ELETROTERAPIA EM UM CANINO SUBMETIDO À
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1 MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DO SEMI-ÁRIDO LÍVIA MAINERI PINTO ELETROTERAPIA EM UM CANINO SUBMETIDO À COLOCEFALECTOMIA FEMORAL - RELATO DE CASO PORTO ALEGRE – RS 2012 2 LÍVIA MAINERI PINTO ELETROTERAPIA EM UM CANINO SUBMETIDO À COLOCEFALECTOMIA FEMORAL - RELATO DE CASO Monografia apresentada a Universidade Federal Rural do Semi-Árido UFERSA, Departamento de Ciências Animais para obtenção do título de especialização em Clínica Médica de Pequenos Animais. Orientador: Dr. Kleber Tochetto Gomes PORTO ALEGRE – RS 2012 3 LÍVIA MAINERI PINTO ELETROTERAPIA EM UM CANINO SUBMETIDO À COLOCEFALECTOMIA: RELATO DE CASO Monografia apresentada ao Departamento de Ciências Animais para obtenção do título de especialista em Clínica Médica de Pequenos Animais. Orientador: Dr. Kleber Tochetto Gomes APROVADA EM: ........../........../........... BANCA EXAMINADORA: ....................................................................... Professor (a) (UFERSA) Presidente ....................................................................... Professor (a) (UFERSA) Primeiro Membro ....................................................................... Professor (a) (UFERSA) Segundo Membro 4 AGRADECIMENTOS Aos meus pais Darcy e Eliana, por toda força que sempre me deram, me apoiando em todas minhas decisões, pelo amor, pela amizade, por tudo, vocês são meu exemplo, meu porto seguro, não teriam palavras pra agradecer aqui, amo muito vocês! Ao meu pai, um obrigada especial, pela força que me deu no fim do trabalho, meu orgulho por ti aumenta a cada dia mais. E a minha mãe, minha guerreira, minha parceira, obrigada por todo carinho e preocupação. Aos meus irmãos Vítor e Bruno, que mesmo às vezes não tão perto, eu sei que estão sempre comigo, vocês são minha base, podem contar sempre comigo também, amo muito vocês. A minha parceira, Nina que me acompanhou em todas as tentativas de escrever esse trabalho, deitada quietinha nos meus pés, pelo seu amor canino incondicional, por fazer meus dias cada vez mais felizes. Ao meu orientador Kleber pela ajuda e orientação, por todos os seus pacientes encaminhados para fisioterapia no pós-operatório, obrigada mesmo. A todos meus colegas de trabalho do HVRS, por me “agüentarem” falando do trabalho e pela colaboração emprestando livros, dando idéias, ajudando com o inglês, Ale, Ana, Cata, Dê, Felipe, Gustavo, Geisi, Lisi, Lu, Rê e Zilda, cada um de seu jeito, vocês também foram muito importantes nessa conquista. E também aos meus amigos fisioterapeutas Lu e Vini pela disponibilidade de vocês sempre. Um muito obrigado por tudo pras minhas “novas amigas de infância”, Aline, Camile, Dai, Gabi C., Gabi K. e Mari, amigas que a pós me deu de presente, companheiras de aula, conversas, conselhos, as lembranças dos nossos finais de semana de aula, serão as melhores sempre. E por fim aos meus pacientes, razão de estar sempre buscando mais conhecimentos, e por me darem a oportunidade de aprender cada dia mais em cada encontro nosso. 5 RESUMO A fisioterapia e, mais especificamente, a reabilitação, são áreas de atuação cada vez mais presentes na medicina veterinária. A clássica indicação de reabilitação para as doenças neurológicas e ortopédicas hoje em dia é acompanhada de programas específicos para recuperação funcional em pós-operatório. O presente estudo relata o caso de um cão submetido à colocefalectomia para correção de luxação coxofemoral pós traumática. As sessões de fisioterapia empregadas tiveram a finalidade de reverter à atrofia muscular, o que foi alcançado com sucesso, através da eletroterapia associada a um protocolo fisioterápico específico. Uma revisão da literatura pertinente ao tema e a discussão criteriosa das alternativas terapêuticas completam o presente relato. . Palavras-chave: cão, colocefalectomia, fisioterapia veterinária e eletroterapia 6 ABSTRACT Physical therapy and, particularly rehabilitation, are increasingly taking place in Veterinary Science. The classic indication of rehabilitation services for neurological and orthopedic dysfunctions nowadays are followed by specific programs in order to obtain functional recovery after surgery. The present study reports the case of a dog submitted to a colocefalectomy for correction of post traumatic hip luxation. Physiotherapy sessions were used in order to revert muscle atrophy, which was successfully achieved through electrotherapy associated with a specific physical therapy protocol. A review of the literature concerning the matter and discussion of treatment options carefully completes this work. Keywords: dog, colocefalectomy, veterinary physiotherapy and electrotherapy. 