PREVENINDO INFECÇÃO HOSPITALAR EM UTI:

UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO
ATUALIZA ASSOCIAÇÃO CULTURAL
ISABELA GONZAGA CARIBÉ FRUTUOSO
PREVENINDO INFECÇÃO HOSPITALAR EM UTI:
OLHAR DO ENFERMEIRO.
SALVADOR
2010
ISABELA GONZAGA CARIBÉ FRUTUOSO
PREVENINDO INFECÇÃO HOSPITALAR EM UTI:
OLHAR DO ENFERMEIRO.
Monografia apresentada à Universidade
Castelo Branco e Atualiza Associação Cultural
como requisito parcial para obtenção do título
de especialista em Enfermagem em UTI.
Orientador: Prof. Dr. Fernando Reis do
Espírito Santo.
SALVADOR
2010
F945p Frutuoso, Isabela Gonzaga Caribé
Prevenindo infecção hospitalar em UTI: olhar do enfermeiro / Isabela
Gonzaga Caribé Frutuoso. – Salvador, 2010.
31f.; 50 cm.
Orientador: Prof. Dr. Fernando Reis do Espírito Santo
Monografia (pós-graduação) – Especialização Lato Sensu em
Enfermagem em UTI, Universidade Castelo Branco, Atualiza Associação
Cultural, 2010.
1. Enfermagem em UTI 2. Infecção hospitalar 3. Prevenção I. Espírito
Santo, Fernando Reis II. Universidade Castelo Branco III. Atualiza
Associação Cultural IV. Título.
CDU 616-083
Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Adriana Sena Gomes CRB 5/ 1568
Dedico este trabalho à minha família
por partilharem comigo esta caminhada
me incentivando a dar continuidade
aos meus propósitos.
RESUMO
Trata-se de um estudo descritivo sobre infecção e em especial o cuidado de
enfermagem para sua prevenção. Tem como objetivo evidenciar o entendimento dos
enfermeiros de uma unidade de terapia intensiva em relação às medidas de
prevenção e controle de infecção hospitalar. A amostra constituiu-se de dezesseis
(16) enfermeiros da unidade de terapia intensiva. Utilizou-se para coleta de dados,
um questionário com seis perguntas relativas aos objetivos do estudo. A partir da
análise dos dados foram constatados déficits de conhecimento entre os profissionais
de enfermagem. Pode-se concluir que, para a promoção da saúde, para a redução
de danos ao paciente internado e para a segurança do profissional e do usuário, há
necessidade de se fazer uma reflexão profunda das ações de prevenção e controle
das infecções hospitalares no cotidiano dessa instituição.
Palavras Chave: Infecção, Enfermagem, Prevenção
ABSTRACT
This is a descriptive study about infection and nursing care. This study has as
objective to evidence the knowledge of nurses in the intensive care unit with regard
to measures for the prevention and control of hospital infection. The sample was
constituted by sixteen (16) nurses of intensive care unit. It utilized a questionnaire
with six questions related to the objectives of the study for the collection of data.
Based on the results a lack of knowledge between professional nursing was
observed. Final analysis showed the need of a deep reassessment of the daily
actions for the prevention and control of hospital infections in this hospital so as to
promote health, reduce the hazards to inpatients and guarantee safety for both
health professionals and patients.
Key words: Infection, nursing, prevention.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ...................................................................................................................... 7
Capítulo 1 EVOLUÇÃO DO CONHECIMENTO EM INFECÇÃO. ......................................... 9
1.1 IDADE ANTIGA ............................................................................................................ 9
1.2 IDADE MÉDIA ............................................................................................................ 10
1.3 IDADE MODERNA ..................................................................................................... 11
Capítulo 2 CONCEITOS RELEVANTES SOBRE INFECÇÃO. ........................................... 14
2.1 O QUE SIGNIFICA INFECÇÃO HOSPITALAR? ........................................................ 14
2.2 INFECÇÃO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ................................................ 15
2.3 TOPOGRAFIA DAS PRINCIPAIS INFECÇÕES ......................................................... 17
2.2.1 Infecções Urinárias ............................................................................................ 17
2.2.2 Infecções Respiratórias..................................................................................... 18
2.2.3 Infecções de corrente sanguínea...................................................................... 19
2.2.4 Infecções de sitio cirúrgico ............................................................................... 19
Capítulo 3 PERCURSO METODOLÓGICO. ....................................................................... 21
3.1 TIPO DE ESTUDO: .................................................................................................... 21
3.2 LOCAL DE ESTUDO: ................................................................................................. 21
3.3 SUJEITOS:................................................................................................................. 22
3.4 COLETA DE DADOS: ................................................................................................ 22
3.5 ANÁLISE DE DADOS:................................................................................................ 22
3.6 RESULTADOS E DISCUSSÕES.............................................................................. 23
CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................................................. 27
APÊNDICES ........................................................................................................................ 30
APÊNDICES A - TERMO DE CONSENTIMENTO ........................................................... 30
APÊNDICE B - QUESTIONÁRIO ..................................................................................... 31
7
INTRODUÇÃO
A infecção hospitalar (IH) representa um desafio na prática clínica com paciente
crítico. A sua ocorrência determina um aumento considerável no período de
hospitalização, na mortalidade destes pacientes e, paralelamente contribui na
elevação dos custos hospitalares. Os pacientes hospitalizados, em especial, na
Unidade de Terapia Intensiva, são particularmente mais susceptíveis à infecção
hospitalar, dada as suas condições clínicas, que exigem procedimentos invasivos e
terapia antimicrobiana.
De acordo com a portaria 2616/98 do Ministério da Saúde define-se infecção
hospitalar como aquela adquirida após a admissão do paciente e que se manifeste a
partir de 72 horas de internação; ou após a alta quando puder ser relacionada a
procedimentos hospitalares. (BRASIL, 1998).
No nosso cotidiano, dentro do contexto da prestação de serviço à saúde, algumas
perguntas são apresentadas quando o tema Infecção Hospitalar (IH) é colocado em
discussão: o que significa IH? Quais são as causas da IH? Como prevení-las? A
quem cabe a tarefa de prevenir e controlar a IH?
