Pai Mãe
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FICHA CADASTRAL - PESSOA FÍSICA Código Cadastro (Uso exclusivo da Mellon) DADOS DO RESPONSÁVEL (QUANDO APLICÁVEL) Situação Legal do CLIENTE □ Menor □ Emancipado □ Interdito □ Outros Dados do Responsável pelo CLIENTE menor, incapaz ou pela movimentação da conta de cliente não residente no País: Nome do Responsável CPF Sexo M - Masculino F - Feminino Situação do Responsável Legal □ Pai DDD □ Mãe □ Tutor □ Curador Telefone DDD □ Inventariante □ Responsável no País Telefone Celular Os titulares da conta conjunta declaram estar cientes de que qualquer um dos titulares está autorizado a, isoladamente, fazer movimentações, resgates e aplicações nos Fundos de Investimento aderidos. DADOS PESSOAIS Nome Completo (sem abreviações) Estado Civil S - Solteiro C - Casado D - Divorciado O - Outros Regime de Casamento Sexo M - Masculino F - Feminino V - Viúvo Nacionalidade Naturalidade Documento de Identificação Nº CPF Tipo Data de Nascimento Data de Expedição Órgão Expedidor Profissão Escolaridade Cônjuge/Companheiro Nome do Pai Nome da Mãe Endereço Residencial Bairro Cidade DDD/Telefone DDD/Telefone Celular Endereço para correspondência: UF CEP DDD/Fax □ Residencial País E-mail □ Outro (especificar a seguir) Endereço Outro Bairro Cidade UF CEP País MELLON SERVIÇOS FINANCEIROS DTVM S.A. Rio de Janeiro: Av. Almirante Barroso, 52 / Sala 3.301 - Tel: (21) 2510-9900 - Fax: (21) 2510-9901 - CEP: 20231-000 FICHA CADASTRAL - PESSOA FÍSICA DADOS DOS REPRESENTANTES LEGAIS/PROCURADORES Nome (sem abreviação) CPF Vínculo Data Início Mandato/Procuração Data Expiração Mandato/Procuração □ Procurador □ Representante Legal Nome (sem abreviação) CPF Vínculo Data Início Mandato/Procuração Data Expiração Mandato/Procuração □ Procurador □ Representante Legal Nome (sem abreviação) CPF Vínculo Data Início Mandato/Procuração Data Expiração Mandato/Procuração □ Procurador □ Representante Legal INFORMAÇÕES PROFISSIONAIS Natureza Ocupação □ Funcionário Público □ Empresário □ Funcionário de Empresa Privada □ Autônomo □ Profisional Liberal □ Outros (Defina) □ Aposentado Nome da Empresa CNPJ Data de Admissão Cargo Atual ou Função Endereço Comercial Bairro DDD/Telefone Cidade UF DDD/Fax CEP País E-mail MELLON SERVIÇOS FINANCEIROS DTVM S.A. Rio de Janeiro: Av. Almirante Barroso, 52 / Sala 3.301 - Tel: (21) 2510-9900 - Fax: (21) 2510-9901 - CEP: 20231-000 FICHA CADASTRAL - PESSOA FÍSICA DADOS DO SEGUNDO TITULAR (SE CONTA CONJUNTA) Nome Completo (sem abreviações) Estado Civil S - Solteiro C - Casado Vínculo com o Titular D - Divorciado O - Outros Regime de Casamento Sexo M - Masculino F - Feminino V - Viúvo Nacionalidade Naturalidade Documento de Identificação Nº CPF Tipo Data de Nascimento Data de Expedição Órgão Expedidor Profissão Escolaridade Nome do Pai Nome da Mãe Endereço Residencial Bairro Cidade DDD/Telefone Residencial UF DDD/Telefone Celular CEP DDD/Telefone Comercial País Ramal E-mail Banco CONTAS CORRENTES PRÓPRIAS OU AUTORIZADAS PARA ENVIO DE RECURSOS Nº Banco Agência Número da Conta Corrente Tipo D - Depósito I - Investimento D - Depósito I - Investimento D - Depósito I - Investimento D - Depósito I - Investimento Banco Agência REFERÊNCIAS BANCÁRIAS Operação Realizada Limite de Crédito MELLON SERVIÇOS FINANCEIROS DTVM S.A. Rio de Janeiro: Av. Almirante Barroso, 52 / Sala 3.301 - Tel: (21) 2510-9900 - Fax: (21) 2510-9901 - CEP: 20231-000 FICHA CADASTRAL - PESSOA FÍSICA Conforme definido na Circular BACEN 2.852 e Instrução CVM 301, informações sobre ocupação rendimentos e situação patrimonial/financeira do CLIENTE devem ser compatíveis com seu perfil de movimentação: profissional, RENDIMENTOS E SITUAÇÃO PATRIMONIAL