ou - APCD Guarulhos

Elaboração, distribuição e informações:
Prefeitura Municipal de Guarulhos
Prefeito: Elói Pietá
Secretaria de Saúde
Secretário de Saúde: Dr. Paulo Fernando Capucci
Coordenação Técnica:
Silvia Ferreira de Souza
Colaboradores:
Adriana Marchiori
Alexandra Aparecida Gritti
Alexandre Couto
Ana Clara Henriques Loureiro F. da Silva
Celiza Regina Guerreiro
Cibelle Caielli Barreiro
Cristina Passeri
Lincoln Takehito Kumagai
Marta Lopes Nogueira
Milton Peres Duran
Nelson Nakazone
Romilda Ortiz Sabbag
Simone Ekizian Corazza
Solange Almeida Lima
Valéria Oliani Andrade
Valéria Regina Franco Jardim
É PERMITIDA A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE
DOCUMENTO, DESDE QUE CITADA A FONTE.
2
Sumário
1 – Introdução..................................................................................................................5
2 – Características dos níveis de atenção em saúde bucal............................................6
2.1 – Atenção Básica........................................................................................................7
2.1.1 – Organização das ações em saúde bucal na Atenção Básica.............................7
2.1.2 – Principais indicadores.........................................................................................7
2.1.3 – Ações Coletivas – acompanhamento e avaliação..............................................9
2.2 – Atenção secundária – média complexidade........................................................11
2.2.1 - Centros de Especialidades Odontológicas (C.E.O.)........................................11
2.2.2 - Centro de Atendimento à Pessoa Deficiente (CAPD).....................................12
2.2.3 - Núcleo de Reabilitação a Portadores de Lesões Lábio-Palatais
(N.R.P.L.L.P.).................................................................................................................13
2.3 – Atenção Terciária – alta complexidade..............................................................13
2.3.1 - Hospital Municipal de Urgências (H.M.U.).....................................................13
2.4 – Serviço de Urgência e Emergências – Policlínicas.............................................13
3 – Normas e Procedimentos.........................................................................................14
3.1 – Parâmetros de atendimento e metas municipais...............................................14
3.1.1. - Atenção Básica...................................................................................................14
3.1.2. - Atenção Secundária...........................................................................................17
4 – Organização dos serviços........................................................................................19
4.1 – Organização da demanda....................................................................................19
4.1.1 - Unificar a Porta de Entrada com a Área Médica / Enfermagem..................19
4.1.2 - Garantir Acesso à Demanda Espontânea.........................................................19
4.2 – Campo da Atenção na Saúde Bucal....................................................................20
4.2.1 - Ações Intersetoriais............................................................................................20
4.2.2 - Ações Educativas: Atividades Educativas/Orientações em Grupo................20
4.2.3 - Ações de Promoção à Saúde..............................................................................21
4.2.4 – Tratamento Restaurador Atraumático (T.R.A.)............................................21
5 – Acolhimento da demanda e acessibilidade............................................................22
5.1 - Prioridade com classificação de risco..................................................................22
5.2 - Prioridade por morbidade....................................................................................22
5.3 - Prioridade por Ciclo de Vida/faixa etária...........................................................23
5.4 – Gestante.................................................................................................................23
3
5.5 – Bebês (0 a 24 meses)..............................................................................................24
5.6 - Crianças (02 a 09 anos).........................................................................................24
5.7 - Adolescentes (10 a 19 anos)..................................................................................25
5.8 - Adultos (20 a 59 anos)...........................................................................................25
5.9 - Idosos (Acima de 60 anos)....................................................................................25
5.10 – Necessidades Especiais.......................................................................................26
5.11 – Acamados e/ou Debilitados................................................................................26
5.12 - Diabetes Mellitus.................................................................................................27
5.13 - Hipertensão Arterial...........................................................................................27
5.14 – Tuberculose.........................................................................................................27
5.15 - HIV/AIDS.............................................................................................................28
6 – Das responsabilidades e competências...................................................................28
6.1 - Ações individuais clínico-assistenciais.................................................................28
6.2 - Ações coletivas.......................................................................................................29
7 – Referência e Contra referência nas Especialidades Odontológicas....................31
7.1 – Diagnóstico das Lesões de Boca e Câncer Bucal................................................31
7.2 – Endodontia............................................................................................................31
7.3 – Periodontia............................................................................................................33
7.4 – Cirurgia Ambulatorial.........................................................................................34
7.5 – Pacientes com Necessidades Especiais................................................................36
7.6 – Prótese Dentária...................................................................................................37
8 – Legislação.................................................................................................................38
9 – Bibliografia consultada...........................................................................................42
10 – Anexos.....................................................................................................................43
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Apresentação
A implantação deste protocolo significa um marco quanto à mudança do foco da
atenção em saúde bucal, visando um avanço na organização do sistema de saúde, pois a
proposta é de um modelo centrado nas efetivas necessidades e particularidades da
população local. Esperamos que todos se apoderem deste instrumento, para que
possamos compartilhar desta conquista histórica e, através de um comprometimento e
efetivação das ações propostas, superemos as desigualdades existentes nos serviços de
saúde bucal, por meio da reorganização das práticas assistenciais, de promoção e
prevenção, visando à qualificação dos serviços ofertados.
Utilizamos como documento base o Caderno de Atenção Básica – Saúde Bucal,
elaborado pela Coordenação Nacional de Saúde Bucal do Ministério de Saúde, como
também protocolos e diretrizes de outros municípios, como as Diretrizes para a Atenção
em Saúde Bucal, do município de São Paulo.
Estas ações já experimentadas em programas de outras cidades consultadas
foram ponderadas e discutidas por um Comitê de Saúde Bucal, constituído por
representantes de diversos serviços de saúde do município de Guarulhos, com o
propósito de nortear as ações e ampliar o acesso ao serviço de saúde bucal, visando
melhor resolutividade.
A construção deste documento surge como alternativa para a melhoria da saúde
de todos os munícipes, tornando possível a realização de ações conjuntas, uma vez que
demandas de saúde bucal e doenças sistêmicas não possuem fronteiras. Promover saúde
bucal significa propiciar saúde geral.
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1 - Introdução
De acordo com os princípios e diretrizes que norteiam a atenção em saúde bucal,
faz-se necessário a divulgação, a inserção, o acompanhamento, o monitoramento e
avaliação dos serviços prestados no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS),
contemplando o pacto firmado entre os gestores, nas suas três dimensões: Pacto pela
vida, Pacto em defesa do SUS e Pacto de gestão, considerando a atual capacidade
instalada de equipamentos de odontologia e as modalidades de reorganização da atenção
odontológica.
Nesse sentido, é fundamental a conscientização dos profissionais de saúde
quanto ao significado da saúde bucal, no contexto da saúde integral no SUS e a
importância da garantia da qualidade da assistência prestada ao usuário, segundo os
eixos prioritários: Saúde Participativa, Nascer Bem em Guarulhos, Atender Bem,
Cabeça Legal e Resgate pela Vida.
A Odontologia, historicamente, atendeu a demanda livre desvinculada de
qualquer estratégia de integralidade setorial e muito distante de qualquer possibilidade
multi-interdisciplinar. Com a reorganização da atenção básica e os avanços científicos
da própria odontologia, no serviço público não é mais possível encerrar-se no interior
dos consultórios odontológicos para atender a um grupo restrito de pessoas.
O princípio da integralidade, que rege a oferta de serviços do SUS, se traduz não
só pelo cuidado nos diferentes níveis de complexidade da patologia que o levou ao
atendimento, mas ao diagnóstico e o cuidado desse usuário como um ser integral – não
segmentado nos diversos setores de uma Unidade.
A pressão da demanda, a mudança do perfil demográfico e epidemiológico da
população, as evidências de que os problemas bucais – até então tratados com
independentes da condição sistêmica dos indivíduos, redefinem o papel do dentista e da
programação em Saúde Bucal.
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2 – Características dos níveis de atenção em saúde bucal
2.1 – Atenção Básica
Nas Unidades Básicas de Saúde, porta de entrada para o SUS, os usuários
são atendidos e acompanhados nas mais diversas especialidades ou programas por ciclo
de vida - gestante, criança, adolescente, adulto, idoso e por morbidades. No que se
refere à saúde bucal, privilegia-se a elaboração de projetos de saúde individual e
coletiva para usuários da rede, considerando o perfil epidemiológico da população, as
políticas intersetoriais e as necessidades de saúde, incentivando as práticas
promocionais, o acolhimento e a inclusão do usuário, promovendo a otimização dos
serviços e acesso aos demais níveis do sistema.
2.1.1 – Organização das ações em saúde bucal na Atenção Básica
Estas ações compreendem intervenções preventivas e curativas, de cunho
individual ou coletivo, ofertadas de maneira a impactar os principais problemas de
saúde da população. A organização da assistência deve abranger ações que respondam à
demanda, compatibilizando a espontânea e a programada. O Anexo 02 apresenta o
esquema de uma possível organização da atenção em saúde bucal a partir das áreas de
trabalho, da demanda espontânea e de grupos prioritários.
Quanto ao diagnóstico, devemos levar em consideração a importância da
inclusão, nas rotinas de assistência, de métodos que identifiquem precocemente os
agravos em saúde bucal através de exames complementares (referências de tomadas
radiográficas intra-bucais) e disponibilidade de exames médicos e laboratoriais.
2.1.2 – Principais indicadores
O Ministério da Saúde, por meio do Pacto de Indicadores da Atenção Básica,
define para a área de saúde bucal quatro indicadores que constituem instrumento
nacional de monitoramento e avaliação das ações e serviços de saúde bucal referentes à
atenção básica. Segundo a Portaria n° 493 de 10 de março de 2006 (Pacto de
Indicadores da Atenção Básica – Ano 2006), como seguem:
Indicadores principais:
Cobertura de primeira consulta odontológica programática.
Cobertura da ação coletiva de escovação dental supervisionada.
Indicadores complementares:
Média de procedimentos odontológicos básicos individuais.
Proporção de procedimentos odontológicos especializados em relação às ações
odontológicas individuais.
Indicador gerencial suplementar, sugerido para acompanhamento:
Índice de Atrição.
No município foram adotados como indicadores de processo para avaliação de
desempenho:
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Cobertura de primeira consulta odontológica programática: É o percentual de
pessoas que receberam uma primeira consulta odontológica programática no ano,
realizada com finalidade de diagnóstico e, necessariamente, elaboração de um plano
preventivo-terapêutico (PPT), para atender as necessidades detectadas. Não se referem
aos atendimentos eventuais como os de urgência/emergência que não tem seguimento
previsto.
Número total de
primeiras consultas odontológicas programáticas*
realizadas em determinado local e período
_____________________________________________ X 100
População no mesmo local e período
Parâmetro: 1 primeira consulta / habitante / ano (Parâmetro Municipal baseado em
Consulta Pública realizada pela Coordenação de Saúde Bucal da Secretaria de Saúde do
Estado de São Paulo).
*Código da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e Órteses / Próteses e Materiais
Especiais do SUS: 0301010153 (1ª Consulta Odontológica Programática).
Cobertura da ação coletiva de escovação dental supervisionada: É o percentual de
pessoas que participaram da ação coletiva de escovação dental supervisionada. Tal ação
é dirigida, necessariamente, a um grupo de indivíduos, e não a ação individual em que
atividades educativas são realizadas no âmbito clínico para uma única pessoa. Expressa
o percentual de cobertura correspondente à média de pessoas que tiveram acesso à
escovação dental com orientação/supervisão de um profissional treinado, considerando
o mês/meses em que se realizou a atividade, em determinado local e ano, visando à
prevenção de doenças bucais, mais especificamente cárie dentária e doença periodontal.
Média de pessoas participantes*
na ação coletiva Escovação Dental Supervisionada**
realizada em determinado local e período
______________________________________________________
X 100
População total estimada em determinado local e período
Parâmetro: o indicador da ação coletiva de escovação dental supervisionada “expressa
a proporção de pessoas que teve acesso” à ação, indica apenas a cobertura dessas ações,
e que não se constitui num indicador da freqüência de sua realização.
*No cálculo deste indicador deve-se, primeiramente, obter a média de participantes da
ação. Para obter essa média soma-se o número de pessoas participantes independente da
freqüência com que se realizou a atividade, dividindo-se o valor pelo número de meses
em que a ação foi realizada.
**Código da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e Órteses / Próteses e Materiais
Especiais do SUS: 0101020031 (Escovação dental supervisionada).
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Média de procedimentos odontológicos básicos individuais: Consiste no número
médio de procedimentos odontológicos básicos, clínicos e/ou cirúrgicos, realizados por
indivíduo, na população residente em determinado local e período. Possibilita análise
comparativa com dados epidemiológicos, estimando-se assim, em que medida os
serviços odontológicos básicos do SUS estão respondendo às necessidades de
assistência odontológica básica de determinada população.
Número de procedimentos odontológicos básicos individuais*
em determinado local e período
_________________________________________________
População no mesmo local e período
Parâmetro: 2,5 a 2,6 procedimentos individuais / habitante / ano (Parâmetro Municipal
baseado em Consulta Pública realizada pela Coordenação de Saúde Bucal da Secretaria
de Saúde do Estado de São Paulo).
* Códigos da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e Órteses / Próteses e Materiais
Especiais do SUS: procedimentos odontológicos básicos que compõem o Grupo 03, à
exceção dos códigos do Sub-Grupo: 01 – ações coletivas / individuais em saúde, e
03.01.01.015-3 (1ª Consulta Odontológica Programática).
Índice de Atrição: Seguindo a lógica do Ministério da Saúde de avaliar o acesso (por
meio do procedimento: “Primeira Consulta Odontológica”), mas adequando o raciocínio
à realidade da captação dos dados do sistema de informação, os procedimentos “1ªs
Consultas” e “Tratamento Completado” são usados para demonstrar o total de pessoas
que “entram” e “saem” da atenção básica.
Nº total 1ªs consultas odontológicas programáticas*realizadas - (T.C.)
____________________________________________________________
X 100
Nº total 1ªs consultas odontológicas programáticas*realizadas
*Código da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e Órteses / Próteses e Materiais
Especiais do SUS: 0301010153 (1ª Consulta Odontológica Programática).
2.1.3 – Ações Coletivas – acompanhamento e avaliação
A publicação da Portaria 95/2006, de 14/2/06, substituiu os Procedimentos
Coletivos em saúde bucal por um conjunto de Ações Coletivas, entre as quais a ação
denominada “Ação Coletiva de Escovação Dental Supervisionada”.
Tal ação coletiva é descrita como “escovação dental realizada com grupos
populacionais sob orientação e supervisão de um ou mais profissionais de saúde. Ação
registrada por pessoa participante por mês, independente da freqüência com que é
realizada (diária, semanal, quinzenal, mensal, ou duas, três ou quatro vezes por ano) ou
da freqüência com que à pessoa participou da ação”.
