Versão completa

VOLUME 44 – NÚMERO 1
JAN / FEV / MARÇO – 2015
• Incidência do câncer oral na cidade de São Paulo: Estudo retrospectivo de 6 anos
• Estado funcional do autoenxerto da paratireoide e sobrevida após paratireoidectomia
• Perfil da dosagem pós-operatória precoce de paratormônio em pacientes submetidos
à paratireoidectomia total por hiperparatireoidismo secundário à doença renal crônica
• Retalho transverso miocutâneo de platisma: opção para reconstrução de defeitos
extensos da face
• Abordagem fisioterápica no tratamento do trismo em carcinoma de orofaringe
• Reconstrução palatina com retalho livre antebraquial em um paciente com destruição
do terço médio da face por abuso de cocaína (Síndrome da Lesão Destrutiva Induzida
por Cocaína): Relato de caso e revisão da literatura
• Sarcoma de Kaposi acometendo istmo tireoidiano em paciente portador de SIDA.
• Sarcoma de Kaposi parotídeo em paciente com síndrome da imunodeficiência
adquirida: Relato de um caso
• Sinusite crônica decorrente de corpo estranho em seio maxilar
• Ressecção de tumor de células gigantes da mandíbula e reconstrução com retalho
submentoniano
• Aplicabilidade dos adesivos de cianoacrilato em feridas pós-traumáticas e patológicas
- Parte II
• Processamento motor da fala e a fala do laringectomizado total: considerações
teóricas
A estimulação contínua do nervo vago,
A estimulação contínua do nervo vago,
durante as cirurgias de tireoide, permite a
durante as cirurgias de tireoide, permite a
monitorização
em tempo real da função dos
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da cirurgia.
cirurgia.
de
Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
ISSN 0100-2171 para a Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (impressa).
ISSN 1981-951X para a Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (online).
Registrada sob o nº 2080 P 209/73 na Divisão de Censura e Diversões Públicas
do Departamento de Polícia Federal
Órgão oficial da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
e da Federação Sul-Americana de Sociedades de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
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CO-EDITOR
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EDITOR ADJUNTO
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Fernando Luiz Dias – Rio de Janeiro / RJ
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Carvalho – Hospital Heliópolis - São Paulo / SP, Marcos Roberto Tavares – USP
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Sloan Kettering Cancer Center, New York (Estados Unidos); Jean Louis Lefebvre
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(Argentina); Jose Saavedra – Soc. Peruana de Cirurgia, Lima (Peru); Juan
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Aires, Buenos Aires (Argentina); Marcelo Figari – Hospital Italiano de Buenos
Aires, Buenos Aires (Argentina); Maria Paula Curado – IARC – Lyon / França,
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Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 1, Janeiro / Fevereiro / Março 2015 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
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finais; f) referências bibliográficas. Relatos de caso deverão apresentar características inusitadas ou cientificamente relevantes. Será dada prioridade a relatos
de cunho multidisciplinar, interdisciplinar e/ou prático.
– Artigos de Opinião e Carta ao Editor: deverão ser feitos sob convite do Editor.
Preparação do manuscrito
A Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço adota as recomendações do Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas, conforme o
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para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial de Saúde (OMS) e
do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo
a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de
informação sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Assim, somente serão
aceitos para publicação os artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido
um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados
pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE. Os endereços estão disponíveis
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registrado ao final do resumo.
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Serão aceitos trabalhos em português, espanhol e inglês.
Página do título. A página do título deve conter: (1) título em português e
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acadêmico e afiliação institucional de cada um; (3) instituição(ões) onde o artigo foi desenvolvido; (4) nome, endereço completo, números de telefone/fax e
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receberá toda correspondência relativa ao manuscrito, bem como a prova do
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Resumo e Abstract. Artigos originais devem ter um resumo em português e
um abstract em inglês, cada um com 200 a 250 palavras. Devem ser apresentados em páginas separadas, em um parágrafo único e estruturados nas seguintes
partes: Introdução; Objetivo; Casuística (ou Material) e Método; Resultados; e
Conclusão. Três ou mais descritores em português e key words em inglês, em
seguida, respectivamente, ao resumo e ao abstract devem ser apresentados,
conforme padronização nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) (http://
www.bireme.br) e Medical Subject Headings do Index Medicus (MeSH).
Texto. Consulte “Categorias dos Artigos” para orientação sobre o tamanho
do manuscrito. O texto deve ser claro e conciso. Recomenda-se subdividir os
artigos originais em: Introdução; Métodos; Resultados; Discussão; e Conclusão.
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(http://www.datasus.gov.br/conselho/resolucoes.htm ou http://www.resodic.org.
br/rede8119.html); da Declaração de Helsinki, revisada em 2000 - WMA (World
Medical Association), 2000. Declaration of Helsinki. Edinburgh, Scotland: 52nd
General Assembly-WMA. 13 October 2000 (http://www.wma.net) ; e das Normas
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Agradecimentos. Registre agradecimento ao estatístico e qualquer outra
pessoa que tenha contribuído para o trabalho e que não sejam co-autores, indicando os nomes e respectivas titulações acadêmicas e vínculo institucional.
Referências. Os autores são responsáveis pela exatidão, acurácia e formato das referências. Comece a listagem das referências em uma página separada, logo após os Agradecimentos. As referências são identificadas no texto,
nas tabelas e legendas através de algarismos arábicos colocados na mesma
linha do período, na forma sobrescrita. As referências devem ser numeradas de
forma consecutiva na ordem em que são citadas pela primeira vez no trabalho,
não na ordem alfabética nem na cronológica. Siga o formato detalhado no Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (JAMA.
1997;277:927-34). Mencionar todos os autores. Cite dados não publicados, comunicações pessoais e manuscritos submetidos (mas ainda não aceitos) como
notas de rodapé, no texto. Serão aceitas no máximo 30 referências para artigos
originais, 50 para artigos de revisão ou de atualização e 15 para relatos de
casos.
Exemplos de formas de referências:
- em Revista: Alkureishi LW, Ross GL, MacDonald DG, Shoaib T, Gray H,
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 1, Janeiro / Fevereiro / Março 2015
Normas para publicação
Robertson G, Soutar DS. Sentinel node in head and neck cancer: use of size
criterion to upstage the no neck in head and neck squamous cell carcinoma. Head
Neck. 2007;29(2):95-103.
- livro: Carvalho MB. Tratado de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia. Rio de Janeiro: Atheneu; 2001.
- capítulo de livro: Barroso FL, Souza JAG. Perfurações pépticas gástricas
e duodenais. In: Barroso FL, Vieira OM, editores. Abdome agudo não traumático
- Novas propostas. 1ª ed. Rio de Janeiro: Robe Editora; 1995. p. 201-220.
- tese e monografia: Barros APB. Efetividade da comunicação oral, qualidade de vida e depressão pós-faringolaringectomia e laringectomia total. [Dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2002.
- Material Eletrônico:
Artigo: Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg
Infect Dis [serial on the Internet]. 1995 jan/mar [cited 1996 jun 5]; 1(1):[24 telas].
Available from: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm.
Arquivo de Computador: Hemodynamics III: The ups and downs of hemodynamics [computer program]. Version 2.2 Orlando (FL): Computerized Educational Systems; 1993.
Monografia em formato eletrônico: CDI, Clinical dermatology illustrated
[CD-ROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd
ed. Version 2.0 San Diego: CMEA; 1965.
Tabelas. As tabelas devem ser numeradas de forma consecutiva na ordem
em que são citadas no texto. Devem ser colocadas em páginas separadas, logo
após as Referências e numeradas na ordem em que elas são mencionadas no
texto. Cada tabela deve ter um título conciso na parte superior e suas abreviações
devem ser colocadas como notas de rodapé, escritas como Times New Roman 10.
Figuras. As figuras devem ser numeradas de modo consecutivo de acordo
com a primeira citação no texto. A lista de legendas das figuras deve ser remetida
em folha separada logo após as tabelas. Cada figura deve ter uma legenda na
sua parte inferior. Cada figura será impressa em preto e branco, a não ser que
seja selecionada pelo Editor ou haja uma solicitação por parte dos autores para
reprodução a cores. Figuras a cores são estimuladas, porém, os autores serão
responsáveis pelas despesas para reprodução a cores, caso sejam os solicitantes.
As figuras podem aparecer no website da Revista sem custo adicional. Para reprodução de figuras já publicadas deve ser reconhecida a fonte e os autores devem
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do paciente ou de seu responsável. As figuras devem ser submetidas no formato
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acompanhada de uma legenda descritiva colocada após as referências.
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de publicações (sgp)
Todo o processo de submissão deverá ser feito através do endereço de internet http://www.sgponline.com.br/rbccp/sgp/, que dá acesso ao nosso Sistema de
Gestão de Publicações (SGP), onde é feita a submissão do artigo pelos autores
e a avaliação por revisores do corpo editorial, em um processo onde os nomes
dos autores do artigo em questão não são demonstrados em nenhuma instância.
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já esteja cadastrado. Caso contrário clique no botão “Quero me cadastrar” e faça
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lembrar sua senha, que gerará automaticamente um e-mail contendo a mesma.
O (s) autor (es) deve (m) manter uma cópia de todo o material enviado para
publicação, pois os editores não se responsabilizam pelo extravio do material.
O processo de submissão é composto de oito passos, listados abaixo:
1º - Informar Classificação (Original, Revisão, Atualização, Relato de Caso)
2º - Envio de Imagens para o seu Artigo
3º - Cadastrar Co-autor (es)
4º - Informar Título e Descritores
5º - Informar Resumo e Comentários
6º - Montar Manuscrito
7º - Transferência de Copyright (Cessão de Direitos) e Declaração de Conflitos
de Interesse
8º - Aprovação do (s) Autor (es)
nuscritos preparados em WordPerfect ou Microsoft Word, pois no passo “Montar
Manuscrito”, será exibida uma tela que simula o Word, onde é possível “copiar
e colar” de qualquer editor de texto, inclusive as tabelas. O texto deverá ser
digitado em espaço duplo, sendo que as margens não devem ser definidas, pois
o sistema SGP as definirá automaticamente. Regras para imagens e gráficos
estão descritas abaixo.
Submissão on-line passo a passo
1º Passo: Informar Classificação
Escolha uma das quatro opções: Artigo Original, Artigo de Revisão, Artigo de
Atualização ou Relato de Caso.
2º Passo: Envio de imagens para o seu artigo:
As imagens deverão obrigatoriamente estar em formato JPG. Caso necessite
alterar o formato de suas imagens entre na seção DOWNLOADS no SGP em:
http://www.sgponline.com.br/rbccp/sgp/naveg/downloads.asp e faça o download
de algum dos programas freeware oferecidos para edição de imagens (requer
senha de acesso).
O sistema envia grupos de até cinco imagens por vez. Para submeter mais de
cinco imagens, basta clicar no botão “Enviar mais imagens”. Logo após serão
exibidas miniaturas das imagens, onde há um ícone (), que deverá ser clicado
para editar o título e a legenda de cada imagem submetida.
3º Passo: Cadastrar Co-autor (es)
Cadastre cada co-autor, informando nome completo, cargo e titulação obrigatoriamente. O CPF poderá ser informado posteriormente. A ordem dos co-autores
pode ser alterada facilmente usando as “setas” exibidas na tela.
4º Passo: Informar Título e Descritore
Informe o título do trabalho, em português e inglês, e as Descritore (Português)
e Key words (Inglês), que deverão ter aproximadamente 2 a 6 palavras chaves
pertinentes (ESTAS PALAVRAS DEVERÃO ESTAR CONTIDAS NO DECS E NO
MESH que podem encontrados no SGP em todas as telas).
5º Passo: Informar Resumo e Comentários
O Resumo/Abstract deverá obrigatoriamente conter no máximo 250 palavras
cada. O autor deverá preencher os campos: Instituição, Nome e endereço para
correspondência, suporte financeiro (deverá ser provida qualquer informação
sobre concessões ou outro apoio financeiro) e a carta ao editor (opcional). Importante: o limite máximo aceito pelo sistema de submissão on-line para os resumos em português e inglês é de 250 palavras cada. O excedente será cortado
automaticamente pelo sistema.
6º Passo: Montar Manuscrito
Nesta tela é exibido um simulador do Word com todas as funcionalidades de formatação de texto necessárias. Para inserir seu texto neste campo, simplesmente
selecione todo seu trabalho e copie e cole no campo de montagem do manuscrito
(artigo). Somente selecione textos e tabelas, pois as imagens já deverão ter sido
enviadas no 1º passo e serão inseridas no final do trabalho automaticamente.
Importante: Nunca coloque neste campo os nomes de autores, co-autores, ou
qualquer outra informação que possa identificar onde o trabalho foi realizado. Tal
exigência se deve ao fato de o processo de revisão transcorrer sem o conhecimento destes dados pelo (s) revisor (es). A não observância deste detalhe fará
com que seu trabalho seja devolvido como FORA DE PADRÃO para correções.
7º Passo: Copyright (Cessão de Direitos) e Declaração de Conflitos de Interesse
Neste passo é exibida a tela com o termo de Copyright e outra com a Declaração
de conflitos de Interesse, onde os autores deverão clicar nos boxes apropriados.
8º Passo (Último passo): Aprovação do Autor
Este é o último passo para completar a submissão do artigo. Nesta tela o autor
terá a opção de visualizar seu trabalho no sistema e também pode salvar uma
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clicar no link “APROVAR MANUSCRITO” para que seu trabalho seja encaminhado à Secretaria da Revista da SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA DE
CABEÇA E PESCOÇO para conferência e confirmação.
Distribuição
A Revista é distribuída gratuitamente a todos os membros da Sociedade
Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, a bibliotecas da área de Saúde e
mediante assinatura.
Após a submissão, o sistema oferece a opção de salvar uma cópia de seu manuscrito em formato PDF para seu controle.
A Revista encoraja fortemente que os autores submetam eletronicamente ma-
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 1, Janeiro / Fevereiro / Março 2015 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Instructions for authors
Instructions for authors
The Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Brazilian
Journal of Head and Neck Surgery), ISSN 0100-2171 is the official scientific
journal of the Brazilian Society for Head and Neck Surgery and the South American Federation of Societies for Head and Neck Surgery. It is a multidisciplinary
journal published quarterly, forming a single volume per year, with the aim of
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2000. Declaration of Helsinki. Edinburgh, Scotland: 52nd General Assembly-WMA.
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Examples of forms of references:
- Journal: Alkureishi LW, Ross GL, MacDonald DG, Shoaib T, Gray H, Robertson G, Soutar DS. Sentinel node in head and neck cancer: use of size criterion
to upstage the no neck in head and neck squamous cell carcinoma. Head Neck.
2007;29(2):95-103.
- Book: Carvalho MB. Tratado de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia. Rio de Janeiro: Atheneu; 2001.
- Chapter of a book: Barroso FL, Souza JAG. Perfurações pépticas gástricas e duodenais. In: Barroso FL, Vieira OM, editores. Abdome agudo não traumático - Novas propostas. 1ª ed. Rio de Janeiro: Robe Editora; 1995. p. 201-220.
- Thesis and monograph: Barros APB. Efetividade da comunicação oral,
qualidade de vida e depressão pós-faringolaringectomia e laringectomia total.
[Dissertation]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2002.
- Electronic material:
Article: Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg
Infect Dis [serial on the Internet]. 1995 Jan/Mar [cited 1996, Jun 5]; 1(1):[24
screens]. Available from: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm.
Computer file: Hemodynamics III: The ups and downs of hemodynamics
[computer program]. Version 2.2 Orlando (FL): Computerized Educational Systems; 1993.
Monograph in electronic format: CDI, Clinical dermatology illustrated [CDROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd ed.
Version 2.0 San Diego: CMEA; 1965.
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4th Informing title and key-words
5th Informing Abstract and comments
6th Preparing Manuscript
7th Filling, signing and sending Copyright and Conflicts of Interest forms
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Co-authors sequence can be easily changed using the “arrows” displayed on the
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4th Step: Informing title and key-words
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using from 2 to 6 related words. (THESE WORDS MUST BE PART OF DECS
AND MESH), which can be found on MPS (Manager Publication System)on all
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5th Step: Informing Abstract and comments
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following fields: Institution, Name and Mail Address, Financial Support (any other
information on concessions or other type of financial support), and Letter to the
Editor (optional). Important: The limit accepted by the on-line submission system
for the summaries in native language and English is 250 words. The exceeding
words will be automatically cut off by the system.
6th Step: Preparing manuscript
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and paste it on “Preparing Manuscript” field; Images should have already been
sent on the 2nd step and they will be inserted automatically at the end of the work.
Important: never fill these fields with the names of the authors, co-authors or any
other information that can identify where the work was done. This is because the
reviewer should not have access to this information. If this instruction is not followed your work will return to you as OUT OF STANDARD in order to be correct.
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In this step the Copyright and Conflict of Interest terms are displayed, clicking on
the appropriate boxes.
8th Step: Author approval
This is the last step to complete your manuscript submission. In this step the author will have an option to visualize his work in the system and will also be able to
save a PDF version of the newly submitted work. Important: author should click on
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AND NECK SOCIETY Journal for control and confirmation.
Distribution
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is available on subscription.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 1, Janeiro / Fevereiro / Março 2015 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Editorial
Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Editorial - Volume 44 (1) – Janeiro / Fevereiro / Março – 2015
Prezados associados.
Essa edição da nossa revista é a referente ao primeiro trimestre deste ano. Não conseguimos
recuperar o atraso pelo mesmo motivo de escassez de artigos enviados. Nesta edição temos três
artigos originais, dois artigos de revisão e sete relatos de caso. Com a aproximação do nosso
congresso, fico na expectativa de recebimento de novos artigos para que consigamos manter os
números mínimos para buscarmos a indexação.
Agradeço a atenção, e boa leitura a todos.
Alexandre Bezerra
Co-Editor da Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 1, Janeiro / Fevereiro / Março 2015 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Índice
Artigo Original
Incidência do câncer oral na cidade de São Paulo: Estudo retrospectivo de 6 anos......................................... 1
Incidence of oral cancer in São Paulo city: A retrospective study of 6 years
Joao Paulo Nunes Drumond, Jane de Eston Armond.
Estado funcional do autoenxerto da paratireoide e sobrevida após paratireoidectomia .................................. 7
Parathyroid autograft functional status and survival after parathyroidectomy
Fabio Montenegro, Stenio Roberto Castro Lima Santos, Marilia D’Elboux Guimaraes Brescia, Melani Ribeiro Custodio, Climerio Pereira Nascimento Junior, Sergio Samir Arap,
Ledo Mazzei Massoni Neto, Rosa Maria Affonso Moyses, Vanda Jorgetti, Lenine Garcia Brandao.
Perfil da dosagem pós-operatória precoce de paratormônio em pacientes submetidos à
paratireoidectomia total por hiperparatireoidismo secundário à doença renal crônica................................... 10
Early postoperative level of parathyroid hormone profile in patients undergoing total parathyroidectomy for renal hyperparathyroidism
Climério Pereira do Nascimento Júnior, Marília Délboux Guimarães Brescia, Ledo Massoni Neto, Gilberto de Britto e Silva Filho, Lenine Garcia Brandão,
Melani Ribeiro Custódio, Sérgio Samir Arap, Fábio Luiz de Menezes Montenegro.
Relato de Caso
Retalho transverso miocutâneo de platisma: opção para reconstrução de defeitos extensos da face.......... 14
Transverse Myocutaneous Platysma Flap: reconstruction option for extensive defects of face
Fábio Muradás Girardi, Virgílio Gonzales Zanella, Ricardo Galicchio Kroef.
Abordagem fisioterápica no tratamento do trismo em carcinoma de orofaringe.............................................. 18
Trismus in oropharynx cancer, a physiotherapyc aproch
Kezia Barreto da Silva, Felipe de Aguilar Pinto Dias, Anselmo Messias Ribeiro da Silva Júnior, Allyson Almeida Amaral, Marcilio Ferreira Marques Filho.
Reconstrução palatina com retalho livre antebraquial em um paciente com destruição do terço médio
da face por abuso de cocaína (Síndrome da Lesão Destrutiva Induzida por Cocaína): Relato de caso e
revisão da literatura................................................................................................................................................. 20
Palate reconstruction with forearm free flap in a patient with facial middle third destruction due to cocaine abuse
(Cocaine-Induced Midline Destruction Lesion Syndrome): Case report and literature review
Ciro Paz Portinho, Carolina Barbi Linhares, Lívia Zart Bonilha, Marcus Vinícius Martins Collares.
Sarcoma de Kaposi acometendo istmo tireoidiano em paciente portador de SIDA.......................................... 24
Kaposi’s sarcoma involving the thyroid isthmus in a patient with AIDS
Jordão Leite Fernandes, Carlos Neutzling Lehn, Vinicius de Almeida Loddi, Marcello Haddad Ribas, Antonio Sérgio Fava.
Sarcoma de Kaposi parotídeo em paciente com síndrome da imunodeficiência adquirida: Relato de
um caso..................................................................................................................................................................... 27
Parotid Kaposi’s sarcoma in patient with acquired immunodeficiency syndrome: a case report
Sílvia Migueis Picado Petrarolha, Rogério Aparecido Dedivitis, Rolando Costa Monteiro, Mário Augusto Ferrari Castro, Tiago Franco Vilela Filho.
Sinusite crônica decorrente de corpo estranho em seio maxilar........................................................................ 29
Chronic sinusitis caused by foreign body in the maxillary sinus
Deyvid Silva Rebouças, Eduardo de Lima Andrade, Tila Fortuna Costa, Thiago Farias Soares, Adriano Freitas Assis.
Ressecção de tumor de células gigantes da mandíbula e reconstrução com retalho submentoniano.......... 32
Resection of giant cell tumor of the mandible and reconstruction with submental flap
Gilberto Mendes Menderico Júnior, Marco Aurélio Vamondes Kulcsar, José de Souza Brandão, Hélio Ricardo Nogueira Alves, Eber Emanuel Mayoral.
Artigo de Revisão
Aplicabilidade dos adesivos de cianoacrilato em feridas pós-traumáticas e patológicas - Parte II................ 36
Applicability of stickers cyanoacrylate wounds in post-traumatic and pathological – Part II
José Nunes Carneiro Neto, Adriano Freitas de Assis.
Processamento motor da fala e a fala do laringectomizado total: considerações teóricas ............................ 42
Speech motor processing and the speech of laryngectomized patients: theoretical considerations
Katia Nem
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 1, Janeiro / Fevereiro / Março 2015 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Artigo Original
Incidência do câncer oral na cidade de São Paulo:
Estudo retrospectivo de 6 anos
Incidence of oral cancer in São Paulo city: A retrospective
study of 6 years
Resumo
Introdução: O câncer oral é considerado a 6ª neoplasia
maligna mais incidente no mundo, representando 5% de todas
as neoplasias malignas; e o câncer mais frequente na região de
cabeça e pescoço. Estimativas apontam 390.000 novos casos
por ano no mundo, 15.290 ocorrerão no Brasil em 2014, e 990
na cidade de São Paulo. Objetivo: apresentar dados referentes
à incidência destas lesões na cidade de São Paulo, distribuídos
conforme a região anatômica acometida. Método: análise
retrospectiva pela coleta de dados utilizando o instrumento
TabNet, que constitui o Registro de Câncer de Base Populacional,
referentes à incidência de câncer oral e câncer total, na cidade
de São Paulo, notificados entre os anos de 2006 a 2011. As
regiões anatômicas para o câncer oral foram classificadas
conforme o diagnóstico topográfico. Posteriormente, os dados
foram tabulados e analisados mediante cálculos e comparações.
Resultados: entre 2006 a 2011, foram notificados 269.767 novos
casos de câncer no município de São Paulo, destes, 5.354 casos
foram diagnosticados como câncer oral, representando uma
fração de 1,98%. Das regiões anatômicas especificadas, a língua
foi o sítio de maior incidência, com 33,86%. A orofaringe e região
amigdaliana, palato, assoalho bucal e lábio surgem na sequencia
com índices de 25,10%; 8,68%; 6,23% e 5,77% respectivamente.
Conclusão: o câncer oral é uma doença de extrema importância
epidemiológica e clínica. A língua, orofaringe, palato, assoalho
bucal e lábio são as regiões anatômicas de maior incidência destas
lesões. A população deve ser orientada e receber assistência
multidisciplinar integral; reduzindo o surgimento de novos
casos, maximizando o prognóstico da doença e favorecendo o
tratamento, a sobrevida e reabilitação dos doentes.
Joao Paulo Nunes Drumond 1
Jane de Eston Armond 2
Abstract
Introduction: Oral cancer is the 6th most frequent malignancy in
the world, representing up to 5% of all malignancies; and the most
common cancer in head and neck region. 390.000 new cases
estimated per year worldwide, of this total, 15.290 will take place in
Brazil in 2014, and 990 only in São Paulo city. Objective: present
data about the incidence of these lesions in São Paulo, classified
according to the anatomical region affected. Method: retrospective
analysis of data collection using the TabNet instrument, which is the
Population Based Cancer Registry, regarding the incidence of oral
cancer and total cancer in São Paulo city, reported between 20062011. Anatomical regions for oral cancer were classified according
to topographic diagnosis. Later, the data were tabulated, analyzed
by calculations and comparisons. Results: between 2006-2011,
269.767 new cases of cancer in São Paulo were reported, of these,
5.354 cases were diagnosed as oral cancer, representing a relative
fraction of 1.98%. Tongue was the higher site incidence, with
33.86%. Oropharynx, palate, oral floor and lip appear in sequence
with rates of 25.10%; 8.68%; 6.23% and 5.77% respectively.
Conclusion: Oral cancer is a disease of great epidemiological
and clinical importance. Tongue, oropharynx, palate, oral floor and
lip are the anatomical regions with the highest incidence of these
injuries. Population should receive multidisciplinary care, reducing
the incidence of new cases, improving prognosis, treatment,
survival and rehabilitation of patients.
Key words: Mouth Neoplasms; Head and Neck Neoplasms;
Epidemiology.
Descritores: Neoplasias Bucais; Neoplasias de Cabeça e
Pescoço; Epidemiologia.
INTRODUÇÃO
A região oral compreende a cavidade oral e a
orofaringe. A cavidade oral é formada por duas partes: o
vestíbulo da boca e a cavidade própria da boca, que se
comunica posteriormente com a orofaringe. O vestíbulo
é o espaço entre os dentes ou gengiva e os lábios ou
bochechas. A cavidade própria da boca é o espaço
entre os arcos dentais, ocupado pela língua no repouso,
limitado superiormente pelo palato. A orofaringe ou parte
oral da faringe é delimitada superiormente pelo palato
mole, inferiormente pela base da língua e lateralmente
1)Especialista. Cirurgião-Dentista Buco-Maxilo-Facial e Acadêmico de Medicina.
2)Doutora. Médica Pediatra Doutora em Saúde Pública.
Instituição: UNISA - Universidade de Santo Amaro - Curso de Medicina.
São Paulo / SP – Brasil.
