FONOAUDIOLOGIA x ORTODONTIA NÍVEL DE

CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
MOTRICIDADE ORAL
FONOAUDIOLOGIA x ORTODONTIA
NÍVEL DE CONHECIMENTO DOS ORTODONTISTAS
DE BARBACENA SOBRE A FONOAUDIOLOGIA
MONOGRAFIA DE CONCLUSÃO
DO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO
EM MOTRICIDADE ORAL
ORIENTADORA: MIRIAN GOLDENBERG
CLÁUDIA RIBEIRO PENA
BELO HORIZONTE
1999
RESUMO
Através da prática clínica observa-se que muitos pacientes têm chegado para
terapia fonoaudiológica encaminhados por alguns ortodontistas, com problemas
mais acentuados que poderiam ter sido solucionados precocemente.
A
partir
daí
inicia-se
o
questionamento
sobre
o
porque
destes
encaminhamentos tardios.
Seria por descrédito dos ortodontistas em relação à fonoterapia? Seria porque
a fonoaudiologia é vista como último recurso em casos difíceis ou de recidiva nos
consultórios dos ortodontistas? Ou seria por falta de conhecimento sobre o real
trabalho da fonoaudiologia?
Desta maneira, este trabalho pretende entender porque os ortodontistas de
Barbacena raramente encaminham seus pacientes para realizarem trabalho
fonoaudiológico enquanto que a realidade atual, pelo menos vista nos grandes
centros, é de interrelação desses profissionais com análise de onde e quando devese trabalhar em conjunto.
"As patologias somente serão corrigidas depois de
estudadas e não de curadas, senão correremos o
risco de curá-las novamente ".
( Antônio Bueno Júnior )
AGRADECIMENTO
Agradeço a Samanta, Cláudio, Felipe e Dárlinton pelo carinho e ajuda na
realização deste trabalho.
SUMÁRIO
Introdução ..............................................................................................................
01
Conceitos ..............................................................................................................
03
O que é Fonoaudiologia?.............................................................................
03
O que é Ortodontia?
.............................................................................
03
Cronologia dos estudos do binômio forma-função ......................................
04
Interrelação entre Fonoaudiologia e Ortodontia...........................................
07
Sistema estomatognático .......................................................................................
09
O que é sistema estomatognático ? ............................................................
09
Funções do sistema estomatognático .........................................................
10
Relação de algumas maloclusões com o comprometimento muscular ......
11
Pesquisa e Resultados ........................................................................................
17
Conclusão .............................................................................................................
20
Bibliografia .............................................................................................................
22
Anexo .....................................................................................................................
25
INTRODUÇÃO
Devido a dinâmica da face, especialistas que trabalham nesta área estão
sentindo cada vez mais a necessidade de compreensão ampla dos múltiplos fatores
que agem nesta parte do corpo, objetivando condutas mais efetivas para a
normalização de funções inadequadas presentes.
Como não existe um profissional com abrangência total de conhecimentos e
de atuação terapêutica para efetuar todos os procedimentos que se façam
necessários, é importante que profissionais de diferentes áreas se reunam para
obter um tratamento mais efetivo da integralidade da face durante seu crescimento e
desenvolvimento em direção a sua maturidade, harmonia, estética e funcionalidade.
Para tal é de suma importância o real conhecimento da atuação de outros
profissionais que trabalham com o sistema estomatognático, aqui me detenho na
relação fonoaudiologia e ortodontia.
A fonoaudiologia vem acompanhando os estudos realizados em diferentes
áreas sobre o sistema estomatognático, pois interferem significativamente em nosso
trabalho.
Atualmente os vários estudos realizados sobre o sistema estomatognático
tem contribuído para provar a necessidade da interrelação das áreas de ortodontia e
fonoaudiologia. É importante ressaltar que quando me refiro ao ortodontistas, estou
englobando o ortopedista funcional dos maxilares e odontopediatras que agem na
colocação de aparelho em seus pacientes.
Pesquisas científicas afirmam que funções como respiração, sucção,
deglutição, fala e mastigação, propiciam ao indivíduo um sistema estomatognático
bem desenvolvido e em condições de funcionar em sua plenitude, capacitando-o
assim a usar este sistema de forma eficiente, contribuindo para o perfeito
crescimento e desenvolvimento dos terços médio e inferior da face.
Para que estas funções estejam adequadas, é necessário que os músculos
da mastigação, músculos da mímica facial, músculos infra e supra hióides, músculos
do pescoço e da nuca estejam em equilíbrio e funcionem harmonicamente dos lados
esquerdo e direito, em sincronismo perfeito. Indivíduos portadores de alterações do
1
sistema estomatognático, apresentam-se com uma ou mais funções desequilibradas
e este desequilíbrio começa numa fase muito precoce da vida das pessoas .
Tenho observado que muitos ortodontistas utilizam-se de diferentes tipos de
“aparelhos” almejando um bom resultado no tratamento, porém, em vários casos,
nem com os mais diversos recursos ortodônticos, estes profissionais conseguem
obter êxito atuando sozinhos. Tendo em vista que se tivesse ocorrido o
encaminhamento precoce ao fonoaudiólogo, certamente se observaria um
tratamento com melhor prognóstico. Noto também que a falta de interrelação destes
profissionais é responsável por um grande número de recidivas.
Então por que a demora no encaminhamento? Por que poucos ortodontistas
encaminham seus pacientes para a fonoterapia?