A Portaria 493/06, de 10/3/2006, conceitua o indicador correspondente a esta
ação como “o percentual de pessoas que participam da ação coletiva” tendo como
denominador a “população no mesmo local e período”.
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No entanto, qualquer ação de supervisão pode ser realizada de modo direto ou
indireto. Tal característica tem importância decisiva na realização da “Ação Coletiva de
Escovação Dental Supervisionada” que, em conseqüência, pode ser supervisionada por
um profissional de saúde tanto direta quanto indiretamente, definindo duas modalidades
distintas para essa ação coletiva, conforme se expõe a seguir.
Escovação dental supervisionada indireta
Em várias localidades, a ação é realizada em escolas e creches, por exemplo,
envolvendo, na condução da atividade, por meio de iniciativas intersetoriais, a
participação de trabalhadores responsáveis pelo desenvolvimento e educação infantil.
Nessas condições, a escovação dental supervisionada é na modalidade indireta, com os
profissionais de saúde envolvidos atuando no planejamento, supervisão e avaliação das
ações e, apenas indiretamente, na sua execução.
Dessa maneira, deve-se ter claro que, na modalidade “escovação dental
supervisionada indireta” (EDSI), o agente da ação não é, necessariamente, um
profissional de saúde e a finalidade é, essencialmente, levar flúor à cavidade bucal e,
adicionalmente, consolidar o hábito da escovação.
Escovação dental supervisionada direta
No contexto programático onde a ação coletiva “escovação dental
supervisionada indireta” é realizada, é indispensável realizar também a “escovação
dental supervisionada direta” (EDSD) para que, seja possível avaliar, periodicamente, a
qualidade do ato individual de escovar os dentes, orientando o sujeito para as áreas e
superfícies que exigem esforço adicional.
A freqüência de realização da EDSD pode ser semestral, quadrimestral, ou
trimestral – as “duas, três ou quatro vezes por ano” a que se refere à Portaria 95/06.
Nesta modalidade, EDSD, cabe reiterar, os profissionais de saúde envolvidos
atuam diretamente no planejamento, execução e avaliação das ações. Diz-se que, nestes
casos, a supervisão é direta porque o resultado da escovação dental deve ser avaliado,
pelo próprio profissional de saúde, que é o agente da ação presente no local onde a ação
coletiva é realizada. Para que a avaliação seja compartilhada com o sujeito, recomendase enfaticamente que se realize a evidenciação de placa bacteriana e que o sujeito seja
incentivado a complementar a escovação, sem o uso do dentifrício, nas áreas e
superfícies necessárias. É nessa modalidade também que a qualidade da escova é
avaliada quanto ao desgaste, deformação das cerdas e outros aspectos, e que escovas e
cremes dentais são distribuídos.
Assim, na modalidade EDSD, o agente direto da ação é o profissional de saúde e
o objetivo da atividade é essencialmente qualitativo visando aprimorar as habilidades
do sujeito no uso da escova para desorganizar o biofilme dental (placa bacteriana).
O INDICADOR “ESCOVAÇÃO DENTAL SUPERVISIONADA”
Ao descrever a ação coletiva de escovação dental supervisionada, a Portaria
95/06 estabeleceu que o registro dos participantes deve ser feito “por pessoa
participante por mês, independente da freqüência (...) com que a pessoa participou da
ação”. Por essa razão, o número de indivíduos participantes da ação coletiva de
escovação dental supervisionada, em cada mês, deve ser registrado, qualquer que
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seja a modalidade de supervisão, direta ou indireta, ou a freqüência de realização
da ação.
Corroboram tal entendimento as considerações que aparecem na Portaria 493/06,
sobre a interpretação desse indicador, nos seguintes termos: [o valor do indicador]
“Expressa a proporção de pessoas que teve acesso à escovação dental com
orientação/supervisão de um profissional de saúde (...) Prevendo-se que, na maioria dos
locais, a escovação dental supervisionada será realizada com dentifrício fluoretado, este
indicador também permite estimar a proporção de pessoas que teve acesso ao flúor
tópico do dentifrício”.
O pressuposto, implícito nesta interpretação, é que nos programas em que se
realizam ações coletivas de escovação dental supervisionada indireta, com freqüência
diária, semanal, quinzenal ou mensal, também a modalidade escovação dental
supervisionada direta é realizada periodicamente (semestral, quadrimestral, ou
trimestralmente). Tal pressuposto decorre do princípio de que a modalidade indireta só
deve ser realizada como complemento à modalidade direta.
Deve-se assinalar que, nesta concepção de indicador, o foco está na cobertura da
ação e não na freqüência com que é realizada. Por isso, atividades em que a ação é
realizada diariamente igualam-se, para fins de registro, com atividades em que a ação é
realizada semanal, quinzenal ou mensalmente.
Esta característica dessa ação coletiva, e o tipo de registro que se propõe, faz
com que, em certas situações, alguns profissionais envolvidos com a realização diária
dessa ação, tenham a impressão de que o seu trabalho não está sendo devidamente
medido e avaliado, uma vez que o valor registrado como produção mensal, não
corresponderia ao esforço realizado. Em conseqüência, o tipo de registro poderia induzilos a acreditarem que, então, melhor seria realizar a ação apenas uma vez por mês.
Por isso, é crucial que todos os trabalhadores da saúde envolvidos com essas
tarefas compreendam o sistema de registro e a finalidade do indicador e, sobretudo, que
não é finalidade do indicador, que se refere à EDSI, avaliar nem o desempenho
individual, nem o de equipes, por meio da mensuração de ações realizadas.
Assim, ao pactuar, medir e avaliar, deve-se ter claro que o indicador da ação
coletiva de escovação dental supervisionada “expressa a proporção de pessoas que teve
acesso” à ação, indica apenas a cobertura dessas ações, e que não se constitui num
indicador da freqüência de sua realização. Onde houver interesse gerencial em medir
esse tipo de desempenho das equipes (freqüência de realização das ações), então
indicadores específicos de uso do gestor local devem ser desenvolvidos, uma vez que o
indicador descrito nas Portarias 95/06 e 493/06 não se prestam a essa finalidade.
Cabe ainda esclarecer que este indicador não é adequado para comparações entre
programas (ou municípios, ou regiões), pois o número de meses em que se realizam
essas ações pode ser diferente. Recomenda-se também, que esse número não seja
inferior a oito meses, correspondente ao calendário escolar.
2.2 – Atenção secundária – média complexidade.
2.2.1 - Centros de Especialidades Odontológicas (C.E.O.).
Existem no município quatro Centros de Especialidades, com os seguintes
serviços:
• Diagnóstico bucal, com ênfase na detecção do câncer bucal.
• Periodontia especializada,
• Cirurgia oral ambulatorial,
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Endodontia,
Atendimento a portadores de necessidades especiais,
Prótese Dentária.
Os tratamentos oferecidos nos C.E.O. são uma continuidade do trabalho
realizado pela rede de Atenção Básica, sendo esta responsável pelo primeiro
atendimento ao paciente e encaminhamento aos centros especializados. Nos casos mais
complexos será utilizado protocolo de referência e contra – referência, descrito à seguir.
•
•
•
Critérios Gerais para Referência ao Centro de Especialidades Odontológicas.
• Encaminhar pacientes em tratamento nas Unidades Básicas de Saúde ou referenciados
de outros locais como Centros de Especialidades ou Hospitais.
• O usuário deve ser encaminhado após adequação do meio bucal, terapia periodontal
básica, remoção dos focos de infecção e selamento provisório das cavidades de cárie.
• As urgências odontológicas devem ser solucionadas nas Unidades Básicas ou nos
Pronto-Atendimentos de acordo com a sua área de abrangência.
• As urgências odontológicas atendidas no C.E.O. serão apenas as provenientes de
intercorrências dos tratamentos especializados.
• O encaminhamento deverá ser feito por meio de formulários devidamente preenchidos
(identificação da Unidade Solicitante, nº de prontuário/matrícula na Unidade de Origem,
motivo de encaminhamento, assinatura e carimbo do profissional solicitante,
acompanhados ou não de exames complementares e radiográficos).
• Após o término do tratamento, o paciente retorna à unidade de origem para conclusão
e manutenção do tratamento, com o formulário de contra-referência devidamente
preenchido onde conste a identificação do profissional, diagnóstico e tratamento
realizado. Para tanto será orientado a retornar à sua Unidade de Origem para dar
continuidade do tratamento e/ou acompanhamento, e deverá, portanto ter seu retorno
garantido.
• As necessidades encaminhadas que incluam duas ou mais especialidades para sua
resolução devem ser resolvidas por meio de interconsultas no CEO. Ex: aumento de
coroa clínica prévia ao tratamento endodôntico ou cirurgia pré-protética.
•Se o estado geral de saúde do usuário comprometer o tratamento odontológico este
deverá ser estabilizado na Unidade de Saúde para posterior encaminhamento.
2.2.2 - Centro de Atendimento à Pessoa Deficiente (CAPD).
Os tratamentos odontológicos oferecidos são destinados às pessoas que possuem
deficiências físicas, visuais ou múltiplas deficiências (7 a 60 anos); pessoas com
deficiência mental ou auditiva (18 até 60 anos).
Critérios Gerais para Referência ao CAPD.
O CAPD atende pacientes com seqüelas neurológicas graves, seqüelas de
Acidentes Vasculares Encefálico, associados às complicações clínicas (hipertensão,
diabete, cardiopatias) e pacientes com deficiência mental, associados à outras alterações
neurológicas.
Os pacientes deficientes físicos (sem complicações clínicas), auditivas, visuais e
mentais leves devem ser atendidos nas Unidades Básicas de Saúde.
Quanto à forma de ingresso no tratamento odontológico do CAPD, a pessoa
deverá comparecer ou enviar representante com identidade e comprovante de
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residência, para cadastro e agendamento de triagem odontológica. Os pacientes
cadastrados em saúde bucal, em sua maioria são os que estão matriculados no serviço
do ambulatório, ou demanda espontânea.
O horário de funcionamento da Unidade é de 2ª a 6ª feira, de 7h00 as 19h00.
2.2.3 - Núcleo de Reabilitação a Portadores de Lesões Lábio-Palatais.
(N.R.P.L.L.P.).
O núcleo é referência para os usuários de Guarulhos, desde 1999, estabelecido
no Ambulatório da Criança, devido à concentração de maior número de especialidades
necessárias aos portadores de lesões lábio-palatais.
As fissuras de lábio e palato constituem malformação congênita que ocorrem no
período embrionário e início do período fetal, acarretando uma série de seqüelas
funcionais, estéticas e psicossociais que acompanham seu portador ao longo da vida.
O tratamento de correção e reabilitação é longo e complexo, devendo ser
iniciado logo após o nascimento e necessitando, em grande parte dos casos, de
acompanhamento até a idade adulta. Exige a assistência de uma equipe inter e
multidisciplinar, com o objetivo de prevenir ou minimizar as seqüelas normalmente
encontradas. A família também deverá ser acompanhada e orientada, pois representa a
base para o sucesso do tratamento.
No núcleo (N.R.P.L.L.P.), é disponibilizado aos pacientes cadastrados:
• Serviço Social
• Fonoaudiologia
• Pediatria
• Psicologia
• Odontologia
Critérios Gerais para Referência ao Núcleo (N.R.P.L.L.P.).
Os pacientes devem ser encaminhados para a Assistente Social às 3ª, 4ª e 6ª
feiras no horário das 7h00 às 11h30 (com tempo hábil necessário para orientações,
abertura de matrícula e encaminhamentos). Cabe ainda ressaltar que são recebidos
pacientes moradores do município encaminhados pelas Maternidades, Hospitais e
Unidades Básicas de Saúde.
2.3 – Atenção Terciária – alta complexidade.
2.3.1 - Hospital Municipal de Urgências (H.M.U.).
Baseia-se na garantia de critérios de acesso em função da análise de risco e das
necessidades do usuário, com resolução da urgência e emergência, provendo acesso à
estrutura hospitalar quando necessário. Levando-se em consideração que existem
procedimentos que devem ser realizados em ambiente hospitalar, sob anestesia geral.
Critérios Gerais para Referência ao H.M.U.
Diariamente durante 24 horas é feito o atendimento para pacientes com
necessidade de procedimentos hospitalares e ambulatoriais, em traumatologia oral e
maxilofacial, patologia oral e maxilofacial, cirurgia oral, ATM e cirurgia ortognática.
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2.4 – Serviço de Urgência e Emergências – Policlínicas.
Sob a ótica de uma rede de serviços, os serviços de pronto atendimento
freqüentemente são uma das “portas de entrada” do sistema de saúde (e por vezes a
única), e assim suas ações devem ser orientadas pelos princípios do SUS.
É importante lembrar que as Policlínicas e Hospitais com equipamento
odontológico, desenvolvam as ações que necessitam ser resolutivas e com qualidade,
permeadas pelo princípio da humanização e do acolhimento, baseadas nas boas práticas
da clínica.
Nesse sentido, faz-se necessária a realização efetiva de procedimentos
odontológicos e não apenas medicação e encaminhamento. O indivíduo deve ser
atendido de forma a resolver as suas necessidades.
As principais atividades a serem realizadas são: tratamento de odontalgias,
exodontias, drenagem de abscessos intra e extra-bucais, hemorragias dentárias e
alveolites, além do primeiro atendimento ao poli – traumatizados, dentre outros.
Necessidades que mereçam encaminhamento devem ser avaliadas, bem como a
forma de fazê-lo, garantindo-se o processo de ingresso no nível do sistema adequado,
para assegurar a resolutividade dos problemas dos indivíduos.
As Policlínicas exercem papel de fundamental importância na assistência em
saúde bucal, pois estão em uma intersecção entre o atendimento primário, secundário e
terciário.
3 – Normas e Procedimento
3.1 – Parâmetros de atendimento e metas municipais
3.1.1. - Atenção Básica
Ações Individuais
• 02 consultas por hora
• 5.25 procedimentos por hora
• 02 tratamentos completados ( T.C. ): altas/dia (20h semanais)
• 02 vagas de acesso: 1ª consulta/dia (20h semanais)
• Atendimento das urgências/emergências, sem número restrito.
• Atendimentos proporcionais entre crianças, adolescentes e adultos, (respeitar o perfil
epidemiológico da área de abrangência) e inclusão do atendimento ao idoso. Exemplo:
tabela 01.
Ações Coletivas
• No mínimo 02 visitas anuais em escolas da área de abrangência das Unidades
Básicas de Saúde.
• População alvo prioritária nas escolas - 0 a 14 anos.
• Exame bucal com finalidade epidemiológica (levantamento de necessidades).
• Evidenciação de placa bacteriana.
• Orientação de técnica de escovação.
• Escovação dental supervisionada.
• Aplicação tópica de flúor gel.