Correspondência: Joao Paulo Nunes Drumond - UNISA Campus I - Rua Prof. Enéas de Siqueira Neto, 340 - Jardim das Imbuias, São Paulo / SP – Brasil – CEP: 04829-300 – E-mail: [email protected]
Artigo recebido em 06/05/2015; aceito para publicação em 30/06/2015; publicado online em 15/07/2015.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 1, p. 1-6, Janeiro / Fevereiro / Março 2015–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
1
Incidência do câncer oral na cidade de São Paulo: Estudo retrospectivo de 6 anos. pelos arcos palatoglosso e palatofaríngeo, onde se
localizam as tonsilas palatinas ou amígdalas1.
Um subgrupo maior de classificação das neoplasias
de cabeça e pescoço denominado “câncer oral” abrange
a pele dos lábios, as mucosas da boca (2/3 anteriores
da língua, palato, mucosa jugal, gengiva, trígono
retromolar e palato duro) e a orofaringe (palato mole,
úvula, amígdalas, paredes laterais e posteriores)2,3. Em
um estudo com 427 pacientes portadores de câncer de
cabeça e pescoço, avaliando a localização do tumor
primário, a cavidade oral foi a região mais representativa,
com 35,37% dos casos, seguida da laringe com 31,15%
e orofaringe com 16,15%4.
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o
câncer oral é considerado o neoplasma mais frequente
de cabeça e pescoço, com cerca de 390 mil novos casos
por ano. A designação comum de “câncer de boca e
orofaringe” refere-se a uma categoria abrangente de
localização de neoplasias com diferentes etiologias e
perfis histológicos, embora majoritariamente se refira ao
Carcinoma Epidermoide (Espinocelular)5.
As neoplasias malignas da cavidade oral constituem
um problema de saúde pública no Brasil e no mundo.
O câncer bucal é um dos dez tipos mais comuns de
câncer, e representa um total de 3% a 5% de todas
as neoplasias malignas nos países ocidentais6; sendo
a 6ª neoplasia maligna mais incidente no mundo7. O
Carcinoma Epidermoide ou Carcinoma Espinocelular é
a neoplasia maligna mais comum na cavidade oral6,8,
sendo encontrado em 90 a 95% das neoplasias malignas
da cavidade oral9,10,11. Outros tipos histológicos de câncer
de cabeça e pescoço podem ser encontrados, dentre
eles: linfoma não-Hodgkin, adenocarcinoma, carcinoma
adenoide cístico, carcinoma de células claras, carcinoma
mucoepitelioide e o carcinoma indiferenciado4.
De acordo com o INCA12, o câncer de cavidade oral
é a 5ª neoplasia maligna mais frequente em homens e a
12ª mais frequente em mulheres no Brasil. A estimativa
para 2014 são de 11.280 novos casos em homens e
4.010 novos casos em mulheres, representando uma
fração de 3,7% de todas as neoplasias malignas em
homens, exceto câncer de pele não melanoma. Para
a cidade de São Paulo, a estimativa é de 710 novos
casos em homens e 280 novos casos para mulheres,
representando a maior taxa de incidência do continente
americano13.
Apesar de se observar um aumento da incidência em
mulheres, os estudos epidemiológicos demonstram uma
maior prevalência em indivíduos do sexo masculino14. A
faixa etária de maior prevalência está entre os 50 e 70
anos14,15,16; ou 51 a 60 anos17; com uma menor idade para
os homens14,15; com uma idade média variando de 55,7 a
57 anos para o sexo masculino e 62,9 a 65,8 anos para
o sexo feminino18,19; com 75% dos casos diagnosticados
na faixa etária dos 60 anos20.
O tabagismo, dentre suas mais diversificadas
formas, tanto no Brasil como em outros países, está
associado ao aumento do risco de câncer bucal, em
Drumond et al.
relação aos indivíduos não fumantes21,22. Quanto ao
álcool, a sua associação com o câncer de boca está
na potencialização de outros agentes etiológicos14,23. O
consumo simultâneo de álcool e fumo representa um
aumento do risco de desenvolvimento do câncer de boca
maior se comparado com a soma dos dois fatores23,24.
Não há dúvida que o tabagismo e o alcoolismo são
os principais fatores de risco para o desenvolvimento
do câncer de boca8,25, com associação de até 93,5%
para fumo e 82,5% para o álcool18; 68,57% tabagistas
exclusivos ou tabagistas e etilistas17; e em outro estudo
apenas 4,7% dos indivíduos questionados negaram uso
dessas substâncias19.
O hábito de ingestão de alimentos gordurosos mostra
forte relação com o desenvolvimento de câncer de boca26.
Por outro lado, alguns micronutrientes encontrados em
frutas frescas e vegetais, como as vitaminas A, C e E; os
carotenoides e o selênio parecem diminuir a incidência
do câncer epitelial27.
O papilomavírus humano (HPV) como um fator de
risco para o Carcinoma Espinocelular ainda não está
completamente estabelecido28,29. Já a predisposição
genética está relacionada com a capacidade de
metabolizar pró-carcinógenos e carcinógenos ou de
reparar danos ao DNA30. Em um estudo multicêntrico31,
foi analisada a associação entre a infecção pelo vírus do
HPV e o desenvolvimento do câncer na cavidade bucal
e na orofaringe. Segundo esse estudo, o HPV parece
estar relacionado com o desenvolvimento de diversos
tipos de neoplasias que acometem a orofaringe. Com
relação ao câncer bucal, os autores acreditam que o
papel etiológico do vírus seja menos expressivo, já que
os resultados demonstraram a presença do DNA viral
em 3,9% dos 766 casos de câncer bucal analisados.
O câncer de boca é uma doença multifatorial, e
além dos fatores de risco principais como tabagismo e
etilismo, ainda estão presentes componentes genéticos,
dietéticos, infecções virais, exposição à radiação
ultravioleta e má-higiene bucal32,33. A exposição à radiação
não ionizante da luz ultravioleta é o principal fator para
o desenvolvimento do câncer de pele, principalmente na
região dos lábios34.
Os sinais e sintomas presentes incluem além da
lesão na cavidade oral, dor, perda de peso, disfagia,
sangramento, disfonia, linfadenopatia cervical, otalgia,
prurido e perda da mobilidade lingual35.
Com relação à região anatômica, os locais de maior
incidência do câncer oral são: assoalho bucal (27,9%);
língua (22,2%); região retromolar (15,6%); envolvimento
de mais de uma localização (14,3%); gengiva (6,5%);
mucosa jugal (6,5%); palato (5,2%); tumores sincrônicos
(1,3%) e tumores metacrônicos (0,7%)18. Em outro
estudo17, as áreas de maior incidência do câncer oral
foram: rebordo alveolar (28,57%); assoalho bucal
(20,00%); região retromolar (17,14%); língua (14,29%);
lábio (8,57%); orofaringe (2,86%); mucosa jugal (2,86%);
palato (2,86%) e parótida (2,86%). Distribuições
semelhantes foram obtidas por outros pesquisadores,
2 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 1, p. 1-6, Janeiro / Fevereiro / Março 2015
Incidência do câncer oral na cidade de São Paulo: Estudo retrospectivo de 6 anos. que encontraram 27,9% das lesões em língua; 27,1% no
assoalho bucal; 18,8% no lábio inferior, 14,7% no palato;
5,9% na região retromolar; 3,2% na mucosa jugal e 2,4%
na gengiva19.
Vários outros autores relatam a língua, assoalho
bucal e o lábio inferior como as regiões mais frequentes
de ocorrência do câncer de boca15,35,36,37. Em outro
estudo16, foram avaliados 271 casos de carcinoma
epidermoide bucal, encontrando a seguinte frequência:
23,17% ocorreram na língua, 22,01% no lábio e 15,06%
no assoalho bucal.
Na orofaringe, a amígdala aparece como sítio
preferencial (76%), seguida pela base de língua (20%) e
palato mole (4%)36. Dos 552 pacientes diagnosticados com
carcinoma espinocelular da cavidade oral e orofaringe,
entre 2000 a 2004; foram encontradas as seguintes
distribuições de acordo com a região anatômica: assoalho
de boca (133), língua (113), orofaringe (86), loja tonsilar
(54), palato (46), gengiva (41), lábio (35), área retromolar
(30) e mucosa jugal (14)25.
De acordo com Santos e colaboradores38,
pesquisando 396 prontuários; os cinco sítios de maior
incidência de lesões foram: língua com 45,71%,
assoalho bucal com 18,43%, palato com 14,40%, o lábio
com 9,85% e a mucosa jugal com 7,32% do total das
lesões. Em outro estudo avaliando 101 prontuários de
registro do câncer de boca e faringe, a língua foi a região
anatômica de maior frequência (32%), em segundo lugar
a orofaringe com 18,5%, o assoalho bucal com 12,4% e
o palato com a frequência relativa de 8,2%39.
Em um panorama geral pode-se afirmar que o
terço anterior da língua, o assoalho bucal, o lábio e o
palato duro são as áreas bucais de maior ocorrência
de neoplasias malignas. Já a distinção da orofaringe
que inclui o palato mole, a base da língua e amígdalas
é de extrema importância porque lesões nestas áreas
possuem características clínicas e prognósticos
distintos40,41.
O tratamento para o câncer de cavidade oral inclui
cirurgia isolada, cirurgia associada à radioterapia
adjuvante pós-operatória ou cirurgia de resgate
após falha na radioterapia. Os tumores da boca são
preferencialmente tratados com cirurgia isolada e com
cirurgia associada à radioterapia. Já a grande maioria
dos tumores da orofaringe são tratados com cirurgia
associada à radioterapia e alguns casos podem receber
cirurgia de resgate após falha no tratamento inicial
com radioterapia ou cirurgia isolada36. Outros autores4
consideraram a radioterapia isolada como modalidade
terapêutica de primeira escolha, indicada em 47,68% dos
casos; seguida da cirurgia isolada (24,74%) e cirurgia
associada à radioterapia (17,53%).
A ocorrência de recidivas, metástases regionais e
metástases à distância é variável em função da localização
da lesão primária na cavidade oral, constituindo fator
primordial para o prognóstico do paciente. A sobrevida
é maior em casos onde não ocorreram recidivas e
metástases. O risco de recidiva varia de 4,3% a 30% e
Drumond et al.
as metástases cervicais podem ocorrer em 35,3% a 60%
dos casos19,42,43,44. Lesões diagnosticadas com mais de 5
mm de espessura têm alta probabilidade de apresentar
metástase oculta em linfonodos cervicais45. A taxa de
sobrevida em 5 anos encontrada na literatura varia de
24% a 27,6%19,46; e as lesões linguais e de orofaringe
apresentam a pior taxa de sobrevida13,19,47.
Baseado no grande impacto clínico e epidemiológico
do câncer oral, apresentando baixos índices de
sobrevida e grande prevalência na população; esse
trabalho tem como objetivo apresentar de forma analítica
os dados referentes à incidência destas lesões na
cidade de São Paulo, distribuídas conforme a região
anatômica acometida e no maior intervalo de tempo
possível; para futuramente orientar estudos e ações no
âmbito da prevenção, diagnóstico precoce, tratamento e
reabilitação dos pacientes.
MATERIAL E MÉTODO
Este trabalho consiste em uma análise observacional
longitudinal retrospectiva de base populacional, através
da coleta de dados por meio de um instrumento
disponibilizado pela Secretaria Municipal de Saúde,
o TabNet48, que permite o acesso à base de dados da
população da cidade de São Paulo e dos sistemas
de informação do SUS. O TabNet48 é um aplicativo
desenvolvido pelo DATASUS que possibilita a realização
de tabulações cruzando-se diversas variáveis segundo o
interesse do usuário. As bases de dados são atualizadas
periodicamente. Foram coletados dados através do
Registro de Câncer de Base Populacional, referentes à
incidência de câncer oral e câncer total, na cidade de
São Paulo, notificados no período compreendido entre
os anos de 2006 a 2011.
Foram incluídos na amostra ambos os sexos e todas
as categorias de faixa etária. As regiões anatômicas
para o câncer oral foram classificadas conforme o
diagnóstico topográfico: lábio, base de língua, língua
não especificada, gengiva, assoalho, palato, região oral
não especificada, amígdala e orofaringe (C00, C01, C02,
C03, C04, C05, C06, C09, C10). Foram excluídas da
amostra as regiões de diagnóstico topográfico C7 e C8,
que representam a glândula parótida e outras glândulas
salivares maiores, respectivamente.
Após a coleta, os dados obtidos foram organizados
em tabelas para posterior análise, cálculos, comparações
e apresentação dos resultados nas próprias tabelas e
gráficos confeccionados à partir destas. Este trabalho
recebeu dispensa de submissão ao Comitê de Ética
em Pesquisa por não se tratar de pesquisa envolvendo
seres humanos, de acordo com a Resolução 466/2012.
RESULTADOS
Os dados pertinentes à proposta deste estudo e
que foram pesquisados no aplicativo TabNet48 estavam
disponíveis para o período compreendido entre os anos
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 1, p. 1-6, Janeiro / Fevereiro / Março 2015 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
3
Incidência do câncer oral na cidade de São Paulo: Estudo retrospectivo de 6 anos. Drumond et al.
de 2006 e 2011. Os resultados obtidos foram organizados
e apresentados nas Tabelas 1, 2 e 3; e nos Gráficos 1 e 2.
No período acumulado dos seis anos estudados, ao
todo foram notificados 269.767 novos casos de câncer
no município de São Paulo, destes, 5.354 casos foram
diagnosticados como câncer oral, o que representa uma
fração relativa de 1,98%.
No ano de 2006, do total de 46.008 novos casos de
câncer notificados no município de São Paulo, 1.080
desses casos foram diagnosticados como câncer oral.
A língua foi a região anatômica de maior ocorrência,
totalizando 373 casos; seguida pela região da amígdala e
orofaringe com 222 casos; o palato e o lábio apareceram
em terceiro e quarto lugar, com 106 e 101 casos
respectivamente; e o assoalho bucal em quinto lugar com
75 casos, dentre as regiões anatômicas especificadas.
Em 2007, foram notificados 43.228 novos casos de
câncer em São Paulo, dos quais 906 correspondem ao
câncer oral. Novamente a língua configura a região de
maior incidência, com 300 casos. A orofaringe e região
amigdaliana aparecem com 191 casos, seguida pelo
palato (101) e assoalho (57). Observamos uma queda
significativa dos casos de câncer de lábio, que surge em
quinto lugar entre as regiões especificadas, com 42 casos.
Em 2008, a incidência total do câncer apresentou
nova queda, com 42.549 casos, e 803 casos de câncer
oral. Mais uma vez a língua aparece como região
mais frequentemente acometida, com 293 casos; 191
casos de neoplasias da orofaringe e amígdala foram
notificados, seguidos pelo palato (74), assoalho (55) e o
lábio com 38 casos.
Gráfico 1. Total de neoplasias malignas notificadas.
Gráfico 2. Maiores incidências por topografias do diagnóstico
especificadas.
Observamos um grande aumento da incidência de
neoplasias malignas totais e da região oral notificadas
em 2009. O valor total encontrado (48.531) representa o
maior índice para neoplasias gerais, em 6 anos da série
pesquisada. Entretanto, a incidência do câncer oral (932)
não apresentou aumento significativo, inclusive com a
fração proporcional (1,92%) menor se comparada com
os anos 2006 e 2007. A língua continua como sítio mais
Tabela 1. Notificação de neoplasias malignas da região oral conforme topografia do diagnóstico.
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Amígdala
Assoalho
Base de
Língua
Boca Não
Especificada
Gengiva
Lábio
Língua Não
Especificada
86
68
82
73
73
99
481
75
57
55
50
61
36
334
74
66
77
76
63
44
400
170
176
125
175
155
117
918
33
39
27
28
21
23
171
101
42
38
35
50
43
309
299
234
216
223
210
231
1.413
Orofaringe Palato
136
123
109
190
163
142
863
106
101
74
82
53
49
465
TOTAL
1.080
906
803
932
849
784
5.354
Tabela 2. Fração das neoplasias malignas orais com neoplasias malignas gerais.
REGIÃO
Geral
Região Oral
Fração (%)
2006
46.008
1.080
2,34
2007
43.228
906
2,09
2008
42.549
803
1,88
2009
48.531
932
1,92
2010
46.007
849
1,84
2011
43.444
784
1,80
TOTAL
269.767
5.354
1,98
Tabela 3. Maiores incidências por topografias do diagnóstico especificadas.
REGIÃO
Língua
Total
Fração (%)
1.813
33,86
Amígdala e
Orofaringe
1.344
25,10
Palato
Assoalho
Lábio
465
8,68
334
6,23
309
5,77
4 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 1, p. 1-6, Janeiro / Fevereiro / Março 2015
Incidência do câncer oral na cidade de São Paulo: Estudo retrospectivo de 6 anos. frequente (299), seguida pela orofaringe e amígdala
(263), palato, assoalho e lábio, com 82, 50 e 35 casos
respectivamente.
A incidência do câncer no município de São Paulo
apresentou uma queda no ano de 2010, com 46.007 novos
casos, entretanto, esse valor é consideravelmente maior
que os anos de 2007 e 2008. O total de neoplasias malignas
da região oral notificadas foi de 849 casos; dos quais 273
ocorreram na língua e 236 na orofaringe e amígdalas. O
que se observa é o aumento da incidência do câncer na
região do assoalho bucal (61) e lábio (50) e a diminuição do
número de casos que ocorreram no palato (53).
Em 2011 observamos queda no número total de
neoplasias malignas notificadas (43.444) e queda
também no número de casos de câncer oral (784).
Novamente a língua corresponde ao sítio de maior
incidência, com 275 casos. A região da orofaringe e
amígdala também permanece como o segundo sítio de
maior incidência, com 241 casos. Os números de casos
de câncer no assoalho bucal sofreram grande queda em
relação ao ano anterior, sendo ultrapassado pelo palato
(49) que agora ocupa a terceira posição entre as regiões
anatômicas especificadas, seguido pelo lábio (43) e o
assoalho bucal (36).
DISCUSSÃO
O câncer oral é considerado um problema de saúde
pública no Brasil e no mundo6, sendo considerada a
neoplasia maligna mais comum na região de cabeça
e pescoço5, a 6ª neoplasia maligna mais incidente no
mundo7 e representa um total de 3% a 5% de todas as
neoplasias malignas nos países ocidentais6.
Neste estudo, observamos que no município de São
Paulo e no período analisado, a fração representada
pelo câncer oral em relação ao total de neoplasias
malignas correspondeu a valores entre 1,80 a 2,34%,
com uma fração total acumulada no período estudado
de 1,98%. Baseando nos dados referentes ao último
ano da pesquisa (2011), que mostra uma incidência na
cidade de São Paulo de 784 novos casos; a estimativa
do INCA12 para o ano de 2014 na mesma população
representa um aumento de 206 novos casos.
Quanto ao sexo e a faixa etária, não resta dúvida que
o câncer oral é mais frequente em homens e na faixa
etária dos 50 aos 70 anos de idade12,14,15,16,17,20. Diante
desta situação epidemiológica, medidas de orientação
associadas a exames de prevenção e diagnóstico
principalmente em idosos são de grande importância para
reduzir a incidência do câncer oral em qualquer população.
Vários fatores podem estar associados contribuindo
para a manifestação da doença, dentre eles os
componentes genéticos, dietéticos, infecções virais pelo
HPV, exposição à radiação ultravioleta e má-higiene
bucal32,33, sendo que a exposição à luz ultravioleta está
mais relacionada com o câncer de pele labial34. Entretanto,
o tabagismo e o etilismo são os dois fatores principais
para o desencadeamento da doença8,14,17,18,19,21,22,23,25; com
Drumond et al.
o consumo simultâneo de álcool e fumo potencializando
o risco de desenvolvimento do câncer de boca com
resultado maior se comparado com a soma dos dois
fatores isoladamente23,24.
A frequência do câncer oral varia de acordo com o sítio
anatômico da região estudada, e resultados diferentes
foram encontrados neste estudo e em outros trabalhos
consultados. A língua foi a região mais acometida na
maioria dos estudos15,16,19,35,36,37,38,39 e também na nossa
pesquisa, com índice de 33,86% neste trabalho e de
até 45,71% em outra pesquisa45. Em dois estudos18,25, o
assoalho bucal aparece como local mais frequente, e na
maioria dos trabalhos15,16,17,19,35,36,37,38,39 essa região está
em segundo ou terceiro lugar na incidência do câncer
oral; entretanto, na nossa pesquisa, o assoalho bucal
foi a quarta região anatômica em incidência dentre as
regiões orais especificadas pelo TabNet48.
A região da orofaringe se localiza imediatamente
posterior à cavidade oral e nela estão incluídas as tonsilas
palatinas ou amígdalas1. Este sítio anatômico surgiu
como o segundo local de maior incidência de neoplasias
malignas da região oral, com índices de 25,36% e
18,50% respectivamente, nos trabalhos publicados por
dois outros autores25,39. Em nossa pesquisa, a região
da orofaringe aparece dentre as regiões especificadas,
também como o segundo sítio de maior incidência do
câncer oral, com índice de 25,10%.
Em nosso trabalho, outra região anatômica que
merece ser mencionada é o palato, surgindo como
terceiro sítio de maior incidência, cujo índice calculado foi
de 8,68%. Outros autores38,39 demonstraram resultados
similares, indicando a região palatina como terceiro e
quarto sítio de maior ocorrência do câncer oral, com
índices de 14,4% e 8,2% respectivamente.
O câncer de pele que incide no lábio, principalmente
no lábio inferior, conforme já citado anteriormente, mostra
estreita associação com a exposição aos raios ultravioletas
da radiação solar34. Em diversos estudos15,16,19,35,36,37, essa
região possui grande importância epidemiológica, já que
surge como segundo ou terceiro sítio de maior ocorrência
do câncer oral, com índices de até 22,01%16. Em nossa
pesquisa, a região labial é apenas o quinto sítio de maior
ocorrência, com índice de 5,77%.
CONCLUSÃO
Podemos concluir que o câncer oral é uma doença
de extrema importância epidemiológica e clínica, digna
de atenção especial pelas autoridades sanitárias. A
língua, orofaringe, palato, assoalho bucal e lábio são
as regiões anatômicas de maior incidência destas
lesões; no município de São Paulo, no período avaliado.
A população deve ser orientada e receber assistência
multidisciplinar integral, de tal forma que ações
preventivas podem reduzir o surgimento de novos casos,
e o diagnóstico precoce é fundamental para maximizar
o prognóstico da doença, favorecendo o tratamento, a
sobrevida e reabilitação dos doentes.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 1, p. 1-6, Janeiro / Fevereiro / Março 2015 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
5
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saude/TABNET/CA/cancer.def.
6 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 1, p. 1-6, Janeiro / Fevereiro / Março 2015
Artigo Original
Estado funcional do autoenxerto da paratireoide
e sobrevida após paratireoidectomia
Parathyroid autograft functional status and survival
after parathyroidectomy
Resumo
Antecedentes: Níveis baixos paratormônio (PTH) podem se
correlacionar com a sobrevida de pacientes em diálise. A sobrevida
do paciente pós paratireoidectomia de acordo com a função autoenxerto foi analisada. Métodos: Estudo retrospectivo de 107
pacientes em diálise consecutivos submetidos à paratireoidectomia
total e auto-enxerto antebraço imediato entre 2006 e 2010. Os
níveis de PTH no pós-operatório foram estudados ao longo do
tempo. Os pacientes foram agrupados de acordo com os níveis
de PTH, e as curvas de sobrevida foram calculadas. Resultados:
Uma redução sustentada de PTH ocorreu após paratireoidectomia.
Os níveis médios de PTH foram reduzidos de 1904 pg/mL no préoperatório para 43, 55, 47, 63, 62,5 e 52 pg/mL, 6, 12, 24, 36, 48 e
60 meses após a operação, respectivamente. Considerando-se o
nível de PTH, houve uma taxa de sobrevivência significativamente
reduzida em doentes com níveis de PTH superior a 261 pg/mL,
em comparação com pacientes com níveis de PTH de 88- 261
pg / mL (p = 0,04, Logrank Test). Conclusão: Em pacientes de
diálise, níveis de PTH no pós-operatório maiores que 261 pg/mL
podem estar associados a uma pior sobrevida, em comparação
com pacientes com níveis intermediários de 88-261 pg/mL, após
uma paratireoidectomia total com auto-enxerto imediato.
Descritores: Hiperparatireoidismo; Paratireoidectomia; Análise
de Sobrevida.
INTRODUCTION
Early patients with secondary hyperparathyroidism
(2HPT) had their disease detected only after bone
symptoms evolved.1 Later, even in the absence of
symptoms, the impact of the mineral metabolism
disturbance in mortality was recognized.2
Fabio Montenegro 1
Stenio Roberto Castro Lima Santos 2
Marilia D’Elboux Guimaraes Brescia 2
Melani Ribeiro Custodio 2
Climerio Pereira Nascimento Junior 2
Sergio Samir Arap 2
Ledo Mazzei Massoni Neto 3
Rosa Maria Affonso Moyses 4
Vanda Jorgetti 4
Lenine Garcia Brandao 5
Abstract
Background: Low parathormone (PTH) levels may correlate with
survival in dialysis patients . The post parathyroidectomy patient
survival according to the autograft function is analyzed herein.
Methods: Retrospective study of 107 consecutive dialysis patients
submitted to total parathyroidectomy and immediate forearm
autograft from 2006 to 2010. The postoperative PTH levels
were studied over time. The patients were grouped according to
PTH levels, and the survival curves were calculated. Results: A
sustained reduction of PTH occurred after parathyroidectomy. The
median PTH levels were reduced from 1904 pg/mL preoperatively
to 43, 55, 47, 63, 62.5 and 52 pg/mL at 6, 12, 24, 36, 48 and
60 months after the operation, respectively. Considering the PTH
level, there was a significantly reduced survival rate in patients with
PTH levels greater than 261 pg/mL compared with patients with
PTH levels of 88- 261 pg/mL (p=0.04, Logrank Test). Conclusion:
In dialysis patients Postoperative PTH levels greater than 261
pg/mL may be associated with a worse survival compared with
patients with intermediate levels of 88 to 261 pg/mL after a total
parathyroidectomy with immediate autograft.
Key words: Hyperparathyroidism; Parathyroidectomy; Survival
Analysis.
Parathyroidectomy is still an important therapeutic
option in the treatment of severe 2HPT in dialysis
patients, notably in developing countries. In Brazil, 10.7%
of patients under dialysis presented parathyroid hormone
(PTH) levels greater than 1,000 pg/mL.3
The operation improves the long-term survival in
dialysis patients with advanced 2HPT.4 However, low
1)Doutor. Médico Assistente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
2)Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo .
3)Pós-graduando da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
4)Livre-Docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
5)Professor Titular da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Instituição: Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Departamento de Cirurgia, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Laboratório de
Investigação Médica 28 e Instituto do Câncer de São Paulo (DCCP HFCMUSP-LIM 28-ICESP). E Disciplina de Nefrologia, Laboratório de Investigação Médica.
São Paulo / SP - Brasil.
Correspondência: Fabio Luiz de Menezes Montenegro - Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255 Instituto Central 8o andar Sala 8174 CEP 05403-000 Telefone: (+55 11) 2661-6425 - E-mail:
[email protected]
Artigo recebido em 07/05/2015; aceito para publicação em 30/06/2015; publicado online em 15/07/2015.