Embora ignorada por muitos profissionais, a fonoaudiologia está se
firmando, demonstrando importante papel na prevenção, tratamento e recuperação
de várias patologias.
Observo que, nos últimos anos, a fonoaudiologia vem aumentando a sua
atuação na área da motricidade oral e inovando suas técnicas e abordagens,
porém a falta de um trabalho multiprofissional (fonoaudiologia x ortodontia) limita
um bom prognóstico.
Vários autores consideram a formação de equipe, visando a solução estética
e funcional das anormalidades, uma realidade no mundo atual. Será esta a
realidade atual de Barbacena?
Pretendo, através deste trabalho, verificar o nível de conhecimento dos
ortodontistas de Barbacena sobre a atuação da fonoaudiologia e identificar a
relação existente entre o tratamento fonoterápico e ortodôntico.
Este estudo terá como base científica dois ” momentos”: primeiro através de
pesquisa bibliográfica com enfoque em patologias comuns às duas áreas, e o
segundo ”momento” constará de uma entrevista realizada com 24 ortodontistas
cadastrados na Associação Brasileira de Odontologia Regional de Barbacena, com
perguntas específicas baseadas em um questionário sobre o nível de
conhecimento destes profissionais em relação à fonoaudiologia.
2
CONCEITOS
O que é Fonoaudiologia ?
"Fonoaudiologia é uma ciência que atua em pesquisa, prevenção, avaliação
e terapia na área da comunicação oral e escrita, voz e audição, bem como em
aperfeiçoamento dos padrões da fala e da voz" (Definição do Conselho Federal
de Fonoaudiologia).
A fonoaudiologia é uma profissão relativamente nova e este conceito foi
elaborado no início da profissão. Com a evolução dos estudos foram sendo
criados especializações na área, como é o caso da Motricidade Oral que atua na
busca do equilíbrio da musculatura oral e no restabelecimento das funções
estomatognáticas, através da terapia miofuncional.
O que é Ortodontia ?
"A Ortodontia é a área da odontologia interessada no crescimento, controle,
correção e manutenção do complexo dento-facial, com destaque especial nos
distúrbios do desenvolvimento e nas condições que causam ou requerem
movimentações
dos
dentes"
(Definição
da
American
Association
of
Orthodontists).
O tratamento ortodôntico deve seguir premissas básicas de crescimento e
desenvolvimento facial, equilíbrio estático do tecido mole e equilíbrio funcional.
3
Cronologia dos estudos do binômio forma - função
Há vários anos o binômio forma - função, de alguma maneira, está sendo
estudado. Citarei alguns autores que se preocuparam com este tema, ficando
"claro" que o objetivo não é correlacionar esses autores e sim mostrar
cronologicamente a existência e evolução deste estudo.
Malagou Antoine Desirabode, em 1843, dizia que a ruptura do equilíbrio
entre as forças dos lábios e língua é uma das causas de má posição dentária.
Tomes, 1873, acreditava que a musculatura perioral e lingual determinavam
a posição dos dentes.
Angle, 1907, acreditava que a má oclusão dentária se desenvolvia
gradativamente e que uma das causas para isso era a função anormal dos
músculos faciais. Considerava ainda que a respiração bucal seria a causa mais
potente e constante das maloclusões, gerando desenvolvimento assimétrico dos
músculos, como também dos ossos do nariz, maxila e mandíbula, e uma
desorganização das funções exercidas pelos lábios, bochechas e língua.
Pullen, 1927, observava que várias maloclusões estavam direta ou
indiretamente relacionados a hábitos de origem neuromuscular. Forças
musculares anormais, continuas ou intermitentes, além de tornarem a forma do
arco dentário irregular, também causavam má posição dental.
Straub,1950 e 1960, disse que a projeção da língua durante a deglutição,
seria causa de mordida aberta anterior.
Winders, 1956, concluiu que a língua em repouso tem uma força pequena,
mas, por ser contínua e freqüente, é suficiente para deslocar os dentes.
Brash e Scott, 1961, achavam que o padrão de crescimento é genético, e
que a forma da língua é determinada pelo arco dentário.
Seguindo os estudos de Straub, Kydd et al., utilizaram um instrumento
denominado transdutor de pressão para registrar a magnitude e a duração das
forças lingual e labial aplicadas aos dentes anteriores durante a deglutição, em
indivíduos com e sem mordida aberta anterior e concluíram que:
-
em pessoas com mordida aberta anterior e interposição lingual, a
pressão da língua é duas vezes maior do que no outro grupo.
4
-
A duração da pressão lingual e labial é maior em indivíduos
com
mordida aberta anterior.
Cleall, 1965, descreveu o posicionamento habitual da língua em repouso,
onde a ponta descansa ao nível dos incisivos inferiores, o dorso da língua fica
próximo do véu palatino, tocando o palato mole, e que a ponta se encontra
mais anteriorizada com osso hióide mais alto. Disse também que a posição da
língua está relacionada com a distância entre maxila e mandíbula no sentido
vertical. O próprio Cleall verificou que na Classe II, a ponta de língua posicionase mais posteriormente em relação com a maxila, o dorso fica mais posterior e
mais alto do que o normal, e que a ponta da língua em repouso relaciona - se
com a posição da mandíbula e do arco dental inferior. O autor concluiu que a
postura de repouso está relacionada com os desvios morfológicos e percebeu
que o sistema estomatognático possui capacidade de se adaptar.
