NOTA TÉCNICA nº 5 DE 2016 SMS

PREFEITURADA CIDADE DO RIO DE JANEIRO
Secretaria Municipal de saúde e Defesa Civil
Subsecretaria de Promoção da Saúde, Atenção Primária e Vigilância em Saúde.
Superintendência de Atenção Primária, Coordenação de Linhas de Cuidado e Programas
Especiais, Gerência de Pneumologia Sanitária
Rua Afonso Cavalcanti, 455. Sala 807. Cidade Nova. Rio de Janeiro. Cep: 20.211.901
Tel: 39711958 email:[email protected]
NOTA TÉCNICA nº 5 DE 2016
SMS-RIO/SUBPAV/SAP/CPNASF
Recomendações
sobre
o
atendimento, instrumentos e
ferramentas
do
ASSISTENTE
SOCIAL no trabalho dos Núcleos
de Apoio à Saúde da Família
(NASF)
Introdução
O NASF foi instituído com o objetivo de ampliar a abrangência e o escopo das ações da
Atenção Primária, por intermédio da ampliação da clínica, auxiliando no aumento da
capacidade de análise e de intervenção sobre problemas e necessidades de saúde, tanto em
termos clínicos quanto sanitários.
Apesar de tratar-se de apoio especializado, os NASF fazem parte da Atenção Primária à Saúde
e seu acesso deve se dar a partir das demandas identificadas no trabalho conjunto com as
equipes da Estratégia Saúde da Família a fim de fortalecer a responsabilidade das equipes de
Atenção Primária e a coordenação do cuidado nas Redes de Atenção à Saúde.
O apoio matricial é uma intervenção pedagógico-terapêutica onde o compartilhamento de
saberes, práticas, experiências tem como objetivo a Formação e Educação Permanente dos
profissionais que dele participam. Além disso, há a responsabilização partilhada do cuidado, o
que permite melhora na qualidade da assistência e na organização e facilitação dos fluxos da
rede assistencial em seus diferentes níveis de complexidade. Há também uma contribuição
para o raciocínio e o exercício da clínica, buscando compreender o sujeito integralmente,
inserido dentro de seu contexto social e estimulando sua participação na construção do
cuidado.
O profissional de Serviço Social integra as equipes de NASF considerando os princípios éticos e
políticos da profissão e do projeto de reforma sanitária. A atuação do Assistente Social no
NASF apresenta importante contribuição na articulação e formulação de estratégias que
busquem reforçar e criar experiências nos serviços de saúde trabalhando o processo saúdedoença e efetivando o direito à saúde.
A intervenção profissional, na perspectiva aqui assinalada, aponta para a necessidade de uma
sólida base de conhecimento teórico-metodológico e técnico-operacional, aliada a uma
direção política consistente que possibilite desvendar adequadamente as tramas conjunturais
e as forças sociais em presença propondo estratégias de intervenção na perspectiva da
integralidade, interdisciplinaridade, intersetorialidade e controle social.
As ações do ASSISTENTE SOCIAL na Atenção Primária fundamentam-se no conhecimento
epidemiológico (conhecimento dos problemas de saúde mais prevalentes da população),
demográfico, social, na identificação das condições de vida e de trabalho que impactam na
saúde da população, e, de forma específica, sobre a garantia dos direitos sociais dos usuários e
sobre a abordagem das diferentes formas de violência e questões político-sociais.
É importante salientar que a ação do ASSISTENTE SOCIAL no NASF não deve caracterizar-se
como as práticas operadas nos espaços tradicionais. O acesso dos usuários às atividades do
ASSISTENTE SOCIAL deve ser regulado pela equipe de referência mediante discussão do caso
e atendimento individual compartilhado1. O espaço preferencial para que as discussões
aconteçam é a reunião de equipe, onde deve ter participação de pelo menos um profissional
do NASF, ou diretamente com o profissional de referência da equipe, quando urgente e
sempre que necessário. A fim de dar maior celeridade ao processo, recomenda-se que a
agenda para atendimento individual compartilhado com o ASSISTENTE SOCIAL seja liberada
para marcação pelo profissional médico e enfermeiro da equipe de referência. É importante
ressaltar a discussão do caso pode preceder ou suceder o atendimento compartilhado, ou seja,
os casos atendidos conjuntamente demandam um momento de discussão. Esta discussão não
deve ser feita na frente do paciente.
A discussão de caso e o Atendimento Individual Compartilhado são instrumentos importantes
do trabalho conjunto entre NASF e equipe de Saúde da Família (eSF), pois se parte da
compreensão que um dos objetivos do trabalho é socializar informações nas equipes e
participar de discussão de situações complexas de acompanhamento às famílias acerca de
direitos e benefícios sociais, matriciando, principalmente, os casos de família em situação de
grave violação de direitos. Para tanto, faz-se necessário realizar os atendimentos de modo
conjunto, partilhando inclusive a construção do Projeto Terapêutico Singular (PTS) –
instrumento de organização do cuidado em saúde, constituindo-se como um conjunto de
propostas de condutas terapêuticas articuladas.
A proposta é que mediante a discussão de um caso específico, planos terapêuticos individuais
e coletivos possam ser traçados, protocolos validados e o espaço da reunião de equipe seja um
dispositivo de educação permanente, ampliando assim o escopo de cuidado da Atenção
Primária. Já os atendimentos individuais compartilhados devem ser realizados como forma de
primeiro contato entre profissional matriciador e usuário, sem, contudo, se limitar a isso.