Disclosure of Financial Interests and Potential Conflicts of Interest: All authors have neither financial interests nor potential conflicts of interest.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 1, p. 7-9, Janeiro / Fevereiro / Março 2015 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
7
Estado funcional do autoenxerto da paratireoide e sobrevida após paratireoidectomia. levels of PTH after the operation were associated with
lower survival rates.5
In this retrospective analysis of a cohort of patients
with severe 2HPT in a single institution we analyzed if
different PTH levels after parathyroidectomy had an
impact on survival rates in the long-term.
PATIENTS AND METHODS
We reviewed the data of dialysis patients operated
on for 2HPT in a single institution from January 2006 to
March 2010. All operations were performed at the same
institution and the patients also had their laboratory work
up at the same facility. The Institutional Review Board
approved the study.
Reoperative cases and patients with a previous
successful kidney transplant were not included. The
indications for parathyroidectomy were those recommended
by a national kidney society.6 All patients were treated with
the intention of total parathyroidectomy and immediate
heterotopic parathyroid autograft. Parathyroid tissue was
selected macroscopically and autografted in the forearm,
with multiple or single pockets as previously described.7
The survival time after the operation was analyzed
according to the levels of PTH at 3-6 months after the
operation, when available. We tested the survival stratifying
patients according a classification employed at the institution
for autograft function as follows: functional status 1 (FS1)
- below the lower limit for the method; functional status 2
(FS2) - within the normal range for the method; functional
status 3 (FS3) - above the upper limit but not by more than
three times; and functional status 4 (FS4) – greater than
three times the upper normal limit for the method.8
The following biochemical parameters were analyzed
before the operation: total calcium (tCa, reference range
8.6-10.2 mg/dL), ionized calcium (iCa, 4.6-5.3 mg/dL),
phosphorus (P, 2.7-4.5 mg/dL), and PTH (16-87 pg/mL).
After the operation, the event of a successful kidney
transplant and the survival time since the operation were
calculated in months.
Montenegro et al.
The statistical test employed in each analysis is
indicated in the text. The survival analysis included
Kaplan-Meier survival curves, which were compared with
the Logrank Test. The analysis included the Hazard Rate
(HR) and 95% Confidence Interval (CI).
RESULTS
There were 51 male and 56 female patients submitted
to an intended total parathyroidectomy and immediate
forearm autograft during the period described. Their ages
ranged from 9 to 74 years (mean 44.6, SD 12.0). Mean
preoperative values observed were : tCa = 10.0 mg/dL
(SD 0.9) , iCa = 5.2 mg/dL (SD 0.4), P= 6.0 mg/dL (SD
1.4). The median PTH was of 1904 pg/mL (Q1-Q3 12882500).
Of these 107 cases, persistent 2HPT occurred in
six patients. Three of these patients were lost to follow
up, and the three others underwent a successful second
exploration.
In total, 21 patients underwent renal transplantation
after the parathyroidectomy at a mean time of 28.6
months (SD 18.7). One patient lost the kidney graft a
few days after receiving it, and he restarted dialysis.
Another patient died of infection two months after the
transplantation. All others are doing well.
The postoperative PTH level was significantly lower
from the preoperative values in all postoperative periods.
Table 1 shows PTH levels (Figure 1).
STATISTICAL ANALYSIS
The descriptive statistics included the analysis of
the distribution using the Kolmogorov-Smirnov Test.
Continuous data are presented as means and standard
deviations (SD). Non-parametric are described by the
median and interquartile range (Q1-Q3).
Figure 1. Shows the survival curves according to FS. A small difference
is present comparing patients with FS4 and FS3 (p = 0.04, Logrank
test; HR= 0.16 [CI 0.03 – 0.92]). No difference could be identified
when comparing FS1 with FS3 (p= 0.29 Logrank test) or FS2 with FS3
(p=0.12).
Table 1. PTH values in pg/mL before and after the parathyroidectomy. Time in months after the
operation (m).
n
median
Q1-Q3
preoperative
107
1904
1288-2500
3-6 m
97
43
20-112.5
12 m
87
55
24-105
24 m
73
47
16-113.5
36 m
61
63
25-1975
48 m
42
62.5
24-289,8
60 m
21
52
17.5-169.5
8 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 1, p. 7-9, Janeiro / Fevereiro / Março 2015
Estado funcional do autoenxerto da paratireoide e sobrevida após paratireoidectomia. Montenegro et al.
DISCUSSION
REFERENCES
In the present study, we showed that different
levels of PTH are apparently associated with different
rates of survival in the long-run. Higher levels of PTH
were more deleterious than intermediate levels of PTH.
Levels of systemic PTH inferior to 87 pg/mL after a
parathyroidectomy had no statistically significant better
survival.
Based on bone biopsy studies, low PTH levels
correlated with low-turnover bone disease.9 There is some
concern that low-turnover may have an adverse effect on
survival. Indeed, the present study is in accordance with
previous observations of a J- or U-shaped correlation
between the PTH levels and mortality2 in persons under
regular dialysis and in some patients with low PTH levels
after parathyroidectomy.5
This study has several limitations. The small number
of patients with elevated PTH may compromise the
power of our analysis. However, we could demonstrate
that higher PTH levels appear to be related to a worse
survival. We could not clarify if low levels of PTH are
equally worse, as no statistical difference was observed
when patients with levels lower than 87 pg/mL were
compared to those with levels in the range of 88-261 pg/
mL. Perhaps, a longer time of follow up would help clear
this doubt.
The need for higher levels of PTH after the operation
may drive new recommendations to surgical treatment.
The autograft of more tissue than current standards
or subtotal parathyroidectomy are possibilities that
might be tested. Caution is necessary, as higher levels
of PTH may be in fact more harmful than lower ones.
Parathyroidectomy is a very important tool to treat severe
2HPT and total parathyroidectomy with immediate
autograft is commonly employed, with good results.10,11
Parathyroid cryopreservation is an expensive and not
universally available technique.12, 13 When available, the
use of cryopreserved parathyroid between six to 12 months
after the parathyroidectomy may be beneficial, despite
the evidence of function even after years of storage.14
However, present authors believe that parathyroid
cryopreservation is not mandatory in parathyroid surgery
for severe 2HPT, as irrespective to levels of PTH after the
operation, survival is improved in operated cases when
compared to patients not operated on.15
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CONCLUSION
Post parathyroidectomy autograft function and PTH
levels may affect survival.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 1, p. 7-9, Janeiro / Fevereiro / Março 2015 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
9
Artigo Original
Perfil da dosagem pós-operatória precoce
de paratormônio em pacientes submetidos à
paratireoidectomia total por hiperparatireoidismo
secundário à doença renal crônica
Early postoperative level of parathyroid hormone profile
in patients undergoing total parathyroidectomy for renal
hyperparathyroidism
Resumo
Climério Pereira do Nascimento Júnior 1
Marília Délboux Guimarães Brescia 2
Ledo Massoni Neto 3
Gilberto de Britto e Silva Filho 4
Lenine Garcia Brandão 5
Melani Ribeiro Custódio 6
Sérgio Samir Arap 7
Fábio Luiz de Menezes Montenegro 8
Abstract
Introdução: A paratireoidectomia total com auto-enxerto (PTX+AE)
é uma das técnicas usadas no tratamento do hiperparatireoidismo
secundário a doença renal crônica. Objetivo: Verificar o perfil da
dosagem de paratormônio (PTH) no pós-operatório precoce de
PTX +AE. Método: Em um estudo prospectivo observacional, 52
pacientes consecutivos submetidos à PTX+AE de maio de 2008 a
fevereiro de 2010, por intenção de tratamento, tiveram dosagens
do PTH (ensaio de segunda geração, valor de normalidade de 16
a 87 pg/mL) entre os primeiro e terceiro dias pós-operatórios. Os
pacientes foram estratificados em três grupos, a saber: grupo 1 PTH<16 pg/mL, grupo 2 - 16≤PTH≤87 pg/mL e grupo 3 - PTH>87
pg/mL. Resultados: Trinta e oito (73,1%) pacientes pertenceram
ao grupo 1, enquanto 10 (19,2%) e quatro (7,7%) pacientes,, aos
grupos 2 e 3, respectivamente. Vinte e nove (55,8%) pacientes
apresentam níveis indetectáveis de PTH no pós-operatório
precoce. Conclusões: A maioria dos pacientes submetidos à
PTX + AE apresentam níveis indetectáveis ou muito baixos de
PTH logo após a operação. A dosagem pós-operatória precoce de
PTH pode auxiliar na previsão de glândula paratireoide residual e
ajudar no planejamento terapêutico futuro.
Introduction: Total parathyroidectomy with autograft (PTX)
is one of the techniques used in the treatment of renal
hyperparathyroidism. Objective: Analyze the levels of parathyroid
hormone (PTH) in the early postoperative period. Methods: In
a prospective observational study, 52 consecutive patients who
underwent PTX from May 2008 to February 2010, by intention to
treat, had the PTH measures (second generation assay, normal
limit from 16 to 87 pg/mL) between the first and third postoperative days. Patients were stratified into three groups, namely:
Group 1 - PTH<16 pg/mL, Group 2 -16≤PTH≤87 pg/mL and Group
3 - PTH>87 pg/mL. Results: Thirty-eight (73.1%) patients had
postoperative PTH levels lower than 16 pg/mL, while 10 (19.2%)
and four (7.7%) patients, respectively belonged to groups 2 and
3. Twenty-nine (55.8%) patients had undetectable levels of PTH
in the early postoperative period. Conclusions: Most patients
undergoing PTX + AE present undetectable or low PTH levels in
the early days after the operation. Early postoperative measure of
PTH may help to raise suspicion of a residual parathyroid gland
and it may guide future therapeutic decisions.
Key words: Renal Insufficiency, Chronic; Hyperparathyroidism,
Secondary; Parathyroidectomy; Parathyroid Hormone.
Descritores: Hiperparatireoidismo Secundário; Falência Renal
Crônica; Paratireoidectomia; Hormônio Paratireóideo.
INTRODUÇÃO
A paratireoidectomia total com auto-enxerto imediato
heterotópico (PTX+AE) é uma das técnicas cirúrgicas hoje
usadas no tratamento do hiperparatireoidismo secundário
à doença renal crônica (DRC)1-3.
A realização da PTX+AE, por intenção de tratamento,
leva a crer que todos os pacientes apresentarão níveis
séricos indetectáveis de paratormônio (PTH) no pósoperatório precoce.
Alguns pacientes não apresentam medida
indetectável do PTH no período imediato após a
operação. Essa situação pode ser determinada pela
presença de uma glândula paratireoide supranumerária
1)Doutor em Ciências pela FMUSP. Médico Asssitente e Preceptor da Residência Médica em Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital do Servidor do Estado de São Paulo Médico Colaborador
do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da FMUSP.
2)Doutora em Ciências pela FMUSP.Médica Assistente do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital da Clínicas da FMUSP.
3)Aluno do Doutorado em Ciências da FMUSP. Médico Colaborador do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da FMUSP.
4)Professor Livre-docente da FMUSP. Médico Assistente do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da FMUSP.
5)Professor Titular da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da FMUSP.
6)Doutora em Ciências pela FMUSP. Médica Colaboradora do Serviço de Nefrologia do Hospital das Clínicas da FMUSP.
7)Doutor(a) em Ciências pela FMUSP. Médico Assistente do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da FMUSP.
8)Professor Livre-docente. Médico Assistente do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da FMUSP.
Instituição: Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (DCCP HCFMUSP)- Laboratório de Investigação
Médica 28 (LIM 28). São Paulo / SP - Brasil.
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255 sala 8174 CEP: 05403-000 São Paulo-SP E-mail: [email protected] telefone: (+5511) 2661-6425 fax: (+5511) 2661-7506
Artigo recebido em 31/05/2015; aceito para publicação em 30/06/2015; publicado online em 15/07/2015.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
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Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 1, p. 10-13, Janeiro / Fevereiro / Março 2015
Perfil da dosagem pós-operatória precoce de paratormônio em pacientes submetidos à paratireoidectomia total por
hiperparatireoidismo secundário à doença renal crônica.
residual . No entanto, nos pacientes portadores de
DRC pode haver acúmulo de fragmentos da molécula
de PTH na circulação sanguínea. Estes fragmentos são
confundidos com a molécula intacta do hormônio, em
métodos laboratoriais disponíveis para dosagem de PTH
(ensaios de segunda geração)7-14.
O objetivo desse estudo foi estabelecer a frequência
de dosagens séricas indetectáveis de PTH, no pósoperatório precoce, em pacientes com DRC, submetidos
a PTX+AE.
4-6
MÉTODO
Em um estudo prospectivo observacional foram
analisados pacientes consecutivos, portadores de
DRC em diálise, ambulatório de doença óssea da
nefrologia, submetidos à PTX+AE de 30 fragmentos
de tecidoparatireóideo em antebraço em loja única15
de maio de 2008 a fevereiro de 2010, tratados em uma
mesma instituição.
Foram incluídos os pacientes que, após o
esclarecimento, concordaram em participar da pesquisa
e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Os valores laboratoriais de referência para os
exames realizados no pré-operatório foram:
• cálcio total: 8,6-10,2 mg/dL (miligrama por decilitro)
• cálcio iônico: 4,6-5,3 mg/dL
• fósforo: 2,7-4,5 mg/dL
• fosfatase alcalina: 34-105 U/L (unidade por litro)
• 25-vitamina D: 30-100 ng/mL (nanograma por mililitro)
Todos os pacientes tiveram pelo menos quatro
paratireoides ressecadas durante o procedimento
cirúrgico.
O PTH foi medido por método imunoquimiolu­
minométrico, no equipamento IMMULITE 2000 com kits
da fornecedora DPC até primeiro semestre de 2008,
e após, da fornecedora SIEMENS, cujos valores de
referência são 16 a 87 pg/mL(picograma por mililitro)
e sensibilidade de 3pg/mL Os coeficientes de variação
intraensaio e interensaio eram, respectivamente, 6,3%
e 5,4%. Ambos com especificidade para molécula
intacta com pontos de ligação nas extremidades amino e
carboxiterminais (ensaio de segunda geração).
Nascimento Júnior et al.
As coletas de PTH foram realizadas no pré-operatório
e entre o primeiro e terceiro dias de pós-operatório,
período denominado como pós-operatório precoce.
Os pacientes foram estratificados em três grupos de
acordo com os níveis séricos de PTH:
• Grupo 1 – PTH < 16 pg/mL
• Grupo 2 – 16 ≤ PTH ≤ 87 pg/mL
• Grupo 3 – PTH > 87 pg/mL
Este estudo foi registrado no Sistema Nacional de
Informações sobre Ética em Pesquisa envolvendo Seres
Humanos (SISNEP) com Certificado de Apresentação
para Apreciação Ética (CAAE) número 1133.0.015.00006 e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
instituição.
A análise estatística foi realizada com a utilização do
programa GraphPadPrism! versão 5.0f. A idade e valores
laboratoriais foram testados quanto à sua normalidade
pelos testes de Kolmogorov-Smirnov, D’Agostino e
Pearson e Shapiro-Wilk. Os valores foram apresentados
em média ± desvio-padrão ou por mediana (intervalos
interquartis, Q1-Q3). O Teste de Kruskal-Wallis foi
utilizado para comparação de séries não-paramétricas.
RESULTADOS
No total, 52 pacientes realizaram as coletas de PTH no
tempo estabelecido. Vinte e sete (52%) pacientes eram do
ao sexo masculino. A média de idade foi 45,2 ± 12,1 anos.
A mediana dos níveis séricos de PTH, fósforo e
fosfatase alcalina pré-operatórios foram, respectivamente,
2103 pg/mL (1551-3079, Q1-Q3), 5,3 mg/dL (4,6-6,2, Q1Q3) e 542,5 U/L (267,8-1024, Q1-Q3).
A média dos níveis séricos pré-operatórios do cálcio total
e iônico, e 25-hidroxivitamina D foram, respectivamente,
10,2 ± 0,8 mg/dL, 5,2 ± 0,4 mg/dL e 26,6 ± 15,9 ng/mL.
A contagem do número de pacientes estratificados
pelo valor de PTH no pós-operatório precoce e as
respectivas medianas dos valores de PTH no préoperatório dos pacientes em cada um destes grupos
estão representados na Tabela 1.
Não houve diferença estatisticamente significante
entre os valores pré-operatórios de PTH dos pacientes
nos diversos grupos (p=0,13; teste de Kruskal-Wallis).
Tabela 1. Classificação dos pacientes em grupos quanto aos níveis de PTH
sérico no pós-operatório precoce de PTX+AE.
Grupos
Níveis de PTH sérico
Grupo 1
PTH < 16 pg/mL
Grupo 2
16 ≤ PTH ≤ 87 pg/mL
Grupo 3
PTH > 87 pg/mL
Níveis de PTH
pré-operatório
1981 pg/mL
(1267-2456, Q1-Q3)
2678 pg/mL
(1636-3581, Q1-Q3)
3258 pg/mL
(2048-4058, Q1-Q3)
Número de
pacientes (%)
38 (73,1)
10 (19,2)
4 (7,7)
PTH (paratormônio); PTX+AE (paratireoidectomia total com auto-enxerto); pg/mL
(picogramas por mililitro); Q1-Q3 (intervalos interquartis); % (porcentagem)
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 1, p. 10-13, Janeiro / Fevereiro / Março 2015 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
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Perfil da dosagem pós-operatória precoce de paratormônio em pacientes submetidos à paratireoidectomia total por
hiperparatireoidismo secundário à doença renal crônica.
Em 29 casos (55,8%), o PTH ficou indetectável
no pós-operatório precoce. A mediana de PTH préoperatória desses pacientes foi de 1902 pg/mL(10352138, Q1-Q3). Não houve diferença estatisticamente
significante desses casos em relação aos grupos
previamente descritos quanto ao valor do PTH préoperatório (p=0,07; teste de Kruskal-Wallis).
DISCUSSÃO
Quando se pretende a realização de uma
paratireoidectomia total, sempre haverá dúvida da
completa retirada de todo o tecido paratireóideo
hiperfuncionante, pela impossiblidade de saber o número
exato de paratireoides que cada pessoa possui.
Sabe-se que, em aproximadamente 85% dos
pacientes portadores de DRC submetidos ao tratamento
cirúrgico, são identificadas quatro paratireoides, porém
até 13% dos pacientes podem apresentar cinco ou mais
glândulas4,5. Assim, a simples identificação e ressecção de
quatro ou mais paratireoides não garantem a ressecção
completa do tecido paratireóideo. Por outro lado, a
identificação de três ou menos paratireoides é um forte
indicativo para a persistência do hiperparatireoidismo.
A fome óssea pós-paratireoidectomia decorre da
redução abrupta dos níveis altos de PTH, responsáveis
pelo desbalanço de cálcio no esqueleto, e está
correlacionada com a gravidade da doença óssea vista no
pré-operatório16. A hipocalcemia, hipofosfatemia e outras
alterações bioquímicas que compõem o quadro de fome
óssea frequentemente vistas após a paratireoidectomia
total, também foram observadas em casos de ressecções
de adenomas de paratireoide17. Desta forma, melhoras
clinícas18 significativas com a presença da fome óssea
não garantem a realização de uma paratireoidectomia
total, como ocorre emparatireoidectomias subtotais19.
Assim, a hipocalcemia no pós-operatório não pode ser
pensada com uma garantia de paratireoidectomia total.
Em relação à medida do PTH em doentes renais
crônicos, algumas considerações são relevantes. O
acúmulo sérico de fragmentos carboxiterminais de PTH
é progressivo à medida que há piora da função renal20,21.
Estes fragmentos podem ser mensurados como
moléculas intactas de PTH em ensaios de segunda
geração10-12. Devido ao déficit de filtração glomerular, a
meia-vida destas partículas pode chegar a 36 horas22.
Assim, dosagens de PTH no pós-operatório precoce
após PTX+AE podem mostrar níveis detectáveis com
redução significativa nos níveis séricos, até níveis
indetectáveis em medidas mais tardias23.
O início da produção e secreção de PTH pelo
enxerto de paratireoide em humanos pode ocorrer já
no terceiro dia pós-operatório com a presença de razão
de concentração maior que 1,524. Em modelos animais,
observou-se elevação significativa da calcemia 24 horas
após o implante de tecido paratireóideo, com redução
subsequente após ressecção do enxerto25. Desse modo,
a coleta PTH no membro contralateral ao do enxerto até o
12 R���������������������������������������������
Nascimento Júnior et al.
terceiro dia pós-operatório parece ser o melhor ponto de
equilíbrio entre a eliminação de fragmentos da molécula
de PTH, que interferem no ensaio de segunda geração,
e o aparecimento do PTH produzido pelo enxerto em
alguns casos.
Teoricamente, todos os pacientes submetidos à
PTX+AE deveriam apresentar níveis indetectáveis de
PTH no pós-operatório precoce. Nosso estudo mostrou
esse resultado em apenas 55,8% dos pacientes. Mais
de 90% dos pacientes apresentaram níveis de PTH
no pós-operatório precoce até o limite superior da
normalidade. Pacientes com elevados níveis séricos
de PTH, frequentemente cursam com fome óssea,
assim como os pacientes com níveis indetectáveis de
PTH. Entretanto, a presença de altos níveis séricos de
PTH, pode ser um preditor tanto de evolução tardia
insatisfatória, assim como de uma persistência do
hiperparatireoidismo, diferenciando de uma recidiva
relacionada ao enxerto.
Não houve diferença com significância estatística
entre as medianas de PTH pré-operatórias dos grupos,
talvez devido ao baixo número de pacientes. Em teoria,
o valor absoluto do PTH pré-operatório poderia impactar
na detecção pós-operatória precoce de PTH, pela
proporção de fragmentos da molécula que interferem
na medida do ensaio de segunda geração. Essa é
uma questão que merece ser aprofundada em estudos
futuros.
CONCLUSÕES
A dosagem pós-operatória precoce de PTH após
PTX+AE nem sempre é acompanhada de níveis
indetectáveis do hormônio, sendo uma ferramenta útil
na suspeita de glândula paratireoide residual.
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Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 1, p. 10-13, Janeiro / Fevereiro / Março 2015 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 13
Relato de Caso
Retalho transverso miocutâneo de platisma: opção
para reconstrução de defeitos extensos da face
Transverse Myocutaneous Platysma Flap: reconstruction
option for extensive defects of face
Resumo
Fábio Muradás Girardi 1
Virgílio Gonzales Zanella 1
Ricardo Galicchio Kroef 1
Abstract
A reconstrução dos defeitos pós-operatórios gerados pela
ressecção de tumores da face representa um desafio do ponto
de vista estético e funcional. Com a disseminação dos retalhos
microcirúrgicos, o número de casos de reconstrução de defeitos
faciais extensos a partir de retalhos regionais está reduzindo,
embora essa não seja a realidade de todos os centros que se
propõe a tratar desses doentes. O retalho miocutâneo de platisma
é um dos retalhos mais amplamente usados na reconstrução em
cabeça e pescoço. No entanto, são poucos os relatos e séries de
casos que demonstram a experiência com retalhos de platisma
de confecção transversal. Relatamos aqui quatro casos de
reconstrução facial com uso de retalho transverso de platisma e
revisamos as opções correntes de reconstrução facial a partir do
uso dos retalhos cervicais apoiados na vascularização platismal.
The reconstruction of post-operative defects generated by
resection of facial tumors represents an aesthetical and functional
challenge. With the spread of microsurgical free flaps, the number
of cases with extensive defects reconstructed by regional flaps
is decreasing, though this is not the reality of all medical centers
that propose to treat these patients. The platysma myocutaneos
flap is one of the most used options of reconstruction in head and
neck. Nevertheless there are few reports and case series which
demonstrate the experience with transverse designed platysma
flaps. We described four cases of facial reconstruction with
transverse platysma flaps and reviewed the current options of
facial reconstruction utilizing cervical flaps supported by platysma
circulation.
Key words: Surgery, Plastic; Face; Head and Neck Neoplasms;
Neck Muscles.
Descritores: Cirurgia Plástica; Face; Neoplasias de Cabeça e
Pescoço; Músculos do Pescoço.
Introdução
A face é a região anatômica mais acometida por
neoplasias malignas da pele. Comumente o tratamento
desses tumores está associado a extensas ressecções,
com prejuízos estético e funcional de difícil manejo. Com
a popularização dos retalhos microcirúrgicos, muitos dos
casos que antes se valiam da criatividade dos cirurgiões
reconstrutivos agora são tratados com a vasta gama de
opções de retalhos livres disponíveis. No entanto, as
técnicas microcirúrgicas, mesmo em mãos habilidosas e
treinadas, adicionam tempo de procedimento e ainda não se
encontram disponíveis em todos os centros que se propõe
a tratar esses doentes, o que mantém como fundamental o
papel das reconstruções de menor complexidade1.
Para defeitos fáscio-cutâneos a opção de
reconstrução ideal é dos tecidos circunjacentes, com
aspecto semelhante e mínimo dano funcional. De maneira
semelhante ao retalho abdominal para a reconstrução
de mama, os retalhos cervicais são ótimas opções para
a correção de defeitos faciais. As diversas alternativas
de retalhos cervicais se diferenciam sumariamente
em tempo de execução, dificuldade técnica, curva de
aprendizado e limites do arco de rotação. À exceção dos
retalhos exclusivamente fáscio-cutâneos, o retalho de
platisma é sem dúvida o mais difundido, seguido pelo
retalho submentoniano. Na maioria das vezes o retalho
miocutâneo de platisma é confeccionado no sentido
vertical. São poucos os trabalhos que demonstram a
experiência com retalhos transversos de platisma2, 3, 4,
5
. Relatamos aqui quatro casos de reconstrução facial,
sendo dois deles realizados no mesmo paciente (relato 3),
com utilização do retalho transverso de platisma. A seguir,
revisamos as opções de reconstrução da face a partir de
retalhos cervicais baseados na utilização do platisma e
sua vascularização.
1)Médico Cirurgião de Cabeça e Pescoço.
Instituição: Hospital Santa Rita - Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre.
Porto Alegre / RS – Brasil.
Correspondência: Fábio Muradás Girardi - Avenida Independência, 354, 901 - Porto Alegre / RS – Brasil – CEP: 90035070 - E-mail: [email protected]
Artigo recebido em 19/09/2013; aceito para publicação em 22/01/2015; publicado online em 15/07/2015.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
14 R���������������������������������������������
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 1, p. 14-17, Janeiro / Fevereiro / Março 2015
Retalho transverso miocutâneo de platisma: opção para reconstrução de defeitos extensos da face.
Girardi et al.
Relato dos Casos
Relato 1: Homem, 55 anos, branco, tabagista,
diagnosticado com melanoma cutâneo na zona parotídea
à esquerda, tipo espalhamento superficial, Breslow 1,
sem fatores histopatológicos de mau-prognóstico. Após
estadiamento, foi submetido à ampliação de margens de
2cm circunferenciais à cicatriz da ressecção prévia, com
geração de defeito de 10x6cm na face. A reconstrução
foi realizada com retalho transverso músculo-cutâneo de
platisma no mesmo tempo cirúrgico. O paciente evoluiu
com formação de abscesso na base do retalho, junto
ao eixo de rotação do mesmo. Associou-se o abscesso
à formação de espaço morto nessa região e ao hábito
tabágico. Houve boa resposta com medidas locais e
antibioticoterapia por via oral, sem perdas com relação
ao retalho. Foi optado por secção da base do retalho
em segundo momento, devido ao excedente de pele
nessa região, cirurgia essa realizada três semanas após
a cirurgia reconstrutiva inicial (Figura 1-A).