Em 1967, Westein disse que, no repouso as forças musculares são baixas,
porém constantes, e a constância movimenta os dentes. Continuou dizendo que
a força da musculatura peribucal aumenta com a idade, e a sensibilidade do
osso a essas pressões diminui.
Na literatura odontológica (Ricketts,1968; Paul & Nanda,1973; Subtelny,
1980; Bresolin et al., 1983) discute-se muito sobre a relação da respiração bucal
com o desenvolvimento de uma má oclusão causada por alterações musculares
oriundas deste mau hábito.
Brandy e Hunter, 1969, afirmaram que língua e arco dentário tem relação de
causa e efeito entre si.
Posen, 1972, verificou que, na oclusão normal, a força dos lábios aumenta
com a idade, o que não ocorre nos casos de biprotrusão dento alveolar. Ele
disse que a forma interfere na função, e portanto, a protrusão da língua é
conseqüência da má oclusão.
Ainda em 1972, Brader verificou que as forças teciduais de repouso são as
principais determinantes da morfologia do arco, em contraste às forças
intermitentes dos músculos em funcionamento. Forças de repouso são leves e
duráveis, e por isso interferem na morfologia.
No ano seguinte, Hanson e Cohen concluíram, após estudo com crianças,
que a interposição lingual diminui na fase de dentição mista. Afirmaram que a
5
língua tem força para originar má oclusão, e que forma e função agem uma
sobre a outra.
Também em 1973, Subtelny disse que nenhuma correção ortodôntica será
permanente, a menos que a oclusão final obtida se harmonize com a
musculatura do paciente.
Para Graber, 1974, os músculos têm grande influência sobre os tecidos
ósseos e dentários. Ele afirmou que os dentes e suas estruturas de suporte
encontram-se sob constante influência da musculatura contígua, e que a
integridade das arcadas dentárias e as relações dos dentes entre si são
resultado do padrão genético modificado pelas forças funcionais estabilizadoras
e ativas dos músculos.
Gonzalez, 1976, citado por Krakauer em 1977, concluiu que o equilíbrio
entre as estruturas do sistema estomatognático (ossos, músculos e dentes) é
diferente de outras estruturas do corpo humano, e tem a possibilidade de
readaptar-se perante ao desequilíbrio produzido por uma alteração anátomofuncional de uma das partes desse sistema, principalmente quando o indivíduo
encontra-se em crescimento.
Proffit em 1978 e Graber em 1987 afirmaram que a postura habitual da
língua é fator etiológico importante das más oclusões. Proffit acrescentou
dizendo que a projeção da língua durante a deglutição pode ser indicativo de
que a postura está inadequada. Disse que a deglutição atípica é , mais
provavelmente, uma adaptação do que uma causa das alterações dentais.
Pierce, 1979, opôs-se a idéia dos clínicos que permitem o agravamento da
má oclusão para somente então interceptar o fator etiológico envolvido, tornando
o problema mais severo e de difícil tratamento. Comentou que nenhum outro
profissional da área da saúde deixa que a patologia siga seu curso sem tentar
interromper seu progresso. Concluiu dizendo que é importante que se atue sobre
o fator etiológico, através do tratamento miofuncional, afim de se prevenir má
oclusões severas.
Em 1980, Lowe relacionou em 24 indivíduos, sendo 6 com mordida aberta
anterior, a atividade dos músculos genioglosso, masséter e orbicular, com a
morfologia crânio facial. Concluiu que a atividade postural da língua, poderia ter
influenciado a posição dos incisivos, pois nos indivíduos com mordida aberta,
detectou maior atividade do músculo genioglosso.
6
Enlow, 1983, disse que a teoria do crescimento facial mais aceita (matriz
funcional de Moss), afirma que um determinado osso cresce e diminui em
resposta às relações funcionais estabelecidas pela soma de todos os tecidos
moles que operam em associação com esse osso.
Fink, 1986, testou 275 pacientes durante 3 anos e concluiu
que todos os
sujeitos com mordida aberta e metade dos indivíduos com Classe II,
apresentavam aumento da pressão
anterior da língua. O autor ressaltou a
importância de se corrigir a postura da língua para não haver recidiva na
ortodontia.
Van der Linden, 1990, enfatizou que na fase de crescimento, as posturas de
repouso dos lábios e língua, influenciam a forma dos arcos dentários e a
morfologia facial.
Segundo Gross e cols, 1990, as recidivas dos tratamentos ortodônticos são,
freqüentemente, consideradas um problema significativo, sendo atribuídas à falta
do uso correto dos aparelhos de contenção. Porém, as forças musculares agindo
sobre os dentes, desequilibrariam os mesmos, ocorrendo as recidivas. Eles
comentaram que isto deverá ser ainda melhor considerado em crianças em
crescimento, que estão mais sujeitas às influências das estruturas musculares e
funcionais.
Na década de 90,
Marchesan concluiu que as funções orais podem
determinar a morfologia facial, mas geralmente é ao contrário. A autora segue
dizendo que raramente a língua é causa da má oclusão e quando isso ocorre é
devido a posição da língua em repouso e não pela função ( deglutição ou fala).
Interrelação entre Fonoaudiologia e Ortodontia
Baseada nos conceitos citados acima, observo que a fonoaudiologia e a
ortodontia têm uma interrelação profissional muito grande, elas estabelecem
uma relação necessária, se integrando em busca do equilíbrio forma - função, e
determinando um bom crescimento facial.