Ambos são espaços privilegiados para troca de saberes, onde o conhecimento específico de
cada profissional coloca-se em ato, ampliando métodos de abordagem e manejo de cada caso.
Quanto ao compartilhamento do cuidado do usuário com outros pontos de atenção, ressaltase que a decisão seja tomada pela equipe de Atenção Primária, juntamente com o NASF, e
orientada por uma classificação de risco e vulnerabilidade em que o tripé
periodicidade/frequência, gravidade e acessibilidade seja considerado. Sendo assim, a
capacidade de deslocamento do usuário, gravidade do caso, situação clínica, presença ou não
de uma rede de apoio ou de um cuidador, grau de acessibilidade, posse de benefício e o
1
Atendimento individual compartilhado: realizado conjuntamente entre o profissional NASF e, no
mínimo, um membro da equipe vinculada. No contexto de trabalho do Nasf, o atendimento ou consulta
individual compartilhada constituem ótima ocasião para um contato pessoal entre equipe de apoio e
usuário, oportunizando momentos de discussão sobre o caso antes e após o atendimento. Durante a
consulta, normalmente estarão presentes ao menos um integrante da equipe de Saúde da Família e um
do núcleo de apoio, além do paciente ou seus familiares. A configuração do cenário da consulta
dependerá de sua finalidade. Esta modalidade de atendimento pode ser considerada uma das
intervenções mais frequentes na rotina de trabalho de um profissional do NASF (BRASIL, 2014).
prognóstico do caso são parâmetros de relevância nas discussões, caso se confirme a
necessidade de assistência em outro nível de complexidade.
É importante ressaltar que a emissão de laudos, pareceres, relatórios e de atestado, a fim de
qualificar o itinerário terapêutico do paciente, é de responsabilidade do ASSISTENTE SOCIAL
em conjunto com a equipe de referência de Atenção Primária.
Com relação à gestão de listas, caberá ao ASSISTENTE SOCIAL a gestão compartilhada com
equipe de Saúde da Família das listas do Bolsa Família e Cartão Família Carioca, além do
acompanhamento dos usuários com tuberculose e sífilis com dificuldade de adesão ao
tratamento e em situação de vulnerabilidade social. Ressalta-se, ainda, que estas são as listas
de gestão prioritárias para o Assistente Social, mas ele poderá apoiar a gestão de outras listas
quando necessário.
Objetivo
Estabelecer parâmetros para a atuação dos ASSISTENTES SOCIAIS atuantes no NASF de acordo
com as situações mais prevalentes no território.
Escopo do trabalho
O escopo de trabalho do NASF deve estar organizado prevendo ações técnico-pedagógicas,
sociossanitárias e clínico assistenciais (como atendimentos específicos individuais, atividades
educativas com a população e atividades de educação permanente com os profissionais das
equipes vinculadas), podendo ser desenvolvidas na própria unidade ou em espaços
comunitários do território.
Ações Técnico-Pedagógicas
O desenvolvimento de ações técnico-pedagógicas visa aprimorar competências e promover a
educação permanente junto às equipes de Saúde da Família. A elaboração e o planejamento
das ações devem ser realizados no turno de Análise e Planejamento (Agenda Padrão do NASF –
ofício de Diretrizes do NASF do município do Rio de Janeiro) e sua execução deve estar inserida
no processo de trabalho das equipes.
São consideradas ações técnico-pedagógicas:
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Elaboração de materiais de apoio técnico como cartilhas, folder, instrutivos.
Realização de ações de cunho formativo, voltadas para necessidades identificadas no
território e pelas equipes apoiadas.
Ações clínico-assistenciais
Toda ação direcionada diretamente à população e seja da área de saber do profissional é
clínico-assistencial. São desenvolvidas através de atendimentos individuais específicos e
compartilhados, grupos e visita domiciliar.
Critérios de Encaminhamento para Atenção Secundária
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Situações que necessitem dos serviços de instituições especializadas (ex: CRAS, INSS,
Defensoria Pública).
Quando em situação de risco para a pessoa em situação de violência; após discussão
do caso e esgotadas as possibilidade de condução pela APS, o Assistente Social deverá
acionar e articular com o equipamento de proteção social mais adequado ao caso;
Atividades previstas
Gerais
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Atividade coletiva na unidade de saúde e nos equipamentos sociais do território;
Atendimento individual (do tipo compartilhado e específico2);
Visita domiciliar (compartilhada e específica);
Reunião de equipe NASF;
Participação na reunião de equipe de Saúde da Família;
Elaboração de pareceres técnicos especializados e laudos, sempre que solicitados;
Elaboração de cartilhas que auxiliem e orientem os usuários e cuidadores quanto ao
cuidado a ser realizado;
Contribuição para o aprimoramento de outros profissionais de saúde visando
autonomia da equipe para o cuidado;
Contribuir com a equipe na elaboração de estratégias socioeducativas que visem à
prevenção do HIV no território;
Orientação de estágios e participação de programas de treinamento em serviço;
Realizar articulação intersetorial
Realizar atividades de Promoção da Saúde;
Realizar junto com as eSF, ações intersetoriais para reinserção social e ações de
prevenção e de redução de danos;
Promover discussão de gênero junto às eSF e seus impactos na saúde;
Participar da construção de PTS dos casos complexos pactuados com eSF;
Acolher e acompanhar junto com as eSF, a contrarreferência dos casos referenciados
para seguimento do cuidado;
Elaborar ofertas pedagógicas a partir da análise do perfil dos beneficiários do Bolsa
Família e Cartão Família Carioca (SUBPAV, PEP)
Específicas
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Conhecer e articular a rede de recursos (equipamentos governamentais e não
governamentais, incluindo aqueles do próprio território: igrejas, associação de
moradores, instituições de reabilitação, CRAS, CREAS, Conselho Tutelar, ONGs, etc)
Elaborar caderno de recursos contendo os serviços ofertados por cada equipamento
do território;
Apoiar a articulação da rede de serviços no sentido de efetivar a coordenação do
cuidado pela eSF;
Promover articulações junto à comunidade escolar;
Educação Permanente relacionada aos direitos sociais e previdenciários, fluxos de
acompanhamento na rede, incluindo recursos intersetoriais;
Atendimento individual específico: realizado apenas pelo profissional do NASF após pactuação com a
equipe de AB vinculada, atrelado a um projeto terapêutico produzido conjuntamente (BRASIL, 2014).
