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Caixa de Asslsténc/a a Saúde dos Empregados da Celg
ATO ADMINISTRATIVO DA DIRETORIA EXECUTIVA No 005/2011
-
"Ementa: Revoga a Resolução no
01212008 de 05 de junho de 2008, e
estabelece diretrizes para implante de
Dispositivo Intrauterino - DIU
Este Ato Administrativo foi alterado pelo Ato Administrativo no 04, de julho de 2013.
A Diretoria Executiva da Caixa de Assistência à Saúde dos Empregados da CELG - CELGMED, no
uso de suas atribuições e;
CONSIDERANDO o disposto na Resolução Normativa n° 211, de 11 de janeiro de 201 O, que
atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e constitui a referência básica para cobertura
assistencial mínima pelos planos privados de assistência à saúde, dentre as quais o implante de
Dispositivo Intrauterino- DIU;
CONSIDERANDO que a CELGMED, observadas as competências administrativas, deve pautar os
seus procedimentos operacionais pelas determinações da Agência Reguladora;
CONSIDERANDO o direito de li'berdade dos associados, de optarem pelo método contraceptivo que
melhor se adapte a suas necessidades e indicação clinica; e
CONSIDERANDO os princípios da economicidade e racionalidade na gestão dos recursos
RESOLVE
Art. 1o
-
Estabelecer diretrizes para cobertura do procedimento de implante de Dispositivo
Intrauterino- DIU.
Art.
r - Os
procedimentos serão autorizados, atendidos os requisitos estabelecidos por este ato
~
normativo, de acordo com normatização estabelecida na CBHPM conforme a relação de códigos e
portes dos procedimentos seguintes:
~
~
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Caixa de Assistência a Soooe cJo• Empregados da Celg
Procedimento
Código
Porte
Implante de Dispositivo Intrauterino (DIU) hormonal
3.13.03.29-3
4A
Implante de Dispositivo Intrauterino (DIU) não
3.13.03.26-9
4A
I
hormonal
-
Art. 3° - Os procedimentos serão autorizados por guia de SADT, em regime ambulatorial, para
execução em consultório médico, com remuneração de honorários correspondente ao porte 4A,
referenciado no valor vigente na tabela de portes de honorários constante da CBHPM.
Art. 4° - O Dispositivo Intrauterino - DIU - autorizado como padrão para anticoncepção é o DIU
hormonal Mirena.
Parágrafo Primeiro - Outro Dispositivo Intrauterino poderá ser autorizado em condições especiais
desde que solicitado pelo médico assistente, e atendido o estabelecido em protocolo clínico, conforme
formulário anexo, que passa a ser parte integrante deste Ato Administrativo.
Parágrafo Segundo - O dispositivo implantado poderá ser substituído, findo o prazo de validade
estabelecido pelo fabricante, de 5 (cinco) anos conforme bula. Um novo implante poderá ser autorizados
atendido os requisitos deste ato administrativo.
Art. 5°- O procedimento será autorizado exclusivamente em regime ambulatorial, observando-se que:
I- sobre os valores pagos a titulo de procedimento, haverá cobrança de coparticipação do Associado na
ordem de 30% (trinta) por cento.
Art. 6°. Este Ato Administrativo
~ntra
em vigor em 03 de outubro de 2011 .
CUMPRA-SE.
Dê-se ciência aos interessados.
Goiânia, 29 de setembro de 2011 .