Na assistência à saúde, independente de ser prevenção, proteção ou tratamento e
reabilitação, o indivíduo deve ser visto como um ser integral, que não se fragmenta
para receber atendimento em partes. As IH são multifatoriais, e toda a problemática
de como reduzir as infecções, intervir em situações de surtos e manter sob controle
as infecções dentro de uma instituição, deve ser resultado de um trabalho de equipe.
A escolha do tema infecção hospitalar tem como razão o fato de ser este um grande
problema de saúde pública. Compreender a prática do enfermeiro de terapia
intensiva no que se refere ao controle de infecção é de grande importância pelo seu
contato contínuo com o paciente, seu elo com os demais profissionais e por sua
habilidade/responsabilidade educativa.
Ressalta-se também a importância de investigar o grau de entendimento dos
enfermeiros de terapia intensiva em relação a infecção hospitalar e à sua prevenção,
8
pois de acordo com a literatura pesquisada os leitos de terapia intensiva
representam mais de 20% das infecções hospitalares registradas.
Através da observação durante a prática diária como enfermeira de uma unidade de
terapia intensiva cardiológica de um hospital privado de Salvador, na qual constatase que a infecção é uma realidade presente no cotidiano dos profissionais; desperta
a necessidade de investigação e discussão da seguinte questão: Qual o
entendimento de um grupo de enfermeiros da UTI de um hospital de Salvador
acerca de infecção hospitalar e de cuidados básicos na sua prevenção?
O presente estudo tem como objetivo: Identificar o entendimento de um grupo de
enfermeiros da UTI de um hospital de Salvador acerca de infecção hospitalar e
evidenciar o que é hoje considerado importante por este grupo de enfermeiros
intensivistas quanto aos cuidados básicos na prevenção de infecção hospitalar.
Este estudo apresenta-se estruturado em três capítulos, sendo o primeiro uma
abordagem histórica para contextualização do tema. O segundo apresenta conceitos
relevantes em infecção, as suas principais topografias e a sua importância dentro do
ambiente de terapia intensiva. O terceiro capítulo descreve o percurso metodológico
para obtenção e tratamento dos dados seguido da discussão dos resultados.
9
Capítulo 1
EVOLUÇÃO DO CONHECIMENTO EM INFECÇÃO.
1.1 IDADE ANTIGA
Os primeiros registros sobre atividade hospitalar na história da humanidade dão
conta de que, por volta do século VI a.C., o príncipe Sidarta Gautama, conhecido
como Buda (563-483 a.C.), que viveu na área de fronteira entre a Índia e o Nepal,
teria construído diversos hospitais anexos aos mosteiros budistas, sendo atribuída
ao budismo, portanto, a propagação da instituição hospitalar. (LISBOA, 2002).
Na Grécia antiga, medicina e religião ou mitologia misturavam-se, pois cabia aos
sacerdotes o exercício da „arte de curar‟ e os templos eram os locais para onde os
doentes afluíam. Havia templos famosos como o localizado na cidade de Epidauro,
em que os doentes eram acolhidos para tratamentos à base de poesia, música e
contos. Adormeciam no templo e acreditavam que, durante o sono, entidades
mitológicas realizariam a cura de seus males. (BARSA,1966)
Considerado, pai da medicina, Hipócrates( 460-370 a.C.) substituiu os deuses da
mitologia grega pela observação clínica no cuidado aos doentes e desenvolveu
diagnósticos embasados na lógica, com precisão e objetividade. Antes de atribuir as
causas das doenças a divindades, Hipócrates procurou encontrá-las em fatores
ambientais como o clima, a água, a direção dos ventos e outros, desenvolvendo as
bases da idéia de medicina preventiva, ou seja, que o médico, observando diversos
casos e considerando determinados fatores, poderia prever o desenvolvimento de
determinada doença. (BARSA,1966)
Os primeiros indícios de infecção em nível “médico-paciente” nos remete às
sociedades do Antigo Oriente. No século IV a.C. os sacerdotes egípcios eram
orientados a banhar-se várias vezes ao dia, manter-se limpos, e usar trajes brancos.
A medicina Hindu (600 a.C. a 200 a.C.) adicionou a estas orientações a utilização de
ácido fórmico que funcionava como anti-séptico local, diminuindo ou evitando a
infecção do sítio cirúrgico. (BARSA, 1966).
10
Contemporaneamente, Hipócrates, chamado de "O Grande" por Aristóteles, teria
dito: "não deve o sol se pôr antes de drenar um abscesso já diagnosticado", além
disso, recomendava a limpeza das mãos e das unhas antes da operação, o uso de
água fervida e vinho no cuidado das feridas.
As primeiras informações sobre I.H. no Ocidente, data do ano 390 d.C, com o
surgimento dos nosocômios, os quais em 816, no Concílio de Aachen, receberam o
nome de “hospitais”. Com a criação destes locais de atenção aos doentes,
os
microrganismos encontraram um ambiente propício para a proliferação e grande
facilidade de acesso aos indivíduos enfermos. As I.Hs atingiam notadamente os
procedimentos cirúrgicos, já que a supuração era considerada saudável para a boa
evolução de uma ferida. (LISBOA, 2002)
1.2 IDADE MÉDIA
Em relato de CASCIO (1988), os hospitais medievais apareciam como antecâmara
da morte, onde eram recolhidos os doentes para afastar a sociedade das doenças e
dos contágios. Podemos afirmar que a atenção médica não figurava como como
objetivo principal da instituição hospitalar; mais preocupada com a assistência
caritativa aos pobres – funcionando como uma espécie de instrumento de exclusão
e transformação espiritual.
