Método para Integração de Protocolos Clínicos ao Prontuário

Método para Integração de Protocolos Clínicos ao Pr ontuário
Eletrônico do paciente: Registros da Enfermagem na Endometriose
1
Dandara Novakowski Spigolon
2
Hugo Bulegon
3
Cláudia Maria Cabral Moro
Resumo
Introdução: O Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) melhora o atendimento na medida em que
disponibiliza e facilita o acesso às informações. Porém, são restritas as metodologias específicas para
informatização dos protocolos clínicos relacionados aos registros de informações. Objetivo: Elaborar
um método para Integrar um protocolo clínico ao PEP. Metodologia: O método proposto possui 3
etapas: definição dos dados; elaboração do protocolo clínico; e modelagem, especificação e
desenvolvimento do sistema. Ele foi aplicado na elaboração do PEP de Enfermagem na
Endometriose. Resultado: Este trabalho tem dois resultados: o método para integração de protocolos
clínicos ao PEP e o conjunto de informações essenciais e o PEP relacionados à endometriose.
Conclusão: O conjunto essencial de dados permite melhorar o atendimento multidisciplinar. Porém,
mecanismos que permitam a transformação destas informações em um PEP eficiente, facilitam a
integração das informações necessárias.
Palavras-Chaves: Endometriose, Prontuário eletrônico, Registros de enfermagem, Sistemas de
informação em saúde, Conjunto de dados mínimos de enfermagem.
1
Enfermeira, Mestranda em Tecnologia em Saúde pela Pontifícia Universidade
Católica do Paraná. [email protected].
Bacharelado em informática, Mestrando em Tecnologia em Saúde pela Pontifícia
universidade Católica do Paraná[email protected].
Doutora em Engenharia Elétrica – Engenharia Biomédica na área de Informática
em Saúde pela POLI/USP. Professora Titular do Programa de Pós Graduação em
Tecnologia em Saúde PPGTS-PUC-PR. [email protected].
2
3
1
Introdução
Entre as patologias comuns na saúde da mulher, existe a endometriose que é definida pela presença
de tecido endometrial funcionante fora do seu sítio natural, ou seja, a cavidade uterina. Merecendo
uma atenção especial devido sua taxa de prevalência ser de 10% a 15% do total das mulheres, sendo
que em mulheres inférteis este valor pode chegar de 30% a 60% (HALBE, 2000; MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2006).
Apesar de existirem clínicas e centros de especialidade em endometriose no Brasil, inclusive
com o trabalho multidisciplinar, ainda não existe, uma padronização para direcionar a assistência de
enfermagem e os registros de informação nesta especialidade, não ocorrendo o comprometimento do
enfermeiro em coletar informações essenciais voltadas a estas pacientes.
Os enfermeiros podem desempenhar um papel significativo no sentido de facilitar o diagnóstico
da endometriose além de fornecer a paciente educação, apoio e ajudando a aliviar os pontos
negativos que a patologia pode trazer para o cotidiano destas mulheres (BLOSKI; PIERSON, 2008).
Para isso, é fundamental definir quais são as informações essenciais para formação de um conjunto
de dados no prontuário como um todo direcionando os registros de enfermagem e o papel do
enfermeiro no acompanhamento de portadoras de endometriose.
Uma forma de facilitar a adoção destes conjuntos de dados na endometriose é a utilização de
sistemas informatizados para o registro dos dados referentes ao cuidado da paciente, para que estes
dados possam assegurar a qualidade da assistência, da administração e da fundamentação do
cuidado à portadora de endometriose. Por isso o conjunto essencial de dados de enfermagem no
acompanhamento destas mulheres de uma forma bem estruturados de fácil aplicabilidade no
prontuário eletrônico da paciente fornece o acesso à informação, e com isso o enfermeiro tem a
facilidade de planejar e gerenciar o cuidado da paciente proporcionando qualidade de assistência e
um prognóstico adequado (MARIN, 1995; RIBEIRO; MARIN, 2009).
A modelagem do sistema serve para levantar informações que proporcionem um entendimento
entre a área da saúde que deseja informatizar o PEP para enfermagem e para que a área da
informática seja capaz de compreender as necessidad es envolvidas no acompanhamento de
enfermagem. Por isso o principal objetivo desta pesquisa é a elaboração de um método que facilite a
integração de um protocolo clínico em um modelo de dados que represente o prontuário informatizado
Considerando-se que existe uma necessidade de informações especificas no acompanhamento de
enfermagem na área da endometrios e, usou-se como exemplo um conjunto de informações
essenciais na avaliação e acompanhament o de portadoras de endometriose, para propor este
método de modelagem de sistema de informação em saúde, formando parte do ENDOSIS (Sistema
de Informação em saúde para Endometriose).