Diretor Presiden
Nf~!
ministrativo e Financeiro
e:R'"'0--~
Valquíria Carneiro da Paixão Neme
Diretora de Beneficios
fiilCelgmed
Caixa de Assistência à Saúde dos Empregados da Caig
ANEXO I
PROTOCOLO TÉCNICO PARA IMPLANTE DE DIU- DISPOSITIVO INTRAUTERINO
-
HORMONAL
Este documento deve ser integralmente preenchido pelo médico assistente e submetido ao
serviço de auditoria da CELGMED para avaliação técnica
t::
E
L
:SSISTEN /E
CRITÉRIOS PARA INCLUSÃO
1 . Necessidade de contracepção em paciente portadora de endometriose
sim
confirmada com exame anátomopatológico, após tratamento inicial com fármaco
não
J
indutor de amenorréia (Zoladex, Lupron, Neo-Decapeptyl, Synarel, DepoProvera, Cerazette ou similar)
2 . Necessidade de contracepção em paciente portadora de adenomiose (quadro
sim
clínico de dismenorréia secundária acrescido de diagnóstico por imagem:
não
ultrasonografia com Doppler Color ou RM da pelve)
'
3 . Necessidade de contracepção em paciente com história clínica de
hipermenorragia idiopática (diagnóstico por imagem sem diagnóstico etiológico)
sim
e anemia de repetição
30112/99
não
4 . Alternativa contraceptiva temporária para pacientes que tenham experimentado todos os demais
!métodos contraceptivos, sem apresentar adaptação.
o
médico assistente solicitante deverá
!relacionar :
a) Todos os métodos contraceptivos experimentados anteriormente:
b) Tempo de uso de cada método contraceptivo
,;
c) Efeitos colaterais
liilCelgmed
Caixa de As$/sléncla o SoUde dos Empregados do Celg
!a presentados :------------------------------------------------------------------
CRITERIOS PARA EXCLUSÃO- CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA
1 . Doença inflamatória pélvica atual ou nos últimos 3 meses
o Não o Sim
~ . Doença inflamatória pélvica atual ou nos últimos 3 meses
o Não o Sim
p. Aborto infectado nos últimos 3 meses
o Não o Sim
14. Sangramento genital sem diagnóstico etiológico estabelecido
o Não o Sim
~·Tuberculose pélvica
!Não o Sim
o
16. Antecedentes de Doença Inflmataória Pélvica por duas ou mais vezes
o Não o Sim
r·
Câncer cérvico-uterino, do endométrio, do ovário ou coriocarcinoma
o Não o Sim
18. Alterações anatômicas do útero que impeçam uma correta posição do DIU
o Não o Sim
9. Pós-parto imediato (entre 3 e 28 dias)
o Não o Sim
10. Portadoras do vírus HIV
o Não o Sim
11. Doença trofoblástica benigna
o Não o Sim
12. Portadoras da câncer de mama
o Não o Sim
13. Existência de contracepção definitiva num dos cônjuges, a saber, laqueadura ou vasectomia
o Não o Sim
CONTRA-INDICAÇÃO RELATIVA
15 . Idade inferior a 20 anos
o Sim
o
16 . Nuliparidade
!Não o Sim
o
17. presença de miomas uterinos
o
!Não
&
-
fiiiCelgmed
Colxo de Anlllêncla o Soüde dol Empregodot do Celg
!Não o Sim
18. Presença de doença cardíaca valvular complicada (fibrilação atrial), pelo risco de
romboembolismo o Não o Sim
OBSERVAÇÕES
- Estes critérios para exclusão do fornecimento de DIU HORMONAL são embasados em
conhecimentos recentemente publicados e aceitos pela comunidade científica, podendo estar
sujeitos a mudanças conforme o surgimento de novos dados ou diretrizes fornecidas em
medicina baseada em evidência.
- A presença de qualquer critério acima descrito evidencia contra-indicação absoluta para uso
do
medicamento.
O fornecimento de dispositivo intra-uterino hormonal (Mirena) ocorrerá após
preenchimento de formulário "Protocolo Técnico para Autorização de DIU hormonal " pelo
médico ginecologista assistente, não estando presentes nenhuma das contra-indicações
absolutas. Se estiverem presentes alguma das contra-indicações relativas, a liberação do
referido dispositivo deverá ter acordo de pelo menos mais um médico ginecologista, além do
solicitante.