Durante a idade média a imagem e a arquitetura dos hospitais contribuiu
significativamente para a disseminação de infecções. Os hospitais repetiam as
estruturas góticas das catedrais através de largas paredes assemelhando-se às
fortificações e as prisões. As enfermarias eram ambientes insalubres onde a
iluminação era deficiente. Como a circulação de ar era considerada contaminante e
veiculador de miasmas as janelas eram projetadas com pequenas dimensões,
deixando o ambiente escuro e amedrontrador.(LISBOA, 2002)
A situação de insalubridade dos hospitais medievais é exemplificada pelo Hotel Dieu
de Paris, embora existissem outros estabelecimentos com situações mais críticas.
Para dar maior privacidade, eram colocados entre os leitos cortinas pesadas que se
11
tornavam focos de infecções pelas péssimas condições de higiene, além de
prejudicarem a iluminação e a ventilação naturais. O aquecimento dos ambientes
era feito por fornos a carvão e lareiras que prejudicavam ainda mais a qualidade
interna do ar. (LISBOA, 2002)
1.3 IDADE MODERNA
A partir do seculo XVIII, o hospital passa a ser cada vez mais utilizado para o estudo
da doença e educação médica. A opinião de que os hospitais deveriam ser locais de
tratamento e centros de ensino iria ter consequencias extraordináriamente férteis
nos séculos subsequentes.
“O hospital como instrumento terapêutico é uma invenção relativamente
nova, que data do final do século XVIII. A consciência de que o hospital
pode e deve ser um instrumento destinado a curar aparece claramente em
torno de 1780 e é assinalada por uma nova prática: a visita e a observação
sistemática e comparada dos hospitais” (CASCIO,1988).
No final do século XVIII os hospitais são alvos de muitas críticas. A superlotação, a
mal ventilação e as condições sanitárias precárias impediam o funcionamento
adequado dos edifícios hospitalares, ficando nítida a necessidade de uma revisão
dos conceitos vigentes. Surge a necessidade de anular os efeitos negativos do
hospital tornando as questões funcionais e espaciais mais importantes. O edifício
hospitalar passa a ser organizado segundo uma especialização das áreas internas
baseado em atividades de cuidados com os pacientes, e estabelecendo uma forte
estruturação do mesmo.
Na segunda metade do seculo XIX, com a evolução dos conhecimentos em
microbiologia,
Louis Pasteur (1822 -1895) partindo de seus estudos sobre a
fermentação; expôs a "teoria germinal das enfermidades infecciosas", segundo a
qual toda enfermidade infecciosa tem sua causa num micróbio com capacidade de
propagar-se entre as pessoas e no ambiente. Segundo ele deve-se buscar o
micróbio responsável por cada enfermidade para se determinar um modo de
combatê-lo. (THOMAS, 1956).
12
Na Escócia, seguindo os conselhos de Pasteur, Joseph Lister (1827-1912),
professor de cirurgia na Universidade de Edimburgo, submeteu cada objeto
relacionado com a intervenção cirúrgica - as suas mãos, os instrumentos cirúrgicos,
as esponjas, as ligaduras e até a área circunvizinha - a uma desinfecção pelo ácido
fênico, obtendo esplêndidos resultados. Em dois anos tinha reduzido a mortalidade
de seus casos cirúrgicos de 90 a 15%. (THOMAS, 1956).
O estudo epidemiológico mais famoso talvez seja o do médico vienense
Ignaz Philipp Semmelweis (1818 – 1865). Semmelweiss observou que as
mulheres atendidas por médicos sofriam de febre puerperal e morriam mais
freqüentemente do que aquelas atendidas por parteiras. O hospital era o
mesmo, o corredor era o mesmo e as salas eram semelhantes. Durante
muitos anos observou o que as parteiras faziam de diferente e tentou
modificar o atendimento prestado pelos médicos Em determinada ocasião,
um colega de Semmelweiss, Koletchka, cortou seu dedo realizando uma
necropsia. Ficou doente e morreu. Semmelweiss ao realizar a necropsia do
colega encontrou os mesmos achados necropsiais que eles costumavam
achar nas mulheres que morriam após o parto. Deduziu então que algo
ficava nas mãos dos médicos após as necrópsias, já que as parteiras não
as realizavam. Determinou então que após as necrópsias, antes dos partos,
os médicos deveriam lavar as mãos. (THOMAS, 1956)
Em meados do século XIX, destaca-se a figura da enfermeira Florence Nightigale
(1820 – 1910), que lutou pela melhoria da infraestrura hospitalar como forma de
prevenção das infecções nosocomiais. Os conceitos de higiene ambiental talvez
possam tradicionalmente ser atribuídos a Florence, que se consagrou pela
dedicação aos doentes na Guerra da Criméia.
Através de seus registros ela
observou que pacientes evoluíam melhor em ambientes limpos, arejados, onde
incidia luz solar e se fossem separados espacialmente de acordo com o tipo de
doença. O registro destes achados e a análise da evolução dos diferentes grupos de
pacientes, expostos ou não ao tipo de ambiente descrito é um dos exemplos
históricos da aplicação da epidemiologia nesta época.
Mas foi apenas no seculo XX por volta da década de 50 que surgiram na Inglaterra
as primeiras enfermeiras responsáveis, exclusivamente, por técnicas de controle de
I.H. (Infection Control Sister). Em 1958 a American Hospital Association recomenda
a criação de Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), com o objetivo
de prover os hospitais americanos de um sistema que lhes permitisse apurar as
causas das I.H e dotá-los de instrumentos necessários contra possíveis ações legais
movidas pela clientela.
13
A década de 70 viveu uma verdadeira reformulação das atividades de controle de
infecção.