Relato 2: Homem, 41 anos, branco, portador de
carcinoma basocelular tipo nodular, ulcerado, com
5cm de extensão e 2,4cm de largura, comprometendo
porção de asa nasal, sulco nasogeniano e lábio superior
à esquerda. Não havia sinais de invasão de mucosa.
O paciente foi submetido à ressecção da lesão com
margens oncológicas. A espessura máxima do tumor
foi de 1,2cm. A reconstrução foi realizada com retalho
transverso músculo-cutâneo de platisma. O paciente
evoluiu sem complicações (Figura 1-B).
Relato 3: Homem, 76 anos, branco, apresenta-se
com dois tumores confluentes na face à esquerda e
área tumoral extensa e infiltrativa na face contra-lateral,
ambas envolvendo a zona malar, bucal e parotídea,
com evolução de aproximadamente 7 anos. Submetido
a ressecção dos tumores da face bilateralmente, em
monobloco, com margens oncológicas, em dois tempos
cirúrgicos: primeiramente as lesões à esquerda e,
posteriormente, à direita. A reconstrução foi realizada
na mesma ocasião da ressecção tumoral, com retalho
miocutâneo transverso de platisma, sendo à esquerda
de 13 cm de comprimento, avançamento de 2cm além
da linha média submentoniana e base larga de 5cm; à
direita, utilizado retalho de mesmas dimensões, com
avançamento de 1cm além da linha média, inferiormente
à linha de incisão cervical contra-lateral. O pósoperatório de ambas cirurgias evoluiu sem complicações.
O anatomopatológico confirmou tratar-se de dois
carcinomas epidermoides confluentes à esquerda, com
4.0x3.0cm e 2.0x1.8cm, respectivamente, e carcinomas
multifocais tanto epidermoides quanto basocelulares,
com invasão de derme profunda e margens cirúrgicas
livres e amplas. Houve geração de excedente de pele da
região pré-auricular bilateralmente, secundário à rotação
dos retalhos, que serão retirados em terceiro tempo
cirúrgico (Figuras 1-C e 1-D).
Descrição da técnica reconstrutiva (Figura 2): A
confecção do retalho transverso de platisma tem início
Figura 1. Casos de reconstrução com retalho transverso de platisma.
Figura 1-a: Paciente no segundo mês pós-operatório de ampliação
de margens de melanoma de face com reconstrução por rotação
de retalho miocutâneo transverso de platisma. Notem que houve
ressecção de excedente de pele junto à base do retalho em 2º tempo
cirúrgico. Figura 1-b: Paciente no trigésimo dia de pós-operatório
de ressecção de carcinoma basocelular de sulco nasogeniano e
lábio superior com reconstrução por rotação de retalho miocutâneo
transverso de platisma tunelizado pelo subcutâneo. Figuras 1-c e 1-d:
Paciente no primeiro mês pós-operatório de ressecção de extensos
carcinomas basocelulares e epidermoides da face bilateralmente, com
reconstrução à custa de retalho miocutâneo de platisma bilateral, em
dois tempos cirúrgicos. Notem que ainda há excedente de pele na
zona pré-auricular bilateralmente, decorrente da rotação do retalho.
com a demarcação de uma faixa miocutânea transversa,
com pedículo arterial a partir do ramo occipital da artéria
carótida externa e drenagem venosa a partir da veia
jugular externa. Sua base localiza-se na extremidade
lateral do pescoço, na zona infra-parotídea. A linha de
incisão superior dista aproximadamente 2cm do rebordo
mandibular, de modo a reduzir a chance de lesão do
ramo mandibular do nervo facial. A extensão do retalho é
variável. No primeiro caso, o comprimento total do retalho,
considerando a base, foi de 12cm. No segundo, visto
que o paciente era de maior porte físico, foi de 13cm, a
semelhança do terceiro e quarto casos. O descolamento
do retalho não deve ultrapassar o bordo anterior do
músculo esternocleidomastóideo, mantendo uma base
larga, de aproximadamente 4 x 4cm e largura constante.
Larguras maiores são possíveis, sendo o fator limitante as
condições de fechamento primário do sítio doador. Parte
dos tecidos moles cervicais e da fáscia cervical profunda
ao platisma podem ser levados em monobloco quando do
momento da rotação do retalho. Para evitar avulsão do
músculo em relação à pele e subcutâneo sobrejacente,
pode-se fazer uso de suturas de fixação entre essas
estruturas. A extremidade distal do retalho avançou 1cm
além da linha média no primeiro e quarto casos e 2cm
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 1, p. 14-17, Janeiro / Fevereiro / Março 2015 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 15
Retalho transverso miocutâneo de platisma: opção para reconstrução de defeitos extensos da face.
no segundo e terceiro, atingindo a região submentoniana
contra-lateral do pescoço em todas as situações. No
primeiro caso foi realizada tunelização do retalho no
subcutâneo da face à esquerda, sendo desepitelizado em
área de 14 cm2. A desepitelização deve ser cuidadosa,
preferencialmente preservando-se a derme profunda. O
túnel subcutâneo deve ser amplo o suficiente para evitar a
compressão do pedículo. Tensão e tração excessiva nas
suturas e fixações do retalho devem ser evitadas. Para
tanto, a medição com réguas cirúrgicas e previsão do
arco de rotação deve ser planejada com antecedência.
Em decorrência do arco de rotação, é comum a formação
de excedente de pele junto à porção superior da base
do retalho. Correções em segundo tempo podem ser
realizadas conforme a necessidade. Em todos os casos
foi utilizada drenagem do espaço cervical com utilização
de penrose, retirado no primeiro pós-operatório. No
primeiro caso, as margens de ressecção foram livres e
amplas. No segundo, não havia sinais de tumor residual
ou satelitoses na peça cirúrgica. Todos os casos atingiram
bom resultado funcional e estético e encontram-se em
seguimento de 17, 18 e 3 meses, respectivamente, sem
evidência de doença em atividade.
Girardi et al.
Discussão
Figura 2. Técnica do retalho transverso de platisma. Ilustração
demonstrando a técnica cirúrgica de confecção do retalho transverso
de platisma. Observe a sintopia do retalho em relação aos ramos
arteriais da carótida externa, músculo esternocleidomastóideo
e ramo da mandíbula, além do arco de rotação do mesmo quando
confeccionado ultrapassando em até 2cm a linha média anterior do
pescoço.
O retalho miocutâneo de platisma foi primeiramente
descrito para a reconstrução oral em 1978 por Futrell
e colaboradores6, sendo difundido a partir de 1983 por
Coleman e colaboradores7. O músculo origina-se nas
clavículas e se insere na face, junto à fáscia parotídea
e terço médio da mandíbula. É vascularizado por ramos
perfurantes da artéria carótida externa, que penetram
pelo músculo e irrigam a pele. Sua porção superior é
irrigada por ramos submentonianos da artéria facial; a
região póstero-superior pelos ramos da artéria occipital; e
a porção média e inferior pelos ramos da artéria tireóidea
superior e cervical transversa8. Linfadenectomias
cervicais, especialmente com envolvimento do nível I
e história prévia de radioterapia cervical são possíveis
fatores complicadores e eventualmente limitadores
desse tipo de reconstrução9, 10.
O retalho de platisma é delgado, elástico e de
fácil execução, podendo cobrir áreas de até cerca de
70cm², com resultados estético e funcional adequados.
Sua construção em eixo vertical é a mais utilizada e
usualmente é realizada com ilha cutânea navicular
horizontal, podendo originar-se tão logo cranial à
clavícula, permitindo um arco de rotação mais longo. No
entanto, especialmente em pacientes brevilíneos, ele
atinge com dificuldade o lábio superior e a zona malar,
não sendo uma boa alternativa na reconstrução de
defeitos faciais altos.
São poucos os relatos de utilização do retalho
transverso de platisma2, 3, 4, 5. Sua confecção de baseia
em uma faixa miocutânea no sentido transversal, com
pedículo largo a partir dos ramos da artéria occipital,
podendo avançar até 1-3 cm além da linha média para
a região cervical contra-lateral. Apesar do seu arco de
rotação não ser tão amplo quanto o retalho de confecção
vertical, a possibilidade de secção da artéria e veia faciais
sem prejuízo funcional do retalho permite que essa seja
uma boa opção de reconstrução dos defeitos da face,
mesmo que de maior profundidade5.
Peng e colaboradores descreveram sete casos em
que foi utilizado o retalho transverso de platisma, com
área de cobertura máxima de 9cm x 4 cm. Houve apenas
um caso de necrose do retalho, o que foi associado a
extensão demasiada da extremidade distal do retalho
além da linha média cervical4. No entanto, Ariyan
demonstrou que não há problemas em atravessar a linha
média do pescoço em relação à circulação do retalho,
desde que pelo menos 50% da pele do retalho se
mantenha em sobreposição ao platisma2. Entre os quatro
casos do nosso estudo, não houve perdas com relação
ao retalho, mesmo com ultrapassagem da linha média
anterior do pescoço. Relatos da utilização do retalho
miocutâneo transverso de platisma mostraram alta taxa
de sucesso especialmente na reconstrução de defeitos
da face, orelhas e lábios. Uma de suas vantagens é a
menor necessidade de rotação em comparação aos
retalhos de platisma verticais, fato bem observado por
Peng e colaboradores4.
Em 1993 Martin e colaboradores descreveram
uma opção alternativa ao retalho de platisma baseada
nos ramos da artéria submentoniana, que permitiam
rotação de ilhas cutâneas de até 10cm x 16cm, da
região inferior ao mento para a face e cavidade oral, com
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Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 1, p. 14-17, Janeiro / Fevereiro / Março 2015
Retalho transverso miocutâneo de platisma: opção para reconstrução de defeitos extensos da face.
bons resultados estéticos e funcionais11. Aparentemente
a difusão do retalho submentoniano foi a responsável
pelo desuso do retalho transverso de platisma, visto
que aquele permitia uma maior amplitude de rotação,
embora se mantivesse como uma opção arriscada em
casos de necessidade de exploração do nível I para
linfadenectomias cervicais. Sua execução é mais rápida
e simples que dos retalhos microvascularizados, porém
usualmente exige a dissecção cuidadosa do pedículo
vascular e cuidados adicionais na preservação do
ramo mandibular do nervo facial, o que invariavelmente
aumenta o tempo cirúrgico e a curva de aprendizado na
execução do retalho11.
O retalho cérvico-submentoniano em ilha (the
keystone perforator island flap) foi idealizado em 2003
por Behan12. O princípio funcional do retalho cérvicosubmentoniano é baseado no conceito dos angiotomos,
um segmento fáscio-cutâneo que pode ser transportado
na forma de ilha a partir da vascularização e drenagem
de um único eixo artério-venoso e suas conexões. Ele
incorporou os princípios reconstrutivos dos dois retalhos
anteriores, sem a necessidade de identificação de uma
perfurante específica, mantendo a facilidade de execução
do retalho de platisma e o grande arco de rotação do
retalho submentoniano. De certa forma esse retalho
se assemelha em muito com o retalho transverso de
platisma, com a diferença de que naquele a pele da base
do retalho é seccionada, formando-se uma ilha músculofáscio-cutânea. O princípio não difere dos tão difundidos
“retalhos de avançamento em V-Y”, o que fez com que
essa opção de reconstrução se apresentasse como
uma solução de fácil execução e design. Uma das suas
principais aplicações está entre o público idoso, entre
o qual o excedente fáscio-cutâneo cervical favorece o
fechamento da zona doadora com facilidade e em menor
tempo cirúrgico que as opções de retalhos livres.
Conclusão
Nossa experiência, associada aos relatos da
literatura, demonstra que existe segurança na confecção
Girardi et al.
do retalho transverso de platisma, desde que respeitados
os princípios básicos de sua execução. O número
de opções e as variações técnicas na utilização dos
retalhos cervicais para reconstrução facial são vastos.
O conhecimento anatômico da região, associado ao
conhecimento técnico dos principais tipos de retalhos
irá nortear a seleção e individualização de cada caso. O
retalho transverso de platisma é mais uma opção viável
e deve ser lembrada como uma alternativa em casos
selecionados.
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flap: A surgical protocol. Prospects of use. Ann Chir Plast Esthet.
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reconstructive surgery. ANZ J Surg. 2003;73(3):1.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 1, p. 14-17, Janeiro / Fevereiro / Março 2015 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 17
Relato de Caso
Abordagem fisioterápica no tratamento do trismo em
carcinoma de orofaringe
Trismus in oropharynx cancer, a physiotherapyc aproch
Resumo
Abstract
Introdução: O tratamento radioterápico em pacientes com
carcinoma de orofaringe pode levar a formação de fibrose
tecidual, espasmos musculares e consequentemente trismo, que
limita a abertura bucal. Relato de caso: Paciente masculino, 42
anos, há 4 meses, apresentando dor local, odinofagia, trismo e
tumoração cervical a esquerda, Ao exame apresentava extensa
lesão vegetante de orofaringe, com extensão para rinofaringe
e hipofaringe, cuja biópsia confirmou carcinoma espinocelular.
Realizou tratamento concomitante com quimioterapia e
radioterapia apresentando resposta completa da lesão, porém
manteve a dificuldade para abrir a boca, falar e alimentar-se,
além de dor na ATM ao mastigar e na abertura máxima, sendo
encaminhado para fisioterapia. Com apenas 7 sessões obtevese significativa melhora da amplitude da ATM durante a abertura
ativa. Discussão: A limitação da abertura bucal em pacientes
com câncer de orofaringe é significativa antes da radioterapia,
devido à invasão tumoral na musculatura mastigatória ou por
espasmo reflexo, e tende ao agravamento de 6 meses a 4 anos
após tratamento radioterápico. O trismo tem um impacto negativo
na vida do paciente, pois compromete a higiene oral, fala,
nutrição e aparência facial, tonando imprescindível a intervenção
fisioterapêutica. Considerações finais: O trismo no caso
descrito resultou da extensão do carcinoma de orofaringe para a
musculatura pterigóidea e tratamento radioterápico. A fisioterapia
objetivou a melhora dos sintomas e funcionalidade na fala e
alimentação, e mostra-se como importante opção terapêutica
para a melhoria da qualidade de vida do paciente.
Descritores: Fisioterapia;
Quimiorradioterapia.
Kezia Barreto da Silva 1
Felipe de Aguilar Pinto Dias 2
Anselmo Messias Ribeiro da Silva Júnior 2
Allyson Almeida Amaral 2
Marcilio Ferreira Marques Filho 3
Carcinoma;
Orofaringe;
Introduction: Radiation therapy in patients with carcinoma of
the oropharynx can lead to formation of tissue fibrosis, muscle
spasms, trismus and consequently limiting the mouth opening.
Case report: Male patient, 42 years, with local pain, odynophagia,
trismus and left cervical tumor. Showed extensive vegetative
lesion of oropharynx, with extension into the nasopharynx and
hypopharynx, whose biopsy confirmed squamous cell carcinoma
. Held concurrent treatment with chemotherapy and radiotherapy
showing complete response of the lesion, but kept the difficulty
opening the mouth, talking and eating, and TMJ pain when chewing
and maximum aperture, and was referred for physiotherapy.
With only seven sessions yielded a significant improvement
of the magnitude of ATM during active opening. Discussion:
The limitation of mouth opening in patients with oropharyngeal
cancer before radiotherapy is significant due to tumor invasion
in masticatory muscle spasm or reflex, and tends to increase
from 6 months to 4 years after radiotherapy. The trismus has a
negative impact on patient’s life because it compromises oral
hygiene, speech, nutrition and facial appearance, being essential
physiotherapy intervention. Conclusion: The case described in
trismus resulted from extension of carcinoma of the oropharynxto
the pterygoid muscles and radiotherapy. Physicaltherapy aimed
at improving symptoms and function inspeech and feeding, and
shows itself as an important therapeutic option for improving the
quality of life of patients.
Key words: Physical Therapy Modalities; Chemoradiotherapy;
Carcinoma; Oropharynx; Trismus.
Trismo;
INTRODUÇÃO
O carcinoma espinocelular é tipo histológico mais
frequente de tumor maligno da orofaringe, presente
em mais de 90% dos casos1. As opções terapêuticas
são: cirurgia, radioterapia e quimioterapia, podendo
ser utilizadas isoladamente ou combinadas. A escolha
terapêutica é determinada pela histopatologia da
neoplasia, localização, estadiamento, condições físicas
e opção do paciente2. A radioterapia, muitas vezes em
concomitância à quimioterapia, mostra-se bastante
eficaz no tratamento desses carcinomas, permitindo bom
controle da doença, mesmo em estágios avançados.
Entretanto, traz consigo efeitos adversos como
1)Fisioterapeuta especialista em fisioterapia hospitalar. Fisioterapeuta do Centro de Excelência em Otorrinolaringologia e Oftalmologia Ltda.
2)Acadêmicos de Medicina da Universidade Estadual de Santa Cruz.
3)Doutor. Professor Adjunto do Departamento de Ciências da Saúde da Universidade Estadual de Santa Cruz – UESC.
Instituição: Centro de Excelência em Otorrinolaringologia e Oftalmologia - CEO Universidade Estadual de Santa Cruz – UESC.
Itabuna / BA – Brasil.
Correspondência: Rua Hipólito da Costa 102 - Clinica CEO Alto Mirante - Itabuna / BA – Brasil - CEP: 45603-325 – E-mail:
Artigo recebido em 23/09/2013; aceito para publicação em 31/10/2014; publicado online em 15/07/2015.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
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Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 1, p. 18-19, Janeiro / Fevereiro / Março 2015
Abordagem fisioterápica no tratamento do trismo em carcinoma de orofaringe.
Silva et al.
trismo, mucosite, xerostomia, infecções secundárias e
osteorradionecrose2, 3.
A incidência da radiação na musculatura mastigatória
e/ou na articulação temporomandibular (ATM), pode levar
à formação de fibrose tecidual, espasmos musculares e
consequentemente trismo, que limita a abertura bucal1, 3.
Tendo em vista que a limitação de abertura de boca
pode ser significativa antes da radioterapia, devido à
localização e extensão tumoral, e tende ao agravamento
após irradiação, é necessária a intervenção da
fisioterapia para ganho de amplitude e funcionalidade
dando ao paciente melhor qualidade de vida3.
Com apenas 7 sessões, obteve-se significativa melhora
da amplitude da ATM durante abertura ativa como
demonstrado na Tabela 1.
Paciente acompanhado há pouco mais de um ano
e sem sinais de recidiva loco-regional ou metástases a
distancia. Mantem a boa amplitude de abertura da boca
adquirida com tratamento fisioterápico.
DISCUSSÃO
Segundo Ribas, a limitação da abertura bucal em
pacientes com câncer de orofaringe é significativa antes
da radioterapia, devido à invasão tumoral na musculatura
mastigatória ou por espasmo reflexo, e tende ao
agravamento de 6 meses a 4 anos após tratamento
radioterápico. Feixes de radiação que atravessam o
masseter e pterigoideo medial levam à fibrose desses
músculos, podendo gerar trismo em 38% dos pacientes.
O padrão de normalidade para abertura bucal encontrase entre 40-60mm, sendo valores inferiores a 35mm
sugestivos de trismo3, 4. O trismo tem impacto negativo
na vida do paciente, pois compromete a higiene oral,
fala, nutrição e aparência facial, tornando imprescindível
a intervenção fisioterapêutica1.
Descreve-se caso de trismo secundário a carcinoma
de orofaringe, demostrando a importância do tratamento
fisioterápico na reabilitação e qualidade de vida do paciente.
APRESENTAÇÃO DO CASO
Paciente masculino, 42 anos, trabalhador rural,
procurou serviço de otorrinolaringologia, apresentando
dor local, odinofagia, trismo e tumoração cervical. Ao
exame observou-se lesão vegetante em parede lateral
da orofaringe à esquerda estendendo-se por todo palato
mole. A lesão invadia superiormente parede lateral da
rinofaringe até o torus tubário, inferiormente estendiase até valécula e infiltrava prega faringo-epiglótica e
face lingual da cartilagem epiglote. Devido à extensão
da lesão o paciente foi encaminhado para tratamento
concomitante com rádio-quimioterapia. Após tratamento
apresentou resposta completa da lesão, porém manteve
dificuldade para abrir a boca, falar e alimentar-se, além
de dor na ATM (EVA: 5/10) ao mastigar e na abertura
máxima, sendo encaminhado para fisioterapia. Na
avaliação, apresentou respiração oral, precariedade
na higiene bucal, falhas dentárias na arcada inferior e
rebordo alveolar na arcada superior, redução importante
de amplitude na abertura e lateralidade mandibular e
cicatrizes de queimaduras pós-radioterapia na região do
pescoço e mandíbula.
Na biomecânica mandibular cursa com discreto
desvio à direita na abertura e à esquerda no fechamento.
A ausculta das ATM’s não aponta ruídos. Os músculos
masseter, temporal, pterigoideo lateral e medial,
esternocleidomastoideo apresentam hipertonia e dor à
palpação.
Iniciou-se fisioterapia com alongamento e liberação
de masseter e aderências cicatriciais, tração mecânica
contínua com abaixadores de língua, técnica de energia
muscular e mobilização da ATM para ganho de amplitude.
COMENTÁRIOS FINAIS
O trismo no caso descrito resultou da extensão do
carcinoma de orofaringe para a musculatura pterigoidea e
tratamento radioterápico. A fisioterapia objetivou melhora
dos sintomas e funcionalidade na fala e alimentação,
e mostra-se como importante opção terapêutica para
melhoria da qualidade de vida dos pacientes.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
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e oclusão. 6 ed. Rio de Janeiro (RJ): Elsevier; 2008.
Tabela 1. Resultados após 7 sessões de fisioterapia.
1ª sessão
3ª sessão
5ª sessão
7ª sessão
Mov/ mm
Antes
Depois
Antes
Depois
Antes
Depois
Antes
Depois
ABERTURA
12
18
20
25
22
27
27
32
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 1, p. 18-19, Janeiro / Fevereiro / Março 2015 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 19
Relato de Caso
Reconstrução palatina com retalho livre antebraquial em
um paciente com destruição do terço médio da face por
abuso de cocaína (Síndrome da Lesão Destrutiva Induzida
por Cocaína): Relato de caso e revisão da literatura
Palate reconstruction with forearm free flap in a patient
with facial middle third destruction due to cocaine abuse
(Cocaine-Induced Midline Destruction Lesion Syndrome):
Case report and literature review
Resumo
Ciro Paz Portinho 1
Carolina Barbi Linhares 2
Lívia Zart Bonilha 3
Marcus Vinícius Martins Collares 4
Abstract
Introdução: O uso de cocaína pode causar destruição tecidual
importante na região nasal e seios da face. Muitos usuário
desenvolvem sinusopatia crônica associada à drogadição.
Objetivo: Os autores descrevem o caso de uma paciente, exusuária de cocaína, que sofreu destruição extensa do nariz, dos
seios paranasais, do palato e da gengiva, além de perda dentária
(Síndrome da Lesão Destrutiva Induzida por Cocaína). Relato
de Caso: Após estabilização da drogadição e das condições
clínicas, a paciente foi submetida a uma reconstrução com um
retalho livre antebraquial para reconstrução palatina. A evolução
foi favorável, mas houve necessidade de duas reintervenções na
mesma internação para tratamento de deiscências. Comentários
finais: A reconstrução microcirúrgica pode ser considerada em
pacientes com destruições do terço-médio da face, vitimados
pelas complicações do uso crônico de cocaína.
Introduction: Cocaine abuse may lead to severe destruction
in nasal and sinus regions. Many addicts develop chronic
sinusopathy, associated to abuse. Objective: The authors
present a case of a patient, former cocaine user, who presented
destruction of nose, paranasal sinuses, palate, gums, and dental
lost (cocaine-induced midline destructive lesion syndrome). Case
Report: After treatment for drug addiction and other clinical
conditions, this patient underwent a reconstructive surgery of the
palate fistula with an forearm free flap. Follow-up was favorable,
but two reoperations were necessary, in order to close dehiscence
areas. Final comments: Microsurgical reconstruction may be
feasible in patients with face middle third destruction, secondary
to complications of cocaine chronic abuse.
Key words: Palate; Cocaine; Surgical Flaps.
Descritores: Palato; Retalhos Cirúrgicos; Cocaína.
Introdução
A cocaína é uma droga ilícita muito utilizada para uso
recreacional. Nos Estados Unidos da América, estimase que 30 milhões de pessoas já tenham utilizado esta
droga e que 6 milhões a utilizem rotineiramente (pelo
menos uma vez por mês). Na última década, o uso
parece ter aumentado. A via mais comum de uso é a
nasal através de aspiração. Com isso, há vasoconstrição
importante da mucosa e irritação pelas misturas
existentes: talco, manitol, lactose, anfetaminas, etc. Isso
pode levar à inflamação, epistaxe, ulceração, necrose
isquêmica e perfuração. Com a inalação contínua e
prolongada, a necrose pode estender-se aos cornetos,
seios paranasais e ossos.1,2
Pode haver envolvimento da cavidade nasal, da
maxila, do palato, dos dentes dos quadrantes superiores
e outras estruturas, tanto da cavidade oral como da base
do crânio. Há uma síndrome descrita, inclusive, chamada
de Lesão Destrutiva Induzida por Cocaína (CIMDL, da
sigla em inglês), que envolve o nariz, o septo, os seios e o
palato e que pode mimetizar a aparência clínica de outras
doenças associadas a lesões necrosantes do terço médio
da face, tais como lúpus eritematoso sistêmico, ozena,
granulomatose de Wegener, sífilis terciária e doenças
linfoproliferativas. Há casos inclusive de anticorpos
antineutrófilos citoplasmáticos (c-ANCA) elevados.1,3
A reconstrução septal pode ser feitas com retalho
locais quando não é muito grande. Pode-se utilizar
retalho da mucosa remanescente do septo, de cornetos,
1)Cirurgião Plástico e craniomaxilofacial. Mestrado - FAMED - UFRGS. Membro Titular SBCP e ABCCMF. Membro Associado SBQ. Cirurgião plástico e craniomaxilofacial. Médico contratado do
Serviço de Cirurgia Plástica - Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Membro da Equipe de Cirurgia Craniomaxilofacial e Microcirurgia Reconstrutiva do Hospital Santa Rita - Porto Alegre.
2)Acadêmica da Faculdade de Medicina - Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Pesquisadora do Serviço de Cirurgia Plástica - Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
3)Cirurgiã Plástica. Membro Associado da SBCP. Médica credenciada do Hospital Mãe de Deus - Porto Alegre.
4)Cirurgião Plástico e craniomaxilofacial. Membro Titular da SBCP e ABCCMF. Doutor em Medicina pela Universidade de Barcelona - Espanha. Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia
e do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia - FAMED - UFRGS. Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica - Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
Instituição: Serviço de Cirurgia Plástica - Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
Porto Alegre / RS – Brasil.
