Diagnóstico precoce de ateromas por meio de

Artigo de Revisão / Review Articie
Diagnóstico precoce de ateromas por meio de exames radiográficos rotineiros em odontologia: considerações atuais
Early diagnosis of atheromas by routine dentistry radiographic examinations: recent considerations and findings
Renata Quirino de Almeida-Barros¹; Salomão Cury-Rad Oka1; Tatiana Stuart Vieira Holmes1; Alessandro Leite Cavalcanti2; Patrícia Meira Bento2; Gustavo Pina Godoy2
1. Mestrandos em Odontologia pela Universidade Estadual da Paraíba (UEPB)
2. Professor Doutor do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da UEPB
DESCRITORES:
RESUMO
Acidente cerebral vascular, Radiografia
panorâmica, Radiografia dentária, Doenças arteriais carótidas, Radiografia.
O acidente vascular cerebral (AVC) tem-se destacado como uma síndrome frequente nas sociedades
ocidentais, onde 50% das mortes entre idosos estão associadas a esta condição. A presença de ateromas
carotídeos contribui para seus altos índices de prevalência, e o seu diagnóstico precoce pode contribuir
significativamente para a redução dos AVCs. A rotina odontológica atual necessita, cada vez mais, de
exames de imagem, tais como radiografias panorâmicas e exames tomográficos de face, que podem
mostrar, mesmo não intencionalmente, a presença de ateromas carotídeos. Assim, foi realizada uma
revisão não sistemática de artigos nas línguas portuguesa e inglesa nas bases de dados PubMed, BBO,
LILACS, MEDLINE e SciELO, publicados no período de 1994 a 2009, utilizando, para as buscas, os unitermos “Panorâmica” (Panoramic), “Ateroma” (Atheroma) e “AVC” (Stroke). Nessa revisão, enfatiza-se que
as radiografias panorâmicas e as tomografias solicitadas pelo cirurgião-dentista rotineiramente podem
delatar precocemente a presença de ateromas carotídeos, que pode ajudar a prevenir ou tratar precocemente arteriopatias graves quando são assintomáticas. Assim, a divulgação entre os cirurgiões dentistas
da possibilidade de diagnóstico precoce de ateromas por meio de exames de imagem odontológicos
rotineiros emerge juntamente com a prática de uma odontologia holística.
Keywords:
ABSTRACT
Atheroma, Stroke, Radiography, Panoramic
radiography, Dental carotid artery diseaser,
Radiography.
Strokes are frequent syndromes in occidental society, where 50% of deaths among older people are stroke
associated. Presence of carotidic atheromas increases its prevalence index. Otherwise, early diagnosis of atheromas can significantly contribute to reduction of strokes. Modern dentistry routine needs more and more
image examination such as panoramic radiographs and facial tomographic examination, that can show,
even unwanted, presence of carotidic atheroma. Thus it was realized a non systematic review in Portuguese
and English languages in PubMed, BBO, LILACS, MEDLINE and SciELO database, searching articles published
between 1994 and 2009, using as keywords “Atheroma”, “Stroke” and “Panoramic”. On this review, authors
emphasize that panoramic radiographs and tomographs daily solicited by dentist can accuse early presence
of carotidic atheromas. So, this exams can help to prevent or treat early serious arteryopaties in moments of
absence of symptomatology. Then, divulgation among dentists of possibility of early atheromas’ diagnosis
by routine dentistry image examination and comes together to holistic dentistry.
Endereço para correspondência
Renata Quirino de Almeida-Barros
Rua Rodrigues Alves, 1125/304 - Bela Vista
Campina Grande – PB CEP 58428-795
[email protected]
INTRODUÇÃO
O acidente vascular cerebral (AVC) é uma síndrome neurológica frequente em adultos, sendo uma das maiores causas
de morbidade e mortalidade em todo o mundo. Nas sociedades ocidentais, constituem a causa de 50% de todas as mortes,
ocupando posição de destaque entre a população idosa 1,2.
Além de elevada mortalidade, 60% dos pacientes que
sobrevivem apresentam sequelas, causando limitação da atividade física e intelectual a longo prazo e elevado custo social.
Esses dados demonstram o enorme impacto desta doença na
sociedade 3, 4,5.
Estudos epidemiológicos têm revelado diversos e importantes fatores de risco, tais como hipertensão, consumo do
tabaco, abuso do álcool, diabetes mellitus, alta taxa de colesterol, obesidade, vida sedentária, entre outros6.