7 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS cm Centímetros EMS Eletroestimulação Neuromuscular FES Estimulação Elétrica Funcional FNS Estimulação Neuromuscular Funcional Hz Hertz mW Milliwatt NMES Eletroestimulação Neuromuscular TENS Eletroestimulação Nervosa Transcutânea 8 LISTA DE FIGURAS Figura 1- Cinesioterapia: exercício proprioceptivo, adução e abução da articulação coxofemoral em um canino................................................................................................14 Figura 2 - Alongamento com auxílio de rolo de fisioterapia em um cão...........................14 Figura 3- Cão durante exercício proprioceptivo com prancha de equilíbrio.......................15 Figura 4- Percurso com obstáculo realizado por um cão – exercício ativo.........................15 Figura 5- Cão durante aplicação de laserterapia em articulação coxofemoral....................18 Figura 6- Magnetoterapia em região cervical de um cão...................................................19 Figura 7- Cão durante exercício em hidroesteira..................................................................21 Figura 8- Exame radiográfico evidenciando luxação da cabeça do fêmur do lado direito (seta)......................................................................................................................................27 Figura 9- Aplicação de laser em região coxofemoral durante sessão de fisioterapia..........28 Figura 10- Eletroterapia em região do músculo quadríceps..................................................29 Figura 11- Relação da perimetria (em cm) da coxa direita do animal, durante as dez sessões de fisioterapia........................................................................................................................31 9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO.......................................................................................................10 2 REVISÃO DE LITERATURA..............................................................................11 2.1 COLOCEFALECTOMIA FEMORAL.....................................................................12 2.2 FISIOTERAPIA VETERINÁRIA............................................................................12 2.2.1 MODALIDADES FISIOTERÁPICAS..............................................................13 2.2.1.1 CINESIOTERAPIA............................................................................................13 2.2.1.2 TERAPIA MANUAL.........................................................................................16 2.2.1.3 CRIOTERAPIA..................................................................................................16 2.2.1.4 TERMOTERAPIA..............................................................................................17 2.2.1.5 LASERTERAPIA...............................................................................................18 2.2.1.6 MAGNETOTERAPIA........................................................................................19 2.2.1.7 TERAPIA POR ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPÓREAS......................19 2.2.1.8 HIDROTERAPIA...............................................................................................20 2.3 ELETROTERAPIA..................................................................................................22 2.3.1 TENS.....................................................................................................................23 2.3.2 NMES....................................................................................................................24 2.3.3 FES........................................................................................................................24 2.3.4 IONTOFORESE...................................................................................................25 2.3.5 CONTRA-INDICAÇÕES....................................................................................25 3 RELATO DE CASO ...............................................................................................27 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO.............................................................................30 5 CONCLUSÕES........................................................................................................32 REFERÊNCIAS ...........................................................................................................33 10 1 INTRODUÇÃO Devido ao aumento da expectativa de vida dos animais, e o estreitamento da relação entre paciente e proprietário, a fisioterapia se torna uma importante ferramenta adjuvante no tratamento de cães com diversas lesões ortopédicas, como a luxação coxofemoral. Todos os cães com problemas neurológicos ou ortopédicos são candidatos para reabilitação física, além dos cães em reabilitação pós-cirúrgica (LEVINE et al., 2008). Entre as diversas modalidades dentro da fisioterapia veterinária, a eletroterapia é uma técnica, na qual são utilizados estímulos elétricos terapêuticos sobre tecido muscular e nervos periféricos. A eletroterapia é usada na reabilitação de pequenos animais, com diversos propósitos, entre eles a produção de analgesia, fortalecimento muscular, prevenção de atrofia muscular, relaxamento de espasmos musculares entre outros sendo usada muito frequentemente no tratamento pós-operatório de animais com disfunções ortopédicas. Devido à fisioterapia ter se mostrado muito eficiente no tratamento pós-operatório de pacientes ortopédicos, este trabalho tem como objetivo avaliar o efeito benéfico da fisioterapia, principalmente da eletroterapia, através do ganho de massa muscular, em um cão submetido à cirurgia de colocefalectomia após luxação da cabeça do fêmur. 