Diabetes mellitus TEMAS DE INTERESSE

Diabetes
TEMAS
DE
mellitus
INTERESSE
Prezado(a) colega,
O diabetes mellitus acomete 7,5% das pessoas entre 30 e 60 anos. Com o
aumento da idade, na parcela da população maior de 60 anos o diabetes
passa a atingir 17,4%. A incidência é crescente conforme a idade e a doença é
uma importante questão de saúde pública, uma vez que frequentemente está
associada a complicações que comprometem a produtividade, qualidade de
vida e sobrevida dos indivíduos afetados, além do alto custo envolvido no seu
tratamento e no cuidado com suas complicações.
A doença é um fator de risco significativo para eventos coronarianos e contribui,
consideravelmente, para o surgimento de outras enfermidades como cardiopatia isquêmica, insuficiência cardíaca, acidente vascular encefálico e hipertensão
arterial sistêmica. O diabetes é também a principal causa de cegueira adquirida
e de amputação dos membros inferiores, além de ser responsável por 26%
dos pacientes que ingressam em programas de diálise.
A tendência da medicina, assim como de outras ciências, por meio de novas
tecnologias disponíveis no mercado e a facilidade para a promoção de pesquisas e estudos, é garantir diagnósticos mais precisos e seguros. São modernos
sistemas, equipamentos e tratamentos que colaboram, significativamente, com
o médico e a favor do paciente para prevenção, detecção e acompanhamento
de doenças, entre elas o diabetes.
Dessa forma, com o objetivo de trocar com os colegas experiências, informações sobre temas relevantes e atuais na especialidade, compilamos dados
importantes estudados pela equipe médica da Diagnósticos da América sobre
o diabetes e publicados em informes exclusivos da companhia.
Diagnósticos da América.
sumário
A importância da Glicemia Média Estimada 4
Sistema de monitorização contínua de glicose
ou Holter de glicose 6
Interpretação clínica e laboratorial da função renal
O que não devemos esquecer:
Parte I
creatina, creatinina, uréia, clearence e filtração glomerular estimada 9
Parte II
proteinúria: como melhor interpretar seus resultados 15
Como e quando procurar doença coronariana
em pessoas com diabetes 25
Inibidor do ativador do plasminogênio 1
como preditor de doença macrovascular
no diabetes tipo 2 31
Canal do Médico 34
3
A IMPORTÂNCIA DA GLICEMIA MÉDIA ESTIMADA
A determinação da hemoglobina glicada (A1C) consiste em método padrão
ouro no monitoramento do controle glicêmico dos pacientes diabéticos. A sua
associação com o risco de desenvolvimento de complicações em longo prazo
resultou no estabelecimento de metas específicas de A1C com o objetivo de
prevenir ou retardar tais complicações. O tratamento do paciente diabético é
ajustado baseado nos resultados da A1C, expressos em percentagem de glicação de hemoglobina, que por sua vez reflete o montante de exposição de glicose que os tecidos sofrem.
O controle glicêmico de médio e longo prazo (A1C) é expresso em percentagens de hemoglobina glicada, enquanto o monitoramento diário do paciente
(através do uso de glicosímetros) é baseado em níveis de glicose em miligramas
por decilitro (mg/dL). A maioria dos pacientes e médicos não endocrinologistas está mais familiarizada com níveis de glicemia expressos em mg/dL, e não
com a percentagem de glicação de hemoglobina, tornando difícil a compreensão exata do que realmente expressa a A1C e, consequentemente, resultando
no retardo em mudanças no esquema terapêutico assim como em dificuldade
na compreensão dessas mudanças. Tais dificuldades poderiam ser contornadas se o controle glicêmico de médio e longo prazo fosse expresso também
em mg/dL, ou seja, nas mesmas unidades de medida empregadas no monitoramento diário das glicemias.
Vários estudos já tentaram estabelecer uma correlação entre A1C e glicemia
média das útlimas 5-12 semanas. A maioria dos estudos, entretanto, apresenta várias limitações, tais como: número pequeno de pacientes incluídos,
amostra muito homogênea (incluindo apenas pacientes com diabetes tipo 1)
assim como número insatisfatório de glicemias capilares registradas para obter
a glicemia média. Neste contexto Nathan e colaboradores, representando o
A1C-Derived Average Glucose Study Group (ADAG) realizaram um estudo multicêntrico internacional com 507 pacientes (268 com diabetes tipo 1, 169 com
diabetes tipo 2 e 80 não diabéticos) para examinar a correlação entre A1C e a
glicemia média, acessada de forma mais completa possível com a combinação do monitoramento contínuo da glicose e monitoramento frequente (sete
vezes ao dia) através de glicemia capilar. Os resultados do estudo ADAG confir4
maram a existência de uma relação linear entre os níveis de A1C e de glicemia
média em um intervalo clinicamente relevante de variação glicêmica. O estudo
permitiu ainda definir a relação matemática entre A1C e a glicemia média, ou
seja, permitiu estimar a glicemia média (GME) através de uma equação matemática: 28,7 x A1C - 46,7. A American Diabetes Association (ADA) disponibiliza
no site www.diabetes.org/professional/eAG a possibilidade de se obter, a partir
da A1C, os valores da GME e vice versa. A tabela abaixo resume os valores de
correlação entre A1C e GME na faixa de resultados de A1C entre 6 e 10%.
Novas correlações entre níveis de A1C e de glicemia média
Nível de A1C (%)
Nível de Glicemia Média
Estimada
Nível de A1C (%)
Nível de Glicemia Média
Estimada
6
126
8,5
197
6,5
140
9
212
7
154
9,5
226
7,5
169
10
240
8
183
Fórmula de cálculo da glicemia média
estimada: 28,7 x A1C - 46,7
CORRELAÇÕES ENTRE A1C E GME NA FAIXA DE RESULTADOS DE A1C ENTRE 6 E 10%
Em resumo, a A1C e a GME representam a mesma coisa, entretanto, a GME
deixa a compreensão do controle glicêmico mais fácil já que expressa o
grau de controle do diabetes nas mesmas unidades que os pacientes e clínicos gerais estão habituados, ou seja em mg/dL. Diante do exposto, a ADA,
a European Association for the Study of Diabetes (EASD) e a International
Diabetes Federation (IDF) estão promovendo ações conjuntas para promover o conceito de glicemia média estimada (GME), recomendando inclusive
que o laudo da A1C venha acompanhado do resultado da GME. Este procedimento ganha ainda mais relevância diante do fato do diabetes representar uma
doença onde o paciente participa ativamente do tratamento. Ou seja, quanto
melhor o paciente compreende o que realmente a A1C está expressando, maiores são as possibilidades de adesão ao tratamento.
