A FISIOTERAPIA COMO CIÊNCIA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

Revista Hórus – Volume 4, número 2 – Out-Dez, 2010
ARTIGO DE REVISÃO
A FISIOTERAPIA COMO CIÊNCIA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
João Paulo Manfré dos Santos1, Camila de Araújo Moya2, Giovana Pedrão de Souza3
RESUMO
A fisioterapia possui um papel importantíssimo na saúde humana, em decorrência disto sua prática deve buscar a
excelência no tratamento dos indivíduos, o qual é conseguido através da prática baseada em evidências,
conceituada como a utilização de técnicas e práticas validadas através de pesquisas científicas com desenho
metodológico ideal. Portanto, este artigo busca refletir sobre essa prática, analisando questões filosóficas e
práticas desta abordagem tão solicitada atualmente.
Palavras-chave: fisioterapia, pesquisa.
ABSTRACT
Physiotherapy has an important role in human health as a result of this practice should strive for
excellence in the treatment of individuals, which is achieved through evidence-based practice, defined
as the use of techniques and practices validated through scientific research to design methodological
ideal. Therefore, this article aims to reflect on this practice, examining issues of philosophical and
practical approach as currently applied.
Key-words: physiotherapy, research.
INTRODUÇÃO
Atualmente, tem-se a idéia de que o estado de saúde é uma função dinâmica
dentro dos indivíduos. E baseado no fato que na fisioterapia o volume de conhecimento é
crescente (VAN MEETERENN e HELDERS, 2000). Torna-se primordial a reflexão sobre a
prática da fisioterapia baseada em evidências.
A fisioterapia é dominada pelos estudos aplicados e epidemiológicos,
considerando que existem pouqíssimos estudos provenientes das ciências básicas. Pois, as
investigações das ciências básicas podem ajudar a melhorar a nossa própria decisão clínica.
Se considerarmos que o conhecimento deve derivar de preferência de investigação científica
sólida, seja aplicada, epidemiológica, ou de base (incluídas as experiências com animais)
(VAN MEETERENN e HELDERS, 2000).
1
Fisioterapeuta pela UENP, especialista em Terapia Manual pela UENP – Jacarezinho-PR. Docente da FAESOOurinhos-SP e fisioterapeuta da Prefeitura Municipal de Cambará-PR.
[email protected]
2
Discente do 8º termo de Fisioterapia da FAESO – Ourinhos-SP
3
Discente do 8º termo de Fisioterapia da FAESO – Ourinhos-SP
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Prática baseada em evidências envolve a aplicação da melhor evidência
disponível, muitas vezes os resultados da investigação, no contexto clínico para garantir as
melhores práticas (GRIMER et al, 2004). Sob a forma da melhor investigação clínica.
Ela segue primordialmente 5 passos: 1º responder uma questão clínica; 2º
responder a melhor evidência para responder a essa pergunta; 3º avaliar criticamente as
evidências; 4º aplicação das provas para os problemas clínicos; 5º avaliar os efeitos das
intervenções sobre os indivíduos (SACKETT et al, 2000). Sendo que, o cerne da primeira
etapa surge de uma lacuna do conhecimento (HERBERT et al, 2001).
Assim, a evidência é escolhida em função da sua validade provável. Há uma
ênfase em decidir se a intervenção irá produzir os resultados desejados, sem riscos excessivos
e com um custo razoável. Uma abordagem sistemática para o uso de evidências de ensaios
clínicos ajuda a evitar a tentação de atender apenas a essa evidência que suporta a ideia
preconcebida de que as terapias são eficazes (HERBERT et al, 2001). Portanto, ela é de
interesse para todos os profissionais da saúde (GRIMER et al, 2004).
Da perspectiva de um fisioterapeuta, prática baseada em evidências está
principalmente preocupada com a aplicação das melhores evidências disponíveis na prática
clínica (GRIMER et al, 2004). Pois, informações sobre quais intervenções são eficazes e
ineficazes, como é útil um teste diagnóstico, prognóstico ou provável de um paciente
(HERBERT et al, 2001).
Entretanto,
vários
fatores
podem
afetar
a
habilidade
para
praticar
consistentemente essa evidência: processo de acesso, seleção e revisão sistemática de
evidências em pesquisas relevantes; e o desenvolvimento e manutenção do suporte para
assistir na transferência das evidências das pesquisas na prática clínica (GRIMER et al, 2004).