11 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 COLOCEFALECTOMIA FEMORAL A excisão da cabeça e do colo femoral para permitir a formação de pseudoarticulação fibrosa é também denominada excisão artroplástica ou ostectomia da cabeça e do colo femorais ou ainda colocefalectomia femoral (BRINKER et al., 1999). Segundo Olmestead (2008), a colocefalectomia é um procedimento cirúrgico relativamente simples, que visa aliviar ou suprimir a dor pela eliminação de contato ósseo entre o fêmur e a pelve, à medida que o tecido de cicatrização óssea se interpõe entre essas estruturas (ALVARENGA; PEDRO, 2009). Também permite a formação de uma pseudoarticulação de tecido fibroso, a fim de substituir a junta articular (OLMESTEAD, 2008). Esta técnica é recomendada nos casos de necrose asséptica da cabeça do fêmur, fraturas que envolvam o acetábulo ou a cabeça e o colo femoral, luxações recorrentes, luxações crônicas com alterações da cabeça femoral e acetábulo, artropatia degenerativa e displasia coxofemoral (MANLEY, 1998;VASSEUR, 1996). Para Hulse; Johnson (2002), a colocefalectomia é o último recurso a ser utilizado como tratamento para luxação coxofemoral, e pode ser considerada um procedimento de salvamento, quando todas as outras técnicas falharam (MANLEY, 1998). Porém para Alvarenga; Pedro (2009), a colocefalectomia femoral é a primeira opção de tratamento de processos patológicos da articulação coxofemoral de cães de qualquer idade ou porte, sendo indiciada primordialmente para cães jovens de pequeno porte. Animais que pesam mais de 18 quilos, obesos, com comportamento mais letárgico e menos ativos, com distúrbios ortopédicos coexistentes e cronicidade da patologia primária, podem ter um prognóstico reservado na sua reabilitação (VASSEUR, 1996). A formação da pseudoarticulação no local da cirurgia é instável, podendo ocorrer sequelas no período pós-operatório, como encurtamento do membro, atrofia muscular e bloqueio articular, levando a alguma perda na taxa de movimentação do membro operado ou a persistência de alguma anormalidade na deambulação, por isso então se recomenda o uso ativo e precoce do membro e o emprego da fisioterapia visando reduzir o tempo de 12 recuperação e melhorar a qualidade de vida do paciente (ALVARENGA; PEDRO, 2009; BARTÉ et al., 2001). 2.2 FISIOTERAPIA VETERINÁRIA A especialização é uma das maiores mudanças ocorridas na clínica de pequenos animais na última década. O desenvolvimento de novas técnicas, associado ao estreitamento da relação proprietário/animal cria novos desafios, levando o clínico a oferecer alternativas distintas da eutanásia em casos onde a função e/ou sobrevida do animal estão ameaçados. Por isso, especialidades como geriatria, oncologia, cardiologia, fisioterapia, entre outras, têm recebido grande atenção (MIRACCA, 2009). A fisioterapia vem sendo aplicada há pouco tempo na medicina veterinária, sendo esta uma das especialidades mais recentes (PEDRO; MIKAIL, 2009), aparecendo com força na década de 70 e sendo um pouco esquecida nos anos 80 (RABELO, 2005). Atualmente tem sido utilizada como uma valiosa ferramenta complementar de tratamento em numerosos casos neurológicos, traumáticos, ortopédicos e mistos, isto devido ao avanço progressivo da tecnologia promovendo novos desafios aos clínicos e cirurgiões veterinários (DIGÓN, 2003). Segundo Levine et al. (2008), a fisioterapia tem diversas aplicações clínicas dentro da medicina veterinária que visam tanto à recuperação, quanto a manutenção e a promoção da melhor funcionalidade física, sendo benéfica em recuperação pós-cirúrgica, artroplastias, cirurgias de coluna e outras lesões e doenças tanto em humanos como nos animais. Cada plano terapêutico deve ser único para cada paciente baseado no seu histórico clínico, diagnóstico e a evolução durante o tratamento fisioterápico. Sempre considerando qualquer alteração, piora no quadro, idade, disposição do cão, expectativas futuras, urgência da recuperação, equipamentos disponíveis, habilidades do fisioterapeuta e custo do tratamento. 13 Pode-se citar como objetivos da fisioterapia veterinária o aumento da amplitude de movimento sem dor e da flexibilidade, melhora do uso do membro e redução da claudicação, aumento da massa e força muscular, melhora da função diariamente e auxílio na prevenção de lesões adicionais (MILLIS, 2008). Levine et al. (2008), incluiram para cães os programas de monitoramento de perda de peso e ajuda no controle de condições crônicas ou progressivas. 2.2.1 Modalidades Fisioterápicas Existem várias modalidades dentro da fisioterapia. As técnicas podem ser utilizadas isoladamente ou combinadas. A escolha é feita conforme o objetivo da terapia, presença de doenças concomitantes, presença de imobilizações, comportamento do paciente e disponibilidade do proprietário. 2.2.1.1 Cinesioterapia É o tratamento através do movimento, podendo ser ativo, passivo, ativo assistido e ainda pode ser na forma de alongamento, fortalecimento com ou sem sobrecarga e resistidos (AMARAL, 2009). Os exercícios passivos são produzidos totalmente por uma onda externa, sem contração muscular voluntária do paciente, e têm como objetivo manter a mobilidade articular e de tecido mole, minimizar a formação de contraturas e manter a elasticidade muscular. Esta terapia consiste basicamente em flexão, extensão, rotação e abdução das articulações (Figura 1) (RABELO, 2005). 