A maioria dos AVC não cardiogênicos, comumente chamados de derrames, ocorre como resultado de uma aterosclerose envolvendo as artérias carótidas comum, interna e externa, devido à formação de ateromas7.
O ateroma consiste de depósitos focais de gordura, colesterol primário, na camada íntima das artérias, podendo propiciar uma resposta inflamatória, resultando em proliferação
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fibroblástica e incrustação de sais de cálcio, produzindo graus
variáveis de calcificação distrófica. As artérias frequentemente
afetadas são a aorta, as coronárias e as artérias cerebrais, incluindo a carótida8.
Diante de um problema de tal magnitude, todas as medidas de prevenção e detecção precoce dos pacientes com
risco representam ações significativas para diminuir a prevalência desta enfermidade6,9.
Em 1981, foi observado que é possível identificar, em
pacientes assintomáticos, através de radiografias panorâmicas, as placas de ateroma calcificadas no nível da bifurcação
da artéria carótida. Identificar estes pacientes com ateromas
ocultos é de importância vital, porque deve diminuir o risco de
o paciente desenvolver o derrame10, 2,11.
Esses ateromas radiograficamente se apresentam como
única ou múltiplas radiopacidades nodulares discretas ou
como linhas verticais, localizadas adjacentes ou logo abaixo
do espaço intervertebral entre C3 e C412,9.
Nesta revisão de literatura, serão abordados alguns trabalhos representativos publicados, destacando-se a importância de utilização da radiografia panorâmica na identificação
dos pacientes susceptíveis ao AVC.
ângulo da mandíbula12,5.
Destaca-se que as placas arterioscleróticas não são a
única causa de calcificação no tecido mole, visualizada próxima às vértebras cervicais em radiografias panorâmicas. Sua
localização e imagem radiográfica podem ser semelhantes a
entidades anatômicas, como o processo estiloide, osso hioide
e epiglote, e patológicas, como sialólitos, flebólitos e linfonodos calcificados14,15.
Pacientes com doenças sistêmicas, como: Diabetes tipo
2, com transplante renal, submetidos à radioterapia na região
de cabeça e pescoço, doenças cardíacas, tabagistas, etilistas e
obesos têm maior probabilidade de iniciar um AVC16.
A maioria (75%) dos AVCs são de natureza isquêmica, e
dois terços destes estão associados ao desenvolvimento de
ateromas na bifurcação da carótida17. Sendo assim, pacientes
com placas arterioscleróticas, visualizadas na panorâmica, devem ser submetidos a uma avaliação cerebrovascular e cardiovascular cuidadosa18.
METODOLOGIA
Os acidentes vasculares cerebrais (AVC) constituem a
terceira causa de morte nos países industrializados, perdendo
apenas para a cardiopatia isquêmica e o câncer. Trata-se de um
importante problema de Saúde pública não somente por sua
elevada incidência mas também pelo alto custo gerado da reabilitação física e psicológica destes pacientes5.
O cirurgião-dentista, como profissional da saúde, deve
conhecer esta situação e contribuir, dentro de suas possibilidades, com a detecção precoce dos pacientes com risco de sofrer
um AVC6,2,9.
Desde os anos oitenta, vários autores descrevem a possibilidade de se detectarem placas de ateromas calcificados,
localizadas na bifurcação da artéria carótida através de radiografias panorâmicas7,9.
O ateroma calcificado da artéria carótida e sua identificação em radiografias panorâmicas têm sido estudados como
fator que pode predizer acidentes vasculares cerebrais16,19.
Deste modo, as possibilidades do cirurgião dentista se
ampliaram muito neste campo. Este novo uso das panorâmicas, sem dúvida, deve superar ainda certos obstáculos antes
de poder estabelecer-se como uma nova medida de se triarem
pacientes com risco de sofrer um AVC. Tendo em vista que a
correta identificação dessas calcificações na radiografia panorâmica não é uma tarefa fácil, mesmo quando a radiografia é
analisada por um profissional acostumado a manusear este
método de diagnóstico, deve-se levar em consideração as variações anatômicas que possam existir na zona cervical9.
Apesar disso, durante uma revisão sistemática, Mupparapu e Kim (2007) encontraram dados que fomentam a hipótese de que a associação entre ateromas calcificados da artéria
carótida e o risco aumentado de derrames são incompletos e
inconclusivos, de modo que, baseado nas atuais evidências,
não se podem estabelecer diretrizes clínicas para a predição
de riscos usando radiografias panorâmicas19.
