secreção amarelo-clara, com piora ao acordar, fotofobia e vermelhidão dos olhos, com princípio no olho direito e passando para o esquerdo após 2 dias. No começo, usou colírios Moura Brasil, Maxitrol e água boricada, mas parou com a medicação devido à melhora da irritação após 5 dias de tratamento. Vem percebendo que a visão de ambos os olhos está diminuindo progressivamente. Preocupada, procurou o oftalmologista. Nega antecedentes patológicos e oculares. - Acuidade visual: OD: 0,6/OE: 0,7; - Biomicroscopia de ambos os olhos: semelhante entre si (veja foto do OD); - Pálpebras, cílios: s.p.; - Conjuntiva: sem folículos ou papilas, sem hiperemia; - Córnea: infiltrados subepiteliais difusos comprometendo o eixo visual; - Câmara anterior, íris, cristalino e vítreo anterior: s.p.; - Mapeamento de retina: s.p.; - Tonometria: 12mmHg em ambos os olhos. 1. c) Qual o tratamento inicial das conjuntivites? CASOS CLÍNICOS d) E, nesse caso, o que fazer? MEDCEL Uma paciente de 32 anos, referindo dor e inchaço das pálpebras esquerdas e visão dupla há 3 dias (Figura), associada a mal-estar geral e febre, refere sinusite há 7 dias, tratando apenas com anti-inflamatórios orais (sic). Nega antecedentes oculares e refere sinusites de repetição. 2. Perante o quadro clínico, responda: a) Qual a hipótese diagnóstica? b) Comente sobre o tratamento que a paciente realizou para essa conjuntivite. 265 C ASO S C L Í N ICO S RESPOSTAS a) Qual a principal alteração presente no ultrassom? Oftalmologia Caso 1 b) Que exames laboratoriais devem ser solicitados para a investigação diagnóstica inicial da paciente? O resultado dos exames solicitados foi o seguinte: hemograma: Hb = 12g/dL; Ht = 36%; leucócitos = 6.500/mm3; plaquetas = 156.000/mm3; ureia = 65mg/dL; creatinina = 1,4mg/dL; Na = 135mEq/L; K = 2,5mEq/L; Ca = 8,8mg/dL; P = 3,5mg/dL; Cl = 115mg/dL; pH = 7,1; PO2 = 100; PCO2 = 25; HCO3 = 15mEq/L; BE = -15; urina I: pH = 7/densidade = 1.010; proteína = 0,6g/dL; leucócitos = 8/campo; eritrócitos = 3/campo. Urocultura = estéril; Naurinário = 160mEq/24h; Clurinário = 210mEq/L; Kurinário = 58mEq/24h. c) A partir dos resultados dos exames, calcule o ânion-gap plasmático e o ânion-gap urinário da paciente. d) Diante dos resultados dos exames laboratoriais e do ânion-gap plasmático e do ânion-gap urinário, qual o fator etiológico mais provável para a alteração ultrassonográfica do paciente? e) Que tratamento deve ser instituído ao paciente? a) Infiltrados subepiteliais decorrentes à ceratoconjuntivite adenoviral. b) A paciente utilizou o colírio Maxitrol (dexametasona, polimixina B, neomicina). Na conjuntivite adenoviral, em sua fase inicial, não se devem usar corticoides, pois inibem a sensibilização do hospedeiro ao vírus, com isso o olho se torna “imunossuprimido” e a infecção se torna mais virulenta. O corticoide está indicado em conjuntivites quando ocorrem pseudomembranas conjuntivais, infiltrados subepiteliais e nos casos em que a resposta inflamatória for muito exacerbada, mas, neste caso, nunca antes de 3 dias do início da infecção. Antibióticos para conjuntivites virais não estão indicados, pois podem piorar a reação alérgica ocular. Água boricada (ácido bórico), comumente usada pelos clínicos gerais e oftalmologistas mais antigos, está contraindicada para qualquer tipo de afecção ocular, pois aumenta a resposta alérgica ocular, variando de casos brandos às conjuntivites tóxicas ao ácido bórico. O efeito benéfico desse ácido é diminuir a temperatura ocular quando em contato com os olhos, porém este efeito é melhor e possível sem efeitos colaterais com compressas de água gelada nos olhos. Colírio Moura Brasil (cloridrato de nafazolina vasoconstritor, sulfato de zinco e ácido bórico adstringentes, borato de sódio e timerosal conservantes), ótimo colírio quando se está com os olhos muitos vermelhos e se precisa gravar uma entrevista, pois o efeito é fugaz e o medicamento tem muitas substâncias alérgicas aos olhos. Não trata nenhuma enfermidade ocular, apenas vasoconstrição. c) O tratamento inicial de qualquer tipo de conjuntivite consiste em compressa gelada nos olhos (8 vezes, ou mais, ao dia) e colírios lubrificantes. Para as adenovirais que sugiram pseudomembranas, infiltrados subepiteliais ou até mesmo casos estritos de resposta inflamatória exacerbada após 3 dias de início de infecção, o uso controlado de corticosteroides está indicado. Para as infecções bacterianas, devem-se usar antibióticos. d) Usar colírios de corticoides visando diminuir a resposta inflamatória do hospedeiro à lesão provocada pelo adenovírus, pois neste momento não há infecção ativa. É um tratamento das sequelas deixadas por uma virulência exacerbada prévia. Fazer medidas da acuidade visual e acompanhar o caso, regredindo o uso dos corticoides aos poucos. Caso 2 a) Flogismo nas pálpebras superior e inferior esquerdas e restrição da movimentação ocular esquerda. Note que 274 volume 6 QUESTÕES 1 OFFTALMOLOGIA OFTALMOLOGIA A Conceitos gerais Pálpebras 2012 MEDCEL 1. Sobre as camadas da córnea, qual tem o papel fundamental de