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• Encaminhamentos para tratamento segundo as prioridades por classificação de risco.
• Para outros grupos prioritários, elaborar ações/abordagens de acordo com o
perfil da população da área de abrangência e de serviços/projetos locais.
Ações Preventivas: Diagnóstico Precoce de Câncer Bucal
Uma vez ao ano, no mínimo, realizar exame clínico visual para detecção precoce
de câncer bucal em maiores de 60 anos, durante a campanha de vacinação de influenza.
Rotineiramente realizar inspeção intra e extra oral, dos pacientes em tratamento
e nas consultas de urgência, pois o diagnóstico precoce de lesões da mucosa favorece o
diagnóstico/tratamento de câncer bucal ou lesões com potencial de malignização
(cancerizáveis), assegurando medidas preventivas e um prognóstico favorável na
abordagem da doença (resolução e/ou controle da doença).
Encaminhamentos segundo prioridade com classificação de risco para centros
especializados (C.E.O.).
Qualquer lesão dos tecidos moles da boca que não apresente regressão
espontânea ou com remoção de possíveis fatores causais (como dentes
fraturados, bordas cortantes em próteses, etc.) em no máximo 03 semanas,
devem ser referenciadas para diagnóstico.
Ações Assistenciais Alternativas: Tratamento Restaurador Atraumático (T.R.A.)
Uma vez ao ano, no mínimo, organizar uma abordagem distrital.
Realizar em acamados, institucionalizados, debilitados, gestantes, escolares entre
outros.
Princípios para agendamento
Considerando-se a organização proposta na abordagem coletiva, o atendimento
às crianças pré-escolares e escolares, torna-se rotina nas UBS, podendo-se estabelecer
fluxos internos de ingresso destes ao tratamento. A organização do acesso deve também
levar em conta algumas prioridades como: os idosos, os pacientes com doenças crônicas
como diabetes, hipertensão, portadores de HIV e outros, encaminhados pela equipe
multiprofissional ou aqueles identificados nas atividades grupais da própria unidade.
Sempre lembrando, não obstante, da garantia constitucional de universalidade do acesso
às ações e serviços de saúde. As gestantes deverão ser especialmente consideradas e
orientadas sobre a possibilidade de realizar tratamento odontológico durante a gestação
e puerpério, integrando as ações de saúde bucal às ações do Programa SIS Pré Natal.
Os usuários atendidos como urgências também poderão ser agendados para
tratamento, conforme os critérios de risco e organização da Unidade de Saúde, mediante
vinculação do mesmo, com abertura de matrícula, caso não a tenham.
Humanização do atendimento, acolhimento do paciente e estabelecimento de
vínculo.
A Equipe de Saúde Bucal (E.S.B.), independente do tipo de unidade de trabalho
(UBS, CEO, Policlínica ou Hospital), deve reconhecer o direito que o usuário tem a um
atendimento integral e que suas necessidades precisam ser acolhidas, atendidas no que
for possível nesse nível de atenção, e encaminhadas devidamente, via guia de
15
encaminhamento, estabelecendo-se o vínculo entre paciente e serviço / profissionais da
saúde bucal.
Acolher a pessoa que procura a unidade, ouvir sua queixa, atendendo,
orientando, encaminhando, informando-a sobre seus direitos é um dos aspectos mais
importantes do serviço de saúde. Nesse sentido, mesmo em uma unidade onde não
esteja implantado o Programa de Saúde da Família (P.S.F.), a busca de ações
domiciliares para pacientes acamados deve ser uma estratégia a ser adotada, bem como
a capacitação dos cuidadores em relação à saúde bucal.
Dois tipos de Tratamento Concluído (T.C.) podem ser realizados dependendo da
relação C.D. / habitante em cada região e da cobertura possível: Tratamento
Concluído (T.C.) Convencional e Tratamento Concluído em C.D.B. (Controle das
Doenças Bucais).
O T.C. Convencional implica na possibilidade de conclusão do tratamento em no
máximo 4 (quatro) consultas para crianças até 14 anos e em no máximo 5 (cinco)
consultas para adolescentes e adultos e idosos.
Na impossibilidade de se realizar um T.C. Convencional com o número máximo
de consultas acima recomendado deve-se concluir o tratamento por meio de
restaurações atraumáticas. Neste caso, o tratamento será considerado concluído em
C.D.B. (Controle de Doenças Bucais) e o usuário será orientado para retorno segundo
os critérios de risco estabelecidos neste documento.
Dependendo da demanda, dos recursos humanos e materiais, a região e ou a
Unidade de Saúde podem estabelecer o tratamento em duas fases; isso é particularmente
indicado para regiões onde se iniciará o Programa de Saúde da Família.
Ressaltamos a necessidade de planejamento para o atendimento dos pacientes já
na 1º consulta.
1. Primeira fase: não serão realizados os T.C. Convencionais, mas sim o
Controle das Doenças Bucais por meio de eliminação de focos, tratamento periodontal e
a utilização da Técnica de Restauração Atraumática (T.R.A. - Atraumatic Restauration
Tecnics – A.R.T.) possibilitando um T.C. em CDB, em número mais reduzidos de
sessões, ressalvando-se a possibilidade de restaurações estéticas anteriores, quando
necessário, o que permitirá maior abrangência populacional.
2. Segunda fase: quando já se estiver em situação de controle, serão realizadas as
restaurações convencionais. Cabe ressaltar que a realização de restaurações também não
garantem o caráter “definitivo” do procedimento.
Ressalte-se que o Tratamento Restaurador Atraumático – A.R.T. foi
desenvolvido para ser realizado em ambientes que não dispõem de condições para
instalação e funcionamento de equipamento odontológico. O A.R.T. foi aprovado e
recomendado pela Organização Mundial da Saúde – O.M.S. e pela Federação Dentária
Internacional – F.D.I., organismos internacionais que congregam grandes autoridades da
comunidade científica internacional. Sendo assim avarias em equipamentos
odontológicos devem ser discutido entre a Chefia da Unidade, Conselho Gestor e/ou
representantes da comunidade e a ESB, quanto à realização ou não de atendimento
odontológico. Portanto, cabe ao gerente do serviço avaliar e decidir pela suspensão ou
não da agenda do Cirurgião-Dentista por “quebra de equipamento”, ou ainda lançar mão
de estratégias de acolhimento, promoção, prevenção e atenção em saúde bucal à
população da área de abrangência da Unidade.
16
3.1.2. - Atenção Secundária
Forma de agendamento nos CEO
•
Endodontia
Deverá ser considerado o agendamento de 01 consulta programática por hora, excluídas
as avaliações que deverão ser agendadas diariamente. Segue sugestão de organização de
agendamento:
•
01 consulta avaliação
•
02 consultas de odontometria, preparo mecânico e curativo de demora
(odontotometria e preparo químico-cirúrgico)..
•
02 de obturações endodônticas.
Em média para cada tratamento serão necessárias 04 (quatro) consultas. Dentro destes
critérios, para um CD de 20 horas semanais, serão disponibilizadas 20 vagas/mês.
•
Cirurgia Oral
Deverá ser considerado o agendamento de 01 (uma) consulta para cirurgia por hora, em
média, excluídas as avaliações e consultas de pós-operatório, que deverão ser agendadas
diariamente. Seguindo-se estes critérios, serão disponibilizadas 80 vagas/mês para
procedimentos cirúrgicos, inclusive em Semiologia.
•
Periodontia
Deverá ser considerado o agendamento de 6 consultas para o período de 4 horas. Em
média para cada tratamento serão necessárias 4 consultas, acrescidas de uma
reavaliação. Seguindo-se estes critérios, serão disponibilizadas 25 vagas/mês.
Nos casos de periodontites agressivas, de baixa prevalência, exceções com relação ao
número de consultas poderão ser mais freqüentes de acordo com a extensão e
severidade do caso.
•
Pacientes com Necessidades Especiais
Devem ser programadas 4 consultas por um período de 4 horas de atendimento. As
urgências deverão ser devidamente consideradas. Uma vez incluído, o paciente deverá
ter seu tratamento completado, com uma média de 10 consultas para tal, abrindo 16
novos casos (em média) por mês.
•
Prótese
Prótese Total (P.T.):
Cada profissional do CEO deverá confeccionar no mínimo 48 (quarenta e oito)
próteses totais por mês. Recomenda-se a freqüência de uma sessão por semana. A
17
confecção será através dos Laboratórios Regionais de Prótese Dentária (L.R.P.D.) nos
Centros de Especialidades. A entrega de cada prótese será de, no máximo, 30 (trinta)
dias. Serão agendados para o protesista 12 (doze) pacientes por período de 4 (quatro)
horas. Segue sugestão de organização de agendamento:
1ª consulta: exame clínico, anamnese, radiografia (se necessária), orientações quanto ao
uso, higienização, cuidados com a prótese (se já portador) e autorização do paciente
para início do tratamento;
2ª consulta: moldagem anatômica e obtenção do modelo de estudo;
3ª consulta: moldagem funcional e selamento periférico (se necessário);
4ª consulta: bases experimentais (rolete de cera), tomada dos planos de orientação,
registro da dimensão vertical, verificação do plano oclusal, registro da relação maxilomandibular e seleção da cor, forma e tamanho dos dentes;
5ª consulta: prova dos dentes;
6ª consulta: instalação da prótese e orientações sobre higienização e cuidados com a
prótese.
Prótese Parcial Removível (P.P.R.):
Cada profissional do C.E.O. deverá confeccionar no mínimo 30 (trinta) próteses
parciais removíveis por mês, assim que forem disponibilizadas as confecções de P.P.R.
com armação metálica. Recomenda-se a freqüência de uma sessão por semana. Serão
agendados para o protesista 08 (oito) pacientes por período de 4 (quatro) horas.
Lembrando-se que no caso de antagonista ser Prótese Total, a confecção da mesma
deverá acompanhar o agendamento da Prótese Parcial, simultaneamente.
Para o tratamento, segue proposta de organização das consultas na seguinte seqüência:
1ª consulta: exame clínico, anamnese, radiografia (se necessária), e autorização do
paciente para início do tratamento;
2ª consulta: moldagem anatômica das arcadas;
3ª consulta: delineamento e planejamento;
4ª consulta: preparo de boca (nichos, paralelismo) que poderá ser efetuado em mais de
uma consulta;
5ª consulta: moldagem funcional e obtenção do modelo que deverá ser vazado com
gesso pedra (quando houver necessidade de confecção de moldeira individual será
prevista mais uma consulta).
6ª consulta: prova da armação (verificação das interferências oclusais), prova do rolete
de cera, tomada das linhas mediana, canina, do sorriso e de descanso do lábio; registro
da dimensão vertical, verificação do plano oclusal, registro da relação maxilomandibular, montagem em articulador e seleção da cor, forma e tamanho dos dentes;
7ª consulta: prova dos dentes;
8ª consulta: entrega da prótese, ajuste da oclusão, ajuste das superfícies de contato das
bases das próteses e estética e orientações sobre higiene e cuidados com a prótese.
OBS: As orientações quanto ao uso, higienização e cuidados com a prótese devem ser
iniciadas na primeira consulta e reforçadas durante todo o tratamento, com o objetivo de
que sejam apreendidas pelo paciente.
18
4 – Organização dos serviços
4.1 – Organização da demanda
Um dos principais problemas enfrentados no cotidiano dos serviços de saúde
bucal é a organização da demanda, em especial nas atividades assistenciais, o que deve
ser amplamente discutido entre usuários e trabalhadores de saúde. Compreende-se como
o universo de atenção à saúde bucal, toda população da área de abrangência, famílias,
grupos e que deverá ser desenvolvida no espaço da Unidade Básica de Saúde e também
nos diferentes espaços sociais existentes.
Os principais desafios na organização da atenção em saúde bucal na Atenção
Básica são:
4.1.1 - Unificar a Porta de Entrada com a Área Médica / Enfermagem
Seja numa perspectiva de organizar ações de promoção da saúde, de prevenção
de doenças, de apropriação do território-família-comunidade, seja na oferta dos serviços
clínico-assistenciais (restaurações, aplicação de selante, etc.), as ações de saúde bucal
devem estar integradas às demais ações de saúde da unidade básica e os profissionais
capacitados para atuar de forma multiprofissional e interdisciplinar.
4.1.2 - Garantir Acesso à Demanda Espontânea.
Os serviços de saúde bucal devem ser organizados de forma a acolher a
demanda espontânea e os casos de urgência, e dar respostas às necessidades da
população, sendo um importante caminho para resolutividade da atenção, o que
contribui para a legitimidade da equipe na comunidade em que está inserida. A equipe
de saúde deve desenvolver maneiras adequadas de receber os distintos modos com que à
população busca ajuda nos serviços de saúde, respeitando o momento existencial de
cada um. O Acolhimento pode contribuir para a ampliação do acesso aos serviços de
saúde e para adequação do processo de trabalho em direção a respostas satisfatórias às
necessidades da população. Significa que a porta de entrada da unidade de saúde deve
ser alterada, para assimilar a ruptura de todo aparato que signifique dificuldade de
acesso dos usuários, tais como o cartaz definindo o número de consultas disponíveis,
fichas e triagem. Além de garantir o acesso, é necessário reorganizar e qualificar a
recepção nos serviços de saúde. Essa deve apenas orientar o fluxo do usuário no
serviço, já que a decisão sobre o seu ingresso na assistência é da equipe. A ordem de
chegada não deve ser o principal critério para o atendimento dos casos, mas a sua
gravidade ou o sofrimento do paciente. Neste sentido é que se prioriza o atendimento a
qualquer urgência, quando esta estiver ocasionando dor ou sofrimento ao usuário. A
urgência, inclusive, é um momento importante para a detecção de indivíduos com maior
vulnerabilidade. O Acolhimento constitui-se como ação que deve ocorrer em todos os
locais e momentos do serviço, não devendo limitar-se ao recebimento da demanda
espontânea para identificação de risco ou definição de urgências. Desse modo é que o
diferenciamos de triagem. Triagem refere-se a uma filtragem de quem pode e quem não
pode ser atendido, baseado no que o serviço tem para oferecer, sem considerar as
necessidades dos usuários. Acolher é receber bem, com atenção e disponibilidade para
escutar, valorizar as particularidades de cada caso, buscar uma forma de compreendê-lo
e solidarizar-se com ele.
19
4.2 – Campo da Atenção na Saúde Bucal
A definição do campo da prática das Equipes de Saúde Bucal na Atenção Básica
extrapola, e muito, os limites da boca, o que exige em sua composição ações que
integrem diferentes áreas de conhecimento. São ações que devem integrar a prática das
Equipes Saúde Bucal na Atenção Básica:
4.2.1 - Ações Intersetoriais
Significam intervenções que possam alterar condições sócio-ambientais que
desfavoreçam a saúde coletivamente e que possam conduzir a ambientes saudáveis.