5
Leitura complementar Sugerida
American Diabetes Association: Standards of medical care of diabetes. Diabetes Care
2007; 30 (Suppl 1):4-41.
Consensus Committee: Consensus statement on the worldwide standardization of the
hemoglobin A1C measurement: the American Diabetes Association, European Association
for the Study of Diabetes, International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory
Medicine, and the International Diabetes Federation. Diabetes Care 2007; 30:2399-400.
DirectNet Study Group: Relationship of A1C to glucose concentrations in children with type
1diabetes: assessments by high frequency glucose determination by sensors. Diabetes
Care 2008; 31:381-5.
Nathan DM, et al. Translating the A1C Assay Into Estimated Average Glucose Values.
Diabetes Care 2008; 31:1-6.
Sistema de monitorização contínua de
glicose (CGMS) ou holter de glicose
Figura 1: Monitor de CGMS
6
Figura 2: Registro gráfico dos níveis glicêmicos
O exame de monitorização contínua da glicose (CGMS) ou holter de glicose
consiste em um registro detalhado dos níveis glicêmicos que tem relevância em
algumas situações clínicas de distúrbios na homeostase da glicose. É um sistema eficaz que, a cada 5 minutos, grava os valores de glicemia (288 medidas/
dia), e são colocados num gráfico para facilitar a visualização.
Sucintamente o exame consiste na aplicação de um sensor na região subcutânea do paciente que é acoplado a um monitor (figura 1), que é manuseado
pelo paciente. Para calibrar o aparelho, o paciente deve realizar 4 glicemias
capilares durante o dia e inserir os valores no monitor. Este é de fácil manuseio e o paciente recebe um treinamento detalhado antes de ser dispensado
para suas atividades cotidianas. No monitor registra-se também os eventos do
dia, como o uso de medicamentos, aplicação de insulina, atividade física, sintomas sugestivos de hipoglicemia e refeições. Isto é importante, pois será correlacionado com os valores de glicemia registrados no momento do evento,
assim como nos momentos seguintes. A monitorização de glicose pode ser
feita durante 24, 48 ou até 72 horas, de acordo com a solicitação médica. No
entanto, atualmente preconiza-se que períodos maiores sejam utilizados, pois
esses mostraram oferecer informações mais ricas, já que nos primeiros dias o
paciente pode tender a procurar fazer um melhor controle, fora do seu hábito,
em função de estar com o aparelho; efeito este que diminui com maior número
de dias com o mesmo.
Na prática, o paciente fica com o sensor e o monitor, exercendo suas atividades diárias normalmente. Completado o período de monitorização, o paciente
dirige-se ao laboratório para a retirada do sensor. Os dados registrados no
monitor não são visualizados diretamente e devem ser baixados por um programa de computador específico e então são obtidos os relatórios e gráficos
que expressam os valores glicêmicos obtidos durante o período (figura 2).
Um aspecto importante a ser ressaltado é que o CGMS representa uma ferramenta educacional útil, melhorando a motivação e a colaboração dos pacientes
no controle metabólico. A demonstração objetiva de que os hábitos alimentares, a atividade física e o uso de medicamentos interferem diretamente no comportamento da glicemia, visualizado de forma gráfica e didática, representa um
estímulo para obter um melhor controle glicêmico. Isto contribui na orientação
7
das modificações comportamentais requeridas para alcançar o bom controle do
diabetes.
CGMS é indicado em todos os pacientes diabéticos, além de ter utilidade em
pacientes não diabéticos com suspeita de anormalidades na homeostase da
glicose. O exame pode ainda ser indicado na avaliação de situações particulares, como: níveis elevados de hemoglobina glicada (HbA1C), episódios de
hipoglicemia com perda de consciência em indivíduos diabéticos e não-diabéticos, episódios de hiperglicemia, cetoacidose diabética, alterações dos níveis
glicêmicos sem causa aparente, avaliação de pacientes submetidos a cirurgia bariátrica (confirmação da suspeita da síndrome de Dumping), diabetes
gestacional, pré-concepção, gravidez e amamentação, avaliação de modificações no regime terapêutico de pacientes diabéticos, avaliação das modificações comportamentais que afetam o controle glicêmico, em pacientes que
utilizam medicações que interferem nos níveis de HbA1C, tornando-os ineficazes para controlar o diabetes (por ex., eritropoetina).
É importante ressaltar que durante a realização do CGMS, o paciente tem à
sua disposição um canal direto de comunicação com o nosso serviço, o qual
deve ser acionado nas situações de dúvidas ou intercorrências que necessitem
orientação ou auxílio de um profissional capacitado. As dificuldades técnicas na
realização do exame são minimizadas com a boa orientação e treinamento do
paciente, e se necessário, dos familiares.
O CGMS hoje representa uma excelente abordagem de avaliação dinâmica dos
níveis glicêmicos, correlacionando-os com os eventos diários.
leitura complementar Sugerida
Boland EA, Tamborlane VW. Continuous glucose monitoring in youth with type 2 diabetes:
overcoming barriers to successful treatment. Diabetes Technol Ther 2000; 2:S53-59.
Djakoure-Platonoff C, Radermercker R, Reach G, Slama G, Selam JI. Accuracy of the continuous glucose monitoring system in inpatient and outpatient conditions. Diabetes Metab
2003;29 (2Pt1):159-62.
8
Kaufman FR. Role of continuous glucose monitoring in pediatric patients. Diabetes Technol
Ther 2000; 2:S49-52.
Sachedina N, Pickup JC. Performance assessment of the Medtronic-Minimed Continuous
Glucose Monitoring System and its use for measurement of glycaemic control in Type 1
diabetic subjects. Diabet Metab 2003;20:1012-5.
Schaepelynck-Belicar P, Bague P, Simonin G, Lassmann-Vague V. Improved metabolic
control in diabetic adolescents using the continuous glucose monitoring system (CGMS).
Diabet Metab 2003;29:608-12.
Sites consultados
http://www.minimed.com/products/cgms
http://diabetes.webmd.com/continuous-glucose-monitoring
Interpretação Clínica e laboratorial da
função renal: O que não devemos esquecer:
Parte I
Creatina, creatinina, uréia, clearence e
filtração glomerular estimada
Uma aprendizagem significativa dos exames laboratoriais solicitados para avaliar a função renal é de suma importância para o reconhecimento precoce da
disfunção renal e para estabelecer uma conduta clínica adequada. Na prática
clínica utilizamos entre outros parâmetros a creatinina, creatinúria, uréia e clearance de creatinina para o diagnóstico de doenças renais.