Correspondência: Hospital de Clínicas de Porto Alegre Serviço de Cirurgia Plástica - Rua Ramiro Barcelos, 2350/600E – Bairro: Santa Cecília - Porto Alegre / RS – Brasil – CEP: 90035-003 Telefone: (+ 55 51) 9998-3979 / (51) 3359-8232 - E-mail: [email protected]
Artigo recebido em 30/09/2013; aceito para publicação em 21/01/2015; publicado online em 15/07/2015.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
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Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 1, p. 21-23, Janeiro / Fevereiro / Março 2015
Reconstrução palatina com retalho livre antebraquial em um paciente com destruição do terço médio da face por abuso de cocaína
(Síndrome da Lesão Destrutiva Induzida por Cocaína): relato de caso e revisão da literatura.
Portinho et al.
retalhos cutâneos – nasogenianos, por exemplo –, e
o retalho de gálea. No entanto, nas destruições totais
e associadas a outras estruturas, torna-se parca a
possibilidade de usar tecidos vizinhos.
Assim, os retalhos à distância tornam-se um
opção nas destruições maiores. Os retalhos livres ou
autotransplantes microvascularizados são opções
efetivas em cirurgia de cabeça e pescoço e que
aumentam sobremaneira o arsenal de reconstrução.
O objetivo deste artigo é relatar uma reconstrução
microcirúrgica do palato com um retalho livre antebraquial
fasciocutâneo em um paciente ex-usuário de cocaína.
Relato de Caso
Uma paciente de 34 anos, ex-usuária de cocaína
e com diagnóstico de sinusopatia inflamatória crônica,
apresentou destruição progressiva das estruturas
nasosseptais, dos seios maxilares e do palato mole e
duro. Ela já havia sido submetida a vários procedimentos
cirúrgicos prévios, tanto para debridamentos, como
para reconstruções. No último ano, houve progressão
da destruição no sentido caudal, comprometendo
inicialmente o palato duro e, posteriormente, o mole.
A paciente chegou a ser reabilitada com uma prótese
obturadora para esta região, mas houve progressão
da destruição, com aumento da fístula oronasal
posteriormente, além do comprometimento dos dentes
16, 17 e 18, impedindo fonação adequada, permitindo
a passagem de detritos para a cavidade nasal e seios
da face, além de dificultar o acoplamento da prótese por
frouxidão dentoalveolar. A paciente fora internada um
mês antes para tratar um quadro de desnutrição e fazer
debridamentos das crostas e da secreção nasossinusal.
Em março de 2013, fora submetida a uma
reconstrução microcirúrgica do palato com retalho
antebraquial do membro superior esquerdo (não
dominante). A cirurgia teve duração de cerca de 8h30min,
com tempo de isquemia de 80 minutos. As anastomoses
foram terminoterminais, sendo a arterial na carótida
externa esquerda e a venosa na veia facial esquerda.
A área doadora recebeu um enxerto de pele parcial
fina. A paciente recebeu transfusão de 2 unidades de
concentrado de hemácias e não houve necessidade de
vasopressor no período transoperatório.
Após a cirurgia, ela foi conduzida à unidade de terapia
intensiva, onde ficou internada por três dias para controle
hemodinâmico, buscando-se manutenção da pressão
arterial média acima de 70 mmHg. Neste período,
não houve necessidade do uso de vasopressores. A
hemoglobina manteve-se acima de 8,0 g%. O tratamento
profilático contra eventos tromboembólicos foi realizado
com enoxaparina, 40 mg/dia subcutânea e ácido
acetilsalicílico, 300 mg/dia por via oral.
A paciente apresentou deiscências nas suturas
palatinas, necessitando duas reintervenções na mesma
internação. Houve também a necessidade de extrair os
dentes 16 a 18, que estavam desvitalizados e instáveis,
Figura 1. Imagem pré-operatória da destruição tecidual do palato.
Note-se a exposição radicular do dente 15 e a presença importante de
crostas na cavidade nasal.
Figura 2. Tomografia computadorizada de seios da face, corte coronal,
evidenciando a destruição extensa no terço médio da face, com grande
fístula oronasal.
Figura 3. Imagem da reconstrução microcirúrgica já realizada (duas
semanas de pós-operatório).
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 1, p. 21-23, Janeiro / Fevereiro / Março 2015 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 21
Reconstrução palatina com retalho livre antebraquial em um paciente com destruição do terço médio da face por abuso de cocaína
(Síndrome da Lesão Destrutiva Induzida por Cocaína): relato de caso e revisão da literatura.
Portinho et al.
além de impedirem uma sutura melhor coaptada. O
retalho, no entanto, permaneceu viável até o final da
internação. Houve diminuição do quadro álgico e da
formação de secreção e crostas na remanescência das
cavidades nasal e maxilares.
Discussão
A destruição do palato por uso de cocaína parece ter
uma frequência um pouco maior em mulheres (58,33%),
com uma média de idade de 38 anos.2 A paciente em
questão enquadra-se neste perfil populacional.
A reconstrução do para sequelas do abuso crônico
de cocaína tem várias técnicas descritas. À medida que
a destruição aumenta, as áreas doadoras próximas
tornam-se insuficientes. O retalho de corneto inferior
presta-se a perfurações septais e falhas na base do
crânio, mas para dimensões não-totais do septo.4 Os
retalhos linguais e faríngeos podem reconstruir os
defeitos palatais, mas são ineficazes para os de grande
dimensão e para outras estruturas do terço médio.3
Na reconstrução total, a situação se agrava e surge a
necessidade de transferir tecidos de regiões distantes da
face, como retalhos de gálea ou retalho livres.
Os retalhos livres têm sido descritos para
reconstruções do terço médio por destruições
secundárias ao abuso de cocaína. Em muitas situações,
as falhas são de dimensões semelhantes às grandes
perdas teciduais geradas por ressecções tumorais. A
reconstrução septal pode ser feita por mais de um retalho
livre. O retalho de fáscia temporal, por exemplo, pode ser
utilizado, mas precisa de cobertura de enxerto de pele e
de um enxerto de cartilagem para sustentação.5 Ainda,
a reconstrução de falhas mais extensas já foi descrita
com mais de um retalho livre, em pacientes com lesões
tão extensas que provocaram destruição da base crânio,
encefalocele e meningite.3
Os retalho livres do membro superior podem ser
confeccionados com pouco volume e/ou espessura.
O retalho livre antebraquial já foi descrito previamente
para a reconstrução por sequela de cocaína, possui tal
característica e também a vantagem de um pedículo
longo, que pode ser passado até a região cervical,
permitindo uma anastomose segura.6 O retalho afina
com o tempo, aumentado o espaço aéreo.7
Há a opção da anastomose em vasos temporais, que
são mais colabáveis e de menor calibre, necessitando,
portanto, de microcirurgiões mais experientes e
aumentando o risco de insucesso. Há relatos de
anastomoses bem sucedidas nos vasos labiais.5
O caso apresentado mostra uma solução extrema para
esta etiologia, mas que já é utilizada em reconstruções
oncológicas da cavidade oral. Os retalhos livres podem
ser uma opção para a reconstrução de ex-usuários de
cocaína com destruição das regiões nasal, maxilar e
palatina, desde que tenha havido controle comprovado
do uso da droga, do tabagismo e de outros fatores de
risco para perda do retalho. A paciente em questão havia
22 R���������������������������������������������
Figura 4. Tomografia computadorizada de seios da face, corte coronal,
evidenciando a reconstrução do palato com o retalho livre antebraquial.
cessado o uso de cocaína, mas apresentava ainda outro
problema clínico, a desnutrição proteica, que necessitou
tratamento intensivo com vistas ao procedimento.
Após a reconstrução palatina, a reconstrução
nasosseptal passa a ser uma preocupação. A armação
do septo com um enxerto ósseo ou cartilaginoso sempre
é uma consideração importante.8 Alguns cirurgiões
preferem faze-lo logo no primeiro tempo, outros o
fazem tardiamente. Nós preferimos a segunda opção
neste caso, porque havia o risco da falha do retalho e
da necessidade de aguardar a redução de volume. Em
retalhos mais finos, como o microcirúrgico da fáscia
temporal ou o pediculado de gálea, pode ser interessante
a armação rígida no mesmo tempo cirúrgico.
Em pacientes com uso não controlado ou que não
desejam submeter-se a cirurgias de grande porte, a
reabilitação com prótese obturadora pode ser uma
alternativa bastante satisfatória.
Comentários Finais
A reconstrução microcirúrgica do palato, com o uso
retalho livre antebraquial, pode ser uma opção de reparo
nas grandes perdas teciduais em pacientes que sofreram
destruição pelo uso de cocaína.
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Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 1, p. 21-23, Janeiro / Fevereiro / Março 2015 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 23
Relato de Caso
Sarcoma de Kaposi acometendo istmo tireoidiano
em paciente portador de SIDA
Kaposi’s sarcoma involving the thyroid isthmus in a patient
with AIDS
Jordão Leite Fernandes 1
Carlos Neutzling Lehn 2
Vinicius de Almeida Loddi 3
Marcello Haddad Ribas 4
Antonio Sérgio Fava 5
Abstract
Resumo
Introduction: Patients with AIDS often develop infections and
tumors, among which Kaposi’s sarcoma (KS) is very common.
Usually appears on the skin and may have visceral spread. The
involvement of the thyroid gland by SK is very rare. Aims: This
case reports a case of Kaposi’s sarcoma involving the isthmus
of the thyroid gland in a patient with AIDS. Methods Case
Report: A 33 years old male patient in investigation of cervical
lymphadenopathy. He had no skin lesions. The ultrasonography
showed enlarged cervical lymph nodes and 0.8cm anechoic
image in thyroid isthmus. The fine needle aspiration biopsy of
isthmus lesion revealed spindle cell lesion. The patient underwent
isthmectomy. The intraoperative frozen biopsy examination
confirmed spindle cell neoplasm. The pathologic findings of
the surgical specimen revealed a mesenchymal tumor, and
immunohistochemistry revealed the presence of Kaposi’s
sarcoma. The patient keeps antiretroviral therapy. Results:
Kaposi’s sarcoma is the second most common tumor in patients
with AIDS. The case reported had thyroid involvement, without
presenting SK skin lesions, or lesions in other organs. The thyroid
is a rare site of Kaposi’s sarcoma. There is no previous report of
SK restricted to the thyroid isthmus, without lobes involvement.
In the patient described, tumor was resected with probable lesion
healing after isthmectomy. Conclusion: Kaposi’s sarcoma is a
common complication and should be considered in the differential
diagnosis of thyroid nodules in patients with AIDS.
Introdução: Pacientes portadores de SIDA com frequência
desenvolvem infecções e tumores, dentre os quais o Sarcoma
de Kaposi (SK) é muito frequente. Geralmente aparece na pele
e pode apresentar disseminação visceral. O acometimento da
glândula tireoide pelo SK é muito raro. Objetivos: Este relato
descreve um caso de Sarcoma de Kaposi acometendo istmo de
glândula tireoide, em paciente portador de SIDA. Métodos Relato
de Caso: Paciente de 33 anos, masculino, portador de SIDA,
em investigação de linfonodomegalia cervical. Não apresentava
lesões de pele. A ultrassonografia evidenciou linfonodos cervicais
aumentados e imagem anecoica em istmo tireoideano, medindo
0,8cm. A PAAF da lesão do istmo revelou presença de lesão
fusocelular. O paciente foi submetido a istmectomia. O exame
de congelação intraoperatório confirmou neoplasia fusocelular.
Os achados anátomopatológicos da peça cirúrgica evidenciaram
tumor mesenquimal, e a imunohistoquímica revelou a presença
de Sarcoma de Kaposi. O paciente mantém terapia antirretroviral
(TARV). Resultados: Sarcoma de Kaposi é o segundo tumor
mais frequente em pacientes portadores de SIDA no mundo. O
caso relatado apresentava acometimento tireoideano, sem no
entanto apresentar lesões em pele sugestivas de SK, nem lesões
em outros órgãos. A tireoide é um sítio raro de acometimento de
sarcoma de Kaposi. Não há relato prévio de SK restrito ao istmo
tireoideano, sem acometimento dos lobos. No paciente descrito,
foi feita a ressecção do tumor com provável cura da lesão através
da istmectomia. Conclusão: O Sarcoma de Kaposi é uma
complicação frequente e deve ser considerado no diagnóstico
diferencial de nódulos tireoideanos nos pacientes portadores de
SIDA.
Key words: Sarcoma, Kaposi; Acquired Immunodeficiency
Syndrome; Head and Neck Neoplasms.
Descritores: Sarcoma de Kaposi; Síndrome de Imunodeficiência
Adquirida; Neoplasias de Cabeça e Pescoço.
Introdução
Pacientes portadores de SIDA com frequência
desenvolvem infecções e tumores, dentre quais o
Sarcoma de Kaposi (SK) é um dos mais frequentes1.
SK é uma neoplasia maligna de baixo grau associada
ao Herpes vírus humano tipo 8 (HVH-8). Geralmente
aparece na pele e pode apresentar disseminação
1)Médico Residente de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervico-Facial.
2)Doutor. Chefe do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital do Servidor Público Estadual – HSPE.
3)Médico Residente de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital do Servidor Público Estadual – HSPE.
4)Médico Cirurgião de Cabeça e Pescoço. Médico Assistente do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital do Servidor Público Estadual – HSPE.
5)Doutor. Médico Assistente do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital do Servidor Público Estadual – HSPE.
Instituição: IAMSPE - Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual Hospital do Servidor Público Estadual – HSPE
São Paulo / SP – Brasil.
Correspondência: Rua Traituba 227, apto 153 – Saúde - São Paulo / SP – Brasil - CEP: 04142-050.
Artigo recebido em 05/11/2013; aceito para publicação em 31/10/2014; publicado online em 15/07/2015.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
24 R���������������������������������������������
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 1, p. 24-26, Janeiro / Fevereiro / Março 2015
Sarcoma de Kaposi acometendo istmo tireoidiano em paciente portador de SIDA.
Fernandes et al.
visceral, em particular trato respiratório e gastrointestinal,
porém pode acometer qualquer órgão1. O acometimento
da glândula tireoide pelo SK é muito raro2,3, e os casos
relatados apresentavam manifestações concomitantes
de pele e mucosa pelo SK1,2,3. Este relato descreve
um caso de Sarcoma de Kaposi acometendo istmo
de glândula tireoide, sem acometimento de tecidos
mucocutâneos, em paciente portador de SIDA.
Relato de Caso
Paciente de 33 anos, masculino, pardo, portador
de SIDA e Hepatite C, encaminhado ao ambulatório
de cirurgia de cabeça e pescoço para investigação de
nódulo em região pré-auricular esquerda, percebida
há 7 meses, com crescimento lento, sem sinais
flogísticos ou saída de secreção. O exame físico revelou
linfonodomegalias cervicais níveis I, II, III e IV, pré e
retroauriculares, occipitais, inguinais bilateralmente,
e axilares a esquerda. Não apresentava lesões de
pele. Realizada Ultrassonografia que evidenciou
linfonodos de dimensões aumentadas com aumento de
vascularização ao doppler, em todos os níveis cervicais,
bilateralmente, intraparotídeos e submandibulares,
além de imagem anecoica em linha média, região de
istmo tireoideano, medindo 0,8cm. Apresentava função
tireoideana normal. Foi submetido a PAAF, na qual foi
puncionado o nódulo do istmo da tireoide, além da lesão
pré-auricular esquerda. O laudo anátomo-patológico
das punções revelou ausência de células atípicas nas
amostras, hiperplasia linfoide reacional no nódulo préauricular e presença de lesão fusocelular no nódulo
do istmo. O paciente foi submetido a istmectomia, sem
intercorrências. O exame de congelação intraoperatório
confirmou neoplasia fusocelular, todavia não pôde
confirmar a presença de malignidade. Uma vez que
os lobos da tireoide apresentavam-se normais tanto
à ultrassonografia quanto à inspeção durante o
procedimento, e a lesão do istmo foi ressecada com
margem, optou-se pela não totalização da tireoidectomia.
Os achados anátomo-patológicos da peça cirúrgica
evidenciaram tumor mesenquimal em istmo tireoideano,
e a imunohistoquímica revelou a presença de Sarcoma
de Kaposi (Fotografias das lâminas). O paciente evoluiu
estável, e mantém acompanhamento pela cirurgia de
cabeça e pescoço, oncologia e infectologia do serviço.
Mantém terapia antirretroviral (TARV)
Figura 1. Sarcoma de Kaposi - Tumor composto por fascículos de
células fusiformes. Hematoxilina-eosina, ampliações 50 X.
Figura 2. Sarcoma de Kaposi - Presença de extravasamento de
eritrócitos. Corante Hematoxilina-eosina,aumento de 50 X.
Figura 3. Sarcoma de Kaposi - Presença do tumor e infiltrado
inflamatório crônico. Corante hematoxilina-eosina, aumento de 100 X.
Discussão
Sarcoma de Kaposi é o segundo tumor mais
frequente em pacientes portadores de SIDA no mundo,
tendo um prognóstico desfavorável na ausência de
terapia4. Acomete geralmente tecidos mucocutâneos,
com predileção para face e extremidades inferiores5,6,7,8,
todavia mais da metade dos pacientes com SK-SIDA
pode também ter acometimento visceral9. O caso
relatado apresentava acometimento tireoideano, sem
Figura 4. Sarcoma de Kaposi - Sarcoma de Kaposi - Tumor composto
por fascículos de células fusiformes, nota-se extravasamento de
eritrócitos, macrófagos contendo hemossiderina e infiltrado inflamatório
crônico. Corante; hematoxilina-eosina, ampliação de 400 x.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 1, p. 24-26, Janeiro / Fevereiro / Março 2015 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 25
Sarcoma de Kaposi acometendo istmo tireoidiano em paciente portador de SIDA.
Fernandes et al.
no entanto apresentar lesões em pele sugestivas de SK,
nem lesões em outros órgãos.
A tireoide é um sítio raro de acometimento
de sarcoma de Kaposi, e poucos casos têm sido
descritos1,2,3. Estudo de autópsia brasileiro, realizado
em 100 pacientes portadores de SIDA, evidenciou o
acometimento da tireoide pelo SK em 2 casos10. Até
onde é do conhecimento do grupo, não há relato prévio
de SK restrito ao istmo tireoideano, sem acometimento
dos lobos.
O tratamento do SK associado a SIDA tem como
objetivo a paliação e não a cura, e o controle da progressão
da doença com terapia antirretroviral é fundamental6,9,11,12.
No paciente descrito, foi feita a ressecção do tumor com
provável cura da lesão através da istmectomia. A opção
foi feita por ter-se obtido a exérese completa da lesão
com margens. Além disso, consideramos que a decisão
tomada diminuiu a morbidade do paciente, portador
de uma doença considerada grave, além de poupálo da reposição hormonal necessária no caso de uma
tireoidectomia total. O paciente mantém uso da terapia
antirretroviral (TARV), com controle clínico e laboratorial
satisfatório da SIDA.
Nos últimos vinte anos, o desenvolvimento de novas
drogas antiretrovirais retardou a progressão da SIDA e
reduziu as taxas de mortalidade relacionadas à doença13,
fazendo com que uma maior expectativa de vida fosse
atingida. O Sarcoma de Kaposi é uma complicação
frequente e deve ser considerado no diagnóstico
diferencial de nódulos tireoideanos, nesses pacientes3.
Descrevemos um caso raro de sarcoma kaposi
acometendo istmo tireoideano em paciente portador de
SIDA, sem disseminação da lesão e/ou acometimento
concomitante em outras áreas.
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Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 1, p. 24-26, Janeiro / Fevereiro / Março 2015
Relato de Caso
Sarcoma de Kaposi parotídeo em paciente com síndrome
da imunodeficiência adquirida: Relato de um caso
Parotid Kaposi’s sarcoma in patient with acquired
immunodeficiency syndrome: a case report
Resumo
Sílvia Migueis Picado Petrarolha 1
Rogério Aparecido Dedivitis 2
Rolando Costa Monteiro 1
Mário Augusto Ferrari Castro 3
Tiago Franco Vilela Filho 4
Abstract
O sarcoma de Kaposi (SK) é uma neoplasia vascular de origem
multicêntrica, sistêmica, causada por infecção viral. Requer a
infecção pelo vírus herpes-humano 8, pertencente à subfamília
do gama-herpes vírus. O SK pode ser classificado em 4 variantes:
relacionado ao HIV, clássico, africano e iatrogênico. É incomum a
localização em linfonodos intraparotídeos. Relataremos o caso de
um paciente de 30 anos, HIV positivo há 8 anos, com abaulamento
doloroso em região de parótida esquerda. Submetido à PAAF
com padrão citológico sugerindo lesão linfoepitelial, linfonodo
intraparotídeo hiperplásico ou tumor de Warthin; indicada
parotidectomia parcial esquerda com preservação do nervo facial.
Através do anátomo-patológico e imunohistoquímica concluiu
tratar-se de SK. A presença isolada do SK é incomum, havendo
poucos casos descritos na literatura.
Kaposi’s sarcoma (KS) is a systemic, virally driven vascular tumor
of multicentric origin. The infection is arisen by human herpes virus
8, belonging to the Gammaherpesvirus subfamily. Four variants of
SK have been described: HIV-related, classic KS, African endemic
KS and KS in iatrogenically immune suppressed patients. The
finding of KS in intraparotid lymph nodes is quite uncommon.
We report the case of a thirty-year old patient, HIV positive for
8 years, with painful swelling in the left parotid area. Submitted
to FNA with cytologic standard suggesting lymphoepithelial
lesion, hyperplasic intraparotid lymph node or Warthin tumor.
Left partial parotidectomy with facial nerve preservation was
recommended. KS was diagnosed through anatomopathological
and immunohistochemical analyses. The isolated presence of KS
is uncommon and only few cases have been reported in literature.
Descritores: Sarcoma de Kaposi; Neoplasias Parotídeas; HIV.
Key words: Sarcoma, Kaposi; Parotid Neoplasms; HIV.
Introdução
O sarcoma de Kaposi (SK) é uma neoplasia vascular
de origem multicêntrica, sistêmica, causada por infecção
viral, inicialmente descrita por Moritz Kaposi em 1872
apud 1
. Trata-se de um processo complexo que requer a
infecção pelo vírus herpes-humano 8, pertencente à
subfamília do gama-herpes vírus1. Pode ser classificado
em quatro variantes: relacionado ao HIV, clássico,
africano e iatrogênico1,2.
É a neoplasia mais comum em pacientes HIV
positivo1,3,4,5,6. Possui prevalência de aproximadamente
15%, tendo preferência por homens homossexuais ou
mulheres que adquiriram HIV de indivíduos homossexuais/
bissexuais2,3. Soma-se a essa situação o fato do SK
aparecer como primeiro sinal clínico da doença5.
Os principais órgãos envolvidos pela patologia são:
pele, cavidade oral, trato gastrointestinal, pulmões e
linfonodos2. De 40 a 67% das lesões ocorrem na cabeça
e no pescoço, predominando lesões cutâneas (66%),
mucosas (56%) e em estruturas mais profundas (13%),
sendo raramente encontradas nas glândulas salivares4.
É incomum a localização em linfonodos intraparotídeos1.
Será relatado o caso de um paciente sabidamente
HIV positivo com SK de parótida.
Relato de caso
Paciente de 30 anos, do gênero masculino,
comerciante, natural e procedente de Santos,
apresentou-se com queixa de abaulamento doloroso em
região de parótida esquerda, que havia se iniciado nove
1)Residência Médica em Cirurgia Geral. Residente de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costa - Santos/SP.
2)Livre-docência. Supervisor do Grupo de Laringe e Hipofaringe do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, São Paulo/SP e Chefe
do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
3)Mestrado. Médico Assistente dos Serviços de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costa. Santos/SP e da Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Santos, Santos/SP.
4)Residente de Cirurgia Geral do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Instituição: Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costa.
Santos / SP - Brasil.
Correspondência: Sílvia Miguéis Picado Petrarolha - Rua Pedro Américo, 60 - Campo Grande – Santos / SP – Brasil - CEP: 11075-905 - E-mail: [email protected]
Artigo recebido em 09/12/2013; aceito para publicação em 21/01/2015; publicado online em 15/07/2015.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 1, p. 27-28, Janeiro / Fevereiro / Março 2015 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 27
Sarcoma de Kaposi parotídeo em paciente com síndrome da imunodeficiência adquirida: Relato de um caso.
Figura 1. Neoplasia fusocelular com discretas
atipias nucleares.
Figura 2. Expressão positiva do CD 34 na
parede dos vasos.
meses antes, como um nódulo de aproximadamente
1cm. Tinha procurado outros serviços médicos, onde
fora tratado por abscesso parotídeo, sem melhora,
referindo crescimento progressivo do mesmo no período.
Tinha como antecedente pessoal ser HIV positivo há
oito anos, em tratamento regular com antirretrovirais.
A ultra-sonografia de glândulas salivares evidenciou
nódulo sólido, hipoecoico, em compartimento parotídeo
esquerdo, medindo 1,6x 0,8x 1,4 cm, hipervascular
ao duplex (IR=0,70). A punção aspirativa por agulha
fina (PAAF) mostrou padrão citológico sugerindo lesão
linfoepitelial, linfonodo intraparotídeo hiperplásico ou
tumor de Warthin. Foi realizada parotidectomia parcial
esquerda, com preservação do nervo facial. O resultado
do exame anatomopatológico evidenciou nódulo
fusocelular parotídeo intralinfonodal, com margens
cirúrgicas livres, mostrando alterações sugestivas de
neoplasia vascular sarcomatosa com características
de Kaposi-Símile. A avaliação imuno-histoquímica
apresentou as seguintes reações: actina positivo focal,
CD34 positivo, fator VIII positivo e Vimentina positivo,
sendo assim, compatível com SK. Foi encaminhado ao
Serviço de Oncologia para prosseguir com o tratamento.
Discussão
O aumento da parótida em pacientes HIV positivo
ocorre comumente e pode ser devido a uma variedade
de causas como sialoadenites, infecções (ex.
micobactérias), linfoma, cistos linfoepiteliais benignos,
adenopatia reacional, linfocitose difusa intersticial,
doença de Castelman e SK5,7,8,9.
O SK é uma das neoplasias mais comuns associadas
à síndrome da imunodeficiência adquirida, mas o
envolvimento do trato aéreo-digestório é incomum,
podendo acometer vários sítios 1,5. SK em linfonodos
intraparotídeos é excepcionalmente raro, principalmente
quando não há envolvimento cutâneo1,10. A presença
isolada do SK é incomum, havendo poucos casos
descritos na literatura5.
O prognóstico do SK está relacionado a vários
fatores, incluindo o grau de imunossupressão do
28 R���������������������������������������������
Petrarolha et al.
Figura 3. Ki67: Índice de proliferação celular
inferior a 10%.
paciente, estádio e forma da doença. O SK clássico
tem o melhor prognóstico entre as variantes e um curso
indolente1.
A causa deste tumor ainda é incerta. É possível que
a imunodeficiência, em combinação com outros fatores
predisponentes como meio ambiente e a própria infecção
viral induzam o crescimento do SK2.
