Eliara Pinto Vieira MUTAÇÕES GENÉTICAS DA DEFICIÊNCIA

Eliara Pinto Vieira
MUTAÇÕES GENÉTICAS DA DEFICIÊNCIA AUDITIVA: AVALIAÇÃO
COMPORTAMENTAL E ELETROFISIOLÓGICA SEM E COM PRÓTESE
AUDITIVA EM CRIANÇAS
Tese
apresentada
à
Universidade
Federal de São Paulo – Escola Paulista
de Medicina, para a obtenção do Título
de Doutor em Ciências
São Paulo
2011
Eliara Pinto Vieira
MUTAÇÕES GENÉTICAS DA DEFICIÊNCIA AUDITIVA: AVALIAÇÃO
COMPORTAMENTAL E ELETROFISIOLÓGICA SEM E COM PRÓTESE
AUDITIVA EM CRIANÇAS
Tese
apresentada
à
Universidade
Federal de São Paulo – Escola Paulista
de Medicina, para a obtenção do Título
de Doutor em Ciências
Orientadora: Professora Dra Marisa
Frasson de Azevedo
Co-orientadora:
Professora
Livre
Docente Maria Cecília Martinelli Iório
São Paulo
2011
ii
/
Vieira, Eliara Pinto
Mutações
genéticas
da
deficiência
auditiva:
avaliação
comportamental e eletrofisiológica da audição sem e com prótese
auditiva em crianças / Eliara Pinto Vieira. - - São Paulo, 2011.
xix, f.
Tese (Doutorado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista
de Medicina. Programa de Pós-graduação em Distúrbios da Comunicação
Humana.
Título em inglês: Genetic mutations of the hearing loss: Behavioral and
electrophysiological assessment of hearing with or without hearing aids in
children
1.Perda Auditiva 2.Potenciais evocados auditivos 3. Auxiliares de
audição. 4. Crianças. 5.Genética
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGIA
Chefe do Departamento de Fonoaudiologia
Professora Livre Docente Maria Cecília Martinelli Iório
Coordenadora do Programa de Pós-graduação em Distúrbios da Comunicação
Humana: Campo fonoaudiológico
Professora Livre docente Brasília Maria Chiari
iii
Eliara Pinto Vieira
MUTAÇÕES GENÉTICAS DA DEFICIÊNCIA AUDITIVA: AVALIAÇÃO
COMPORTAMENTAL E ELETROFISIOLÓGICA SEM E COM PRÓTESE
AUDITIVA EM CRIANÇAS”
Presidente da banca: Professora Dra Marisa Frasson de Azevedo
Banca examinadora:
Profa Dra Carla Gentile Matas
Profa Dra Kátia de Almeida
Profa Dra Dóris Ruthy Lewis
Profa Dra Renata Coelho Scharlach
iv
Dedicatória
Aos meus pais, José Jorge Queiroz Machado Vieira e Maria Perminia Pinto
Vieira, que sempre me proporcionaram todas as oportunidades para a minha
busca pelo conhecimento e acima de tudo aceitaram e apoiaram todas as
minhas escolhas...
dedido este trabalho.
Pai, deixo aqui registrado que as tuas palavras de incentivo foram
imprescindíveis para a conclusão desta tese.
v
Agradecimento especial
Ao meu amor, Flávio de Brites Biaggio, que me acompanhou e apoiou de forma
incondicional nestes anos, meu agradecimento mais sincero.
Sou imensamente grata pelo teu amor companheiro e por acreditar no meu
futuro profissional.
vi
Agradecimentos
À Profa Dra Marisa Frasson de Azevedo, minha orientadora, pelos
ensinamentos transmitidos ao longo do mestrado e agora do doutorado e,
principalmente, por sua disponibilidade em orientar-me. Agradeço por
compartilhar o seu conhecimento e, principalmente, por acreditar no valor deste
trabalho.
À Profa Dra Maria Cecília Martinelli Iório, por ser sempre acessível, por confiar
em meu trabalho no NIAPEA e por sempre me apontar para a direção certa do
conhecimento. Tenha toda a minha gratidão e admiração.
À Profa Dra Kátia de Almeida e a Profa Dra Carla Gentile Matas por todas as
considerações e correções no momento da qualificação. Agradeço a
delicadeza de todas as palavras durante a qualificação.
Às Profa Dra Dóris Ruthy Lewis e Profa Dra Renata Coelho Scharlach pela
disponibilidade em aceitar ao convite para participar da banca examinadora
desta tese.
À Profa Dra Edi Sartorato, que nos recebeu de forma carinhosa no CBMEG e
realizou todos os exames genéticos das crianças. Muito obrigada por dividir o
seu conhecimento de maneira tão generosa.
À toda equipe do Laboratório Central do Hospital São Paulo, que foram
formidáveis na coleta de sangue de todas as crianças.
vii
Às professoras Dra Daniela Gil, Dra Brasília Maria Chiari, e Dra Alda Christina
Borges, que me receberam de forma tão afetuosa.
Ao curso de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Santa Maria,
Instituição na qual iniciei minha formação acadêmica e pela qual tenho muita
gratidão, em especial à Profa Dra Tania Maria Tochetto, por mostrar-me o
caminho da pesquisa científica. Sempre será meu exemplo profissional e de
ética.
À ARPMED, em especial ao Guilherme Porto, que sempre entendeu minha
ausência e que acima de tudo apoiou a minha escolha profissional.
À minha colega Dra Erika Bucuvic, com quem compartilhei dúvidas e
incertezas. Muito obrigada pelo teu apoio durante as avaliações das crianças,
serei sempre grata a ti.
À minha grande amiga Michele Vargas Garcia, que serve como exemplo de
dedicação e amor a Fonoaudiologia. Agradeço o incentivo constante e
verdadeiro.
À minha colega e amiga Carolina Zacare, que tão bem soube me apoiar e
entender todas as minhas inseguranças. Obrigada por ser tão amável comigo.
Às minhas grandes amigas, Janisse e Elisiane Crestani de Miranda, por
estarem ao meu lado desde que São Paulo tornou-se nossa escolha de vida.
viii
Às minhas colegas Dra Madalena Pinheiro e Dra Margarita Wieselberg pelas
palavras de incentivo.
Aos meus irmãos, Leiara e Laurentino Pinto Vieira, que mesmo de tão longe
estiveram presentes nesta jornada da minha vida.
Às assistentes administrativas da Audio Arp, Cristiane Augusto Vieira, Vanessa
Augusto e Neide Nascimento e a Fonoaudióloga Lyna Hassan Saidah pela
colaboração e auxílio nos momentos em que precisei estar ausente da
empresa.
Aos funcionários do Departamento de Fonoaudiologia, Cláudia, Nil e Tiago, que
estiveram sempre disponíveis e comprometidos em auxiliar-me.
Aos pais e crianças que participaram pacientemente deste estudo e permitiram
assim sua conclusão.
Ao Jimmy Adans, pelo trabalho estatístico.
ix
Lista de Figuras
Figura 1. Registro fotográfico da constituição cromossômica de uma célula:
cariótipo humano.................................................................................34
Figura 2. Representação esquemática da herança autossômica recessiva......35
Figura 3. Representação esquemática da herança autossômica dominante....36
Figura 4. Representação do processo homeostático dos íons K+ no interior da
cóclea, mostrando a expressão da Conexina 26 (verde e azul) nas
células de suporte do Órgão de Corti, nos fibrócitos do Ligamento
Espiral e nas células da Estria Vascular.............................................38
Figura 5. Arranjo da sala de avaliação de ARV adaptado de Russo, Santos
(1994), com alto-falante a 90° azimute...............................................62
Figura 6. Arranjo da sala de avaliação adaptado de Russo, Santos (1994), com
alto-falante a 0° azimute.....................................................................63
Figura 7. FFT, gráfico polar parcial, valores da relação sinal/ruído e EEG
durante a realização da RAEE no equipamento Smart-EP da IHS....67
Figura 8. Equipamento Smart- EP da Intelligent Hearing Systems………...…67
Figura 9. Exemplo de um Audiograma Eletrofisiológico no equipamento SmartEP da IHS...........................................................................................70
Figura 10. Distribuição das crianças conforme a variável sexo........................75
Figura 11. Distribuição da amostra conforme a variável grau de DANS..........76
x
Figura 12. Distribuição do grupo com alteração genética conforme a mutação
genética apresentada..........................................................................78
Figura 13. Distribuição da variável grau de DANS nos dois grupos
estudados............................................................................................79
Figura 14. Distribuição da variável histórico familiar de DA nos dois grupos
estudados............................................................................................81
Figura 15. Box-plot dos NMR comportamentais (dBNPS) com e sem o uso da
amplificação sonora, nas freqüências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e
4000Hz .............................................................................................83
Figura 16. Box-plot dos NMR eletrofisiológicos (dBNPS) com e sem o uso da
amplificação sonora, nas freqüências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e
4000Hz ..............................................................................................84
Figura 17. Diagramas de dispersão dos NMR (dBNPS) na Audiometria e na
RAEE obtidos sem prótese auditiva nas freqüências 500Hz, 1000Hz,
2000Hz e 4000 Hz..............................................................................86
Figura 18. Diagramas de dispersão dos NMR (dBNPS) na Audiometria e na
RAEE obtidos com prótese auditiva nas freqüências 500Hz, 1000Hz,
2000Hz e 4000Hz Hz..........................................................................86
Figura 19. Gráfico de distribuição de NMR ausente, considerando Avaliação
Comportamental (Audio) X RAEE, nas freqüências de 500, 1000,
2000 e 4000Hz...................................................................................95
Figura 20. Gráfico do tempo de exame RAEE com e sem próteses auditivas 96
Figura 21. Gráfico do tempo de exame RAEE com e sem prótese auditiva e os
graus de DANS ...............................................................................98
xi
Lista de Tabelas
Tabela 1. Classificação da DA quanto ao grau, segundo a OMS (1997)..........58
Tabela 2. Diferença em dB por freqüência e azimute para a conversão do
dBNA em dBNPS................................................................................65
Tabela 3. Parâmetros da Pesquisa das RAEE..................................................66
Tabela 4. Estatísticas descritivas para variável Idade ......................................75
Tabela 5. Distribuição da amostra conforme o Grau da DANS ........................76
Tabela 6. Distribuição do histórico de progressão da DANS na amostra
selecionada.........................................................................................76
Tabela 7. Distribuição da amostra conforme o tipo de amplificação
adaptada.............................................................................................77
Tabela 8. Estatísticas descritivas para a variável tempo de adaptação das
próteses auditivas (em meses) ..........................................................77
Tabela 9. Distribuição da amostra conforme a variável alteração genética......78
Tabela 10. Distribuição da amostra conforme a variável grau de DANS nos
grupos com e sem alteração genética................................................79
Tabela 11. P-valores da tabela 10....................................................................79
Tabela 12. Distribuição da variável grau de DANS nas crianças portadoras da
mutação 35deIG ................................................................................80
xii
Tabela 13. Distribuição da variável grau de DANS nas crianças portadoras da
mutação mitocondrial A1555G ..........................................................80
Tabela 14. Distribuição da variável grau de DANS nas crianças portadoras da
mutação mitocondrial MitA827G.........................................................80
Tabela 15. Distribuição da variável: histórico familiar de DA nos grupos com e
sem alteração genética.......................................................................81
Tabela 16. P-valores da tabela 15.....................................................................81
Tabela 17. Estatísticas descritivas para os NMR comportamentais (dBNPS)
sem e com o uso da amplificação sonora, nas freqüências de 500Hz,
1000Hz, 2000Hz e 4000Hz ................................................................82
Tabela 18. Estatísticas descritivas para os NMR eletrofisiológicos (dBNPS) sem
e com o uso da amplificação sonora, nas freqüências de 500Hz,
1000Hz, 2000Hz e 4000Hz ................................................................83
Tabela 19. Correlação entre os NMR comportamentais e eletrofisiológicos, com
e sem o uso das próteses auditivas, nas freqüências de 500Hz,
1000Hz, 2000Hz e 4000Hz ................................................................85
Tabela 20. Correlação entre NMR comportamental e eletrofisiológico, para os
diferentes graus DANS, com e sem o uso das próteses auditivas, nas
freqüências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz ...........................87
Tabela 21. Comparação dos NMR comportamentais (dNBPS) sem e com
próteses auditivas no grupo sem alteração genética, nas freqüências
de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz ...............................................88
Tabela 22. Comparação dos NMR comportamentais (dBNPS) sem e com
próteses auditivas no grupo com alteração genética, nas freqüências
de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz ...............................................89
xiii
Tabela 23. Comparação dos NMR eletrofisiológicos (dBNPS) sem e com
próteses auditivas no grupo sem alteração genética, nas freqüências
de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz ...............................................89
Tabela 24. Comparação dos NMR eletrofisiológicos (dBNPS)
sem e com
próteses auditivas no grupo com alteração genética, nas freqüências
de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz............................................... 90
Tabela 25. Comparação dos NMR comportamentais (dBNPS) sem e com
próteses auditivas no grupo sem alteração genética, nas freqüências
de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz, considerando a variável grau
de DANS.............................................................................................91
Tabela 26. Comparação dos NMR comportamentais (dBNPS) sem e com
próteses auditivas no grupo com alteração genética, nas freqüências
de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz, considerando a variável grau
de DANS.............................................................................................91
Tabela 27. Comparação dos NMR eletrofisiológicos (dBNPS) sem e com
próteses auditivas no grupo sem alteração genética, nas freqüências
de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz, considerando a variável grau
de DANS.............................................................................................92
Tabela 28. Comparação dos NMR eletrofisiológicos (dBNPS) sem e com
próteses auditivas no grupo com alteração genética, nas freqüências
de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz, considerando a variável grau
de DANS.............................................................................................92
Tabela 29. Valores observados de estatísticas descritivas para a diferença
entre os NMR comportamental e eletrofisiológico sem prótese auditiva
(dBNPS), nas freqüências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000
Hz.......................................................................................................93
xiv
Tabela 30. Valores observados de estatísticas descritivas para a diferença
entre os NMR comportamental e eletrofisiológico com prótese auditiva
(dBNPS), nas freqüências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000
Hz.......................................................................................................94
Tabela
31.
Distribuição
de
NMR
ausente,
considerando
Avaliação
Comportamental (Audio) X RAEE, nas freqüências de 500, 1000,
2000 e 4000Hz....................................................................................95
Tabela 32. Estatísticas descritivas para o tempo (em minutos) de duração da
RAEE com e sem próteses auditivas..................................................96
Tabela 33. Estatísticas descritivas para o tempo de exame RAEE (em minutos)
sem e com prótese auditiva, considerando a variável: grau de
DANS..................................................................................................97
Tabela 34. P-valores da tabela 33.....................................................................97
Tabela 35. Correlação entre a variável Idade X Duração da RAEE, com e sem
o uso de prótese auditiva..................................................................98
xv
Lista de quadros
Quadro 1. Organograma da seleção da amostra..............................................59
Quadro 2. Organograma das etapas do estudo................................................60
Quadro 3. Organograma representativo do protocolo da pesquisa dos NMR,
adaptado de Gravel, Hood (2001).......................................................64
Quadro 4. Organograma representativo do protocolo da pesquisa das
RAEE..................................................................................................68
Quadro 5. Principais estudos referentes às mutações genéticas relacionadas à
perda auditiva genética hereditária não-sindrômica: autor/ano, pais de
origem, número de sujeitos avaliados, proporção (%) de mutações no
gene GJB2 e proporção (%) de mutação 35delG (casos homozigotos
e heterozigotos)................................................................................105
Quadro 6. Principais estudos referentes às diferenças entre o limiar
eletrofisiológico e comportamental em campo livre: autores, amostra e
achados.............................................................................................116
xvi
Lista de abreviaturas e símbolos
AMFR Amplitude modulation following response
AM Modulado em amplitude
ARV Audiometria de Reforço Visual
AASI Aparelho de Amplificação Sonora Individual
CBMEG Centro de Biologia Molecular e Engenharia Genética
Cx26 Proteína Conexina 26
DA Deficiência auditiva
DANS Deficiência auditiva neurossensorial
dB Decibel
dBNA Decibel Nível de Audição
dBNPS Decibel Nível de Pressão Sonora
DNA Ácido Desoxirribonucléico
EOA Emissões Otoacústicas
ERP Event Related Potencials - “Potencial relacionado ao evento”
FP Freqüência portadora
FM Modulado em freqüência
FFT Fast Fourier Transformation
GJB2 Gap Junction Beta-2 Protein
IAFM Independent amplitude and frequency modulation
MCL Maximum confort level - nível mais confortável
ms Milessegundos
NIAPEA Núcleo Integrado de Atendimento, Pesquisa e Ensino em Audiologia
NPS Nível de pressão sonora (NPS)
NMR Nível mínimo de resposta
OD Orelha Direita
OE Orelha Esquerda
PEATE Potencial evocado auditivo de tronco encefálico
PEAEE Potencial evocado auditivo de estado estável
RAEE Resposta auditiva de estado estável
WDRC Wide Dynamic Range Compression
xvii
Resumo
Objetivo: Determinar os Níveis Mínimo de Resposta (NMR) eletrofisiológicos e
comportamentais, em campo livre, com e sem próteses auditivas, segundo a
presença ou ausência de mutações genéticas da deficiência auditiva (DA) em
um grupo de crianças atendidas em um Serviço de Saúde Auditiva do Sistema
Único de Saúde. Métodos: Foram avaliadas 30 crianças, com idades entre oito
a 111 meses, usuárias de próteses auditivas. Os procedimentos de avaliação
utilizados foram: audiometria tonal e a resposta auditiva de estado estável
(RAEE) em campo livre com e sem as próteses auditivas e estudo genética da
DA. Resultados: Foram diagnosticadas três mutações genéticas: 35delG,
A1555G e A827G. Sendo que as crianças com tais mutações apresentaram o
maior grau de DA. Houve correlação entre os NMR eletrofisiológicos e
comportamentais obtidos sem e com o uso de amplificação nas quatro
freqüências avaliadas, com exceção a freqüência de 500Hz na situação sem
próteses auditiva. Os NMR com próteses auditivas foram menores do que sem
próteses. As diferenças médias entre a RAEE e os limiares comportamentais
variaram de -3,8 a -9,9dB (média) na condição sem prótese auditiva; e de -4,6
a -10,8dB (média) na condição com próteses auditiva. O tempo de duração, em
média, da RAEE foi 33,5 minutos sem prótese auditiva e 51,7 minutos com
prótese auditiva. Nas crianças com DANS profundo o exame é o mais rápido
(em média 21,8 minutos). Conclusões: As mutações genéticas foram
encontradas em 36,7% da amostra, o que justifica a importância do
rastreamento genético no processo de habilitação auditiva. A utilização das
RAEE em campo livre com e sem o uso de próteses auditivas é viável e o
menor tempo de duração do exame foi na condição sem prótese auditiva.
Houve boa correlação entre os NMR eletrofisiológicos e comportamentais, sem
e com próteses auditivas, o que torna a RAEE uma boa opção no processo de
avaliação do benefício das próteses auditivas na população pediátrica.
xviii
Sumário
Dedicatória...........................................................................................................v
Agradecimento especial..................................................................................... vi
Agradecimentos................................................................................................. vii
Lista de figuras....................................................................................................x
Lista de tabelas..................................................................................................xii
Lista de quadros...............................................................................................xvi
Lista de abreviaturas e símbolos.....................................................................xvii
Resumo............................................................................................................xviii
1 INTRODUÇÃO.................................................................................................1
Objetivo...............................................................................................................4
2 REVISÃO DA LITERATURA.......................................................................... .5
3 MÉTODO....................................................................................................... 57
4 RESULTADOS............................................................................................... 74
5 DISCUSSÃO...................................................................................................99
6 CONCLUSÕES.............................................................................................120
7 ANEXOS.......................................................................................................121
8 REFERÊNCIAS............................................................................................116
Abstract
xix
1 INTRODUÇÃO
Nos últimos anos presenciou-se um aperfeiçoamento do diagnóstico
audiológico infantil, principalmente em conseqüência do desenvolvimento
tecnológico, da introdução de novas técnicas de avaliação e da pesquisa
etiológica da deficiência auditiva (DA) na população pediátrica.
A descoberta das Emissões Otoacústicas (EOA), a possibilidade de
registrar os Potenciais Evocados Auditivos de Tronco Encefálico (PEATE) e
mais recentemente as Respostas Auditivas de Estado Estável (RAEE), o
aprimoramento dos exames de imagem, além dos avanços na área de biologia
molecular podem ser citados como exemplos deste aperfeiçoamento, que
viabilizaram a identificação precoce da deficiência auditiva infantil e
favoreceram o processo de inserção destas crianças em programas de
habilitação auditiva.
A detecção e intervenção precoce dos distúrbios auditivos são de
fundamental importância para prevenir alterações no desenvolvimento infantil
que ocorrem em crianças privadas de estimulação sonora adequada nos
primeiros anos de vida.
Quando o diagnóstico audiológico é estabelecido, o foco do atendimento
fonoaudiológico passa a ser o processo de seleção e adaptação de próteses
auditivas.
A proposta terapêutica para crianças com deficiência auditiva tem como
princípio básico o estabelecimento das habilidades lingüísticas, isto é, o
desenvolvimento da linguagem oral, por meio do uso das próteses auditivas,
que propiciam o aproveitamento da audição residual (Almeida, Santos, 2003).
Na população pediátrica é fundamental uma verificação criteriosa dos
parâmetros eletroacústicos prescritos de forma objetiva, pois as crianças
poderão não expressar as suas preferências, desconfortos e benefícios como
um adulto faria. Realizar a pesquisa das RAEE com prótese auditiva em campo
livre, com objetivo de avaliar a audibilidade de sons fracos, pode ser uma
opção de avaliação interessante, e tem sido estudada por diversos autores
(Picton et al., 2002; Stroebel et al., 2007; Donini, 2007; Linares, 2009; Bucuvic,
2010; Rodrigues, Lewis, 2010). Esta verificação também pode ser realizada por
2
meio de mensurações com microfone sonda e medidas baseadas em registros
obtidos com o acoplador de 2 ml.