Nesta publicação abordaremos os principais significados destes parâmetros e
a análise crítica dos seus resultados.
Creatina
É uma substância natural que pode ser encontrada na carne e no peixe e pode
também ser produzida pelo fígado, pâncreas e rins a partir dos aminoácidos
arginina, glicina e metionina.
9
✔ O que não devemos esquecer::
• O paciente é portador de insuficiência hepática grave? Se sim, haverá
uma produção insuficiente de creatina e por consequência de creatinina,
limitando ainda mais a avaliação da função pela creatinina endógena;
• O paciente relata uma dieta copiosa de carne no dia anterior ao
exame? Importante, pois a ingestão de carne é um dos fatores
determinantes da geração de creatinina. O cozimento da carne
transforma a creatina em creatinina podendo causar um aumento
de 1 mg/dL na creatinina sérica. Se não bem interpretada pode
erroneamente ser interpretada como importante perda da função renal.
Creatinina
É um produto da degradação da fosfocreatina no músculo e é geralmente produzida em uma taxa constante pelo corpo – taxa de produção diretamente
proporcional à massa muscular. É livremente filtrada e não sofre reabsorção.
Entretanto, 15% a 25% são secretadas pelos túbulos proximais.
✔ O que não devemos esquecer:
• Que há fatores extra renais que aumentam e diminuem os níveis
de creatinina. Aumentam: rabdomiomiólise, exercício vigoroso,
esteróides anabólicos, creatina da dieta, bloqueio da secreção
da creatinina por drogas como trimetropim e fenofibratos entre
outros. Diminuem: cirrose, diminuição da massa muscular,
tetraplegia, amputações, dieta vegetariana, entre outros;
• A avaliação da função renal pela creatinina sérica tem baixa sensibilidade,
pois não há uma correlação linear entre a perda da função renal e a
creatinina sérica. Os nefrons remanescentes hiperfiltram e há um aumento
da secreção da creatinina na insuficiência renal, fazendo com que os
níveis de creatinina ultrapassem seus valores de referência somente
quando há perda de 50% da função renal. Caso você acompanhe
um paciente que apresente um aumento da creatinina progressivo,
detectado por dosagens sequenciais de 0.8 mg/dL para 1.2 mg/dL,
estes valores podem estar dentro dos valores de referência do laboratório
mas já representam uma perda da função renal em torno de 30%;
• A principal eliminação da creatinina se faz pelos rins, porém, em caso
10
de insuficiência renal, pode haver 68% de degradação da creatinina
ao nível do intestino através das bactérias da secreção intestinal.
Assim, algumas vezes podemos observar elevação de creatinina
sérica secundária à diminuição das bactérias intestinais nos pacientes
em uso de antibióticos. Fato este que pode ser erroneamente
interpretado como agudização da insufiência renal pré-existente;
• Existe uma variação dos níveis de referência da creatinina sérica
entre os laboratórios. Alguns colocam uma referência única para
homens, mulheres e crianças, já outros colocam referências
diferentes para cada sexo e crianças. Assim, o médico deve
escolher um único laboratório para indicar a seu paciente.
Uréia
É a principal forma de eliminação dos grupos amino derivados dos aminoácidos e responde por mais de 90% dos componentes nitrogenados da urina. É
livremente filtrada, porém, 40 a 50% são reabsorvidas no túbulo contornado
proximal.
✔ O que não devemos esquecer:
• Existem fatores extras renais responsáveis pelo o aumento da uréia
– Causas pré-renal, falência cardíaca, hemorragias gastrointestinais,
hiperalimentação, uso de corticóide e tetraciclina, infecção entre outros;
• Existem fatores extras renais responsáveis pela diminuição da uréia
- Cirrose, desnutrição protéica, hiper hidratação entre outros;
• Devemos constantemente verificar a relação da uréia/
creatinina. Se maior de 30-40, lembrar dos fatores extras
renais responsáveis pelo aumento da uréia;
• Além do aumento do catabolismo protéico, qualquer situação clínica
que estimule a reabsorção tubular de sódio determinará um aumento
dos níveis sanguíneos de uréia desproporcional ao da creatinina, por
exemplo: estado de hipovolemia e glomerulonefrite pós-infecciosa.
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Clearence de Creatinina
✔ O que não devemos esquecer:
• As indicações principais da solicitação são: Screnning para
presença da doença renal, verificar o prognóstico e o efeito
terapêutico estabelecido através da avaliação da progressão da
doença renal, e determinar a indicação do tratamento dialítico;
• Devido à secreção tubular, a taxa de filtração glomerular é
superestimada por este parâmetro e além desta limitação
sempre há uma coleta inadequada da urina de 24 horas;
• A creatininúria auxilia a avaliação da filtração glomerular e serve
para verificar a precisão da coleta de urina de 24 horas, com base
em níveis relativamente constantes de excreção de creatinina;
• Primeiramente devemos checar a cratininúria de 24 horas que em
torno de 20 a 25 mg/Kg em homens e 15 a 20 mg/Kg em mulheres.
Se maior ou menor que os valores de referência, devemos checar
os clearences históricos ou repetir o exame. Os resultados elevados
podem representar uma coleta de mais de 24 horas ou uma
secreção tubular de creatinina aumentada, e os valores diminuídos
podem representar uma coleta menor de 24 horas ou uma secreção
diminuída de creatinina como nos casos de uma perfusão renal
prejudicada, doença renal ocasionada pela obstrução do trato urinário,
pielonefrite bilateral crônica, doença renal policística entre outros;
• A alteração do clearance de creatinina não implica necessariamente em
doença renal. Devemos verificar a presença de: gravidez, diminuição
da perfusão renal, uso de anti-inflamatórios não hormonais, dieta rica
em proteínas, glicemia, pressão arterial e uso de anti-hipertensivos;
• A partir da terceira década perdemos 1 mL/min de
clearence por ano. O idoso é portador de insuficiência renal
secundária ao envelhecimento fisiológico dos rins.
12
Clearance de uréia
✔ O que não devemos esquecer:
• Como 40 a 50% da uréia é reabsorvida, seu clearance subestima
a taxa de filtração glomerular. Alguns autores recomendam
fazer a média do clearance de creatinina e uréia para uma
melhor estimação da taxa de filtração glomerular.