Os
hospitais
americanos
foram
progressivamente
adotando
as
recomendações emanadas de órgãos oficiais, substituindo seus métodos passivos
por busca ativa, criando núcleos para o controle de infecção e aprofundando em
estudos sobre o tema. No Brasil, com a implantação de um modelo altamente
tecnológico de atendimento (cirurgia cardíaca), surgiram as primeiras Comissões de
Controle de Infecção Hospitalar (CCIH). Sendo a primeira CCIH datada de 1963
instalada no Hospital Hernesto Dornelles em Porto Alegre. (OLIVEIRA, 2003)
No âmbito internacional, em 1987 foram publicadas pelos Centers for Disease
Control and Prevention (CDC), normas de precauções universais e isolamento de
substâncias corpóreas, definindo cuidados básicos a serem tomados com todos os
pacientes, independentemente de seu diagnóstico, e em 1996, realizou-se uma
ampla revisão destas medidas hoje denominadas de precauções baseadas na
transmissão e precauções padrão. (OLIVEIRA, 2003)
A década de 80 foi muito importante para o desenvolvimento do controle das IH no
Brasil. Começou a ocorrer uma conscientização dos profissionais de saúde a
respeito do tema com a instituição de CCIH em vários Estados do país. Em junho de
1883 o MS publicou a Portaria 196, primeiro documento normativo oficial, que institui
a criação das CCIH. Em 1992 publicou a Portaria 930 que entre outros avanços
defendia a busca ativa de casos. Em 1997 aprova a Lei 9431, tornando obrigatório a
presença da CCIH e do Programa de controle de IH independente do porte e da
estrutura hospitalar.
A implantação e execução destes programas deveriam reduzir a incidência e a
gravidade das IH ao máximo possível. Vale destacar que a presença do enfermeiro
como membro das CCIH aparece como sugestão em alguns destes documentos e
que na última Portaria, número 2616, publicada em 1998, sua presença aparece no
time dos profissionais que, obrigatoriamente devem compor essa comissão na
qualidade de membro executor dos programas de controle de IH.
14
Capítulo 2
CONCEITOS RELEVANTES SOBRE INFECÇÃO.
2.1 O QUE SIGNIFICA INFECÇÃO HOSPITALAR?
Considera-se infecção a invasão e proliferação de microorganismos tais como
bactérias, fungos, vírus e protozoários em um hospedeiro suscetível, com ou sem
doença manifesta. (SMELTZER, 2002).
Faz-se importante distinguir colonização de infecção. Na colonização, há presença
de um microorganismo (cultura positiva), embora estejam ausentes sinais e sintomas
de infecção ativa. Estes microorganismos costumam habitar mucosas, cateteres e
cânulas. Uma infecção está associada a sinais como febre e leucocitose. Significa
que o microorganismo invadiu o tecido e provocou uma reação inflamatória local ou
sistêmica. (SCHELL, 2005).
Infecção hospitalar é a infecção adquirida após a admissão e que se manifeste a
partir de 72h ou até após a alta do paciente quando estiver relacionada a
procedimentos hospitalares. (BRASIL, 1998)
Até bem pouco tempo havia controvérsias quanto ao fator mais importante na
disseminação de infecções hospitalares; se através das pessoas (transmissão
direta) ou através de objetos contaminados (transmissão indireta). Todos porém são
unânimes em afirmar que a prevenção das IHs dependem da execução de técnicas
de assepsia e da manutenção de um ambiente higiênico.
Algumas IH são preveníveis outras não. Infecções preveníveis são aquelas em que
se pode interferir na cadeia de transmissão dos microrganismos. A interrupção
dessa cadeia pode ser realizada por meio de medidas reconhecidamente eficazes
como a lavagem das mãos, o processamento dos artigos e superfícies, a utilização
dos equipamentos de proteção individual, no caso do risco laboral e a observação
das medidas de assepsia. Infecções não preveníveis são aquelas que ocorrem a
despeito de todas as precauções adotadas, como pode-se constatar em pacientes
imunologicamente comprometidos, originárias a partir da sua microbiota.
15
Existe um consenso entre autores que dizem cerca de 70% das infecções
hospitalares são endógenas. Infecção endógena é provocada pela microbiota do
paciente, conjugada com condições clínicas predisponentes, procedimentos
diagnósticos e terapêuticos invasivos e imunossupressores. Tais situações
determinam o agravamento da suscetibilidade do paciente e a migração dos
microorganismos de sua própria flora, resultando em infecção. Já a infecção
exógena é ocasionada por microorganismos oriundos do ambiente, dos artigos
médico hospitalares, e de outros portadores, sendo transmitidos aos pacientes.
(LACERDA, 1997)
O fato de existir infecções evitáveis, aproximadamente 30%, exige da equipe de
saúde e das instituições, responsabilidade ética, técnica e social no sentido de
prover os serviços e os profissionais de condições de prevenção, revelando-se em
um dos pontos fundamentais em todo o processo. O controle das infecções
hospitalares é inerente ao processo de cuidar, estando o enfermeiro capacitado para
prestar um cuidado mais livre de riscos de infecções.
2.2 INFECÇÃO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
O local de tratamento onde o paciente se encontra internado exerce uma influencia
importante na probabilidade de adquirir infecção e na natureza da infecção. As
diferentes áreas do hospital apresentam riscos de infecção específicos, como os
centros cirúrgicos, as enfermarias, os berçários e as unidades de terapia intensiva.
No centro cirúrgico o risco está relacionado ao fato de que os tecidos susceptíveis
ficam expostos geralmente por várias horas, com a presença de fontes potenciais
humanas e inanimadas. Na enfermaria há exposição dos pacientes durante varias
semanas a agentes contaminantes. Já na UTI a infecção é mais provável que
aconteça por meio de equipamentos e procedimentos invasivos.
As unidades de terapia intensiva são uma parte importante do ambiente hospitalar,
paradoxalmente, potencialmente nociva a saúde, pois aí se encontram pacientes
imunodeprimidos e microorganismos multirresistentes. O uso maciço e continuado
de antibióticos e quimioterápicos termina por selecionar cepas microbianas
16
resistentes às drogas. Estes contaminam o ambiente e podem causar infecções de
difícil controle.
Em 1995 foi publicado o conhecido EPIC study (The prevalence of infection in
intensive care units).