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Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 1, p. 27-28, Janeiro / Fevereiro / Março 2015
Relato de Caso
Sinusite crônica decorrente de corpo estranho em seio
maxilar
Chronic sinusitis caused by foreign body in the maxillary
sinus
Resumo
A sinusite é a doença mais comum dos seios maxilares e pode
ocorrer devido a infecções bacterianas, traumas na região e
presença de corpo estranho na intimidade do seio. O plano
terapêutico deve ser adotado baseado na causa da sinusopatia,
sendo a anamnese e os exames de imagem imprescindíveis
para o correto diagnóstico. A proposta do presente trabalho é
apresentar um caso de sinusite crônica sintomática decorrente
de um corpo estranho deixado em seio maxilar após exodontia
em região posterior de maxila que foi tratada com diversos
tipos de antibióticos por aproximadamente 02 anos, porém sem
resolução do problema. Abordou-se cirurgicamente o seio maxilar
para remoção do corpo estranho e associou-se antibioticoterapia
durante o pré e o pós-operatório. Após 30 dias, houve remissão
total dos sintomas e radiograficamente, os seios maxilares
apresentavam aspecto de normalidade.
Deyvid Silva Rebouças 1
Eduardo de Lima Andrade 1
Tila Fortuna Costa 1
Thiago Farias Soares 1
Adriano Freitas Assis 2
Abstract
Sinusitis is the most common pathology of maxillary sinuses and
can occur due to bacterial infections, traumas in the region and the
presence of a foreign body. The treatment plan should be based
on the cause of sinus disease and clinical history; and imaging
tests are essential for the correct diagnosis. The purpose of this
paper is to present a case of symptomatic chronic sinusitis caused
by the presence of a surgical bur inside the maxillary sinus after
tooth extraction in the posterior maxilla. Sinusitis was treated with
several types of antibiotics for about 02 years, with no success.
The maxillary sinus was approached surgically to remove the
surgical bur and antibiotic therapy was done before and after
surgery. After 30 days there was complete remission of symptoms
and radiographic maxillary sinuses showed normal appearance.
Key words: Surgery, Oral; Foreign Bodies; Maxillary Sinusitis.
Descritores: Cirurgia Bucal; Corpos Estranhos; Sinusite Maxilar.
INTRODUÇÃO
O seio maxilar é uma estrutura óssea, pneumática,
bilateral, com paredes delgadas e revestidas internamente
por uma mucosa pseudoestratificada ciliada. Comunicase com os demais seios paranasais e com a fossa nasal
e apresenta uma relação próxima com os ápices das
raízes dentárias posteriores da maxila. A delgada parede
óssea dos seios maxilares confere fragilidade a esta
estrutura que pode ser facilmente traumatizada e gerar
uma comunicação buco-sinusal, normalmente associada
a um quadro de sinusite1.
A sinusite é um processo infeccioso que pode
acometer a mucosa dos diferentes seios paranasais
decorrente diferentes agentes etiológicos, tais como:
contaminação bacteriana ou fúngica, presença de corpo
estranho e fratura dos ossos faciais2,3. A sinusite do seio
maxilar proveniente da invasão de corpo estranho em
seu interior é relativamente incomum e geralmente está
relacionada a um acidente ou a uma iatrogenia durante
um procedimento odontológico1.
Os principais achados clínicos que sugerem o
diagnóstico de sinusite são: obstrução nasal, espirro
com odor fétido, dor unilateral em terço médio de face e
cefaleia constante3. O correto diagnóstico pode ser um
desafio para os profissionais da saúde, porém a história
da doença pode auxiliar na elucidação da etiologia da
doença e assim, conduzir o plano terapêutico².
Os exames imaginológicos, sobretudo as radiografias
de Waters, panorâmica e a tomografia computadorizada
(TC) são fundamentais para complementar os dados
obtidos do exame clínico, confirmar o diagnóstico de
sinusite e sugerir ou afastar a hipótese de sinusopatia
decorrente de corpo estranho em seio maxilar 4-6.
1)Residente em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial.
2)Doutor em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial. Preceptor.
Instituição: Hospital Geral Roberto Santos/ Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública.
Salvador / BA – Brasil.
Correspondência: Eduardo de Lima Andrade - Rua João José Rescala, 256A, Cond. Vivendas do Imbuí, Edf. Ibira Apt.604 - Salvador / BA – Brasil – CEP: 41720-000.
Artigo recebido em 28/01/2014; aceito para publicação em 28/01/2015; publicado online em 15/07/2015.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 1, p. 29-31, Janeiro / Fevereiro / Março 2015 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 29
Sinusite crônica decorrente de corpo estranho em seio maxilar.
Rebouças et al.
O tratamento da sinusite depende do diagnóstico e da
etiologia da doença. A antibioticoterapia é fundamental e
geralmente eficaz para os casos de sinusite bacteriana,
porém para os casos de infecção dos seios maxilares
devido à presença de corpo estranho, faz-se necessário
também a remoção cirúrgica do corpo estranho7.
O objetivo do presente trabalho é relatar um caso
clínico de sinusite crônica proveniente de corpo estranho
em seio maxilar que estava sendo tratada há dois anos
de forma ineficaz e foi tratada satisfatoriamente com a
combinação de antiobioticoterapia e remoção cirúrgica
do instrumento odontológico do seio paranasal.
RELATO DE CASO
Paciente do gênero feminino, 42 anos, melanoderma,
compareceu ao ambulatório de Cirurgia e Traumatologia
Buco-Maxilo-Facial do Hospital Geral Roberto Santos,
Salvador – Bahia, queixando-se de cefaleia persistente,
congestão nasal crônica do lado esquerdo, odor fétido
após espirro, e sensação de “peso” do lado esquerdo
da face há 02 anos. Relatou inúmeras tentativas
de tratamento do processo infeccioso com diversos
antibióticos, porém sem sucesso. Ao exame físico intrabucal e facial não foram identificadas fístulas bucosinusais, alterações em contornos ósseos, em rebordos
alveolares e em mucosa oral.
A paciente revelou ter sido submetida à cirurgia para
exodontia do primeiro molar superior esquerdo e afirmou
que o inicio dos sintomas de sinusite coincidiu com o
período pós-operatório de uma extração dentária.
A radiografia panorâmica solicitada possuía uma
imagem radiopaca sugestiva de instrumento metálico
deslocado para o interior do seio maxilar esquerdo. A TC
helicoidal foi importante para determinar a localização
tridimensional do corpo estranho que apresentava
densidade compatível com broca cirúrgica odontológica
localizada em seio maxilar, assim como para auxiliar no
planejamento cirúrgico. (Figura 1A – 1B).
A paciente foi submetida a uma cirurgia exploratória,
sob anestesia local, para remoção do corpo estranho
em seio maxilar. Realizou-se acesso Caldwell-Luc em
Figura 1A. Radiografia panorâmica apresentando imagem radiopaca
em região de seio maxilar esquerdo sugestivo de broca cirúrgica.
30 R���������������������������������������������
maxila esquerda, ostectomia com broca cirúrgica de
uma pequena porção da parede anterior do seio maxilar
e exploração da cavidade. (Figura 2A) instrumento
metálico foi encontrado, removido e a mucosa sinusal
próximo a broca foi curetada e irrigada com solução
fisiológica. (Figura 2B) mucosa bucal foi suturada com
fio reabsorvível.
Coadjuvante ao tratamento cirúrgico foi realizado
antibioticoterapia com amoxicilina associado a
clavulanato de potássio por 15 dias precedentes e 15
posteriores a cirurgia. Após trinta dias do procedimento
cirúrgico, a paciente referiu remissão total dos sintomas
e o exame radiográfico sugeriu seios maxilares com
aspecto de normalidade. (Figura 2C).
DISCUSSÃO
A presença de corpo estranho nos seios paranasais
raramente resultará em complicações8. Porém o caso
descrito, sinusite crônica decorrente de uma broca
cirúrgica em seio maxilar, corrobora com alguns autores
da literatura, os quais afirmam que estes antrólitos
podem desencadear problemas graves e ameaçar a
qualidade de vida dos indivíduos6,9.
A radiografia panorâmica é o exame de imagem mais
utilizado para o diagnóstico de corpo estranho em seio
maxilar. A radiografia de Waters e a perfil de face podem
auxiliar na localização antero-posterior do objeto4,5.
A Tomografia computadorizada oferece nitidez, visão
tridimensional e torna-se indispensável para avaliação e
estabelecimento de uma conduta adequada10,11. Contudo,
para Samaha et al. (2000), a utilização da TC não é
justificada nesses casos, pois não traria informações
adicionais que mudasse o diagnóstico ou a terapêutica
instituída, onerando o paciente e o serviço público. De
forma contrária a estes autores, as imagens tomográficas
do caso apresentado sugeriram o posicionamento da
broca no seio maxilar nas três dimensões e contribuiu na
escolha do local do acesso e da ostectomia da maxila.
O tratamento para os casos de deslocamento de
objetos para o seio maxilar é a remoção, se possível,
no mesmo ato cirúrgico, pois a sua permanência pode
Figura 1B. Tomografia computadorizada evidenciando uma imagem
hiperdensa compatível com instrumento metálico na região anterior de
seio maxilar esquerdo.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 1, p. 29-31, Janeiro / Fevereiro / Março 2015
Sinusite crônica decorrente de corpo estranho em seio maxilar.
Figura 2A. Localização e remoção da
broca através de um acesso Caldwell-Luc e
ostectomia de uma porção óssea da parede
anterior de seio maxilar.
Rebouças et al.
Figura 2B. Broca cirúrgica metálica removida
do seio maxilar.
causar sinusite bacteriana resistente a tratamento
clínico3. Embora, alguns autores optem em apenas
acompanhar o paciente enquanto o mesmo se apresentar
assintomático através de controle clínico e radiográfico2,9.
No caso apresentado, decidiu-se abordar cirurgicamente
devido ao quadro sintomático de sinusopatia infecciosa
recorrente. A remoção da broca cirúrgica foi realizada 02
anos após o início dos sintomas, pois não foi descoberto a
etiopatogenia da sinusite pela equipe que acompanhava
a paciente anteriormente.
O acesso cirúrgico mais utilizado para abordar o seio
maxilar é o Caldwell-Luc, pois possibilita boa visualização
do campo operatório13. Contudo, algumas complicações
tem sido relatadas, tais como: assimetria facial, lesão
neural, desvitalização dentária, destruição considerável
da parede óssea anterior e do epitélio do seio maxilar7,14.
Conforme descrito na literatura, foi utilizado o acesso
Caldwell-Luc para localização e remoção do corpo
estranho devido as vantagens supracitadas, a facilidade
da técnica e a experiência da equipe. As complicações
relatadas não foram identificadas no caso acompanhado.
A endoscopia nasal pode ser utilizada como
uma alternativa ao acesso Caldwell-Luc, possibilita
uma melhor visualização do campo cirúrgico, menor
morbidade e boa aceitação pelo paciente, porém é
uma técnica com custo elevado e pouco utilizada na
odontologia2,15.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Devido as possíveis complicações relacionadas
com o deslocamento de corpos estranhos para o seio
maxilar, torna-se imprescindível que o cirurgião-dentista
tenha o cuidado e a destreza necessária para evitar
este acidente, o conhecimento e o preparo para resolver
esta complicação ou ao menos a responsabilidade de
acompanhar o paciente até a sua completa resolução.
O plano terapêutico para sinusite deverá ser adotado
levando em consideração o fator causal da sinusopatia.
A história da doença atual e os exames imaginológicos
são fundamentais para elucidação da etiopatogenia
Figura 2C. Radiografia panorâmica 30 dias
após a remoção do antrólito do paciente.
da sinusite. Deve-se, sempre que possível, realizar a
remoção de corpos estranhos dos seios maxilares para
evitar futuras complicações.
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Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 1, p. 29-31, Janeiro / Fevereiro / Março 2015 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 31
Relato de Caso
Ressecção de tumor de células gigantes da mandíbula e
reconstrução com retalho submentoniano
Resection of giant cell tumor of the mandible and
reconstruction with submental flap
Resumo
Gilberto Mendes Menderico Júnior 1
Marco Aurélio Vamondes Kulcsar 2
José de Souza Brandão 3
Hélio Ricardo Nogueira Alves 4
Eber Emanuel Mayoral 5
Abstract
Introdução: Os tumores de células gigantes (TGC) são neoplasias
ósseas que apesar de benignas , podem ter um comportamento
localmente agressivo. Sua incidência no esqueleto craniofacial
é rara. Revisão da literatura e diagnósticos diferenciais: O
TCG é originado de células mesenquimais da medula óssea,
usualmente monostótico. Predomina no sexo feminino, com
pico de incidência entre 20 e 40 anos. Seus sinais e sintomas
são dor local e efeito de massa dependente da sua topografia
de origem e tem como diagnósticos diferenciais o cisto ósseo
aneurismático, o granuloma reparativo de células gigantes,
querubismo e tumor marrom. O melhor tratamento é o cirúrgico,
como curetagem, ressecção marginal ou com margens amplas,
podendo ser necessário o uso de retalhos locais, como o
submentoniano. Relato de caso: KS, feminino, 29 anos,
apresentando lesão expansiva de 2,0cm no rebordo alveolar
inferior há 6 meses, com tomografia computadorizada mostrando
lesão expansiva no hemicorpo esquerdo da mandíbula, com
ruptura da cortical óssea. Foi realizada ressecção total com
margens cirúrgicas e reconstrução com retalho submentoniano.
Discussão: O TGC foi descrito em 1918 e melhor caracterizado
em 1940, sendo uma neoplasia benigna podendo apresentar um
comportamento agressivo. O tratamento cirúrgico, dependendo
de seu estadiamento, deve ser agressivo, com ressecção total. O
retalho submentoniano é uma boa alternativa para a reconstrução
do assoalho da boca em lesões benignas por sua versatilidade.
Conclusão: Apesar de raro, o TGC deve ser considerado nos
diagnósticos diferenciais de lesões ósseas nesta topografia e o
tratamento cirúrgico considerado, pelo comportamento que pode
ser localmente agressivo.
Introduction: Giant Cell Tumors (GCT) are bone benign
neoplasms that although, may have a locally aggressive behavior.
Its incidence in the craniofacial skeleton is rare. Literature review
and differential diagnosis: The TCG arises from mesenchymal
cells from bone marrow, usually monostotic. Prevalent in females,
with a peak incidence between 20 and 40 years old. Its signs
and symptoms are local pain and mass effect dependent on the
topography of origin and its differential diagnosis are aneurysmal
bone cyst, giant cell reparative granuloma, Cherubism and brown
tumor. The best treatment is surgery, such as curettage, marginal
resection or with wide margins, and may require the use of local
flaps, such as the submental. Case report: KS, female, 29
years old, with extensive lesion of 2.0 cm in the lower alveolar
ridge for 6 months with CT scan showing mass lesion in the left
hemisphere of the jaw, with cortical bone rupture. Total resection
was performed with surgical margins and reconstruction with
submental flap. Discussion: The TGC was described in 1918 and
better characterized in 1940, with a benign tumor may present
an aggressive behavior. Surgical treatment, depending on their
staging, should be aggressive with total resection. The submental
flap is a good alternative for the reconstruction of the floor of the
mouth in benign lesions for its versatility. Conclusion: Although
rare, the TGC should be considered in differential diagnosis of
bone lesions at this location and the surgical treatment considered
by the behavior that can be locally aggressive.
Key words: Giant Cell Tumor of Bone; Mandible; Surgical Flaps.
Descritores: Tumor de Células Gigantes do Osso; Mandíbula;
Retalhos Cirúrgicos.
Introdução
Os Tumores de Células Gigantes (TCG) ou
osteoclastomas são neoplasias ósseas benignas, em
95% de seus casos, correspondendo a 5% das lesões
neoplásicas primárias ósseas biopsiadas1,2. Apesar de
benignas, podem ter um comportamento localmente
agressivo, além de sua alta probabilidade de recorrência3.
1)Médico Residente da Disciplina de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da USP.
2)Livre-docente. Assistente do serviço de cirurgia de cabeça e pescoço do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo.
3)Médico Assistente. Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo.
4)Doutorado. Médico assistente do serviço de cirurgia plástica do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo.
5)Médico Residente. Médico residente da disciplina de Patologia da Faculdade de Medicina da USP.
Instituição: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Instituto do Câncer do Estado de São Paulo.
São Paulo / SP – Brasil.
Correspondência: Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - Rua Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255 - 8o andar - sala 8174 - São Paulo
/ SP – Brasil – CEP: 05403-900 – Telefone (+55 11)-2661.6425
Artigo recebido em 02/02/2015; aceito para publicação em 13/07/2015; publicado online em 15/07/2015.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
32 R���������������������������������������������
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 1, p. 32-34, Janeiro / Fevereiro / Março 2015
Ressecção de tumor de células gigantes da mandíbula e reconstrução com retalho submentoniano.
No esqueleto craniofacial sua origem é pouco frequente,
com relatos nos ossos parieto-occipitais, maxila,
zigomático e nas cartilagens laríngeas4. Este artigo tem
como objetivo relatar um caso de um TCG originado na
mandíbula, topografia rara de origem desta patologia.
Revisão da
Diferenciais
Literatura
e
Diagnósticos
O TCG é uma neoplasia benigna originada de células
mesenquimais indiferenciadas da medula óssea2, 5, porém,
acredita-se que sua histogênese tenha natureza reativa,
dada a ausência de aberrações estruturais citogenéticas
na maioria dos estudos6. Sua célula característica é a
gigante multinucleada, que acredita-se ser um osteoclasto
neoplásico, assentado em um estroma de células
mesenquimais ovoides e fusiformes, em permeio de
capilares de paredes delgadas, com áreas de hemorragia
e consequentes depósitos de hemossiderina1.
Tem um pico de incidência entre os 20 e 40 anos,
com predominância discreta no sexo feminino7.
Usualmente
são
monostóticos,
porém,
ocasionalmente, podem se apresentar na forma
poliostótica em 1% dos casos, geralmente de alto grau e
em pacientes mais jovens4. A apresentação clínica para
as lesões de cabeça e pescoço são variadas conforme
a localização do tumor, com aumento volumétrico da
topografia da lesão, dor de intensidade variável, déficits
neurológicos, salivação, perda dentária e fraturas
patológicas1, 4.
Apesar de benigno, seu comportamento clínico pode
ser localmente agressivo, e apresentando metástases
pulmonares em 2-3% do casos.2, 3.
É dividido em três estadiamentos: estádio 1: lesão
intraóssea com histologia e radiologia inicial; estádio
2: lesão intraóssea com expansão e adelgaçamento
da cortical, mas com periósteo intacto; estádio 3:
lesão extraóssea e de caráter agressivo. O estádio 2
corresponde a 70 a 80% dos casos1, 8.
Radiologicamente, o TCG se revela como uma
lesão bem circunscrita e lítica, com pouca esclerose
ao seu redor. A tomografia computadorizada permite
um detalhamento do comportamento da lesão, como
acometimento de partes moles, rompimento da cortical,
destruição óssea e extensão da lesão. A cintilografia
óssea demonstra ampla concentração do radioindicador
na lesão, como fotopenia central, denomina “sinal da
rosquinha”3. A ressonância nuclear pode ser útil na
avaliação da extensão para partes moles, sendo superior
a tomografia computadorizada3, 4.
Os diagnósticos diferenciais incluem tumores ricos
em células gigantes como cisto ósseo aneurismático,
granuloma central reparativo de células gigantes,
querubismo e tumor marrom de células gigantes1, 2, 3.
Os fatores prognósticos descritos são o tipo
histológico e a expressão do gene supressor p53,
presente em 20 por cento dos casos de TCG, associado
a recorrência e a metástase pulmonar3.
Menderico Júnior et al.
O tratamento preferencial é o cirúrgico. As opções
incluem a curetagem da lesão, associada ou não a
métodos de preenchimento do defeito ósseo como
cimento ósseo ou enxerto de osso, ressecção local da
lesão, marginal ou com margens amplas, ou ressecções
“en bloc” para lesões mais extensas, podendo requerer
métodos de reconstrução3.
Esses métodos podem incluir síntese primária do
defeito de mucosa, enxertos cutâneos para cobertura
da exposição óssea até uso de retalhos livres com
anastomose microcirúrgica. O retalho submentoniano
vem ganhando popularidade por sua técnica simples
na reconstrução de defeitos pequenos a moderados da
cavidade oral, com uma cicatriz inconspícua na área
doadora, bom arco de rotação, suprimento sanguíneo
axial, proximidade a cavidade oral, além de proporcionar
diferentes espessuras.9, 10. Uma limitação do seu uso
seria em homens pelo crescimento de barba no local, que
pode ser amenizado pela desepitelização do retalho.10
Relato de caso
K.C.S., sexo feminino, 29 anos de idade, com queixa
de ter percebido há 6 meses, uma lesão no rebordo
alveolar inferior esquerdo, com dor local discreta e
eventual sangramento às escovações. O exame físico
mostrava uma lesão insuflativa de 2,0cm, no corpo da
mandíbula à esquerda, afastando o segundo pré-molar
e o primeiro molar, com extensão para o soalho e para a
cortical externa (Figura 1). A tomografia computadorizada
de face mostra lesão expansiva, com atenuação de
partes moles e realce heterogêneo ao contraste iodado
no hemicorpo esquerdo da mandíbula, associada à
expansão óssea local e ruptura das corticais lingual e
vestibular da mandíbula, medindo 1,8 x 0,9 x 1,7cm nos
seus maiores eixos (Figura 2).
Foi indicada a ressecção total da lesão. Para acesso
a lesão foi realizada cervicotomia transversa à esquerda,
com planejamento prévio do retalho para cobertura da
exposição da tábua óssea. Dissecção e preservação
do ramo marginal mandibular. Exposição do corpo
da mandíbula e osteotomia com mandibulectomia
Figura 1. Lesão no rebordo alveolar inferior à esquerda.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 1, p. 32-34, Janeiro / Fevereiro / Março 2015 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 33
Ressecção de tumor de células gigantes da mandíbula e reconstrução com retalho submentoniano.
Menderico Júnior et al.
Figura 2 - Lesão expansiva no hemicorpo esquerdo da mandíbula.
Figura 3 - Planejamento do retalho submentoniano.
Figura 4 - Aspecto final do retalho submentoniano para cobertura da
exposição óssea.
Figura 5 - Tumor de células gigantes (20x - HE).
marginal envolvendo a lesão. Foi confeccionado retalho
submentoniano (Figura 3) com rotação e tunelização
através da cervicotomia e desepitelização para síntese
após a tunelização. Foi realizada sutura entre o retalho
e o soalho e a mucosa jugal, permitindo a cobertura da
exposição da ponte óssea remanescente (Figura 4).
Sendo mantida com uso de sonda nasoenteral por 2
semanas no pós-operatório.
O retalho evolui com pequena deiscência da sutura
com a mucosa jugal, com boa resposta ao tratamento
conservador. O anátomo-patológico da peça foi
compatível com tumor de células gigantes, com margens
livres de neoplasia (Figura 5). A paciente não apresentou
sinais de recidiva da lesão, com boa aspecto do retalho
no pós - operatório tardio (Figura 6).
Discussão
O TCG é um tumor relativamente raro, que apesar de
benigno, pode ser localmente agressivo, com predileção
em pacientes adultos jovens, assim como no caso
descrito . Sua primeira descrição foi em 1918 e melhor
caracterizado histologicamente em 19403.
Sua sintomatologia é inespecífica, de acordo com a
34 R���������������������������������������������
Figura 6 - Pós - operatório tardio (6 meses).
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 1, p. 32-34, Janeiro / Fevereiro / Março 2015
Ressecção de tumor de células gigantes da mandíbula e reconstrução com retalho submentoniano.
topografia em que a lesão é oriundo e a radiologia permite
avaliar a lesão e o envolvimento de partes moles3.
Para o seu tratamento em casos localmente
agressivos, deve-se ter em mente a sua recorrência se
não for optado por tratamento com exérese cirúrgica
com margem cirúrgica livre de neoplasia, muitas vezes,
necessitando de táticas para reconstrução2, 3.
O caso relatado mostra uma paciente que apesar da
lesão ter topografia rara de origem, encontra-se na faixa
etária de acometimento típico, com lesão localmente
avançada pela classificação de Campanacci (estadio 3) ,
sendo assim, optado por exérese com margem cirúrgica
adequada e reconstrução com retalho submentoniano,
este que é um retalho que além de sua versatilidade, é
ideal para o sexo da paciente e para a natureza benigna
da lesão.1, 9, 10
Conclusão
O TCG originado da mandíbula apesar de raro,
merece ser considerado no diagnóstico diferencial de
lesões ósseas nesta topografia, com um tratamento
cirúrgico com precisão para evitar recidivas.
Menderico Júnior et al.
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submental flap for oral cavity reconstruction: extended indications and
technical refinements. Head & Neck Oncology. 2011; 3 (51): 1-7.
10. Rahpeyama A, Khajehahmadi S. Oral reconstruction with submental
flap. Ann Maxillof Surg. 2013.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 1, p. 32-34, Janeiro / Fevereiro / Março 2015 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 35
Artigo de Revisão
Aplicabilidade dos adesivos de cianoacrilato
em feridas pós-traumáticas e patológicas - Parte II
Applicability of stickers cyanoacrylate wounds in
post-traumatic and pathological – Part II
Resumo
José Nunes Carneiro Neto 1
Adriano Freitas de Assis 2
Abstract
Objetivo: Revisar sistematicamente a literatura e sugerir um
protocolo de aplicabilidade dos adesivos de cianoacrilato em
feridas pós-traumáticas e patológicas. Método: Os métodos
instituídos incluíram estratégia de busca na literatura em língua
portuguesa, inglesa e espanhola, além de critérios de inclusão
e exclusão adotados no período de 2000 a 2013 nas bases de
dados da BVS, PUBMED e CAPES. A seleção dos artigos foi de
forma independente e cega feita por dois pesquisadores através
da escala de PEDro e critérios de inclusão. Resultados: De
1.272 artigos da BVS e 2.865 da PUBMED encontrados, 49 da
BVS e 35 da PUBMED foram selecionados de acordo a leitura
do título e resumo, destes 02 referentes à BVS e 02 à PUBMED
possuíam texto na íntegra com exclusão de 04 artigos duplicados.
O restante de 80 sem texto na íntegra buscou-se nos periódicos
eletrônicos da CAPES, resultando em 04 artigos alusivos à BVS e
07 à PUBMED com texto na íntegra. Dos 15 artigos encontrados
nos sites de busca e qualificados metodologicamente através da
escala de PEDro, apenas 08 artigos foram inclusos criteriosamente
no corpus documental desta revisão por obterem pontuação maior
que três com alta qualidade metodológica, excluindo os demais.
Conclusão: O Dermabond® (octil-2-cianoacrilato) foi o adesivo de
cianoacrilato mais aplicado devido às vantagens apresentadas
em síntese de ferida pós-traumática e no uso tópico de patologia
bucal em criança, adolescente e adulto.