14 Figura 1- Cinesioterapia - exercício passivo, adução e abdução da articulação coxofemoral em um canino. O alongamento (Figura 2) refere-se ao processo de proporcionar um aumento de comprimento muscular, podendo ser realizado de diversas maneiras, dependendo do objetivo, da capacidade do animal e do tipo de treinamento que o músculo foi e está sendo submetido (AMARAL, 2009). Figura 2- Alongamento com auxílio de rolo de fisioterapia em um cão. Segundo Rabelo (2005), os exercícios ativos resistidos são usados quando o paciente está incapacitado de completar um exercício, precisando da ajuda do terapeuta para iniciar ou completar os movimentos. O autor cita andar apoiando em uma toalha ou pela cauda, como exemplo de técnica de exercício ativo resistido. Ainda podemos citar os exercícios proprioceptivos, que auxiliam o animal a readquirir sua habilidade em usar e posicionar de forma adequada seus membros, e incluem desvio de 15 peso de uma lado para o outro do corpo, atividades em pranchas de equilíbrio (Figura 3) e bola suíça ou PhisioRolls (rolo de fisioterapia) (MILLIS, 2008). Figura 3- Cão durante exercício proprioceptivo com prancha de equilíbrio. . Já os exercícios ativos envolvem a contração ativa da musculatura através da articulação, possuem os mesmos objetivos dos exercícios passivos, mas mantêm a elasticidade e contratilidade fisiológica, promovendo um feedback sensorial e um estímulo para integridade óssea, além de incrementar a circulação (RABELO, 2005). A técnica de estimular os movimentos ativos do animal é dirigida para aumentar a força, a coordenação, o equilíbrio e as aptidões funcionais (McGONAGLE, 2004). O mesmo autor cita como exemplo de exercícios ativos caminhadas em figura de “8”, uso de escadas e planos inclinados, movimentos repetidos de levantar e sentar, andar em hidroesteira e realizar percursos com obstáculos, que exigem saltos e agilidade (Figura 4). Figura 4- Percurso com obstáculo realizado por um cão – exercício ativo. 16 2.2.1.2 Terapia Manual A terapia manual inclui técnicas como a mobilização e a manipulação de articulações e tecidos moles. São realizados movimentos manuais que visam melhorar a extensibilidade tecidual, aumentar a amplitude de movimentos, induzir relaxamento, controlar a dor, reduzir edema e inflamação (SAUNDERS et al., 2008). Bauer e Mikail (2009) citam ainda a liberação de fáscias. Indicada no tratamento da dor e na perda de mobilidade secundária, a disfunção neuromusculoesquelética, e também para relaxar e acalmar os animais. A massagem é uma técnica de manipulação sistemática dos tecidos, usada para promover o aumento do fluxo sanguíneo para os músculos, para "aquecer" a área antes da atividade, e para diminuir a rigidez após a atividade (MILLIS, 2001). 2.2.1.3 Crioterapia A aplicação do frio como método em reabilitação é denominada crioterapia. Suas formas de aplicação são bolsas de gelo, bolsas de gel, imersão em gelo e água e massagem com gelo. O uso da crioterapia em pequenos animais é indicada no tratamento de inflamações agudas, traumatismos, diminuição do espasmo muscular e outras ocasiões, porém seu uso está contraindicado em pacientes com doenças cardíacas e respiratórias, feridas abertas e áreas isquêmicas (LOPES, 2009). A principal preocupação pelo uso do frio para Steiss e Levine (2008) é evitar a ulceração. Segundo Millis (2001) as bolsas de gelo comercialmente disponíveis ou gelo envolto em uma toalha podem ser aplicados em uma área de 15 a 20 minutos, 3 a 6 vezes por dia. O membro inteiro ou todos os membros podem ser imersos em água fria ou em água com gelo para diminuir inflamação. 17 2.2.1.4 Termoterapia Por convenção literária, termoterapia é o uso do calor com fins terapêuticos. Steiss e Levine (2008) classificam o aquecimento proveniente de agentes térmicos como calor superficial, que penetram até 2 cm de profundidade, ou profundo que aquecem tecidos em profundidades maiores ou iguais a 3 cm. Como exemplo de agentes de aquecimento superficial pode-se citar as bolsas térmicas, jatos de água quente, turbilhão, banhos de parafina, colchões térmicos elétricos e lâmpadas de infravermelho. Estão indicados em traumatismos e condições inflamatórias agudas e subagudas, em rigidez e/ou contratura muscular (base do princípio de alongamento e aquecimento) e alívio da dor devido o calor aumentar o limiar de excitação das fibras nervosas sensitivas. O uso do calor superficial está contra-indicado em pacientes com sangramento ativo, insuficiência cardíaca, circulação sanguínea diminuída na área a ser tratada, febre, neoplasia e déficit do controle da temperatura corpórea (STEISS e LEVINE, 2008). Segundo Steiss e Levine (2008), a aplicação do calor profundo é realizada através da utilização do ultrassom terapêutico e da diatermia de ondas curtas, prática pouco usada em veterinária. Para Araújo (2009), mesmo o ultrassom produzindo efeitos térmicos, ele deve ser abordado separadamente dos agentes térmicos, pois sua energia encontra-se dentro do espectro acústico, enquanto os outros agentes se situam no espectro eletromagnético, além do ultrassom também produzir efeitos mecânicos não-térmicos. Os efeitos terapêuticos provocados nos tecidos pelo ultrassom pulsado são alivio da dor e redução do espasmo muscular, facilitação da reabsorção de coleções líquidas como edemas e hematomas, otimização de todas as fases do processo inflamatório, facilitação do processo de reparação tecidual, alongamento de tecidos conjuntivos entre outras aplicações (ARAÚJO, 2009). Já os efeitos térmicos causados pelo ultrassom térmico são aumento da extensibilidade do colágeno, do fluxo sanguíneo, da velocidade de condução do estímulo nervoso, da atividade macrofágica, da atividade enzimática e do limiar do dor, bem como dos espasmos musculares (STEISS e LEVINE, 2008). 