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Apoiar e promover a discussão dos direitos humanos e sociais nos grupos da unidade,
nas salas de espera e em outras atividades coletivas;
Subsidiar a eSF na elaboração de documentos técnicos que viabilizem a garantia dos
direitos sociais dos usuários;
Participação de supervisões de território, fóruns de saúde mental e demais espaços de
educação permanente, colaborando com assuntos relativos ao Serviço Social;
Trabalhar junto às equipes os aspectos sociais que contribuem para inserção da família
nos programas de transferência de renda, abordando a importância dos programas
assistenciais no impacto na qualidade de vida das famílias;
Contribuir para planejamento do acompanhamento em saúde das famílias
beneficiárias dos programas de transferência de renda;
Contribuir para a aproximação das eSF aos equipamentos do SUAS, CRE, MP, dentre
outras;
Qualificar a abordagem da família e das pessoas em situação violência;
Apoiar as equipes no manejo dos casos de violência, acompanhando através de
grupos, atendimento individual compartilhado, consulta individual ou visita domiciliar,
quando necessário.
Participar, junto às eSF, das Notificações de violência, sempre que necessário;
Sensibilizar as eSF sobre a notificação de violência, trabalhando a diferença entre
denúncia e notificação;
Fazer gestão das listas de notificação de violências;
Realizar junto com a pessoa em situação de violência construção do "Plano de
Segurança Pessoal" (anexo 1)
Apoiar a identificação dos casos de Saúde Mental do território;
Discutir casos clínicos com equipes de Saúde da Família, CAPS/CAPSi/CAPSad e
ambulatórios.
Produzir Relatório Social e Parecer Técnico
Condições e agravos
No apêndice I estão apresentadas as principais condições e agravos, por eixo temático,
trabalhados pelos ASSISTENTES SOCIAIS. Entretanto, outras condições e agravos que possam
ser manejados pelo NASF devem ser avaliados e considerados pelo profissional.
Eixo Atenção Psicossocial
Infância e Adolescência
Situações
Hipótese diagnóstica de Transtorno do
Espectro Autista e Psicose
Criança/adolescente com deficiência
Atividades
Atividades
Técnico-Pedagógicas
Clínico-Assistenciais
Educação Permanente relacionada aos direitos sociais da
Abordagem familiar e orientações a partir da avaliação das
criança e ao adolescente e suas famílias e fluxos de
demandas que embasará seu compartilhamento com o CAPSi
acompanhamento na rede, incluindo recursos intersetoriais;
Educação Permanente relacionada aos direitos sociais da e/ou CER; Identificar crianças e adolescentes elegíveis para o
criança, do adolescente e suas famílias e os fluxos de BPC, BF e CFC; produzir Relatório Social e Parecer Técnico
sempre que necessário;
orientar e auxiliar no
acompanhamento na rede de serviços sociais (intersetorial)
encaminhamento quanto à concessão de benefícios
(preenchimento de formulários, agendamento, etc); direcionar
o usuário para a garantia do acesso à documentação;
Educação Permanente sobre os direitos da pessoa com Identificar junto às eSF crianças e adolescentes com deficiência
deficiência (física, mental, intelectual, sensorial - nomenclatura fora da escola e promover ações inclusivas contínuas junto à
baseada na LOAS) ; articulação intersetorial; ações de Educação comunidade escolar e social, articulando sempre que
Permanente voltada para a Inclusão e acessibilidade (na necessário com a CRE do território.
Unidade de Saúde, na comunidade, na escola, família, etc)
Crianças e adolescentes com benefícios
assistenciais
Trabalhar junto às equipes os aspectos sociais/critérios para
inserção da família nos programas de transferência de renda;
abordar a importância dos programas assistenciais no impacto
na qualidade de vida das famílias; auxiliar as equipes a
identificar os possíveis beneficiários do Bolsa Família e Cartão
Família Carioca; estimular a aproximação das eSF ao CRAS do
território; elaborar e/ou utilizar materiais informativos sobre
direitos das crianças e adolescentes.