Segundo a pesquisa bibliográfica, desde 1843 com manifestação de
Malagou Antoine Desirabode, a relação da musculatura facial com a parte
7
dentária começou a ser identificada, e ainda mais estudada depois de 1907,
quando Angle apresentou modelos de maloclusões graves, acompanhado de
uma cuidadosa descrição de desequilíbrio da deglutição. Afirmava ele “nós
estamos apenas começando a perceber o quanto são comuns e variados os
maus hábitos dos lábios e da língua, o quanto são persistentes e poderosos para
causar e manter a maloclusão, como é difícil corrigi-los e o quanto é ineficaz o
tratamento ortodôntico, se eles não forem corrigidos”.
Moyers (1988) afirmou que a mioterapia serve para guiar o desenvolvimento
da oclusão, para que o padrão de crescimento se efetue em condições ótimas, e
para
proporcionar
a
melhor
contenção
possível
nos
casos
tratados
mecanicamente.
Sendo assim, percebo que o equilíbrio entre as relações musculares faciais
se faz imprescindível para que o crescimento e desenvolvimento equilibrado da
face aconteça de uma maneira harmoniosa. Alterações nas funções reflexo vegetativas de respiração, sucção, mastigação e deglutição, geralmente trazem
transtornos para as estruturas ósseas faciais.
"A mesma neuromusculatura responsável pelas funções reflexo-vegetativas,
também o é pela mímica expressiva, pela definição da morfogênese das arcadas
dentárias e pela fala. Havendo desvios numa dessas funções, é bem provável
que haja incidências patológicas nas outras funções dependentes dos mesmos
músculos e dos mesmos impulsos nervosos" (Padovan, 1994).
Já se passou mais de um século de estudos científicos e o que se evidencia,
tanto na literatura fonoaudiológica quanto ortodôntica, é que estas duas
profissões compartilham de um mesmo objetivo, que é de obter a manutenção
dos resultados do tratamento aplicado.
8
SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO
O que é sistema estomatognático ?
Sistema estomatognático, ou SEG, pode ser definido como o conjunto de
estruturas bucais com funções comuns e tem como característica principal, a
mandíbula. Devo ressaltar que envolve sistema nervoso e muscular.
Existem vários estudos
sobre o SEG, principalmente no que diz respeito
ao desenvolvimento e prevenção das estruturas bucais.
Por este sistema, percebo a importância do trabalho conjunto
odontologia e fonoaudiologia, pois nele encontro
entre
dois grupos distintos de
estruturas bucais: as estruturas estáticas e as estruturas dinâmicas.
As estruturas estáticas, também chamadas de passivas, são compostas por
arcos osteodentários, maxila, mandíbula, articulação têmporo-mandibular, ossos
do crânio e hióide.
As estruturas dinâmicas, também chamadas de ativas, são representadas
pela unidade neuromuscular, músculos mastigatórios, supra e infra hióideos,
cervicais, faciais e linguais.
Posso dizer que o SEG é um sistema complexo e de grande importância,
pois as estruturas estão interrelacionadas e não podem ser tratadas
isoladamente, havendo assim, a necessidade
de estudo e atuação
interdisciplinar.
O bom funcionamento do SEG se faz pela inter-relação harmônica dos
elementos que compõe este sistema e a interligação das estruturas estáticas e
dinâmicas, constituem um sistema de características específicas, desenvolvendo
funções comuns.
Moyers, 1979 e Enlow, 1993, já enfatizavam que o comando e a regulação
do crescimento e desenvolvimento da face, apesar de apresentarem um
componente genético, são influenciados por fatores ambientais como atividades
funcionais, raça e classe social.
9
A fonoaudiologia trabalha intimamente com as estruturas crânio faciais. O
conhecimento dos conceitos básicos
sobre o desenvolvimento e crescimento
faciais se reveste de importância para um perfeito entendimento da fisiologia do
SEG. É importante ressaltar que é imprescindível que o fonoaudiólogo saiba
sobre o crescimento crânio facial, porém não me cabe, neste trabalho, me deter
a este tema.
Funções estomatognáticas
São tidas como funções clássicas do sistema estomatognático: respiração,
sucção, mastigação, deglutição e fala.
Cada função tem características próprias dentro das diversas fases do
desenvolvimento e crescimento crânio-facial.
Falar de cada uma dessas funções é merecer novos trabalhos de tão
extenso e interessante cada um desses itens e acabaria fugindo do tema
proposto.
O importante aqui salientar, é que uma função alterada provavelmente irá
provocar alterações no comportamento da musculatura, podendo gerar ou
manter distúrbios do desenvolvimento normal da oclusão e da face.
Para que se estabeleça a má oclusão, alguns fatores devem ser
considerados, como: a intensidade, a freqüência e a duração do mau hábito, a
competência muscular, a resistência alveolar e o padrão facial do paciente.
O sistema mastigatório que tem como funções principais a mastigação, a
deglutição, a fala e a respiração, é altamente elaborado e regulado pelo
complexo neuromuscular. Cada movimento é coordenado para desempenhar a
atividade funcional desejada.
Marchesan, 1993, considera a mastigação a função mais importante do
SEG, pois é durante esta função que ocorre a contração coordenada de vários
grupos musculares, como os músculos da língua, os faciais (especialmente o
bucinador e o orbicular dos lábios) e principalmente os músculos mastigatórios
(temporal, masséter, pterigoideo medial, pterigoideo lateral, digástrico, genihioideo, milo-hioideo). Os músculos mastigatórios movimentam a mandíbula em
10
várias direções, de acordo com as características de inserção desses músculos
na mandíbula e do sentido das fibras que se contraem num determinado
momento.