Envolvem estabelecimento de parcerias com setores e atores além da área da saúde.
Salienta-se a necessidade de ações que visem o fortalecimento dos indivíduos e
das comunidades no processo de definição de prioridades, tomada de decisões,
desenvolvimento de redes sociais, planejamento e implantação de estratégias que levem
à obtenção de saúde. Toda comunidade dispõe de elementos em sua cultura, ou mesmo
estruturas governamentais ou não, que podem auxiliar na ampliação dos fatores de
proteção à comunidade. Cabe à Equipe de Saúde da Unidade identificá-los e programar
ações que venham ao encontro da construção de sujeitos-coletivos capazes de autogerir
suas vidas.
Como exemplo cita-se o apoio a ações e políticas que: (1) promovam
desenvolvimento social; (2) possibilitem o acesso ao saneamento básico e incentivem a
fluoretação das águas de abastecimento; (3) contribuam para o combate ao fumo e uso
de álcool/drogas; (4) incentivem dietas mais saudáveis; (5) contribuam para garantir
proteção no trabalho; (6) contribuam para o trabalho transversal de conteúdos de saúde
bucal no currículo escolar, através do aproveitamento da Lei de Diretrizes e Bases para
a Educação (L.D.B. - Lei no 9394/96), entre outras. Especificamente em relação à
L.D.B., significaria discutir a saúde bucal em vários momentos e disciplinas escolares,
de acordo com a realidade de cada escola, contribuindo para a construção de escolas
saudáveis.
4.2.2 - Ações Educativas: Atividades Educativas/Orientações em Grupo
A educação em saúde bucal deve fornecer instrumentos para fortalecer a
autonomia dos usuários no controle do processo saúde-doença e na condução de seus
hábitos. Sua finalidade é difundir elementos, respeitando as culturas locais, que possam
contribuir com o empoderamento dos sujeitos coletivos, tornando-os capazes de
autogerirem seus processos de saúde-doença, sua vida, com vistas à melhoria da sua
qualidade de vida.
Em geral, o conteúdo para as ações educativas coletivas deve abordar: (1) as
principais doenças bucais, como se manifestam e como se previnem; (2) a importância
do autocuidado, da higiene bucal, da escovação com dentifrício fluoretado e o uso do
fio dental; (3) os cuidados a serem tomados para evitar a fluorose; (4) as orientações
gerais sobre dieta; (5) a orientação para auto-exame da boca: (6) os cuidados imediatos
após traumatismo dentário; (7) a prevenção à exposição ao sol sem proteção; e, (8) a
prevenção ao uso de álcool/drogas e fumo.
O planejamento das ações educativas deve ser feito em conjunto com a equipe
de saúde, principalmente em relação às ações propostas por ciclo de vida, condição de
vida, e por fatores de risco comum para várias doenças.
20
A educação em saúde deve ser parte das atribuições comuns a todos os membros
da equipe de saúde bucal, mas os profissionais auxiliares podem ser as pessoas ideais
para conduzir o trabalho nos grupos. Nas Unidades com Estratégia do Programa de
Saúde da Família (P.S.F.) o Agente Comunitário de Saúde (A.C.S.) tem papel relevante
na divulgação de informações sobre saúde bucal, cabendo à equipe de saúde bucal
orientar o seu trabalho. A presença do Cirurgião Dentista (C.D.) é importante em
momentos pontuais e no planejamento das ações.
As ações educativas no nível coletivo podem ser feitas com os seguintes
enfoques:
População: atividades educativas voltadas para a população como um todo. Existem
fatores de risco comuns a várias doenças, tais como tabagismo, alcoolismo, exposição
ao sol sem proteção e dieta inadequada, entre outros, e que devem ser abordados em
conjunto no nível da equipe de saúde, de forma multiprofissional.
Grupos e espaços sociais: identificar no território possíveis grupos para serem
trabalhados a partir de critérios de risco, possibilidade de atuação e recursos
disponíveis.
Grupos operativos na unidade de saúde: grupos formados para a problematização das
questões de saúde bucal, integração e a democratização do conhecimento a partir de um
encaminhamento individual. Nesses grupos devem ser trabalhadas minimamente a
causalidade dos agravos, formas de prevenção, a revelação de placa e a escovação
supervisionada.
Famílias: incluir, nas Unidades com P.S.F., as atividades educativas na rotina de
trabalho dos Agentes Comunitários de Saúde e da Equipe Saúde da Família, a partir de
critérios de risco ou da identificação do núcleo familiar como um fator determinante no
processo saúde-doença.
Indivíduos: realizada em todas as etapas do tratamento, de forma particularizada, para
atender a necessidades individuais, visando à autonomia no cuidado.
4.2.3 - Ações de Promoção à Saúde
Sendo um dos princípios da promoção à saúde o foco na população como um
todo, a seleção da abordagem deve estar orientada para reduzir as desigualdades sociais.
A estratégia de base populacional é a ação apropriada para lidar com problemas que
estão difundidos na população, buscando a melhoria das condições gerais de saúde.
Na abordagem de fatores de risco comum, a lógica é a atuação sobre um
determinado fator que pode estar concorrendo simultaneamente para o desenvolvimento
ou agravamento de diferentes doenças ou agravos. Assim, por exemplo, a cárie dentária,
a diabete e a obesidade têm a dieta como um fator de risco comum.
Em consonância com o Pacto em Defesa da Vida, a Política Nacional de
Promoção da Saúde, aprovada pela Portaria nº 687 / GM, de 30 de março de 2006,
propõe que as intervenções em saúde ampliem seu escopo, tomando como objeto os
problemas e necessidades de saúde e seus determinantes e condicionantes. De modo que
a organização da atenção e do cuidado envolva, ao mesmo tempo, as ações e serviços
que operem sobre os efeitos do adoecer e aqueles que visem o espaço para além dos
muros das unidades de saúde e do sistema de saúde, incidindo sobre as condições de
vida.
21
4.2.4 – Tratamento Restaurador Atraumático (T.R.A.).
É considerada uma estratégia de tratamento apropriado de lesões cariosas,
integrada a programas educativo - preventivos em populações com acesso restrito aos
serviços tradicionais. Utiliza técnicas menos invasivas (escariação sem anestesia),
removendo o tecido cariado amolecido e desorganizado com instrumentos manuais e
selamento da cavidade com cimentos ionoméricos. Por não necessitar de equipamentos,
é utilizada em atendimento extraclínico, incluindo usuários acamados,
institucionalizados, escolares, dentre outros.
Pode ainda ser indicada de forma universalizada em dentes decíduos vitais, com
monitoramento. Apesar de o tratamento ser individualizado, o uso do T.R.A. em
populações com alta prevalência de cárie, pode ser entendido como uma abordagem
coletiva para redução da infecção bucal até posterior vinculação ao agendamento
programado na unidade de saúde. Neste caso este tipo de abordagem é considerado
como Tratamento Completado em Controle de Doenças Bucais (T.C. em C.D.B.,
anteriormente mencionado), e isto, aumentaria o acesso da população, com conseqüente
aumento da cobertura em Saúde Bucal por parte do serviço de saúde do município.
5 – Acolhimento da demanda e acessibilidade
5.1 - Prioridade com classificação de risco
P0: Presença de dor e/ou abscesso ou uma ou mais cavidades em situação de lesão de
cárie aguda.
P1: Ausência de lesão de cárie ou presença de dente restaurado, mas com presença de
placa, de gengivite e/ou de mancha branca ativa.
P2: Uma ou mais cavidades em situação de lesão de cárie crônica, mas sem placa, sem
gengivite e/ou sem mancha branca ativa.
P3: Ausência de lesão de cárie, sem placa, gengivite e/ou mancha branca ativa ou
história de dente restaurado, sem placa, gengivite e/ou mancha branca ativa.
5.2 - Prioridade por morbidade
As condições fisiológicas ou patológicas (pacientes com doenças crônicas,
agudas ou portadores de necessidades especiais), necessitam de cuidados diferentes.
Principais condições:
Gestantes
Hipertensos e Diabéticos (HAS/DM)
Acamados e / ou debilitados
Necessidades Especiais
Aspectos epidemiológicos, evolução da doença e linhas de intervenção individual e coletiva exclusivos da saúde bucal.
Principais agravos:
Cárie
Doença Periodontal
Lesões de Tecidos Moles e Câncer Bucal
Traumatismo
Fluorose
Edentulismo
Má oclusão dentária
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5.3 - Prioridade por Ciclo de Vida/faixa etária
Atenção ao Bebê
Atenção à Criança
Atenção ao Adolescente
Atenção ao Adulto
Atenção ao Idoso
A seguir temos a organização programática da agenda em atenção à saúde bucal,
levando-se em consideração o total da população na área de abrangência, isto é, o
percentual de atendimento conforme o número de indivíduos em suas respectivas faixas
etárias, contemplando todos os grupos existentes, da seguinte forma:
Tabela 01 – Organização percentualizada de uma agenda da equipe de saúde bucal da
Unidade Básica de Saúde.
Idade
00 a 9 anos
Criança
10 a 19 anos
Adolescente
20 a 59 anos
Adulto
> 60 anos
Idoso
Total
% de
Estimativa de atendimento em períodos
atendimento de 4 horas diárias / mês
30%
8 at/d x 20d = 160 x 30% = 48 at/mês =
2,4 at/dia
30%
8 at/d x 20d = 160 x 30% = 48 at/mês =
2,4 at/dia
30%
8 at/d x 20d = 160 x 30% = 48 at/mês =
2,4 at/dia
10%
8at/d x 20d = 160 x 10% = 16 at/mês =
0,8 at/dia
100%
160 at/mês = 8 at/dia
OBS¹: As demais classificações (prioridades por classificação de risco, morbidade e
demais condições) estarão inseridas nas faixas etárias acima citadas.
OBS²: Os fracionamentos dos atendimentos dia (at/dia) devem ser entendidos como
uma variação do agendamento, para mais ou para menos, flutuante durante os dias da
semana ou mês, conforme a necessidade local.
5.4 – Gestante
A gestação é um acontecimento fisiológico, com alterações orgânicas naturais,
mas que impõe aos profissionais da saúde a necessidade de conhecimentos para uma
abordagem diferenciada.
O estado da saúde bucal apresentado durante a gestação tem relação com a saúde
geral da gestante e pode influenciar na saúde geral e bucal do bebê.
Todo serviço de saúde deve estabelecer, como rotina, a busca ativa das gestantes
de sua área de abrangência, incluindo-as no grupo operativo e no pré-natal. A equipe de
saúde bucal deve ser parte integrante da equipe de saúde e, no que diz respeito à
gestante, trabalhar em constante interação com os médicos e profissionais responsáveis
pelo seu atendimento.
Realizar a avaliação geral da gestante. São importantes os seguintes aspectos, em
cada período de gravidez:
23
1º trimestre: período menos adequado para tratamento odontológico (principais
transformações embriológicas). Neste período, evitar, principalmente, tomadas
radiográficas;
2º trimestre: período mais adequado para a realização de intervenções clínicas e
procedimentos odontológicos essenciais, sempre de acordo com as indicações.
3º trimestre: É um momento em que há maior risco de síncope, hipertensão e anemia. É
freqüente o desconforto na cadeira odontológica, podendo ocorrer hipotensão postural.
É prudente evitar tratamento odontológico nesse período.
Ressaltamos que, nenhum dos períodos gestacionais impede o tratamento, caso
ocorra necessidade eminente, salvo impedimento médico.
As urgências devem ser atendidas, observando-se os cuidados indicados em
cada período da gestação.
No planejamento do tratamento odontológico, se necessário, o médico
responsável pelo acompanhamento do Pré-Natal deverá ser consultado.
Se for necessária a realização de tomadas radiográficas, proteger a gestante com
avental de chumbo e protetor de tireóide. Sendo que vale ressaltar que a proteção do
paciente com avental de chumbo e protetor de tireóide é um procedimento
obrigatório a ser adotado para qualquer pessoa.
A gravidez por si só não determina quadro de doença periodontal. Alterações na
composição da placa sub-gengival, resposta imune da gestante e a concentração de
hormônios sexuais são fatores que influenciam a resposta do periodonto (estrutura de
sustentação do dente). A gravidez acentua a resposta gengival modificando o quadro
clínico em usuárias que já apresentam falta de controle de placa.
A diminuição da capacidade fisiológica do estômago faz com que a gestante
passe a ingerir alimentos em menores quantidades, mas, com maior freqüência, o que
pode aumentar o risco à cárie dentária;
A técnica de adequação do meio bucal ou T.R.A. e o controle de placa são
boas condutas odontológicas e podem ser indicadas, garantindo conforto à gestante, e a
continuidade do tratamento após a gravidez. Exodontias ou cirurgias não são contraindicadas, mas deve-se avaliar a possibilidade de realização do procedimento após a
gravidez.
5.5 – Bebês (0 a 24 meses)
As ações de cuidado no primeiro ano de vida devem ser realizadas no contexto
do trabalho multidisciplinar da equipe de saúde, de forma a evitar a criação de
programas específicos para este grupo etário, verticalizados, isolados e que, por
demandarem muito tempo, acabam excluindo os outros grupos populacionais da
atenção. O trabalho de prevenção deve estar direcionado à gestante, aos pais e às
pessoas que cuidam da criança.
5.6 - Crianças (02 a 09 anos)
Esta é a faixa etária ideal para desenvolver hábitos saudáveis e para participação
em programas educativo/preventivos de saúde bucal. A equipe pode identificar as
crianças em cada área de abrangência, por ocasião do trabalho com grupos de mães,
creches, visitas domiciliares entre outros. O enfoque familiar é importante uma vez que
o aprendizado se dá também através da observação do comportamento dos pais.
24
No trabalho multiprofissional, o exame da cavidade bucal das crianças deve ser
uma atividade de rotina. Assim, médicos, enfermeiros e outros profissionais, ao
observarem a presença de lesões nos dentes ou tecidos moles bucais, durante os exames,
devem fazer o encaminhamento formal para o serviço odontológico.
5.7 - Adolescentes (10 a 19 anos)
Na adolescência, é comum a ocorrência de vários problemas que podem
ocasionar danos à saúde bucal, como: Bulimia, uso de piercing, trismo, tabagismo,
álcool/drogas, etc.
Em geral, o adolescente não procura a Unidade de Saúde para resolver seus
problemas. No entanto, quando envolve questões estéticas, o faz com maior facilidade.
Nestes casos, havendo a suspeita / detecção de outros problemas como a
obesidade, gravidez, depressão e doenças respiratórias, entre outras, deve haver
notificação e encaminhamento para a equipe. Assegurar informações sobre os riscos
com acidentes e traumatismos dentários e a necessidade de uso de proteção e adoção de
comportamentos seguros.