Saúde na Escola
Análise dos encaminhamentos e demandas das escolas do
território; realizar ações nas escolas procurando dialogar a
partir desses encaminhamentos, reuniões temáticas com
Trabalhar com os pais e/ou responsáveis nos ambientes
professores e direção; articulação com equipe PROINAPE;
escolares a questão dos direitos sociais e sua responsabilidade
planejar e executar junto com as equipes e escola, ações
no cuidado à criança e ao adolescente.
educativas com os adolescentes com temas relativos à saúde
mental e violências (exemplos: automutilação, prevenção do
suicídio, álcool e outras drogas, gênero e sexualidade, etc)
Articular ações junto ao CRAS a fim de acolher novos
beneficiários e realizar acompanhamento; promover a
discussão dos direitos sociais nos grupos da unidade; trabalhar
a importância dos programas de transferência de renda com os
usuários e orientar com relação às condicionalidades de cada
um.
Idoso
Atividades
Atividades
Técnico-Pedagógicas
Clínico-Assistenciais
Violências (Física, abandono, negligência,
sexual, etc)
Produzir espaços de educação permanente com a eSF para a
compreensão do processo de envelhecimento e seus impactos
na dinâmica e organização das famílias, visando a prevenção da
violência contra a pessoa idosa; informar sobre os tipos de
violência contra idosos e estratégias de identificação, seus
impactos na saúde e a rede de proteção existente; estimular
prevenção de violência contra idosos em espaços já existentes
da unidade, como grupos e Academia Carioca.
Construção de PTS com a eSF e com a família extensa quando
for necessário; Orientação, articulação e/ou encaminhamento
à rede de proteção; Abordagem familiar e mediação de
conflitos quando possível;
Benefícios da população idosa
Estimular a discussão sobre direitos da população idosa nos
Estimular a busca ativa da população idosa com perfil para grupos da unidade; auxiliar na solicitação de benefícios
benefícios assistenciais e previdenciários;
assistenciais e previdenciários (agendamento no INSS, Riocard
novo ou troca de Riocard especial para sênior, etc)
Situações
Transtornos mentais comuns
Situações
TM Comum
Depressão / Ansiedade / Queixas
somáticas sem explicação médica
TM Graves
Atividades
Técnico-Pedagógicas
Atividades
Clínico-Assistenciais
Abordagem familiar e orientações a partir da avaliação das
demandas; produzir Relatório Social e Parecer Técnico sempre
que necessário; subsidiar a eSF na elaboração de documentos
técnicos que viabilizem a garantia dos direitos sociais dos
Orientação sobre direitos sociais e previdenciários para as
usuários; orientar e auxiliar no encaminhamento quanto à
equipes SF e os impactos na vida e cuidado ao usuário;
concessão de benefícios (impressão e preenchimento de
formulários, agendamento, etc); direcionar o usuário para a
garantia do acesso à documentação; promover a humanização
da atenção e a reinserção social com apoio intersetorial.
Álcool e Drogas
Situações
Atividades
Atividades
Técnico-Pedagógicas
Clínico-Assistenciais
Uso abusivo de álcool e outras drogas
Gestação e puerpério
Tuberculose
Promover discussões junto às equipes a fim de discutir sobre as
drogas na sociedade contemporânea (mitos, preconceitos,
políticas públicas, etc. ); pensar e elaborar estratégias de
atenção integral às pessoas que fazem uso abusivo de álcool e
outras drogas (reconhecimento das diferentes esferas que
compõem a vida dos sujeitos em sofrimento, como suas
relações afetivas, doença, escolarização, trabalho, etc.),
estimulando o protagonismo dos usuários e o suporte de
familiares e da comunidade; realizar junto com as eSF
articulação com a rede de serviços sociais e de saúde para a
realização de ações de prevenção e de redução de danos;
Socializar informações sobre os direitos sociais e mecanismos
de acesso.
Promover espaços de discussão sobre a questão de gênero,
maternidade e paternidade com o objetivo de compreender o
contexto da gestação e do puerpério e os impactos na saúde da
mulher e da criança; Potencializar o trabalho da equipe na
identificação de gravidezes que possam ser decorrentes de
violência doméstica e/ou não planejadas ( múltiplas gestações,
não adesão ao pré-natal, etc.); Orientar sobre a legislação do
planejamento familiar (métodos contraceptivos e critérios para
LT)
Realizar junto com a eSF a busca ativa dos usuários de álcool e
outras drogas; Identificar os usuários que não tem
documentação, acesso a trabalho e renda para orientar e
encaminhar quando necessário; acompanhamento junto à
equipes dos usuários na lógica da Redução de Danos;
abordagem familiar.
Garantir junto com as eSF o atendimento compartilhado com
as maternidades de referência para busca ativa das gestantes
faltosas do pré-natal; realizar contato com o setor de serviço
social da maternidade de referência para discussão do caso;
identificar usuários que não tenham documentação;
orientações sobre os direitos das gestantes em espaços já
existentes (grupos, consultas, etc); contribuir para o
fortalecimento da rede de apoio e convívio familiar e
comunitário; articulação com a rede de proteção social, se
necessário; articulação com o CAPS ad ou serviço de saúde
mental disponível nos casos de uso abusivo de álcool e outras
drogas e outros serviços.