Filtração glomerular estimada
A limitação do uso de creatinina sanguínea e de sua depuração na avaliação da
função renal levou vários autores a proporem diferentes fórmulas:
Cockcroft-Gault (mL/min) = 140 – idade(anos) x peso (Kg)/72 x Scr
Se mulher, multiplicar por 0,85. Como está fórmula estima apenas o clearance
de creatinina, seus valores superestimam a taxa de filtração glomerular. Além
disso, em idades extremas os resultados são subestimados quando comparados ao clearence de creatinina e em jovens são superestimados.
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) (mL/min/1.73 m2)
A fórmula pode ser encontrada no site da Sociedade Brasileira de Nefrologia
(www.sbn.org.br). Para utilizar esta fórmula é recomendável um estudo com
nossa população e recalibrar o ensaio de dosagem de creatinina sanguínea ao
laboratório central da Cleveland Clinic, onde se processaram todas as dosagens do estudo. Atualmente os kits de creatinina utilizados em nossos labaratórios permitem sua utilização na fórmula proposta do MDRD.
MDR D
Cockroff-Gault
Taxa de filtração glomerular
Depuração de creatinina
(iotalamato-125) Peso
Peso
mL/min/1,73
mL/min
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✔ O que não devemos esquecer:
Quando não aplicar as fórmulas acima:
1. Idade e massa corporal extremas;
2. Desnutrição e obesidade severa;
3. Doença do músculo esquelético;
4. Paraplegia e tetraplegia;
5. Dieta vegetariana;
6. Mudança abrupta da função renal;
7. Gravidez.
É importante ressaltar que em muitas situações clínicas, excetuando reajuste de dosagem de medicamentos, o exato conhecimento da taxa de filtração glomerular não é necessário. O que é importante é saber se o paciente
portador de doença renal está com a taxa de filtração glomerular estável ou
não. Monitorização esta que pode ser realizada utilizando a creatinina sérica,
clearance de creatinina ou pela estimação da taxa de filtração glomerular apesar das limitações acima relatadas.
leitura complementar Sugerida
Lesley A. Stevens & Andrew S. Levey. Measurement of Kidney Function.. Med
Clin N Am 2005; 89: 457-73.
Lesley A. Stevens, Josef Coresh, Tom Geene and Andrew S. Levey. Assessing Kidney
Function - Measured and Estimated Glomerular Filtration Rate. N Engl J Med 2006; 354:
2473-83.
Stevens A & Levey S. Assessment of kidney function: Serum creatinine; BUN; and GFR..
Disponível em: URL. http:/www.uptodate.com ( acessado em 20/01/2009).
14
Parte II
Proteinúria: como melhor interpretar seus resultados
A proteinúria (PTN) é reconhecida como um fator de risco independente de
doença renal e um marcador para doença cardiovascular. A presença do aumento
da excreção da proteína tem valor diagnóstico e prognóstico na descoberta inicial e confirmação da doença renal e a sua quantificação é importante na avaliação da eficácia terapêutica e da progressão da doença. A NKF (National Kidney
Foundation) recomenda a utilização da excreção urinária de proteína como instrumento de investigação nos pacientes de risco para desenvolvimento de doença
renal. O aumento da excreção de proteína ou albumina tem sido utilizado para se
detectar precocemente várias condições específicas como nefropatia diabética,
pré-eclâmpsia, nefrotoxidade por drogas entre outras.
Em todas as situações clínicas é reconhecido que o padrão ouro na quantificação da proteinúria é a sua dosagem em urina de 24 horas, já que a excreção
de proteínas tem ritmo circadiano. Os valores normais, assim como os alterados constam no quadro 1. No entanto, os erros são frequentes na coleta da
amostra, o que pode influenciar negativamente a sua interpretação. Atualmente,
começa-se a utilizar as razões albumina/creatinina ou proteína total/creatinina,
numa amostra aleatória de urina, em alternativa à proteinúria de 24 horas. Vale
ressaltar que para uma análise crítica adequada e para melhor interpretar os
resultados dos exames laboratoriais utilizados para detecção e quantificação da
proteinúria se faz necessário o conhecimento sobre a sua indicação bem como
da limitação de cada exame solicitado. Assim, abordaremos nesta publicação,
tópicos importantes a serem lembrados no momento da interpretação clínico
e laboratorial dos seguintes exames:
•
•
•
•
•
•
•
•
Tiras teste/sumário de urina;
Tiras teste para detecção de microalbuminúria;
Proteinúria de 24 horas;
Razão proteína/creatinina em amostra de urina aleatória;
Microalbuminúria de 24 horas;
Razão albumina/creatinina em amostra de urina aleatória;
Eletroforese das proteínas urinárias;
Testes de turvação da urina.
15
Proteínas totais
Normal (adultos)
< 150
Proteinúria
> 150
Nefrótica
> 3500
Albumina
Normal
2-30
Microalbuminúria
30-300
Macroalbuminúria
> 300
Quadro 1: Classificação da excreção diária de proteínas (mg/24h)
Tiras teste/sumário de urina
É o método mais comum de medir a proteinúria. O resultado é dado em cruzes, de 0 a 4+ e a avaliação é semiquantitativa. Deve-se salientar que a determinação da proteinúria por tira teste, numa amostra isolada de urina, não traduz
necessariamente a excreção urinária de proteínas nas 24 horas. Uma proteinúria significativa pode, por exemplo, não ser detectada por tira teste, se o débito
urinário for muito elevado. No quadro 2 consta a correspondência entre cruzes
de proteinúria e sua concentração.
Traços
15-30 mg/dl
1+
30-100 mg/dl
2+
100-300 mg/dl
3+
300-1000 mg/dl
4+
> 1000 mg/dl
Quadro 2: Correspondência entre cruzes obtidas em tira teste para pesquisa
de proteinúria e a concentração estimada de proteína na amostra
16
✔ O que precisamos lembrar:
• Método fácil, rápido;
• Mede a concentração de proteínas através de uma reação
colorimétrica entre albumina e o azul de tetrabromofenol;
• A cor indicadora se altera de acordo com a quantidade de proteína;
• Detecta somente albumina. Não detecta globulinas,
mucoproteínas e proteína de Bence-Jones;
• Reflete proteinúria glomerular;
• Reflete a concentração da proteína urinária e não valores absolutos.