"Um preciso movimento da mandíbula pelos músculos é necessário para
movimentar os dentes eficientemente sobre si mesmos durante a função. O
mecanismo e a fisiologia deste movimento são básicos para o estudo da
oclusão. Com um entendimento sólido da função normal, virá o entendimento da
disfunção" (Okeson, 1992).
Relação de maloclusões com alterações musculares e funcionais
Continuando na linha de estudo de que forma e função estão intimamente
relacionados, mostrarei algumas maloclusões e as características das alterações
musculares e funcionais da cada caso.
Classe I de Angle
É quando a cúspide mésiovestibular do primeiro molar permanente superior
oclui no sulco mesiovestibular do primeiro molar permanente inferior, havendo
harmonia entre as arcadas, sendo as maloclusões encontradas normalmente por
apinhamentos dentários na região anterior. (Fig. 01)
Neste caso, lábios e língua tendem a manter postura normal.
(Fig. 01)
11
Classe II de Angle
É quando a cúspide distovestibular do primeiro molar superior oclui com o
sulco mesiovestibular do primeiro molar inferior, ou seja, os primeiros molares
inferiores encontram-se numa posição posterior em relação aos primeiros molares
superiores. Em geral, o arco mandibular é menor em relação ao maxilar. Pode haver
maxila avançada e mandíbula normal, ou maxila normal e mandíbula recuada ou
maxila e mandíbula recuadas.
Esta Classe apresenta duas divisões:
Classe II divisão 1a : com relação aos molares, segue a morfologia descrita
acima, mas com os 4 incisivos superiores a frente dos incisivos inferiores, criando um
“overjet” (sobressaliência). (Fig. 02).
(Fig. 02)
As alterações miofuncionais freqüentemente encontradas são:
-
lábio superior hipofuncionante e algumas vezes incompetente.
-
lábio inferior retrovertido e muitas vezes ocluindo com os incisivos
superiores.
-
mentalis hipertônico para auxiliar na elevação do orbicular dos lábios.
-
a língua encontra-se com o dorso mais elevado devido a redução do
espaço ântero-posterior inferior.
-
anteriorização da mandíbula durante as funções neurovegetativas na
tentativa de aumentar o espaço intra-oral.
-
a deglutição se dá interpondo lábio inferior atrás dos dentes superiores
ou com interposição de língua, associada à hipercontração da
musculatura perioral, além de atividade anormal dos músculos do mento
12
e bucinadores, na tentativa de promover o vedamento anterior que está
dificultado pela posição dos dentes.
-
distorções na fala por posicionamento inadequado em fonemas bilabiais
quando a oclusão labial é substituída pela oclusão do lábio inferior com
os incisivos superiores; e fonemas sibilantes com deslize da mandíbula
e projeção da língua sobre os rebordos da arcada.
Classe II divisão 2 a : apresenta a mesma morfologia da Classe II com relação aos
molares, e com os incisivos centrais superiores em palatoversão e os incisivos
laterais superiores com inclinação vestibular. Em alguns casos, ocorre que tanto os
incisivos centrais e laterais superiores estão inclinados para palatino com os caninos
superiores em posição vestibular.
Neste caso a musculatura labial, geralmente está normal, ocorrendo mais
facilmente o vedamento labial.
Classe III de Angle
Na oclusão dos primeiros molares, o sulco mesiovestibular do primeiro molar
permanente inferior oclui anteriormente à cúspide mesiovestibular do primeiro molar
permanente superior, apresentando o arco inferior mais anterior em relação à maxila,
podendo ser com maxila normal e mandíbula avançada ou com maxila recuada e
mandíbula avançada. Freqüentemente apresenta mordida cruzada anterior e incisivos
inferiores em linguoversão. (Fig. 03).
(Fig. 03)
13
As alterações oromiofuncionais caracterizam-se por:
-
língua hipotônica, larga e no soalho da boca que é maior e mais
profundo.
-
postura de lábios abertos estando o inferior hipotônico, ou lábios
fechados com hiperfunção do músculo mentoniano e lábio superior
alongado e hipertônico (hiperfuncionante).
-
mastigação ineficiente e incoordenada
com utilização excessiva de
dorso da língua que esmaga o alimento contra o palato. Normalmente
apresenta mastigação somente com movimentos verticais, sem
lateralização de mandíbula, pois esse movimento se torna muito difícil,
em razão da mordida cruzada (a maxila está encaixada dentro da
mandíbula, prejudicando essa movimentação).
-
deglutição com pressão atípica de dorso de língua, participação da
musculatura perioral, anteriorização de língua e freqüentemente
aparecimento de movimentos associados de cabeça.
-
distorções dos sons da fala, sendo os movimentos de ponta de língua
substituídos pelo meio ou dorso. Fonemas labiais e/ou labiodentais
efetuados com predomínio do lábio superior.
Nos casos em que a relação dentária é de Classe III, mas a relação
maxilomandibular está normal, as características encontradas são mais amenas.