Uma das questões mais importantes é formulada a partir da indagação que a
intervenção ou procedimento irá beneficiar o paciente? Uma das formas de apoiar o raciocínio
clínico é o conhecimento, o qual deriva de evidências científicas, orientações, os quais
provem de políticas do governo e normas institucionais, e ética (VAN MEETERENN e
HELDERS, 2000) .
Os procedimentos diagnósticos, terapêuticos ou profiláticos realizados por colegas
de trabalho no domínio da reabilitação podem ser melhorados através da utilização de ciências
básicas (VAN MEETERENN e HELDERS, 2000).
Portanto, a fisioterapia baseada em evidência parte de práticas de produção,
interpretação e implementação da prática baseada em evidências feitas para uma perspectiva
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terapêutica, usando a experiência e a hierarquia das evidências, a qualidade metodológica e a
relevância estatística do estudo (GRIMER et al, 2004).
A demanda por prática baseada em evidências é generalizada e aferição de
resultados irá, a longo prazo, contribuir para a seleção da mais adequada (ou seja, desde que
com provas suficientes da relação custo-eficácia e apoiado pelo actual plausível, as teorias
científicas) estratégias de intervenção (VAN MEETERENN e HELDERS, 2000).
Produção, interpretação e aplicação das evidências terapêuticas
Nos últimos anos os pesquisadores têm focado o alto nível das pesquisas. As
melhores evidências nas pesquisas são das pesquisas randomizadas controladas e estudos de
meta-análise. No entanto, estudos randomizados controlados para fornecer alta qualidade, a
aplicabilidade clínica, a evidência da aplicabilidade clínica tem sido contestada,
especialmente quando o desenho do estudo é inadequado em alguns locais ou grupos de
pacientes, ou onde produz informações limitadas na prática clínica (GRIMER et al., 2004).
Estudos randomizados controlados provêm alta qualidade, porém evidências com
aplicabilidade clínica têm sido contestadas, principalmente quando existem estudos com
design inapropriados, defeitos na sua realização ou nos grupos de pacientes, ou quando
produzem informações com informações com limitação generalizada para a prática clínica
(GRIMER et al, 2004).
O desenho de estudo ideal vai depender do tipo de questão clínica: a melhor
evidência sobre os efeitos da terapia é fornecida por estudos randomizados ou de revisões
sistemáticas de ensaios clínicos randomizados (NATIONAL HEALTH AND MEDICAL
RESERACH COUNCIL, 2000). Pois, eles vão fornecer estimativas relativamente imparciais
dos efeitos da terapia.
As perguntas mais difíceis são aquelas sobre as crenças dos pacientes e os
significados que atribuem às suas experiências, as quais podem ser melhores exploradas com
cuidado em uma pesquisa qualitativa (RITCHIE, 1999).
Ou seja, a prática baseada em evidências não significa que as decisões clínicas
devem ser feitas com base em investigação clínica. Proponentes baseadas em evidências de
saúde têm enfatizado que as provas apresentadas pela investigação clínica devem
complementar os outros tipos de informações, tais como informações sobre as necessidades
dos pacientes individuais e preferências específicas (SACKETT et al, 2000; GREENHALGH,
1999).
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Nas críticas dos periódicos sobre vários estudos controle randomizados tem sido
observado considerações insuficientes na composição da amostra, como quem compõe os
subgrupos, quando a intervenção sendo testada é clinicamente aceitável, e qual é o melhor
método de avaliação (GRIMER et al, 2004).
Contudo o modelo médico de pesquisa falha no entendimento da qualidade das
pesquisas, nos quais alguns fisioterapeutas consideram necessárias as informações da prática
clínica e das pesquisas. Pois na questão da aplicabilidade clínica, o estudo da mais alta
qualidade metodológica pode deixar de fornecer informações clínicas úteis (GRIMER et al,
2004).
Estudos de investigação sobre a fisioterapia geralmente usam uma série de
medidas de resultados, embora seja raro que eles relatam alterações significativas em todas as
medidas. Assim esse modelo de pesquisa deixa de reconhecer o papel da pesquisa qualitativa,
que para alguns fornecem informações essenciais na prática clínica (GRIMER et al, 2004).
Portanto, fisioterapeutas precisam reorganizar os estudos que são prematuros,
conduzir estudos experimentais, mas primeiramente devem completar o desenho
metodológico do estudo, para responder especificamente os objetivos terapêuticos (GRIMER
et al, 2004). Pois, o ato de ensinar é uma atitude decorrente de pesquisa (DEMO, 2000).