Em presença de urina diluída ou baixas concentrações urinárias
de proteínas pode fornecer resultados falso negativos;
• São úteis na detecção de lisozima urinária, uma proteína
que surge na leucemia mielo-monocítica aguda;
• Não é um método adequado quando se suspeita de proteinúria de
sobrecarga ou proteína tubular: as tiras teste são altamente específicas
para a albumina, que é carregada negativamente; por isso podem
fornecer resultados falso negativos em presença de proteínas catiônicas,
como cadeia leves de imunoglobulina ou beta-2 microglobulina;
• Relativamente insensível: limite de detecção de 10-30 mg/
dl. Positivo quando PTN 24 hs > 300-500 mg/dia;
• Falso negativos: proteínas pequenas e positivamente
carregadas (cadeias leves) e urina diluída;
• Falso positivos: radiocontrastes (< 24 horas da
realização do exame), Pyridium, antissépticos, pH > 8,0,
hematúria macroscópica e urina concentrada.
Tiras teste para detecção de microalbuminúria
Existem testes semi-quantitativos com tiras reagentes próprias. A sensibilidade e a especificidade desses testes variam entre 80-97% e 33-80%,
respectivamente.
✔ O que precisamos lembrar:
Como os resultados dessas tiras podem ser influenciados pelas variações nas
concentrações da urina, essas devem ser utilizadas quando não é possível
fazer uma avaliação quantitativa da microalbuminúria.
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Proteinúria de 24 horas
A medida da excreção de proteínas numa coleta de urina de 24 horas, apesar
de ser um método largamente usado, não deixa de apresentar alguns inconvenientes: o incômodo para o doente e a possibilidade de incorreções por coleta
incompleta.
✔ O que precisamos lembrar:
A dosagem simultânea de creatinina na amostra de urina de 24 horas pode
ser útil na detecção de erros de coleta. Em indivíduos com função renal estável, a excreção diária de creatinina varia entre 1000 e 2000 (16 a 26 mg/kg)
no homem, e 750 e 1400 (12 a 24 mg/kg) na mulher. Resultados maiores ou
menores da creatininúria podem ser secundários a uma coleta inadequada.
Razão proteína/creatinina (P/C) em amostra de urina aleatória
São exames mais simples de executar, com menores custos e maior comodidade para os doentes. Essas medidas correlacionam-se estreitamente com as
excreções diárias de proteínas em g/1,73 m2 de superfície corporal.
✔ O que precisamos lembrar:
• Útil quando a coleta adequada de urina de 24 horas é
difícil: crianças pequenas, pacientes incontinentes;
• Sempre que possível, deve-se utilizar a segunda micção da
manhã. Vale lembrar que o importante é coletar sempre na mesma
hora, devido à variação circadiana na excreção protéica;
• O índice aproxima-se da excreção urinária de
proteínas nas 24 horas em g/dia/1,73m2.
Os quadros 3 e 4 mostram resultados normais e alterados:
Normal
Quadro 3:
Razão proteína/creatinina em
amostra de urina, quando
proteína e creatinina urinárias
liberadas em mg/dl
18
Doença renal
Síndrome nefrótica
< 0,2
0,2-3,5
> 3,5
Exemplo:
Paciente em coleta aleatória de urina tem PTN de 100 mg/dl (dipstick com ++)
Creatinina urinária de 50 mg/dl
Relação proteína/creatinina na urina = 100mg/dl = 2
50 mg/dl
Normal
Quadro 4:
Razão proteína/creatinina
em amostra de urina, quando
proteína e creatinina urinárias
liberadas em mg/g
Doença renal
Síndrome nefrótica
< 200mg/g
200-3500mg/g
> 3500mg/g
Exemplo:
Paciente em coleta aleatória de urina tem PTN de 100 mg/dl (dipstick com ++)
Creatinina urinária de 0,05g/dl
Relação proteína/creatinina na urina = 100mg/dl = 2000mg/g
0,05 g/dl
PTN de 24 horas = aproximadamente 2g/dia/1,73m2
Está indicado na prática clínica se o objetivo for detectar a presença de níveis
críticos de proteinúria, por exemplo proteinúria > 1g, e quando sua modificação
ao longo do tempo for mais importante que seus os valores absolutos.
A razão P/C é uma alternativa, especialmente para monitorizar a excreção
de proteína nas condições onde medidas repetidas são mandatórias para o
sucesso da conduta clínica, como por exemplo nas glomerulopatias.
Subestima a excreção protéica em homens musculosos, com alta taxa de
excreção de creatinina.
Superestima o grau de proteinúria em paciente caquético com massa muscular e excreção de creatinina muito reduzidas.
19
Microalbuminúria
A detecção da microalbuminúria é medida importante para identificar indivíduos
com maior risco de doença cardiovascular e com lesão renal passível de progressão para a insuficiência renal. Os valores de albuminúria utilizados para micro e
macroalbuminuria em pacientes diabéticos são mostrados no quadro 5.
Amostra
isolada
mg/ml
Amostra
isolada
mg/g
Creatinina
Amostra de
24h mg
Amostra de
12h diurnas
µg/min
Amostra
de 12h
noturnas
µg/min
Normoalbuminúria
<20
<30
<30
<20
<5
Microalbuminúria
20-199
30-199
30-299
20-199
15-150
≥300
≥200
≥150
Macroalbuminúria
≥200
≥300
Quadro 5: caracterização de albuminúria normal ou
patológica em diferentes amostras de urina
✔ O que precisamos lembrar:
• Uma vez que existe certa variabilidade na excreção urinária
de albumina, considera-se que duas ou três medidas dentro
de um período de 3 a 6 meses devam se mostrar anormais,
utilizando-se qualquer um dos métodos de coleta de urina para
que se possa estabelecer o diagnóstico de microalbuminúria;
• Podemos ter microalbuminúria em varias situações entre elas, exercícios,
infecções ou febre no período prévio de 24 horas. Além disso, um controle
inadequado dos níveis glicêmicos ou da pressão arterial, insuficiência
cardíaca ou infecção urinária e até mesmo hematúria e doença periodontal
podem elevar a excreção de albumina acima dos valores normais;
• Embora a coleta de 24 horas represente o padrão ouro para o
diagnóstico de microalbuminúria, tem sido sugerido a coleta
de urina de 12 h (de preferência a noturna em virtude da menor
interferência postural), amostra isolada ou a razão albumina/
creatinina como testes de rastreamento da microalbuminúria;
• A melhor avaliação é obtida quando a determinação é feita na
primeira urina da manhã, evitando-se as variações diurnas que
20
ocorrem com a atividade física. A ocorrência de microalbuminúria
é pouco provável se, em uma amostra isolada de urina, a
concentração de albumina for menor que 20 a 30 mg/dl;
• O rastreamento para microalbuminúria, segundo as recomendações da
ADA (American Diabetes Association) e da SBD (Sociedade Brasileira de
Diabetes), deve ser feito anualmente em pacientes diabéticos do tipo 1
a partir do quinto ano do diagnóstico e em pacientes com diabetes do
tipo 2 a partir do diagnóstico. A presença de microalbuminúria requer
maior atenção para as medidas de controle da pressão arterial, que
deve ser mantida em níveis inferiores a 130/80 mmHg, assim como
para as medidas de controle dos lípides e glicemia, além da adoção de
medidas eficazes na redução da excreção urinária de albumina como
o uso de inibidores da ECA ou de antagonistas da angiotensina;
• O rastreamento poderá ser feito, igualmente, entre os pacientes
não diabéticos com risco aumentado para doença renal crônica ou
cardiovascular como hipertensão arterial e síndrome metabólica.