Os ateromas calcificados da carótida são, pois, lesões hemodinamicamente significativas (isto é, aquelas que causam
oclusão luminal de mais de 50% do vaso, com consequente
risco de derrame aumentado), e sua prevalência raramente
tem sido avaliada2,19.
Faz-se necessária, pois, a valorização do verdadeiro
significado clínico do prognóstico da calcificação das placas
ateromatosas bem como sua utilidade como fator preditivo
do surgimento de quadros de AVC. Por outro lado, é muito importante o diagnóstico diferencial desses achados imaginoló-
Através das bases de dados PubMed, BBO, LILACS, MEDLINE e SciELO, foram buscados artigos na literatura em saúde nos idiomas inglês e português, publicados no período de
1994 a 2009, utilizando-se, para as buscas, os unitermos “Panorâmica” (Panoramic), “Ateroma” (Atheroma) e “AVC” (Stroke).
Foram incluídos os artigos gratuitos que abordavam os
achados imaginológicos de ateromas em radiografias panorâmicas ou exames tomográficos de rotina em odontologia.
Também foram incluídos estudos que abordassem a possibilidade de prevenção de AVCs e outras doenças cardiovasculares por meio do diagnóstico precoce de ateromas, através de
exames de imagem odontológicos. Artigos de acesso restrito,
ou não gratuitos, não foram incluídos assim como relatos de
casos simples e sem contribuições significantes para a discussão sobre o potencial preventivo do diagnóstico precoce de
ateromas carotídeos por meio de exames de imagem da rotina
odontológica.
REVISÃO DE LITERATURA
Um número significativo de cirurgiões dentistas utiliza a
radiografia panorâmica na sua prática, uma vez que, neste exame, é possível visualizar todo o complexo maxilo-mandibular
e estruturas adjacentes1.
As placas arterioscleróticas contêm estruturas calcificadas, que são densas e radiopacas, e podem ser detectadas em
radiografias planas. Essas estruturas são acumuladas na bifurcação das artérias carótidas interna e externa e localizam-se no
campo de visualização da radiografia panorâmica1,13.
Friedlander e Land em 1981 publicaram, pela primeira
vez, sobre a possibilidade de identificar essas placas calcificadas através de radiografia panorâmica. Desde então, outros
pesquisadores vêm estudando esta possibilidade como meio
de detecção dos pacientes de risco ao AVC5.
Radiograficamente o ateroma é definido como uma
massa radiopaca adjacente à coluna cervical e ao osso hioide,
logo abaixo do espaço intervertebral entre a terceira (C3) e a
quarta (C4) vértebra cervical e 1,5 – 2,5cm inferior posterior ao
ângulo da mandíbula. É visualizada como uma radiopacidade
nodular ou em linhas verticais identificadas inferiormente ao
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DISCUSSÃO
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gicos com outras estruturas calcificadas que podem aparecer
nas panorâmicas9.
No intuito de estabelecer o real significado da calcificação carotídea, ou seja, a relação dos depósitos de cálcio nas
placas ateroscleróticas com o desenvolvimento de doença cerebrovascular, diversos estudos têm sido realizados no mundo
todo.
Friedlander et al.2 analisaram radiografias panorâmicas
de 1548 pacientes em tratamento odontológico, de 50 anos
ou mais neurologicamente assintomáticos. Aqueles com ateromas presumíveis foram submetidos a exame de Doppler
ultrassonográfico com o intuito de confirmação do diagnóstico e para determinação do grau de estenose. Estes resultados
demonstram que um subgrupo de pacientes (15 de 65 pacientes – 23%) com ateroma oculto descoberto em radiografia panorâmica tiveram níveis significativos de estenose (≥ 50 por
cento) na artéria carótida interna.
Assim, os cirurgiões-dentistas devem referenciar todos
os pacientes com ateromas identificáveis radiograficamente
para um médico, para confirmação diagnóstica e determinação da magnitude da doença, pois intervenções antiaterogênicas têm sido demonstradas para prevenção de derrames,
que constituem a terceira causa de morte nos países industrializados2,15.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
As radiografias panorâmicas e as tomografias solicitadas
pelo cirurgião-dentista rotineiramente podem delatar precocemente a presença de ateromas carotídeos, o que pode ajudar a prevenir ou a tratar precocemente arteriopatias graves
em momentos de ausência de sintomatologia.
A divulgação entre os cirurgiões dentistas da possibilidade de diagnóstico precoce de ateromas por meio de exames
de imagem odontológicos rotineiros emerge juntamente com
a prática de uma odontologia holística em que a boca encontra-se indissociada do organismo do paciente.