Discutir com as eSF a responsabilidade sanitária sobre o
território e o papel dos profissionais de saúde no cuidado a
esses usuários, problematizando as dificuldades de adesão e os
esteriótipos envolvidos nesses agravos; discutir com as eSF a
importância do trabalho com as populações mais vulneráveis.
contribuir para o fortalecimento da rede familiar e comunitária;
Articulação com CAPS ad ou outros serviço de saúde mental
disponível no território; articulação com o CnaR, quando
necessário; discussão dos casos com a eSF e busca ativa dos
usuários, contribuindo na gestão da lista de tuberculose; apoiar
as equipes na condução dos casos de avaliação dos contatos
que apresentem dificuldade de adesão;
Atividades
Atividades
Técnico-Pedagógicas
Clínico-Assistenciais
Qualificação da abordagem da família e das pessoas em
situação violência e das causas da violência; esclarecimento
acerca da Notificação, trabalhando a diferença entre denúncia e
notificação; qualificação da ficha de notificações; qualificação
Gestão das listas de notificação de violências; participar da
construção do PTS nos casos complexos pactuados com eSF;
promover a discussão dos direitos sociais nos grupos da
unidade; acolher e acompanhar junto com as eSF a
Violências
Situações
Violência contra criança e adolescente
Violência contra Mulher
Violência Sexual
Violência contra o Idoso
Violência auto infligida (suicídio)
Violência Urbana
do processo de trabalho da eSF na identificação e abordagem
dos casos de suspeita e/ou confirmação de violência; elaborar
caderno de recursos contendo os serviços ofertados por cada
equipamento do território; trabalhar com as eSF os materiais
técnicos existentes (CAB, cartilhas, estatutos, etc) relativos às
necessidades e demandas do território;
contrarreferência dos casos de violência referenciados para
seguimento do cuidado. Realizar junto com a pessoa em
situação de violência construção de "plano de segurança
pessoal" (anexo 1)
Violência contra população LGBTI
Outros tipos de violência
População em Situação de Rua
População em Situação de Rua
Articular ações para emissão de documentação, inclusão no
Cadastro Único da Assistência Social; articulação com o CnaR,
CREAS, CRAS, Centro POP, órgãos de defesa como Defensoria
Pública, Ministério Público e Varas da Infância, rede
Apoiar a articulação da rede de serviços no sentido de efetivar a comunitária (igrejas, ONGs, etc); Orientar na busca por órgãos
coordenação do cuidado pela eSF e o fortalecimento do vínculo; de defesa de direitos, procedendo encaminhamentos quando
Apoiar a identificação dos casos de Saúde Mental do território; necessários; Elaborar relatório, parecer, laudo social e afins
quando da necessidade de acompanhamento de um caso;
Fazer articulação com os demais níveis de atenção à saúde
(secundária e terciária) para seguimento do cuidado; Divulgar
espaços da sociedade civil de organização social.
Programas de Transferência de Renda
Bolsa Família e Cartão Família Carioca
Estimular a reflexão com a eSF sobre os impactos dos
programas de transferência de renda na vida das famílias,
desmistificando mitos e preconceitos; contribuir para o
planejamento do acompanhamento em saúde das famílias
beneficiárias em vulnerabilidades;
Benefício de Prestação Continuada (BPC)
Orientar as famílias com relação aos critérios dos benefícios
assistenciais; auxiliar na concessão de documentação
comprobatória para os benefícios; Trabalhar nos grupos
existentes na unidade as condicionalidades desses programas;
Fazer gestão da lista dos beneficiários de programas de
transferência de renda a fim de atuar junto às famílias em
descumprimento das condicionalidades, pensando estratégias
junto à equipe para acompanhamento e condução dos casos;
construir junto com as eSF, estratégias para acompanhamento
das famílias do BF e CFC - parceria com a Escola, ONGs,
associação de moradores;
Eixo Reabilitação
Criança e Adolescente
Atraso no desenvolvimento Motor
Orientação sobre direitos sociais e previdenciários para as
equipes de SF e os impactos na vida e cuidado ao usuário;
Sensibilizar a eSF para questões como, estigmas, preconceitos
e violência no âmbito da família, da escola e da comunidade;
Informar os usuários e eSF acerca dos benefícios sociais de
direito, seus critérios de inclusão e documentos necessários;
articulação com a rede para obtenção de órteses e próteses;
Identificar crianças e adolescentes elegíveis para o BPC, BF e
CFC; Apoiar as eSF na articulação com outros serviços com
objetivo de inserção desses sujeitos nos espaços coletivos de
lazer, cultura, educação, etc; produzir Relatório Social e Parecer
Técnico sempre que necessário;
Atividades
Atividades
Técnico-Pedagógicas
Clínico-Assistenciais
Trabalhar com as eSF os critérios de elegibilidade para o
recebimento de benefícios sociais, como auxílio-doença, por
exemplo; Debater com as equipes eSF os impactos dessas
doenças na vida das gestantes, das crianças e famílias em geral,
especialmente, nos campos do trabalho e da saúde.
Articular serviços da rede de reabilitação local para
compartilhamento do cuidado e acompanhamento dos bebês
com suspeita ou confirmação de acometimento pelo Zika vírus
durante a gestação; apoiar as equipes na gestão desta lista;
articular a rede para o recebimento de benefícios sociais pelos
usuários que estejam dentro dos critérios de elegibilidade.
Atividades
Atividades
Técnico-Pedagógicas
Clínico-Assistenciais
Trabalhar com as eSF os critérios de elegilbilidade para o
recebimento de benefícios sociais, como: auxílio-doença,
recebimento de FGTS nos casos pertinentes; aposentadoria por
invalidez, BPC, direitos relativos à saúde ( órtese, prótese,
medicamentos), etc; Debater com as equipes eSF os impactos
da amputação, do envelhecimento e doenças crônicas no
contexto de cada usuário e de suas famílias, buscando
identificar demandas para o acompanhamento ( adaptação da
residência, riscos de quedas, negligência e violências, etc).