Razão albumina/creatinina em amostra de urina aleatória
É recomendada atualmente como teste de rastreamento de escolha para
microalbuminúria para todos os pacientes diabéticos. O efeito do volume é
amenizado e valores superiores a 30 mg/g de creatinina ou a 3,4 mg/mmol de
creatinina levam a crer que a excreção de albumina nas 24 horas deve estar
ultrapassando 30 mg/dia e, portanto, são indicativas de microalbuminúria.
✔ O que precisamos lembrar:
• A razão albumina/creatinina urinária é um marcador mais sensível
que a proteína total na detecção de fases incipientes de doença renal
devido a diabetes, hipertensão ou outras doenças glomerulares;
• Deve ser evitado exercício vigoroso 24 horas antes do exame;
• Alguns autores recomendam a coleta aleatória de
urina no meio da manhã ou da tarde;
• A eficácia do método é diminuída caso a excreção de
creatininúria seja significativamente diferente da esperada, por
exemplo em pessoas musculosas (subestima os resultados)
e em pessoas caquéticas (superestima os resultados);
21
• Podemos ter microalbuminúria em várias situações entre elas, exercícios,
infecções ou febre no período prévio de 24 horas. Além disso, um controle
inadequado dos níveis glicêmicos ou da pressão arterial, insuficiência
cardíaca ou infecção urinária e até mesmo hematúria e doença periodental
podem elevar a excreção de albumina acima dos valores normais;
• Perdas urinárias dentro de um determinado período subestimam a
excreção urinária de albumina quando esta é expressa em mg/min.
Isto nos faz concluir que as medidas das concentrações de albumina e
creatinina em amostras isoladas, permitindo o cálculo da relação entre
elas, podem ser suficientes para o rastreamento e mesmo para a avaliação
da eficácia de medidas adotadas para a redução da microalbuminúria.
Eletroforese das proteínas urinárias
É um método para avaliação qualitativa da proteinúria, especialmente indicado
na suspeita de proteinúria de sobrecarga (transbordamento ou overflow).
✔ O que precisamos lembrar:
• Identifica picos monoclonais na fração gama, relacionados com
a presença de cadeias leves de imunoglobulinas (proteínas de
Bence-Jones) e característicos das discrasias plasmocitárias;
• A sua associação à imunofixação (imunoeletroforese) permite
identificar o tipo de cadeia em causa (k), aumentando
a sensibilidade para detecção da paraproteína.
Testes de turvação da urina
São testes qualitativos, pouco utilizados atualmente. Os dois mais empregados
são o Teste do Ácido Sulfossalicílico e o Teste de Precipitação pelo Calor.
✔ O que precisamos lembrar:
• Podem ser indicados sempre que haja suspeita da presença de outra
proteína na urina, que não a albumina (por exemplo: em situações
de insuficiência renal aguda inexplicada, com sedimento urinário
benigno e sem proteínas urinárias detectáveis pelas tiras teste).
22
leitura complementar Sugerida
Boulware LE, Jaar BG, Tarver-Carr ME, et al. Screening for proteinuria in US adults: a costeffectiveness analysis. JAMA 2003; 290: 3101-14.
Busby DE, Bakris GL. Comparison of commonly used assays for the detection of microalbuminuria. J Clin Hypertens 2004; 6(Suppl 3): 8-12.
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24
Como e Quando Procurar Doença
Coronariana em Pessoas com Diabetes
Doença cardiovascular é a maior causa de morte em pacientes diabéticos.
Os números em algumas estatísticas chegam a 80%, daí a importância que as
doenças coronarianas sejam diagnosticadas e tratadas precocemente.
Os seguintes fatos justificam esta necessidade:
1. Aterosclerose coronariana e isquemia silenciosa são altamente prevalentes
em pacientes com diabetes; autópsias mostram que 50% dos indivíduos
assintomáticos têm lesões em mais de um vaso coronariano;
2. A identificação dos pacientes com aterosclerose sub-clínica e isquemia
assintomática é útil e importante para a estratificação de risco e para orientar a terapia; diabetes é considerada uma doença de risco equivalente à
doença arterial coronariana (DAC) já diagnosticada;
3. Pacientes com diabetes e DAC têm um prognóstico significativamente pior
do que aqueles com diabetes, mas sem DAC;
4. Muitos infartos do miocárdio se originam de placas ateroscleróticas que
não são obstrutivas e não são, pois detectadas por testes para isquemia
miocárdica;
5. A prevalência de calcificação coronariana em indivíduos assintomáticos com
diabetes tipo 2 é similar à de pessoas com DAC e sintomáticas.
A questão que surge então é:
Quando e como procurar DAC em diabéticos assintomáticos?
A detecção precoce pode melhorar o prognóstico, a conduta do caso e mesmo
o alerta aos pacientes sobre a necessidade de uma melhor adesão aos tratamentos clínicos que estão sendo propostos. Em alguns casos a colocação de
um “stent” ou mesmo de revascularização podem salvar vidas.
Existem várias diretrizes a respeito de detecção de isquemia silenciosa nas
pessoas que vão iniciar a atividade física e entre eles citaríamos as do American
College of Cardiology/American Heart Association e da American Diabetes
Association.
25
As recomendações são que a investigação seja feita inicialmente com a solicitação
de um teste de esforço para os indivíduos que vão iniciar exercícios físicos.
Os critérios de indicação para o teste de esforço são:
• Idade > 35 anos;
• Idade < 25 anos com diabetes do tipo 2 e mais de 10 anos de duração
da doença, ou do tipo 1 com mais de 15 anos de diagnóstico;
• Qualquer fator de risco adicional para DCV (pressão arterial
elevada, obesidade, fumo, antecedentes, etc);
• Existência de doença microvascular (retinopatia proliferativa, neuropatia,
nefropatia – incluindo microalbuminúria – e doença vascular periférica).