18 É contraindicado o uso desta técnica em regiões de olhos, coração, útero gestante, além de testículos, placas epifisárias, tromboflebites, tumores malignos, endoproteses de natureza não-metálico (acrílico ou ligas de cimento biológico) e tumores malignos. 2.2.1.5 Laserterapia O laser usado em ferimentos e em doenças é o laser de baixa potência ou terapêutico, que normalmente emite entre 1 e 5 mW (miliwatt) de energia. A aplicação terapêutica do laser tem sido investigada desde os anos 1970 (OWEN, 2006). O uso da laserterapia (Figura 5) é maior em três grandes áreas: analgesia, regeneração de tecidos e como anti-inflamatório, além de outros efeitos terapêuticos como, por exemplo, a consolidação de fraturas e lesões de nervos periféricos (MIKAIL, 2009c) e no reparo de feridas complicadas em pacientes com alteração do metabolismo (MILLIS et al., 2008). Seu uso é contraindicado em regiões de neoplasias, útero grávido, placas epifisárias, gânglios simpáticos, nervo vago e região cardíaca (MIKAIL, 2009c). Figura 5- Cão durante aplicação de laserterapia em articulação coxofemoral. 19 2.2.1.6 Magnetoterapia Magnetoterapia (Figura 6) é a terapia por meio de campos magnéticos, aumentando o fluxo sanguíneo local, provavelmente liberando endorfinas e produzindo efeitos antiinflamatórios (MILLIS et al., 2008). Suas principais indicações de uso são para o tratamento de fraturas, prevenção de massa óssea, osteoartrites, osteoartroses, tendinites, desmites, periostites, feridas crônicas e necrose asséptica da cabeça do fêmur. Porem não deve ser usado em casos que o aumento da circulação não é desejado e na região de útero grávido em cães e gatos (MIKAIL, 2009d). Figura 6-: Magnetoterapia em região cervical de um cão. 2.2.1.7 Terapia por Ondas de Choque Extracorpóreas A terapia por ondas de choque extracorpóreas vem sendo usada em humanos desde a década de oitenta e já tem sua aplicação totalmente aprovada dentro da medicina veterinária, porém em cães e começou a ser usada recentemente Segundo Owen (2006) para a aplicação desta técnica é necessária sedação ou anestesia, como a maioria dos pacientes que fazem uso desta terapia são geriátricos Millis et al. (2008) recomenda a realização tanto de um exame clínico completo quanto de exames 20 complementares (hemograma, radiografias, perfil bioquímico e análise de urina) antes de iniciar o tratamento. Os efeitos clínicos deste tratamento incluem redução da inflamação e edema, analgesia curta, melhora na vascularização e da formação de novos vasos (podendo estimular o reparo de tecidos moles), auxílio na consolidação óssea, realinhamento das fibras tendíneas e aceleração da cicatrização de feridas. Mesmo ainda não tendo seu mecanismo de ação bem esclarecido, pesquisas recentes têm analisado, os efeitos da pressão das ondas de choque sobre as células e as suas respostas, incluindo a liberação e produção de fatores do crescimento (MILLIS et al., 2008). Seu uso é indicado no tratamento de calcificações e tendinites do ombro, osteoartrose crônica do cotovelo ou da articulação coxofemoral, sendo benéfica para pacientes que não toleram o tratamento com anti-inflamatórios não esteróides ou outros medicamentos, devido a distúrbios gastrointestinais ou doença hepática (MILLIS et al., 2008). Os efeitos adversos causados pela terapia por ondas de choque extracorpóreas são as lesões teciduais causadas por efeitos térmicos e mecânicos. Podem ocorrer lesões térmicas caso haja uma liberação excessiva de energia, além de formações de petéquias, hematomas locais e hemorragias. A aplicação desta técnica não é recomendada para o tratamento de artrite infecciosa, doença articular imunomediada, neoplasias, discoespondilite, fraturas agudas instáveis ou disfunções neurológicas (MILLIS et al., 2008). Também não deve ser aplicada sobre os pulmões, cérebro, coração, vasos sanguíneos calibrosos, nervos ou útero gravídico (OWEN, 2006). 2.2.1.9 Hidroterapia A hidroterapia é um tipo de fisioterapia, que utiliza exercícios na água para recuperar ou melhorar o desempenho de grupos musculares. É uma terapia bastante antiga, que nas últimas décadas sofreu um impulso maior devido à sua utilização sistemática, basicamente na recuperação de deficientes físicos, e em medicina esportiva (MIKAIL, 2009b; MIRACCA 2009). 21 A hidroterapia possui inúmeras indicações como alívio de dores, diminuição de espasmos musculares, aumento da amplitude de movimentos em pacientes neurológicos ou idosos, hipertrofia muscular, entre outras e está contraindicada na presença de feridas abertas, infecções, disfunções cardíacas e respiratórias, incontinência urinária e diarréia (MIKAIL, 2009b). Figura 7- Cão durante exercício em hidroesteira. 