Mordida Aberta Anterior
É o tipo de má-oclusão em que ocorre um desvio na relação vertical dos arcos
maxilar e mandibular com falta de trespasse dos incisivos superiores sobre os
inferiores, enquanto os demais dentes permanecem em oclusão. (Fig. 04)
Existem casos de mordida aberta, em que só molares se tocam. (Fig. 05)
Podem ser divididas em duas categorias, a de origem dentária e a de origem
esquelética.
As alterações da musculatura e das funções se apresentam com:
-
contração de lábios e mentalis.
-
postura inadequada da língua no repouso e na deglutição.
-
tendência a hipotonia de língua , principalmente de ponta.
14
-
no caso de Mordida Aberta Anterior com biprotrusão, há déficit de
vedamento labial ou hiperfunção do músculo mentoniano, na tentativa
de auxiliar o lábio inferior a alcançar seu antagonista devido à
vestibularização dos dentes, aumentando verticalmente a distância que
deveria ser recoberta pelos lábios. Quando esta situação se mantém, o
lábio inferior passa a ser hipotônico e o superior mantém-se
hipofuncionante podendo retrair-se.
-
deglutição com interposição de língua.
-
alteração nos fonemas linguodentais (/t/, /d/, /n/, /l/, /r/) que passam a
ser articulados como interdentais.
(Fig. 04)
(Fig.05)
É importante aqui ressaltar que se a Mordida Aberta Anterior for de origem
esquelética, fica mais difícil o trabalho ortodôntico, pois muitas vezes essas mordidas
recidivam, mesmo a função estando correta.
Mordida Cruzada Posterior
Caracterizada quando as cúspides vestibulares dos dentes superiores
posteriores ocluem na fossa central dos dentes posteriores e inferiores. Pode ser uni
ou bilateral. (Fig. 06).
15
Neste caso as alterações oromiofuncionais encontradas são:
-
mastigação unilateral feita do lado cruzado devido a menor
dimensão vertical e impossibilidade de fazer o balanceio deste lado.
-
musculatura facial torna-se assimétrica, gerando uma assimetria
facial. Musculatura mais hipertônica e encurtada do lado da
mastigação e mais hipotônica e longa do lado oposto.
(Fig. 06)
16
PESQUISA E RESULTADO
MATERIAL E MÉTODO
Esta pesquisa tem por objetivo analisar o conhecimento que os ortodontistas
da cidade de Barbacena têm sobre a fonoaudiologia e a possibilidade de
encaminhamento para a fonoterapia.
Foram selecionados 24 profissionais cadastrados na Associação Brasileira de
Odontologia Regional de Barbacena. Dentre estes, dois ortodontistas não
concederam a entrevista.
Desse modo foram analisadas respostas de 22 profissionais que atuam na
área de ortodontia, ortopedia funcional dos maxilares e odontopediatria (somente
aqueles que atuam também na colocação de aparelhos).
Estas respostas foram colhidas através de questionário dirigido aos
profissionais citados acima, mediante entrevista gravada em seus consultórios.
RESULTADOS
Item I: sexo.
( F ) 11 profissionais.
( M ) 11 profissionais.
Item II: atuação profissional dentro da odontologia.
Ortodontia: 15 profissionais.
Ortopedia Funcional dos Maxilares: 05 profissionais.
Odontopediatria: 02 profissionais
Item III: ano da graduação.
Década de 70: 08 profissionais.
Década de 80: 03 profissionais.
Década de 90: 11 profissionais.
17
Item IV: profissionais que possuem pós-graduação em ortodontia.
( S ) 08
( N ) 14
Observação: dentre os 14 que não possuem pós-graduação, 06 possuem
curso de atualização e aperfeiçoamento em ortopedia funcional dos maxilares
(OFM).
A OFM ainda não é reconhecida como curso de pós-graduação com título de
especialista.
Item V: o que é fonoaudiologia.
03 profissionais responderam que fonoaudiologia é a profissão que trabalha
com a língua.
04 profissionais responderam que fonoaudiologia é a profissão que trabalha
com a musculatura facial.
05 profissionais responderam que fonoaudiologia é a profissão que trabalha
com a fala e as alterações dos músculos faciais.
04 profissionais responderam que fonoaudiologia é a profissão que trabalha
com a fala e má postura de língua.
05 profissionais responderam que fonoaudiologia é a profissão que trabalha
com alterações de fala, escrita e voz.
01 profissional respondeu que fonoaudiologia é um complemento da
ortodontia.
Item VI: profissionais que acreditam no tratamento fonoaudiológico.
( S ) 21
( N ) 01
Item VII: profissionais
que
encaminham
fonoaudiológico.
( S ) 12
( N ) 10
18
para
avaliação e/ou
tratamento
Observação: (08) não encaminham porque não sentiram necessidade.
(01) não encaminha porque desconhecia haver fonoaudiólogo na cidade.
(01) não encaminha porque não acredita na fonoterapia.
Item VIII: casos de encaminhamento para avaliação e/ou tratamento fonoaudiológico
Dentre os 12 profissionais que fazem encaminhamento:
(05) o fazem
nos casos de má postura de língua, deglutição atípica e
mordida aberta.
(05) o fazem nos casos de alteração da musculatura intra e perioral e
respiração bucal.
(02) o fazem nos casos de problema de fala.
Dentre os 08 profissionais que não fizeram encaminhamento porque ainda
não sentiram necessidade:
(03) o fariam no caso de má postura de língua.
(03) o fariam no caso de deglutição atípica.
(03) o fariam nos casos de deglutição atípica e alteração na fala.
Item IX: quantidade de pacientes já encaminhados.
