Recidiva da Hepatite B pós-transplante. Visão do clínico.
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Workshop Internacional de Atualização em Hepatologia Curitiba, Abril de 2006 RECIDIVA DA HEPATITE B PÓS-TRANSPLANTE A visão do clínico MÁRIO REIS ÁLVARES–DA–SILVA Hospital de Clínicas de Porto Alegre Universidade Federal do Rio Grande do Sul HEPATITE B – EVOLUÇÃO DO NÚMERO DE CASOS NOVOS VACINA licenciada 250 VACINAÇÃO rotineira em crianças HBsAg no pré-natal 200 VACINAÇÃO rotineira em adolescentes 150 100 homossexuais e trab saúde heterossexuais 50 drogaditos 0 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 INFECÇÕES (por 100000) Alter, AASLD 2000; Lok et al, Gastroenterology 2001 EPIDEMIOLOGIA DA HEPATITE B 2 bilhões com evidências de infecção pelo HBV População mundial 6 bilhões 25–40% morrem por cirrrose ou HCC HBV crônica 300 a 400 milhões CDC, 2006 HEPATITE B E TRANSPLANTE HEPÁTICO 5 a 10% dos transplantes • EUA e Europa • Oriente • Brasil • Samuel, Sem Liver Dis 2004; Mohanty & Cotler, J Clin Gastroenterol 2005; ABTO 2006; ELTR 2006; UNOS 2006 A PERSISTÊNCIA DA INFECÇÃO PELO VÍRUS DA HEPATITE B Regeneração hepatocitária Hepatócitos não infectados HBV Resposta imune Hepatócitos infectados Produção de HBV Álcool, coinfecção, etc Inflamação e morte celular Hepatite clínica Averett & Mason, Viral Hep Rev 1995 O CICLO DO HBV NO HEPATÓCITO Partículas subvirais HBV virion infectante RE/Golgi pgRNA convertido para dsDNA dsDNA HBeAg PgRNA encapsulado HBsAg HBcAg cccDNA NÚCLEO mRNA Pre-core/Core Lai & Yuen , J Med Virol 2000 O CICLO DO HBV NO HEPATÓCITO Partículas subvirais HBV virion infectante RE/Golgi pgRNA convertido para dsDNA dsDNA HBeAg PgRNA encapsulado HBsAg HBcAg cccDNA NÚCLEO mRNA Pre-core/Core Lai & Yuen , J Med Virol 2000 HEPATITE B E A PERSISTÊNCIA DA INFECÇÃO VIRAL cccDNA é a partícula responsável • Não há tratamento que a elimine • Isto preocupa o hepatologista? • Pré-transplante • Pós-transplante • Samuel, Sem Liver Dis 2004; Berenguer, AASLD 2004; Mohanty & Cotler, J Clin Gastroenterol 2005 IMUNOSSUPRESSÃO E VÍRUS B replicação viral • Estímulo direto - região córtico-responsiva do HBV • Recorrência pós-TxH é grave • Hepatite colestática fibrosante • Perda do enxerto em meses • McMillan et al, Hepatology 2005; Buti, Barcelona 2005 PONTOS DE INTERVENÇÃO NO TRATAMENTO DA HEPATITE B Regeneração hepatocitária Hepatócitos não infectados HBV Resposta imune Hepatócitos infectados Produção de HBV Álcool, coinfecção, etc Inflamação e morte celular Hepatite clínica Averett & Mason, Viral Hep Rev 1995 PONTOS DE INTERVENÇÃO NO TRATAMENTO DA HEPATITE B Regeneração hepatocitária Hepatócitos não infectados HBV Resposta imune ESTÍMULO DA RESPOSTA IMUNE Hepatócitos infectados Inflamação e morte celular Hepatite clínica ANTIVIRAIS – Bloqueio da produção de HBV e reinfecção Produção de HBV Álcool, coinfecção, etc Lise de hepatócitos infectados Averett & Mason, Viral Hep Rev 1995 PONTOS DE INTERVENÇÃO NO TRATAMENTO DA HEPATITE B Regeneração hepatocitária Hepatócitos não infectados HBV Resposta IMUNOSSUPRESSOR imune ES ESTÍMULO DA RESPOSTA IMUNE Hepatócitos infectados Inflamação e morte celular Hepatite clínica ANTIVIRAIS – Bloqueio da produção de HBV e reinfecção Produção de HBV Álcool, coinfecção, etc Lise de hepatócitos infectados Averett & Mason, Viral Hep Rev 1995 PONTOS DE INTERVENÇÃO NO TRATAMENTO DA HEPATITE B Hepatócitos não infectados Regeneração hepatocitária HBIG Resposta IMUNOSSUPRESSOR imune ES ESTÍMULO DA RESPOSTA IMUNE HBV Hepatócitos infectados Inflamação e morte celular Hepatite clínica ANTIVIRAIS – Bloqueio da produção de HBV e reinfecção Produção de HBV Álcool, coinfecção, etc Lise de hepatócitos infectados Averett & Mason, Viral Hep Rev 1995 HEPATITE B: HBIG E SOBREVIDA PÓS-TRANSPLANTE HEPÁTICO 100 80 60 40 20 0 2 anos 5 anos S/ PROFILAXIA 10 anos C/ PROFILAXIA Samuel et al, NEJM 1993 HBIG E TRANSPLANTE HEPÁTICO Marco na história da hepatite B • Grande impacto na recidiva • Recidiva de 80 para 20% • Px depende da reinfecção • Mudou o papel do TxH no HBV • Samuel, Sem Liver Dis 2004; Mohanty & Cotler, J Clin Gastroenterol 2005; Yachimski & Chung, Med Gen Med 2005; Buti, Barcelona 2005 HBIG E TRANSPLANTE HEPÁTICO Doses? • Vias de administração? • Tempo de uso? • Níveis de anti-HBs? • Samuel, Sem Liver Dis 2004; Mohanty & Cotler, J Clin Gastroenterol 2005; Yachimski & Chung, Med Gen Med 2005; Roche & Samuel, Transplant Int 2005 ANTIVIRAIS E TRANSPLANTE HEPÁTICO HBV-DNA pré-TxH é o principal fator para a recorrência • Taxas de soroconversão pré 20% • Qual a melhor opção terapêutica? • Onde estão os trials pós-TxH? • Samuel, Sem Liver Dis 2004; Mohanty & Cotler, J Clin Gastroenterol 2005; Yachimski & Chung, Med Gen Med 2005; Roche & Samuel, Transplant Int 2005; Buti, Barcelona 2005 PERÍODOS ESPECÍFICOS PARA A PREVENÇÃO DO HBV PÓS-TXH LISTA DE ESPERA Estabilizar / reverter descompensação carga viral Lamivudina Adefovir Entecavir TRANSPLANTE RECORRÊNCIA HBV Evitar recorrência Evitar perda do enxerto HBIG Lamivudina Lamivudina Adefovir Entecavir MENSAGENS PARA GUARDAR HBV tem alta taxa de recidiva • Recorrência é grave e acelerada • Tratamento é obrigatório • HBIG + antiviral (LAM ??) • Resultados são satisfatórios • Melhores opções são necessárias •