Envolvendo 17 países da Europa Ocidental, os autores
convidaram 1.417 unidades de terapia intensiva a participarem de um estudo de
prevalência de corte (apenas 1 dia foi monitorado). O estudo foi desenhado para se
obter dados referentes à infecção conforme critérios do CDC. Cada infecção foi
classificada como: a) adquirida na comunidade; b) adquirida no hospital e c)
adquirida na UTI. 10.038 pacientes foram analisados. Desses, 4.501 (44%) tiveram
um ou mais episódios de infecção. Infecção adquirida na comunidade acometeu
1.376 pacientes, enquanto infecção adquirida no hospital acometeu 975 pacientes e
adquirida na UTI acometeu 2.064 pacientes. A taxa de mortalidade variou entre as
UTIs e esteve relacionada à taxa de prevalência de infecção. Dados oriundos de
culturas microbiológicas atestaram que, entre os pacientes com infecção adquirida
na UTI, os microrganismos mais freqüentemente isolados foram Enterobacteriaceae,
Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus coagulasenegativa e fungos. Nesse estudo, fatores de risco também foram identificados.
Primeiro, destacaram os fatores de risco para infecção adquirida na UTI, que incluía
presença de cateter de artéria pulmonar, cateter central, profilaxia para úlcera de
estresse, sonda vesical, ventilação mecânica, trauma na admissão e tempo de
permanência na UTI. (LACERDA, 1997)
Nos países desenvolvidos a taxa de infecção hospitalar (por todas as causas) oscila
em 5% a 8%. No Brasil, após a promulgação da portaria 196/83, o Ministério da
Saúde elaborou um estudo em que foram avaliados 8.624 pacientes com mais de 24
horas de internação, cujo tempo médio de permanência foi 11,8 dias. O número de
pacientes com infecção hospitalar encontrado foi 1.129, com taxa de pacientes com
infecção hospitalar de 13%. Os maiores índices de infecção foram obtidos nos
hospitais públicos, 18,4%, e os menores nos hospitais privados sem fins lucrativos,
10%. Essa diferença se dá em parte porque os hospitais públicos normalmente
atendem casos de maior complexidade, enquanto que os privados são responsáveis
por casos mais seletivos e de menor complexidade. (LIMA, 2007)
17
2.3 TOPOGRAFIA DAS PRINCIPAIS INFECÇÕES
2.2.1 Infecções Urinárias
A infecção do trato urinário (ITU) é a infecção mais freqüente e comumente
relacionada ao uso de cateteres. Dentre os pacientes com ITU, cerca de 2%
evoluem
para
bacteremia
e
sepse
(infecção
generalizada)
complicação
potencialmente fatal. (SHELL, 2005)
Para que a infecção ocorra as bactérias devem ter acesso a bexiga e colonizar o
epitélio suplantando mecanismos de defesa naturais como esfíncter uretral, fluxo
urinário, descamação epitelial, enzimas e anticorpos. No paciente crítico vários
fatores se sobrepõem a estes mecanismos predispondo à infecção, dentre os quais
cita-se: Imunossupressão, diabetes, imobilidade, desidratação e o uso de cateteres
urinários.
O cateterismo vesical é um método de controle clínico que possibilita a
monitorização exata do fluxo urinário, tão importante na terapia intensiva. Todavia a
colonização bacteriana ocorre dentro de duas semanas em metade dos pacientes
cateterizados – mesmo quando respeitadas todas as recomendações para o
controle de infecção. Isto se deve ao fato do cateter comprometer as defesas
naturais do trato urinário ao obstruir o duto uretral, irritar a mucosa e fornecer uma
via artificial para que os microorganismos penetrem na bexiga. (SMELTZER, 2002).
A existência de uma urocultura positiva antes de 72 horas após a internação poderá
ser considerada infecção hospitalar somente se relacionada a instrumentação do
trato urinário e considerando a presença de sintomas associados (febre, dor a
micção e leucocitose). O perfil do microorganismo identificado na urocultura também
é importante, tendo em vista que microorganismos mais resistentes permeiam o
ambiente hospitalar. (BARRETO, 2001)
As principais recomendações para a prevenção de infecções do trato urinário são
proceder a higiene intima com água e sabão pelo menos 3 vezes ao dia, utilizar
técnica asséptica e materiais estéreis para sondagem vesical, utilizar sondas de fino
18
calibre, utilizar coletores de circuito fechado, trocar todo o circuito em caso de
violação, remover a sonda tão breve quanto possível.
2.2.2 Infecções Respiratórias
Ao verificarmos a variedade de bactérias, vírus e fungos que colonizam o trato
respiratório superior poderíamos esperar um número de infecções muito maior que o
observado. Este fato se deve à integridade de mecanismos de defesa. Fatores
anatômicos, células mucociliares, reflexo de tosse/espirro e produção de
imunoglobulinas pelo sistema imunológico determinam grande barreira a estas
infecções. (KONKEWICZ, 1996).
Nas unidades de terapia intensiva as infecções respiratórias são bastante
freqüentes, tendo em vista que o paciente crítico está exposto a fatores como a
imobilidade que favorece o acúmulo das secreções das vias aéreas, a
instrumentação do trato respiratório, defeitos na resposta imunológica e a
proximidade de microorganismos virulentos. Todos estes podem levar ao
desenvolvimento de infecção neste órgão de importância vital.
A pneumonia é a infecção hospitalar mais letal, especialmente em UTIs, onde a taxa
de mortalidade pode ultrapassar 50%. Os pacientes em ventilação mecânica
apresentam um risco pelo menos 5 vezes maior de contrair infecção em comparação
aos não ventilados. De acordo com Azahares e col. (1992), 37,7% dos pacientes
submetidos a ventilação mecânica foi colonizado e 8,5% desenvolveram infecção.
Os microorganismos mais associados foram: Pseudomonas aeruginosa, Candida
albicans e Escherichia coli.
As principais recomendações para prevenção de infecção respiratória são usar
fluidos estéreis nos umidificadores e nebulizadores, trocar estes recipientes a cada
24h, usar técnica asséptica na aspiração traqueal e na intubação orotraqueal,
realizar fisioterapia respiratória rotineiramente, manter o paciente em ventilação
mecânica pelo menor tempo possível.
19
2.2.3 Infecções de corrente sanguínea
Tomando como referência o EPIC STUDY, foi observado que as infecções da
corrente sangüínea representam 12% das infecções hospitalares (4ª causa), sendo
responsável por 14% a 38% dos óbitos relacionados às infecções hospitalares.