A deficiência auditiva infantil pode ser classificada quanto a sua etiologia
em dois grupos: adquirida e genética ou hereditária. A literatura científica sobre
a deficiência auditiva genética é extensa, pois o estudo das causas genéticas
da surdez avançou significativamente nos últimos anos e muitos genes
relacionados a este déficit sensorial têm sido identificados (Wilcox et aI.,2000;
Sartorato, Guerra, 2002; Pfeilsticker et al., 2004; Piatto et al., 2004). Há um
crescente interesse no estudo da deficiência auditiva não-sindrômica recessiva,
principalmente no gene GJB2, que codifica a proteína conexina 26 (Cx26), pois
esta é o responsável pela maior parte dos casos de perdas auditivas de origem
genética (Guilford et al., 1994).
Muitas pesquisas estudam a relação entre genótipo das mutações da
conexina 26 e fenótipo audiológico (configuração e grau da perda auditiva),
considerando os resultados da audiometria tonal liminar, EOA e PEATE
(Denoyelle et al., 1999; Murgia et al., 1999; Kenna et al., 2001; Engel-Yeger et
al., 2003; Salvinelli et al., 2004; Liu et al., 2005; Snoechx et al., 2005; Magni,
2007; Batissoco et al., 2009; Cordeiro-Silva et al., 2010). Entretanto, não foram
encontradas pesquisas que relacionassem os achados na pesquisa da RAEE e
a etiologia da deficiência auditiva, em especial a genética.
A RAEE tem sido considerada como um procedimento de avaliação
audiológica importante, principalmente devido à maior facilidade e eficiência
para a obtenção de respostas, objetividade na análise dos registros,
seletividade das freqüências das respostas, além da maior detecção de
respostas auditivas do que outros métodos objetivos, como por exemplo, os
PEATE (Cone-Wesson et al., 2002; Werff et al., 2002; Dimitrijevic et al., 2004).
Tais achados justificam a importância da RAEE, pois as crianças pequenas
podem não cooperar durante a avaliação auditiva comportamental e este
procedimento se torna muito útil na determinação dos limiares auditivos, uma
vez que há uma relação próxima entre os limares eletrofisiológicos obtidos por
meio da RAEE e limiares comportamentais (Ferraz et al., 2002).
O rastreamento das mutações genéticas deveria ser incluído na bateria
de exames de investigação da deficiência auditiva, pois auxilia na elucidação
3
da etiologia e possibilita, em caso de positividade, o aconselhamento genético
(Pfeilsticker et al., 2004).
Além disto, a importância do conhecimento das hipóteses diagnósticas
da deficiência auditiva está diretamente relacionada ao planejamento
terapêutico (Robin et al., 2005).
Alguns estudos buscam esclarecer a relação entre o uso de próteses
auditivas (desempenho e benefício), desenvolvimento de linguagem e
percepção de fala com as diferentes manifestações da deficiência auditiva
hereditária (Mesolella et al., 2004; Dahl et al., 2003; Mastsunga et al.; 2006).
Autores como Green et al. (2002), Sinnathuray et al. (2004), Bernardes et al.
(2006) e Chen-Chi Wu et al. (2010) estudaram o desempenho de pacientes
com implante coclear conforme a etiologia de sua deficiência auditiva.
Nota-se um crescente interesse na investigação genética da deficiência
auditiva e no aprimoramento dos procedimentos de avaliação auditiva infantil.
Do mesmo modo, no meio científico nacional não se tem conhecimento de
estudos que relacionem etiologia da deficiência auditiva, achados na RAEE
com desempenho com o uso de prótese auditiva na população pediátrica, o
que justificaria a importância deste estudo.
A hipótese principal deste estudo é que as crianças que possuem
mutações genéticas apresentam maior grau de deficiência auditiva e
conseqüentemente piores limiares de audibilidade com o uso de próteses
auditivas, sendo desta forma bons candidatos à cirurgia de implante coclear.
4
1.1 OBJETIVO
Objetivo geral:
 Determinar os Níveis Mínimo de Resposta (NMR) eletrofisiológicos e
comportamentais em campo livre com e sem próteses auditivas, segundo a
presença ou ausência de mutações genéticas da deficiência auditiva (DA) em
um grupo de crianças atendidas em um Serviço de Saúde Auditiva do Sistema
Único de Saúde;
Objetivos específicos:
 Estabelecer a freqüência de mutações genéticas relacionadas à
deficiência auditiva neurossensorial na amostra;
 Verificar se há associação entre grau da perda auditiva e presença de
alteração genética;
 Verificar se há correlação entre os NMR eletrofisiológicos com os NMR
comportamentais sem e com o uso da amplificação;
 Verificar se os NMR com próteses auditivas variam em função da
variável alteração genética;
 Verificar a associação entre os tempos de realização do exame
eletrofisiológico (RAEE) com a idade e com o grau da perda auditiva.
5
2 REVISÃO DE LITERATURA
Neste capítulo será apresentada uma síntese dos estudos relacionados
à avaliação audiológica pediátrica e genética da deficiência auditiva infantil, em
ordem cronológica de publicação dos estudos, com o intuito de situar o leitor no
contexto histórico dos acontecimentos.
Para facilitar a apresentação deste capítulo, a revisão de literatura será
subdividida em duas partes:
2.1 Procedimentos de avaliação audiológica pediátrica sem e com
próteses auditivas
2.2 Estudo genético da deficiência auditiva na população pediátrica
2.1 Procedimentos de avaliação audiológica pediátrica sem e com próteses
auditivas
2.1.1 Definições e conceitos
Na Audiologia Pediátrica há uma série de procedimentos que buscam o
diagnóstico precoce da deficiência auditiva infantil. Deve-se ressaltar a
importância do uso de técnicas e procedimentos fisiológicos, eletrofisiológicos e
comportamentais em conjunto para a pesquisa da integridade da via auditiva e
pesquisa dos limiares de audibilidade, sempre levando em consideração a
idade, o estado neurológico, o nível de audição e o desenvolvimento
neuropsicomotor da criança avaliada para a escolha dos procedimentos de
avaliação (Hodgson,1999; Azevedo et al., 2001; Sininger, 2003; Rabinovich,
2005; Dienfendorf, 2009).
Uma
das
principais
técnicas
comportamentais
para
avaliar
a
sensibilidade auditiva em crianças pequenas é a Audiometria de Reforço Visual
(ARV), proposta por Lindén, Kankkunen (1969), baseada em Suzuki, Ogiba
(1961). Este procedimento tem como princípio o condicionamento da criança
com estímulo sonoro associado a um luminoso, sendo que no momento em
que a criança localiza a fonte sonora, o examinador oferece um estímulo visual
como reforço.
6
Esta técnica é recomendada para a avaliação de crianças entre cinco e
24 meses (Dienfendorf, Gravel, 1996; Northern, Downs, 2005), pois nesta faixa
etária a criança tem condições maturacionais para a localização sonora lateral.
Muitos conceituam a ARV como teste “padrão ouro” para a avaliação auditiva
de lactentes (Bess et al., 1996; Gravel, Hood, 2001; Delaroche et al., 2004).
Northern, Downs (2005) destacaram que os reforços visuais devem estar
pelo menos a 90º da linha média da cabeça e exigem uma virada completa da
cabeça para a que a criança consiga observar o brinquedo iluminado. Vários
estudos sobre o tipo adequado de reforço visual já foram realizados e sabe-se
que quanto mais animado for o reforço maior a atenção das crianças durante a
avaliação (Folsom, Dienfendorf, 1999; Schmida et al.,2003; Massie et al.,
2006).
Este procedimento pode ser realizado com fones supra-aurais, fones de
inserção, vibrador ósseo e com alto falantes. Quando se utiliza os altos falantes
para a realização da avaliação em campo livre, seria pertinente considerar que
neste caso a ARV testaria a resposta da melhor orelha, isto é, a orelha com
melhor reserva coclear.
Em relação ao tipo ideal de estímulo acústico para a realização de ARV
com alto falantes, sabe-se que o uso dos sons complexos é o mais indicado, e
na rotina clínica, os tons puros modulados em freqüência (warble) são
freqüentemente utilizados. Muitos autores discorreram sobre o tipo adequado
de estímulos a ser utilizado na avaliação audiológica pediátrica (Northern,
Downs, 2005; Massie et al., 2006; Vieira, Azevedo, 2007). Além disso, deve-se
evitar a utilização de tons puros não modulados devido à possibilidade de se
criarem ondas estacionárias que reduzirão a precisão dos resultados (Walker et
al., 1984). Geralmente as freqüências avaliadas são 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e
4000Hz.
A avaliação auditiva em campo livre tem o objetivo de obter os níveis
nos quais a criança detecta a presença do estímulo sonoro, estes níveis são
uma referência do limiar equivalente de pressão sonora e não o limiar auditivo.
Além disso, qualquer objeto localizado dentro da cabina ou uma mudança na
posição da criança em relação ao alto falante, por exemplo, pode levar a
mudanças dos limiares entre 5 e 10 dB, então as respostas medidas são
7
aproximadas. Por este motivo, os limiares obtidos em campo são denominados
de Níveis Mínimos de Resposta (NMR) (Wilber, 1999).
Cabe ressaltar também que a ASHA (1991) apresentou um guia para
avaliação auditiva de crianças até 36 meses. Este guia destacou a
recomendação para o uso do termo “limiar auditivo” quando este representar a
resposta em 50 a 71% das apresentações do estímulo acústico e o uso do
termo “nível mínimo de respostas” (NMR) para descrever apenas a menor
quantidade de energia acústica em que a resposta ocorreu.
Quando a criança atinge dois anos de idade, a pesquisa dos NMR e
limiares tonais podem ser obtidos por meio da audiometria lúdica. Neste
procedimento, as respostas das crianças são obtidas por meio de uma
brincadeira agradável, isto é, a criança é condicionada para a execução de
uma tarefa, como por exemplo, encaixar uma peça de brinquedo de encaixe,
toda vez que perceber o estímulo sonoro (Dienfendorf, Gravel, 1996).
Uma
vez
que
as
crianças
tenham
atingido
uma
idade
de
aproximadamente seis anos, os indicadores de respostas utilizados são
semelhantes aos dos adultos, isto é, a criança já tem capacidade de expressar
a audibilidade dos estímulos acústicos por meio de um ato motor como,
levantar a mão, por exemplo. Apesar da resposta ser a mesma do que a
utilizada com adultos, a necessidade de manter a atenção e motivação durante
o exame é essencial. Desta forma o uso de reforço positivo é fundamental
(Gravel, Hood, 2001).
Em relação aos procedimentos eletrofisiológicos, atualmente a Pesquisa
das Respostas Auditivas de Estado Estável (RAEE) vem assumindo um papel
de destaque na avaliação audiológica pediátrica, por ser uma medida objetiva,
eficiente e confiável. A RAEE pode ser facilmente registrada e apresenta boa
correlação com os resultados de avaliações comportamentais da audição. Essa
medida fornece informações importantes para a avaliação eletrofisiológica da
audição, pois permite estimar os limiares auditivos com relativa precisão (Lins
et al.,1996; Picton et al., 2001; Dimitrijevic et al., 2002; Cone-Wesson et al.,
2002; Swanepoel et al., 2004; Firszt et al., 2004; Calil et al., 2006; Castro et al,
2006; Han et al., 2006; Fernández et al., 2007; Duarte et al., 2008; Picton et al.,
2009).
8
As RAEE são respostas eletrofisiológicas a tons modulados em
amplitude e/ou freqüência produzidas a partir da apresentação de um estímulo
contínuo e estável ao longo do tempo, apresentados seguindo um padrão de
estimulação suficientemente rápido, que contribui para a superposição do
estímulo. Esta superposição ocasiona uma resposta periódica na freqüência de
modulação do estímulo apresentado, gerando este potencial (Regan, Regan,
1993; Lins, 2002; Stapells et al., 2004).
A sobreposição gera uma resposta periódica na freqüência em que o
estímulo é apresentado e reflete a descarga sincrônica dos neurônios no
sistema auditivo com resposta periódica na freqüência de modulação do
estímulo (Perez-Abalo et al., 2001).
Esse potencial é medido no domínio da freqüência, diferentemente de
outros potenciais, como o Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico
(PEATE) que é avaliado no domínio do tempo. No domínio da freqüência a
análise baseia-se na amplitude e fase de resposta de cada freqüência (Stapells
et al., 2004).
O primeiro estudo com a RAEE utilizou a freqüência de modulação de
40Hz, que caracteriza uma resposta de média latência. Contudo, em
conseqüência do fato de sofrer interferência do sono e do processo de
maturação, sua utilização não é indicada para neonatos e lactentes (Galambos
et al., 1981). Estudos recentes apontam para a utilização de freqüências de
modulação que variam de 80 a 100Hz, pois estas sofrem menor interferência
do estado de sono ou do processo maturacional (Rickards et al., 1994; Lins,
2002; Picton et al., 2002; Stapells et al., 2004).
Diferentes freqüências de modulação resultam em diferentes regiões
neurais ativadas, porém há um predomínio de determinadas regiões
dependendo da modulação utilizada.
As modulações maiores que 60 Hz
produzem potenciais evocados de regiões do tronco cerebral, incluindo a
região de formação da onda V, com características semelhantes ao do
potencial evocado auditivo de tronco encefálico (PEATE) (Cone- Wesson,
2002).
A RAEE possibilita a avaliação da via auditiva até o tronco encefálico,
permitindo a obtenção de respostas até mesmo com estímulos acústicos de
fraca intensidade. Este potencial possibilita a detecção dos limiares auditivos
9
por freqüência específica e apresenta excelente relação com os limiares
auditivos comportamentais (Rickards et al., 1994; Lins et al., 1996; Lins, 2002;
Picton et al., 2002; Stapells et al., 2004).
Por meio da RAEE é possível avaliar diferentes porções da cóclea
através das freqüências portadoras, isto é, freqüências que carregam a
informação do estímulo, exemplos 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz e 4000 Hz,
simultaneamente ou separadamente, de maneira monótica ou dicótica.
Destaca-se que quando o estímulo modulado atinge a cóclea, estimula a
membrana basilar na região da freqüência portadora (Aoyagi et al., 1994; Lins,
2002).
A estimulação acústica capaz de proporcionar uma resposta auditiva de
estado estável está relacionada ao tipo de estímulo utilizado, por exemplo, tom
contínuo modulado em amplitude (AM), tom contínuo modulado em freqüência
(FM), tom contínuo modulado em amplitude e freqüência (AM e FM) e/ou pela
repetição de um sinal transitório com uma freqüência de modulação específica
(Rodriguez ,2006).
Os tons puros de curta duração apresentam um incremento rápido da
amplitude e produzem maior sincronização dos neurônios, por este motivo
estes sinais tendem a produzir respostas maiores quando comparadas com as
respostas geradas por outro tipo de estímulo (Rodriguez, 2006).
A RAEE é captada e registrada por eletrodos de superfície fixados na
cabeça do paciente e a atividade eletroencefalográfica (EEG) é enviada para o
sistema do computador (IHS), que por meio de técnicas espectrais e
procedimentos estatísticos determina a presença ou ausência de resposta. A
análise desse exame é objetiva e automática, pois é convertida para o domínio
da freqüência pelo Fast Fourier Transformation (FFT), método estatístico este
que avalia se a amplitude de resposta é significativamente maior que a
amplitude do ruído adjacente. Outro método estatístico também é utilizado, o
Teste T². Uma resposta somente é considerada presente se a origem não está
nos limites de confiança. Este é calculado pela estatística de T² e é utilizado
para medir o nível de ruído na freqüência de resposta (Lins, 2002; Rodriguez,
2006).
Em relação à utilização clínica desse potencial, as vantagens estão
relacionadas ao fato de o registro da resposta ocorrer de modo automático,
10
especificidade de freqüência alcançada e ao fato do uso de estímulos intensos
o suficiente para a detecção de perdas severas e profundas, além de
visualização de um audiograma eletrofisiológico.
Este procedimento de avaliação pode ser realizado com diferentes
transdutores, fones, vibrador ósseo e alto falantes.
Assim que o diagnóstico audiológico estiver concluído a próxima fase é o
processo de habilitação/reabilitação auditiva. As próteses auditivas são
instrumentos fundamentais na habilitação/reabilitação auditiva de crianças com
deficiências auditivas não passíveis de tratamento médico ou cirúrgico, pois
elas proporcionam às crianças o contato com o mundo sonoro. O processo de
seleção
e adaptação
de
próteses auditivas é
apenas o início
da
habilitação/reabilitação do deficiente auditivo, especialmente na população
pediátrica (Pediatric Working Group, 1996; Bentler et al., 2003; Minnesota Early
Hearing Detection And Intervention (Ehdi) Program, 2008).
O Pediatric Working Group (1996) e Bentler et al. (2003) recomendaram
que o processo de adaptação de próteses auditivas deveria conter os seguintes
estágios:
seleção
das
características
da
amplificação,
verificação
do
desempenho do aparelho, validação da função auditiva com o uso da
amplificação e acompanhamento.
O foco principal do presente estudo é a avaliação do nível de audição
com próteses auditivas em crianças. Sabe-se que um dos procedimentos
tradicionais de avaliação comportamental é a pesquisa dos limiares de
audibilidade com as próteses auditivas em campo livre, pois desta forma é
possível verificar se o ganho prescrito para sons fracos foi atingido, no caso
das próteses não-lineares (Stelmachowicz et al.,2002; Kuk, Ludvigsen, 2003;
Almeida, Santos, 2003; Seewald et al., 2005).
A audiometria realizada em campo livre com a criança utilizando
próteses auditivas é um procedimento subjetivo que permite a observação das
respostas comportamentais com o uso da amplificação. Neste procedimento,
são medidos os limiares de audibilidade com prótese auditiva em campo livre e
comparados aos limiares sem prótese, em diferentes freqüências (Hawkins,
1993; Scollie, Seewald, 2001; Stelmachowicz et al.,2002).
11
O tipo de amplificação é uma variável importante. No caso do uso de
amplificação linear, este procedimento permite prever os níveis em que a fala
será recebida, pois o ganho obtido com sinais pouco intensos, como os usados
na pesquisa de limiares de audibilidade, é o mesmo fornecido a sinais de
média intensidade como a fala. Entretanto, no caso da amplificação não-linear
o ganho do aparelho diminui conforme a intensidade do estímulo aumenta.
Assim, o ganho medido para sinais fracos é superior ao fornecido para a fala,
havendo, portanto uma superestimativa do ganho real para sinais de fala na
pesquisa dos limiares em campo livre em próteses auditivas com compressão
dinâmica ou WDRC (Wide Dynamic Range Compression) caracterizadas por
baixos limiar e a razão de compressão. As mensurações in situ são também
utilizadas em crianças adaptadas com próteses auditivas não-lineares
(Seewald et al., 1992; Stelmachowicz et al.,2002; Valente et al.,2007).
A audiometria em campo livre para fins de avaliação dos limiares de
audibilidade de sons fracos deve ser realizada a 0o azimute, a um metro do
alto-falante, com tons puros modulados em freqüência (tom warble), as
freqüências avaliadas são as mesmas utilizadas na avaliação comportamental
sem aparelhos de amplificação sonora individual, 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e
4000Hz. O examinador precisa garantir que a criança não movimente a cabeça
durante a avaliação (Matas, Iorio, 2003).
Apesar das dificuldades inerentes, a audiometria em campo livre é
fundamental no processo de avaliação realizado pela maioria dos profissionais,
pois se busca o desempenho da criança com a amplificação, sendo desta
forma ponto importante no processo de avaliação, porém o examinador deve
reconhecer que ao realizar este procedimento está avaliando a audibilidade
dos sinais menos intensos com o uso da prótese auditiva.
Este procedimento de avaliação dos limiares de audibilidade de crianças
com o uso da amplificação também pode ser realizado com a utilização da
pesquisa das RAEE. A técnica para a pesquisa dos NMR em campo livre por
meio das RAEE pode ser realizada com as crianças utilizando suas próteses
auditivas, respeitando os mesmos critérios de avaliação apresentados
anteriormente. Desta forma, é possível avaliar a audibilidade com o uso da
amplificação por meio de avaliações comportamentais e eletrofisiológicas.
Muitos estudos têm sido realizados para avaliar o desempenho do paciente
12
com o uso da amplificação de forma objetiva, por meio da RAEE (Picton et al.,
2002; Stroebel et al., 2007; Donini, 2007; Linares 2009; Bucuvic, 2010;
Rodrigues, Lewis, 2010).
A RAEE seria uma possibilidade de avaliação objetiva da resposta da
amplificação sonora, além das medidas disponíveis, tais como as obtidas por
meio do acoplador de 2ml e microfone sonda.
2.1.2 Estudos sobre procedimentos de avaliação audiológica pediátrica sem e
com próteses auditivas em ordem cronológica:
Suzuki, Ogiba (1961) elaboraram um procedimento para avaliação
auditiva de crianças com até três anos de idade, denominado Reflexo de
Orientação Condicionada (ROC). Este procedimento tem como princípio o
condicionamento da criança com tom puro associado a um estímulo luminoso.
O examinador emite o estímulo sonoro, a criança olha em direção a este e em
seguida o examinador oferece um estímulo visual. Com o objetivo de
comprovar a efetividade deste procedimento, avaliaram 300 crianças. Os
autores utilizaram duas caixas acústicas localizadas à esquerda e à direita da
criança em um ângulo de 45º e dois reforços visuais simples (boneco
iluminado). Foi possível identificar limiares auditivos em 44,8% das crianças de
até um ano de idade (limiares em torno de 30dBNA); em 85,1% das crianças
com idades entre um e dois anos (limiares em torno de 25dBNA); em 87,8%
das crianças com idades entre dois e três anos (limiares em torno de 15dBNA)
e em 56,3% das crianças com idades entre três e quatro anos. Concluíram que
esta técnica seria eficiente na avaliação auditiva de crianças de um a três anos
de idade.