Objective: To systematically review the literature and suggest a
protocol applicability of cyanoacrylate adhesives in post-traumatic
and pathological wounds. Method: The established methods
included in the literature search strategy in Portuguese, English
and Spanish, as well as inclusion and exclusion criteria adopted
in the period 2000-2013 in the databases of VHL, PUBMED and
CAPES. The selection of articles was independently and blindly
by two researchers through the PEDro scale and inclusion criteria.
Results: Of 1,272 articles VHL and PUBMED from 2865 found,
49 and 35 of the VHL PUBMED were selected according reading
the titles and abstracts, 02 of these related to VHL and 02 had
PUBMED the full text to the exclusion of 04 duplicate articles. The
remaining 80 without full text was sought in electronic journals
from CAPES, resulting in 04 and 07 VHL alluding to the PubMed
with full text articles. Of the 15 articles found in the search and
methodologically qualified sites through the PEDro scale, only 08
articles were carefully included in this review document corpus for
obtaining scores above three high methodological quality, excluding
others. Conclusion: The Dermabond® (octyl-2-cyanoacrylate)
was the cyanoacrylate adhesive more appropriate because of the
advantages presented in synthesis of post-traumatic wound and
topical oral pathology in child, adolescent and adult.
Key words: Synthetic Biology; Maxillofacial Injuries; Pathology,
Oral; Wound Closure Techniques.
Descritores: Biologia Sintética; Traumatismos Maxilofaciais;
Patologia Bucal; Técnicas de Fechamento de Ferimentos.
Introdução
Os adesivos de cianoacrilato (AC) são utilizados
como agente de síntese de feridas teciduais humanas
devido suas propriedades de biocompatibilidade,
adesão instantânea, hemostático, bactericida e proteção
local, requeridas em situações de urgência, verificada
inicialmente nos anos 60 na aplicação em feridas dos
soldados da Guerra do Vietnã.1
Atualmente esta indicação para situações de urgência
abrange a odontologia em decorrência do método de fácil
execução, seguro, rápido, indolor e com menor custo que
a sutura convencional para síntese de feridas teciduais.2
Estas características são relevantes na conduta de
urgência para feridas pós-traumáticas e patológicas,
uma vez que compreende um atendimento com duração
no máximo de duas horas, suficiente para o cirurgiãodentista relembrar o protocolo de tratamento.3
1)Aperfeiçoamento em Cirurgia Bucomaxilofacial. Cirurgião-Dentista da Estratégia de Saúde da Família de Candeal-BA.
2)Especialista (FOAR/UNESP), Mestre (FORP/USP), Doutor (FOP/UNICAMP) em CTBMF (Staff do Serviço de CTBMF da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (HGRS/HGESF/HJN);
Professor BAHIANA / UNIRB / NPCI; Coordenador Especialização em Implantodontia - NPCI; Coordenador Capítulo XV - Colégio Brasileiro de CTBMF).
Instituição: Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP).
Candeal / BA – Brasil.
Correspondência: José Nunes Carneiro Neto - Rua Doutor Artur Negreiro, 108 – Centro – Candeal / BA – Brasil - CEP: 48710-000.
Artigo recebido em 24/08/2014; aceito para publicação em 12/02/2015; publicado online em 15/07/2015.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
36 R���������������������������������������������
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 1, p. 36-41, Janeiro / Fevereiro / Março 2015
Aplicabilidade dos adesivos de cianoacrilato em feridas pós-traumáticas e patológicas - Parte II.
Dessa forma são recomendado a aplicação dos AC
classificados em biológicos sintéticos4 com cadeia química
longa que gera degradação lenta dos seus produtos
menos tóxicos ao organismo.1 A exemplos no mercado
brasileiro como o Colagel® (octil-2-cianoacrilato), Loctite®
ou Super Bonder® (éster-cianoacrilato), Histoacryl® (n-butil2-cianoacrilato), Three Bond® Three Bond do Brasil (alfacianoacrilato) e o Dermabond® (octil-2-cianoacrilato).4
Face ao exposto, esta pesquisa tem como objetivo
revisar sistematicamente a literatura e sugerir um
protocolo de aplicabilidade dos adesivos de cianoacrilato
em feridas pós-traumáticas e patológicas (FPTP).
Método
Este estudo constitui numa revisão sistemática da
literatura, sem metanálise, sobre a aplicabilidade dos
adesivos de cianoacrilato em feridas pós-traumáticas e
patológicas (FPTP).
Estratégia de busca
Por meio de pesquisa realizada nas bases eletrônicas
da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), PUBMED e
Periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de
Pessoal de Nível Superior (CAPES), com os seguintes
descritores em português, inglês e espanhol: cianoacrilato,
cyanoacrylate, odontologia, dentistry, odontología,
cirurgia bucomaxilofacial, maxillofacial surgery e cirugía
maxilofacial, utilizando-se o descritor cianoacrilato
isoladamente ou em combinação acompanhados de “e”,
“and” e “y” com os outros descritores em todos os idiomas
citados, durante o mês de setembro a novembro de 2013.
Critérios de inclusão e exclusão
Os critérios de inclusão adotados para o levantamento
dos artigos foram: texto na íntegra; tempo de busca de
2000 a 2013; população-alvo de todos os grupos etários;
intervenções em FPTP; idioma em português, inglês e
espanhol; tipo de estudo sem delimitação, com exceção
das revisões de literatura e dos estudos experimentais
biomecânicos, in vivo e vitro. Foram excluídos os
artigos que não atenderam aos critérios de inclusão
e que abordassem a aplicação direta do adesivo de
cianoacrilato em procedimentos de embolização.
Seleção dos artigos
Foi de forma independente e cega feita por dois
pesquisadores/autores do presente estudo de acordo
os critérios de inclusão e exclusão mencionados
anteriormente. Inicialmente, foi realizada a estratégia de
busca dos artigos através da leitura dos títulos, seguido
de resumo e texto completo, coletando informações
necessárias ao objetivo da pesquisa.
Apreciação da qualidade metodológica
A qualidade das informações coletadas em cada
artigo selecionado para a produção da revisão sistemática
da literatura e sugestão de protocolo da temática em
questão foi assegurada através da padronização da
escala de PEDro, uma das mais usadas atualmente na
área da saúde, devido sua eficácia e praticabilidade na
validação dos artigos selecionados.5
Carneiro Neto et al.
Os critérios da escala de PEDro foram desenvolvidos
para serem empregados em estudos experimentais,
padronizados numa escala de 0-10 para qualidade de
evidência científica, com pontuação somente para os
seguintes critérios encontrados: 1) especificação dos
critérios de inclusão (item não pontuado); 2) alocação
aleatória; 3) sigilo na alocação; 4) similaridade dos grupos
na fase inicial ou basal; 5) mascaramento dos sujeitos;
6) mascaramento do terapeuta; 7) mascaramento
do avaliador; 8) medida de pelo menos um desfecho
primário em 85% dos sujeitos alocados; 9) análise da
intenção de tratar; 10) comparação entre grupos de pelo
menos um desfecho primário e 11) relato de medidas de
variabilidade e estimativa dos parâmetros de pelo menos
uma variável primária.6
Após aplicação da escala pelos dois pesquisadores/
autores do presente estudo nos artigos selecionados,
obtiveram discordâncias que foram sancionadas
por discussão e consenso quanto à pontuação que
apresentaram, considerando exclusos da revisão os
artigos de baixa qualidade metodológica com pontuação
menor que três.7
Resultados
Foram encontrados conforme a estratégia de busca
dos artigos no período de 2000 a 2013 com o descritor
cianoacrilato isoladamente ou em combinação com os
outros descritores em todos os idiomas citados nas
bases eletrônicas da BVS 1.272 artigos e na PUBMED
2.865 artigos somente no idioma inglês.
Após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão
foram selecionados 49 artigos da BVS e 35 artigos
da PUBMED de acordo a leitura do título e resumo.
Destes 02 artigos referentes à BVS e 02 à PUBMED
com exclusão de 04 artigos duplicados, apresentavam
no momento da pesquisa a disponibilidade do texto na
íntegra.
Sendo que 43 e 37 artigos respectivamente da BVS e
PUBMED sem texto na íntegra foram submetidos a uma
busca específica na base eletrônica dos periódicos da
CAPES, resultando em 04 artigos alusivos à BVS e 07
à PUBMED com texto na íntegra, formando um total de
15 artigos encontrados nas bases eletrônicas da BVS,
PUBMED e periódicos da CAPES.
Destes, 15 artigos selecionados e qualificados
metodologicamente através da escala de PEDro. Apenas
08 artigos foram inclusos criteriosamente no corpus
documental desta revisão por obterem pontuação maior
que três com alta qualidade metodológica, excluindo os
demais – Figura e Tabela 1.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 1, p. 36-41, Janeiro / Fevereiro / Março 2015 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 37
Tipo de estudo
38 R���������������������������������������������
Dermabond®
(octil-2cianoacrilato)
Dermabond®
(octil-2cianoacrilato)
216 pacientes
05
de ambos os
sexos com idade
média de 25
anos
Cego, randomizado 105 pacientes
08
e controlado
de ambos os
sexos com idade
média de 43
anos
Aberto,
multicêntrico,
randomizado e
ensaio clínico
controlado
Singer AJ, Chale S, Giardano P,
Hocker M, Cairns C, Hamilton R
et al. Evaluation of a novel wound
closure device: a multicenter
randomized controlled trial. Acad
Emerg Med. 2011; 18(10):1060-4
Wong EM, Rainer TH, Ng
YC, Chan MS, Lopez V. Costeffectiveness of Dermabond
versus sutures for lacerated wound
closure: a randomised controlled
trial. Hong Kong Med J. 2011;17
Suppl 6:4-8
Etilcianocarilato
Dermabond®
(octil-2cianoacrilato)
Octil-2cianoacrilato
Tipo de AC
09 pacientes de 03
ambos os sexos
entre 2 a 16
anos
Prospectivo de um 04 pacientes do 08
campeonato de
sexo masculino
Hóquei no Gelo
adultos
Escala de
PEDro
23 pacientes de 03
ambos os sexos
entre 1 a 9 anos
População-alvo
Gulalp B, Seyhan T, Gursoy S,
Prospectivo de um
Altinors MN. Emergency wounds ano
treated with cyanoacrylate and
long-term results in pediatrics:
a series of cases; what are the
advantages and boards? BMC Res
Notes. 2009; 14(2):132
Branfield AS, Aubry M. Use of
tissue adhesives in sport? A new
application in international ice
hockey. Br J Sports Med. 2004;
38(1): 95–96
Não indicado
García-Alix MC, Vendrell MAS,
Ferrandis FJP, Vela BSV, Aparicio
LG, Castellarnau XT et al. Utilidad
del adhesivo tisular 2-octil
cianoacrilato en cirugía pediátrica.
An Pediatr (Barc) 2003; 59(6):54851.
Artigo
Vantagens
Síntese de ferida póstraumática (região da face)
Síntese de ferida póstraumática (região da face)
- Não houve em relação à
combinação do substrato
de malha de poliéster com
o Dermabond.11
- Nenhuma.2
- Não houve em relação à
sutura convencional.10
- Não houve em relação à
sutura convencional.9
Desvantagens
- Aplicação fácil e rápida;
- Alto custo comparado à
- Menor taxa de infecção;
sutura convencional no
- Sem necessidade de remoção; ambiente hospitalar.12
- Melhor estética.12
- Baixo índice de complicações;
- Cicatrização normal em 30 dias
pós-operatório;
- Melhor estética.11
- Indicação para incisão simples
facial, sem tensão e menor que
5 cm em serviço de urgência e
cirurgia ambulatorial;
- Recomendação especial para
pacientes pediátricos;
- Curativo a prova d’água;
- Aplicação fácil, rápida, indolor e
sem estresse;
- Menor reação inflamatória;
- Sem efeitos adversos;
- Cicatrização normal ao 7º dia
pós-operatório;
- Melhor estética e conforto para
o paciente.9
Síntese de ferida pós- Indicação de uso fora do
traumática (região de
ambulatório com equipamento
sobrancelha e pálpebras)
cirúrgico simples e uma
iluminação adequada;
- Aplicação fácil, rápida e indolor;
- Sem necessidade de anestesia
e remoção;
- Curativo a prova d’água;
- Cicatrização normal no 7º dia
pós-operatório;
- Melhor estética.10
Síntese de ferida pós- Indicação para feridas
traumática (região de lábios lineares ou irregulares e outros
e mento)
procedimentos adicionais na
clínica de emergência;
- Menor custo;
- Aplicação fácil, rápida, indolor e
sem estresse;
- Melhor estética.2
Síntese de ferida póstraumática (região frontal)
Aplicabilidade em FPTP
Tabela 1 – Características dos estudos com alta qualidade metodológica de acordo a escala de PEDro para aplicabilidade dos AC em FPTP
Aplicabilidade dos adesivos de cianoacrilato em feridas pós-traumáticas e patológicas - Parte II.
Carneiro Neto et al.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 1, p. 36-41, Janeiro / Fevereiro / Março 2015
- Não houve em relação
a tratamentos com água
estéril e hidrogel liofilizado
com extrato de aloe vera.14
- Nova modalidade de tratamento
de úlceras aftosas;
- Aplicação fácil e segura;
- Alívio imediato da dor;
- Poucos efeitos adversos;
- Cicatrização normal no 6º dia
pós-operatório.14
Octil-2cianoacrilato
Uso tópico em patologia
bucal (úlceras aftosas
recorrente de lábio e
mucosa bucal)
- Não houve em relação
às outros procedimentos
tópicos.8
- Facilidade na aplicação;
- Alívio da dor;
- Sem efeitos adversos;
- Boa cicatrização.8
Uso tópico em patologia
bucal (úlceras aftosas)
Kutcher MJ, Ludlow JB,
Ensaio clínico,
Samuelson AD, Campbell T, Pusek duplo-cego e
SN. Evaluation of a bioadhesive
randomizado
device for the management of
aphthous ulcers. J Am Dent Assoc.
2001; 132(3):368-76
160 pacientes
05
em bom estado
de saúde e
higiene oral
entre 15 a 65
anos de ambos
os sexos
92 pacientes de 05
ambos os sexos
com 18 anos de
idade ou mais
Prospectivo,
randomizado e
controlado
Tisuacryl®
(n - butil - 2 cianoacrilato)
- Aplicação fácil, rápida, segura - Não houve em relação à
e eficaz;
sutura convencional.13
- Manutenção do comportamento
cooperativo e tranqüilo dos
pacientes.13
Síntese de ferida póstraumática (região da face)
Prospectivo
Rodrigues MJ, Lima JZH, Barros
LA, Morais RL, Bezerra GDG.
Tratamiento de laceraciones
faciales tratados con el 2-OCTIL
cianoacrilato. Acta odontol. venez.
2011; 49(1)
Pérez M, Fernández I, Márquez
D, Bretaña RM. Use of N-butyl2-cyanoacrylate in oral surgery:
biological and clinical evaluation.
Artif Organs. 2000; 24(3):241-3.
Dermabond®
(octil-2cianoacrilato)
Desvantagens
Vantagens
Aplicabilidade em FPTP
Tipo de AC
Escala de
PEDro
06 pacientes de 05
ambos os sexos
entre 3 a 9 anos
de idade
População-alvo
Tipo de estudo
Artigo
Cont. Tabela 1 – Características dos estudos com alta qualidade metodológica de acordo a escala de PEDro para aplicabilidade dos AC em FPTP
Aplicabilidade dos adesivos de cianoacrilato em feridas pós-traumáticas e patológicas - Parte II.
Carneiro Neto et al.
Figura 1. Fluxograma da estratégia de busca dos artigos para compor
a revisão sistemática.
Discussão
O corpus documental sistematizado demonstrou
que as principais vantagens dos AC são a indicação
para síntese de feridas lineares ou irregulares da
face em serviço de urgência, emergência e cirurgia
ambulatorial, especialmente para pacientes pediátricos;
recomendação de uso fora do ambulatório com
equipamento cirúrgico simples e uma iluminação
adequada; menor custo; aplicação fácil, segura, rápida,
indolor e sem estresse; evita anestesia local e sedação;
manutenção do comportamento cooperativo e tranqüilo
dos pacientes; efeito bactericida, hemostático local e
selante; prevenção de infecções secundárias; curativo
a prova d’água; menor reação inflamatória; baixo índice
de complicações; sem efeitos adversos e necessidade
de remoção; concessão de alta clínica pós-síntese;
cicatrização normal entre 6 a 30 dias pós-operatório;
nova modalidade de tratamento de úlceras aftosas;
alívio imediato da dor na aplicação tópica. Porém a
única desvantagem é o alto custo comparado à sutura
convencional no ambiente hospitalar.
Diante da maior proporção de vantagens comprovadas
clinicamente pela qualidade metodológicas dos estudos
abordados em relação às desvantagens na aplicabilidade
dos AC em FPTP apresentadas na – Tabelas 1, faz-se
necessário a descrição técnica da aplicação dos AC em
procedimentos como síntese de feridas pós-traumática e
uso tópico em patologia bucal para sugerir um protocolo
de uso desses adesivos – Quadro 1.
Conclusão
A revisão sistemática apresenta o Dermabond® (octil2-cianoacrilato) como o AC mais aplicado na FPTP em
paciente infantil, adolescente e adulto nos procedimentos
de síntese de ferida pós-traumática (lacerações lineares
ou irregulares ≤ 8 cm de comprimento) e no uso tópico de
patologia bucal (úlceras aftosas recorrentes) conforme
a maioria dos estudos qualificados metodologicamente
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 1, p. 36-41, Janeiro / Fevereiro / Março 2015 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 39
40 R���������������������������������������������
(1) Pérez et al.,
20008
Uso tópico em
patologia bucal
É aplicado em paciente adolescente e adulto de forma tópica o Tisuacryl®
(n-butil-2-cianoacrilato) sobre ulceras aftosas recorrentes (UAR) da
mucosa bucal, iniciando-se pela aplicação em gotas do AC na área
(2) Kutcher et al.,
patológica e circunvizinha assepsiada formando uma película protetora
200114
de 2 a 3 mm de espessura com polimerização em torno de 30 segundos.8
Não obstante, outro estudo utilizou o 2-octil-cianoacrilato sobre UAR
no lábio e na mucosa bucal de paciente adulto, aplicando rapidamente
apenas uma camada fina do AC sobre a área patológica e circunvizinha
com auxilio de um espelho bucal após assepsia com água estéril e
secagem com gaze tanto da área patológica e circunvizinha como da
ponta do aplicador do AC. Quanto maior for o tamanho da UAR, maior
será o tempo para sua cicatrização com o AC.14
(1), (2) ou (3) indicam os mesmos itens correspondentes.
(3) Rodrigues et al.,
201113
(2) Wong et al.,
201112
É utilizado em paciente adulto jovem, o Dermabond® (2-octil-cianoacrilato)
em duas camadas sobre as bordas das feridas assepsiadas e coaptadas
manualmente após hemostasia das lacerações lineares com até 4 cm de
comprimento. Sendo que remoção dos restos de AC da ferida cicatrizada
é feita com vaselina em gel ou acetona.11 Também outro estudo utilizou
o mesmo AC em paciente adulto com lacerações simples menores
que 8 cm de comprimento, aplicando o AC sobre as bordas das feridas
assepsiadas e coaptadas manualmente por um período de 30 segundos
até a sua polimerização adequada.12 Ainda Rodrigues et al.13, aplicou o
Dermabond® sobre as bordas das feridas corto-contusas inferior a 4 cm
de comprimento coaptadas manualmente por dois minutos até a sua
polimerização em paciente infantil, causado por queda da própria altura.
Antes deste procedimento as feridas foram assepsiadas com solução
salina, iodo povidine e secas com gaze.
É aplicado em paciente infantil e adolescente, o etil-cianoacrilato sobre as
lacerações assepsiadas e coaptadas manualmente, menores que 3 cm de
comprimento em uma única camada fina polimerizada por um minuto.2
Síntese de ferida
pós-traumática
(região de lábios e
mento)
Gulalp et al., 20092
Síntese de ferida
pós-traumática
(região da face)
É utilizado o Dermabond® (2-octil-cianoacrilato) em jogadores de hóquei
no gelo com lacerações faciais lineares entre 2 a 8 cm de comprimento
que receberam antes compressa de gelo, exame físico sob iluminação
adequada na sala de primeiros socorros e assepsia com água estéril,
seguido da aplicação suave do AC em camadas sobre as bordas da ferida
pós-traumática coaptada manualmente. Com alta clínica imediata dos
jogadores após a polimerização do AC em torno de três minutos.10
Síntese de ferida
pós-traumática
(região de
sobrancelha e
pálpebra)
Brabfield; Aubry,
200410
(1) Singer et al.,
201111
DESCRIÇÃO DA TÉCNICA
É aplicado em paciente infantil com ferida traumática, utilizando-se o octil2-cianoacrilato após assepsia e coaptação manualmente das bordas da
ferida cutânea simples menor que 5 cm em região frontal.9
APLICABILIDADE
Síntese de ferida
pós-traumática
(região frontal)
AUTOR E ANO
García-Alix et al.,
20039
PROTOCOLO SUGESTIVO
AC – Octil-2-cianoacrilato;
Indicação – síntese de ferida cirúrgica pós-traumática;
Recomendação – feridas < 5 cm de comprimento em região frontal;
Paciente – infantil;
Procedimento – aplicação sobre as bordas da ferida cutânea simples
assepsiadas e coaptadas manualmente.
AC – Dermabond® (octil-2-cianoacrilato);
Indicação – síntese de ferida cirúrgica pós-traumática;
Recomendação – lacerações faciais lineares entre 2 a 8 cm de
comprimento na região de sobrancelha e pálpebras;
Paciente – adulto;
Procedimento – aplicação suave em camadas sobre as bordas da ferida
pós-traumática após compressa de gelo e assepsia com água estéril até a
sua polimerização por cerca de três minutos com alta clínica imediata.
AC – Etil-cianoacrilato;
Indicação – síntese de ferida cirúrgica pós-traumática;
Recomendação – lacerações < 3 cm de comprimento em região de lábios
e mento;
Paciente – infantil e adolescente;
Procedimento – aplicação de uma única camada fina sobre a ferida póstraumática assepsiada e coaptadas manualmente até a sua polimerização
em torno de um minuto.
AC – (1) / (2) / (3) Dermabond® (octil-2-cianoacrilato);
Indicação – síntese de ferida cirúrgica pós-traumática;
Recomendação – (1) lacerações lineares ≤ 4 cm de comprimento em
região de face, (2) lacerações simples < 8 cm de comprimento, (3) feridas
corto-contusas < 4 cm de comprimento causada por queda de altura;
Paciente – (3) infantil, (1) adulto jovem e (2) adulto;
Procedimento – (1) aplicação em duas camadas sobre as bordas da
ferida pós-traumática assepsiadas e coaptadas manualmente após
hemostasia. Removendo-se os restos do AC da ferida cicatrizada com
vaselina em gel ou acetona;
(2) aplicação sobre as bordas da ferida assepsiadas e coaptadas
manualmente por um período de 30 segundos até a sua polimerização
adequada;
(3) aplicação sobre as bordas da ferida corto-contusa assepsiadas com
solução salina, iodo povidine, secas com gaze e coaptadas manualmente
por dois minutos até a sua polimerização.
AC – (1) Tisuacryl® (n-butil-2-cianoacrilato) e (2) Octil-2-cianoacrilato;
Indicação – (1) / (2) uso tópico em úlceras aftosas recorrentes;
Recomendação – (1) / (2) mucosa bucal e (2) lábio;
Paciente – (1) adolescente e (1) / (2) adulto;
Procedimento – (1) aplicação tópica em gotas sobre a área patológica e
circunvizinha assepsiada formando uma película protetora de 2 a 3 mm
de espessura com polimerização em torno de 30 segundos;
(2) aplicação rápida de apenas uma camada fina do AC sobre a área
patológica e circunvizinha com auxilio de um espelho bucal após assepsia
com água estéril e secagem com gaze tanto da área patológica e
circunvizinha como da ponta do aplicador do AC.
Quadro 1. Características do autor, ano, aplicabilidade, descrição técnica e protocolo sugestivo dos adesivos de cianoacrilato usados em FPTP.
Aplicabilidade dos adesivos de cianoacrilato em feridas pós-traumáticas e patológicas - Parte II.
Carneiro Neto et al.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 1, p. 36-41, Janeiro / Fevereiro / Março 2015
Aplicabilidade dos adesivos de cianoacrilato em feridas pós-traumáticas e patológicas - Parte II.
pela Escala de PEDro concentrado em cinco com alta
qualidade científica.
Dessa forma os protocolos sugestivos são seguros
para pacientes não alérgico ao AC mediante parâmetros
clínicos e cirúrgicos adotados.
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Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 1, p. 36-41, Janeiro / Fevereiro / Março 2015 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 41
Artigo de Revisão
Processamento motor da fala e a fala do laringectomizado
total: considerações teóricas
Speech motor processing and the speech of
laryngectomized patients: theoretical considerations
Resumo
Katia Nemr 1
Abstract
Introdução: O processamento motor da fala é um tema muito
explorado em áreas da Fonoaudiologia como a Linguagem, a
Motricidade orofacial e a Audiologia, contudo pouco citado na
área da voz, especialmente em fononcologia. Não foi encontrado
nenhum texto que abordasse os conceitos do processamento
motor da fala e da fala do indivíduo submetido à laringectomia
total. Objetivo: Revisão narrativa sobre o processamento motor
da fala e sobre a fala do laringectomizado total. Este texto foi
elaborado a partir de extensa revisão bibliográfica sem limite
de tempo, até 2013 em artigos publicados nas bases de dados
Lilacs, SciELO, Medline, ISI, bem como em teses e livros sobre o
tema considerando os descritores: processamento motor da fala,
voz, laringectomia total, prótese traqueoesofágica, isolados ou
pareados em bibliotecas virtuais e em bibliotecas de universidades
brasileiras. Foram incluídos nesta revisão 74 referências,
sendo 37 artigos publicados em periódicos internacionais, 9 em
periódicos nacionais; 11 livros/capítulos de livros internacionais,
10 nacionais; 6 teses defendidas em universidades brasileiras e
um site nacional. O texto está dividido em Considerações teóricas
com detalhamento das conexões do sistema nervoso central
e periférico que participam da produção da fala; produção da
voz laríngea; mudanças anatomofisiológicas que ocorrem nos
sistemas envolvidos na fonação a partir da retirada da laringe,
contextualizando o processamento motor da fala em laringectomias
totais; pesquisas recentes sobre a fala em laringectomizados
totais com próteses traqueoesofágicas; e Considerações finais.
Considerando as possíveis alterações funcionais decorrentes do
tratamento do câncer de cabeça e pescoço, esse tema mostra-se
um campo frutífero de pesquisas especialmente em relação à fala
traqueoesofágica. Aspectos como a articulação, a ressonância e
a psicodinâmica vocal associados aos métodos tradicionais de
emissão de som alaríngeo podem contribuir significativamente
com a melhora da qualidade de vida desses indivíduos a partir de
uma melhor efetividade comunicativa.
Introduction: The speech motor processing is a subject explored
in Speech, Language and Hearing Science areas such as
Language, Orofacial Motricity and Audiology, but not mentioned
in voice area, especially in head and neck cancer rehabilitation.