Apoiar as eSF na gestão das listas de acamados/restritos ao
domicílio, identificando aqueles usuários com critérios de
elegibilidade para o recebimento de benefícios sociais; realizar
visita domiciliar quando necessário;
Atraso no desenvolvimento cognitivo
Zika e Chikingunya
Situações
Gestantes
Microcefalia
Doenças Reumatológicas
Acamados/Restritos ao domicílio
Situações
Idoso
Amputado
Doença Crônica
Autismo
Situações
Atividades
Atividades
Técnico-Pedagógicas
Clínico-Assistenciais
Criança
Trabalhar com as eSF os direitos da pessoa com deficiência e os
Articulação inter e intrasetorial com CAPSi, CER, dispositivos da
critérios de elegibilidade para o recebimento de benefícios
rede de proteção social, escolas e outros quando necessário;
sociais; Sensibilizar a eSF para questões como estigmas,
articulação de rede para viabilização dos benefícios
preconceitos e violência no âmbito da família, da escola e da
pertinentes.
comunidade.
Adolescente
Adulto
Eixo Alimentação e Nutrição
Situações
Vulnerabilidades (BF, CFC)
Desnutrição e baixo peso
Obesidade
Transtornos Alimentares
Atividades
Atividades
Técnico-Pedagógicas
Clínico-Assistenciais
Refletir com a eSF sobre os determinantes sociais que definem
os quadros de desnutrição e obesidade, assim como as
repercussões no cotidiano dos usuários e suas famílias;
Contribuir na elaboração do perfil socioeconômico dessas
famílias identificando estratégias individuais e coletivas de
enfrentamento dessas questões; Contribuir nas atividades de
promoção da saúde; Apoiar as equipes na realização de
atividades socioeducativas, contribuindo para a compreensão
dos diversos aspectos que envolvem o enfrentamento dessas
questões, especialmente, os relacionados à conjuntura social e
à cultura.
Identificar os recursos disponíveis no território como feiras,
mercados, igrejas que distribuem cestas básicas, associação de
moradores ou ONG's que disponibilizam algum tipo de
assistência para acesso à alimentação de qualidade; identificar
perfil para acesso ao BF/CFC; Apoiar as iniciativas na equipe e
no território que promovam o debate sobre essas questões.
Eixo Doenças Crônicas não Transmissíveis - DCNT
Situações
Atividades
Atividades
Técnico-Pedagógicas
Clínico-Assistenciais
Pé diabético
Hemoglobina Glicada > 8
Amputados
Apoiar as eSF na gestão das listas e no manejo dos casos complexos procurando identificar aspectos sociais que possam estar
interferindo na adesão ou continuidade do tratamento.
Acidente Vascular Cerebral (AVC)
Câncer: Mama e Colo do Útero
Trabalhar com as eSF os critérios de elegibilidade para o
recebimento de benefícios sociais; recebimento de FGTS nos
casos pertinentes; aposentadoria por invalidez, auxílio doença,
BPC, etc; Sensibilizar a eSF para questões como, estigmas e
preconceitos em relação aos portadores de deficiências
decorrentes das doenças assinaladas.
Articulação dos dispositivos da rede de proteção social quando
necessário; articulação de rede para viabilização dos benefícios
pertinentes; Apoiar e participar das atividades socioeducativas
que promovam o debate e orientações sobre direitos,
prevenção e tratamento dessas doenças.
Eixo Doenças Crônicas Transmissíveis - DCT
Atividades
Atividades
Técnico-Pedagógicas
Clínico-Assistenciais
Tuberculose
Trabalhar com as equipes a questão dos determinantes sociais
que contribuem para o desenvolvimento da Tuberculose, bem
como na dificuldade de adesão ao tratamento; qualificar as eSF
para identificar os territórios com maior precariedade de
infraestrutura e esgotamento sanitário;
Trabalhar junto às eSF o fortalecimento dos laços sociais dos
usuários com tuberculose com dificuldade de adesão ao
tratamento, histórico de abandono, gestantes, com
comorbidades clínicas (ex. DM, HAS, HIV/AIDS), tabagistas e em
vulnerabilidade social; trabalhar com as populações vulneráveis
beneficiárias dos programas de transferência de renda (Cartão
Família Carioca, Bolsa Família) com diagnóstico de tuberculose;
apoiar as eSF na identificação dos contatos pensando junto
estratégias para sua adesão ao tratamento;
HIV/AIDS
Trabalhar com as equipes os direitos da pessoa com HIV/AIDS,
contribuindo para a divulgação das informações desde a
comunicação do diagnóstico; Discutir com as equipes a questão
do sigilo profissional e formas de apoio ao usuário, assegurando
uma relação de confiança e respeito; Refletir com a equipe os
desafios presentes no cotidiano da pessoa que convive com
HIV/AIDS: sexualidade, trabalho, revelação para o
parceiro/namorada (o), adesão ao tratamento, dentre outros.
Auxiliar as eSF na viabilização de gratuidade em transporte
público para realização de tratamento e outros benefícios;
articular parcerias com outros dispositivos do território, como
ONGs que oferecem apoio às pessoas com HIV (listagem
disponível no site www.aids.gov); Apoiar e participar das
atividades socioeducativas que visem a prevenção das IST/HIV
e o debate do preconceito/estigma.