Lidén, Kankkunen (1969) propuseram um método de avaliação infantil,
elaborado a partir da técnica de Suzuki, Ogiba (1961), denominado Audiometria
de Reforço Visual (ARV). Este método é uma modificação e simplificação do
ROC, pois são aceitos quatro diferentes tipos de respostas: comportamentos
reflexos, respostas de investigação, respostas de orientação e respostas
espontâneas. Os autores recomendaram o uso de dois alto-falantes laterais,
acreditando que desta forma seria possível identificar alterações unilaterais, por
13
meio das diferenças entre os limiares obtidos à direita e à esquerda,
principalmente nas freqüências altas. Em ouvintes, segundo os autores, seria
esperado o mesmo nível de resposta bilateralmente. Foram avaliadas 120
crianças otologicamente normais e 935 crianças deficientes auditivas, de três
meses a seis anos de idade. Os autores posicionaram dois alto-falantes
lateralmente à criança e apresentaram de forma associada um estímulo
acústico e, posteriormente, um luminoso, como reforço visual. Foi utilizado o
tom puro modulado em freqüência, nas freqüências de 250Hz, 500Hz, 1000Hz,
2000Hz, 3000Hz e 4000Hz. Concluíram que a Audiometria de Reforço Visual
seria um bom método de avaliação auditiva de crianças, a partir de seis meses
de idade.
Walker et al. (1984) destacaram os cuidados que o examinador precisa
ter durante a realização da audiometria em campo livre para avaliar o beneficio
da amplificação sonora. Os autores apontaram a dificuldade do examinador em
garantir que o posicionamento do sujeito na situação de teste seja constante,
de acordo com a calibração realizada, visto que qualquer modificação na
postura da cabeça poderia alterar o nível de pressão sonora do estimulo
utilizado. Além disso, os autores justificam que a intensidade do estimulo a ser
percebido varia de acordo com a distância em relação à caixa acústica.
Dependendo da distância, qualquer movimentação do individuo poderá resultar
em alterações na percepção sonora, que podem interferir na obtenção dos
níveis mínimos de resposta. Acrescentaram que o aumento na distância entre o
indivíduo avaliado e a fonte sonora, faz como que aconteça uma diminuição da
percepção deste estímulo, logo existe uma necessidade de respeitar a posição
inicialmente estipulada para o indivíduo durante a calibração.
Rochlin (1993) fez algumas recomendações para os testes auditivos em
campo livre, entre elas a posição do paciente na sala de campo livre. Esta
posição deve ser cuidadosamente estabelecida e mantida, com a cadeira do
paciente sempre a igual distância do alto-falante, de tal forma que o nível de
pressão sonora do sinal-teste seja constante e conhecido, ao nível da orelha do
paciente. O ângulo entre o alto-falante e o pavilhão auricular do paciente deve
ser mantido em 0º, 45º ou 90º. É recomendada também a calibração dos
14
estímulos, deve-se medir o nível de pressão sonora para o estímulo nas
diferentes freqüências, no lugar onde o paciente estaria sentado.
Russo, Santos (1994) afirmaram que teoricamente, os resultados obtidos
na audiometria em campo livre deveriam estar correlacionados com os da
audiometria tonal sob fones. Porém, a posição dos alto-falantes, as
características dos estímulos utilizados no teste e a calibração dos sinais na
sala de campo livre afetariam os resultados obtidos.
Lins et al. (1996) avaliaram a utilidade da RAEE com estímulos com
freqüência de modulação entre 75Hz a 110Hz. A amostra foi composta por
adultos e neonatos com audição normal, adultos com perda auditiva simulada e
adolescentes com perda auditiva neurossensorial. Os estímulos para a
pesquisa da RAEE foram apresentados por meio de fones supra-aurais, a
audiometria tonal liminar também foi realizada nos adultos e adolescentes. Os
resultados de tal estudo evidenciaram que a amplitude das respostas foi
significantemente maior nos adultos do que nos neonatos. Além disso, as
RAEE em geral foram maiores em 1000Hz e 2000 Hz que em 500Hz e 4000Hz.
Nos adultos a diferença entre os limiares comportamentais e eletrofisiológicos
foram: 500Hz= 14±11, 1000Hz= 12±11, 2000Hz = 11± 8 e 4000Hz = 13± 11 dB
acima dos limiares comportamentais obtidos por meio da audiometria tonal
liminar. Em relação aos resultados dos adolescentes com perda auditiva,
observou-se que os limiares das RAEE prediziam os limiares comportamentais
com coeficientes de correlação de 0.72, 0.70, 0.76 e 0.91 em 500Hz, 1000Hz,
2000Hz e 4000 Hz respectivamente Os autores destacaram que a RAEE
assemelhou-se a configuração da audiometria tonal. Os autores concluíram
que: 1) as RAEE puderam ser captadas em torno de 10 a 20 dB acima dos
limiares comportamentais nas freqüências avaliadas, 2) as RAEE eram
correlacionadas ao audiograma comportamental em indivíduos com audição
normal e com perda auditiva; 3) a análise das RAEE foi facilitada pelo uso de
técnicas estatísticas bem definidas, sugeridas pelo equipamento; 4) as quatro
freqüências portadoras poderiam ser testadas simultaneamente e 5) os
resultados poderiam ser apresentados em um audiograma, semelhante ao
audiograma evidenciado na audiometria convencional.
15
Picton et al. (1998) estudaram a aplicabilidade da RAEE em indivíduos
usuários de próteses auditivas, com o equipamento MASTER, com o objetivo
de determinar se os limiares obtidos individualmente por freqüência eram
semelhantes aos limiares obtidos quando o estímulo era apresentado com
freqüências em conjunto. Além disso, os autores analisaram a viabilidade da
obtenção dos limiares auditivos em campo livre, com e sem o uso da
amplificação sonora. A amostra foi composta por 55 sujeitos, sendo esta
distribuída em dois grupos: grupo 1- 20 indivíduos com audição normal e grupo
2- 35 crianças, com idades entre 11 e 17 anos com perda auditiva moderada,
adaptadas com próteses auditivas. Foi realizada a pesquisa das RAEE em
campo livre nas freqüências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz. As razões
de
modulação
foram
de
500Hz=80.9;
1000Hz=88.9;
2000Hz=96.9
e
4000Hz=104.8 em 100% de amplitude de modulação. O teste foi realizado em
sala acusticamente tratada a 1,25 metros do alto-falante com posição da
cabeça de 0° azimute. Foi também realizada a audiometria em campo livre,
seguindo o mesmo padrão da RAEE. Em casos de perdas assimétricas a
avaliação ocorreu na orelha com os melhores limiares tonais e no caso de
perda simétrica a orelha foi escolhida randomicamente. Os autores não
observaram diferença entre os limiares obtidos com estímulos simultâneos e
estímulos simples. Em relação a avaliação de crianças e adolescentes com
perda auditiva usuários de próteses auditivas, a RAEE foi registrada em
intensidades semelhantes aos limiares comportamentais. Observou-se uma
diferença média entre os limiares fisiológicos e comportamentais de 17, 13, 13,
e 16 dB para as freqüências de 500Hz 1000Hz, 2000Hz, 4000Hz ,
respectivamente. Concluíram que a técnica mostrou-se muito promissora como
uma forma de avaliar objetivamente os limiares auditivos em indivíduos que
não
podem
responder
de
forma
confiável
aos
testes
audiológicos
comportamentais, até mesmo com o uso de próteses auditivas.
Hodgson (1999) relatou que as respostas de localização da fonte sonora
se desenvolvem em bebês normais entre cinco e seis meses de idade. No
início, os esforços de localização são grosseiros e limitados à habilidade do
bebê para controlar os movimentos da cabeça. Aos seis meses, o bebê normal
16
deve realizar movimentos de localização razoavelmente claros, e estas
respostas de orientação são valiosas para a avaliação da sensibilidade auditiva
das crianças, do ponto de vista do desenvolvimento, entre cinco meses e dois
anos de idade, pois permitem a avaliação auditiva de reforço visual. O autor
ainda fez referência sobre a habilidade de localização sonora de crianças com
perda auditiva; uma criança que apresenta perda auditiva bilateral severa ou
profunda provavelmente não terá aprendido a localizar, ou talvez até responder
inconsistentemente ao som. Conseqüentemente, na avaliação auditiva de
reforço visual é mais difícil avaliar a criança com perda auditiva do que a
criança que tem audição normal. O autor sugeriu que nos casos os quais são
observadas a dificuldade de localização, faça-se o uso de apenas um altofalante no teste. O autor destacou que as respostas obtidas proporcionam uma
estimativa da sensibilidade auditiva, isto é um nível mínimo de resposta que
pode melhorar com a maturação da criança.
Gravel, Hood (2001) explicaram os dois propósitos básicos da avaliação
auditiva comportamental, o audiométrico e o funcional, aquele que examina de
maneira qualitativa os comportamentos auditivos da criança, determinando se
os mesmos são compatíveis com sua idade. Os autores também apresentaram
a configuração da sala de teste comumente utilizada na ARV. O audiologista
ficaria fora da cabina; o bebê, um responsável e um segundo examinador
situariam-se dentro da cabina, com o bebê ficando confortavelmente sentado
no colo de seu responsável. Chama-se a atenção da criança para a linha média
e o segundo examinador seria o responsável pela distração da criança. Os
estímulos seriam apresentados por alto-falante com um reforço visual
imediatamente adjacente, estando o alto-falante e o reforço visual posicionados
a aproximadamente 90º azimute do bebê.
Scollie, Seewald (2001) descreveram dois procedimentos clínicos de
verificação da adaptação de próteses auditivas, o primeiro baseado nos dados
audiométricos (método comportamental) e o segundo baseado nas medidas
eletroacústicas (método acústico). Os autores apontaram que a utilização da
pesquisa dos limiares auditivos com próteses auditivas em campo livre
apresenta uma vantagem em relação às medidas eletroacústicas, pois o seu
17
resultado proporciona informações sobre o desempenho auditivo da criança
com a amplificação. Entretanto, seria necessário conhecer as limitações deste
procedimento, entre elas: não se pode predizer o desempenho para a fala, pois
os sinais avaliados e medidos são inferiores aos níveis de pressão sonora da
fala (nível de conversação normal), além de não medir os níveis de saída
máxima da prótese auditiva. Além disso, no caso da amplificação não linear os
limiares podem ser superestimados. As medidas eletroacústicas podem ser
obtidas no acoplador de 2cc e na orelha (in situ), estas medidas utilizam sinais
precisos para a avaliação dos limiares por freqüência e diferentes prescrições e
procedimentos devem ser considerados de acordo com a faixa etária para
garantir a sua eficiência.
Wilber (2001) relatou que se o paciente não pode ser testado com fones,
pode ser necessário utilizar a avaliação em campo livre para obter a indicação
dos níveis da audição do paciente. O autor ressaltou ser necessário certificarse de que não existe nenhum objeto entre o alto-falante e a orelha do paciente,
durante as avaliações em campo livre.
Stelmachowicz et al. (2002) relataram que o ganho funcional, diferença
entre os limiares de audibilidade com e sem próteses auditivas em diferentes
freqüências obtidos em campo livre, com alvos de 20 a 25 dBNA era o único
método para avaliar as próteses auditivas até alguns anos atrás. Com o
desenvolvimento da tecnologia, o uso dos microfones sondas pode ser
considerado mais eficiente para quantificar o desempenho da prótese auditiva
quando comparada ao ganho funcional. Com o objetivo de demonstrarem os
dois procedimentos, os autores avaliaram por meio do ganho funcional e
medidas com o microfone sonda um mesmo modelo de prótese auditiva
funcionando de forma linear e não-linear. Não houve diferenças entre o limiar
amplificado e a medida da entrada, para sons de 50 dB no microfone sonda,
porém os limiares amplificados obtidos no campo livre não foram capazes de
refletir como a prótese auditiva funcionava com diferentes sinais de entrada,
entre eles a fala. Entretanto, os autores enfatizaram que a informação
evidenciada no ganho funcional poderia ser interessante para demonstrar aos
pais os benefícios da prótese auditiva.
18
Widen, O’Grady (2002) discorreram sobre a possibilidade de realizar
ARV em crianças a partir do sexto mês de idade; o que permite a obtenção de
limiares auditivos comportamentais para tons puros que se aproximam dos
valores para adultos. Segundo os autores, a ARV é uma resposta de
condicionamento operante, que requer a presença de dois examinadores para
otimizar as respostas das crianças. Além disto, reforçam a necessidade da
presença de dois examinadores no momento da avaliação.
Almeida, Santos (2003) citaram que os avanços nos últimos anos nos
métodos disponíveis para a detecção de perdas auditivas têm propiciado o
diagnóstico mais precoce da deficiência auditiva infantil, e conseqüentemente
um maior número de bebês tem sido encaminhado para a protetização.
Baseadas nas diretrizes do Pediatric Working Group (1996) as autoras referem
que, independentemente da idade da criança, quando há o diagnóstico de uma
perda auditiva periférica permanente o processo de intervenção e habilitação
deve ser iniciado o mais rápido possível. As autoras descreveram seis passos
essenciais para o processo de seleção e adaptação de próteses auditivas em
crianças: 1) avaliação otológica; 2) avaliação audiológica; 3) seleção da prótese
auditiva; 4) verificação das características da amplificação; 5) validação do uso
da amplificação; e 6) seguimento. Em relação à avaliação audiológica,
discorrem brevemente sobre os métodos comportamentais e eletrofisiológicos
e citam que um requisito mínimo para o início do processo de seleção das
características da amplificação na criança é possuir, pelo menos, uma
estimativa dos limiares tonais em cada orelha, um na região de baixa
freqüência (500 Hz) e outro na região de alta freqüência (2000 Hz), porém o
ideal é o conhecimento dos limiares na maioria das freqüências. Relataram
ainda a importância das mensurações com microfone sonda, pois se deve
considerar o volume residual no meato acústico da criança que é muito menor
que os valores encontrados nos adultos. Em relação à seleção da amplificação,
as autoras observaram que a prótese auditiva selecionada deve apresentar
características eletroacústicas que compensem da melhor maneira a perda
auditiva de uma criança em particular. As autoras discorreram sobre os tipos,
tecnologia e circuitos das próteses auditivas, além de discutirem sobre a
19
importância da adaptação binaural e a questão dos moldes auriculares.
Sugeriram um protocolo para a seleção e ajuste das próteses auditivas em
crianças, composto por nove itens. O quinto passo no processo de seleção e
adaptação de próteses auditivas em crianças, segundo as autoras seria a
verificação do desempenho, em que seriam verificados se os parâmetros
eletroacústicos prescritos foram obtidos, por meio de avaliações da criança
fazendo uso da prótese auditiva. As avaliações seriam os testes em campo
livre e mensurações com microfone sonda. O teste em campo livre pode ser
utilizado com o propósito de verificar a audibilidade dos sons menos intensos e
sua grande limitação é requerer a cooperação da criança. Também as
limitações deste procedimento pelo tipo de amplificação foram discutidas, pois
muitas vezes próteses auditivas com sistemas de compressão são utilizadas e
a quantidade de amplificação fornecida pela prótese dependerá da intensidade
do sinal de entrada. A validação da amplificação serviria para demonstrar os
benefícios e limitações das próteses auditivas no que se refere às habilidades
auditivas da criança para a percepção da fala. Citaram ainda a importância do
seguimento, pois se trata de crianças que estão em fase de crescimento
constante e seriam necessárias mudanças de moldes e modificações das
características eletroacústicas das próteses auditivas. As autoras concluíram
que o objetivo principal do processo de seleção de próteses auditivas deve ser
assegurar que a criança receba em tempo integral um sinal de fala audível,
consistente e confortável. Além disso, o sucesso que a criança obteria com o
uso da amplificação dependeria da interação de vários fatores, grau de perda
auditiva, quantidade e qualidade de terapia recebida, envolvimento dos pais e
principalmente qualidade na adaptação de prótese auditiva.
Kuk, Luvigsen (2003) discorreram sobre a utilização da audiometria em
campo livre como forma de avaliação do benefício das próteses auditivas de
amplificação não linear. Segundo os autores, neste tipo de amplificação o
registro dos limiares auditivos em campo livre é questionável e erros de
interpretação podem ocorrer se apenas esta medida for realizada no processo
de verificação da amplificação. Entretanto, estes limiares são uma resposta
comportamental em um nível de percepção acústica muito importante para o
processo. Acrescentaram ainda a necessidade do uso em conjunto das
20
medidas em acopladores de 2cc. Sendo assim, a observação das respostas na
audiometria em campo livre associada às medidas eletroacústicas forneceriam
um conjunto de informações importante para o processo de seleção e
verificação das próteses auditivas, principalmente na população pediátrica.
Sininger (2003) fez uma revisão sobre os principais métodos para avaliar
a audição de bebês e crianças pequenas. A autora citou que a meta de
diagnosticar precocemente a deficiência auditiva infantil já está se tornando
uma realidade por meio dos programas de triagem auditiva neonatal. Desta
forma, seria necessário que os audiologistas apresentassem conhecimento das
técnicas que permitiriam estimar os limiares auditivos de crianças ainda muito
pequenas, para posterior protetização. A técnica mais utilizada para avaliação
audiológica de crianças de seis até 30 meses de idade seria a Audiometria de
Reforço Visual que, segundo a autora, poderia ser realizada por meio de fones
de inserção, ou caso a criança não aceitar a sua colocação, por meio de campo
livre. Seria também possível realizar a pesquisa dos limiares ósseos, utilizando
o vibrador ósseo. Os estímulos geralmente utilizados seriam os tons puros
modulados em freqüência ou fala.
Stueve, O’Rourke (2003) elaboraram um estudo que tinha como objetivo
avaliar as RAEE em um grupo de pacientes pediátricos encaminhados para
avaliação eletrofisiológica e determinar a correlação entre limiares obtidos na
RAEE, no PEATE, na ARV e audiometria condicionada. Avaliaram 76 lactentes
e pré-escolares com idade de um e 125 meses. A RAEE com fones de inserção
foi avaliada nas freqüências portadoras de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz,
as freqüências de 250Hz, 1500Hz e 8000Hz eram avaliadas mediante
possibilidade de tempo. As freqüência portadoras foram moduladas em 100%
em amplitude e 10 % em freqüência, nas freqüências moduladoras de 74, 81,
88 e 95Hz para as freqüências portadoras. Apenas seis crianças foram
avaliadas em sono natural, as restantes foram avaliadas sob efeito anestésico.
Os achados mostraram correlação significante entre o PEATE com clique e os
limiares da RAEE nas freqüências de 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz e no PEATE
freqüência específica com os limiares da RAEE nas freqüências de 250 e 500
Hz. No estudo que comparou a avaliação comportamental e a RAEE, os
21
coeficientes de correlação foram de 0.82, 0.90, 0.83 e 0.83 nas freqüências de
500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz, respectivamente. Concluiu-se que a
pesquisa das RAEE complementa a bateria de testes audiológicos pediátricos,
pois fornece informações úteis para estimar os limiares auditivos infantis, além
de possuir uma detecção de resposta automática com resultados confiáveis em
pacientes de todas as idades, independentemente do sono ou sedação. Os
autores também concluíram que a avaliação das RAEE em bebês e crianças é
de grande importância em perdas neurossensoriais e essenciais para
diferenciar perdas de grau severo e profundo.
Jacobson, Jacobson (2004) apresentaram um protocolo para avaliação
auditiva na infância com os procedimentos adequados por faixa etária. Para as
crianças na faixa etária de sete a 36 meses, os autores acreditaram que o
procedimento ideal para a avaliação auditiva seja a Audiometria de Reforço
Visual; um método comportamental que tem como princípio a localização do
sinal auditivo e, após, um reforço visual. O mais comumente utilizado é um
brinquedo animado e iluminado, este reforço é apresentado à criança para que
ela mantenha a atenção necessária para a conclusão do exame da forma mais
apropriada possível. Os autores ressaltaram que quando este procedimento
fosse realizado em campo livre, as respostas de localização representariam os
limiares da melhor orelha, não havendo uma especificidade de limiares por
orelha.
Hawkins (2004) apresentou uma análise da utilização, as vantagens e as
desvantagens da audiometria tonal realizada em campo livre para a verificação
do desempenho de pacientes que utilizam a amplificação, além do uso das
medidas de microfone sonda. O autor relatou que as respostas obtidas por
meio do ganho funcional são de grande interesse para o clínico que atua na
audiologia infantil, mas destacou que esta medida apresenta uma variedade de
fatores que não reflete as medidas do acoplador. As principais limitações e ou
fatores complicantes são pouca confiabilidade na resposta, a difração da
cabeça e do corpo, a posição do microfone da prótese auditiva, dimensão do
molde, volume residual de ar entre o final do molde e a membrana timpânica e
as medidas de imitância da orelha média, além do tipo de circuito da prótese
22
auditiva. Nas medidas com microfone sonda as considerações foram
relacionadas com as mudanças pela posição do microfone sonda no meato
acústico externo, especialmente em crianças; mudanças da posição do
microfone sonda entre as medidas sem e com a prótese auditiva;
movimentação da cabeça durante os testes; problemas causados pela acústica
inadequada da sala; treinamento do examinador, entre outros. Segundo o autor
a variabilidade do teste e reteste é menor que a do ganho funcional. Desta
forma, concluiu que o ganho funcional é um método comportamental e que as
medidas com microfone sonda são um método acústico. Relatou que as duas
medidas são úteis, porém as medidas com microfone sonda proporcionam
algumas vantagens e maior quantidade de medidas que facilitam o processo de
seleção e verificação da prótese auditiva.
Swanepoel et al. (2004) investigaram a RAEE como forma de determinar
a audição residual em perda auditiva de grau severo à profundo em crianças. A
amostra foi composta por 10 crianças e adolescentes portadores de perda
auditiva congênita de grau severo à profundo. Dez orelhas apresentaram
perdas profundas e dez severas. Os procedimentos adotados pelos autores
foram a ostocopia, audiometria comportamental (fones supra-aurais) e RAEE
(fones de inserção). Os pacientes permaneceram em sono natural ou relaxados
durante a pesquisa da RAEE. As freqüências avaliadas nos dois procedimentos
foram as mesmas: 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000 Hz e a intensidade máxima
de apresentação do estímulo acústico foi de 120 dBNA para ambos os testes.