Qualidade metodológica do estudo
Avaliação da qualidade metodológica de um estudo revê a sua validade externa e
interna e o seu valor de produção de prova útil. Todavia, há pouco consenso quanto aos
critérios qualificáveis e metodológicos genéricos. Apenas dois sistemas de pontuação de
qualidade parecem ter sido desenvolvidos especificamente para pesquisa em fisioterapia
(GRIMER et al, 2004).
A homogeneidade da amostra, intervenções clinicamente apropriadas, e a validade
e a sensibilidade da avaliação, são qualidades intrínsecas em qualquer estudo independente do
desenho, sem esses elementos a pesquisa pode não produzir evidências relevantes ou não ser
adaptável na prática clínica (GRIMER et al, 2004).
Vários fatores são importantes para verificar a qualidade metodológica de uma
pesquisa, tais como, a precisão estatística que é baseada na precisão dos resultados do estudo,
ela deve ser interpretada no contexto dos efeitos, os quais relatam uma mudança na forma de
resposta. Intervalo de confiança ou margem de erro, quanto menor, maior a precisão da
amostra, se for maior indicam resultados ruins, são estimativas para indicativos de melhora da
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resposta verdadeira de uma intervenção, permite indicar generalizadamente quem da amostra
não obteve uma boa resposta, quais subgrupos são considerados. Contudo, é importante
lembrar que interpretações dessas respostas devem ser realizadas (GRIMER et al, 2004).
Analisar os efeitos da intervenção em todos estes subgrupos da população pode
permitir uma análise mais sensível do efeito do tratamento. No entanto, o cuidado deve ser
tomado na interpretação dos resultados, como um pequeno número de indivíduos em
subgrupos e fatores de confusão mal descritos pode fazer comparações difíceis (GRIMER et
al, 2004).
Será a medida do resultado capaz de expressar o efeito da intervenção terapêutica
igualmente bem para todos os tipos de sujeitos na amostra estudada? Estudos com grupo
controle são bem aceitos na comunidade científica, pois os resultados do grupo placebo são
importantes na magnitude dos erros de mensuração e as variabilidades individuais subjetivas.
Esses itens são importantes para definir a verdadeira significância clínica e a
aplicabilidade delas. Erros metodológicos e as características individuais dos sujeitos podem
ser considerados uma coisa boa para subgrupos dos sujeitos. Embora a amostra de sujeitos
não precise ser homogênea, é importante testar se a intervenção teve o mesmo efeito ao longo
dos subgrupos importantes (indivíduos jovens e velhos, homens e mulheres, os sintomas
aguda versus crônica, etc.), conhecimento do comportamento do resultado medidas entre os
subgrupos, bem como se as diferenças na efetividade das intervenções ocorrem dentro de
subgrupos deve contribuir significativamente para a qualidade do estudo.
Defendemos que os itens de homogeneidade de diagnóstico, intervenções
adequadas e medidas de resultados sensíveis, são elementos fundamentais para assegurar a
relevância de um estudo clínico. A amostra homogênea demonstra apenas algumas respostas e
alguns caminhos diante da complexidade de uma doença. O que pode levar a hipóteses
inconclusivas da efetividade da modalidade terapêutica, ou pode apresentar dificuldades
quando apresentadas em pesquisas de prática clínica. Esses fatos são pontos chaves da
generalização de algumas amostras de pacientes e populações (GRIMER et al, 2004).
Os métodos para avaliar a qualidade do ensaio ainda não foram devidamente
validados (MOHER et al, 1999). Certas características dos ensaios clínicos (tais como a
ocultação da randomização, cegamento dos sujeitos e dos avaliadores, e adequação de followup) tendem a ser associados com tamanhos de efeito menor, sugerindo que os ensaios que têm
essas características tendem a ser menos tendenciosos (MOHER et al., 1999). Mas, a prática
baseada em evidências é muito demorada para ser prática.
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Mesmo com a prática e os recursos ideais, o processo de encontrar e apreciar
criticamente a melhor prova que pertencem a uma única pergunta clínica geralmente leva um
tempo considerável (HERBERT et al, 2001).
O tempo deve ser dedicado a responder a perguntas que são comumente vistos na
prática, tem conseqüências importantes, tem potencial para um ou outro tratamento benéfico
ou prejudicial, ou incorrem em custos consideráveis (EVIDENCE-BASED CARE
RESOURCE GROUP, 1994).
A pesquisa e a prática clínica
A absorção e a sustentabilidade da relevância clínica parece ter recebido pouca
atenção na literatura (GRIMER et al, 2004).