22 2.3 ELETROTERAPIA Ainda como modalidade dentro da fisioterapia há a eletroterapia técnica na qual são utilizados estímulos elétricos terapêuticos sobre tecido muscular e nervos periféricos (BRASILEIRO et al., 2002). Basicamente, todos os equipamentos, destinados à fisioterapia, que emitem corrente (independente de ser corrente direta alternada ou pulsada) por meio de eletrodos colocados na pele são chamados transcutâneos (BATALHA, 2006). A eletroterapia é uma área ainda pouco conhecida dentro da medicina veterinária, mas já vem se mostrando muito eficaz para vários propósitos entre eles aumento da amplitude de movimento, melhora da função do membro, melhora do tônus muscular, controle da dor, administração transdermal de medicamentos (iontoforese) e redução de espasmo muscular (JOHNSON; LEVINE, 2004; MIKAIL, 2009a; STEISS; LEVINE, 2008). No entanto, para Baxter e McDonough (2007), é importante ressaltar que a eletroterapia é raramente usada isoladamente por fisioterapeutas, geralmente é associada com exercícios terapêuticos e técnicas manuais. Segundo Steiss; Levine (2008),à terminologia relacionada a eletroterapia é ambígua e tem sido padronizada. O seu uso para estimular o neurônio motor e causar contração muscular é denominado eletroestimulação neuromuscular (NMES), sendo este o tipo mais utilizado e nele, estão incluídas todas as aplicações de eletroterapia para fortalecimento muscular (exceto em casos de músculos denervados). O uso de eletroterapia na excitação direta do músculo denervado é denominado eletroestimulação muscular (EMS) e o termo eletroestimulação nervosa transcutânea (TENS) representa o uso da estimulação elétrica no controle da dor. Para Mikail (2009a), a sigla FES (estimulação elétrica funcional) só deve ser utilizada quando a finalidade é a estimulação funcional, quando o objetivo é produzir a contração em músculos privados do controle nervoso. Baxter; McDonought (2007) ressaltam que as formas de ondas usadas em TENS e NEMS são essencialmente as mesmas, além disso, as correntes possuem a mesma capacidade, ou seja, a intensidade elétrica produzida é idêntica. Os efeitos diferentes que cada terapia produz são baseados na seleção de adequados parâmetros, particularmente a duração de pulso, largura e frequência. 23 2.3.1 TENS É uma forma eficiente de produzir analgesia via corrente elétrica, através de mecanismos como a inibição pré-sináptica do corno dorsal da medula espinhal, controle endógeno da dor (via endorfinas, encefalinas e dinorfinas) e pela inibição direta de um nervo excitado anormalmente (MIKAIL, 2009a). O uso de eletroanalgesia é indicado para dores de diversas etiologias, tais como dores agudas como as do pós-operatório, entorses de ligamentos e fraturas, além de dores músculoesqueléticas crônicas como dores na coluna, também é indicada no caso que o uso de medicações é contra-indicado ou uma dosagem inferior de medicamentos é desejada. Porém tende a produzir melhores efeitos em dores localizadas, com intensidade moderada onde o sítio da dor é mais superficial (BAXTER ; McDONOUGH, 2007; DAVIDSON, 2009). Os eletrodos geralmente são posicionados diretamente sobre a área da dor, de maneira que garanta maior estímulo no local, principalmente estimulo nervoso. Podem ainda ser posicionados próximo ao local da dor, diretamente sobre o nervo periférico que abastece a área afetada, ou ainda sobre as raízes nervosas da coluna vertebral, sendo que para a eficácia de ambos os tipos de aplicação depende de um adequado conhecimento de anatomia (BAXTER; McDONOUGH, 2007). As diretrizes para o tratamento do controle da dor em pequenos animais é limitada, e são baseadas no tratamento de humanos e em pequenos estudos realizados com cães (OWEN, 2006). Quando o TENS é utilizado para o controle da dor, Mikail (2009a) afirma que se podem testar diferentes freqüências e intensidades para achar o resultado mais confortável ao paciente, isso devido há uma variação individual existente. No TENS convencional é utilizado uma alta freqüência (40-150 Hz) e uma baixa intensidade, apenas no limiar sensitivo. A analgesia costuma ocorrer imediatamente ou nos primeiros vinte minutos, mas a duração é curta, cessando logo após a interrupção do estimulo, e o tratamento pode ser utilizado diariamente (MIKAIL, 2009a; STEISS; LEVINE, 2008). 24 2.3.2 NMES A eletroestimulação neuromuscular ou NMES é um recurso que vem sendo utilizado com maior frequência para atingir objetivos terapêuticos como fortalecimento muscular, redução de edema, reeducação muscular, manutenção ou ganho de amplitude de movimento, entre outros (KITCHEN, 2003; MILLIS, 2001). É um tipo de corrente, no qual os pulsos são agrupados em trens de pulsos em forma de trapézio com um período de subida, um platô e um período de descida, sendo que estas três fases compõem o período em que há emissão (ON time), e o período entre esses trens de pulso é chamado OFF time (MIKAIL, 2009a). Os eletrodos podem ser colocados de diversas formas, sendo uma delas nas extremidades do ventre muscular, de modo que eletrodos sejam de tamanhos iguais e grandes suficientes para cobrir a maior parte do músculo (sem tocar uma na outra) (BAXTER; McDOUGHT, 2007). Segundo Owen (2006) o protocolo ideal para a eletroestimulação é desconhecido, mas pequenos estudos clínicos sugerem que freqüências entre 20 e 50 Hz produzem contração titânica forte, minimizando a fadiga muscular, sendo também aconselhado manter o período OFF time maior ou igual ao de ON time prevenindo a fadiga muscular (MIKAIL, 2009a), sendo preferível o tratamento em dias alternados, permitindo períodos adequados de estimulação intercalados com “períodos de recuperação” (BAXTER ; McDOUGHT, 2007). 