A equipe de saúde deve conhecer os principais problemas que afetam os
adolescentes, tais como: violência, problemas familiares, depressão, drogas, álcool,
gravidez, doenças sexualmente transmissíveis e outros, para atuar de forma
multiprofissional e fazer os encaminhamentos necessários. As orientações para os
adolescentes devem ocorrer em uma linguagem que seja assimilada com facilidade.
5.8 - Adultos (20 a 59 anos)
Nos últimos 50 anos, os serviços de saúde bucal preocuparam-se,
principalmente, com a faixa etária escolar (06 a 14 anos).
A criação do SUS, através dos princípios de universalização do acesso,
integralidade e equidade, possibilitaram o início de uma reorganização das ações de
saúde bucal, favorecendo a inclusão das demais faixas etárias.
Este fato trouxe um enorme volume de necessidades de tratamento odontológico,
muitas vezes associado às doenças crônicas e sistêmicas como diabetes, tuberculose,
AIDS e outras que podem apresentar manifestações bucais. Uma vez que os adultos
constituem uma faixa etária ampla (20 a 59 anos) por muitos anos desassistido, estes
problemas, apesar de ocorrerem nas demais faixas etárias, adquirem relevância. Desta
forma, o trabalho multidisciplinar torna-se fundamental.
5.9 - Idosos (Acima de 60 anos)
O idoso requer uma avaliação global, que frequentemente envolve a atenção de
diversas especialidades não só pelo processo fisiológico do envelhecimento, como
também na maioria das vezes, por apresentar alterações sistêmicas múltiplas associadas
às respostas inadequadas às drogas específicas.
A compreensão da situação sistêmica, emocional, cognitiva, social e econômica
do idoso é importante para formulação de plano de tratamento adequado à sua realidade.
A intensidade das doenças bucais, o estado de conservação dos dentes e a prevalência
de edentulismo são reflexos principalmente da sua condição de vida e do acesso em
saúde bucal, com forte componente social. Assim como o adulto, o idoso ficou por
muitos anos sem uma oferta de cuidados que observassem suas características e
peculiaridades.
25
Atualmente, o Ministério da Saúde vem desenvolvendo uma política voltada
para o idoso, propondo uma ação integrada, incluindo a Saúde Bucal, buscando resgatar
o respeito e a cidadania para esta importante faixa etária. No atendimento à saúde bucal
do idoso, é fundamental o trabalho conjunto com a equipe de saúde, sendo
importantíssimo o trabalho dos médicos e enfermeiros.
5.10 – Necessidades Especiais
É considerado usuário especial todo aquele que apresente desvios de
normalidade – de ordem mental, física, sensorial, de comportamento e crescimento – tão
acentuados a ponto de não se beneficiar de programas rotineiros de assistência (MS,
1992). De acordo com a OMS, 10% da população mundial possuem algum tipo de
deficiência física, mental, auditiva ou visual.
Os serviços devem se organizar para ofertar atendimento prioritário no âmbito
da atenção primária (porta de entrada), devendo haver Unidades de Referência
Especializada e Hospitalar para os casos de maior complexidade e os que necessitem de
atendimento sob anestesia geral.
O atendimento a estas pessoas, por requerer uma atenção em todos os níveis de
complexidade impõe a necessidade de um rigoroso trabalho integrado da equipe de
saúde, que para tanto:
• As Unidades de Saúde, básicas ou especializadas, devem estar preparadas para
receber estes usuários (rampas de acesso, profissionais capacitados e
acolhimento).
• A grande maioria destes usuários constitui uma clientela com necessidade de
atendimento perfeitamente solucionável no âmbito da atenção primária, nas
Unidades Básicas de Saúde. Ao constatar impossibilidade da prestação de
serviço cirúrgico restaurador neste nível de atenção, encaminhar o usuário para
atendimento na Unidade de Referência, que desenvolve procedimentos da
atenção básica, com abordagem multiprofissional para estabelecimento de
assistência integrada.
• A Equipe de Saúde faz os encaminhamentos necessários para recondução na
Unidade Básica ou a recomendação para tratamento sob anestesia geral.
• Anestesia geral tem por critério de encaminhamento a condição médica, física e
comportamental do usuário. O usuário retorna à Unidade Básica para
acompanhamento dos resultados e manutenção da saúde bucal, com
envolvimento do responsável / família / cuidador, ou na impossibilidade do
deslocamento à UBS, a ESB pode lançar mão do atendimento domiciliar
(equipamentos odontológicos portáteis).
5.11 – Acamados e/ou Debilitados
Os serviços de saúde devem realizar uma busca criteriosa dos usuários que se
encontram nestas condições, cadastrá-los e definir as ações para garantir seu
atendimento. As equipes de saúde bucal devem ser capacitadas a fim de que possam, em
nível local, estarem aptas ao atendimento destes usuários, em níveis crescentes de
complexidade de atendimento.
Em cada nível de atenção, elaborar os cuidados a serem tomados (de acordo com
diagnóstico médico/odontológico, condições de saúde e tratamento, agravos associados,
limitações e capacidades individuais de cada paciente). Em seguida, definir os critérios
de encaminhamento e os fluxos de referência e contra-referência, quando necessário.
26
Para tanto, planejar junto à equipe de saúde da Unidade, visitas domiciliares,
e/ou atendimento clínico assistencial através do uso do equipamento odontológico
portátil, e ações preventivas, como detecção precoce de câncer bucal, orientação de
higiene bucal, ou até mesmo aplicação tópica de flúor gel e ART são considerados
procedimentos importantes nos tratamentos odontológicos para estes usuários.
Os familiares merecem uma atenção especial no sentido de que possam ser
colaboradores no cuidado (informação e prevenção) a estes usuários. Quanto às
intervenções odontológicas, estas devem ser as mais pertinentes ao quadro de cada
usuário.
5.12 - Diabetes Mellitus
Sinais e sintomas (sede intensa, micção freqüente, difícil cicatrização, entre
outros) que sugerem possível diagnóstico desta doença podem ser relatados aos
profissionais da saúde bucal por usuários que desconhecem serem diabéticos. Caso
ocorra suspeita, o usuário deve ser avaliado pela equipe de saúde que tomará as medidas
necessárias para conclusão do diagnóstico e encaminhamentos.
Orientar ao paciente para que se inscreva no Programa de Diabetes na Unidade
de Saúde.
Observações: Deve-se priorizar o tratamento odontológico do diabético, pois as
infecções agudas e condições inflamatórias podem aumentar a taxa de glicose. Deve
haver troca de informações entre os profissionais da equipe de saúde a respeito da
gravidade da doença, grau de controle, ajuste na dose de medicamentos, recomendações
quanto à dieta e avaliação risco-benefício quanto ao uso de medicamentos e aos
procedimentos invasivos.
5.13 - Hipertensão Arterial
Doença assintomática na maioria dos usuários adultos. Sua detecção, por
ocasião da avaliação geral do usuário, pode ser fundamental. A pressão deve ser aferida
a cada sessão clínica odontológica e, quando alterada, o médico deve ser acionado. A
não observação correta do usuário, quanto ao uso de medicamentos prescritos pelo
médico, constitui impedimento para o atendimento clínico, notadamente quanto ao uso
de anestésicos e intervenções cirúrgicas.
O usuário deve ser inscrito no Programa de Hipertensão da Unidade de Saúde.
Observações: É importante estabelecer, junto com o médico, o risco para a
condução do tratamento odontológico e a indicação de medicamentos.
5.14 - Tuberculose
Sinais e sintomas principais: desenvolvimento gradual de fadiga,
emagrecimento, febre vespertina baixa, sudorese noturna excessiva, inapetência, tosse
persistente acompanhada ou não de escarros hemópticos. Geralmente transmitida pela
inalação de aerossóis de secreções respiratórias contendo gotículas infectantes. Em
casos de queixas e sintomas indicativos de tuberculose ou, quando da possibilidade do
contato com fontes de infecção, o usuário deve ser encaminhado para avaliação médica.
As lesões tuberculosas na boca são raras, surgem em função de microorganismos
presentes no escarro e, mais comumente, se alojam na base da língua. São do tipo
verrucoso, ulcerativo ou nodular. Pode haver uma predisposição ao surgimento da
doença periodontal, em função da diminuição da resistência a irritantes locais, criando
27
uma tendência à reabsorção do osso alveolar. Os perdigotos de tuberculose podem ser
dispersos pelo aerossol do spray da turbina e do ultra-som.
Observações: Em caso de doença ativa, o usuário deve receber somente
tratamento conservador (terapia medicamentosa) nas urgências odontológicas e devem
ser respeitadas as normas de biossegurança e o uso de equipamento de proteção
individual, pois vale lembrar que na rotina odontológica, todo paciente deve ser tratado
como portador de doença transmissível em potencial, portanto, as normas de
biossegurança devem ser utilizadas sempre.
Em caso de alta por cura, o médico deve ser consultado a respeito da
infectividade, resultado de baciloscopia e exame radiológico, e o usuário deve ter seu
tratamento odontológico normalmente executado, mantendo as condutas de rotina para
biossegurança.
*O indivíduo portador de tuberculose, após 15 dias de tratamento com as
devidas medicações, já não é mais bacilífero, ou seja, poderá receber tratamento
normalmente sem risco de contaminação a outras pessoas. Pacientes nestas condições
deverão ser encaminhados para tratamento odontológico após avaliação médica, mesmo
porque, a tuberculose é, muitas vezes, doença secundária à AIDS.
É imprescindível a atenção da equipe de Saúde Bucal quanto à identificação de
possíveis portadores de tuberculose, hanseníase, dengue, AIDS e outros agravos.
5.15 - HIV/AIDS
O tratamento deste usuário deve ser realizado seguindo as normas universais de
biossegurança, sem preconceitos, seguindo procedimentos de rotina odontológica.
Sinais e sintomas típicos desta infecção: emagrecimento não compatível com atividade
física ou dieta, sudorese noturna, fadiga crônica, diarréia, linfadenopatia generalizada,
febre persistente, tosse, embranquecimentos ou perda de cabelo e xerostomia.
Em caso de suspeita diagnóstica de infecção pelo HIV/AIDS encaminhar o
usuário à equipe de saúde.
O portador de HIV deve ser atendido na atenção básica. Apenas deve ser
encaminhado para os centros de referência quando apresentar necessidade de
encaminhamento para exames de lesões de tecidos moles, tratamento de doença
periodontal grave e outras necessidades tais como endodontia, prótese etc.
6 – Das responsabilidades e competências
6.1 - Ações individuais clínico-assistenciais
Competências do cirurgião dentista:
Segundo Caderno de Atenção Básica – M.S.
Realizar diagnóstico com a finalidade de obter o perfil epidemiológico para o
planejamento e a programação em saúde bucal.
Realizar os procedimentos clínicos da Atenção Básica em saúde bucal, incluindo
atendimento das urgências e pequenas cirurgias ambulatoriais.
Realizar a atenção integral em saúde bucal (proteção da saúde, prevenção de
agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação e manutenção da saúde) individual e
28
coletiva, a todas as famílias, a indivíduos e a grupos específicos, de acordo com
planejamento local, com resolubilidade.
Encaminhar e orientar usuários, quando necessário, a outros níveis de assistência,
mantendo sua responsabilização pelo acompanhamento do usuário e o segmento do
tratamento.
Participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado
funcionamento da Unidade de Saúde.
6.3 - Ações coletivas.
Responsabilidade do CD da Unidade de Saúde:
Segundo Caderno de Atenção Básica – M.S.
Planejar, monitorar, apoiar e avaliar as ações, além de realizar o levantamento
epidemiológico e/ou classificação de risco dos grupos prioritários.
Coordenar e participar quando necessário, de ações coletivas voltadas à promoção
da saúde e à prevenção de doenças bucais.
Acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes à saúde bucal com os
demais membros da Equipe Saúde da Unidade, buscando aproximar e integrar ações
de saúde de forma multidisciplinar.
Contribuir e participar das atividades de Educação Permanente do Técnico em
Higiene Dental (T.H.D.), Auxiliar de Consultório Dentário (A.C.D.) e Equipe de
Saúde da Unidade.
Realizar supervisão técnica do T.H.D. e A.C.D.
Responsabilidade do T.H.D. Distrital:
Realizar procedimentos coletivos de educação em saúde bucal, ensino da
escovação, evidenciação de placa bacteriana, escovação supervisionada e aplicação de
flúor através da escovação.
Público alvo prioritário: crianças das C.M.’s, E.M.’s e E.E.’s – até a 4ª série.
Realizar procedimentos individualizados nas unidades do Distrito no qual presta
serviço, devendo estar lotada em uma das Unidades Básicas de Saúde que o compõe,
sendo referenciado para projetos locais.
Durante o mês de outubro: em parceria com a Secretaria da Educação,
idealizar, organizar, promover e realizar atividades de caráter global junto às crianças,
vinculando a saúde bucal, noções de higiene bucal, importância da escovação e
cuidados com a boca, e de uma forma lúdica e recreativa levar informação, exaltando o
mês de Saúde Bucal no município. Para tanto se faz necessário uma organização
antecipada para tal fim, das quatorze THDs do município.
Segundo Caderno de Atenção Básica – M.S.
Realizar a atenção integral em saúde bucal (promoção, prevenção, assistência e
reabilitação) individual e coletiva a todas as famílias, a indivíduos e a grupos
específicos, segundo programação e de acordo com suas competências técnicas e
legais.
Coordenar e realizar a manutenção e a conservação dos equipamentos
odontológicos.
29
Acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes à saúde bucal com os
demais membros da Equipe Saúde da Unidade, buscando aproximar e integrar ações
de saúde de forma multidisciplinar.
Apoiar as atividades dos A.C.D. e dos A.C.S. nas ações de prevenção e promoção
da saúde bucal.
Participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado
funcionamento da Unidade de Saúde.
Competências do Auxiliar de Consultório Dentário (A.C.D.):
Segundo Caderno de Atenção Básica – M.S.
Realizar ações de promoção e prevenção em saúde bucal para as famílias,
grupos e indivíduos, mediante planejamento local e protocolos de atenção à
saúde.
Proceder à desinfecção e à esterilização de materiais e instrumentos utilizados.
Preparar e organizar instrumental e materiais necessários.
Instrumentalizar e auxiliar o cirurgião dentista e/ou o T.H.D. nos procedimentos
clínicos.
Cuidar da manutenção e conservação dos equipamentos odontológicos.
Auxiliar na organização da agenda clínica.
Acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes à saúde bucal com os
demais membros da Equipe Saúde da Unidade, buscando aproximar e integrar
ações de saúde de forma multidisciplinar.
Participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado
funcionamento da Unidade de Saúde.
Para monitoramento e acompanhamento do gerente da Unidade de Saúde:
•
•
•
Verificar se realizado o contato com os locais onde temos população confinada
(prioritariamente as escolas da área de abrangência) onde serão realizados os
procedimentos coletivos, a elaboração de um cronograma contemplando no mínimo
uma visita a cada escola no semestre, sendo o estabelecido como ideal 04 (quatro)
visitas anuais.