Há pouca evidência para sugerir que as patologias de tecidos diferentes
responderão à mesma intervenção, da mesma forma. Além disso, informações específicas
sobre os critérios diagnósticos muitas vezes são omitidos dos relatórios de investigação, com
destaque para a prática usual de diagnóstico que descreve a localização da dor e cronicidade,
ao invés de patologias de tecidos específicos (GRIMER et al, 2004).
Uma prática comum na pesquisa é a utilização de uma técnica em um grupo de
pesquisa, com objetivo de simplificar a questão da pesquisa e minimizar as confusões de
variáveis. Contudo, alguns terapeutas usam uma única visão de tratamento na prática clínica,
o que nem sempre é bom para o paciente (GRIMER et al, 2004).
É importante pensarmos que cada paciente apresenta as suas variáveis e a prática
baseada em evidências deve ser usada como um método auxiliar e não para atrapalhar o
tratamento de um paciente, devemos sempre reavaliar o paciente e perceber as suas
necessidades para aí termos o que buscar na prática baseada em evidências o seu tratamento
(GRIMER et al, 2004).
Pesquisas baseadas em uma simples técnicas e/ou uma ocasião de serviço, tem
uma significante redução de validade externa (GRIMER et al., 2004). Além disso, vários
fatores de risco foram identificados para a validação de uma pesquisa: o tempo de duração da
doença ou dos sintomas nem sempre é descrito em uma simples intervenção, portanto essas
evidências não determinarão a eficácia e a eficiência dos serviços (GRIMER et al, 2004)..
Mudanças nas validações das variações são utilizadas nas pesquisas de fisioterapia
para indicar a evidência dos benefícios da intervenção terapêutica. Isto é sempre discutido, de
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quais alterações devem ser válidas, confiáveis e sensíveis para detectar variações nas
populações de interesse. Com base nisto dois itens são essenciais:
•
Adequação da medida de desfecho a todos os interessados (GRIMER et al., 2004).
•
Adequação das medidas de resultados para todos os subgrupos de indivíduos
detectados no estudo (GRIMER et al., 2004).
Tradicionalmente, os fisioterapeutas têm medido o resultado da sua intervenção
em termos de mudanças na insuficiência (sinais e sintomas). Os prazos de medição de
resultados também diferem entre as partes interessadas na fisioterapia. Fisioterapeutas e
pacientes geralmente exercem um prazo imediato para a avaliação de resultados, com base
qualitativa ("estou me sentindo melhor do que em uma hora atrás?", Ou "como eu sou contra
esta manhã, ou ontem?") (GRIMER et al., 2004).
A pesquisa qualitativa pode informar os desenhos dos ensaios clínicos sobre o que
os pacientes vêem como as questões importantes na escolha de terapias (HERBERT et al.,
2001).
Fisioterapeutas avaliam os resultados relacionados aos contatos de tratamento
("melhoria quanto houve desde o último contato”). Pela natureza do seu papel de fiscalização
(referindo-se / gestão de processos), tendem a avaliar o resultado mais em análise ("depois de
uma série de tratamentos de terapia, ou seja, nas últimas 2 semanas tem havido uma
melhoria?") (GRIMER et al., 2004).
Quando há incerteza clínica, estudos randomizados controlados e revisões
sistemáticas muitas vezes podem não oferecer segurança.
Os ensaios normalmente nos dão informações confiáveis sobre a média de
resposta à terapia, mas, obviamente, alguns pacientes vão fazer muito melhor ou muito pior
que a média (HERBERT et al., 2001).
No entanto, as informações fornecidas pelos estudos sobre a média (ou mais
provável) o resultado da terapia é valioso para a tomada de decisão clínica, porque a resposta
média é a resposta que devemos esperar que, na ausência de qualquer outra informação
(HERBERT et al., 2001).
Por um lado, os ensaios clínicos e revisões sistemáticas podem fornecer
informações relativamente imparciais sobre os efeitos da terapia sobre o paciente médio no
julgamento ou revisão. Por outro lado, a experiência clínica e a intuição podem ser capazes de
discriminar entre os pacientes que são ou não prováveis responder à terapia (HERBERT et al.,
2001).
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As estimativas dos tamanhos dos efeitos do tratamento previsto pelos ensaios
podem ser ajustadas para cima ou para baixo em função de quanto mais ou menos eficaz que
sentimos que poderíamos aplicar a terapia (HERBERT et al., 2001).
Um problema com testes clínicos é que eles só medem os resultados que o
pesquisador vê como importante, e eles não permitem a expressão completa do que o paciente
se sente quando recebe um tratamento especial (GREENHALGH, 1999; HIGGS; TITCHEN,
1998; RITCHIE, 1999).