Os limiares comportamentais variaram entre 84 dB e 93 dBNA e os
eletrofisiológicos obtidos por meio da RAEE entre 91 e 96 dBNA. A média das
diferenças encontradas entre os limiares comportamentais e o eletrofisiológico
foi de 6 dB para 500Hz e 4dB para 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz, com um desvio
padrão de 8 até 12dB. Não houve diferença significante (p<0.005) entre RAEE
e os limiares comportamentais para as freqüências de 1000, 2000 e 4000Hz,
apenas na freqüência de 500Hz, pois os limiares eletrofisiológicos são piores
estatisticamente que os comportamentais. A RAEE teve maior correlação com
os limiares comportamentais nos pacientes com perdas profundas. Os autores
concluíram que a RAEE previu os limiares comportamentais de crianças com
23
perdas auditivas severas a profundas e destacaram uma maior sensibilidade
para as perdas auditivas profundas.
Swanepoel, Hugo (2004) apresentaram os resultados preliminares
obtidos com a utilização da RAEE, como parte do protocolo de avaliação para a
cirurgia de implante coclear em crianças. Quinze crianças (30 orelhas), entre
10 e 60 meses de idade, portadoras de deficiências auditivas severas a
profunda participaram do estudo. Todas as crianças foram submetidas a uma
bateria
de
testes audiológicos,
incluindo
otoscopia,
timpanometria,
e
audiometria comportamental (ARV), PEATE e RAEE. A ARV foi realizada com
tons warble nas freqüências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz em campo
livre, apresentados e calibrado azimute de 45 °. As intensidades máximas para
estes estímulos foram 95, 100, 105 e 100dB para 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e
4000Hz, respectivamente. A RAEE foi realizada com as crianças sedadas,
sendo pesquisada nas freqüências portadoras de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e
4000Hz em intensidade até 120 -128dB. Os autores observaram que os
limiares eletrofisiológicos, obtidos por meio da RAEE, foram pelo menos 5dB
superiores aos comportamentais. Também destacaram que a freqüência de
500Hz foi a que apresentou o maior número de respostas ausentes na RAEE.
Além disso, 87% dos limiares eletrofisiológicos foram medidos em intensidades
de 100dB ou mais, e quase metade (47%) foram registrados em intensidade da
115dB e superior. Em resumo, este estudo indicou que a ausência de limiares
no PEATE e na ARV em campo livre não exclui a presença da audição
residual, que pode ser registrada por meio das RAEE. Em lactentes e crianças
de difícil condicionamento portadoras de deficiência auditiva profunda, a RAEE
seria um procedimento eficiente para fornecer dados sobre a audição residual
destes pacientes, tornando-se uma parte importante da avaliação de
candidatos ao implante coclear
Jayarajan et al. (2005) consideraram a Audiometria de Reforço Visual
um importante método de avaliação auditiva comportamental e que o uso de
brinquedo animado e iluminado como reforço visual seria o ideal neste
procedimento. Os autores destacaram a necessidade da existência de dois
examinadores no momento da avaliação, um que manuseie o equipamento e
24
outro que auxilie no condicionamento e controle da criança. E ainda
acrescentaram a importância do uso de fones de inserção para constatar a
precisão na determinação dos limiares auditivos de crianças entre seis meses e
dois anos de idade.
Castro et al. (2006) apontaram que técnicas eletrofisiológicas são
especialmente indicadas na determinação dos limiares auditivos nos primeiros
meses de vida, em conseqüência de sua objetividade, confiabilidade e
validade. Referenciaram o uso do método DSL i/o (Desired Sensation Level
input/output) como o mais adequado para a prescrição das características
eletroacústicas das próteses auditivas na população pediátrica, porém este é
baseado em limiares psicoacústicos. Portanto, erros na determinação destes
limiares, podem causar limitações no benefício posterior da amplificação. Os
autores consideram que as RAEE seriam benéficas na determinação dos
limiares auditivos de crianças pequenas que não colaborariam na avaliação
comportamental. O estudo desses autores envolveu um grupo controle
composto por 20 indivíduos com audição normal, com idades entre 18 e 31
anos e 17 crianças deficientes auditivas, entre os três meses e quatro anos de
idade.
Foram
realizados
os
seguintes
procedimentos:
otoscopia,
timpanometria, emissões otoacústicas e ARV ou audiometria condicionada,
dependendo da idade da criança e posteriormente a pesquisa das RAEE, com
o equipamento AUDIX. Os estímulos utilizados foram tons contínuos nas
freqüências portadoras de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz, modulados em
amplitude. Os estímulos foram apresentados de forma dicótica, por meio de
TDH / 49. A intensidade inicial de estimulação foi 80 dB. Os autores utilizaram
os limiares obtidos por meio da RAEE na prescrição das características
eletroacústicas das próteses auditivas, no grupo de participantes com
deficiência auditiva. Os autores observaram que o ganho de inserção prescrito
não diferiu do que foi obtido por meio de procedimentos baseados em testes
psicoacústicos comportamentais. Os resultados deste estudo sugerem que
parâmetros de ajuste dos aparelhos auditivos podem ser determinados
diretamente a partir das respostas eletrofisiológicas, determinadas por meio
das RAEE.
25
Donini (2007) elaborou um estudo com o objetivo de discutir a utilização
do registro das RAEE em campo livre no processo de indicação de aparelhos
de amplificação sonora em crianças com deficiência auditiva, como parte do
conjunto dos procedimentos de verificação e validação das características
prescritas. Foram analisados os registros da RAEE de seis indivíduos com
idades entre 10 anos e cinco meses a 19 anos e sete meses, usuários de
próteses auditivas atendidas pelo Serviço de Audiologia Educacional e pelo
Centro Audição na Criança - DERDIC, portadores de deficiência auditiva de
grau severo. Este estudo foi duplo-cego, pois foi composto por duas fases e
dois avaliadores, e nenhum dos examinadores possuía o resultado do outro.
Um
examinador
foi
responsável
pela
seleção
das
características
eletroacústicas do AASI e as mensurações no acoplador 2 ml e o outro pela
obtenção dos limiares comportamentais e eletrofisiológicos com fones e em
campo livre com e sem AASI. Cabe ressaltar que todos os participantes
utilizaram o mesmo AASI analógico. Os registros das RAEE foram obtidos com
o tone pip nas freqüências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz, com
freqüências de modulação de 77Hz, 85Hz, 93Hz e 101Hz para a orelha direita
e 79Hz, 87Hz, 95Hz e 103Hz para a orelha esquerda, em 100 % de modulação
de amplitude e 25 % em modulação de freqüência, pelo equipamento Smart-EP
da IHS em ambiente tratado acusticamente. A distância do alto falante foi de 40
cm a 90°azimute. A análise das respostas era realizada após a apresentação
de 20 estímulos. O tempo médio para a avaliação das RAEE foi de 50 minutos.
Os dados obtidos foram analisados estatisticamente a fim de discutir as
contribuições do uso da RAEE no processo de indicação de próteses auditivas
de sujeitos com deficiência auditiva. A autora observou que há correlação entre
os achados da audiometria tonal em campo livre e a RAEE obtido em campo
livre com amplificação sonora, e os valores obtidos na análise das freqüências
de 500Hz, 1000Hz e 2000Hz apontaram para uma boa correlação (r=0,60;
0,74; 0,70, respectivamente). Já na freqüência de 4000 Hz os resultados foram
dispersos, com muita variação entre os registros obtidos. Na comparação entre
os registros obtidos na audiometria tonal e RAEE realizados com fones
observou menor correlação na freqüência de 4000Hz. Algumas características
como grau e configuração da perda auditiva pareceram interferir no registro do
potencial. Finalizou destacando que a utilização clínica deste procedimento
26
pode promover informações importantes sobre as respostas da criança com
uso dos aparelhos de maneira objetiva.
Stroebel et al. (2007) destacaram que com o avanço dos procedimentos
de diagnóstico audiológico pediátrico, as RAEE tornaram-se uma ferramenta
clínica para a avaliação audiológica objetiva de crianças, além de mostrar-se
promissora como uma maneira útil para determinar os limiares amplificados
pelo uso de próteses auditivas. Em seu estudo, os autores investigaram as
RAEE, com e sem o uso da amplificação, e as compararam com os limiares
auditivos comportamentais. Foram avaliadas seis crianças com deficiência
auditiva neurossensorial com grau de perda variando entre moderado a
profundo, sendo duas do sexo masculino e quatro do sexo feminino. Cinco
crianças eram adaptadas com próteses auditivas binaurais e uma delas
utilizava a adaptação monoaural. Em relação ao tipo de prótese auditiva, três
crianças receberam a adaptação de próteses digitais e as outras três
digitalmente programáveis. Todas as crianças realizaram exames para avaliar
a orelha média e exames complementares, como por exemplo, o registro e
análise das emissões otoacústicas e PEATE para descartar os casos de
neuropatia auditiva. Os parâmetros adotados na pesquisa da RAEE em campo
livre foram tons de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz modulados em amplitude
e freqüência, seguindo as especificações do equipamento AUDERA GSI. A
avaliação foi realizada com e sem o uso de próteses auditivas em campo livre,
sendo que a calibração foi realizada a 0° azimute, 30 cm da testa. Os limiares
com o uso da amplificação avaliados pela RAEE foram obtidos após um mês
da adaptação das próteses auditivas. Estas foram programadas de acordo com
a perda auditiva de cada criança, utilizando como método prescritivo o DSL.
Dependendo da tecnologia do AASI certos algoritmos foram desligados, como
por exemplo, redutor de ruído e gerenciador de feedback. Os limiares
comportamentais com o uso da amplificação foram avaliados no campo livre
utilizando sinais de ruído de banda estreita (narrow-band) em 500, 1000, 2000
e 4000Hz, por meio da audiometria com reforço visual. Os autores obtiveram
os seguintes resultados, os limiares amplificados por meio da RAEE foram
obtidos 83% das vezes. A única ausência de resposta foi em 500Hz em quatro
dos seis casos. A média dos limiares amplificados da RAEE variou entre 48 e
27
54 dB nas freqüências avaliadas (50dB±0, 48±9, 54±17 e 51±18 dB para
500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz respectivamente). Os limiares amplificados
da RAEE mostraram-se 15 dB ou mais elevados que os limiares
comportamentais, em 63% dos casos e em 20 dB ou mais em 79% dos casos.
Em apenas duas situações as respostas amplificadas do estado estável
superestimaram os limiares comportamentais: por 5 e 10 dB. A diferença entre
a RAEE e as respostas comportamentais foi de 13 dB, com um desvio padrão
de 13. A média de ganho funcional medido pelos limiares da RAEE com e sem
próteses auditivas variou de 10 a 65 dB. Uma correlação moderada foi
encontrada r=0.55 entre esses limiares. Segundo os autores, todas as crianças
apresentaram limiares de RAEE com o uso da amplificação em intensidades
abaixo dos limiares da RAEE sem próteses. Os autores sugeriram que o uso
da RAEE em campo livre pode representar uma forma de avaliar o
desempenho auditivo da criança com perda auditiva que foi adaptada com
próteses auditivas.
Valente et al. (2007) relataram que as medidas dos limiares amplificados
em campo livre são úteis para avaliar a audibilidade dos sons fracos,
entretanto, é importante observar que a audibilidade dos sons da fala não tem
demonstrado estar relacionada diretamente com o beneficio da prótese
auditiva. A audibilidade excessiva dos sons fracos pode proporcionar ao
paciente a percepção de ruídos mais fracos, assim a audição se torna ruidosa,
ocasionando a intolerância para alguns sons.
Duarte et al. (2008) referenciaram as RAEE como sendo um
procedimento eletrofisiológico que permite avaliar ao mesmo tempo os limiares
auditivos de várias freqüências em ambas as orelhas, reduzindo assim o tempo
de teste, e permitindo estimular até níveis próximos a 125dB NA, evidenciando
desta forma a audição residual. Os autores elaboraram um estudo com o
objetivo de verificar a aplicabilidade da RAEE para determinar os limiares
auditivos nos diferentes graus de perda auditiva neurossensorial coclear.
Foram avaliados 48 indivíduos com idade entre sete e trinta anos e diferentes
graus de perdas auditivas. A Audiometria Tonal Liminar (ATL) foi realizada no
mesmo dia que a RAEE. As RAEE foram obtidas por meio do equipamento
28
MASTER Bio-Logic e para a apresentação dos estímulos utilizou-se diferentes
parâmetros, de acordo com o grau de perda auditiva: estimulação foi iniciada
em 80 dBNA para perdas auditivas de grau moderado, em 50 dBNA para as
perdas auditivas de grau leve; e a estimulação foi iniciada em 100 dBNA nas
perdas auditivas de grau severo e nas intensidades máximas permitidas pelo
equipamento nas perdas auditivas de grau profundo. Em todos os parâmetros
foi utilizado o método descendente ascendente para determinar o limiar
eletrofisiológico. A ATL e a RAEE foram avaliadas nas seguintes freqüências
500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz. As freqüências portadoras na RAEE foram
moduladas em amplitude e freqüência, com estimulação múltipla e dicótica nas
perdas auditivas de grau leve e moderado. Estimulação simples foi utilizada
nos outros graus de perdas auditivas. Para o registro das respostas os
indivíduos permaneceram deitados confortavelmente em uma maca em sono
natural ou relaxado dentro de cabine acústica e sala acusticamente tratada. Os
resultados evidenciaram uma associação significante (p < 0,01) entre os
limiares obtidos na ATL e RAEE para todas as freqüências testadas,
principalmente para perdas auditivas de grau profundo. Desta forma, os
autores finalizam destacando que a RAEE pode ser utilizada para predizer os
limiares auditivos da ATL, porém não deve ser analisada de forma isolada, mas
de forma complementar a avaliação audiológica comportamental.
Minnesota Early Hearing Detection And Intervention (Ehdi) Program,
(2008) apresentou um protocolo de amplificação pediátrica, no qual seus
autores enfatizaram que a pesquisa dos limiares de audibilidade em campo
livre serviria como uma das formas de avaliar o desempenho das crianças com
o uso da amplificação. Citaram também que o tipo de prótese auditiva
adequado para as crianças é a retroauricular, pois consideram que a
amplificação adequada os sinais de fala não pode ser prejudicada por questões
estéticas. Em relação ao processo de seleção e adaptação das próteses
auditivas, referem que as características eletroacústicas devem ser prescritas
baseadas nas medidas individuais do RECD e nos limiares auditivos.
Linares (2009) destacou que a principal questão que envolve o
diagnóstico audiológico infantil é a determinação de procedimentos que
29
configurem resultados confiáveis e objetivos, que possam ser utilizados na
predição dos limiares auditivos por freqüência específica. A autora avaliou 23
crianças com perda auditiva neurossensorial com idades entre um e sete anos.
O objetivo foi correlacionar os achados das RAEE com os resultados da
audiometria tonal limiar, PEATE clique e freqüência específica e com a regra
de predição do limiar auditivo a partir do reflexo acústico em crianças com
diferentes graus de perda auditiva. As crianças foram avaliadas em sono
natural ou sedadas. Houve correlação significante entre a audiometria e o
RAEE, sendo que nas quatro freqüências avaliadas (500Hz, 1000Hz, 2000Hz e
4000Hz) esta correlação variou de 0.70 a 0.93. Em relação ao tempo estimado
para a realização da RAEE, este variou entre 45 minutos a 80. A autora
concluiu que houve correlação significante entre o RAEE e audiometria, assim
como para o PEATE clique (2000Hz e 4000Hz) e para o PEATE tone Burst.
Acrescentou ainda que o reflexo acústico pode ser usado para acrescentar
informações ao diagnóstico infantil.
Martinez (2009) afirmou que embora a determinação dos limiares tonais
não seja o único objetivo da avaliação audiológica pediátrica, é essencial para
que o diagnóstico, a prescrição da amplificação e a (re)habilitação auditiva
possam ocorrer. A autora discorreu sobre as possibilidades de procedimentos
para diagnóstico audiológico pediátrico e citou a possibilidade de se obter um
audiograma eletrofisiológico por meio do potencial auditivo evocado de tronco
encefálico ou do potencial evocado auditivo de estado estável, porém a autora
não diminuiu a importância da avaliação comportamental, já que esta permite
verificar a atenção e o reconhecimento auditivos.
Bucuvic (2010) elaborou um estudo com o objetivo de avaliar as RAEE
em campo livre em 27 crianças com perda auditiva neurossensorial usuárias de
próteses auditivas e comparar os limiares fisiológicos aos comportamentais
sem e com o uso da amplificação. A amostra foi distribuída em dois grupos,
considerando a faixa etária da criança: G1 composto por 11 crianças de oito a
47 meses e G2 composto de 16 crianças de 48 a 144 meses. A avaliação
incluiu a audiometria tonal e a RAEE em campo livre com e sem próteses
auditivas. As freqüências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz foram
30
avaliadas por meio de tons modulados em freqüência (warble) na audiometria
tonal e na RAEE por meio de tonepips com razão de modulação de 77 a
103Hz, com o equipamento Smart-EP da IHS em ambiente tratado
acusticamente. A distância do alto falante foi de 70 cm a 90°azimute. Os
resultados demonstraram associação significante p< 0.05 nas freqüências de
1000 e 2000 Hz entre os limiares obtidos na audiometria tonal e RAEE em
campo livre na condição com prótese auditiva. Nas freqüências de 500 e 4000
Hz houve tendência à correlação. As diferenças médias sem prótese auditiva
entre a avaliação comportamental e fisiológica no primeiro grupo (G1) foram de
7,1 (±11,2), -3,8 (±10), -7,2 (±8,5) e -2,2 (±11,3); no segundo grupo (G2) foram
de - 7,2 (±10,7), - 16,4 (±13,3),-18,6 (±8,3) e -22,2(±4,8) nas freqüências de
500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz, respectivamente. Na condição com prótese
as diferenças para o grupo G1 foram de -0,6 (±12,5), 1,6 (±10,6), -2,4 (±10,9) e
5,0 (±19,2) para o grupo G2 foram de -8,9 (±9,9), -15,8 (±10), -15,6 (±12,4) e 18,6 (±13,2) nas freqüências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz,
respectivamente. No estudo da correlação por grupos etários, observou-se
significância nas freqüências de 1000Hz e 2000 Hz para o grupo G1 e em
2000Hz e 4000Hz para o grupo G2. Na condição sem prótese auditiva, a
presença de respostas na audiometria foi maior que nas RAEE, provavelmente
pela limitação da saída máxima do campo da RAEE. Na condição com prótese
auditiva, a presença de respostas na audiometria e na RAEE foi igual para as
freqüências de 1000, 2000Hz e 4000Hz. Não foi observada associação entre o
tempo de exame e idade da criança avaliada. O menor tempo médio de exame
foi observado na perda auditiva de grau profundo, na condição sem prótese
auditiva. A partir destes resultados a autora pode concluir que foi possível obter
as RAEE em campo livre com e sem o uso de próteses auditivas com tempo
médio de exame com amplificação de 53 minutos e sem amplificação de 32,5
minutos. Houve correlação entre as respostas eletrofisiológicas e NMR
comportamentais obtidos com o uso da amplificação. A idade constituiu fonte
de variabilidade na correlação entre os NMR da RAEE e comportamentais e
nas diferenças entre os dois procedimentos.
Lanzetta et al. (2010) elaboraram um estudo com o objetivo de
descrever as características audiológicas e sociais de crianças surdas e avaliar
31
a incidência de retornos para acompanhamento em um Programa de Saúde
Auditiva, no Estado do Espírito Santo, Brasil. Segundo as autoras, o Sistema
Único de Saúde instituiu a Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva
(Portaria nº. 2.073/2004) a partir da análise da magnitude social da deficiência
auditiva e suas conseqüências na população brasileira. A implantação dessa
Portaria possibilitou o êxito da intervenção na deficiência auditiva, incentivando
ações de promoção e prevenção em todos os níveis de atenção à saúde, por
meio do trabalho de uma equipe multi e interprofissional especializada. Tratouse de um estudo descritivo, de caráter retrospectivo, realizado a partir do
levantamento dos prontuários de 50 crianças surdas. O protocolo elaborado
para a coleta e registro das informações foi composto pela caracterização da
população estudada e pelos respectivos aspectos socioeconômicos e
familiares. Em relação ao grau da perda auditiva sensorioneural, prevaleceu o
grau profundo, observado em 23 crianças (46%). As autoras concluíram que o
Programa de Saúde Auditiva do Espírito Santo atinge predominantemente
famílias com rendimento mensal entre um e dois salários mínimos; o
diagnóstico da surdez ocorre entre dois e três anos de idade cronológica neste
estudo; a época da primeira adaptação de próteses auditivas, aos seis anos de
idade, é bastante tardia; o contato com os pais, por meio do Serviço Social,
viabiliza o acompanhamento proposto, influenciado positivamente também pela
rotina escolar.