Em unidades de terapia intensiva os cateteres endovenosos são amplamente
utilizados com recurso terapêutico, na administração de medicamentos, na nutrição
parenteral, para realização de hemodiálise, na monitorização hemodinâmica invasiva
dentre outros usos. Contudo também representam um risco para ocorrência de
infecções na corrente sanguínea.
A infecção da corrente sangüínea relacionada à cateter ocorre quando o germe
presente no local de inserção atinge a corrente sangüínea, resultando em
bacteremia, que quando não contida, provoca infecção com grave comprometimento
clínico, podendo resultar em sepse. Com relação às taxas de infecção, estas variam
de acordo com o local de implante, o tipo de cateter empregado, a categoria do CTI
(queimados, trauma, pós-operatório) e as comorbidades dos pacientes.
Bonassoli e col. (2004) relata que os mecanismos de contaminação e colonização
do cateter podem ocorrer de duas formas:
a) A superfície externa do cateter, túnel subcutâneo e a pele
circunvizinha podem ser colonizados através da microbiota
própria da pele, das mãos dos profissionais e dos anti-sépticos
contaminados
b) Superfície interna: a propagação de bactérias pela superfície
interna do cateter pode ocorrer por manipulação inadequada do
canhão do cateter ou por contaminação das soluções de infusão
por manipulação direta da substância administrada.
2.2.4 Infecções de sitio cirúrgico
Os índices de Infecção do Sítio Cirúrgico assim como em outras topografias, podem
ser usados como indicadores da qualidade de assistência em instituições de saúde.
Nesta pesquisa enfoca-se a ocorrência de infecção em um tipo especifico de
20
procedimento cirúrgico, a cirurgia cardíaca, tendo em vista que o lócus do estudo é
uma unidade de terapia intensiva cardiológica.
A cirurgia cardíaca é um procedimento de alta complexidade, extremamente
invasivo, que envolve pacientes particularmente suscetíveis à infecção.
A
mediastinite é uma das mais graves complicações de esternotomias medianas,
estando associada a morbidade e mortalidade significativas.
Mediastinite é definida como a infecção dos tecidos profundos da ferida operatória
associada à osteomielite do esterno, podendo comprometer também o espaço
retroesternal. A incidência de mediastinite varia de acordo com a instituição, sendo
estimada entre 0,4 a 4%. (BORGES, 2005)
A
etiopatogênese
permanece
pouco
compreendida,
acreditando-se
que
a
contaminação da ferida operatória, durante o ato cirúrgico, seja o principal fator
associado e, mais comumente, por bactérias gram-positivas. Vários estudos têm
demonstrado a interação de fatores de risco pré e transoperatórios na gênese da
mediastinite, especialmente obesidade, diabetes, história de cirurgia cardíaca prévia
e
o
uso
de
ambas
artérias
mamárias
internas
nos
procedimentos
de
revascularização miocárdica.
Segundo Barreto e col. (2001), infecções de ferida operatória em sua maioria são
atribuídas às condições do ato cirúrgico e ao cumprimento (ou não) das técnicas de
assepsia. È importante salientar que os pacientes que tem o período pré-operatório
em unidades de terapia intensiva estão em risco de se colonizar com
microorganismos deste local e portanto uma flora mais resistente poderá ser agente
de suas infecções.
21
Capítulo 3
PERCURSO METODOLÓGICO.
3.1 TIPO DE ESTUDO:
Trata-se de uma pesquisa com abordagem quantitativa e caráter descritivo que
segundo Triviños (2006) têm como característica descrever fatos e fenômenos de
determinada realidade. O foco essencial destes estudos reside no desejo de
conhecer uma população e seus traços característicos.
3.2 LOCAL DE ESTUDO:
A unidade de terapia intensiva utilizada como campo de estudo atende a pacientes
adultos, cardiopatas em estado crítico, caracterizando assim uma UTI cardiológica.
O hospital que a abriga está situado em cajazeiras, um bairro da periferia de
Salvador/Bahia. È um hospital geral de médio porte com capacidade instalada de
180 leitos. Atende a diversas especialidades médicas e realiza procedimentos de
alta complexidade. Conta com unidade de emergência, Centro cirúrgico, laboratório
de hemodinâmica e Unidade de terapia intensiva geral e cardiológica.
Esta organização conta com diversos serviços que dão suporte a UTI, a citar:
laboratório de análises clínicas, anatomia patológica, agência transfusional, serviço
de bioimagem e laboratório de hemodinâmica.
A equipe da UTI cardiológica é composta por um responsável técnico (coordenador
médico), um médico plantonista, um enfermeiro coordenador, um enfermeiro
assistencial para cada 5 leitos, um técnico de enfermagem para cada 2 leitos, um
fisioterapeuta,um nutricionista, um auxiliar administrativo e uma auxiliar de
higienização.
22
Dos 13 leitos da UTI, um é destinado a isolamento aéreo. Cada leito possui os
seguintes materiais e equipamentos: cama Fowler com grades e rodízios, monitor
multifunção, ventilador mecânico, 3 bombas de infusão, 1 ponto de oxigênio, 1 de
vácuo e 1 de ar comprimido, mesa de cabeceira e balde de lixo com pedal.
3.3 SUJEITOS:
Os sujeitos da pesquisa foram dezesseis enfermeiras assistenciais da unidade de
terapia intensiva cardiológica (o que corresponde a todo o grupo) as quais
concordaram em participar do estudo através da assinatura de um consentimento
informado (apêndice1) e responderam a um questionário entregue pela autora em
local e hora pré-determinados.
3.4 COLETA DE DADOS:
O instrumento de coleta de dados constituiu-se de um questionário com seis
questões (apêndice 2) abordando nível de escolaridade e entendimento acerca de
infecção hospitalar.
3.5 ANÁLISE DE DADOS:
A análise de dados foi feita através de estatísticas descritivas por freqüências
absolutas e relativas, e os resultados apresentados em tabelas e quadros.