(04) profissionais encaminharam 06 pacientes.
(04) profissionais encami nharam 02 pacientes.
(02) profissionais encaminharam 04 pacientes.
(01) profissional encaminhou 10 pacientes.
(01) profissional encaminhou 03 pacientes
Item X: encaminhamentos para outros profissionais
( S ) 22
( N ) 00
Todos disseram que encaminham para otorrinolaringologistas e áreas
especificas da odontologia de acordo com a necessidade.
Item XI: participam de algum grupo de estudo com a presença de fonoaudiólogo
( S ) 03
( N ) 19
19
CONCLUSÃO
Mediante o desenvolvimento deste trabalho científico, pude constatar que
realmente existe uma íntima relação teórica entre a fonoaudiologia e a ortodontia, já
que ambas atuam diretamente com o sistema estomatognático.
Mesmo com os avanços da ciência, nota-se que ainda hoje existe pouco
conhecimento da real atuação fonoaudiológica, na área da motricidade oral, por
parte dos ortodontistas de Barbacena. Tal fato pude notar mediante a pesquisa
realizada com 22 ortodontistas nesta cidade , na qual 45% dos profissionais
relacionam a fonoaudiologia à alteração da musculatura facial, enquanto 32% a
relacionam à má postura de língua e 23% à alteração de fala, escrita e voz.
Apesar do ideal de um tratamento ortodôntico ser a priorização
do
restabelecimento do sistema estomatognático do paciente em sua total harmonia de
estética, forma e função, freqüentemente os ortodontistas de Barbacena objetivam
seu tratamento apenas na forma e na estética, deixando de lado a função, visto que
45,5% deles nunca fizeram encaminhamento fonoaudiológico.
Em alguns casos, a função se normaliza adaptando-se a nova estrutura bucal
do indivíduo, mas em outros isto não ocorre e a manutenção da função inadequada
presente é responsável pelas recidivas, podendo causar frustrações, descrédito da
ortodontia e por vezes, o abandono deste tratamento, o que pode levar a
comprometimentos mais sérios com danos ao paciente.
Acredito que ao restabelecer as condições espaciais fisiológicas da cavidade
bucal do paciente, o ortodontista não deve visar somente a correção das alterações
estruturais existentes, mas ter em mente, também, os desempenhos funcionais dos
músculos da face como um todo.
Que há pouco conhecimento pelos ortodontistas de Barbacena em relação ao
trabalho fonoaudiológico no campo da motricidade oral, é um fato constatado na
pesquisa. Ou eles não fazem cursos de atualização, ou fazem e nesses cursos
pouco se fala da fonoaudiologia.
Pode estar parecendo que estou colocando a responsabilidade sobre os
ortodontistas de Barbacena pela escassa relação profissional entre a fonoaudiologia
e a ortodontia. Não é o caso.
20
Nenhum ortodontista pode fazer encaminhamento a um fonoaudiólogo se ele
não tem real conhecimento da atuação e do trabalho que este profissional
desenvolve.
Dividindo o mundo entre “os que dirigem” e “os que são dirigidos”, me
posicionei profissionalmente, até este momento, como “dirigidos”, estudando,
fazendo cursos e aplicando os ensinamentos em terapia.
Hoje já me desperto para o outro grupo. Percebo que preciso divulgar,
através de artigos e palestras para os ortodontistas de Barbacena, os avanços que
estão ocorrendo no campo da atuação fonoaudiológica direcionada a normalização
dos distúrbios oromiofuncionais que geram padrões de posturas e pressionamentos
musculares inadequados, prejudicando a parte estrutural da face, e mostrando que
forma e função estão intimamente relacionados.
Também é necessário enfatizar a importância do processo de inter-relação
dos profissionais de ortodontia e fonoaudiologia para que possamos agir de modo
mais efetivo com relação às necessidades do paciente , sabendo realmente em que
casos e quando devemos atuar conjuntamente.
É importante que exista um trabalho integrado de fonoterapia e ortodontia,
pois tratando a função correta pode-se melhorar a forma e vice-versa, evitando
assim as recidivas e obtendo êxito no resultado do tratamento, tanto para o paciente
como para as profissões que se fortalecem. Ambas as profissões têm como meta
final a manutenção dos resultados do tratamento.
Desta forma enfatizo a necessidade de diagnóstico e tratamento precoce das
anormalidades do sistema estomatognático, e reafirmo a necessidade de
funcionalizar este sistema nas crianças o mais rápido possível, permitindo a elas a
capacidade plena em sua utilização. Sendo assim ressalto a importância do trabalho
conjunto fonoaudiologia/ortodontia, pois somente a interrelação entre estas
profissões e a troca de informações e conhecimentos, poderão reverter a situação
encontrada em Barbacena, onde as crianças, muitas vezes, só procuram o
acompanhamento e/ou tratamento ortodôntico/fonoaudiológico numa fase tardia,
dificultando com isso o tratamento e consequentemente o prognóstico.
21
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ARAGÃO,W. Ortopedia dos Maxilares. Pancast Editora. São Paulo. 1991.
BIANCHINI, Esther M. G. A Cefalometria nas Alterações Miofuncionais Orais Diagnóstico e Tratamento Fonoaudiológico. Pró-Fono Departamento Editorial. São
Paulo. 1995.
BIANCHINI,
Esther
M.
G.