Rodrigues, Lewis (2010) discorreram sobre os fatores que afetam o êxito
da intervenção precoce em crianças com perda auditiva, pois segundo as
autoras este depende de técnicas de avaliação que possam refletir com
exatidão os limiares auditivos antes dos seis meses de idade, para a adequada
programação das próteses auditivas. Uma das técnicas em destaque seria a
pesquisa das RAEE, uma vez que esta tem sido apontada como uma técnica
promissora na avaliação audiológica infantil. As autoras investigaram o nível de
concordância entre os resultados da RAEE e a ARV em um grupo de crianças,
averiguando assim a aplicabilidade clínica desta técnica na avaliação
audiológica infantil. Para alcançar tal objetivo avaliaram 14 crianças com idade
entre quatro e 36 meses (média 16 meses), com diagnóstico de perda auditiva
coclear. Dois procedimentos foram realizados: RAEE e ARV. O equipamento
32
utilizado foi o modelo Smart-EP da IHS para a pesquisa das RAEE, com fones
de inserção, e cada estímulo utilizado consistiu da combinação múltipla
simultânea de quatro tonepipes portadores das freqüências de 500Hz, 1000Hz,
2000Hz e 4000Hz nas freqüências de modulação de aproximadamente 77Hz,
85Hz, 93Hz e 101Hz na orelha esquerda e de 79Hz, 87Hz, 95Hz e 103Hz na
orelha direita, respectivamente. O número máximo de estímulos foi ajustado
para 400 sweeps com duração de 1024 segundos cada, divididos em 20
varreduras de 20 sweeps cada uma. Os exames foram realizados em sono
natural. A audiometria foi realizada numa sala acusticamente tratada, sendo
utilizado um audiômetro modelo AC-33, marca Interacoustics, fones de
inserção modelo ER-3A, uma caixa de reforço visual com bonecos iluminados e
alguns brinquedos para utilização na técnica de distração. Foi pesquisado o
NMR auditiva nas freqüências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz, com tons
warbles. O estudo apresentou os seguintes resultados, os coeficientes de
correlação intraclasse entre as respostas das RAEE e da VRA foram de 0,90;
0,93; 0,93 e 0,89 para as freqüências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz,
respectivamente, indicando forte concordância entre as técnicas. Neste estudo,
a maior diferença média foi para a freqüência de 4000Hz, enquanto vários
estudos relatam uma maior diferença para a freqüência de 500Hz, dada a
tonotopia coclear. As autoras findaram destacando que ARV apresentou
respostas consistentes e a forte correlação com os PEAEE, indicando
que,quando ainda não é possível realizar a ARV, as RAEE podem fornecer
informações precisas para que se possa dar início à seleção e adaptação das
próteses auditivas. Entretanto, a possibilidade de se obter uma estimativa da
audição não diminui a importância da aplicação da avaliação comportamental.
A utilização dos potenciais evocados é muito útil para a conclusão do
diagnóstico na faixa etária aqui em foco, embora a audiometria comportamental
se mantenha como padrão-ouro na avaliação infantil.
2.2 Estudo genético da deficiência auditiva na população pediátrica
2.2.1 Fundamentação teórica
A deficiência auditiva infantil pode ser classificada quanto a sua etiologia
em dois grupos: adquirida e genética.
33
Muitas
alterações
orgânicas
ou
funcionais
são
etiologicamente
responsáveis por distúrbios auditivos, neste caso a deficiência auditiva é
classificada como adquirida, pois é determinada por fatores ambientais que
interferem
no
desenvolvimento
embrionário
da
orelha
interna
ou
a
comprometem funcionalmente após seu desenvolvimento (Cruz, Costa, 1999).
No Brasil, os fatores ambientais de maior predomínio são rubéola congênita,
anóxia neonatal e meningite (Simões, Guerra, 1992; Silva et al., 2006). Além
destes, cita-se a prematuridade e os fármacos ototóxicos administrados em
conjunto (Câmara, 2005).
A
deficiência
auditiva
genética
é
caracterizada
por
um
gene
determinante do distúrbio herdado ou pela ocorrência de uma ou mais
alterações genéticas, por exemplo, uma mutação (Cruz, Costa, 1999).
Os genes, constituídos de DNA (ácido desoxirribonucléico), são
responsáveis pela produção das proteínas necessárias ao organismo. Assim,
alterações em um gene provocam alterações na proteína correspondente e
impedem que ela desempenhe sua função. O DNA nuclear encontra-se no
núcleo celular em elementos distintos chamados cromossomos, por sua vez o
DNA mitocondrial é um DNA circular presente nas mitocôndrias. Cada célula do
corpo humano contém 23 pares de cromossomos, destes 22 pares são os
autossomos e o outro par restante é conhecido como cromossomo sexual (X e
Y). Estas células reproduzem-se por meio de meiose e mitose, sendo estes
processos de divisão celular fundamentais. Anormalidades podem ocorrer
durante a divisão mitótica ou meiótica e geram um indivíduo com “defeito”
cromossômico (alteração genética), que pode ser manifestar de diferentes
maneiras dependendo do cromossomo atingido. Uma alteração genética pode
ocasionar, por exemplo, a deficiência auditiva de origem genética (Young,
2007).
O registro fotográfico da constituição cromossômica de uma célula é
denominado cariótipo, que freqüentemente é descrito em termos de “Sistema
de Denver”, no qual os pares de cromossomos somáticos (autossomos) são
identificados por números de 1 a 22 e organizados em ordem decrescente de
comprimento e divididos em sete grupos (A até G). Cada grupo é composto de
pares cromossômicos com características morfológicas análogas. O 23º par
refere-se aos cromossomos sexuais, XX no caso das mulheres e XY no caso
34
dos homens (Young, 2007). Uma exemplificação do cariótipo humano foi
representada esquematicamente na figura 1.
Figura 1 - Registro fotográfico da constituição cromossômica de uma célula:
cariótipo humano
Outro conceito importante é o dos termos fenótipo e genótipo. O termo
“fenótipo” (do grego pheno, evidente, brilhante, e typos, característico) é
empregado para designar as características apresentadas por um indivíduo,
sejam elas morfológicas, fisiológicas e comportamentais. O fenótipo é o
resultado da interação do genótipo, isto é, da constituição genética, com o
ambiente. O termo “genótipo” (do grego genos, originar, provir, e typos,
característica) refere-se à constituição genética do indivíduo, ou seja, aos
genes que ele possui (Beiguelman, 1995; Young, 2007). Na audiologia,
considera-se o fenótipo as características audiológicas do paciente, por
exemplo, os dados da audiometria tonal liminar. O genótipo seria a descrição
do tipo da deficiência auditiva genética.
A deficiência auditiva de origem genética pode ser classificada como
não-sindrômica, quando se apresenta isolada, ou como sindrômica, quando
está associada a outras anormalidades, entre as quais, com malformações
cranio-faciais e/ou outras anormalidades, cegueira, por exemplo (Gorlin et al.,
1995). As formas não-sindrômicas são responsáveis pela maior parte dos
casos de etiologia hereditária (Van Laer et al., 2003; Varga et al., 2006).
35
Os modos de herança (padrões de herança) são as regras que explicam
como acontece a transmissão das características herdadas através das
gerações, isto é, qual foi o padrão seguido para a transmissão de tais
características. O padrão de herança autossômico é aquele pertinente aos
cromossomos somáticos (autossomos) e pode ser dominante, recessiva, ligada
ao cromossomo X e, ainda, herança mitocondrial (Young, 2007).
Uma característica autossômica recessiva pode aparecer em qualquer
um dos sexos. Os sujeitos afetados têm um genótipo homozigoto recessivo,
enquanto nos heterozigotos (portadores) a alteração não é expressa
fenotipicamente, obrigatoriamente. A maioria das condições autossômicas
recessivas ocorre de forma inesperada nas famílias (Lewis, 2004; Young,
2007). Desta forma, as principais características de uma herança autossômica
recessiva são apresentadas abaixo e na figura 2:
 Cada sujeito portador possui um alelo normal e um alelo mutante;
 Sujeito afetado herda dois alelos mutantes, um de cada genitor, podendo
estes ser afetados ou não;
 Homens e mulheres são igualmente afetados;
 A característica da doença pode pular gerações;
 Probabilidade de herdar 2 alelos mutantes e ser afetado é 25%;
 Probabilidade de herdar 2 alelos normais e não ser afetado é 25%
 Probabilidade de herdar somente um alelo mutante e ser portador é 50%
Fonte: http://www.unifesp.br/centros/creim/tiposheranca.html
Figura 2 – Representação esquemática da herança autossômica recessiva
36
A deficiência auditiva genética recessiva na maioria das vezes causa
alterações cocleares. Vários estudos descreveram as características clínicas
do fenótipo relacionado a este tipo de perda auditiva que na maior parte dos
casos é caracterizada por uma deficiência auditiva, freqüentemente, prélingual, bilateral, simétrica, de grau severo a profundo, porém uma minoria
pode apresentar perda auditiva de grau moderado (Kelley et al., 1998;
Denoyelle et al., 1999; Murgia et al., 1999; Cryns et al., 2004; Piatto et al.,
2005; Hismi et al., 2006).
No padrão de herança autossômico dominante uma característica pode
surgir em qualquer um dos sexos, porque é o autossomo que leva o alelo
mutante. Se apenas um dos genitores possui a manifestação fenotípica da
doença, esta pode ou não ser transmitida aos filhos. Caso uma geração não
seja afetada, a transmissão da doença é interrompida, pois somente alelos
recessivos serão transferidos para as próximas gerações, cabe ressaltar que
os alelos recessivos são normais (Lewis, 2004; Young, 2007). De forma
resumida, as principais características de uma herança autossômica dominante
são apresentadas abaixo e na figura 3:
 Um sujeito afetado tem 50% de probabilidade de transferir a doença aos
filhos;
 Homens e mulheres transmitem a característica com igual freqüência e
são igualmente afetados;
 Gerações sucessivas são afetadas;
 A transmissão é interrompida se surgir uma geração na qual ninguém é
afetado;
Fonte: http://www.unifesp.br/centros/creim/tiposheranca.html
Figura 3 - Representação esquemática da herança autossômica dominante
37
As formas autossômicas dominantes parecem estar relacionadas de
forma mais significante à surdez pós-lingual e são geralmente progressivas,
principalmente nos anos iniciais do surgimento da deficiência e são menos
severas (Puppo, Barzaghi, 2010).
As formas não-sindrômicas de deficiência auditiva genética são,
convencionalmente, denominadas com a sigla DFNA, na qual DFN significa
deafness. Se esta sigla for seguida da letra A, representa a transmissão
autossômica dominante (DFNA), caso a sigla DFN for seguida pela letra B,
significa a transmissão autossômica recessiva (DFNB). Estas siglas significam
o loco onde se encontram os genes para a deficiência auditiva não-sindrômica
e o número que aparece logo após a sigla significa a ordem de descobrimento
do gene (Petit, 1996; Van Camp et al., 1996).
Ainda em relação a deficiência auditiva genética, dentre os padrões de
herança, a autossômica recessiva é a mais freqüente (75-85%), seguida pela
dominante (12-13%) e ligada ao X ou mitocondrial por 2-3% dos casos de
deficiência auditiva não-sindrômica (Bitner-Glindzicz, 2002).
O padrão de herança ligada ao X é muito menos freqüente que os outros
padrões. Pode ser dominante ou recessiva e as características fenotípicas
dependem de qual gene está alterado o X ou o Y. Cabe ressaltar que este
padrão de herança representa menos de 1% dos casos de deficiência auditiva
de origem genética não sindrômica (Bitner-Glindzicz, 2002).
A perda auditiva herdada através de um padrão de herança mitocondrial
também é pouco freqüente, entretanto estudos têm encontrado mutações no
DNA mitocondrial associadas a distúrbios auditivos. Mitocôndrias são
organelas intracelulares responsáveis pela produção de maior parte da energia
celular. Elas possuem pequeno conteúdo genômico com padrão de herança
materno, que, quando mutante, pode originar um largo espectro de doenças,
incluindo a deficiência auditiva (Van Camp, Smith, 2000).
O estudo das causas genéticas da surdez avançou significativamente
nos últimos anos e muitos genes relacionados a este déficit sensorial têm sido
identificados (Sartorato, Guerra, 2002; Pfeilsticker et al., 2004). Calcula-se que
mais de 100 genes estejam potencialmente envolvidos na deficiência auditiva
não-sindrômica.
38
No ano de 1994, foi identificado o primeiro local cromossômico para a
deficiência auditiva não-sindrômica autossômica recessiva, denominada
DFNB1, no cromossomo 13 (Guilford et al., 1994). Em 1997, conheceu-se o
gene da conexina 26 (Cx26 ou GJB2 – gap junction beta-2 protein) no local
13q11-12.
A
junção
comunicante
constituída
pela
proteína
Cx26,
especificamente, foi identificada como tendo grande importância na orelha
interna.
A maioria das formas não-sindrômicas autossômicas recessivas que
causam deficiência auditiva não estão associadas a alterações radiológicas,
isto é, há uma integridade física e estrutural das estruturas relacionadas com a
audição (Piatto et al., 2005).
O conhecimento da fisiologia da orelha interna, mais especificamente
das células ciliadas externas, é fundamental para a compreensão da
importância da proteína conexina 26. O comprometimento das junções gap
(junções comunicantes) interfere no processo de manutenção de altas
concentrações de potássio intracelular, o que prejudica o mecanismo que
permite resposta rápida das células ciliadas ao novo estímulo sonoro, e desta
forma resulta em uma deficiência auditiva (Kelsell et al., 1997; Kikuchi et al.,
2000; Mueller, 2001; Shibata et al., 2001). A seguir apresenta-se uma figura
esquemática desta fisiologia coclear (Figura 4).
Fonte: Figura adaptada de Stell (1999)
Figura 4 - Representação do processo homeostático dos íons K+ no interior da
cóclea, mostrando a expressão da Conexina 26 (verde e azul) nas células de
39
suporte do Órgão de Corti, nos fibrócitos do Ligamento Espiral e nas células da
Estria Vascular
Para que aconteça o processo de detecção sonora, no interior da cóclea,
o estímulo hidro-mecânico do som resulta em movimentos ondulatórios da
membrana basilar, membrana esta que suporta o órgão espiral e suas células
ciliadas. Este deslocamento da membrana basilar causa deflexão dos
esteriocílios (feixe de delicados filamentos de actina), situados no ápice das
células ciliadas. A deflexão destes estereocílios abre mecanicamente os canais
de transdução, permitindo o influxo de íons de potássio da endolinfa para as
células ciliadas externas, causando despolarização da membrana celular, e o
influxo de íons de cálcio, o que conduz a estimulação do nervo auditivo
aferente e a formação de sinapses com a região basal das células ciliadas. Isto
provoca a conversão do estímulo sonoro em estímulos elétricos que são
transmitidos ao sistema nervoso auditivo central, a partir da liberação de
vesículas de neurotransmissores nos terminais sinápticos do VIII par (Friedman
et al., 2000).
Uma nova excitação da célula, só acontece se o potássio for removido,
retornando à endolinfa. Desta forma, hipotetiza-se que as junções gap das
células epiteliais e do tecido conectivo, presentes na orelha interna, contribuem
para a manutenção do potencial endolinfático, permitindo o retorno dos íons de
potássio para a endolinfa. Tais junções gap são regiões de contato entre as
células, e possuem extrema importância na comunicação intercelular,
permitindo a passagem direta de íons e outras pequenas moléculas. Estas
junções são formadas por unidades protéicas, denominadas conexinas
(Rabionet et al., 2000). Portanto, mutações no gene da Cx26 ocasionam um
defeito na estrutura e funcionamento dessas junções, levando à manutenção
de altas concentrações de potássio intracelular; o que prejudica o mecanismo
responsável pela resposta rápida das células ciliadas da cóclea ao novo
estímulo sonoro, resultando então, em perda auditiva
O gene GJB2, que codifica a proteína conexina 26 (Cx26), está
envolvido tanto nas formas dominantes quanto nas recessivas de deficiência
auditiva hereditária.
40
Um achado surpreendente tem sido a elevada prevalência de mutações
neste gene, em uma porcentagem média de 50% dos casos de deficiência
auditiva autossômica recessiva pré-lingual em várias populações, o que vem
refletir um impacto significante no aconselhamento genético (Magni, 2007).
A mutação 35delG tem sido muito estudada, por ser a mutação mais
comum nos casos de deficiência auditiva genética, e é caracterizada pela
deleção de uma guanina, em uma série de seis, localizadas nas posições 3035, a partir do nucleotídeo 1, da região codificadora no exon 2 do gene GJB2.
(Carrasquillo et al.,1997; Denoyelle et al., 1997; Cohn, Kelly, 1999; Pfeilsticker
et al, 2004). Uma possível origem desta mutação seria um “deslizamento” da
polimerase durante a síntese do DNA (Krawcsak, Cooper, 1991).
A pesquisa da mutação 35delG na etiologia da deficiência auditiva é
muito importante, pois 2 a 4% dos indivíduos são portadores desta mutação, ou
seja, são heterozigotos (Cohn, et al., 1999a; Cohn et al., 1999b). É necessário
que o indivíduo herde dois alelos mutados, sendo um do pai e outro da mãe,
para que se expresse a deficiência auditiva (homozigose). Sendo assim, há a
impossibilidade de a conexina 26 ser codificada pelo gene GJB2 alterado.
Quando o paciente apresentar a mutação 35delG em heterozigose, significa
que há mutação em apenas um dos alelos, sendo possível que o outro alelo
codifique a proteína. Isso implica em um menor numero de conexina 26
codificada. Bernardes et al (2006) citam que a mutação 35delG em
heterozigose não diagnostica a causa da surdez, apenas comprova que o
paciente é portador dessa mutação.
Dentre os indivíduos portadores de mutações no gene GJB2,
aproximadamente 10 a 40% dos casos apresentam-nas em apenas um dos
alelos (Wilcox et al., 2000). Algumas hipóteses são formuladas para explicar a
deficiência auditiva associada à mutação em somente um dos alelos, isto é,
nos casos de heterozigose: 1) existência de mutações em regiões não
codificantes do gene GJB2, afetando sua expressão; 2) mutações em outros
genes (incluindo genes da família das conexinas) interagindo com o alelo
normal do gene GJB2 e, portanto, resultando no fenótipo deficiente; entre
outras hipóteses. É possível que haja interação entre genes, nucleares e/ou
mitocondriais, suprimindo a expressão do alelo normal (Wilcox et aI.,2000).
41
Estudos recentes sugeriram, para os casos de heterozigotos com
deficiência auditiva, a existência de outra mutação no exon codificante do gene
da Cx26, ou a possível coexistência de outra mutação, no gene da Cx30,
contribuindo, nesses casos, para uma origem da deficiência auditiva
(Stevenson et al., 2003; Piatto et al., 2004).
Outra alteração genética bastante freqüente é a mutação no ácido
desoxirribonucléico (DNA) mitocondrial, herança mitocondrial, que tem sido
identificada em casos de perda auditiva neurossensorial não sindrômica e
sindrômica. Para os casos não sindrômicos a mutação mais comum associada
à herança exclusivamente materna é a A1555G no gene MTRNR1 ou
12SrRNA. Muitos autores discutiram a associação dessa mutação ao uso de
aminoglicosídeos e a relação entre a perda auditiva e a ototoxidade deste
antibiótico (Cryns, Camp, 2004; Maniglia et al., 2008). Essa mutação torna os
indivíduos
suscetíveis
à
deficiência
auditiva
após
tratamento
com
aminoglicosídeos em concentrações que normalmente não afetariam a
audição. As avaliações audiológicas mostram que o fenótipo clínico varia
consideravelmente até entre membros da mesma família. O grau da perda
auditiva pode ser de moderado a profundo, no entanto, na sua maioria, parece
que a perda de audição tem configuração descendente e é simétrica. (Del
Castillo et al., 2003).
Muitas pesquisas estudaram a relação entre genótipo das mutações da
conexina 26 e fenótipo audiológico (configuração e grau da perda auditiva),
considerando os resultados da audiometria tonal liminar, EOA e PEATE (Cohn
et al., 1999; Denoyelle et al., 1999; Murgia et al., 1999; Kenna et al., 2001;
Engel-Yeger et al., 2002; Engel-Yeger et al., 2003; Cryns et al., 2004; Erbe et
al., 2004; Iliadou et al., 2004; Salvinelli et al., 2004; Liu et al., 2005; Snoechx et
al., 2005; Magni, 2007; Batissoco et al., 2009; Cordeiro-Silva et al., 2010).
Alguns estudos buscaram esclarecer a relação entre o uso de próteses
auditivas (desempenho e benefício), desenvolvimento de linguagem e
percepção de fala com as diferentes manifestações da deficiência auditiva
hereditária (Mesolella et al., 2004; Dahl et al., 2003; Mastsunga et al.; 2006).
Outros autores, como por exemplo, Green et al. (2002), Sinnathuray et al.
(2004), Bernardes et al. (2006) e Chen-Chi Wu et al. (2008) estudaram o
42
desempenho de pacientes com implante coclear conforme a etiologia de sua
deficiência auditiva.
Nos casos de mutação no gene GJB2, a cóclea não está comprometida,
como ocorre nos casos de meningite ou uso de ototóxicos, por exemplo, que
lesam a estrutura física da cóclea, muitas vezes causando calcificações da
cóclea. Os danos genéticos causados por mutações no gene GJB2 são em
relação à estrutura das junções gap, relacionadas com as comunicações
intercelulares, não há um comprometimento estrutural de células do gânglio
espiral, logo é uma questão de funcionalidade alterada, pois as estruturas
físicas da cóclea estão preservadas.
2.2.2 Estudos sobre procedimentos de rastreamento das mutações genéticas e
deficiência auditiva infantil em ordem cronológica:
Denoyelle et al. (1999) ponderaram sobre o fenótipo observado em
pacientes portadores de mutações genéticas relacionas a DA infantil, segundo
os achados dos autores, o perfil audiológico, em indivíduos com deficiência
auditiva caracterizada por mutação no gene GJB2 é, freqüentemente, prélingual, bilateral simétrica, de grau severo ou profundo, sendo que uma minoria
apresenta perda auditiva de grau moderado e não há aparentes correlações da
severidade da perda auditiva com mutações específicas no gene.
Murgia et al. (1999) conduziram um estudo com 53 indivíduos portadores
de perda auditiva congênita não-sindrômica acima de 40dB (considerando a
média tritonal das freqüências 500Hz, 1000Hz e 2000Hz), com idades entre
três a 35 anos. Os indivíduos selecionados para tal estudo não apresentavam
nenhum indicador de risco para a deficiência auditiva. O objetivo dos autores
foi verificar a prevalência das alterações do gene da Cx26 e estabelecer a
melhor correlação genótipo X fenótipo. Para alcançar tal objetivo, foi realizada
avaliação audiológica, com o procedimento adequado para cada faixa etária e
análise molecular. Os resultados evidenciaram que 53% da amostra
apresentaram mutações no gene da conexina 26, sendo que a homozigose
para a mutação 35delG foi encontrada em 30% dos indivíduos da amostra. As
avaliações audiológicas mostraram que a perda auditiva, além de ser simétrica,
43
pode variar de grau moderado a profundo. Não houve um padrão audiológico
estabelecido nem em indivíduos com o mesmo tipo de mutação na mesma
família.