2.3.3 FES Segundo Kitchen (2003), a estimulação elétrica funcional ou estimulação neuromuscular funcional (FES/FNS) é utilizada quando o objetivo da reabilitação é promover movimentos funcionais para prevenir atrofia muscular, manter a amplitude de movimento articular e recuperar a sensibilidade e a motricidade das áreas afetadas pela denervação, 25 O uso desta corrente é abordado na literatura quase que exclusivamente para com pacientes neurológicos, pois a estimulação elétrica ativa músculos esqueléticos sadios que não respondem ao comando voluntário, sendo aplicada no neurônio motor inferior intacto para promover a contração de músculos paralisados, de modo a produzir movimento funcional (KITCHEN, 2003, LOW; REED, 2001). 2.2.4 Iontoforese O termo Iontoforese significa “migração de íons” e é utilizado para denominar a aplicação de medicação através da pele via corrente elétrica, sendo necessária a utilização de drogas ionizáveis, isto é, que sejam capazes de dissociar-se (BRUNO et al. 2001, MIKAIL, 2009a). Este método tem como vantagem não ser invasivo e diminuir os efeitos colaterais sistêmicos, já que sua aplicação é mais localizada e as principais drogas utilizadas são os antiinflamatórios não esteróides, esteróides, anestésicos locais e antibióticos e fibrolíticos (BRUNO et al. 2001; MIKAIL 2009a). Porém para Bruno et al. (2001) suas aplicações clínicas são restritas, principalmente por duas razões: a penetração além da superfície da pele é variável e específica de cada droga, e mesmo se uma substância passa através da epiderme, o fluxo sanguíneo local pode rapidamente removê-la da área a ser tratada e distribui la através do corpo. 2.3.5 Contra-indicações Recomenda-se evitar o uso da corrente elétrica em olhos ou gônadas, pacientes com marcapasso, seios carotídeos, gânglios cervicais, pacientes epiléticos, em lesões de pele, em regiões próximas a tumores malignos, áreas que possuam alteração na sensibilidade (ausência 26 ou hipersensibilidade) ou com trombose ou tromboflebite e onde qualquer movimento ativo esteja contra-indicado (MIKAIL, 2009a; STEISS; LEVINE, 2008). Jhonson; Levine (2004) ainda citam que se deve usar a eletroterapia com precaução em regiões pélvicas, abdominal e lombar de animais gestantes e áreas com irritação de pele. 27 3 RELATO DE CASO Foi encaminhado para fisioterapia, um canino, fêmea, da raça Schnauzer, de 11 anos de idade, não castrada, após ter sofrido uma queda e ter luxado a cabeça do fêmur do membro pélvico direito, conforme foi diagnosticado no exame radiográfico (Figura 8) e realizada cirurgia de colocefalectomia de fêmur. A indicação da fisioterapia veio do médico veterinário que realizou o procedimento cirúrgico, pois o animal não apoiava o membro e apresentava atrofia muscular significativa, provavelmente pelo desuso do membro durante o período que sucedeu o pós-operatório. Figura 8- Exame radiográfico evidenciando luxação da cabeça do fêmur do lado direito (seta). Durante a avaliação, o proprietário relatou que o animal apresentava dor ao toque, relutância em apoiar o membro e prostração, porém antes da retirada de pontos, 10 dias após a cirurgia, o animal apoiava o membro e estava ativo, entretanto não soube informar se o animal sofreu alguma lesão durante o período pós-operatório. Ao exame clínico o animal apresentou atrofia muscular, não apoiando o membro em estação e durante a deambulação e também desconforto à palpação. Reflexo de retirada e dor profunda presentes. 28 As sessões iniciaram dois dias após a avaliação do animal, com o objetivo de reduzir a dor e a atrofia muscular, além de restabelecer a função do membro mais rapidamente. Na primeira sessão foi realizada tricotomia do membro, sendo possível medir de forma mais adequada, a perimetria da coxa direita do animal com uma fita maleável (em cm), foi escolhido o ponto médio entre o trocanter maior e o epicôndilo do fêmur como padrão para mensuração. O paciente apresentou bastante desconforto ao ser manipulado, principalmente na região da cirurgia. Como planejamento para reabilitação do paciente, nas primeiras duas sessões foi adotado o seguinte protocolo: laserterapia em articulação coxofemoral (Figura 9), fêmur-tíbiopatelar e região metatársica; cinesioterapia (exercícios de extensão e flexão do membro posterior direito/ abdução e rotação da articulação coxofemoral), exercícios de propriocepção (escovação do coxim do membro afetado); e aplicado TENS na região da articulação coxofemoral, durante vinte minutos. O aparelho utilizado durante a laserterapia foi o modelo Physiolux dual, da marca BIOSET. Figura 9- Aplicação de laser em região coxofemoral durante sessão de fisioterapia. A partir da terceira sessão foi adotado o uso da corrente FES (Figura 10) na região do músculo quadríceps, não fazendo mais uso do TENS. . O modelo de eletroestimulador utilizado, foi o Physiotonus II da marca BIOSET.O FES foi utilizado no final da sessão após o uso das outras modalidades fisioterápicas, os parâmetros utilizados para corrente foram os seguintes: Intensidade: suficiente para vencer uma carga adequada e de acordo com a tolerância do animal. 