Controle da efetivação e andamento das atividades, além de verificar se efetuada a
previsão dos insumos (escovas, cremes dentais, pastilhas evidenciadoras de placa
bacteriana e flúor), solicitação da entrega nos locais definidos para as ações
coletivas.
Acompanhamento do fluxo do encaminhamento de crianças para tratamento na
U.B.S., e o envio das planilhas de acompanhamento devidamente preenchidas para o
Departamento mensalmente. Mesmo não havendo atividades no mês, faz-se
necessário o envio da informação para consolidação de dados.
30
7 – Referência e Contra referência nas Especialidades Odontológicas
7.1 – Diagnóstico das Lesões de Boca e Câncer Bucal
Todo Centro de Especialidades Odontológicas deve realizar, dentre o elenco mínimo de
atividades estabelecido, atendimento em Estomatologia, com ênfase no diagnóstico de
câncer bucal. A avaliação estomatológica nos Centros Especializados não deve invalidar
os esforços dos profissionais para o diagnóstico precoce de doenças bucais nas
Unidades Básicas de Saúde.
Requisitos Básicos para a Referência
• As necessidades de avaliação estomatológica deverão ser encaminhadas com
formulários específicos de referência e contra-referência, onde conste o motivo de
encaminhamento, dados clínicos e localização da enfermidade ou da lesão.
• O paciente referenciado para diagnóstico especializado de lesões com potencial de
malignização ou com suspeita de malignidade na boca deve ser acompanhado e
continuadamente sensibilizado para seu comparecimento aos locais de referência desde
a suspeita da lesão e comprovação do diagnóstico até o eventual tratamento.
• Diante das dificuldades do sistema de saúde em operacionalizar os tratamentos de alta
complexidade, a referência ao nível de maior complexidade deve ser formalizada por
documentos de referência e acompanhada pelos profissionais do C.E.O.
• O atendimento de referência para as lesões suspeitas de câncer, lesões com potencial
de malignização, ou de outros agravos estomatológicos (de etiologia diversa) nos
Centros de Especialidades Odontológicas não deve inviabilizar a realização destes
procedimentos nas Unidades Básicas de Saúde.
Critérios de Inclusão
• Encaminhar pacientes com sinais evidentes de lesões na mucosa bucal e estruturas
anexas, recorrentes ou não, onde esteja indicado, ou seja, desejado o esclarecimento
clínico, exame histopatológico (biópsia) ou solicitação de outros exames
complementares adicionais.
• Pacientes com áreas da mucosa bucal que, mesmo sem ulcerações, nódulos e/ou
enfartamento ganglionar, apresentem-se com formação de placas esbranquiçadas, áreas
atróficas ou manchas escurecidas. Deve ser dada ênfase especial a pacientes com
histórico de tabagismo, etilismo ou exposição solar e que tenham acima de 40 anos de
idade. Na presença de lesões ulceradas, atróficas, hiperceratóticas ou nodulares, avaliar
a presença de possíveis agentes causais locais, removendo-os quando possível e
acompanhando a evolução antes do encaminhamento.
• Lesões ósseas de natureza diversa, localizadas na maxila ou na mandíbula.
• Pacientes com presença de nódulos, vesículas ou bolhas e enfartamento ganglionar.
7.2 – Endodontia
Para a especialidade da Endodontia a produtividade mínima é de 60 procedimentos/mês.
Os principais procedimentos, para registro da produtividade do C.E.O. são:
• Tratamento Endodôntico em dente permanente uni-radicular.
• Tratamento Endodôntico em dente permanente bi-radicular.
• Tratamento endodôntico em dente permanente tri-radicular.
31
• Retratamento endodôntico em dente permanente uni-radicular.
• Retratamento endodôntico em dente permanente bi-radicular.
• Retratamento endodôntico em dente permanente tri-radicular.
• Tratamento de perfuração radicular.
Requisitos Básicos para a Referência
• O encaminhamento para o Centro de Especialidades será realizado a partir das
Unidades Básicas de Saúde.
• Os usuários originados de atendimentos de urgências devem dirigir-se às unidades
básicas para adequação aos critérios estabelecidos.
• O usuário deve estar em tratamento na unidade básica, para ser encaminhado ao
serviço especializado devendo ter recebido, ações para controle da infecção bucal
(adequação de meio bucal com remoção dos fatores retentivos de placa, remoção de
restos radiculares, selamento de cavidades, instruções de higiene bucal, profilaxia e
controle da placa - raspagem - supragengival).
• Avaliar na Atenção Básica com o usuário, previamente ao encaminhamento, a
viabilidade da reconstrução/restauração do dente a ser tratado quando este não
apresentar estrutura coronária e/ou necessitar prótese, sendo que a restauração deverá
ser realizada na Unidade de Origem, através de garantia de agendamento.
• Avaliar, previamente ao encaminhamento, a origem da dor, estabelecendo o necessário
diagnóstico diferencial entre dor de origem endodôntica e periodontal.
• Solicitar, se necessário, a avaliação do profissional responsável pela periodontia dos
dentes com envolvimento de furca nos graus 1 e 2.
• Os dentes com polpa vital e rizogênese incompleta deverão ser submetidos à técnica
da pulpotomia, com o objetivo de favorecer a apicigênese. Antes de encaminhar o
paciente para o CEO, o dentista da UBS deverá verificar o potencial de reversão do
processo patológico, realizando proteção pulpar direta ou indireta e/ou pulpotomia,
aguardando um prognóstico favorável ou não do quadro e avaliar a vitalidade pulpar.
Critérios de Inclusão ao Tratamento Endodôntico
• Estar em tratamento nas unidades da rede básica - UBS ( ter matrícula na Unidade).
• Dentes com cirurgia de acesso realizada, curativo de demora e restauração provisória,
e que tenham possibilidade de reconstrução/restauração, com devidas anotações em
formulário de referência (guia de encaminhamento).
• Sempre estar com preparo prévio do dente antes de ser encaminhado para tratamento:
remoção de tecido cariado, penetração desinfetante (quando possível), curativo de
demora e restauração provisória, para não causar o inconveniente do paciente ter que
retornar à Unidade de Origem para adequação ao protocolo de encaminhamento.
• Encaminhamento dos terceiros molares para endodontia, somente se o usuário
apresentar muitos elementos ausentes, e houver necessidade de sua manutenção e com
prognóstico favorável à instalação de futura prótese.
Critérios de Inclusão para Retratamento Endodôntico
• Nas necessidades de retratamento endodôntico, deve-se encaminhar aqueles que
apresentem sinais e/ou sintomas clínicos evidentes (dor, abscessos crônicos,
32
edemas.etc.). Os dentes assintomáticos que apresentem imagens radiográficas
apontando tratamento inadequado, com ou sem lesão periapical, devem ter
acompanhamento radiográfico. Caso seja detectada alteração do quadro inicial, deve ser
feito o encaminhamento para retratamento;
• Deverão ser priorizados dentes anteriores e pilares de prótese parcial removível com
prognóstico favorável.
Critérios de Exclusão
• Dentes com envolvimento de furca grau 3 ou com doença periodontal severa e grande
mobilidade horizontal e vertical.
• Dentes com perda de inserção que impossibilite sua manutenção na arcada, devem ser
submetidos à avaliação prévia no setor de periodontia e prótese quando necessário.
• Não devem ser encaminhados usuários com necessidade de pulpotomias, pois devem
ser realizadas nas Unidades Básicas de Saúde, inclusive nos casos de rizogênese
incompleta com vitalidade pulpar.
• Terceiros molares sem antagonista e com acesso restrito.
7.3 – Periodontia
Para a especialidade da Periodontia a produtividade mínima é de 90 procedimentos/mês.
Os principais procedimentos para registros da produtividade são:
• Cirurgia periodontal por hemi-arcada
• Enxerto gengival
• Gengivectomia
• Gengivoplastia por hemi-arcada
• Raspagem coronária radicular por sextante
• Tratamento periodontal em situação de emergência
• Curetagem subgengival por indivíduo
Requisitos Básicos para a Referência
• O paciente em tratamento na unidade básica, para ser encaminhado aos serviços
especializados, deverá receber ações para controle da infecção bucal (adequação de
meio bucal, com remoção dos fatores retentivos de placa, restos radiculares, selamento
de cavidades, instruções de higiene bucal, profilaxia, controle da placa supragengival).
• Avaliar o grau de motivação e real interesse do paciente pelo tratamento.
• O tratamento das urgências periodontais (processo periodontal agudo) deverá ser
realizado preferencialmente nas Unidades Básicas de Saúde e/ou de prontoatendimento.
• A manutenção do tratamento realizado no Centro de Especialidades deve ser feita nas
Unidades Básicas de Saúde, para tanto deve ser garantido este atendimento.
Critérios de Inclusão para Procedimentos de Periodontia
• Necessidade de tratamento não cirúrgico em bolsas profundas (acima de 4 mm).
• Necessidade de cirurgia periodontal com acesso.
• Necessidade de cirurgia pré-protética.
33
Critério de Exclusão
• Pacientes com bolsas periodontais rasas (até 4mm) - devem ser tratados na UBS.
• Dente com acentuada mobilidade vertical.
• Dentes com severa destruição coronária (raízes residuais). O tratamento periodontal só
deverá ser considerado completado após, pelo menos uma reconsulta para avaliação, em
espaço de tempo definido pelo responsável pela periodontia e mantido as condições de
saúde periodontal. Após, o paciente deve ser encaminhado à Unidade Básica de Saúde
para manutenção periódica e acompanhamento.
7.4 – Cirurgia Ambulatorial
Para a especialidade da Odontologia Cirúrgica Ambulatorial, a produtividade mínima é
de 90 procedimentos/ mês.
Os principais procedimentos para registros da produtividade dos CEO são:
• Correção de bridas musculares.
• Correção de hipertrofia de rebordo alveolar.
• Redução incruenta de luxação da articulação têmporo-mandibular.
• Remoção de dente retido (incluso ou impactado).
• Remoção do foco residual.
• Retirada de material de síntese (fios, pinos, arcos e placas).
• Apicectomia com ou sem obturação retrograda.
• Aprofundamento de vestíbulo por hemi-arcada.
• Alveolotomia por arcada.
• Cirurgia com finalidade ortodôntica.
• Correção de tuberosidade.
• Curetagem periapical.
• Excisão de calculo de glândula salivar.
• Excisão de fenômenos de retenção salivar.
• Exodontia múltipla com alveoloplastia por hemi-arco.
• Marsupialização de cistos.
• Marsupialização de lesões.
• Reconstrução de sulco gengivo-labial.
• Reconstrução parcial do lábio traumatizado.
• Remoção de cisto.
• Remoção de tórus e exostoses.
• Selamento de fístula cutânea odontogênica.
• Tratamento cirúrgico de fístula buco-nasal**.
• Tratamento cirúrgico de fístula extra-oral**.
• Tratamento cirúrgico de fístula intra-oral.
• Tratamento de emergência, fratura alvéolo dentária redução.
• Apicectomia com obturação retrograda.
• Contenção (splintagem).
• Tratamento clínico das nevralgias faciais.
• Biópsia de tecido da cavidade bucal*.
• Biópsia de língua*.
• Biópsia de lábio*.
• Excisão e sutura de hemangioma*/**.
• Excisão e sutura de lesão na boca*.
• Excisão em cunha do lábio*.
34
• Incisão e drenagem de hematoma*.
• Incisão e drenagem de abscesso da boca e anexos*.
• Incisão e drenagem de celulite*.
• Incisão e drenagem de fleimão*.
• Biópsia da boca*.
• Exérese de lipoma*.
* Procedimentos incluídos na produtividade mínima dos C.E.O. mediante retificação,
(editada no Diário Oficial da União em 06 de junho de 2006) do Anexo da Portaria nº
600/GM, de 23 de março de 2006.
** Procedimentos que devem ser realizados em ambiente hospitalar, sob anestesia geral.
Requisitos Básicos para a Referência
• Cabe ao cirurgião-dentista generalista (clínico geral) a seleção dos casos que serão
encaminhados ao C.E.O. De maneira geral, os clínicos ficam responsáveis pelos
diagnósticos e tratamentos das lesões com diagnóstico exclusivamente clínico, como:
herpes recorrente, gengivo-estomatite herpética primária, estomatite aftosa recorrente,
candidíase e queilite angular.
• O paciente em tratamento na unidade básica, para ser encaminhado aos serviços
especializados deverá receber ações para controle da infecção bucal (adequação de meio
bucal, com remoção dos fatores retentivos de placa, restos radiculares, selamento de
cavidades, instruções de higiene bucal, profilaxia e controle de placa supragengival).
• Paciente que passou por um atendimento de urgência também deve seguir os mesmos
passos citados anteriormente.
• Nos casos de apicectomia, o tratamento ou retratamento endodôntico deverá ser
realizado previamente.
• Em algumas situações de urgência (por ex. luxação de articulação, traumas dento
alveolares), onde não haja estrutura para este atendimento na Unidade Básica ou P.A., o
paciente poderá ser encaminhado ao serviço especializado em cirurgia, sem receber
ações para controle da infecção bucal.
Principais Procedimentos Inerentes ao Serviço
• Apicectomia e obturação retrógrada
• Cirurgia de dentes inclusos/semi-inclusos – priorizar casos com sintomatologia.
• Frenectomia lingual (independente da idade do usuário).
• Osteotomia corretiva.
• Cirurgia de tecidos duros e moles (tórus palatino e mandibular, cistos, outros).
• Cirurgia pré-protética.
• Raízes residuais, quando necessário retalho mucoperiosteal.
• E demais procedimentos, exceto os indicados para ambiente hospitalar (**).
Critérios de Exclusão
• Exodontias simples (inclusive para finalidade protética e/ou ortodôntica).
• Condições de saúde geral do paciente que impossibilitem os procedimentos cirúrgicos
até que a avaliação médica e seu devido tratamento viabilizem sua inclusão e
encaminhamento.
35
7.5 – Pacientes com Necessidades Especiais
Paciente com necessidades especiais é todo usuário que apresente uma ou mais
limitações, temporárias ou permanentes, de ordem mental, física, sensorial, emocional,
de crescimento ou médica, que o impeça de ser submetido a uma situação odontológica
convencional.
É importante destacar que esse conceito é amplo e abrange diversos casos que requerem
atenção odontológica diferenciada. Ou seja, não diz respeito apenas às pessoas com
deficiência visual, auditiva, física ou múltipla (conforme definidas nos Decretos
3296/99 e 5296/04) que, por sua vez, não necessariamente, precisam ser submetidas à
atenção odontológica especial.