2
Metodologia
Trata-se de um estudo não experimental do tipo metodológico com característica exploratória
descritiva (LOBIONDO WOOD; HABER, 2001).
O método proposto para integração dos protocolos clínicos ao PEP foi aplicado para elaboração
de um modelo de PEP que contenha este conjunto de informações essenciais de enfermagem na
endometriose. Este método é composto por etapas:
PRIMEIRA ETAPA: Definição dos dados clínicos necessários para o registro de pacientes
portadoras de endometriose. Para facilitar o Diagnóstico de endometriose, é importante abordar
informações essenciais como o histórico clínico completo da cliente, que quando é realizado por uma
equipe multidisciplinar, consegue-se obter um olhar em diversos contextos focando individualmente
cada área (SHULMAN, 2008).
Inicialmente foram levantadas três questões: Se aco ntece a atividade do enfermeiro? Onde
acontece? E como acontece? A partir delas realizaram-se buscas nas literaturas, contato via email
com enfermeiros, e seguindo um levantamento nos locais que trabalham com portadoras de
endometriose. Mostrou-se logo que existe uma dificuldade em encontrar a atividade direta do
enfermeiro no acompanhamento dessas mulheres, o que se sabe é que existe a presença dos
mesmos nos ambulatórios, e centros cirúrgicos, porém como rotina do setor e não com o papel
definido direcionado para portadoras de endometriose.
Também foi verificada a existência dos centros de especialidade em endometriose, e a presença
da equipe multidisciplinar e o papel do enfermeiro:
As buscas para encontrar os principais centros de endometriose no mundo foram realizadas pela
Internet com as palavras chaves: “Endometriosis of center” e “Centros especialistas em
endometriose”, foi encontrado diversos lugares referenciais que trabalham com endometriose, porém,
atendendo a saúde da mulher como um todo não se preocupando diretamente com a endometriose,
por isso conforme mostra o Quadro 1 foram selecionados apenas os centros específicos em
endometriose e as Universidades que possuíam Centros com acompanhamento de endometriose,
ambos com preferências para o trabalho multidisciplinar. Para facilitar a visualização, o Quadro 1
encontra-se a seguir na próxima página.
3
Nome
do Local
Centro
Centro
de Brasil –
Endometriose
Alegre/RS
Centro
de
Endometriose
de São Paulo
Centro
de
Atenção
Integral
a
Saúde
da
Mulher
(CAISM)
Hospital
de
Clínicas Porto
Alegre
Gynecology
–
University
of
Michigan
Endometriosis
Center
(UMEC)
Center
for
Endometriosis
Care
Endometriosis
Care Centre of
Australia
(ECCA)
Atuação
do
Enfermeiro (A)
Porto Equipe:
Psicólogo;
Nutricionista; Não especificado.
Anestesista; Proctologista; Urologista;
Médicos; Farmacêutico; Bioquímico.
Brasil
–
São Equipe: Fisioterapeuta; Fisiologia do Não especificado.
Paulo/SP
exercício; Nutricionista;
Psicólogo;
Massoterapia; Médicos.
Brasil
– Equipe:
Médicos;
Enfermeiros; Não especificado.
Campinas/SP
(Fisioterapeuta;
Nutricionista;
Psicólogo; Serviço Social - Obs: São
Serviços
de
apoio
conforme
a
necessidade).
BrasilAlegre/RS
Trabalho Multidisciplinar
Porto Existe, porém Não Especificado
Estados Unidos Equipe: Médicos especialistas em
da América
– Cirurgia, Endocrinologia, Reprodução e
Michigan
infertilidade,
Urologia,
Gastroenterologia, Medicina
física,
Reabilitação, Dor, Intervencionista e
Anestesiologia; Enfermeiros.
Estados Unidos Equipe:
Administradores;
da América
– Coordenadores; Diretor do programa;
Atlanta
Enfermeiros; Médicos
Austrália
– Equipe: Médicos; Administrador clínico;
Adelaide,
Enfermeiros, Nutricionistas; Psicólogo;
Brisbane,
Gold Medicina
herbal
Chinesa;
Coast,
Fisioterapeuta;
Acupuntura;
Melbourne,
Massoterapeuta;
Quiroprático;
Perth, Sidney
Naturopatia.
New
York Estados Unidos Existe uma equipe, porém não é
Endometriosis da América
– especificado quais áreas atuam
Center
Atlanta,
Nova
York
Endometriosis Nova Zelândia – Equipe:
Médicos;
Nutricionista;
Auckland
Auckland
Psicólogo; Educadora; Fisioterapeuta.
Endometriosis Argentina
– Equipe:
Médicos;
Psicólogo;
Group
Capital Federal
Nutricionista; Professora de Educação
Argentina
Física.
Não especificado.
Não especificado.
Não especificado.