Patrimônio Estimado □ Até R$500.000 □ De R$1.000.000 até R$3.000.000 □ De R$500.000 até 1.000.000 □ Acima de R$3.000.000 (especificar) Salário/Pró-Labore Outros Rendimentos (Bonificação, dividendos, etc) Investimentos Financeiros (Ações, Fundos de Investimento, Poupança, Títulos, etc.) Bens Móveis (Automóveis, motocicletas, etc.) Marca/Modelo Valor Ano da Fabricação Bens Imóveis (Urbanos e Rurais) Endereço Participação Societária Razão Social Endereço Valor Estimado Valor Estimado MELLON SERVIÇOS FINANCEIROS DTVM S.A. Rio de Janeiro: Av. Almirante Barroso, 52 / Sala 3.301 - Tel: (21) 2510-9900 - Fax: (21) 2510-9901 - CEP: 20231-000 % FICHA CADASTRAL - PESSOA FÍSICA Outros Bens (Especificar) Valor ORDENS São consideradas válidas as ordens: Fax E-mail Verbais □ Sim □ Sim □ Sim □ Não □ Não □ Não DISPOSIÇÕES FINAIS As informações cadastrais são de responsabilidade exclusiva do CLIENTE que se compromete a comunicar imediatamente à MELLON SERVIÇOS FINANCEIROS DTVM S.A (“MELLON”), por escrito e sob protocolo, qualquer alteração que venha a ocorrer em seus dados cadastrais, responsabilizando -se pelo pagamento de eventuais encargos que venham a ser cobrados da MELLON, bem como por toda e qualquer penalidade ou dano decorrente, direta ou indiretamente, de alterações cadastrais não informadas. O CLIENTE autoriza a MELLON: a) a proceder a análise e conferência dos dados cadastrais constantes desta Proposta; b) a encaminhar seus dados cadastrais aos órgãos de Proteção ao Crédito, em caso de inadimplemento de qualquer obrigação decorrente das operações que vier a celebrar com a MELLON; c) a fornecer seus dados cadastrais ao Banco Central do Brasil, atrav és do Cadastro Central do Sistema Financeiro Nacional (CCS), podendo, quando solicitada, prestar maiores informa ções sobre o referido cadastro, bem como sobre as operações decorrentes da presente Ficha Cadastral; d) autoriza a MELLON a fornecer seus dados cadastrais, saldos e movimenta ções bancárias à empresa responsável pela gestão da carteira do Fundo. O CLIENTE declara, neste ato, que: a) são verdadeiras as informações dispostas na presente Ficha Cadastral, bem como s ão legítimos os documentos anexados à mesma; b) se compromete a informar, de imediato, quaisquer altera ções que vierem a ocorrer nos seus dados cadastrais, conforme estabelecido na Instrução CVM nº 301/99, em seu artigo 3º, § 2º; MELLON SERVIÇOS FINANCEIROS DTVM S.A. Rio de Janeiro: Av. Almirante Barroso, 52 / Sala 3.301 - Tel: (21) 2510-9900 - Fax: (21) 2510-9901 - CEP: 20231-000 FICHA CADASTRAL - PESSOA FÍSICA c) nos termos da Lei nº 9.613/98, regulamentada pela Circular BACEN nº 2.852/98, os bens, direitos e/ou valores apresentados na presente Ficha Cadastral não são provenientes, direta ou indiretamente, de atividades il ícitas, criminosas, ou ainda, de acordo com a Carta-Circular BACEN nº 2.826/98, de atividades que aufiram indícios de ocorrência dos crimes constantes da referida Lei, bem como n ão oculta ou dissimula a natureza, origem, localiza ção, disposição, movimentação ou propriedade de bens, direitos ou valores; d) autoriza a MELLON a gravar as ligações telefônicas, quando da transmissão de ordens de movimentação; e e) aceita a eleição do Foro da Comarca da Capital do Estado do Rio de Janeiro para dirimir quaisquer conflitos oriundos da presente Ficha Cadastral. _____________________, ______________________________________ Local Data ____________________________________________________________ Titular ____________________________________________________________ Co-Titular MELLON SERVIÇOS FINANCEIROS DTVM S.A. Rio de Janeiro: Av. Almirante Barroso, 52 / Sala 3.301 - Tel: (21) 2510-9900 - Fax: (21) 2510-9901 - CEP: 20231-000