There isn´t publication about the concepts of speech motor
processing and the speech of individuals submitted to total
laryngectomy. Objective: narrative review about the speech motor
processing and speech processing of total laryngectomy. This
text was developed from an extensive literature review without
time limit, by 2013 in articles published in the Lilacs, SciELO,
MEDLINE, ISI, as well as theses and books on the subject
considering the keywords: speech motor processing, voice,
laryngectomy, tracheoesophageal prosthesis, isolated or paired
in virtual libraries and Brazilian university libraries. In this review
were included 74 references, 37 articles of international journals,
9 of national journals; 11 books/ books chapters of international
books, 10 national; 6 theses in Brazilian universities and one
national site. The text is divided into theoretical considerations
detailing the connections of the central and peripheral nervous
system involved in speech production; laryngeal voice production;
anatomical and physiological changes that occur in the systems
involved in speech with the removal of the larynx, contextualizing
the speech motor processing in total laryngectomy; researches of
speech in total laryngectomy with tracheoesophageal prostheses;
and conclusions. Considering the possible functional changes
resulting from the treatment of head and neck cancer, this
subject shows up a fruitful field of research especially regarding
tracheoesophageal speech. Articulation, resonance and vocal
psychodynamic associated with traditional methods of alaríngeo
sound can contribute significantly to improving the quality of life of
individuals through better communication.
Key words: Voice; Voice Disorders; Laryngectomy; Speech,
Language and Hearing Sciences; Speech
Descritores: Voz Alaríngea; Voz; Laringectomia; Fonoaudiologia;
Fala.
INTRODUÇÃO
A adaptação vocal após laringectomias totais tem
sido foco de pesquisas desenvolvidas por especialistas
ao longo dos anos em todas as partes do mundo.
Dentre as alternativas existentes destaca-se a voz
traqueoesofágica, amplamente estudada nas últimas
décadas.
1)Livre Docência. Professor Associado.
Instituição: Universidade de São Paulo.
São Paulo / SP – Brasil.
Correspondência: Katia Nemr - Rua Cipotânea, 51 - Cidade Universitária - São Paulo / SP – Brasil - CEP: 05360-000.
Artigo recebido em 15/09/2014; aceito para publicação em 30/06/2015; publicado online em 15/07/2015.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
“Texto originalmente produzido, a partir de sorteio, para elaboração de prova escrita - como um dos requisitos do concurso de Livre-Docência - apresentada pela autora, para obtenção do título.
Revisto e adaptado para essa publicação.”
42 R���������������������������������������������
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 1, p. 42-48, Janeiro / Fevereiro / Março 2015
Processamento motor da fala e a fala do laringectomizado total: considerações teóricas.
Vantagens
e
desvantagens
da
prótese
traqueoesofágica são apontadas na literatura. Todavia
os estudos concentram-se na emissão do som alaríngeo
e nos aspectos envolvidos nessa ação motora,
especialmente em relação à colocação, durabilidade e
cuidados com a prótese traqueoesofágica, bem como à
superioridade da qualidade vocal comparativamente à
voz esofágica.
O processamento motor da fala é um tema muito
explorado em áreas da Fonoaudiologia como a
Linguagem, a Motricidade orofacial e a Audiologia,
contudo pouco citado na área da voz, especialmente
em fononcologia. Não foi localizado nenhum texto, seja
em artigo ou livro de voz ou de fononcologia que aborde
todo o processamento motor da fala, contextualizando-o
no câncer de cabeça e pescoço e em específico nos
casos de laringectomias totais. Esse tema merece
destaque, especialmente para graduandos, para que a
compreensão da ação motora final adaptada para uma
fala alaríngea esteja contextualizada a partir de conceitos
teóricos do processamento motor da fala geral, dos
sistemas envolvidos na fonação laríngea e alaríngea.
Visando uma emissão mais efetiva, a literatura
recente tem demonstrado a relevância da ressonância,
articulação e psicodinâmica vocal da fala alaríngea.
Essa revisão narrativa tem como objetivo resgatar
conceitualmente de forma sintética o processamento
motor da fala geral, os sistemas envolvidos na fonação
laríngea, as modificações decorrentes da laringectomia
total e destacar pesquisas recentes sobre a fala
alaríngea, com ênfase na fala traqueoesofágica.
MÉTODO
Trata-se de uma revisão narrativa elaborada a partir
de extensa revisão bibliográfica sem limite de tempo, até
2013 em artigos publicados nas bases de dados Lilacs,
SciELO, Medline, ISI, bem como em dissertações/teses
e capítulos e/ou livros de Fonoaudiologia sobre o tema
considerando os descritores: processamento motor da
fala, voz, laringectomia total, prótese traqueoesofágica,
isolados e pareados em bibliotecas virtuais (Bireme,
Pubmed, periódicos Capes) e em bibliotecas de
universidades brasileiras.
Foram incluídos todos os artigos que abordassem de
forma direta ou indireta o tema, independente do tipo de
artigo: revisão de literatura, relato de caso e artigo de
pesquisa.
Foram incluídos neste texto teórico 74 referências
que se enquadravam na proposta desta revisão
narrativa, sendo 37 artigos publicados em periódicos
internacionais, 9 em periódicos nacionais; 11 livros/
capítulos de livros internacionais, 10 nacionais; 6 teses
defendidas em universidades brasileiras e um site
nacional.
O texto está estruturado com uma parte inicial na qual
são detalhadas as conexões do sistema nervoso central
e sistema periférico que participam da neurofisiologia
Nemr et al.
do processamento motor da fala desde seu início até a
concretização do ato motor.
Em seguida é dado ênfase à produção da voz,
explicitando os sistemas envolvidos na fonação laríngea.
Na terceira parte desse texto estão descritas as
mudanças anatomofisiológicas que ocorrem nesses
três sistemas a partir da ressecção cirúrgica da laringe,
contextualizando o processamento motor da fala no
câncer de cabeça e pescoço, especialmente após
laringectomias totais.
Por fim, são apresentadas pesquisas recentes que
se debruçam sobre o sistema ressoador-articulador e/
ou psicodinâmica vocal da fala do laringectomizado total
com prótese traqueoesofágica, visando uma melhor
efetividade comunicativa.
CONSIDERAÇÕES TEÓRICAS
O processamento motor da fala é complexo e
engloba uma rede de interligações no sistema nervoso
central e periférico, que se origina a partir da interrelação entre um emissor e um receptor. Trata-se de
uma atividade distintiva da espécie humana. A fala,
bem como a deglutição, são funções que permeiam as
relações humanas, de suma importância para o convívio
social e para a qualidade de vida.
Para que uma mensagem comunicativa seja
produtiva e cumpra seu papel entre um emissor e um
receptor é necessário que haja um código parcial ou
totalmente comum, um tema, uma intenção e um canal
entre ambos.
No caso da linguagem oral/vocal, cuja recepção é
auditiva, o canal físico é o som.
O som ao ser emitido pelo emissor, chega ao receptor
e é captado pela cóclea, responsável pela decodificação
em relação à freqüência, duração e intensidade, gerando
impulsos nervosos que serão, por sua vez, processados
e refinados pelas estruturas subcorticais auditivas. No
córtex auditivo (área de Wernicke), ocorre a percepção
e compreensão da fala. Transmitido então ao córtex préfrontal, desencadeia-se a decisão de falar (o que, como
e quando falar). A área de Broca recebe as informações
processadas auditivamente permitindo a integração das
áreas corticais sensoriais (memória, sistema límbico);
associa-se ainda à fundamentação lingüística, composta
pelo signo e pelos aspectos morfo-sintáticos, semânticos,
fonológicos e pragmáticos, enviando ao córtex motor
que desencadeia uma complexa e seqüencial rede
de conexões pelo ato motor da fala. Nesta rede de
conexões, os gânglios da base reforçam os movimentos
desejados e inibem os indesejados; o cerebelo será
responsável pelo processamento suave e coordenado
e os neurônios motores superiores e inferiores atuarão
na musculatura específica por meio dos mecanismos
respiratórios, fonatórios, articulatórios com participação
das estruturas periféricas da fala como lábios, língua,
mandíbula e laringe; e os nervos cranianos agirão sobre
a musculatura1-3.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 1, p. 42-48, Janeiro / Fevereiro / Março 2015 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 43
Processamento motor da fala e a fala do laringectomizado total: considerações teóricas.
A fala, portanto, é o resultado de um complexo
processo sensório motor, no qual transformam-se
pensamentos e ideias em sons.
Com a participação de múltiplos subsistemas, o input
é responsável pela representação fonológica da língua a
partir de sequências de unidades abstratas, chamadas
fonemas e o output que conjuga os movimentos
articulatórios que geram a mensagem linguística,
transmitidas por meio do sinal acústico, que por sua vez
será interpretado pelo ouvinte2,3; 4-15.
A língua falada é composta por sons específicos
que são planejados e produzidos compondo o sistema
fonológico de uma determinada língua.
O sistema fonológico do português brasileiro, por
exemplo, é composto por 19 sons consonantais com
diferentes tipos de obstruções oferecidas ao som (de
plosão e de fricção; e de vibração ou não das pregas
vocais, neste caso, definindo as características de
sonoridade do fonema); associam-se ainda sete vogais
orais emitidas de acordo com a configuração labial,
altura e posicionamento da língua.
A coordenação de tais movimentos articulatórios
apresenta uma rápida evolução nos primeiros anos de
vida, permitindo que entre um ano e um ano e meio a
criança consiga emitir cerca de 50 palavras de forma
isolada. A partir dos seis anos, ocorre um refinamento e
otimização dessa coordenação, permitindo a emissão
de seis a nove sílabas, o que representa de 20 a 30
segmentos fonéticos por segundo. O adulto consegue
a emissão de cerca de 200 palavras por minuto e
detém um léxicon semântico de aproximadamente
cinqüenta mil palavras e expressões idiomáticas com
um controle rápido e preciso a partir de diferentes
posicionamentos e diferentes configurações. A fala é,
portanto, uma das ações motoras mais extraordinárias
do ser humano3, 8, 9, 11, 14, 15, 16,17.
Como parte integrante desta ação está a produção
da voz, canal físico entre emissor e receptor. A fonação,
como uma adaptação filogeneticamente recente,
utiliza partes do sistema digestivo (forças ingressivas)
e parte do sistema respiratório (forças egressivas). As
mesmas estruturas com tônus, posturas e mobilidades
diferentes participam de ambas funções com disparos
e modificações rápidas. A respiração interrompe-se no
momento da deglutição e o ar expiratório é utilizado para
a produção da voz laríngea.
Três sistemas estão envolvidos na fonação. O
primeiro é o sistema produtor de coluna de ar, no qual
o ar expiratório, como corrente direta de ar, é cortado
em sopros transformando-se em corrente alternada
pela passagem do ar pelo bloqueio das pregas vocais.
O segundo, sistema vibrador, diz respeito à vibração
das pregas vocais originando o som fundamental e
seus harmônicos, representado pela fonte glótica
(fonte sonora). O terceiro sistema chamado ressoador/
articulador, é composto pela ressonância, na qual
componentes de freqüência são atenuados ou reforçados,
e pela articulação dos sons que modificarão lábios,
44 R���������������������������������������������
Nemr et al.
língua, mandíbula, palato em diferentes configurações
permitindo a produção de consoantes e vogais. Esses
três sistemas devem estar coordenados e integrados por
meio do controle do sistema nervoso central e do feed
back auditivo18-21.
Com essa coordenação espera-se um padrão de voz
efetivo. O conceito de voz “normal” ou “adaptada”, esse
segundo mais aceito, é controverso, amplo e complexo;
contudo, a maioria dos autores concorda que inúmeros
aspectos interferem na avaliação da voz, seja pelo
emissor, seja pelo ouvinte22-27.
Segundo Aronson25 voz adaptada é aquela com
boa inteligibilidade, propriedades acústicas aceitáveis,
esteticamente capaz de preencher as demandas vocais
e sociais do falante.
Behlau e colaboradores27 sugerem o termo voz
adaptada em situações nas quais a produção vocal
é de qualidade aceitável socialmente, não interfere
na inteligibilidade da fala, permite o desenvolvimento
profissional do indivíduo, apresenta frequência,
intensidade, modulação e projeção apropriadas para
o sexo e a idade do falante e transmite a mensagem
emocional do discurso.
Azevedo28 ressalta que de modo geral, uma voz
considerada normal deve ser aquela que demande
o menor esforço possível, sendo eficiente para a
comunicação.
A qualidade vocal com suas características
de multidimensionalidade carrega consigo uma
individualidade que a torna única para cada ser humano,
de acordo com o contexto de demanda comunicativa.
Nesse sentido, deve-se considerar a avaliação perceptivoauditiva e acústica, assim como as esferas psíquicas/
emocionais e aspectos anatomofisiológicos29-30.
Aárea da voz é bastante ampla e engloba desde ajustes
vocais para demandas profissionais, até alterações vocais
em graus variados e por diferentes etiologias. Assim, se
por um lado, a atuação fonoaudiológica em voz insere-se
no universo da expressividade, no qual não há alteração
vocal, mas otimização dos recursos visando demandas
comunicativas específicas, geralmente voltadas para
o uso profissional da voz, seja falada ou cantada; por
outro lado, podemos ter alterações em graus variados
que podem ir de disfonias leves até estados de afonia.
Alterações vocais que caracterizam quadros de
disfonias decorrem de incoordenações nos sistemas
envolvidos na fonação, com alterações em um ou mais
sistemas, por diferentes etiologias. Inúmeras são as
classificações de disfonia; segundo Garcia-Tapia e
Cobeta 31 quem classifica interpreta um fato ou fenômeno
de acordo com a sua experiência e realidade clínica.
Uma das mais aceitas no nosso país e incorporada no
Laboratório de Investigação Fonoaudiológica em Voz
do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo foi proposta por Behlau
e Pontes32 que considera disfonias funcionais, disfonias
organo-funcionais, disfonias orgânicas (congênitas
ou adquiridas). Dentre as alterações mais severas
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 1, p. 42-48, Janeiro / Fevereiro / Março 2015
Processamento motor da fala e a fala do laringectomizado total: considerações teóricas.
classificadas no universo das disfonias orgânicas
adquiridas, destacam-se as ressecções por câncer de
cabeça e pescoço, especialmente as que envolvem a
laringe parcial ou totalmente.
O câncer de cabeça e pescoço acomete geralmente
homens a partir da quinta década de vida e tem como
fatores etiológicos predominantes o fumo, a ingestão de
bebidas alcoólicas e a predisposição genética.
Segundo Lira e colaboradores33, atualmente é o nono
tipo de câncer mais comuns em homens nos Estados
Unidos. Uma estimativa do Instituto Nacional do Câncer
- INCA 34 para o ano de 2012 era de 385 mil novos casos
de câncer no Brasil, sendo desses, cerca de 30 mil de
cabeça e pescoço.
As alterações fonoaudiológicas decorrentes dos
tratamentos oncológicos, sejam por radioterapia,
quimioterapia e/ou cirurgia, concentram-se na interface
da motricidade orofacial, disfagia e voz.
O câncer de laringe avançado com indicação de
laringectomia total ou faringolaringectomia, acarreta
a perda irreversível da voz laríngea e a permanência
definitiva da traqueostomia; além disso, alterações
de olfato e paladar são observadas35. Zago36 chamou
atenção para o impacto negativo sobre a imagem
corporal, decorrente da presença da traqueostomia,
como um orifício anti-natural. Associa-se neste caso a
perda da voz laríngea que impacta sobremaneira na
qualidade de vida.
Desde a primeira laringectomia descrita por
Bilhoth (1873), os especialistas têm se debruçado nas
alternativas de adaptação vocal. Vale destacar que o
termo adaptação vocal37 em fononcologia foi proposto
tendo em vista não ser possível retornar a um padrão
vocal anterior com estruturas destruídas pelo tumor ou
retiradas cirurgicamente.
Dentre as alternativas mais indicadas de
adaptação vocal para o laringectomizado total estão o
eletrolaringe (EL), a voz esofágica (VE) e as próteses
traqueoesofágicas (PTE).
O eletrolaringe é um vibrador eletrônico, que colocado
em contato com a pele do pescoço produzirá um som
contínuo, quando ativado, e que será modulado com a
articulação; é indicado normalmente no pós-operatório
recente ou quando não há sucesso terapêutico com as
demais alternativas.
A voz esofágica é realizada por meio da introdução
do ar no esôfago. Nesse caso deve-se introduzir o ar
pela boca até o esfíncter faringoesofágico que agirá
como nova fonte sonora; o ar retorna pela boca na forma
de som; essa alternativa requer um aprendizado e não
há garantias de sucesso em função de variados fatores
prognósticos que podem interferir nesse processo38.
Já a prótese traqueoesofágica é inserida
cirurgicamente entre a traqueia e o esôfago, possibilitando
que por meio da oclusão digital do traqueostoma o ar
expiratório vindo dos pulmões seja desviado para a
prótese e chegue no segmento faringoesofágico (SFE),
estimulando essa mesma fonte sonora. Enquanto a
Nemr et al.
superioridade da PTE sobre as demais alternativas tem
sido apontada por diversos estudos ao longo das últimas
décadas39-53, estudos chamam atenção para as possíveis
complicações e limitações. Destacam-se as dificuldades
no manejo da PTE e insatisfação com a necessidade
de uso do dedo para oclusão do traqueostoma54,
estenose do estoma, fistula salivar faringocutânea55,
deterioração da PTE e crostas excessivas56, colonização
de fungos57, vazamento no orifício interno ou ao redor da
PTE, granulomas58-60. Aguiar-Ricz61 verificou em piores
falantes, maiores valores pressóricos intraluminal. Reis
62
observou alto índice de refluxo gastroesofágico em
falantes traqueostomizados sendo um fator limitante para
a reabilitação vocal. Stafford63 e Chone e colaboradores64
apontam a colocação secundária da PTE como limitador
do padrão vocal.
Sem a voz laríngea, o processamento motor da
fala altera-se em relação às estruturas envolvidas
na execução do ato motor; isso ocorre em função
da ausência de estruturas periféricas, neste caso a
ressecção de todo o arcabouço laríngeo, que provoca,
além do desvio do trajeto respiratório, a participação do
SFE na produção do som esofágico ou traqueoesofágico.
Assim, a retirada de estruturas ósseas, musculares,
cartilagíneas e neurais, resultará em alterações nos três
sistemas envolvidos na fonação.
O sistema produtor de coluna de ar estará mantido,
sendo que o trajeto da respiração estará alterado, haja
vista que a entrada e saída do ar dar-se-á diretamente
pela traqueostomia; no sistema vibrador, a fonte sonora
glótica de produção do som não existe mais e, portanto,
uma nova fonte de vibração deverá ser estimulada; e o
sistema ressoador/articulador apresentará alterações
de acordo com as modificações do trato superior (ossos
da face) e de possíveis interferências nas estruturas
responsáveis pela articulação.
Dessa forma, respiração e fonação percorrem trajetos
distintos, especialmente na utilização do eletrolaringe e
da voz esofágica.
Assim, o sistema produtor de coluna de ar, um dos
pilares necessários para que se viabilize a produção
vocal, terá funções distintas em relação às alternativas
de adaptação vocal após a laringectomia total. No
EL deixa de existir relação entre o ar expiratório e a
produção da voz. Na VE estará mantida também a
independência entre o ar pulmonar e a fonação; nesse
caso o ar é introduzido no terço superior do esôfago com
o movimento ingressivo para que retorne como nova
coluna de ar para fonação; essa introdução do ar pode
ser realizada por três técnicas: deglutição de ar65; injeção
de ar66 e aspiração de ar67. Já a PTE é, dentre as três
alternativas, a que reintegra o ar expiratório à fonação
por meio da prótese que possibilita a passagem do ar
pulmonar para o esôfago.
Quanto ao sistema vibrador, no EL o som contínuo
é produzido pelo vibrador, com características metálica,
monótona, robotizada e artificial. O vibrador pode ser
colocado em contato com a pele do pescoço no melhor
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 1, p. 42-48, Janeiro / Fevereiro / Março 2015 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 45
Processamento motor da fala e a fala do laringectomizado total: considerações teóricas.
ponto de aderência ou por meio de sonda acoplada ao
seu bocal, em contato com a mucosa intra-oral (essa, uma
alternativa usada em pós-operatórios recentes). Na VE
e na PTE o esfíncter faringoesofágico será responsável
pela vibração, agindo como uma pseudoglote.
Já o terceiro sistema envolvido na fonação, sistema
ressoador/articulador participará da produção dessa
nova voz com características específicas de ressonância
desse novo trato. É atribuída a essa função a estética
vocal, ressaltando a agradabilidade ou desagradabilidade
da voz e sua relação direta com a projeção no ambiente68.
Greco e colaboradores69 apresentaram um caso de
laringectomia total com paralisia bilateral do nervo
hipoglosso, com desenvolvimento da voz esofágica pela
técnica da injeção de ar por meio de fonema plosivo; o
resultado final foi um padrão articulatório semelhante
ao glossectomizado total, destacando a relevância da
articulação na adaptação vocal do laringectomizado.
Em alguns casos a articulação estará comprometida de
acordo com a extensão do tumor e com o procedimento
cirúrgico. Deve-se considerar que os indivíduos
submetidos à laringectomias totais/faringolaringectomias
podem apresentar alterações fonológicas/articulatórias
como consequência de xerostomia, fibrose e/ou trismo,
decorrentes de radioterapia. Contudo, vale lembrar que
tais alterações podem ser anteriores ao aparecimento da
doença e devem se manter no mesmo padrão após o
desenvolvimento da voz alaríngea; igualmente, mantémse características como sotaque e alguns aspectos da
psicodinâmica vocal ressalvadas condições específicas
como presença de outras alterações decorrentes do
tratamento oncológico, além da retirada da laringe.
Ressalte-se ainda em casos de laringectomias totais que
o sistema nervoso central, exceto em casos específicos
de comprometimentos neurológicos associados, estará
preservado.
A literatura é vasta, especialmente nas últimas
décadas, em relação à PTE, porém é recente a ênfase em
relação ao sistema ressoador-articulador e sua influência
no padrão final da voz traqueoesofágica; aspectos de
psicodinâmica vocal também têm sido considerados.
Algumas dessas pesquisas merecem destaque.
Saito e colaboradores70 demonstraram distinção
entre sons surdos e sonoros por meio do VOT (Voice
Onset Time) semelhante à voz laríngea em falantes
traqueoesofágicos.
Ludstrom e Hammaberg71 encontraram freqüência
fundamental média de 109 Hz, faixa de fala média de
131 sílabas por minuto (117 a 343) com 13 pausas por
parágrafo lido.
Oliveira e colaboradores72 destacam a relevância do
trabalho fonoterápico com aspectos de prosódia e melodia
frasal para uma melhor qualidade traqueoesofágica.
Fouquet73 igualmente ressalta a entonação e fluência
da fala como um dos principais sinais na impressão geral
da voz traqueoesofágica, ressaltando que a qualidade
vocal com PTE não tem se mostrado tão satisfatória
quanto se imaginava e abre novas perspectivas de
46 R���������������������������������������������
Nemr et al.
investigação; a autora aponta para um padrão de
ressonância hiponasal em sujeitos avaliados com PTE.
Defina-Iqueda74 aponta a relevância da articulação
para melhor inteligibilidade e qualidade vocal com a
PTE por meio de estudo sobre a nasalância (parâmetro
acústico) e nasalidade (parâmetro perceptivo-auditivo)
identificando maior nasalância nesses sujeitos
comparados aos falantes laríngeos, descortinando
igualmente um campo frutífero de pesquisas futuras.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Não foi encontrado nenhum texto que abordasse
os conceitos do processamento motor da fala e da fala
do indivíduo submetido à laringectomia total. Esse texto
teórico resgata conceitos gerais do processamento motor
da fala desde seu início a partir da captação do som pela
via auditiva até o ato motor da fala, por meio da produção
da voz laríngea e contextualiza as possibilidades de
execução do ato motor após a laringectomia total, para que
ocorra a fonação alaríngea. Considerando as possíveis
alterações funcionais decorrentes do tratamento do
câncer de cabeça e pescoço, esse tema mostra-se
um campo frutífero de pesquisas especialmente em
relação à voz traqueoesofágica. Aspectos até então
pouco considerados como a participação da articulação
e da ressonância, que integram um dos sistemas
envolvidos na fonação, associados aos métodos
tradicionais de emissão alaríngea (voz esofágica e voz
traqueoesofágica por meio de nova fonte sonora) podem
contribuir significativamente com a melhora da qualidade
de vida desses indivíduos a partir de uma melhor
efetividade comunicativa. Dessa forma, o produto final do
processamento motor da fala do laringectomizado total
deve ser considerado, considerando as modificações
nos três sistemas envolvidos na fonação. A relevância do
sistema ressoador-articulador e da psicodinâmica vocal
descortinada recentemente, deve ser aprofundada em
pesquisas futuras visando melhora funcional e estética
da comunicação do laringectomizado total.
Os demais aspectos relacionados à adaptação vocal
desses indivíduos, além dos fatores anatomofuncionais,
como psico-sociais, cognitivos, clínicos, bioéticos e de
qualidade de vida devem igualmente ser considerados.
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TUBO TRAQUEAL EM “T”
TRACHEAL “T” TUBE
TUBO TRAQUEAL EM “T”
CÓDIGO
TT - 08
TT - 10
TT - 12
TT - 14
TT - 16
A
B
C
D
E
8
10
12
14
16
37
45
60
60
60
61
77
105
105
105
33
42
49
60
60
7
9
10
10
10
SPECIFICATIONS
ESPECIFICAÇÕES
• Disponível em cinco tamanhos: 8, 10, 12, 14 e 16.
• Avaliable in Five sizes: 8, 10, 12, 14 e 16.
• Produto comercializado não esterilizado. Pode ser esterilizado em
autoclave ou a Peróxido de Hidrogênio.
• Non sterilized product. Sterilize using either autoclave or Hydrogen
Peroxide.
• Produzido em silicone grau médico para implante até 29 dias.
• Manufactured with silicone, for temporary implant up to 29 days.
• Tubo flexível, proporcionando maior conforto ao paciente.
• Flexible material, ensuring patient confort.
• Ajuda a manter a traqueia umedecida, além de permitir que o
paciente fale e respire normalmente.
• Allows normal tracheal humidification and patient’s
breathing.
• Fácil limpeza e retirada de crostas.
• Simple cleaning process and crust removing.
ACESSÓRIOS
ACESSORIES
• Anel para fixação
• Manual de instruções
• Fixing ring
• Tampão de silicone
• Anvisa: 102644.70005
• Silicone cuff
• Operation manual
Av. Dr. Dante Pazzannese, 500 • Ibirapuera • CEP 04012-180 • São Paulo - SP
Fone: (11) 5572.2017 / 5085.4009 - Fax (11) 5572.6512 • [email protected] • www.fajbio.com.br
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geração, com recursos inteligentes e interface simplificada.
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Aplicações
• Cirurgia de Cabeça e Pescoço
(Tireóide, Nervos Faciais, Mastóide, Parótida, Neurinoma do Acústico etc.);
• Otorrinolaringologia;
• Cirurgia de Nervos Periféricos;
• Cirurgia da Base do Crânio;
• Intervenções na Coluna.
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