Situações
Construir junto com a eSF estratégias dirigidas a gestantes com
desfechos de sífilis congênita anteriores, gestantes com
sofrimento ou transtorno mental, com necessidades
decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas e
vulnerabilidades extremas; Refletir com as equipes a relação
entre violência doméstica e IST, assim como a importância do
envolvimento do parceiro no acompanhamento ao pré-natal e
tratamento da sífilis; Elaborar com as eSF estratégias que visem
a adesão das gestantes e seus parceiros ao tratamento,
estimulando relações sexuais protegidas no período gravídicopuerperal e em todas as relações.
Sífilis
Outras IST
Apoiar a elaboração do Plano Terapêutico Singular dos casos
com risco para abandono do tratamento, reinfecção materna
ou tratamento inadequado do parceiro; construir junto com
eSF, usuário e família, quando possível, rede de apoio
sociofamiliar; articular a Rede de Atenção Psicossocial nos
casos de difícil manejo do uso/abuso álcool e outras drogas e
transtornos mentais.
Eixo Saúde da Mulher
Atividades
Técnico-Pedagógicas
Atividades
Clínico-Assistenciais
Trabalhar com as eSF o impacto da gravidez nas relações sociais
e familiares e a importância do papel do homem; abordar os
direitos trabalhistas das mulheres em período gestacional e
parturientes; Discutir com as eSF os direitos sexuais e
reprodutivos de homens e mulheres de forma a reconhecer a
importância da decisão informada e esclarecida em relação ao
planejamento reprodutivo; Orientar as eSF sobre a Lei de
Planejamento Familiar e os critérios para laqueadura tubária;
Apoiar atividades socioeducativas que vise o debate sobre
questões que perpassam os novos arranjos familiares, a
gravidez não planejada, o aborto, a realidade de mulheres sem
autonomia/ condições de decidir sobre seu corpo e vida, dentre
outros.
Participar dos grupos de planejamento reprodutivo cuja
temática seja direitos da mulher; em procedimentos de
laqueadura, os casos complexos de difícil manejo, como, por
exemplo, transtornos mentais, devem ser articulados e
acompanhados em conjunto com o dispositivo para o qual for
encaminhado; apoiar as equipes na gestão da lista do SISREG
para Laqueadura.
Interrupção de gravidez
Orientar as eSF acerca dos critérios para realização do
abortamento legal e respectivo fluxo; Discutir com as equipes o
papel dos profissionais de saúde na orientação às mulheres
visando à proteção de sua vida, em qualquer situação de
interrupção, evitando abordagens de cunho religioso e
culpabilizadoras/punitivas;
Acompanhar junto com as eSF o cuidado às mulheres que se
submeteram a qualquer tipo de aborto, propondo a discussão
de alternativas de prevenção à gravidez de acordo com as
necessidades e condições da mulher.
Mulheres em Idade Fértil (MIF)
Trabalhar com as eSF a sexualidade da mulher na abordagem ao Apoiar as eSF na gestão da lista MIF com risco reprodutivo;
direito de escolha à maternidade e acesso a métodos participar de grupos existentes na Unidade e no território cujos
Situações
Planejamento reprodutivo
Laqueadura
MIF com Risco Reprodutivo
contraceptivos, bem como a importância do cuidado às temas façam referência às expressões da questão social e seus
profissionais do sexo.
impactos na vida sexual e reprodutiva.
Eixo Materno Infantil
Situações
Aconselhamento pré e pós TIG e Testes
Rápidos
Pré-natal
Puerpério
Acolhimento mãe-pai-bebê
Depressão Pós-parto
Atividades
Atividades
Técnico-Pedagógicas
Clínico-Assistenciais
Proporcionar espaços educativos com as equipes de Saúde da
Família para discutir os direitos civis e sociais da gestante, da
puérpera e da criança; Apoiar as eSF na abordagem às famílias
para o enfrentamento da violência envolvendo a gestante, a
puérpera e a criança, e a prevenção do trabalho infantil;
Sensibilizar a equipe para a identificação de gravidezes não
planejadas e a relação com o pai da criança, assim como a
adesão ao pré-natal; Orientar sobre a importância de conhecer
como a gravidez se insere na vida da mulher e da família.
Fazer a gestão das listas, junto com as eSF, de TIG e testes
rápidos (Hepatite, Sífilis, HIV), gestantes e puérperas,
acompanhando aquelas beneficiárias dos programas de
transferência de renda (BF e CFC) ou em situação de
vulnerabilidade social; Apoiar a articulação da rede
sociofamiliar no cuidado à puérpera e ao bebê, considerando o
contexto familiar, a função desempenhada para cada membro
que compõe a família, bem como a dinâmica estabelecida;
Apoiar a articulação em caso de necessidade de
encaminhamento
para
serviço
especializado,
como
ambulatório em saúde mental ou CAPS.
Eixo Saúde do Trabalhador
Vigilância em Saúde do trabalhador
Situações
Atividades
Atividades
Técnico-Pedagógicas
Clínico-Assistenciais (além da emissão do SINAN)
Aposentadoria
Trabalhar com a eSF os direitos previdenciários (quem tem
Apoiar e participar das atividades socioeducativas que
direito, tipos de benefícios, período de carência, qualidade de promovam o debate e orientações sobre aposentadoria e seus
segurado, etc);
estimular a notificação de acidentes de direitos, os aspectos que envolvem a relação com o trabalho e
trabalho;
a aposentadoria, fator importante no processo saúde-doença.