Quanto maior for a presença destes fatores, maior é a probabilidade que o teste
seja positivo para a presença de algum dano cardiovascular. A acurácia do
teste é aumentada quando se combina com diagnósticos de imagem.
A Associação Americana de Cardiologia e a Associação Americana de Medicina
Nuclear sugerem a realização de um SPECT (single-photon emission computed
tomography) em todos os pacientes diabéticos assintomáticos e considera a
repetição do estudo a cada 2 anos, caso o primeiro tenha sido normal.
O uso de CAC para estratificação de risco em indivíduos assintomáticos é uma
das mais promissoras tecnologias atuais, tendo em vista que um valor alto
pode levar a uma maior aderência para mudança de hábitos de vida e uso de
terapias para baixar o risco de DAC.
Além disso, a medida do “Escore de Cálcio das Coronárias” (CAC) é preditora
independente de eventos e acrescenta valor prognóstico em relação aos fatores de risco tradicionais de Framingham.
Evidências recentes mostram que a combinação de escore de cálcio das coronárias e cintilografia de perfusão miocárdica são mais efetivas do que o SPECT
sozinho para determinar a necessidade de terapia medicamentosa mais agressiva em população diagnóstica.
26
A vantagem da combinação destas técnicas é que a radiação do exame de cálcio
das coronárias é relativamente baixa, sendo um pouco maior do que o de uma
tomografia de tórax. Além disso não é preciso a injeção de qualquer contraste.
O fluxograma para a indicação destes testes pode ser visto a seguir:
Idade: < 60 anos
Duração do diabetes: >7 e <15 anos
Idade: > 60 anos
Duração do diabetes: <15 anos
Rastrear para
ateroesclerose sub-clínica
com escore de cálcio
Rastrear para
isquemia miocárdica
com cintilografia
Aterosesclerose
negativa
Aterosesclerose
mínima
Aterosesclerose
moderada
Isquemia
negativa
Isquemia
mínima
Isquemia
moderada
Continuar a
terapia em uso
Ajustar a
terapia
Ajustar a
terapia e rastrear
isquemia
Pensar em teste
para ateroesclerose
sub-clínica ou
intensificar terapia
Ajustar a
terapia médica
Ajustar a
terapia médica e
realizar arteriografia
coronária
Adaptado de: Ali YS, Maron DJ in Clinical Diabetes 2006,24,p169-173
Resultados e Interpretação
O escore de cálcio quantifica a calcificação arterial coronária (CAC), um marcador da presença e extensão da doença aterosclerótica1. A calcificação é
definida como uma lesão acima de 130 Hounsfield (HU) e pode ser calculada a partir da soma ponderada das densidades acima se 130 HU (Escore de
Agaston) ou por métodos de cálculo de volume ou massa de cálcio. Aceita-se
que o escore de cálcio traga informações como as que se seguem:
1. Escore de Cálcio Negativo (CAC=0) indica uma baixa probabilidade de
Doença Arterial Coronariana e de qualquer placa indentificável. Ausência
de CAC é preditiva de baixo risco em um período de 2-5 anos;
2. Escore de Cálcio Positivo (CAC > 1 < 99 ou percentil < 75%) confirma a presença de uma placa leve de DAC e risco moderado-baixo em um período
de 2-5 anos;
27
3. Escore de Cálcio Alto (de 100 a 399 ou > percentil 75 p/ idade e sexo) significa risco moderado-alto de eventos clínicos em 2-5 anos;
4. Escore de Cálcio > 400 – significa ateroesclerose intensa e alto risco.
Estas categorias de Escore de Cálcio diferenciam, portanto, os portadores de
risco baixo, moderado-baixo, moderado-alto e alto risco de doenças cardiovasculares e, além disso, podem alterar a conduta clínica, principalmente em
pacientes de risco intermediário (moderado-baixo e moderado-alto) 3, 4.
Estudo realizado em 4903 pacientes, e publicado no Journal of the American
College of Cardiology1 para determinar a acurácia prognóstica do EBCT e a
relação do escore de cálcio com fatores de risco tradicionais e eventos CV confirma os dados acima.
Escore
N
Eventos
RR (risco relativo)
0
1504
0,54%
1
1-99
1973
1%
1,9
100-399
686
5,5%
10,2
>400
450
14%
26,2
Angiotomografia de Coronárias
O escore de cálcio é um grande avanço para a detecção precoce de aterosclerose, porém sua limitação é detectar apenas placas com conteúdo calcificado.
Sabemos que o processo de calcificação na fisiopatologia da aterosclerose não
é um evento imediato, necessitando anos para instalação. Então como detectar mais precocemente de forma não-invasiva placas de conteúdo estritamente
fibroso ou lipídico? Talvez a angiotomografia de coronárias possa ter uma aplicabilidade neste tópico. Em artigo publicado em julho de 2006 na JACC2, apontou-se que até 6,2% dos pacientes apresentam aterosclerose exclusivamente
com placas não-calcificadas, ou seja, apresentam escore de cálcio zero, porém
possuem doença coronária. Em outro artigo mais recente5, também da JACC,
após realizar angiotomografia de coronárias e acompanhar esses pacientes por
uma média de 16 meses, mostrou que o simples fato de possuir placas apre28
sentou poder prognóstico: pacientes que possuem placas têm mais eventos
que pacientes com angiotomografia com ausência de placas.
Os serviços de imagem da Diagnósticos da América colocam à disposição dos
médicos e dos pacientes rotineiramente estes exames. Algumas das imagens
obtidas nos nossos serviços estão mostradas a seguir:
Angiotomografia de Aorta e Coronárias
Escore de Cálcio elevado (placas em rosa)
Reconstrução tridimensional do
coração com múltiplas placas
Angiotomografia de coronárias
com múltiplas placas mistas
29
leitura complementar Sugerida
Arad, Y., et al., Coronary calcification, coronary disease risk factors, C-reactive protein,
and atherosclerotic cardiovascular disease events: the St. Francis Heart Study. J Am Coll
Cardiol, 2005. 46(1): p. 158-65. Livre acesso no site da JACC.
Hausleiter, J., et al., Prevalence of noncalcified coronary plaques by 64-slice computed
tomography in patients with an intermediate risk for significant coronary artery disease. J
Am Coll Cardiol, 2006. 48(2): p. 312-8. Livre acesso no site da JACC.