Não especificado.
Não especificado.
Não especificado.
Não especificado.
Quadro 1. Centros de Endometriose.
SEGUNDA ETAPA: Elaboração do Protocolo Clínico para portadoras de endometriose.
Foi Elaborado um instrumento para coleta e formação de dados necessários para assistência
multidisciplinar especialmente de enfermagem a mulheres com endometriose:
Durante a elaboração do instrumento utilizaram-se referenciais teóricos analíticos conforme o
Quadro 2, com base no Conceito de Conjunto de Dados Mínimos de Enfermagem (Werley, 1991) e o
modelo conceitual de Wanda Horta (Horta, 1979), incluindo outros referenciais complementares, que
aborda todos os processos que envolvem a avaliação e acompanhamento de portadoras de
endometriose.
4
Classe
Subclasse
/ Item
A
A
A
A2
A
A2
Domínio
Referência
Informações de
Identificação na
Admissão
Padronização de Registros Clínicos – PRC 1999-11-12,
SOP 001/98, versão 1.0.
Formulário de
Avaliação Total
- Revisão de Literatura do projeto.
- LIDDELL, Hilary. Diagnosis and
Management of Endometriosis.
- SHULMAN, Lee P. Women’s Health in Primary Care:
Endometriosis.
CNGOF
Guidelines
for
the
Management
of
Endometriosis.
- CALDEIRA, Raquel P. et al. Tratamento Terapêutico
Multiprofissional para endometriose
com dor pélvica.
- IPGO Instituto Paulista de Ginecologia e Obstetrícia.
Disponível em:
http://www.ipgo.com.br/endo.html
- Fórum Endometriose – Endometriose e Alimentação.
Disponível em: http://www.api.adm.br/
- JOÂO, Sílvia M.A. Métodos de Avaliação Clínica e
Funcional em Fisioterapia.
- JOÂO, Sílvia M.A. Avaliação Fisioterapêutica do Quadril.
- IPGO Instituto Paulista de Ginecologia e Obstetrícia.
Disponível em:
http://www.ipgo.com.br/endo.html
Estado
Nutricional
Estado Físico
A
A2
A
A2
B
B
B
Estado
Psicológico
- CAMON, Valdemar. et al. Psicossomática e a Psicologia
da Dor.
- Colaboração: Psicóloga Danielle Zagonel Machado.
1
Informações para o
Acompanhamento
de Enfermagem
Histórico de
Enfermagem
B
1.1
Exame Físico
Geral
- ALFARO, Lefevre R. Aplicação do Processo de
Enfermagem: Promoção do cuidado colaborativo.
- HORTA, Wanda A. O Processo de Enfermagem.
- TANNURE, Meire C.; GONÇALVES, Ana Maria P. SAE:
Sistematização da Assistência de Enfermagem Guia
Prático.
- ALFARO, Lefevre R. Aplicação do Processo de
Enfermagem: Promoção do cuidado colaborativo
- TANNURE, Meire C.; GONÇALVES, Ana Maria P. SAE:
Sistematização da Assistência de Enfermagem Guia
Prático.
- BARROS, Alba L.B.L. &Cols. Anamnese e Exame Físico
- Avaliação Diagnóstica de Enfermagem no Adulto
HORTA, Wanda A. O Processo de Enfermagem.
B
3
B
4.1
B
4.2
B
6
Necessidades
Humanas
Básicas
Diagnósticos de
Enfermagem
NANDA 2009/2011
NANDA Internacional Diagnósticos de Enfermagem
NANDA 2009/2011: Definições e Classificação.
Diagnósticos de
Enfermagem CIPE®
Versão 1.0/
CIPESC®
Prescrição de
Enfermagem
DENIPOTE, Adelita G.M. – Combinação entre os termos
da CIPE® para compor diagnósticos de enfermagem
relacionados ao foco processo do aparelho reprodutor.
Quadro 2. Referenciais Teóricos Analítico para form ação do Instrumento multidisciplinar de informações essenciais
para Avaliação e Acompanhamento de Portadoras de En dometriose.
5
O instrumento elaborado que contêm o Conjunto de Da dos Essenciais de Enfermagem para
Avaliação e Acompanhamento de Portadoras de Endometriose sendo dividido em duas classes:
Classe A com duas Subclasses e seis itens e Classe B com 9 itens, que foram delineadas conforme a
Figura I e Figura II.
Figura I – Informações de Identificação na Admissão
Figura II – Informações para o Acompanhamento de En
fermagem
TERCEIRA ETAPA: Modelagem, especificação e desenvolvimento do sistema.