Kenna et al. (2001) investigaram o espectro das mutações na conexina
26 e seus fenótipos em crianças com perda auditiva neurossensorial ou mista,
de etiologia indefinida. Foram avaliadas 107 crianças, oriundas de 99 famílias,
com idades entre uma semana a 16 anos, sendo 61 crianças do sexo
masculino e 46 do sexo feminino. Previamente foi realizada uma bateria de
exames audiológicos completa, composta por registro e análise das EOA,
registro do PEATE e avaliações auditivas comportamentais e conseqüente
coleta de sangue, para o rastreamento das mutações da Cx26. Encontraram-se
mutações no Cx26 em 30% da amostra (30 famílias), sendo estas: nove
homozigotos e nove heterozigotos compostos. As principais mutações
encontradas foram: 35delG (em crianças de 19 famílias), 167delT, E47X, L90P,
M34T, G12V, V37I, R143W, V84L, V153I, V27I e 310del14. As crianças com
mutações na Cx26 homozigóticas e heterozigóticas apresentaram na sua
maioria (mais de 60% da amostra) perda auditiva de grau severo a profundo.
Porém os autores destacaram que embora muitos dos pacientes possuíssem
DANS profunda bilateral, houve um amplo espectro de graus de DANS,
variando desde unilateral em freqüências altas até profundo bilateral. Também
identificaram anormalidades do osso temporal em duas crianças com mutações
da Cx26. Os autores concluíram que mutações na Cx26 são comuns em
crianças com DANS, tanto nas formas homozigóticas como heterozigóticas e
sugeriram que a pesquisa genética deveria fazer parte da rotina de avaliações
das crianças com diagnóstico de DA.
Green et al. (2002) debateram sobre as principais causas da DANS
congênita e destacaram que as mutações no gene GJB2 estabeleceram-se
como a causa mais comum de DA hereditária nos Estados Unidos. Elaboraram
um estudo com o objetivo de analisar o desempenho de 20 crianças
implantadas, segundo a etiologia da DA. Foi realizada uma bateria de
avaliações médica, cognitiva e testes auditivos. As avaliações de inteligência e
comportamento foram inseridas no protocolo, pois os autores buscaram
44
identificar as características das crianças que pudessem influenciar no
desempenho com o uso do implante coclear. Todas as crianças tinham
inteligência e perfil psicossocial de comportamento dentro da faixa de
normalidade. As avaliações audiológicas indicaram que todas as crianças eram
portadoras de DANS profunda e sem beneficio significativo com a amplificação
fornecida pelas próteses auditivas. As habilidades de percepção de fala foram
medidas um período mínimo de três anos no pós-operatório por meio do Teste
de Inteligibilidade da Palavra por Identificação de Imagem (Word Intelligibility
by Picture Identification test / WIPI), Teste de percepção das vogais (Vowel
Perception test / VP), Lista de palavras foneticamente balanceadas de
Kindergarten (Phonetically-Balanced Kindergarten Word list / PBK-wd) entre
outros. Foi avaliado o desempenho de leitura destas crianças. Também fez
parte das avaliações, o rastreamento das mutações genéticas do GJB2. Os
autores observaram que oito crianças da amostra (40%) apresentavam
mutações no GJB2. A mutação mais comum em GJB2 na população estudada
foi a 35delG, sendo que em quatro casos esta apresentou-se de forma
heterozigótica e quatro foram homozigotos. Os autores não encontraram
diferenças significantes entre o desempenho nos testes selecionados para o
estudo entre as crianças com e sem alteração genética (35delG), mesmo
quando considerado o tempo de inserção do implante coclear. A única
diferença foi nos testes de leitura, que as crianças implantadas que eram
portadoras da 35delG apresentaram um desempenho superior. Os autores
evidenciaram que um dos motivos para a não existência da diferença esperada
entre o desempenho das crianças com e sem mutações genéticas foi a
dimensão limitada da amostra. Sugeriram que um maior número de crianças
implantadas fosse avaliado para alcançar uma maior significância estatística e
destacaram a importância do diagnóstico das mutações genéticas.
Mesolella et al. (2004) referenciaram que a DANS bilateral pré-lingual
impacta negativamente sobre a capacidade da criança de desenvolver
linguagem e faz com que a criança apresente dificuldades educacionais, uma
vez que todas as situações de aprendizagem são primariamente auditivas. O
objetivo dos pesquisadores foi observar, em um grupo de 39 crianças italianas
portadoras da DANS não-sindrômica, os seguintes fatores: (1) o papel da
45
mutação conexina 26 na patogênese da DANS; (2) os aspectos audiológicos e
clínicos da DANS nesta amostra; (3) terapêutica ideal a ser adotada. A amostra
foi composta por 39 pacientes, sendo 16 crianças do sexo masculino e 23 do
sexo feminino, com idades entre seis e 17 anos (média: 12 anos). Os
procedimentos do estudo foram os seguintes: avaliação otorrinolaringológica,
meatoscopia, avaliação audiológica comportamental, registro e análise das
EOAs, registro do PEATE e exames de imagem, além do estudo genético para
detectar a presença de mutações no gene conexina 26. Todas as crianças
eram usuárias de próteses auditivas e estavam inseridas em programas de
terapia fonoaudiológica com base oralista. Nos casos em que a habilitação
auditiva por meio da prótese auditiva apresentou resultados insatisfatórios, fezse a indicação da cirurgia para a colocação do implante coclear. O uso das
próteses auditivas e do implante coclear foi avaliado por meio de testes de fala,
discriminação de palavras dissílabas no silêncio, com e sem o uso da
amplificação sonora. Em relação ao estudo genético da DANS, os autores
observaram a presença de mutações no gene GJB2 em 16 pacientes (41%),
pertencentes a 14 famílias, havia dois pares de irmãos e ausência destas
mutações em 23 pacientes (58%). Com base nos resultados da investigação
molecular, os pacientes foram divididos em dois grupos: Grupo A: 16 pacientes
com mutações na conexina 26 e Grupo B: 23 indivíduos sem mutação
genética. Das 16 crianças com mutações na conexina 26, 11 (69%) eram
homozigotos para a mutação 35delG, quatro (25%) eram heterozigotos para a
mutação (35delG) e uma criança apresentou uma combinação de duas
mutações (35delG e outra mutação). Em relação aos achados audiológicos, no
Grupo A todos apresentavam perda auditiva neurossensorial bilateral, quanto
ao grau: um caso de DANS moderada (6%da amostra), quatro casos de DANS
severa (25%) e 11 crianças eram portadoras de DANS de grau profundo (69%).
Os resultados dos PAEATE e das EOAS foram compatíveis com os achados
comportamentais. Os autores destacaram que em todos os casos do grupo A,
a deficiência auditiva foi classificada como estável, isto é, não houve histórico
de progressão da DANS. Os resultados do Grupo B também evidenciaram
DANS bilateral, porém quanto ao grau o panorama foi um pouco diferente: um
caso de DANS leve (4,3%da amostra), quatro casos de DANS moderado
(17,3%), sete casos de DANS severa (31%) e 11 crianças eram portadoras de
46
DANS de grau profundo (47,4%). A comparação das características
audiológicas nos dois grupos (A e B) demonstrou perda auditiva geralmente
mais severa nos casos que envolvem mutações da conexina 26 (grupo A). Em
relação ao desenvolvimento de linguagem e desempenho com o uso da
amplificação sonora, no Grupo A foram obtidos os seguintes resultados: 1) o
sujeito com DANS moderado e os quatro indivíduos com deficiência auditiva
severa alcançaram bons resultados do ponto de vista auditivo e lingüístico; 2)
dos 11 pacientes com surdez profunda, oito indivíduos apresentaram
resultados insatisfatórios, independentemente do tipo de prótese utilizada. Em
suma, os resultados satisfatórios quanto ao teste de discriminação de fala
foram alcançados em sete dos 16 casos (43,7%). No grupo B, os resultados
satisfatórios foram alcançados em 16 dos 23 casos (69,5%) no que diz respeito
à capacidade de discriminação, dos quais 12 crianças apresentaram DANS
leve, moderada ou severa, quatro eram crianças com DANS profunda. Em
relação a terapia fonoaudiológica
20 dos 23 casos (86,9%) mostrou bons
resultados do ponto de vista de desempenho na terapia. Ao comparar o
desempenho dos dois grupos no processo terapêutico, os resultados não foram
muito diferentes, mas a maior incidência de DANS mais severa no grupo A,
teve um impacto negativo sobre os benefícios das próteses auditivas para
estas crianças. Os autores destacaram que o desempenho lingüístico e
auditivo estaria correlacionado a severidade da DANS. Concluíram enfatizando
que em crianças com DANS de origem genética há uma integridade da cóclea,
o que favoreceria a cirurgia de implante coclear.
Pfeilsticker et al. (2004) investigaram a presença de mutações
35delG/GJB2, A1555G/12SeRNA e A7445G/tRNASer (UNC) em pacientes cujo
o diagnóstico etiológico da DA era inconclusivo. Avaliaram 75 pacientes, em
um serviço público no interior de São Paulo/Brasil, que satisfaziam pelo menos
um dos critérios de inclusão: DA sem diagnóstico etiológico conclusivo, DA
desproporcional à suposta causa, DA precoce e história familial positiva ou
existência de consangüinidade. Os pacientes selecionados foram submetidos à
avaliação genética, para rastreamento da mutação 35delG da Cx26 e das
mutações mitocondriais A1555G e A7445G nos genes 12SeRNA e tRNASer
(UNC) respectivamente. Nos 75 pacientes que preencheram os critérios
47
propostos foram detectadas seis mutações, sendo quatro indivíduos portadores
da mutação 35delG (5,33% da amostra). Destes, dois eram homozigotos e dois
heterozigotos para tal mutação. Os pacientes que apresentavam a mutação
35delG eram portadores de DANS de grau severa. Das outras duas mutações
encontradas, uma situa-se também no GJB2 (homozigoto W172X/W172X) e
era uma nova mutação nunca descrita. A outra (A7445G) foi identificada no
gene mitocondrial 12SrRNASer (UCN). Porém os autores, até da data da
publicação, não haviam concluído o seqüenciamento total do GJB2. Desta
forma, a incidência das mutações no gene GJB2 na literatura mundial seria
superior aos dados obtidos nessa casuística, o que se atribuiu ao critério
rigoroso de seleção dos pacientes e ao fato de ainda não haver sido finalizado
o seqüenciamento completo do gene de todos os pacientes nesta investigação.
Com base nestes resultados, os autores concluíram que a mutação 35delG da
Cx26 estaria potencialmente vinculada a alguns casos de perda auditiva não
esclarecida. A pesquisa desta mutação deveria ser incluída na bateria de
exames de investigação etiológica da surdez indeterminada, uma vez que
auxiliaria na elucidação da causa e possibilitaria, em caso de positividade, o
aconselhamento genético. Em pacientes nos quais existiria grande suspeição
de doença hereditária deveria se prosseguir o estudo em outros genes.
Sinnathuray et al. (2004) buscaram o esclarecimento das relações entre
a inteligibilidade da fala em crianças após o implante coclear e a etiologia da
DANS, com o foco direcionado para as mutações da conexina 26 (GJB2). Os
autores destacaram que existiria uma variabilidade significante no desempenho
de fala da criança após o implante coclear. Desta forma, acreditaram que o
maior benefício em tarefas de discriminação de fala seria encontrado em
pacientes com DANS em decorrência de mutações da Cx26, pois estas
mutações causam alterações patológicas que não afetam as células do gânglio
espiral, os elementos neurais estimulados pelo implante, favorecendo assim
melhores resultados. Foi realizado um estudo de coorte observacional,
retrospectivo em 39 crianças implantadas com etiologia da DANS indefinida,
durante um período de cinco anos. Selecionaram-se as crianças que haviam
sido submetidas à análise de mutação GJB2 usando reação em cadeia da
polimerase e seqüenciamento direto, além de avaliação audiológica básica e
48
testes de Inteligibilidade da Fala. Este estudo foi considerado duplo-cego, pois
os responsáveis pelos pacientes e avaliadores desconheciam o resultado da
avaliação genética. Os autores encontraram em 35,8% da amostra mutações
genéticas (14 pacientes). Os autores fizeram comparações do desempenho de
fala ao longo do tempo, e em todos os anos analisados, o desempenho de fala
das crianças com mutações genéticas foi melhor estatisticamente significante
quando comparado ao de crianças com outras etiologias. Além disso, uma
proporção maior de crianças com mutações genéticas freqüentou escolas
regulares. Os autores concluíram que em pacientes implantados a etiologia
genética seria um bom indicador de sucesso no desempenho lingüístico e de
discriminação auditiva.
Snoeckx et al. (2005) discorreram sobre o tema DA infantil e mutações
genéticas em um estudo multicêntrico realizado em 16 países diferentes.
Enfatizaram que apesar da heterogeneidade genética, mutações no gene GJB2
são encontradas em até 50% dos pacientes com DA autossômica recessiva.
Este gene seria responsável pela codificação da proteína conexina 26, que
estaria envolvida na homeostase da orelha interna. A partir dessas
considerações, os pesquisadores elaboram um estudo com objetivo de avaliar
a associação entre o genótipo e o grau de DA. As avaliações audiológicas
foram selecionadas conforme a idade do paciente em questão e os seguintes
procedimentos fizeram parte da bateria de exames: timpanometria, RAEE,
PEATE e avaliação comportamental. Analisaram o resultado da pesquisa
genética (genótipo) e dos dados audiométricos de 1.531 pessoas, provenientes
de 16 diferentes países, todas com diagnóstico de DA de grau moderado a
profundo
autossômica
recessiva
não-sindrômica.
A
idade
média
dos
participantes foi de oito anos e 90% das pessoas que estavam dentro da faixa
etária de zero a 26 anos. Os autores identificaram 83 mutações na totalidade
da amostra, sendo que as nove mutações mais comuns, incluindo 35delG,
tiveram uma freqüência de 11% dos casos. Em relação ao grau da DANS, os
indivíduos portadores da mutação 35delG em homozigose foram os que
apresentavam a DANS de maior grau, isto é, mais de 64% da amostra
portadora de mutação 35delG apresentou DANS profundo e 24% DANS
severa. Os pesquisadores concluíram que apesar das correlações genótipo X
49
fenótipo existe uma significante variabilidade fenotípica dentro dos genótipos, e
esta variabilidade poderia refletir o efeito de genes modificadores e / ou fatores
ambientais.
Bernardes et al. (2006) citaram que a alta prevalência de mutações no
gene da conexina 26 e sua facilidade de estudo possibilitaram um avanço no
diagnóstico da etiologia da DA na população pediátrica. A mutação mais
freqüente neste gene seria a chamada 35delG. Os autores realizaram um
estudo com o objetivo de averiguar a incidência da mutação 35delG em 32
crianças candidatas e submetidas ao implante coclear, no Setor de Implantes
Cocleares da Disciplina de Otorrinolaringologia e no Laboratório Genética
Humana-CBMEG / UNICAMP-SP, que tiveram a surdez diagnosticada como,
supostamente idiopática. Todas as crianças da amostra apresentavam DANS
severa a profunda bilateral, sendo que o principal critério de inclusão destas
crianças no setor de Implante Coclear era o não-benefício da prótese auditiva.
Esses indivíduos foram submetidos a uma avaliação multiprofissional, entre
eles otorrinolaringologistas, fonoaudiólogas, psicólogas, assistente social,
enfermeiros e geneticistas. O rastreamento da mutação 35delG foi feito a partir
da extração de DNA do sangue periférico coletado em tubo Vacutainer de
tampa roxa. Para a detecção da mutação 35delG foi utilizada a técnica de PCR
alelo-específico (ASPCR), usando primers e condições da reação em cadeia da
polimerase previamente descritas, modificação patenteada pelo CBMEG UNICAMP.
Os resultados da análise molecular foram correlacionados com a
etiologia da perda auditiva apresentada pelos pacientes analisados. Os autores
obtiveram como resultados os seguintes achados: a mutação 35delG foi
encontrada em homozigose em quatro do total de crianças avaliadas (12% dos
casos), sendo esta a causa da perda auditiva. Em seis crianças, a mutação foi
encontrada em heterozigose (19% dos casos), não sendo possível diagnosticar
a surdez desses pacientes. Os autores destacaram que a mutação 35delG em
heterozigose não diagnosticaria a causa da surdez, apenas comprovaria que o
paciente seria portador dessa mutação, e como é freqüentemente apresentado
na literatura, os pacientes heterozigotos são, via de regra,ouvintes. Os dados
obtidos confirmaram a alta prevalência da mutação 35delG no gene GJB2 em
casos de perda auditiva neurossensorial não-sindrômica bilateral
profunda,
50
resultado que concordou com a literatura. Foi possível, também, diagnosticar
como genética a causa da surdez em uma parcela significante de crianças.
Estes dados reforçaram a importância do estudo molecular em pacientes com
surdez de origem supostamente idiopática, uma vez que esse exame
possibilitaria o esclarecimento da etiologia da perda auditiva.
Matsunaga et al. (2006) investigaram os aspectos clínicos da audição e
do desenvolvimento da linguagem em indivíduos de origem japonesa, com
deficiência auditiva congênita devido a mutações no gene GJB2 e a outros
fatores, que faziam parte de um processo de habilitação com o aparelho de
amplificação sonora. As avaliações constaram de audiometria tonal liminar
condicionada ou não, reconhecimento de fala com e sem o aparelho de
amplificação sonora, desenvolvimento do vocabulário e desempenho de leitura.
Todas essas avaliações foram realizadas de acordo com a faixa etária do
indivíduo afetado. Como resultado, a proporção de indivíduos com perda
auditiva de grau moderado tendeu a ser maior naqueles com mutações no
gene GJB2 do que nos indivíduos sem mutações neste gene, e a proporção de
indivíduos com perda auditiva de grau profundo tendeu a ser maior em
homozigotos para a mutação 235delC do que em heterozigotos compostos,
apesar da diferença não ter sido estatisticamente significante. A avaliação do
reconhecimento de fala mostrou-se compatível com disfunção coclear, assim
como o desenvolvimento do vocabulário foi similar em ambos os grupos,
mostrando ser ligeiramente menor que em indivíduos ouvintes normais. O
desempenho de leitura também foi equivalente em ambos os grupos.
Magni (2007) estudou a DANS não-sindrômica, autossômica recessiva,
pois esta seria a forma mais comum de perda auditiva de origem genética, uma
vez que as mutações no gene GJB2, gene este que codifica a Conexina 26,
representam sua causa mais freqüente, em aproximadamente 50% dos casos.
A mutação 35delG (deleção de uma guanina no nucleotídeo 35), tem sido
encontrada com alta freqüência em muitos grupos étnicos, além de também ter
sido observada em heterozigose, em 10 a 42% dos afetados. Segundo a
autora, uma das hipóteses inclui a possibilidade de uma herança digênica, com
a atuação do gene GJB6, que codifica a Conexina 30. Foi realizado o
51
rastreamento da mutação 35delG (gene GJB2) e as deleções do gene GJB6,
del(GJB6-D13S1830) e del(GJB6-D13S1854), em 156 portadores de DA
bilateral, pré-lingual, não sindrômica, residentes na cidade de Curitiba (Sul do
Brasil), selecionados de escolas para deficientes auditivos. A faixa etária dos
participantes foi de 13 meses a 42 anos, sendo 56% do sexo masculino. O
DNA foi extraído de sangue periférico e a genotipagem das mutações foram
realizadas com as técnicas adequadas em um laboratório de Genética, da
Universidade Federal do Paraná. Em relação a avaliação audiológica, os
participantes foram submetidos aos seguintes procedimentos: entrevista inicial,
inspeção visual do meato acústico externo, medidas de imitância acústica, ATL
e logoaudiometria, teste de emissões otoacústica e avaliação do PEATE. Em
144 deficientes auditivos não consangüíneos, a mutação 35delG do gene GJB2
foi detectada em 29 afetados homozigotos (20,1%) e em 21 heterozigotos
(14,6%), sendo que essa mutação está distribuída em 18 casos familiais
(45,0%; 18/40) e em 32 casos esporádicos (30,8%; 32/104). A freqüência de
consangüinidade entre os genitores dos deficientes auditivos homozigotos para
35delG foi de 37,5% (3/8), sendo de 5,6% na amostra total. Na análise da
relação entre genótipo e fenótipo, esses dados não revelaram diferenças
significantes da expressividade fenotípica entre os diferentes genótipos
referentes à mutação 35delG, considerando tanto o grau e a simetria da perda
auditiva, bem como sua configuração. A perda auditiva de grau severo a
profundo ocorreu em 88% dos homozigotos e em 79% dos heterozigotos.
Correlação positiva significante das médias de ATL (coeficiente de correlação =
79%) ocorreu entre os oito pares de irmãos com deficiência auditiva, sugerindo
a presença de genes modificadores, que tendem a levar a um desempenho
auditivo semelhante dentro das famílias. Os procedimentos audiológicos
evidenciaram que a amostra era portadora de DA de origem coclear. Esta
disfunção coclear, marcadamente presente nos homozigotos da presente
amostra,
estava
em concordância
com os achados de um
estudo
histopatológico sobre a patogênese da deficiência auditiva, o qual demonstrou
anormalidades nas células ciliadas externas, estria vascular e membrana
tectorial e preservação das células do gânglio espiral. Segundo a autora estes
resultados confirmaram a importância do papel da mutação 35delG para a
deficiência auditiva não-sindrômica e ressaltaram a importância da utilização de
52
protocolos de triagem genética, que incluam a principalmente a mutação
35delG do gene GJB2, pois propicia a detecção precoce dessas mutações, em
recém nascidos portadores de deficiência auditiva, auxilia na intervenção
reabilitativa, uma vez que a deficiência auditiva provocada por conexinas
alteradas pode ser compensada com a utilização de aparelhos de amplificação
sonora ou de implantes cocleares, para o benefício da criança em seu
desenvolvimento quanto à comunicação e cognição.