A implantação dos Centros de Especialidades Odontológicas estabelece que todo C.E.O.
deva realizar atendimento a portadores de necessidades especiais. O monitoramento de
ações pela análise de uma produção mínima mensal é de 110 procedimentos/mês. Estes
procedimentos de atenção básica em Centros de Especialidades Odontológicas, só se
justificam na realização de atendimentos aos pacientes com necessidades especiais.
Requisitos Básicos para a Referência
• A porta de entrada de atenção aos pacientes com necessidades especiais é sempre a
Unidade Básica de Saúde;
• Pacientes que na história médica apresentem comprometimento severo, devem ser
encaminhados para o Centro de Especialidades Odontológicas, que efetuará o
atendimento e avaliará a necessidade ou não de atendimento hospitalar sob
anestesia geral ou da necessidade de equipe multiprofissional presente ( C.A.P.D.);
• Avaliação médica com laudo, relatório do diagnóstico e avaliação clínica geral
(sistêmica) do paciente;
• Ainda que existam alguns grupos, com situações específicas que representem
necessidade de atenção especial, sempre que possível, devem ser atendidos nas
Unidades Básicas de Saúde. Quando necessário, deverão ser encaminhados ao
CEO acompanhados de relatório detalhado, justificando a referência e assinado
pelo profissional.
• Pacientes com limitações motoras, com deficiência visual, com deficiência auditiva ou
de fala, gestantes, bebês, diabéticos, cardiopatas, idosos, HIV positivos, pacientes com
disfunção renal, defeitos congênitos ambientais e transplantados, sem outras limitações,
deverão ser atendidos nas Unidades Básicas de Saúde, exceto quando necessitarem
de tratamento especializado: endodontia, prótese, periodontia e cirurgia (dentro dos
critérios específicos).
.
Critérios de inclusão/perfil do paciente
• Pacientes com movimentos involuntários que coloquem em risco a sua integridade
física e aqueles cuja história médica e condições complexas necessitem de uma atenção
especializada, desde que seja possível o atendimento ambulatorial no C.E.O.;
• Paciente com deficiência mental, ou outros comprometimentos que não responde a
comandos, não cooperativo, após tentativas frustradas de atendimento na rede básica,
desde que seja possível o atendimento ambulatorial no C.E.O.;
• Paciente com deficiência visual ou auditiva ou física quando associado aos distúrbios
de comportamento, após tentativas frustradas de atendimento na unidade básica;
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• Pessoas com patologias sistêmicas crônicas, endócrino-metabólicas, alterações
genéticas e outras, quando associadas ao distúrbio de comportamento, desde que seja
possível e necessário o atendimento ambulatorial no C.E.O.;
• Outros desvios comportamentais que tragam alguma dificuldade de condicionamento,
desde que seja possível o atendimento ambulatorial;
• Outras situações não descritas que podem ser pactuadas com o profissional de
referência e definidas pelo nível local, mediante relatório detalhado e assinatura do
profissional.
No formulário de referência, devem constar as seguintes informações:
as datas das tentativas de atendimento; se o paciente for portador de deficiência e
qual: mental, visual, auditiva, física associadas à outras alterações, se faz
acompanhamento na UBS, uso de medicamentos e, se necessário, relatório médico.
7.6 – Prótese Dentária
Várias portarias estabelecem as diretrizes para a execução das próteses dentárias na rede
do Sistema Único de Saúde:
• Portaria nº. 1572/GM, de 29 de julho de 2004, estabelece o pagamento de próteses
dentárias totais em Laboratórios Regionais de Prótese Dentárias.
• Portaria nº. 599/GM, de 23 de março de 2006, definiu a implantação dos Centros de
Especialidades Odontológicas e dos Laboratórios Regionais de Próteses Dentárias LRPD, estabelecendo critérios, normas e requisitos para credenciamento.
• Portaria nº. 411/SAS, de 09 de agosto de 2005, regulamenta formulários/ instrumentos
a serem utilizados no Subsistema Autorização para Procedimentos de Alto
Custo/Complexidade - APAC/SIA e estabelece o pagamento de próteses parciais
removíveis em LRPD, atualmente BPA I (Boletim de Produção Ambulatorial
Individual), segundo Portaria nº. 1541/GM de 27 de julho de 2007.
Ainda que esteja prevista na Atenção Básica / Saúde da Família, a confecção de
próteses é executada nos Centros de Especialidade Odontológica pela facilidade de sua
operacionalização. Na atenção básica, temos a possibilidade de iniciar-se a prótese, pois
foi criado o procedimento moldagem, adaptação e acompanhamento, permitindo a todos
os profissionais de odontologia do SUS executarem a fase clínica de confecção das
próteses totais e/ou parciais removíveis e lançar esta parte clínica da reabilitação oral
através do código descrito no quadro a seguir. Fica a decisão e a organização do serviço
a cargo dos gestores locais.
0307040070 – Moldagem dento-gengival para construção de prótese dentária.
Procedimento de planejamento, preparos dentários e moldagem. Refere-se apenas à
parte clínica da reabilitação oral por prótese total e/ou prótese parcial removível.
PRÓTESE TOTAL
Diagnóstico e critérios de inclusão
A necessidade será diagnosticada mediante exame clínico de cirurgião-dentista
vinculado à rede SUS, com observação dos seguintes critérios para inclusão da
necessidade do tratamento reabilitador:
• Ausência total de elementos dentários em uma ou ambas as arcadas.
• Rebordo alveolar regular ou que possibilite o assentamento de uma prótese.
37
• Ausência de lesões ósseas, da mucosa, gengiva ou dos anexos orais.
Critérios de exclusão
• Pacientes com síndrome motora, psiquiátrica ou nervosa severa, que impossibilite
tomada de impressão e a conseqüente confecção e uso da prótese.
• Presença de elementos dentários que possam ser devidamente restaurados ou tratados
de forma convencional e que garantam uma condição estética e/ou funcional ao usuário.
PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL
Diagnóstico e critérios de inclusão
A necessidade será diagnosticada mediante exame clínico de cirurgião-dentista
vinculado à rede de atenção básica do SUS, com observação dos seguintes critérios para
inclusão da necessidade do tratamento reabilitador:
• Necessidades básicas de tratamento odontológico totalmente sanado.
• Comprometimento do usuário em comparecer às consultas de manutenção.
• Rebordo alveolar regular ou que possibilite o assentamento da prótese.
• Presença de elementos dentários compatíveis com a confecção de prótese parcial
removível.
• Ausência de lesões ósseas, da mucosa, gengiva ou dos anexos orais.
Critérios de exclusão
• Pacientes com síndrome motora, psiquiátrica ou nervosa severa, que impossibilite
tomada de impressão e a conseqüente confecção e uso da prótese.
• Presença de elementos dentários, cujo número ou forma impossibilite a confecção da
prótese parcial removível.
8 - Legislação
Organização da atenção em saúde bucal no S.U.S.
Várias portarias do Ministério da Saúde estabelecem normas e princípios para a
organização e financiamento do setor saúde bucal no Sistema Único de Saúde, a seguir
apresentam-se algumas Leis, Portarias e Resoluções, dentre as mais importantes para a
consolidação do S.U.S. É importante ressaltar que, estas fazem parte de um processo
dinâmico, que necessita de constante atualização, portanto, deve-se verificar
periodicamente se ainda estão em vigor ou se sofreram alguma alteração. Destacam-se:
Portaria n.º 95 de 26/01/01 - aprova a Norma Operacional da Assistência à Saúde –
NOAS/SUS 01/2001.
Portaria MS/GM 1101 de 12/06/2002 - dispõe sobre os parâmetros de cobertura
assistencial no âmbito do SUS.
Portaria MS/GM 1060 de 05/06/02 - aprova a Política Nacional de Atenção à Saúde da
pessoa portadora de deficiência e dá outras providências.
38
Portaria nº. 1572/GM de 29/07/04 - estabelece o pagamento de próteses dentárias totais
em Laboratórios Regionais de Próteses Dentárias – LRPD.
Portaria n° 399 de 22/02/06- Divulga o Pacto pela Saúde 2006 – Consolidação do SUS
e aprova as Diretrizes Operacionais do Referido Pacto.
Portaria nº. 493 de 10/03/06 - Aprova a Relação de Indicadores da Atenção Básica 2006, constante do Anexo I a esta Portaria, cujos indicadores deverão ser pactuados
entre municípios, estados e Ministério da Saúde.
Portaria n° 599/GM de 23/03/06 – define a implantação dos Centros de Especialidades
Odontológicas (CEOs) e Laboratórios Regionais de Prótese Dentária (LRPD) e
estabelece critérios, normas e requisitos para seu credenciamento.
Portaria n° 600 de 23/03/06 – institui o financiamento dos C.E.O..
Portaria n° 648/GM de 28/03/06 – aprova a Política Nacional da Atenção Básica,
estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica
para PSF e o PACS.
Portaria n° 699/GM de 30/03/06 - Regulamenta a implementação das Diretrizes
Operacionais dos Pactos Pela Vida e de Gestão e seus desdobramentos para o processo
de gestão do SUS bem como a transição e o monitoramento dos Pactos, unificando os
processos de pactuação de indicadores e metas.
Portaria n°822/GM de 17/04/2006 – Altera critérios para a definição de modalidades
das Equipes de Saúde da Família, dispostos na Política Nacional de Atenção Básica.
Portaria n°743 SAS de 22/12/2005 – Estabelece a qualificação do cirurgião-dentista a
emitir laudo para solicitação/autorização de internação hospitalar.
Portaria n°2848 GM/MS de 06/11/2008 – Publica a Tabela de Procedimentos,
Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais – OPM do Sistema Único de
Saúde, a partir da competência janeiro de 2008.
Legislações que normatizam a inserção e o financiamento das Equipes de Saúde
Bucal no P.S.F.
Portaria nº. 2332 - 20/12/01 - define prazos e fluxos para os municípios corrigirem as
irregularidades observadas no monitoramento da implantação e funcionamento das
equipes de saúde da família.
Portaria 273/GM de 27/02/04 - determina a parcela única estabelecida pela portaria 742004, para as ESB cadastradas no SIAB em novembro-03.
Portaria nº. 562-SAS - 29/09/04 – altera a tabela de Serviços / Classificação dos
Sistemas de Informação SCNES, SIA/SUS, SIH/SUS; altera redação dos códigos do
subsistema APAC/SAI e inclui as atividades profissionais do Técnico em Prótese
Dentária - TPD.
39
Portaria n° 566-SAS 06/10/2004 – exclui procedimentos da Tabela SUS, inclui como
atividade profissional, o patologista bucal e dá outras providências.
Portaria nº. 95 – 14/02/06 - altera e inclui descrição de procedimentos odontológicos na
Tabela SIA/SUS e aprimora indicadores de saúde bucal para o Pacto da Atenção Básica
do SUS.
Portaria nº 648/GM de 28/03/06 - Aprova a Política Nacional de Atenção Básica,
estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica
para o Programa Saúde da Família (PSF) e a Estratégia de Agentes Comunitários de
Saúde (EACS).
Portaria n° 649/GM de 28/03/06 – Define valores de financiamento para o ano de 2006,
com vistas à estruturação de Unidades Básicas de Saúde para as equipes Saúde da
Família, como parte da Política Nacional de Atenção Básica
Portaria n° 650 de 28/03/2006 – Define valores de financiamento do PAB fixo e
variável mediante a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção
Básica, para a estratégia se Saúde da Família e para o Programa de Agentes
Comunitários de Saúde, instituídos pela Política Nacional de Atenção Básica.
Portaria n° 698/GM – 30/03/2006 - define que o custeio das ações de saúde é de
responsabilidade das três esferas de gestão do SUS, observado o disposto na
Constituição Federal e na Lei Orgânica do SUS.
Legislações federais que apóiam a construção de um sistema de Vigilância em
Saúde na Odontologia
Biossegurança e Saúde do Trabalhador
Não existe legislação específica a biossegurança para estabelecimentos
odontológicos em nível nacional. A transferência do Programa de CCIH para a
ANVISA fez com que a legislação do controle de infecção (Portaria nº. 2.616/98 e a Lei
nº. 9.431/97), embora se referindo aos Hospitais, amplia o campo de atuação para todos
os estabelecimentos de saúde.
Área Física de Estabelecimentos de Saúde
Resolução Federal RDC 50 - 21/02/02 (DO de 20/03/02) - dispõe sobre o Regulamento
Técnico para planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de
estabelecimentos assistenciais de saúde.
Radiações Ionizantes
Portaria/MS/SVS 453 - 01/06/98 - aprova o Regulamento Técnico que estabelece as
diretrizes básicas de proteção radiológica em radiodiagnóstico médico e odontológico,
dispõe sobre o uso dos raios-x diagnósticos em todo território nacional e dá outras
providências.
40
Resíduos
ANVISA - Resolução RDC n.º306 – 17/12/05 - dispõe sobre o Regulamento Técnico
para o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde.
ANVISA – Resolução RE 326 – 10/02/05 – aprova os planos de gerenciamento de
resíduos sólidos (PGRS).
Saúde do Trabalhador
Portaria GM 1.339 - 18/11/99 - institui a Lista de Doenças relacionadas ao Trabalho, a
ser adotada como referência dos agravos originados no processo de trabalho no Sistema
Único de Saúde, para uso clínico e epidemiológico.
Flúor
Lei Federal 6050 - 24/05/75 - dispõe sobre a obrigatoriedade de fluoretação da água em
sistemas de abastecimento público quando existe estação de tratamento de água.
Decreto nº. 76.872 - 22/12/75 - regulamenta a lei 6050.
Portaria Federal MS N.º 635 - 26/12/75 - aprova as normas e padrões sobre a
Fluoretação da água.
Portaria-MS nº. 22/89 – regulamenta a fluoretação de dentifrícios e enxaguatórios no
Brasil.
Qualidade da Água
Portaria nº. 518 de 25/03/04 - estabelece os procedimentos e responsabilidades relativas
ao controle e vigilância da qualidade da água para consumo humano e seu padrão de
potabilidade, e dá outras providências. Revoga a Portaria nº 1469, de 29/12/2000.
Águas Minerais
ANVISA Resolução RDC n.º 54 de 15/06/00 - dispõe sobre o regulamento técnico para
fixação de identidade e qualidade de água mineral natural e água natural.
41
9 - Bibliografia consultada
Brasil, Ministério da Saúde / Secretaria de Atenção à Saúde - Departamento de
Regulação, Avaliação e Controle / Coordenação Geral de Sistemas de
Informação. Manual do Sistema de Informação Ambulatorial / SIA /
Atualização - Volume I, 2008.
Brasil, Ministério da Saúde / Secretaria de Atenção à Saúde - Departamento de
Atenção Básica / Saúde Bucal - Cadernos de Atenção Básica - n.º 17, 2006.