Goiânia,
Médico Ginecologista Assistente
Carimbo e assinatura
de - - -
Segundo Médico Ginecologista
Carimbo e assinatura
Auditor Médico Celgmed
Carimbo e assinatura
y.,
de
fiiiCelgmed
Caixa de Aulstêncla a Sa!Kie dos Empregados da Cetg
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA IMPLANTE DE DISPOSITIVO
INTRA-UTERINO (DIU) HORMONAL OU NÃO-HORMONAL RE 395 Rev02
Prezada Associada,
-
Este documento tem por objetivo informar-lhe sobre o procedimento de implante de
ispositivo intra-uterino (DIU) escolhido por V. Sa., bem como os riscos que decorrem da técnica a
serutilizada.
Seu(sua) médico(a) está a sua disposição para esclarecer as dúvidas. O momento é agora,
antes da realização do procedimento.
DADOS E DECLARAÇÃO DA ASSOCIADA USUÁRIA
Nome da usuária:
CPF
RG
Matrícula no
Endereço residencial
Nome do Representante Legal
RG
Nome do Médico _ _ _ __ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
CRM
Tipo de procedimento: implante de dispositivo intra-uterino (DIU)
Complicações mais freqüentes:
- perfuração uterina
-expulsão do DIU
- dor pós-implante
- sangramento excessivo pós-implante
- sangramento excessivo no período menstrual
- infecção uterina e de anexos uterinos
-gravidez (tópica ou ectópica)
Y-
Goiânia,
de
de - - -
fiCelgmed
Caixa oo Ass!stêtlcla a soude dos Empregadas da Ceig
DECLARAÇÃO DA ASSOCIADA PACIENTE
EU
-
, declaro sob as penas da lei, que:
- em consulta realizada com o(a) médico(a) acima indicado, tomei conhecimento das complicações
que podem advir da utilização do dispositivo intra-uterino e mesmo assim reafirmo o interesse em
implantá-lo;
- fui informada sobre os diversos métodos contraceptivos existentes, definitivos e não definitivos,
tendo optado pelo uso do DIU;
- fui informada que o implante de dispositivo intra-uterino não possui cem por cento (1 00%) de
eficácia para a contracepção;
- fui informada de que, eventualmente, podem ocorrer gestações ectópicas, perfuração uterina e
infecções anexiais;
- estou ciente que o dispositivo intra-uterino a ser implantado tem prazo de eficácia de __ anos,
devendo, ao final, ser substituído ou retirado;
- fui informada das complicações mais freqüentes, incluindo maior perda hemorrágica menstrual a
qual pode levar a anemia e alteração da flora vaginal favorecendo infecções genitais;
- estou ciente que, como método anticoncepcional, o DIU também apresenta contra-indicações, não
devendo ser utilizado diante da suspeita de gravidez ou gravidez confirmada, suspeitas ou presença
de tumores uterinos, em casos de sangramento vaginal sem causa conhecida, nas más formações
uterinas e na presença de infecções ginecológicas;
- estou informada que este formulário não contém todas as complicações e riscos conhecidos ou
passíveis de acontecer, mas apenas os mais freqüentes;
- sou sabedora de que o plano de saúde contratado por mim não terá qualquer responsabilidade em
caso de falha na utilização do DIU acarretando gravidez.
De posse destes dados, concordo expressamente com a realização do implante de dispositivo intrauterino
(DIU), por mim escolhido como método anticoncepcional.
Goiânia,
de
Assinatura da Associada ou responsável legal (Autenticada em Cartório)
y
de - - - -
fiiiCelgmed
Caixa oo AsS/llêt1cla a Saúde do< Empregado< da Celg
DECLARAÇÃO DO(A) MÉDICO(A) ASSISTENTE
-
O procedimento descrito, incluindo todos os riscos e complicações foi por mim esclarecido à
paciente, ou
seu(sua) responsável, antes que este Termo de Consentimento Informado fosse assinado por ela.
]Goiânia, __ de
assinatura e carimbo do médico
y
de - - - -