Desproporções
Maxilomandibulares:
Alteração
Fonoaudiológica com Pacientes Submetidos a Cirurgia Ortognática. In: Tópicos em
Fonoaudiologia, Volume II. Editora Lovise. São Paulo. 1995.
BONI, R. C. Comportamento da Mordida Aberta Anterior Após a Remoção do Hábito
de Sucção. In:Revista JBO, novembro/dezembro. Editora Maio Ltda. Paraná. 1997.
BRADLEY, R. M. Fisiologia Oral. Editora Panamericana. São Paulo. 1984.
CAMBI, Maria Inês S. S. A Importância do Mecanismo do Bucinador no Equilíbrio
Facial.
Resumo da dissertação apresentada ao curso de pós-graduação em
Ortodontia ao Setor de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Paraná.
Paraná. 1993.
DOUGLAS, C.R. Fisiologia Aplicada à prática Odontológica. Editora Pancast. São
Paulo. 1988.
ENLOW, D. H. Crescimento Facial. Editora Artes Médicas. São Paulo. 1993.
FERRAZ, M. C. Manual Prático da Deglutição Atípica e Problemas Correlatos.
Terapia Miofuncional nos Tratamentos Orofaciais. Editora Revinter. Rio de Janeiro.
1996.
FRANKEL, R. Ortopedia Orofacial. Editora Santos. São Paulo. 1989.
22
GOMES, S. & GOMES, V. O Uso das Aletas Funcionais Gomes nos Tratamentos das
Mordidas Abertas Anteriores. In: JBO setembro/outubro. Editora Maio Ltda. Paraná.
1997.
HANSON,M.L.
&
BARRETT,R.H. Fundamentos da Miologia Orofacial. Editora
Enelivros. Rio de Janeiro. 1988.
KÓHLER, Nilse R. W. et alii. Anomalias Morfofuncionais da Face: Uma Introdução a
Visão Etiológica e Terapêutica Multidisciplinar. In: Tópicos em Fonoaudiologia,
Volume II. Editora Lovise. São Paulo. 1995.
KRAKAUER, Lílian H. Alterações Orais nos Diversos Tipos Faciais. In: Tópicos em
Fonoaudiologia, Volume II. Editora Lovise. São Paulo. 1995.
MARCHESAN,I.Q. Etiologia da má oclusão. In: apostila CEFAC. São Paulo. 1998.
MARCHESAN, Irene Q. Motricidade Oral. Editora Pancast. São Paulo. 1993.
MARCHESAN, Irene Q. O Trabalho Fonoaudiólogo nas Alterações do Sistema
Estomatognático. In: Tópicos em Fonoaudiologia. Volume I. Editora Lovise. São
Paulo. 1994.
MOCELLIN, L. Alteração Oclusal em Respirador Bucal. In: JBO janeiro/fevereiro.
Editora Maio Ltda. Paraná. 1997.
MONGINI, F. O Sistema Estomatognático. Editora Quintessense. Rio de Janeiro.
1988.
MOYERS, R. Ortodontia. Editora Guanabara Koogan. Rio de Janeiro. 1991.
MUSOLINO, Carla V.
&
RODRIGUES, Adriana P. Equipe Clínica: Uma Reflexão
sobre Multidisciplinaridade e Interdisciplinaridade. In: Tópicos em Fonoaudiologia.
Volume I. Editora Lovise. São Paulo. 1994.
23
OKESON, J. P. Fundamentos de Oclusão e Desordens Têmporo - Mandibulares.
Editora Artes Médicas. São Paulo. 1992.
PADOVAN, B. A. E. Reorganização Neurológica (Método Padovan). Temas sobre
Desenvolvimento. Memnon Edições Científicas Ltda. São Paulo. 1994.
PETRELLI, E. Ortodontia para Fonoaudiologia. Editora Lovise. São Paulo. 1994.
SCHINESTSCK, P. A. N. A Relação entre a Maloclusão Dentária, a Respiração
Bucal e as Deformidades Esqueléticas. In: JBO, julho/agosto. Editora Maio Ltda.
Paraná. 1996.
TESSITORE, Adriana. Abordagem Mioterápica com Estimulação de Pontos Motores
da Face. In: Tópicos em Fonoaudiologia, vol. II. Editora Lovise. São Paulo. 1995.
TANIGUTE, Christiane C. Desenvolvimento das Funções Estomatognáticas. In:
Fundamentos em Fonoaudiologia. Editora Guanabara Koogan. Rio de Janeiro. 1998.
VAN DER LINDER, F. P. G. M. Crescimento e Ortopedia Facial. Editora
Quintessense. Rio de Janeiro. 1990.
24
ANEXO
Questionário:
01) Sexo:
(F)
(M)
02) Qual sua atuação dentro da odontologia?
( ) Odontopediatria
( ) Ortodontia
( ) Ortopedia Funcional dos Maxilares
03) Qual o ano da sua graduação? ...............................................................................
04) Possui curso de Pós-graduação?
(S)
(N)
05) O que é Fonoaudiologia? .......................................................................................
...................................................................................................................................
06) Você acredita no tratamento fonoaudiológico? .......................................................
07) Você encaminha pacientes para avaliação e/ou tratamento fonoaudiológico?
(S)
(N)
08) Em que casos? ........................................................................................................
09) Quantos pacientes você encaminhou para fonoaudiologia?
10) Você encaminha para outro profissional? Qual?
11) Você participa de algum grupo de estudo em que há um fonoaudiólogo?
(S)
(N)
25