REFERÊNCIAS
1. Almog DM, Illig KA, Carter LC, Friedlander AH, Brooks SL,
Grimes RM. Diagnosis of non-dental conditions. Carotid artery
calcifications on panoramic radiographs identify patients at
risk for stroke. N Y State Dent J. 2004 Nov;70(8):20-5.
2. Friedlander AH, Garrett NR, Chin EE, Baker JD. Ultrasonographic confirmation of carotid artery atheromas diagnosed via panoramic radiography. J Am Dent Assoc. 2005
May;136(5):635-40.
3. Carter LC, Haller AD, Nadarajah V, Calamel AD, Aguirre A. Use
of panoramic radiography among an ambulatory dental population to detect patients at risk of stroke. J Am Dent Assoc.
1997 Jul;128(7):977-84.
4. Suarez-Cunqueiro MM, Duker J, Liebehenschel N, Schön R,
Schmelzeisen R. Calcification of the branches of the external
carotid artery detected by panoramic radiography: a case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002
Nov;94(5):636-40.
5. Uthman AT, Al-Saffar AB. Prevalence in digital panoramic
radiographs of carotid area calcification among Iraqi individuals with stroke-related disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod. 2008 Apr;105(4): 68-73.
6. Freymiller EG, Sung EC, Friedlander AH. Detection of radiation-induced cervical atheromas by panoramic radiography.
Oral Oncol. 2000 Mar;36(2):175-9.
7. Friedlander AH, Freymiller EG. Detection of radiation-accelerated atherosclerosis of the carotid artery by panoramic radiography. A new opportunity for dentists. J Am Dent Assoc. 2003
Oct;134(10):1361-5.
8. Leonelli de Moraes ME, Bianchi de Moraes M., Castilho JCM.,
Moraes LC., Medicci Filho E. Revista Odonto. 2009 jan. jun; 17
(33): 110-4.
9. Roldán-Chicano R, Oñate-Sánchez RE, López-Castaño F,
Cabrerizo-Merino MC, Martínez-López F. Panoramic radiograph as a method for detecting calcified atheroma plaques.
Review of literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2006 May
1;11(3):E261-6.
10. Friedlander AH, Golub MS. The significance of carotid artery atheromas on panoramic radiographs in the diagnosis of
occult metabolic syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod. 2006 Jan;101(1):95-101.
11. Friedlander AH, Altman L. Carotid artery atheromas in
postmenopausal women. Their prevalence on panoramic radiographs and their relationship to atherogenic risk factors. J
Am Dent Assoc. 2001 Aug;132(8):1130-6.
12. Friedlander AH, Friedlander IK, Yueh R, Littner MR. The prevalence of carotid atheromas seen on panoramic radiographs
of patients with obstructive sleep apnea and their relation to
risk factors for atherosclerosis. J Oral Maxillofac Surg. 1999
May;57(5):516-21.
13. Friedlander AH, Eichstaedt RM, Friedlander IK, Lambert PM.
Detection of radiation-induced, accelerated atherosclerosis in
patients with osteoradionecrosis by panoramic radiography. J
Oral Maxillofac Surg. 1998 Apr;56(4):455-9.
14. Friedlander AH, Garrett NR, Norman DC. The prevalence of
calcified carotid artery atheromas on the panoramic radiographs of patients with type 2 diabetes mellitus. J Am Dent Assoc.
2002 Nov;133(11):1516-23.
15. Friedlander AH, Maeder LA. The prevalence of calcified
carotid artery atheromas on the panoramic radiographs of patients with type 2 diabetes mellitus. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod. 2000 Apr;89(4):420-4.
16. Friedlander AH, Cohen SN. Panoramic radiographic atheromas portend adverse vascular events. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod. 2007 Jun;103(6):830-5.
17. Sung EC, Friedlander AH, Kobashigawa JA. The prevalence
of calcified carotid atheromas on the panoramic radiographs
of patients with dilated cardiomyopathy. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004 Mar; 97(3):404-7.
18. Friedlander AH, Friedlander IK. Identification of stroke
prone patients by panoramic radiography. Aust Dent J. 1998
Feb;43(1):51-4.
19. Mupparapu M, Kim, IH. Calcified carotid artery atheroma and stroke: A systematic review. J Am Dent Assoc. 2007
Apr;138(4):483-92.
Recebido para publicação: 17/06/10
Aceito para publicação: 22/11/10
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