Chen-Chi Wu et al. (2008) investigaram o papel do diagnóstico genético
e estudos de imagem, bem como outros fatores prognósticos, na predição do
desempenho auditivo de crianças com implantes cocleares. A amostra foi
composta por 67 crianças portadoras de DANS pré-lingual (31 crianças do sexo
masculino e 36 do sexo feminino), que foram submetidas ao implante coclear
(IC) entre os anos de 1998 a 2003, em um serviço chinês. As avaliações précirúrgicas englobaram: anamnese, exame físico, exames audiológicos (ARV,
RAEE e PEATE) e estudo radiológico do osso temporal. Em relação a pesquisa
das mutações genéticas, avaliadas em três genes associados geralmente com
DANS pediátrica: GJB2, SLC26A4, e o mitocondrial Gene 12S RNA
ribossômico. Foi também realizado o teste de Percepção da Fala após pelo
menos três anos de uso do IC. Os resultados nesta avaliação foram
comparados com os resultados da pesquisa genética e dados do diagnóstico
de imagem. Os resultados mostraram que 22 crianças (33% da amostra)
apresentaram mutações genéticas, sendo estas 18 SLC26A4 e quatro GJB2.
De acordo com os achados de imagem, 33 crianças (49%) apresentaram
malformações da orelha interna: nove com estreitamento do canal auditivo
interno e 24 com outras malformações. Em relação a comparação dos testes
de percepção de fala com a pesquisa genética, todas as crianças com
mutações SLC26A4 ou GJB2 exibiram excelentes escores de reconhecimento
da fala, enquanto as crianças com estreitamento do conduto auditivo interno
apresentaram os piores resultados. Uma justificativa plausível atribuída pelos
autores a este resultado foi que as conseqüências de mutações nos genes
SLC26A4 ou GJB2 estariam confinadas à funcionalidade da orelha interna, pois
os pacientes portadores de tais mutações possuem estrutura coclear, nervo
auditivo e via auditiva central íntegros, que são essenciais para o sucesso do
53
IC. Com bases nestes achados, finalizaram destacando que os resultados
genéticos
e
diagnóstico
de
imagem
são
fatores
predominantes
na
determinação do prognóstico do desempenho auditivo de crianças com IC.
Consideraram que estes exames devem fazer parte da bateria de avaliação
pré-operatória dos candidatos pediátricos para o IC.
Hoffmann et al. (2008) elaboraram um estudo de caso de três irmãos
portadores de DANS não-sindrômica, no qual houve uma análise do perfil
fenotípico (perfil audiológico) e genotípico das crianças. Os três irmãos, do
sexo masculino, com três, cinco e 16 anos, respectivamente, foram submetidos
à avaliação audiológica comportamental e eletrofisiológica, e estudo molecular.
Os achados audiológicos mostraram: audiometria do tipo neurossensorial,
bilateral, simétrica, de grau moderado a moderadamente severo e configuração
descendente acentuada. EOAT e EOAPD ausentes nos dois irmãos mais
novos. PEATE compatível com perda auditiva moderadamente severa a
severa. Presença do P300 com latências dentro da normalidade bilateralmente
no irmão mais velho. Os achados do exame molecular mostraram que as duas
crianças mais novas eram heterozigotos para a mutação 35delG no gene GJB2
e o mais velho não apresentava essa mutação. As autoras concluíram que a
associação
das
avaliações fonoaudiológicas
e
genéticas
permitiria
o
diagnóstico etiológico de perdas auditivas que à primeira vista são
semelhantes, mas que não obedecem à mesma estrutura genética. Os estudos
moleculares devem ser abrangentes, evitando diagnósticos precipitados que
prejudiquem o aconselhamento genético.
Maniglia et al. (2008) destacaram que a mutação mitocondrial A1555G
seria a principal alteração associada à surdez ocasionada pelo uso de
aminoglicosídeos. A partir desse pressuposto, investigaram a prevalência da
mutação A1555G em pacientes com deficiência auditiva sensorioneural com e
sem uso de antibióticos aminoglicosídeos. Foi realizado um estudo de corte
transversal no qual foram estudados 20 casos-índice com DANS nãosindrômica (12 do sexo masculino e oito do sexo feminino), com idade entre um
e 37 anos, os quais já haviam sido anteriormente submetidos à análise
molecular do gene GJB2 e da mutação D(GJB6-D13S1830) e não
54
apresentaram qualquer alteração molecular. Os casos-índice estudados eram
constituídos por 16 casos esporádicos (único caso na família) e quatro familiais
(casos familiais). Destes casos familiais, foram avaliados também os parentes
com deficiência auditiva (dois do sexo masculino e cinco do sexo feminino),
com idade entre cinco e 45 anos. Portanto, foi estudado um total de 27
pacientes com deficiência auditiva. Cada paciente foi submetido à completa
anamnese para investigar idade de início da DA, presença ou não de outros
casos na família, uso ou não de drogas ototóxicas (aminoglicosídeos) e excluir
a possibilidade de outras causas ambientais: infecções materno-fetais,
complicações
perinatais,
meningites,
trauma
acústico,
casamento
consangüíneo. Além disso, os pacientes foram submetidos à avaliação
otorrinolaringológica, oftalmológica (incluindo fundoscopia), testes vestibulares
e tomografia computadorizada de osso temporal. E finalmente foi realizado o
rastreamento da mutação A1555G do DNA mitocondrial, usando as técnicas
específicas. Portanto, toda a avaliação clínica foi realizada para se excluir
pacientes com DA causada por fatores ambientais, exceto o uso de
aminoglicosídeos, por consangüinidade, malformações congênitas de orelha
interna ou por síndromes genéticas. A avaliação audiológica também foi
realizada. Os pacientes incluídos foram identificados como Grupo Deficiente
Auditivo (GDA) sendo dividido em dois subgrupos: Grupo GDA I formado
pacientes que fizeram uso de antibióticos aminoglicosídeos (n=13) e Grupo
GDA II composto por pacientes que não fizeram uso de antibióticos
aminoglicosídeos (n=14). Os autores também estipularam um Grupo Controle
(GC), no qual foram incluídos 100 neonatos, com teste normal de emissões
otoocústicas. Foi confirmada a presença do DNA mitocondrial em todas as 127
amostras do estudo. A mutação A1555G não foi identificada nos 27 pacientes
com deficiência auditiva e no grupo controle (100 neonatos). Segundo os
autores, os resultados são concordantes com estudos que relatam que a
mutação A1555G não é prevalente nas Américas, porém de acordo com os
autores há um crescente interesse na determinação da real prevalência dessa
mutação e na investigação de outras mutações que possam ocasionar
deficiência auditiva associada ou não ao uso de aminoglicosídeos na
população brasileira.
55
Batissoco et al. (2009), com o objetivo de estabelecer a freqüência das
mutações GJB2 e GJB6 deleções, selecionaram 300 indivíduos portadores de
DA de diferentes ambulatórios especializados de São Paulo e do Paraná
(Brasil). Os sujeitos avaliados não apresentavam sinais e sintomas de
síndromes genéticas e foi realizado um levantamento das seguintes questões:
diagnóstico audiológico, histórico familiar de DA, consangüinidade e origem,
além do rastreamento das mutações genéticas (mutações 35delG e 167delT no
GJB2, e del (GJB6-D13S1830) e del (GJB6-D13S1854) no GJB6). Entre os 300
sujeitos, 59,7% (179/300) não apresentaram histórico de DA; 37,6% (113/300)
tiveram pelo menos um membro da família afetado e os dados familiares não
estavam disponíveis para 2,7% dos casos (8 / 300) por causa da adoção. A DA
foi classificada como pré-lingual em 75,4% e 24,6% como pós-lingual. Entre os
274 indivíduos com avaliação clínica completa, o grau de DA foi profundo em
59,5% (163), severa em 20,1% (55), moderado em 17,2% (47), e leve em 3,3%
(9). As mutações nos GJB2 e GJB6 foram encontradas em 63 sujeitos (21% da
amostra), sendo que o genótipo mais frequente foi o 35delG em homozigose
(em 22 sujeitos - 7,5% da amostra), seguido de 35delG em hetrozigose (em 15
sujeitos - 4,9% da amostra total). Um dado que mereceu destaque foi que 19
dos 22 sujeitos com a mutação 35delG em homozigose eram portadores de
DANS de grau severa e profundo. Os autores demonstraram que as mutações
nos genes GJB2 e GJB6 são causas importantes de DA no Brasil, justificando
assim a necessidade de inserção na rotina clínica de testes genéticos.
Cordeiro-Silva et al. (2010) enfatizaram que as mutações no gene GJB2
constituiriam a principal causa de surdez genética de herança autossômica
recessiva, sendo a mutação 35delG a mais comum em muitos grupos étnicos.
Além da mutação 35delG em homozigose, a mutação também é encontrada
em heterozigose composta, associada com outras mutações nos genes GJB2
ou GJB6. Elaboraram um estudo que tinha como objetivo determinar a
prevalência das mutações 35delG/GJB2 e del (GJB6-D13S1830) em
portadores de deficiência auditiva neurossensorial. Um total de 308 indivíduos
com DA foi avaliado inicialmente, destes, 77 não apresentaram causas
ambientais para o quadro clínico observado e foram incluídos no estudo (25%
dos casos avaliados). Desta forma, foram avaliados 77 indivíduos não
56
aparentados, com DANS de moderada a profunda, sendo 38 homens e 39
mulheres. A idade dos pacientes variou de um a 52 anos de idade. Os
pacientes eram provenientes de escolas orais auditivas e centros de apoio ao
deficiente de várias regiões do Espírito Santo e foram submetidos a anamnese
para investigação da idade de início da DA, presença de outros casos na
família, confirmação de surdez não-sindrômica e exclusão de causas
ambientais: infecções pré-natais como rubéola, toxoplasmose, herpes, e
infecções pós-natais, particularmente as meningites bacterianas e também a
exposição a drogas ototóxicas. Após avaliação audiológica, exames de
imitanciometria, audiometria tonal, e/ou audiometria comportamental e emissão
otoacústica, constatou-se que todos os pacientes apresentavam DANS bilateral
de moderada a profunda. Foram coletados 3ml de sangue periférico com prévia
obtenção do termo de consentimento livre e esclarecido dos pacientes ou
responsáveis para a investigação da presença de mutação 35delG. Esta foi
estudada por meio da técnica de PCR/RFLP e a mutação del (GJB6D13S1830) foi rastreada por meio da técnica de PCR multiplex. A mutação
35delG foi encontrada em homozigose em três pacientes (3,9% dos casos
analisados), sendo esta a etiologia da deficiência auditiva nestes indivíduos.
Em cinco indivíduos a mutação 35delG foi encontrada em heterozigose (6,5%
dos casos), porém a presença de somente um alelo mutante não justifica a
causa da surdez nestes pacientes. Todos os pacientes normais e heterozigotos
para a mutação 35delG também foram investigados para a mutação del (GJB6D13S1830). Dos 74 indivíduos avaliados, um apresentou genótipo heterozigoto
para a referida mutação (1,35% dos casos). Acrescentou-se que 88,3%
apresentaram genótipo normal para as mutações estudadas. Segundo os
autores, os dados obtidos confirmaram a existência das mutações estudadas
em casos de DANS na população do Espírito Santo/Brasil. Esses achados
reforçam a importância do diagnóstico genético, que pode propiciar um
tratamento precoce para crianças e aconselhamento genético para as famílias
dos afetados.
57
3 MÉTODO
Neste capítulo, serão apresentados os critérios de elegibilidade da
amostra, os procedimentos de avaliação utilizados e os modelos estatísticos
empregados na análise dos dados obtidos neste estudo.
3.1 Delineamento do Estudo e Aspectos Éticos
Este é um estudo clínico transversal de crianças atendidas no Núcleo
Integrado de Assistência, Pesquisa e Ensino em Audição (NIAPEA) do
Departamento de Fonoaudiologia da Escola Paulista de Medicina / EPM, da
Universidade Federal de São Paulo / UNIFESP.
3.2 Aspectos Éticos
O projeto deste estudo, os procedimentos utilizados e a forma de
seleção dos participantes foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da Universidade Federal de São Paulo, sob o número CEP 1828/09 (Anexo 1).
Participaram do estudo apenas as crianças cujos pais e/ou responsáveis
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, em que foi
esclarecido o objetivo, metodologia do estudo proposto, assim como riscos e
sigilo quanto à sua identificação (Anexo 2).
3.3 Casuística
A seleção da amostra foi realizada por meio da pesquisa no banco de
dados do NIAPEA, que se trata de um Serviço Público de diagnóstico da
deficiência auditiva e adaptação de próteses auditivas pelo Sistema SIA-SUS.
O arranjo da amostra foi elaborado a partir dos seguintes critérios de
elegibilidade: critérios de inclusão e exclusão.
Os critérios de inclusão na amostra foram:
 Crianças com idades entre seis meses e dez anos de ambos os sexos,
 Apresentar deficiência auditiva neurossensorial bilateral simétrica de
grau leve a profundo (OMS, 1997);
 Usuárias de próteses auditivas com adaptação bilateral, há no mínimo
três meses;
58
 Ter sido inserida em programas de estimulação auditiva (fonoterapia) em
algum momento do processo de habilitação auditiva.
A tabela 1 apresenta a classificação do grau da perda auditiva de acordo
com a Organização Mundial da Saúde (OMS, 1997).
Tabela 1 - Classificação da DA quanto ao grau, segundo a OMS (1997)
Classificação
Normal
Leve
Moderado
Severo
Profundo
Média das freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz
0 a 25dBNA
26 a 40 dBNA
41 a 60 dBNA
61 a 80 dBNA
≥ 81 dBNA
A seleção desta classificação da deficiência auditiva foi ponderando que
a OMS (1997) considera as freqüências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000 Hz
para estabelecer o grau da perda auditiva, sendo desta forma a mais utilizada
nos serviços do Sistema SIA-SUS e por incluir a freqüência de 4000Hz.
Foram excluídas desta pesquisa as crianças que apresentaram alguma
das intercorrências abaixo:
 Comprometimento neurológico evidente e/ou deficiências associadas;
 Comprometimento condutivo;
 Perda auditiva neurossensorial assimétrica;
 Portadoras de neuropatia auditiva.
A análise dos prontuários cadastrados no banco de dados do NIAPEA
evidenciou 552 crianças nascidas entre os anos 2000 e 2009. Considerando os
critérios de elegibilidade foi elaborada uma pesquisa criteriosa nestes
prontuários, pois foram selecionadas apenas crianças que apresentaram
diagnóstico audiológico concluído, por meio de uma bateria completa de
exames audiológicos, isto é, registro e análise das emissões otoacústicas,
pesquisa dos potenciais evocados auditivos de tronco encefálico e avaliação
auditiva comportamental compatíveis com deficiência auditiva coclear. Desta
forma foram encontradas 123 crianças.
59
Das 123 crianças selecionadas, apenas 58 enquadraram-se em todos os
critérios de elegibilidade estabelecidos para este estudo. Destas 58 crianças,
28 não concluíram a avaliação devido aos seguintes fatores:
 Não dormir durante a avaliação, mesmo após várias sessões;
 Não comparecer nas sessões de retorno quando eram necessárias;
 Não comparecer para a coleta do sangue;
 Apresentar curva timpanométrica alterada no dia da avaliação;
 Mudança de cidade de residência;
A casuística final ficou, portanto, constituída por 30 crianças, 20 do sexo
feminino e 10 do sexo masculino. Cabe ressaltar que todas as crianças da
amostra são acompanhadas periodicamente no NIAPEA e pelos médicos
otorrinolaringologistas da UNIFESP.
Como forma de apresentar o processo de seleção da amostra elaborouse o organograma a seguir (Quadro 1):
Quadro 1 – Organograma da seleção da amostra
Prontuários de pacientes com o ano de
nascimento entre 2000 e 2009
552 crianças
123 crianças com avaliações
audiológicas completas
58 crianças com TODOS os
critérios de elegibilidade
30 crianças concluíram TODOS
os procedimentos do estudo
3.4 Etapas do estudo
60
Para facilitar a compreensão do percurso utilizado neste estudo realizouse um modelo ilustrativo das etapas de avaliação adotadas (Quadro 2):
Quadro 2 - Organograma das etapas do estudo
ATL em campo livre
1ª Etapa: avaliação auditiva
RAEE em campo livre
2ª Etapa: avaliação dos limiares de audibilidade
com o uso das próteses auditivas
RAEE e ATL em campo
livre com AASI
3ª Etapa: estudo genético
ATL – Audiometria Tonal Liminar
RAEE – Resposta Auditiva de Estado Estável
AASI – Aparelho de Amplificação Sonora Individual / Prótese Auditiva
ORL - Otorrinolaringologista
3.4.1 Avaliação Auditiva (Primeira etapa)
As avaliações foram realizadas por duas fonoaudiólogas especialistas
em audiologia e pela própria pesquisadora no NIAPEA. Para excluir a
possibilidade de comprometimento condutivo, que pudesse interferir nos
resultados
das
avaliações
audiológicas,
foi
realizado
meatoscopia
e
timpanometria nas crianças antes de iniciar os procedimentos definidos para
este estudo. A avaliação auditiva foi constituída pela Audiometria Tonal Liminar
(ATL) e Pesquisa das Respostas Auditivas de Estado Estável (RAEE), ambas
em campo livre.
As crianças que apresentaram alguma obstrução do meato acústico
externo (MAE) ou alterações na timpanometria foram encaminhadas ao médico
61
otorrinolaringologista para avaliação e tratamento e, temporariamente, foram
excluídas do estudo.
3.4.1.1 Audiometria Tonal Liminar
Esta avaliação foi realizada em cabina acústica. O equipamento utilizado
para a realização da audiometria em campo livre foi um audiômetro, marca
Interacoustics, modelo AC33, com saída para alto-falantes. Os estímulos foram
calibrados por um medidor de pressão sonora modelo 824, marca Larson
Davis, um microfone 2575, da mesma marca e um pré-amplificador modelo
PRM 902 .
Foram adotados três procedimentos diferentes de realização de
audiometria tonal liminar em campo livre, de acordo com a idade cronológica,
desenvolvimento e a capacidade da criança responder aos estímulos sonoros:
a audiometria de reforço visual (ARV); audiometria lúdica e a audiometria
convencional.
A ARV foi utilizada principalmente em crianças com idade inferior a dois
anos e nas crianças maiores quando não houve cooperação por parte da
criança para a realização da audiometria lúdica ou convencional.
Para a realização da ARV, a criança foi posicionada a 90° azimute a
uma distância de 60cm do alto-falante, no colo do responsável, de frente para
uma fonoaudióloga auxiliar, que além de observar as respostas da criança
auxiliou em seu condicionamento. A examinadora apresentou os estímulos
sonoros para a criança no alto-falante. A resposta esperada era que a criança
olhasse para o lado de origem do estímulo sonoro. Logo após a localização
correta da fonte sonora, a examinadora apresentava o estímulo visual (palhaço
luminoso) e, desta forma, foram encontradas as respostas esperadas (Figura
5).
62
Figura 5 – Arranjo da sala de avaliação de ARV adaptado de Russo, Santos
(1994), com alto-falante a 90° azimute
A audiometria lúdica foi realizada em crianças de dois até cinco anos ou
que não conseguiram realizar a audiometria pelo procedimento tradicional. A
audiometria lúdica seguiu o mesmo protocolo citado acima, entretanto as
respostas da criança foram obtidas por meio de uma brincadeira agradável
(brinquedo de encaixe, por exemplo). Utilizou-se o reforço social positivo
(parabéns, por exemplo) para estimular o comportamento de resposta (Gravel,
Hood, 2001). Cabe ressaltar, que o posicionamento da criança em relação ao
alto-falante foi de um metro de distância a 0º azimute (Figura 6).
A audiometria convencional foi realizada nas mesmas condições que a
audiometria lúdica, porém foi utilizada em crianças com idade superior a cinco
anos. A criança após ouvir o estímulo sonoro levantava a mão, como forma de
sinalizar a detecção do som.
63
Figura 6 – Arranjo da sala de avaliação adaptado de Russo, Santos (1994),
com alto-falante a 0° azimute
Por meio destes três procedimentos buscou-se a pesquisa dos níveis
mínimos de resposta (NMR), intensidade mínima na qual a criança apresenta
resposta para um estímulo sonoro (ASHA, 1991). Cabe ressaltar que, por se
tratar de uma avaliação em campo livre, obtiveram-se as respostas da orelha
com melhor reserva coclear. Entretanto, na seleção da amostra houve uma
preocupação de selecionar apenas crianças com perda auditiva simétrica,
sendo assim escolheu-se a orelha a ser avaliada de forma aleatória.
A pesquisa dos NMR foi efetuada com tons puros modulados em
freqüência (warble), nas freqüências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz,
segundo o método psicométrico dos limites. Os estímulos foram apresentados
inicialmente de forma descendente e posteriormente ascendente (MangabeiraAlbernaz, 1981). Os estímulos sonoros foram apresentados com intensidades
máximas de até 100 dBNA para todas as freqüências.
O protocolo utilizado neste estudo foi baseado em Lidén, Kankkunen
(1969), Kankkunen (1982), Azevedo (1991), Day et al (2000), Gravel, Hood
(2001) e Jacobson, Jacobson (2004) e está apresentado no organograma a
seguir (Quadro 3):
64
Quadro 3 - Organograma representativo do protocolo da pesquisa dos NMR,
adaptado de Gravel, Hood (2001)
Apresentação do estímulo acústico
500Hz a 100dB
Resposta: reforço
Repetir a apresentação
Inicio da pesquisa dos NMR
Decrescer de 10 em 10dB
Sem resposta: repetir
Sem resposta: NMR
ausente para a
intensidade máxima do
equipamento
Sem resposta: subir 5dB
Estabelecido NMR de 500Hz
Estabelecer NMR para as
demais freqüências
As crianças foram avaliadas na presença dos pais e/ou responsáveis e a
avaliação foi sempre realizada por uma examinadora com uma fonoaudióloga
auxiliar para confirmação das respostas e auxiliar no condicionamento das
crianças.
As crianças menores permaneceram sentadas no colo da mãe durante a
pesquisa dos NMR e as crianças maiores permaneceram na cabina sem a
presença de acompanhantes.
Os NMR foram obtidos em dBNA, entretanto, foram convertidos em
dBNPS. Sendo assim, foram utilizados os valores mensurados da diferença
entre o dBNA no dial do audiômetro e dBNPS medido na distância e grau de
posicionamento da criança em relação ao alto-falante. A tabela 2 apresenta os
valores de correção obtidos por freqüência nos diferentes graus e distâncias
para os equipamentos utilizados neste estudo.