A pesquisa cumpriu os preceitos éticos definidos pela resolução 196/96 do Conselho
Nacional de Saúde/MS sobre diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa
envolvendo seres humanos.
23
3.6 RESULTADOS E DISCUSSÕES
O comportamento em saúde implica em escolhas, determinadas pelo conhecimento,
competência técnica, maturidade e experiência do indivíduo. Entende-se que a
formação e o preparo dos enfermeiros são fundamentais para exercício consciente e
seguro da profissão. Um dos aspectos falhos da formação diz respeito ao manejo
das situações de risco biológico. Os relatos apreendidos a partir das entrevistas
confirmam a lacuna existente na formação destes sujeitos.
Na tabela 1 podemos observar que 50%
dos profissionais relatam ter até 2 anos de
experiência profissional, 25% tem entre 2
e 5 anos, 12,5% possuem entre 5 e 10
anos e 12,5% acima de 10 anos de
experiência.
A tabela 2 mostra que os enfermeiros são
Tabela 1 Distribuição dos enfermeiros
por tempo de formado
Tempo
Nº
%
Até 2 anos
8
50
2 a 5 anos
4
25
5 a 10 anos
2
12,5
Acima de 10 anos
2
12,5
Total
16
100
na sua maioria especialistas ou estão com especialização em andamento. Dentre as
pesquisadas 75% encontram-se nesta situação.
A pós graduação lato-sensu é o sistema
de cursos que superpõe graduação com
Tabela 2 Distribuição dos enfermeiros
segundo titulação
Nº
%
objetivos
Apenas graduação
4
25
cientifica e cultural. Fazem parte desta
Especialização Incompleta
8
50
modalidade de ensino os cursos de
Especialização Concluída
4
25
especialização,
Total
16
100
mais
amplos
de
formação
aperfeiçoamento
e
atualização. Os cursos de especialização
tem a finalidade de aprofundar os
conhecimentos teóricos e práticos de
Tabela 3 Distribuição quanto ao conhecimento
de IH
Conhecimento de IH
Nº
%
certa área do saber ou da profissão.
Somente adquirida no hospital
4
25
(GONÇALVES, 2004).
Adquirida no hospital e pós alta
8
50
3
18,75
A tabela 3 mostra que 25% dos
Causada por técnicas
inadequadas
Definição correta de IH
1
6,25
entrevistados acreditam que a infecção
Total
16
100
hospitalar é aquela adquirida no ambiente hospitalar, 55%disseram que esta é
24
adquirida no hospital e pode se manifestar após a alta, 12,5% afirmam que é m tipo
de infecção causada por microorganismos resistentes e transmitidos por técnicas
inadequadas e
12,5 % definiram infecção hospitalar de forma semelhante a
descrição da portaria 2116 do Ministério da Saúde.
A tabela 4 evidencia que para seis (6) das
enfermeiras a principal fonte de infecção
está veiculada as mãos dos profissionais
de saúde. Equipamentos e materiais
foram citados como a segunda causa de
infecção por cinco (5) enfermeiros. Duas
Tabela 4 Opinião dos enfermeiros
quanto as fontes de IH
Fontes de IH
Nº
Mãos e adereços
6
Dispositivos invasivos
5
Quebra de técnica
3
Flora do paciente
1
Desconhece
1
Total
16
%
37,5
31,25
18,75
6,25
6,25
100
(2) enfermeiras salientaram a quebra da técnica asséptica durante a realização dos
procedimentos. Uma (1) das entrevistadas apontou o paciente como potencial fonte
de infecção.
A flora do próprio paciente é responsável principal por 80% das infecções
hospitalares seguidas por aquelas causadas iatrogenicamente pelo pessoal
trabalhador na área de saúde pelos artigos e equipamentos utilizados nos
tratamentos invasivos e como elemento mais inexpressivo, o ambiente.
Todavia como foi apontado por 2 entrevistadas, a forma como os procedimentos
são realizados constitui-se em um item importante. Uma dos princípios básicos da
prevenção a infecção hospitalar está direcionada a qualidade e ao controle de
processos..Os procedimentos só são realizados corretamente se os materiais
estiverem ao alcance das mãos e a circulação for realizada racionalmente, evitando
perda de tempo e movimentos desnecessários ou incorretos. (BARRETO, 2001).
Observa-se no lócus de estudo a disponibilidade de pias em lugares accessíveis,
materiais e anti-sépticos facilmente disponíveis o que deve contribuir para reduzir o
risco de transmissão cruzada.
A quarta questão versa sobre os tipos de infecção mais freqüentes na UTI
pesquisada. 75% das enfermeiras apontaram as infecções no trato respiratório e no
trato urinário como as mais freqüentes.
As infecções respiratórias adquiridas dentro de hospitais representam um sério risco
de mortalidade e morbidade, especialmente para pacientes que necessitam de
25
terapia respiratória tais com tubos endotraqueais, traqueostomias e ventilação
mecânica. Observa-se no locus do estudo uma alta prevalência de infecção no trato
respiratório em pacientes submetidos a métodos de ventilação invasivos.
Citaram também os agentes etiológicos por elas percebidos como principais
causadores. Staphylococus áureos e Pseudomonas aeruginosa predominaram em
75% das respostas. Seguiram-se Klebsiela SP e Candida albicans em 12,5% e
Acinetobacter SP e Escherichia coli 12,5%.
O Staphylococus áureos é um organismo gram positivo pelo qual todos os indivíduos
são colonizados. Os recém nascidos são colonizados logo após o parto.
Staphylococus áureos multirresistente causa 12% de todas as infecções hospitalares
e 20% das pneumonias e septicemias. (OLIVEIRA, 2003).
Os
organismos
colonizadores
de
pele
como
Staphylococus
áureos e
o
Staphylococus epidermidis são transmitidos pelos paciente e pelos funcionário
durante o contato. Os organismos hidrofílicos como Pseudomonas e Acinetobacter
são encontrados em fluidos do paciente (secreções respiratórias e urina) e em
soluções, inclusive anti-sépticas. Enterococus SP e Clostridium dificile são
elementos da flora intestinal que costumam ser encontrados em cadeiras sanitárias
e roupas de cama. (SCHELL, 2005).