manter a deturgescência corneana? a) epitélio b) camada de Bowman c) estroma d) membrana de Descemet e) endotélio 2010 UNIFESP CLÍNICA CIRÚRGICA 4. Com relação à ptose palpebral, assinale a alternativa falsa: a) a correção em crianças deve ser precoce b) a suspensão frontal não deve ser a 1ª escolha nos casos congênitos c) a ptose aguda pode ser causada pela lesão traumática do nervo facial d) o excesso cutâneo pode ou não ser ressecado e) pode ser causada pela desinserção do músculo levantador da pálpebra superior Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder Erros de refração 2006 UNIFESP 2. Qual o tratamento da ambliopia? a) óculos e cirurgia eventual b) oclusão c) colírios que borram a imagem e óculos para leitura de perto d) não há tratamento após os 3 anos de idade e) estimulação visual com flashes de luz alternados Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2002 UNIFESP 3. Qual a ametropia que faz o usuário de óculos aos 50 anos ver melhor de perto sem o uso da correção óptica? a) presbiopia b) hipermetropia c) miopia d) astigmatismo hipermetrópico e) astigmatismo misto Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder Conjuntiva 2004 HSPE SP 5. A conjuntivite gonocócica do recém-nascido é uma doença grave e que pode levar à cegueira. A suspeita diagnóstica é forte em caso de: a) secreção purulenta intensa e bilateral b) parto cesárea c) secreção discreta e bilateral, mucopurulenta d) secreção purulenta unilateral e) opacidade de córnea bilateral Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2004 HSPE SP 6. Secreção conjuntival unilateral, com desconforto e vermelhidão na conjuntivite, é suspeita de: a) conjuntivite bacteriana aguda b) ceratite herpética c) conjuntivite viral aguda 283 volume 6 COMENTÁRIOS 1 OFTALMOLOGIA Questão 1. A córnea mede 11,5mm de diâmetro na vertical e 12mm na horizontal e é constituída pelas seguintes camadas: - Epitélio: estratificado, escamoso e não queratinizado. A renovação do epitélio ocorre principalmente pelas células tronco, que se localizam no limbo, com migração celular centrípeta, mas também ocorre pela membrana basal do epitélio; - Camada de Bowman: camada acelular do estroma; - Estroma: corresponde a 90% da espessura da córnea, composto, principalmente, por fibrilas de colágeno; - Membrana de Descemet: fina trama de fibrilas de colágeno; - Endotélio: consiste em uma camada única de células hexagonais que não se regeneram; tem o papel fundamental de manter a deturgescência (estado de baixa hidratação) corneana. Gabarito = E Erros de refração Questão 2. Ambliopia é a diminuição da acuidade visual de um olho em relação ao outro devido à falta de estímulo visual na infância (até cerca de 7 anos de idade ocorre amadurecimento cortical). Nem o olho nem o córtex têm alteração anatômica; ocorre apenas uma alteração na funcionalidade, em razão da anisotropia (diferença significativa de refração de um olho ao outro) ou do estrabismo. O tratamento de escolha para ambliopia é a prescrição da correção óptica e a oclusão do olho dominante, ou oclusão alternada. Também existe a penalização do olho dominante com colírios mediáticos (borram a imagem), embora menos usada. A alternativa “c” está errada devido à correção, que é para longe e não para perto. Gabarito = B Questão 3. Essa questão induz o candidato a marcar a alternativa “a” . Porém, presbiopia é a perda da capacidade visual para perto, decorrente da idade, e se inicia por volta dos 40 anos. Um paciente de 50 anos já possui presbiopia, que é corrigida com o uso de lentes positivas, para compensar a acomodação perdida. Um paciente míope necessita de lentes negativas para ter uma visão de longe. Se este paciente tiver 50 anos, vai continuar precisando destas lentes para continuar tendo uma boa visão de longe, mas vai precisar de uma adição de lentes positivas para enxergar de perto (já é presbita). E se somarmos uma lente negativa com uma positiva? Não ficará mais próximo de 0? Por exemplo, se o paciente em questão for míope de -2.0 e presbita de +2.0, sem óculos ele enxergará perfeitamente de perto (+2.0 -2.0 = 0), mas de longe continuará precisando de seus óculos de míope. Todas as demais alternativas piorarão a visão de perto. Gabarito = C Pálpebras Questão 4. A ptose é um posicionamento anormalmente baixo da pálpebra superior, que pode ser congênito ou adquirido. Classifica-se em: - Ptose neurogênica: causada por defeito inervacional ou paralisia do 3º nervo (oculomotor). É a mais frequente em crianças; - Ptose miogênica: causada por miopatia do músculo levantador da pálpebra; - Ptose aponeurótica: causada por um defeito da aponeurose do músculo levantador da pálpebra. Frequentemente decorrente de alterações degenerativas relacionadas à idade. É a mais prevalente nos idosos; - Ptose mecânica: causada por efeito gravitacional de uma massa ou cicatriz. A correção em crianças deve ocorrer o mais precocemente possível, pois a ptose pode estar cobrindo parcialmente ou totalmente a visão de um olho, podendo levar à ambliopia 333 COMENTÁRIOS Conceitos gerais