Para construir uma ferramenta focada em tecnologia em saúde, é necessário que todas as
partes envolvidas estejam de acordo com o projeto e entendendo o que está acontecendo. Para a
construção deste prontuário, foi utilizado o padrão UML (unified model language) que reúne
diagramas como, por exemplo: casos de uso, classe, sequência, atividades, colaboração e outros
6
para especificar o sistema. A modelagem de entidades e relacionamentos também se torna essencial
para definir a forma de entrada de dados e neste caso, mostrou ser um método compreensível para
os enfermeiros.
A Figura III apresenta um diagrama de caso de uso fundamental para a construção do
prontuário, é parte da atuação do enfermeiro onde d everá manter, ou seja, cadastrar, alterar e excluir
informações sobre o histórico de enfermagem do paciente.
Figura III – Caso de Uso Histórico de Enfermagem
Informações de casos de uso como esse, permitem a interação necessária entre os profissionais
envolvidos na construção do sistema. Através das informações levantadas do conjunto de dados
essencial e de reuniões com enfermeiros, foi possív el construir um modelo onde a preocupação
maior foi em dar liberdade e conforto ao usuário do siste ma.
A figura IV mostra uma parte da interface com o PEP utilizado para a construção deste sistema,
nem todas as informações da base foram colocadas (foco principal na atuação do enfermeiro), devido
a quantidade de informações necessárias, porém, é p ossível observar alguns relacionamentos e
áreas que o sistema abrange. O sistema foi desenvol vido em linguagem Java, esta opção se justifica
por ser uma forma de construir sistemas que independem da plataforma, ou seja, pode atuar em
qualquer sistema operacional desde que possua o Ambiente de Tempo de Execução Java instalado
(JRE).
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Figura IV – Exemplo de uma parte do Endosis no Acom panhamento da Enfermagem
Através do modelo completo, é possível aplicar técnicas de mineração de dados e textos,
podendo revelar mais informações que possam auxiliar no acompanhamento da enfermagem e de
outros cuidados em si.
Resultados
O principal resultado deste trabalho é o próprio método para integração dos protocolos clínicos ao
PEP descrito no item anterior.
Com a aplicação do método proposto obteve-se também como resultados a definição dos dados
clínicos necessários para o registro de pacientes p ortadoras de endometriose; elaboração do
protocolo Clínico para portadoras de endometriose; e o modelo do Sistema de informação em saúde
ENDOSIS.Com base nas informações coletadas sobre endometriose, foi possível estabelecer um
esquema que compreendem as funções necessárias para a enfermagem contar com um sistema
capaz de acompanhar as evoluções do paciente e perm itir integração com outros módulos. A Figura
IV mostra as funções básicas que o sistema ENDOSIS possui.
8
Figura V – Funções do ENDOSIS
O sistema construído tem a intenção de ser integrado a outros sistemas hospitalares. Isso é
possível pelo trabalho realizado em programação em camadas, que permite uma adaptação de
interface sem precisar mudar as regras de negócio. Para os centros específicos de endometriose,
cadastros básicos com informações para contato fora m criados, como é possível observar na Figura
V.
Figura V – Admissão / Dados do Paciente
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A seguir na figura VI mostra-se parte da modelagem do ENDOSIS com suas funcionalidades:
Figura VI – Parte do Modelo ENDOSIS
Discussão e Conclusão
Foi possível desenvolver o ENDOSIS baseando-se no método proposto. A integração do
Protocolo Clínico elaborado a partir do conjunto de informações para avaliação e acompanhamento
de portadoras de endometriose foi facilitada. Desta mesma forma será possível elaborar outros
protocolos clínicos e integrá-los ao PEP, abrangend o diversas áreas da saúde.
A integração do conjunto de informações essenciais para avaliação e acompanhamento
multidisciplinar de portadoras de endometriose ao PEP permitirá melhorar o atendimento como um
todo a estas mulheres, além de proporcionar um acompanhamento de enfermagem eficaz facilitando
a realização dos registros das informações especifi cas de endometriose.
A utilização do ENDOSIS possibilitará e facilitará um atendimento multidisciplinar integrado e
com a qualidade desejada. O espaço criado neste PEP para o acompanhamento da enfermagem
respeita o profissional dando liberdade para a entrada de dados, pois dessa forma podem ser
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preenchidas mais informações fundamentais para um tratamento ou acompanhamento. Também
permite a escolha para selecionar uma ação apenas selecionando um botão, tornando assim, o
preenchimento de requisitos mais rápido.
A enfermagem com este conjunto de informações bem definidas e delineadas contribuirá tanto
para o diagnóstico quanto para o tratamento destas portadoras de endometriose, principalmente no
sentido de apoio e educação, além de definir seu verdadeiro papel no acompanhamento destas
mulheres.
Por isso o método para integração de um conjunto de informações para protocolos clínicos é um
fator determinante para contemplação destas informações aplicadas ao Prontuário Eletrônico do
Paciente (PEP).
Referências
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11
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12