Candida parapilosis é uma espécie de levedura frequentemente isolada das mãos
de pessoas saudáveis e considerada um importante patógeno nosocomial em
unidades de terapia intensiva neonatal. Proliferam em soluções com altas
concentrações de glicose e forma extensos biofilmes em superfícies plásticas.
Observa-se que pessoas saudáveis podem ser colonizadas por espécies de
leveduras
adesão
com
em
oferecendo
contato
co
alta
capacidade
superfícies
risco
de
indivíduos
(BONASSOLI, 2004).
e
plásticas,
infecção
pelo
susceptíveis.
Quadro 5 Distribuição quanto a adereços
utilizados
Adereços
Nº
%
Esmalte claro
16
Unhas curtas
16
Anéis
4
Aliança
4
Relógio
6
Cabelos soltos
0
100
100
25
25
37,5
0
No que se refere ao auto-cuidado como medida preventiva todos os entrevistados
referem utilizar unhas curtas e esmaltes claros durante a prestação da assistência
ao cliente. Porém 50% admitiram usar aliança e 37,5% utilizam relógio.
26
Além da lavagem rigorosa das mãos, é necessário que as pessoas ao assistirem os
clientes devem ter em mente a remoção dos objetos de uso pessoal (anéis,
pulseiras e relógios) pois estes objetos podem conter microorganismos que podem
ser transmitidos e acarretar infecções.
As mãos devem ser lavadas também após a retiradas das luvas, pois a umidade
resultante da transpiração facilita a proliferação microbiana. As unhas devem estar
aparadas e deve-se evitar o uso de unhas artificiais, pois favorecem a colonização
de bactérias gram-negativas.
27
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Torna-se
imperioso,
neste
momento,
voltarmos
a
figura
da
FLORENCE
NIGHTINGALE, enfermeira inglesa, implantando as medidas de higiene e limpeza
no hospital que assistia os militares feridos na Guerra da Criméia. O ambiente
hospitalar tem na Florence um divisor. São duas realidades: O hospital antes da
Florence - casa de repouso, onde a Morte convivia confortavelmente com a Vida,
onde os insetos e roedores disputavam o alimento com os pacientes, onde os
mortos e vivos permaneciam no mesmo leito. O hospital depois da Florence, onde a
saúde é o maior bem produzido, onde a morte é visitante fortuito e indesejável e
onde a melhoria da qualidade de vida é busca constante.
Neste estudo é possível perceber que no Brasil os dados sobre infecção hospitalar
atualmente são pouco divulgados, o que dificulta o conhecimento da dimensão do
problema no país. Adiciona-se a esta realidade que em um país marcado pelas
desigualdades
socioeconômicas,
as
instituições
hospitalares
se
revelam
heterogêneas quanto a padrões de atendimento, estrutura física, população atendida
e conseqüentemente índice de infecção hospitalar.
Esta situação justifica investimentos em ações de prevenção e controle de infecções
hospitalares, particularmente em unidades de terapia intensiva. Estas ações devem
resultar no desempenho mais consciente e eficiente da equipe de saúde visando o
uso racional de antimicrobianos, na redução de procedimentos invasivos e do tempo
de hospitalização dos pacientes.
Foi evidenciado a partir dos resultados obtidos que os enfermeiros ainda não
demonstram a total percepção do problema que a infecção hospitalar representa no
ambiente de terapia intensiva uma vez que adotam parcialmente alguns dos
cuidados básicos em relação à sua prevenção.
Neste contexto podemos enfatizar que os enfermeiros devem ficar atentos
principalmente pelo que este estudo aponta que é o conhecimento insuficiente com
relação à infecção hospitalar, principalmente no que se refere a fundamentação
teórica. As discussões acerca desta temática devem ser aprofundadas considerando
o risco que infecção ocasiona para o cliente e para os próprios profissionais.
28
REFERÊNCIAS
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respiratórias y urinárias em la unidad de cuidados intensivos. Rev. cuba. hig.
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mãos de hospedeiros saudáveis. (tese de mestrado) Universidade Estadual de
Maringá. Paraná, 2004 [34p]
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(tese de doutorado) Universidade do Estado de são paulo, 2005 [106p]
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Controle de infecção hospitalar. Diário oficial da união. Brasília, 1998.
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TRIVIÑOS, A.N.S. Introdução à pesquisa em ciências sociais: a pesquisa
qualitativa em educação. 1ºed. São Paulo, atlas, 2006.
30
APÊNDICES
APÊNDICES A - TERMO DE CONSENTIMENTO
Pelo presente termo, concedo a estudante de pós graduação em Enfermagem
Isabela Gonzaga Caribé Frutuoso, minha participação na pesquisa: Prevenindo
infecção hospitalar em UTI – Visão do enfermeiro. Com objetivo de identificar o nível
de conhecimento de um grupo de enfermeiros da UTI de um hospital de Salvador
acerca de infecção hospitalar. Logo, concordo em responder as questões de uma
entrevista que será realizada em local e horário previamente combinados. Estou
ciente de que ara proteger minha identidade meu nome não será revelado e que os
dados obtidos nesta pesquisa serão publicados e apresentados em eventos
científicos sem minha identificação. A minha participação é voluntária e livre,
podendo desistir em qualquer momento da entrevista.
____________________________
Assinatura do participante
____________________________
Assinatura do pesquisador
31
APÊNDICE B - QUESTIONÁRIO
1) Tempo de formado
2) Pós graduação
3) O que você entende por infecção hospitalar (IH)?
4) Quais as fontes de infecção hospitalar que você conhece?
5) Quais as IHs mais freqüentes nesta UTI?
6) Dos itens abaixo, quais você utiliza na assistência?
( ) unhas curtas ( ) unhas compridas ( ) esmalte claro
( ) esmalte escuro ( ) anel ( ) relógio ( ) pulseira
( )cabelos soltos ( )toucas ( )mascara ( ) luvas