Rochitte, C.E., et al., [Cardiovascular magnetic resonance and computed tomography
imaging guidelines of the Brazilian Society of Cardiology]. Arq Bras Cardiol, 2006. 87(3):
p. e60-100. Livre acesso no site da SBC.
Greenland, P., et al., ACCF/AHA 2007 clinical expert consensus document on coronary artery calcium scoring by computed tomography in global cardiovascular risk
assessment and in evaluation of patients with chest pain: a report of the American
College of Cardiology Foundation Clinical Expert Consensus Task Force (ACCF/AHA
Writing Committee to Update the 2000 Expert Consensus Document on Electron Beam
Computed Tomography) developed in collaboration with the Society of Atherosclerosis
Imaging and Prevention and the Society of Cardiovascular Computed Tomography. J
Am Coll Cardiol, 2007. 49(3): p. 378-402. Livre acesso no site da JACC.
Pundziute, G., et al., Prognostic value of multislice computed tomography coronary angiography in
patients with known or suspected coronary artery disease. J Am Coll Cardiol, 2007. 49(1): p. 62-70.
Pundziute, G., et al., Noninvasive assessment of plaque characteristics with multislice
computed tomography coronary angiography in symptomatic diabetic patients. Diabetes
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Pundziute, G., et al., Impact of coronary calcium score on diagnostic accuracy of multislice computed tomography coronary angiography for detection of coronary artery disease.
J Nucl Cardiol, 2007. 14(1): p. 36-43.
Ali, Y; Maron, DJ. Screening for coronary disease in diabetes: When and How. Clinical
Diabetes, 2006. 24: p. 169-173. Livre acesso no site da Clinical Diabetes.
30
Inibidor do ativador do plasminogênio 1
como preditor de doença macrovascular no diabetes tipo 2
Estudos clínicos e epidemiológicos têm demonstrado a presença de um estado
pró-coagulante ou pró-trombótico em pacientes hiperinsulinêmicos, particularmente em diabetes tipo 2, explicando desta forma, pelo menos em parte,
a alta incidência de doença macrovascular assim como a resistência à trombólise encontrada nesses pacientes, manifesto, por exemplo, através do alto
índice de reperfusões incompletas ou reoclusões precoces após procedimentos de angioplastia.
Três mecanismos parecem estar envolvidos com a condição pró-coagulante
da doença:
• alterações da função plaquetária;
• ativação da via intrínseca da coagulação;
• diminuição da atividade fibrinolítica.
Esta última está relacionada com o aumento do inibidor do ativador do plasminogênio 1 (PAI-1) que vem merecendo importância crescente na fisiopatologia
da doença macrovascular do paciente diabético.
O PAI-1 consiste no principal inibidor do sistema fibrinolítico promovendo, portanto, o estado pró-trombótico. Trata-se de glicoproteína sintetizada pelas células
endoteliais, plaquetas, hepatócitos e, conforme recentemente demonstrado, pelos
adipócitos (explicando os altos valores encontrados nos pacientes obesos).
Além da sua ação pró-trombótica, estudos tanto in vitro como in vivo mostraram que o PAI-1 possui atividade aterogênica promovendo a migração de células de músculo liso e inibição da apoptose. Os mecanismos envolvidos com
o aumento do PAI-1 nos pacientes diabéticos ainda não estão bem estabelecidos, mas fatores como a glicose, a obesidade, os triglicerídeos, o VLDL
e em especial a pró-insulina e a insulina parecem estimular a sua produção.
Particularmente a insulina vem merecendo destaque crescente na literatura
mundial com vários estudos mostrando a relação direta da hiperinsulinemia com
a diminuição da atividade fibinolítica demonstrada pelo aumento do PAI‑1.
31
No indivíduo normal os níveis séricos de PAI-1 são extremamente baixos, elevando-se nos pacientes com hiperinsulinemia como acontece na síndrome
metabólica e no diabetes tipo 2. Dentre outras condições patológicas que cursam com elevação do PAI-1 citam-se: o tromboembolismo venoso, sepse,
doença neoplásica, doença arterial coronariana (DAC) e obesidade.
Os níveis séricos de PAI-1 mostram uma variação diurna em indivíduos normais,
com valores mais altos pela manhã e declínio no decorrer do dia, explicando a
maior incidência de infarto agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular cerebral (AVC) e morte súbita nas primeiras horas do dia. Nos pacientes diabéticos
se observa uma alteração deste ritmo circadiano e consequentemente maior
incidência destes eventos no período da tarde.
Vários estudos já demonstram a eficácia na diminuição dos níveis de PAI-1, e
consequentemente a melhora do estado pró-trombótico, através de medidas
simples que, em última instância, resultam na diminuição da resistência insulínica, tais como: perda de peso, atividade física, alterações na dieta e uso de
medicações como metformina e glitazonas.
O PAI-1 tem surgido, portanto, como importante marcador do estado prótrombótico assim como indicador de risco aterogênico aumentado, ganhando
importância crescente como um dos principais fatores preditores de doença
macrovascular no paciente com diabetes tipo 2.
leitura complementar Sugerida
Bastard JP, Pieroni L and Hainaque B. Relationship between plasma plasminogen activator inhibitor 1 and insulin resistance. Diabetes Metab Res Ver 2000; 16(3):192-201.
Carmassi F, Morale M et al. Coagulation and fibrinolytic system impairment in insulin
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Jokl RColwell JA. Arterial thrombosis and atherosclerosis in diabetes. Diabetes Metab Rev
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Marso SP, Lincoff AM, Ellis SG, et al. Optimizing the percutaneous interventional outcomes for patients with diabetes mellitus. Results of the EPISTENT (Evaluation of Platelet I/III
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Wilman B. Plasminogen activator inhibitor 1 (PAI-1) in plasma: Its role in thrombotic disease. Thromb Haemost 1995; 74:71-6.
33
Canal do Médico
O Canal do Médico é formado por uma equipe médica de diversas especialidades, com ampla experiência em assessoria aos serviços diagnósticos.
Nossos especialistas atuam como elos entre os núcleos técnico-operacionais (que
processam os testes de nossos clientes), as áreas de imagens e métodos gráficos, e o médico assistente do paciente. O objetivo do Canal do Médico é atender
colegas médicos na discussão de resultados e casos clínicos como metodologias
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contato poder ser realizado da maneira que mais se adequa à disponilidade do
médico, seja por telefone, chat online do Canal do Médico, ou ainda, pessoalmente, em visita a um dos nossos núcleos técnicos ou unidades.
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Ceará:
(85) 3462-6034
Goiás:
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34
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