65
Tabela 2 - Diferença em dB por freqüência e azimute para a conversão do
dBNA em dBNPS
500Hz
1000Hz
2000Hz
4000Hz
0º azimute
+ 8,6dB
-3,9dB
-6,5dB
-10,9dB
90º azimute
+8,0dB
+6,2dB
0dB
-5dB
3.4.1.2 Resposta Auditiva de Estado Estável (RAEE)
A pesquisa das RAEE em campo livre foi efetuada com o equipamento
Smart EP da Intelligent Hearing System, de um canal. Os estímulos foram
calibrados em dBNPS seguindo as recomendações do fabricante do
equipamento. Foi realizada uma medição destes estímulos, por meio de um
medidor de pressão sonora modelo 2250 e um microfone 4189 com filtro de 1/3
por oitava da marca Bruel & Kjaer.
As avaliações foram realizadas em sala acusticamente tratada e as
crianças estavam acomodadas em uma poltrona reclinável, sozinhas ou no
colo de seu responsável.
Todas as avaliações foram realizadas com as crianças em sono natural,
o que levou à necessidade de até duas sessões para a conclusão do exame
em alguns casos, uma vez que o procedimento requer um relaxamento total e
que nenhum tipo de sedação foi utilizada.
O tempo para a realização da pesquisa das RAEE foi registrado para
análise posterior.
A criança estava posicionada a 70 cm do alto falante a 0º azimute deste,
sendo que estas medidas foram respeitadas, pois desta forma foi feita a
calibração dos estímulos.
Manteve-se a escolha da orelha avaliada na avaliação comportamental,
por também tratar-se de uma avaliação em campo livre, sendo que o modo de
apresentação desta forma foi ipsilateral. Além disso, as mesmas freqüências
foram avaliadas, porém a intensidade máxima foi 90dBNPS (por limitações do
alto falante utilizado neste estudo).
66
Os parâmetros adotados para tal avaliação estão expostos na Tabela 3.
Tabela 3 – Parâmetros da Pesquisa das RAEE
Freqüências portadoras: 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000 Hz;
Freqüências moduladoras: orelha esquerda – 77, 85, 93 e 101 Hz;
orelha direita – 79, 87, 95, 103 Hz;
Estímulo: tonepips (tons breves de curta duração);
Eletrodos e montagens: eletrodo negativo na orelha testada; eletrodo terra na
orelha não testada e eletrodo positivo na fronte;
Impedância abaixo de 3Kohm;
Amplificadores e filtros: amplificação de 100000 vezes, com filtros passa-alta de 30
Hz e passa-baixa de 300 Hz;
Promediações: até 600 para cada intensidade, com varreduras a cada 20;
Intensidades apresentadas em modo descendente, com variação de 10 dB NPS, a
fim de detectar o limiar auditivo eletrofisiológico;
Intensidade de início: 20dB acima do limiar comportamental;
Detecção das respostas: técnica estatística F
O estímulo adotado neste estudo foi o tonepips, que é o estabelecido
pela IHS (Intelligent Hearing Systems) para o equipamento Smart- EP, por
tratar-se de tons breves, o que favorece a maior sincronização neural e
respostas com maior amplitude (IHS, 2004).
Todas estas informações estão exemplificadas na figura da tela de um
exame de RAEE no equipamento Smart-EP-ASSR: em preto gráfico polar
parcial, em vermelho FFT, em roxo detecção automática de resposta, em azul
valores
estatísticos
da
relação
eletroencefalográfica (EEG) (Figura 7).
sinal/ruído
e
em
verde
atividade
67
Figura 7 - FFT, gráfico polar parcial, valores da relação sinal/ruído e EEG
durante a realização da RAEE no equipamento Smart-EP da IHS
A seguir apresenta-se uma figura do equipamento utilizado neste estudo
(Figura 8):
Figura 8 – Equipamento Smart- EP da Intelligent Hearing Systems
Os dados da avaliação audiológica previamente realizada serviram como
base para a escolha do nível de apresentação inicial dos estímulos tone pips.
Acrescentou-se 20dB ao NMR obtido para cada freqüência. E seguiu-se a
68
pesquisa dos limiares diminuindo a intensidade dos estímulos, de 10dB em
10dB, até a ausência de respostas, e logo após aumentando de 5dB em 5dB.
Inicialmente as quatro freqüências foram examinadas ao mesmo tempo, e à
medida em que as respostas se ausentavam, as freqüências foram
apresentadas duas a duas: 500Hz / 2000Hz e 1000Hz / 4000Hz. Utilizou-se
este procedimento, pois a experiência clínica demonstrou maior rapidez na
captação das respostas e execução do exame.
O protocolo de avaliação está demonstrado no organograma a seguir
(Quadro 4):
Quadro 4 - Organograma representativo do protocolo da pesquisa das RAEE
Apresentação do estímulo: tonepips
500, 1000, 2000 e 4000Hz simultaneamente
a 20dB acima do NMR comportamental
Resposta: presente
Diminuir 10dB
Resposta: ausente
Aumentar 5dB
Resposta: ausente
Aumentar 5dB
Pesquisa dos limiares: 500 e 2000Hz
1000 e 4000Hz
Nesta avaliação as respostas são detectadas automaticamente,
comparando-se a amplitude do sinal e a amplitude do ruído na freqüência de
modulação e freqüências adjacentes por meio do Teste estatístico F. Esta
análise determina a resposta quando a proporção do sinal e ruído for > ou = a
6,13 dB na freqüência correspondente e a 5Hz de cada lado da freqüência
avaliada. Além disso, a resposta (sinal) deve ser maior que 0.0125 μV e o ruído
69
de fundo menor que 0.05μV. A análise estatística foi realizada a cada 20
estímulos apresentados. Foram utilizados no mínimo 120 estímulos e no
máximo 600 estímulos (IHS, 2004).
As respostas são analisadas no domínio da freqüência e esta análise é
realizada por algoritmos aplicados ao sinal de registro do eletroencefalograma
(EEG) que consideram a magnitude e a fase da atividade cerebral
correspondente à modulação de freqüência do estímulo acústico. A conversão
da resposta para o domínio da freqüência é realizada pelo Fast Fourier
Transformation – FFT. Todas estas análises são feitas automaticamente pelo
equipamento.
Ao concluir a avaliação obteve-se um audiograma com respostas em dB
NPS nas quatro freqüências avaliadas (figura 9), o que pode ser comparado à
avaliação comportamental.
Figura 9 – Exemplo de um Audiograma Eletrofisiológico no equipamento SmartEP da IHS.
70
3.4.2 Identificação dos NMR com próteses auditivas (Segunda etapa)
3.4.2.1 Pesquisa dos NMR comportamentais em campo livre com prótese
auditiva
Nesta etapa do estudo, foi realizada a pesquisa dos NMR com próteses
auditivas em campo livre, para avaliar a audibilidade das crianças com o uso
dos equipamentos de amplificação sonora individual.
Os procedimentos foram os mesmos que na avaliação dos NMR sem a
amplificação: posicionamento da criança, arranjo da sala, método de avaliação,
estímulos e freqüências avaliadas.
Antes do início de tal avaliação, foi feita uma verificação do
funcionamento das próteses auditivas, com o intuito de avaliar as condições
básicas de seu funcionamento, além dos moldes auriculares. Esta avaliação
foi por meio da ausculta da prótese auditiva, em que se observou a
amplificação e possíveis distorções sonoras.
Para a pesquisa dos NMR com prótese auditiva a pilha foi substituída e
os algoritmos cancelamento de microfonia e redução de ruído, foram
desabilitados para que não interferissem no resultado da avaliação.
3.4.2.2 Pesquisa das RAEE em campo livre com prótese auditiva
Nesta etapa do estudo, foi realizada a pesquisa das RAEE com próteses
auditivas em campo livre, para avaliar a audibilidade das crianças com o uso
das próteses auditivas, por meio do equipamento Smart-EP da IHS.
Assim como na avaliação referida anteriormente, os procedimentos
foram os mesmos que na avaliação das RAEE em campo livre sem a
amplificação: posicionamento da criança, arranjo da sala, método de avaliação,
estímulos e freqüências avaliadas.
Também se considerou a importância da ausculta da prótese auditiva,
como na verificação dos NMR comportamentais com próteses auditivas.
Foram necessárias de duas a três sessões de avaliação para a
aplicação do procedimento comportamental (pesquisa dos NMR na audiometria
71
em campo livre com e sem prótese auditiva) e eletrofisiológico (pesquisa das
RAEE em campo livre com e sem prótese auditiva). Registrou-se o tempo de
cada sessão, e este variou de uma a duas horas.
3.4.3 Estudo Genético (Terceira etapa)
Para investigar a possibilidade da perda auditiva ser de origem genética
não-sindrômica foi feito o estudo genético. A coleta de sangue foi realizada
pela equipe do Laboratório Central do Hospital São Paulo (HSP). O material
coletado foi acondicionado em tubo de ensaio com EDTA, devidamente
armazenado e enviado via sedex para o Laboratório de Genética Molecular
Humana do Centro de Biologia Molecular e Engenharia Genética (CBMEG) da
Universidade Estadual de Campinas-Unicamp.
Os resultados foram entregues aos responsáveis pelas crianças e estas
foram encaminhadas para os seus respectivos médicos otorrinolaringologistas.
Nos casos em que o resultado foi positivo, ofereceu-se aos pais a coleta de
sangue para encaminhá-los para o aconselhamento genético.
O DNA foi extraído e analisado por métodos adaptados do Laboratório
de Genética Molecular Humana do CBMEG. Inicialmente foi rastreada a
mutação 35delG no gene da conexina 26 (GJB2) por método de PCR aleloespecífico. Posteriormente foram analisadas por PCR-multiplex as deleções
envolvendo o gene da conexina 30 (GJB6), del(GJB6-D13S1830) e del(GJB6D13S1854). De acordo com os resultados obtidos foi então realizado o
seqüenciamento completo do gene GJB2.
Também foram analisadas as mutações mitocondriais A1555G e A827G
no gene 12S rRNA. A mutação A1555G foi rastreada por análise de restrição e
a mutação A827G por seqüenciamento direto.
A pesquisadora só teve acesso aos resultados da pesquisa etiológica
após a conclusão da coleta de todos os dados desta pesquisa. Desta forma,
busca-se eliminar possíveis interferências e/ou sugestões nos resultados da
bateria de exames selecionados, caracterizando desta forma um estudo cego.
3.5 Método Estatístico
72
Após o levantamento das variáveis da amostra idade, sexo, grau da
deficiência auditiva e resultados dos exames selecionados para este estudo
construiu-se um banco de dados em Excel-Microsoftt para a realização do
estudo estatístico.
O estudo estatístico foi realizado por assessoria externa, contratada pela
pesquisadora.
Foi feita uma análise descritiva de todas as variáveis envolvidas no
estudo com o objetivo de resumir as informações contidas no banco de dados e
caracterizar a casuística.
Para
avaliar
a
correlação
entre
os
NMR
comportamentais
e
eletrofisiológicos em campo livre, nas duas condições estudadas (sem e com
próteses auditivas) utilizou-se a Correlação de Spearman e gráficos de
dispersão foram elaborados
A Correlação de Spearman baseia-se na ordenação de duas variáveis
sem qualquer restrição quanto a distribuição de valores, ou seja, mais utilizado
para dados não paramétricos. Essa técnica serve para mensurar o quanto as
variáveis estão interligadas, ou seja, o quanto uma está relacionada com a
outra. Os resultados são expressos em percentual, que podem ter valores
positivos e negativos.
Quando a correlação for positiva significa que à medida que uma
variável aumenta seu valor, a outra correlacionada a esta, também aumenta
proporcionalmente. Porém se a correlação for negativa implica que as variáveis
são inversamente proporcionais, ou seja, a medida que uma cresce a outra
decresce, ou vice versa.
Para determinarmos o quão forte é uma correlação, utilizou-se a escala
de classificações abaixo.
Péssima
0%
20%
Ruim
Regular
40%
60%
Boa
Ótima
80%
100%
Outros testes estatísticos foram também utilizados para a análise dos
dados obtidos nesta pesquisa: Teste de Correlação, Igualdade de Duas
Proporções, Wilcoxon, Kruskal-Wallis, Mann-Whitney Intervalo de Confiança
para Média e o cálculo do p valor.
73
Cabe ressaltar que algumas análises não foram possíveis de serem
calculadas por falta de dados, uma vez que apenas as respostas presentes
foram consideradas no estudo estatístico. Isto ocorreu principalmente no caso
das crianças com DANS de grau profundo, pois estas em algumas ocasiões
não apresentaram NMR na intensidade máxima dos procedimentos.
Em cada teste de hipótese foi fixado nível de significância de 0,05. Os
valores significantes foram assinalados com asterisco e foram digitados na cor
vermelha. Todos os intervalos de confiança construídos ao longo do trabalho,
foram construídos com 95% de confiança estatística.
Para melhor visualização das análises e estudos estatísticos são
construídas ao longo da apresentação dos resultados tabelas e figuras com
gráficos pizza, gráficos de setores e Box-plot, além de diagramas de dispersão.
74
4 RESULTADOS
Neste capítulo são apresentados os resultados obtidos a partir da
realização
da
avaliação
audiológica
pediátrica
comportamental
e
eletrofisiológica, em campo livre, com e sem próteses auditivas e estudo
genético em 30 crianças portadoras de deficiência auditiva neurossensorial
bilateral simétrica.
Como o objetivo de facilitar a apresentação dos resultados, o presente
capítulo foi dividido em duas partes principais:
4.1
Caracterização da amostra
4.2 Estudo descritivo/comparativo entre os NMR comportamentais e
eletrofisiológicos obtidos em campo livre com e sem o uso da prótese
auditiva
4.2.1
Análise
descritiva
dos
NMR
alcançados
na
avaliação
comportamental e na RAEE em campo livre com e sem o uso da
prótese auditiva
4.2.2
Estudo
da
correlação
entre
NMR
comportamentais
e
eletrofisiológicos, obtidos em campo livre, com e sem o uso da prótese
auditiva
4.2.3
Análise
das comparações e diferenças entre os NMR
comportamentais e eletrofisiológicos, obtidos em campo livre, com e
sem o uso da prótese auditiva
4.2.4 Estudo dos NMR ausentes na avaliação comportamental e na
RAEE
4.2.5 Análise da associação do tempo de realização da RAEE com as
variáveis idade e grau da DANS
75
4.1 Caracterização da amostra
A análise a seguir foi realizada com base no levantamento das
informações dos prontuários e anamneses com os responsáveis pelas crianças
que participaram do presente estudo.
A partir destas informações, foram realizadas as estatísticas descritivas
para a caracterização da amostra, segundo as variáveis: idade, sexo, grau de
deficiência auditiva, possível progressão da deficiência auditiva, tipo de
amplificação sonora adaptada, tempo da adaptação com as próteses auditivas
e resultados do estudo genético.
A amostra foi constituída por 30 crianças, 20 (66,7%) do sexo feminino e
10 (33,3%) do sexo masculino. A distribuição das crianças quanto à variável
sexo está apresentada na figura 10.
33,3%
66,7%
Feminino
Masculino
Figura 10 - Distribuição das crianças conforme a variável sexo
A idade das crianças da amostra variou de oito meses a 111 (meses), e
a estatística descritiva encontra-se na tabela 4:
Tabela 4 – Estatísticas descritivas para variável Idade
Descritiva
Idade (meses)
Média
Mediana
Desvio Padrão (DP)
Coeficiente de Variação (CV)
1º quartil (Q1)
3º quartil (Q3)
Menor resposta (Min)
Maior resposta (Max)
Número (N)
Intervalo de Confiança (IC)
50,9
50,5
29,4
58%
29,5
71,3
8
111
30
10,5
76
Em relação ao grau da deficiência auditiva neurossensorial, a amostra
foi composta por crianças com DANS de grau moderado, severo e profundo
conforme apresentação na tabela 5 e na ilustração da figura 11:
Tabela 5 - Distribuição da amostra conforme o Grau da DANS
Grau da DANS
N
%
Moderada
Severa
Profunda
Total
12
4
14
30
40
13,3
46,7
100
40%
46,7%
Moderada
13,3%
Severa
Profunda
Figura 11 - Distribuição da amostra conforme a variável grau de DANS
O histórico de progressão da DANS foi avaliado considerando a piora
dos resultados nos exames audiológicos dos prontuários dos pacientes, em
relação às avaliações deste estudo e é exposta na tabela 6.
Tabela 6 - Distribuição do histórico de progressão da DANS na amostra
selecionada
Histórico de
progressão da DANS
N
%
Não
Sim
27
3
90
10
Total
30
100
p-valor
<0,001*
77
Evidenciou-se que, em relação a variável histórico de progressão da
DANS, houve diferença significante entre as respostas sim e não, sendo que a
negativa da progressão da DA foi maior estatisticamente.
Todas as crianças da amostra foram adaptadas com próteses auditivas
retroauriculares bilaterais de diferentes marcas há pelo menos três meses
antes da participação no presente estudo. Em relação ao tipo de amplificação
tem-se o seguinte panorama (tabela 7):
Tabela 7 – Distribuição da amostra conforme o tipo de amplificação adaptada
Amplificação
N
%
p-valor
Linear
Não-linear
9
21
30
70
0,002*
Total
30
100
Houve diferença significante entre o tipo de amplificação das próteses
auditivas, isto é, um maior número de crianças fez o uso de próteses auditivas
não-lineares.
O tempo de adaptação das próteses auditivas também foi uma variável
estudada. Na tabela 8 é apresentada uma análise descritiva desta variável.
Tabela 8 – Estatística descritiva para a variável tempo de adaptação das
próteses auditivas (em meses)
Descritiva
Média
Mediana
Desvio Padrão (DP)
Coeficiente de Variação (CV)
1º quartil (Q1)
3º quartil (Q3)
Menor resposta (Min)
Maior resposta (Max)
Número (N)
Intervalo de Confiança (IC)
Tempo de adaptação
(meses)
19,8
10
19,1
97%
4
33
3
63
30
6,8
78
Outra
questão
explorada
foi
o
estudo
genético.
Realizou-se
rastreamento genético para a investigação das principais mutações genéticas
não-sindrômicas recessivas (35deIG, A1555G e A827G).
A partir desta avaliação, a amostra foi distribuída em dois grupos
conforme sua condição genética (Tabela 9):
Tabela 9 – Distribuição da amostra conforme a variável alteração genética
Grupo
N
%
Com alteração genética
Sem alteração genética
11
19
36,7
63,3
Total
30
100
No grupo formado por crianças com alteração genética, destaca-se o
fato da existência de dois irmãos. Neste caso eles possuem as mesmas
informações genéticas, porém consideraram-se dois sujeitos uma vez que uma
das preocupações deste estudo foi relacionar o genótipo com o fenótipo. E eles
possuem avaliações auditivas diferentes com e sem o uso das próteses
auditivas.
Em relação às crianças que apresentaram as mutações genéticas
estudadas (35deIG, A1555G e A827G) apresenta-se a seguinte distribuição da
amostra (Figura 12):
33%
45%
22%
35delG
A1555G
MitA827G
Figura 12 – Distribuição do grupo com alteração genética conforme a mutação
genética apresentada
79
Realizou-se, então, uma nova análise que tinha como objetivo estudar o
grau da DANS nos dois grupos, com e sem alteração genética, que está
apresentada na tabela 10 e 11.
Tabela 10 – Distribuição da amostra conforme a variável grau de DANS nos
grupos com e sem alteração genética
Grau da DANS
Com alteração
genética
Sem alteração
genética
Moderada
Severa
Profunda
N
4
0
7
%
36,4
0
63,6
N
8
4
7
%
42,1
21,1
36,8
Total
11
100
19
100
Tabela 11 - P-valores da tabela 10
Moderada Profunda
Com alteração genética
Sem alteração genética
Profunda
Severa
Profunda
Severa
0,201
0,027*
0,740
0,163
0,001*
0,283
Notou-se que no grupo amostral com alteração genética, o grau de
DANS mais prevalente foi o grau profundo em 63,6% (7/11) das crianças e,
segundo os p-valores da tabela 11, foi considerado um percentual significante
em relação aos demais, como está ilustrado na figura 13.
63,6%
70%
60%
50%
40%
42,1%
36,4%
30%
36,8%
21,1%
20%
10%
0%
0%
Com alteração genética
Moderada
Sem alteração genética
Severa
Profunda
Figura 13 - Distribuição da variável grau de DANS nos dois grupos estudados
80
A seguir analisou-se o grupo das crianças com alteração genética,
considerando a distribuição do grau de DANS para as três principais mutações
genéticas estudadas: 35deIG, A1555G e A827G, nas tabelas 12, 13 e 14.
Tabela 12 - Distribuição da variável grau de DANS nas crianças portadoras da
mutação 35deIG
Moderada
35DelG
N
Heteroz. 2
Homoz
1
%
33,3
100
Profunda
N
4
0
%
66,7
0
N total / %
6 / 100
1 / 100
p-valor
0,248
0,157
Não houve diferença significante entre os padrões heterozigoto (p-valor
0,248) e homozigoto (p-valor 0,157) da mutação 35delG em relação ao grau de
DANS.
Tabela 13 - Distribuição da variável grau de DANS nas crianças portadoras da
mutação mitocondrial A1555G
Moderada Profunda
Mit. A1555G
Mutante
N
1
%
50
N
1
%
50
p-valor
N total / %
2 / 100
1,000
Não houve diferença significante entre os graus de DANS para os
pacientes com mutação mitocondrial A1555G.
Tabela 14 - Distribuição da variável grau de DANS nas crianças portadoras da
mutação mitocondrial A827G
A827G
Mutante
Moderada
Profunda
N
0
N
3
%
0
%
100
N total / %
3 / 100
p-valor
0,014*
Houve diferença significante entre os graus de DANS para os pacientes
com mutação mitocondrial A827G, sendo que todos os pacientes com essa
mutação eram portadores de DANS de grau profundo.