Trabalho infantil
Atuar na prevenção, identificação e abordagem de famílias que
possuam crianças que estejam em situação de trabalho infantil,
Produzir reflexão sobre o trabalho infantil, destacando seus
bem como no encaminhamento para programas e projetos
impactos e articulando com a realidade local; Apresentar às eSF
sociais de auxilio à renda, à convivência e ao fortalecimento de
a rede de proteção à criança; Orientar a eSF quanto ao
vínculos entre as famílias e crianças retiradas do trabalho;
reconhecimento da exploração sexual de crianças e
Estimular a alfabetização dos pais/responsáveis com baixa
adolescentes como exploração do trabalho infantil.
escolaridade e se possível incluí-los em espaços de inclusão
escolar.
ANEXO 1
Plano de Segurança Pessoal 3
1. Evite ficar sozinha com o agressor.
2. Na hora de conflitos, proteja-se de locais com objetos perigosos, pois podem ser usados
pelo agressor contra você.
3. Ensine as crianças a se afastar quando houver violência e também como pedir ajuda.
4. Guarde sempre com você números de telefone de emergência.
5. Estabeleça locais perto de sua casa onde você possa ficar em segurança até conseguir ajuda.
6. Separe roupas e objetos de primeira necessidade seus e de suas crianças, guardando-os em
locais seguros em caso de emergência.
7. Guarde cópia de documentos importantes em local seguro.
8. Compartilhe sua situação com pessoas amigas e combine formas delas ajudarem em caso de
perigo.
9. Se você tiver carro, manter cópia das chaves em local seguro e acessível, mantendo-o
abastecido e em posição de fácil saída.
10. Manter algum dinheiro em local seguro para que possa utilizar algum meio de transporte.
11. Procure um Centro Especializado e Atendimento à Mulher (CIAM ou CRM ou CREM ou
CRAM ou CEOM, Casa da Mulher ou NIAM) ou DEAM, alguma pessoa ou instituição que você
confie e, caso esteja ferida, procure um hospital.
12. Se você sofreu alguma ameaça ou perturbação por meio telefônico, procure anotar o dia e
hora da ligação, e no caso receber a ligação ou mensagem de texto no celular leve-o
imediatamente à DEAM, para que possa ser avaliado pela perícia.
13. Nunca deixe de comparecer ao IML para o exame de corpo de delito quando encaminhada
pela delegacia, pois o laudo pericial é uma prova importantíssima.
14. Se possível, apresente na DEAM qualquer objeto ou roupa envolvidos com a violência, pois
podem servir de prova.
15. Se você encontra-se em perigo e não tem um local seguro para ficar, saiba que você pode
ser acolhida em uma casa-abrigo temporariamente. Para isso, deve procurar um Centro
Especializado e Atendimento à Mulher nos dias úteis. Nos fins de semana, feriados e fora do
horário de atendimento destes centros especializados procure uma DEAM para ser
encaminhada para um abrigo pela CEJUVIDA.
3
Retirado de “É UM DIREITO DAS MULHERES UMA VIDA SEM VIOLÊNCIA - Em briga de marido e mulher
o Poder Público mete a colher” (SPMulheres RJ/SEASDH – Subsecretaria de Políticas para as Mulheres /
Secretaria de Estado de Assistência Social e Direitos Humanos, 2013
16. Se você já registou a ocorrência e o/a agressor/a continua praticando violência e
descumprindo medidas protetivas determinadas pelo judiciário, procure novamente a mesma
delegacia onde foi feito o primeiro registro de ocorrência e comunique o fato, pois pode até
ser o caso de se pedir a prisão preventiva do agressor.
Em situações de fuga, a mulher deve procurar levar consigo:
1. Certidões de nascimento e/ou carteira de identidade;
2. Cartões de segurança social;
3. Certidão de casamento, carteira de motorista, documentos do carro;
4. Número de conta bancária, cartões de crédito, registros bancários;
5. Medicação e receitas;
6. Documentos referentes ao divórcio e outros documentos de possível uso pela justiça;
7. Números de telefone e endereços da família, de amigos e de serviços da rede especializada
de atendimento à mulher.
Referências:
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Diretrizes do NASF:
Núcleo de Apoio Saúde da Família. Brasília: Ministério da Saúde, 2010. (Cadernos de Atenção Básica, n. 27) (Série A.
Normas e Manuais Técnicos).
_______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Departamento de
Ações Programáticas Estratégicas. Saúde Mental. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. (Cadernos de Atenção Básica,
n. 34) (Série A. Normas e Manuais Técnicos).
_______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Estratégia para o
cuidado da pessoa com doença crônica. Brasília: Ministério da Saúde, 2014. (Cadernos de Atenção Básica, n. 35)
(Série A. Normas e Manuais Técnicos).
_______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Núcleo de Apoio à
Saúde da Família Volume 1: Ferramentas para a gestão e para o trabalho cotidiano . Brasília: Ministério da Saúde,
2014. (Cadernos de Atenção Básica, n. 39) (Série A. Normas e Manuais Técnicos).
_______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Estratégias para o
cuidado da pessoa com doença crônica: o cuidado da pessoa tabagista. Brasília: Ministério da Saúde, 2015.
(Cadernos de Atenção Básica, n. 40) (Série A. Normas e Manuais Técnicos).
CHIAVERINI, D. H. et al. Guia prático de matriciamento em saúde mental. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2011.
BEDRIKOW, R., CAMPOS, G.W.S. História da Clínica e a Atenção Básica: o desafio da ampliação. 2ª edição. Rio de
Janeiro: HUCITEC, 2015.