Brasil, Ministério da Saúde / Secretaria de Atenção à Saúde / Departamento de
Atenção Básica / Coordenação de Saúde Bucal – Recomendações para
Referência e Contra-Referência aos Centros de Especialidades
Odontológicas, 2006.
Brasil, Ministério da Saúde / Secretaria de Atenção à Saúde / Departamento de
Atenção Básica / Coordenação de Saúde Bucal – Política Nacional de Saúde
Bucal, 2006.
Brasil, Ministério da Saúde / Secretaria Executiva / Departamento de Apoio à
Descentralização / Coordenação-Geral de Apoio à Gestão Descentralizada –
Diretrizes Operacionais dos Pactos pela Vida, em Defesa do SUS de Gestão,
2006.
Brasil, Ministério da Saúde / Departamento Nacional de Auditoria do SUS /
Coordenação Geral de Desenvolvimento, Normatização e Cooperação Orientações Técnicas sobre Auditoria em Odontologia no SUS, 2005.
Brasil, Ministério da Saúde / Secretaria de Atenção à Saúde / Departamento de
Atenção Básica / Coordenação de Saúde Bucal - Nota Técnica – Escovação
Dental, 2004.
Brasil, Ministério da Saúde / Secretaria de Atenção à Saúde - Departamento de
Atenção Básica / Coordenação de Saúde Bucal - Diretrizes da Política
Nacional de Saúde Bucal, 2004.
São Paulo, Secretaria Municipal de Saúde / São Paulo - Diretrizes para a
Atenção em Saúde Bucal - Crescendo e Vivendo com Saúde Bucal, 2006.
Florianópolis, Secretaria Municipal de Saúde – Protocolo de Atenção à Saúde
Bucal, 2006.
Curitiba, Secretaria Municipal de Saúde - Protocolo Integrado de Atenção à
Saúde Bucal, 2004.
Belo Horizonte, Secretaria Municipal de Saúde – Desenvolvimento das Ações
de Saúde Bucal na Rede de Serviços da SMSA, 2004.
42
ANEXOS
43
Anexo 01
TÉCNICA DE ESCOVAÇÃO - CADERNO DE ATENÇÃO BÁSICA - M.S.
44
Anexo 02
FLUXOGRAMA PARA A ATENÇÃO À SAÚDE BUCAL NO TERRITÓRIO
Atividades Extra-Clínica
Visita domiciliar
Levantamento de necessidades
Assistência domiciliar
Educação em saúde
Ações coletivas e outras
Instituições de
longa permanência
(idosos)
Escolas
Outros Coletivos
(associações de
Creches
moradores, grupos
religiosos, etc)
- Famílias de pessoas com
hipertensão e/ou diabetes
- Famílias de gestantes e
puérperas
- Famílias de idosos e/ou
necessidades especiais e/ou
outros
Demanda
espontânea
Demanda
espontânea
Demanda
programática
Albergues de
adolescentes em
conflito com a lei
Outros grupos prioritários possíveis
-Domicílios
/ famílias
(regiões
prioritárias
pelo risco
social)
Demanda
programática
Outros moradores do
território, não contemplados
em grupos prioritários.
Demanda programática
Espaços coletivos para definição de
grupos prioritários
TERRITÓRIO
Demanda espontânea
•
•
•
•
•
Acolhimento
Atenção em Pronto-atendimento
- Urgências
- Necessidades referidas
ou
Atenção Programada a Grupos Prioritários
Atividades Clínicas
•
•
•
Manutenção Programada
Procedimentos clínicos
Ações de prevenção
Atividades educativas e outras.
HOSPITAL
Anexo 03
UNIDADE
BÁSICA
C.E.O.
45
Anexo 03
SIMULAÇÃO DE CÁLCULO DA COBERTURA EM AÇÃO COLETIVA DE
ESCOVAÇÃO DENTAL SUPERVISIONADA
UBS “X”
Admita-se que a UBS X tem 1.078 crianças que constituem a população-alvo
do programa e a população do local no período é de 6.737 habitantes, no ano
X. Nesse ano, a ação coletiva de EDSI foi realizada conforme segue:
Mês
Março
Abril
Maio
Junho
Agosto
Setembro
Outubro
Novembro
TOTAL
Média Anual (TOTAL/8)
Base Demográfica
Valor do Indicador (%)
Participantes
1.078
1.008
975
1.078
1.078
1.004
1.002
1.078
8.301
1.038
6.737
15,41
Um problema evidente na aplicação do indicador decorre do uso, no seu
cálculo, da população total como denominador, uma vez que a cobertura fica
subestimada, pois a população total não é a população-alvo dessas ações.
Assim, não seria adequado, sem ajustes, utilizar o valor do indicador no
processo de planejamento e avaliação. Uma alternativa para diminuir a
distorção causada pelo denominador “população total”, seria fixar para o
denominador a faixa etária com a qual esta ação coletiva é usualmente
desenvolvida, ou seja, crianças em idade escolar. Para o ajuste do cálculo
bastaria introduzir um fator de correção e seguir utilizando a população total ou,
alternativamente utilizar, em cada local o valor correspondente à população
estimada para a população-alvo.
Assim, propõe-se fixar a população-alvo da ação coletiva de escovação
dental supervisionada para o grupo de três a quatorze anos de idade. Essa
definição decorre basicamente do fato de que: a) crianças menores de três
anos de idade têm dificuldades para participar desse tipo de ação coletiva,
sendo recomendadas outras estratégias para o ensino da escovação dental; e,
b) esse tipo de ação coletiva tende a perder a adesão dos participantes a partir
dos quinze anos de idade. Há amplo reconhecimento de que é no período dos
três aos quatorze anos de idade que se deve fazer todo o esforço possível com
essa medida educativo-preventiva.
Cabe alertar, porém, que por certo não há, nessa opção de populaçãoalvo, nenhum veto ou qualquer “proibição” a que essa ação seja realizada,
sempre que se julgar oportuna e necessária, com quaisquer outros grupos
populacionais. Apenas que, para fins de pactuação, e avaliação, considera-se
suficiente focalizar no grupo etário dos três aos quatorze anos. Salienta-se
46
contudo que o registro desta ação realizada nas demais idades deve ser
processado no sistema de informação.
A título de exemplo: se considerarmos o conjunto da população
brasileira em 2006, seriam 44.702.380 indivíduos neste grupo etário (três a
quatorze anos), o que corresponde a 24% da população total do país. Na
simulação relativa a UBS X, onde se tem média anual de 1.038 crianças
cobertas pela ação, e a base demográfica “população total” de 6.737
habitantes, o indicador corresponde a 15,41%. Admitindo-se a base
demográfica “população de três a quatorze anos” como a população-alvo da
ação (24%) o valor seria 1.617. Então, o valor do indicador aumentaria para
64,19%. Resulta evidente a melhor qualidade da informação assim gerada,
com vistas ao processo de pactuação.
FATOR DE CORREÇÃO
SUPERVISIONADA
DO
INDICADOR
ESCOVAÇÃO
DENTAL
Para fins de registro e pactuação, a ação coletiva “escovação dental
supervisionada” a que se referem às Portarias 95/2006, de 14/2/06, e 493/06,
de 10/3/2006, é a escovação dental supervisionada indireta. Cabe reiterar, no
entanto que, ainda que este indicador se refira apenas à EDSI, é imprescindível
que essas ações sejam, sempre que possível complementadas pela escovação
dental supervisionada direta, pois é esta a modalidade de escovação dental
supervisionada que, por seus resultados, possibilita ao gestor local avaliar a
qualidade da EDSI.
Tendo em vista, ainda, a alteração do modo de cálculo do indicador
substituindo, no denominador, a “População no mesmo local e período” pelo
valor correspondente à “População de três a quatorze anos de idade
estimada para o mesmo local e período”, pode acontecer de não ser possível
obter o valor correspondente à esta população. Nesses casos, pode-se aplicar
um fator de correção no cálculo do indicador, equivalente à multiplicação do
denominador (“População no mesmo local e período”) por 0,24. Tal valor
corresponde a assumir, quando a estimativa populacional não está disponível,
que 24% dos indivíduos se incluem no grupo etário de três a quatorze anos de
idade na maioria dos municípios brasileiros.
Na simulação relativa a UBS X, o cálculo do indicador utilizando a
“População no mesmo local e período” e o fator de correção para a população
de três a quatorze anos de idade, pode ser feito conforme segue: 1.038/(6.737
multiplicado por 0,24) multiplicado por 100. Ou seja: 1.038/1.616 vezes 100 =
64,19%.
47
Anexo 04
FLUXOGRAMA PARA REFERÊNCIA DE DIAGNÓSTICO ORAL / CIRURGIA
ODONTOLÓGICA AMBULATORIAL
48
Anexo 05
FLUXOGRAMA PARA REFERÊNCIA DE ENDODONTIA
49
Anexo 06
FLUXOGRAMA DE REFERÊNCIA DE PERIODONTIA
50
Anexo 07
FLUXOGRAMA PARA REFERÊNCIA DAS PESSOAS COM NECESSIDADES
ESPECIAIS
51
Anexo 08
PACTO PELA SAÚDE, PARA CONSOLIDAÇÃO DO SUS, NAS SUAS TRÊS
DIMENSÕES.
PACTO PELA VIDA
O Pacto pela Vida contém seis prioridades pactuadas:
A. Saúde do idoso
B. Controle do câncer do colo do útero e da mama
C. Redução da mortalidade infantil e materna
D. Fortalecimento da capacidade de resposta às doenças emergentes e endemias, com
ênfase na dengue, hanseníase, tuberculose, malária e influenza.
E. Promoção da saúde
F. Fortalecimento da atenção básica
Para cada prioridade, foram estabelecidos objetivos e metas nacionais; como existem
situações muito diferentes em nosso País, há espaço para a definição de metas locais. É
importante lembrar, ainda, que cada Estado ou Município, baseado na realidade local,
poderá definir prioridades adicionais.
PACTO EM DEFESA DO SUS
Ações do Pacto em Defesa do SUS:
1. Articulação e apoio à mobilização social pela promoção e desenvolvimento da
cidadania, tendo a questão da saúde como um direito.
2. Elaboração e publicação da Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde
3. Ampliação e fortalecimento das relações com os movimentos sociais, especialmente
os que lutam pelos direitos da saúde e pela cidadania.
4. Estabelecimento de diálogo com a sociedade além dos limites institucionais do SUS.
5. Regulamentação da Emenda Constitucional nº. 29, pela melhoria do financiamento da
Saúde.
6. Aprovação de um orçamento geral do SUS, composto pelos orçamentos das três
esferas de gestão, explicitando o compromisso de cada uma delas em ações e serviços
de saúde, de acordo com a Constituição Federal.
PACTO DE GESTÃO
As atribuições e responsabilidades sanitárias de cada esfera de gestão compõem o seu
Termo de Compromisso de Gestão (TCG), elaborado de forma pactuada e aprovado
pelo respectivo Conselho de Saúde. As atribuições e responsabilidades são definidas
mediante o preenchimento de quadros correspondentes a cada um dos seguintes eixos:
1. Responsabilidades gerais da gestão do SUS
2. Regionalização
3. Planejamento e programação
4. Regulação, controle, avaliação e auditoria.
5. Gestão do trabalho
6. Educação na Saúde
7. Participação e controle social.
52
Anexo 09
ENDEREÇOS DOS AMBULATÓRIOS DE ESPECIALIDADES
Ambulatório da Criança - Núcleo de Portadores de Lesões Lábio Palatais
Rua Osvaldo Cruz, nº 151 – Centro – Guarulhos – SP
CEP: 07010-020
Telefones: 6468 8609 / 6468 8845
Chefia Técnica: Haydee Barreto Aguiar Silva
e-mail: [email protected]
Centro de Atendimento a Pessoa Deficiente
Rua da Palmeiras, 865 – Gopoúva – Guarulhos – SP
CEP: 07022-000
Telefone: 6472 5493 / 6472 5485
Chefia Técnica: Angela M.M.Jorge
e-mail: [email protected]
Centro de Especialidades Odontológicas Macedo
Praça Andréa Michel Kratz, s/nº - Macedo – Guarulhos – SP
CEP: 07197-150
Telefone: 6447 0514
Chefia Técnica: Valéria Oliani Andrade
e-mail: [email protected]
Centro de Especialidades Odontológicas Vila Galvão
Rua São Francisco, s/nº - Vila Galvão – Guarulhos – SP
CEP: 07120-262
Telefones: 6455 4002 / 6497 1352
Chefia Técnica: Silvia Ferreira de Souza
e-mail: [email protected]
Centro de Especialidades Odontológicas São João
Rua Cruz do Espírito Santo, nº 44 – Jardim São João – Guarulhos – SP
CEP: 07151-360
Telefones: 6466 6561 / 6466 0791
Chefia Técnica: Alexandra Aparecida Gritti
e-mail: [email protected]
Centro de Especialidades Odontológicas Angélica
Rua Guarapiranga, nº 111 – Jardim Angélica – Guarulhos – SP
CEP: 07244-270
Telefones: 6484 4435 / 6496 2526
Chefia Técnica: Alexandre Couto
e-mail: [email protected]
53
Anexo 10
ENDEREÇOS DAS POLICLÍNICAS E HOSPITAIS
Policlínica Paraíso
Rua Silvestre Pires de Freitas, nº 50 – Jardim Paraíso – Guarulhos – SP
CEP: 07144-000
Telefones: 6402 0775 / 6406 9913
Chefia Técnica: Claudia Kyongsooksha Vasconcelos
e-mail: [email protected]
Policlínica Bonsucesso
Rua Catarina Maria de Jesus, s/nªº – Bonsucesso – Guarulhos – SP
CEP: 07175-000
Telefone: 6438 1155 / 6438 7658
Chefia Técnica: Marcelo Augustus A. Freire
e-mail: [email protected]
Policlínica Jardim São João
Rua Taipú, 92 – Jardim São João – Guarulhos – SP
CEP: 07150-000
Telefone: 6467 7404 / 6467 3229
Chefia Técnica: Paulo Fernando da Silveira
e-mail: [email protected]
Policlínica Alvorada
Avenida Santa Helena, 70 – Parque Alvorada – Guarulhos – SP
CEP: 07241-270
Telefones: 6484 5659 / 6498 1510 / 6486 9777
Chefia Técnica: Adriana dos Santos Oliveira
e-mail: [email protected]
Policlínica Dona Luiza
Avenida Centenário, 446 – Jardim Centenário - Pimentas – Guarulhos – SP
CEP: 07270-000
Telefones: 6486 5202 / 6484 8411
Chefia Técnica: Maria Letícia Ataíde Braz Vargas
e-mail: [email protected]
Hospital Municipal de Urgências
Avenida Tiradentes, 3392 – Bom Clima – Guarulhos SP
CEP: 07196-220
Telefone: 6475 7422
Referência Técnica: Pérsio Bianchini Mariani
e-mail: [email protected]
54