29 “RISE” (rampa de subida do pulso) – 1 segundos “DECAY” (rampa de descida do pulso) - 3 segundos “ON TIME” (tempo ligado) - 08 segundos “OFF TIME” (tempo desligado) - 12 segundos Duração: 15 minutos Figura 10- Eletroterapia em região do músculo quadríceps. Foi utilizado gel para facilitar a condução do estímulo elétrico, e os eletrodos foram fixados com auxilio de esparadrapo, e nova tricotomia realizada quando necessário sendo realizado um total de dez sessões 30 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO Durante a realização das sessões de fisioterapia o paciente apresentou uma progressiva melhora, com ganho de massa muscular e recuperação da funcionalidade do membro quase que por completa, diminuindo significativamente a claudicação durante a deambulação. O proprietário também relatou que o animal voltou a realizar suas atividades rotineiras, ficando mais ativo. A aplicação da laserterapia, neste protocolo, teve como finalidade promover analgesia, regeneração dos tecidos e ainda como antiinflamatório (OWEN, 2006), mesmo não havendo muitos trabalhos publicados, Mikail (2009d) afirma que frequentemente há relatos de clínicos e pesquisadores referenciando à eficácia do laser no controle da dor, devido ao aumento no nível de endorfinas, a alteração no nível de substâncias relacionadas à dor, a diminuição da velocidade de condução do nervo sensorial e a diminuição da excitabilidade dos receptores da dor. Os exercícios passivos, como extensão e flexão do membro posterior direito e a rotação e abdução da articulação coxofemoral, foram utilizados para manter a mobilidade articular e a elasticidade muscular, além de minimizar a formação de contraturas musculares (RABELLO, 2005), porém Bruno et al. (2001) advertem que estes exercícios não previnem a atrofia muscular tampouco aumentam a força muscular e assistem à circulação na mesma intensidade que um exercício ativo. Já os exercícios proprioceptivos, como a escovação foram adotados para auxiliar o animal a usar e posicionar de forma adequada seu membro (MILLIS, 2008). Berté et al. (2011) ressaltam que o protocolo fisioterápico deve ser empregado de maneira gradual, iniciando com exercícios passivos seguido de exercícios ativos assistidos e por fim, exercícios ativos. Respeitando, desta maneira, as fases de cicatrização. Nas duas primeiras sessões a corrente TENS foi realizada, pois o paciente apresentou intenso desconforto na região do acesso cirúrgico, seguindo a indicação de Baxter e Mc Donough (2007) que descrevem o uso desta corrente em dores de pós-operatório, proporcionando uma analgesia imediata ou nos primeiros vinte minutos, porém sua duração é curta (MIKAIL 2009a), justificando seu uso em apenas duas sessões conforme estabelecido no protocolo para este animal. 31 Segundo Morrissey et al. (1985) a atrofia muscular pode ocorrer nos casos em que há necessidade de implementação de imobilização para o repouso local após lesões musculares, ósseas, ainda em luxações e em rupturas de ligamento além de outras afecções ortopédicas que necessitam ou não a correção cirúrgica (APPEL, 1986). A eletroestimulação neuromuscular foi empregada porque auxilia na prevenção da atrofia pelo desuso o que foi comprovada no caso deste animal (Millis et al., 2004) e também com a finalidade de promover fortalecimento muscular (KITCHEN, 2003) sendo este o principal objetivo deste trabalho. Como se pode observar na Figura 11, houve um aumento de ganho de massa muscular durante as sessões realizadas, em estudo recente realizado por Pelizzari et al. (2008) em cães com atrofia muscular induzida, o uso da eletroestimulação neuromuscular de baixa frequência, na modalidade de estimulação elétrica funcional (FES) se mostrou eficiente na reabilitação destes animais, resultando em hipertrofia significativa do músculo vasto lateral. Figura 11- Relação da perimetria (em cm) da coxa direita do animal, durante as dez sessões de fisioterapia Perimetria Coxa Direita 16 . Sessão 1 23/11 Sessão 2 25/11 Sessão 3 28/11 Sessão 4 30/11 Sessão 5 05/12 Sessão 6 07/12 Sessão 7 09/12 Sessão 8 14/12 Sessão 9 19/12 Sessão 10 22/12 16 17 19 20 21 21 22 22 22 32 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS A possibilidade de poder acompanhar um paciente encaminhado por outro colega, durante sua reabilitação, mostrou que a fisioterapia veterinária, mesmo sendo uma modalidade nova dentro da medicina veterinária está ganhando cada vez mais respeito e credibilidade tanto dos profissionais veterinários quanto dos proprietários. Através deste relato de caso, foi possível comprovar que a tanto a fisioterapia quanto a eletroterapia se mostraram muito eficazes, pois proporcionaram ganho de massa muscular, melhorando a qualidade de vida do animal. 33 REFERÊNCIAS ALVARENGA, J.; PEDRO, C.R. Afecções da articulação coxofemoral. ______Fisioterapia Veterinária. 2.ed. São Paulo: Manole, 2009, p. 128-137. In: APPELL, H.J. Skeletal muscle atrophy during immobilization. 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