As práticas baseadas em evidências não se restringem a tomada de decisões
(HERBERT et al., 2001). As evidências são extremamente necessárias no ensino em
Fisioterapia para modificar o sistema com segurança e eficiência (RICIERI, 2002).
Vieses de publicação
Estudos com resultados positivos são mais prováveis de serem publicados do que
estudos com resultados negativos (HERBERT et al., 2001). No entanto, não existem soluções
completamente satisfatórias para o problema de viés de publicação (THORTON; LEE, 2000).
Idealmente, as revisões sistemáticas são acompanhadas por meta-análises que
fornecem estimativas combinadas dos efeitos do tratamento. No entanto, isso só é
aconselhável quando os estudos individuais são de qualidade suficiente e quando não há
homogeneidade suficiente de intervenções, resultados e achados entre os estudos (HERBERT
et al., 2001).
Muitos leitores não são capazes de discriminar os estudos que são válidos e os que
não são.
Já que muitos fisioterapeutas não têm formação suficiente em metodologia de
pesquisa para distinguir com segurança entre os estudos de alta qualidade e baixo custo
(HERBERT et al, 2001).
Quase todas as pesquisas metodológicas e análises mais sistemáticas em
fisioterapia criticaram a qualidade das pesquisas publicadas (GREEN et al, 2000).
Algumas estratégias simples podem melhorar habilidades de fisioterapeutas para
identificar ensaios de alta qualidade. Estes incluem o uso de filtros metodológicos (GUYATT;
SACKETT; COOK, 1993; SACKET et al, 2000) ou a classificação metodológica do banco de
dados Pedro.
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Revisões sistemáticas Cochrane são bastante uniformes de alta qualidade, e
geralmente podem ser considerados para fornecer uma síntese da literatura imparcial
(HERBERT et al, 2001).
CONCLUSÃO
Com base nos fatos mencionados acima, podemos considerar que a fisioterapia
caminha para ser uma prática essencialmente baseada em evidências, proporcionando uma
melhora tanto para o paciente quanto para o profissional. Entretanto, é necessário lembrar que
existem vieses que necessitam ser considerados para fazermos a ligação entre a pesquisa e a
prática.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
DEMO, P. Educar pela pesquisa. 4.ed. Campinas: Editora Autores Associados, 2000.
EVIDENCE-BASED CARE RESOURCE GROUP. Evidence-based care: 1. Setting
priorities: how important is the problem? CMAJ. v. 150, p. 1249–54, 1994.
GREEN, S.; BUCHBINDER, R.; GLAZIER, R.; FORBES, A. Interventions for shoulder pain
(Cochrane Review). In: The Cochran e Library, Issue 4. Oxford: Update Software, 2000.
GREENHALGH, T. Narrative based medicine: narrative based medicine in an evidence based
world. BMJ. v. 318, p. 323–5, 1999.
GRIMMER, K; BIALOCERKOWSKI, A.; KUMAR, S., MILANESE, S. Implementing
evidence in clinical practice: the ‘therapies’ dilemma. Physiotherapy. v. 90, p. 189-94, 2004.
GUYATT, G.H.; SACKETT, D.L.; COOK, D.J. User’s guide to the medical literature: II.
How to use an article about therapy or prevention: A. Are the results of the study valid?
Journal of the American Medical Association. v. 270: 2598–601, 1993.
HERBERT, R.D.; SHERRINGTON, C.; MAHER, C.; MOSELEY, A.M. Evidence-based
practice: imperfect but necessary. Physiotherapy Theory and Practice. v. 17, p. 201–11, 2001.
HIGGS, J.; TITCHEN, A. Research and knowledge. Physiotherapy. v. 84, p. 72–80, 1998.
MOHER, D.; COOK, D.J.; JADAD, A.R.; TUGWELL, P.; JONES, A.; PHAM, B.;
KLASSEN, T.P. Assessing the quality of reports of randomised trials: implications for the
conduct of meta-analyses. Health Technology Assessment. v. 3, p. 1–98, 1999.
108
Revista Hórus – Volume 4, número 2 – Out-Dez, 2010
ARTIGO DE REVISÃO
NATIONAL HEALTH AND MEDICAL RESEARCH COUNCIL. How to Use the
Evidence: Assessment and Application of Scientic Evidence. Canberra: Biotext, 2000.
RICIERI, D.V. Fisioterapia baseada em evidências: uma experiência prática de ensino. Tuiuti:
Ciência e Cultura. n. 26, p. 87-108, 2002.
RITCHIE, J. Using qualitative research to enhance the evidence-based practice of health care
providers. Australian Journal of Physiotherapy. v. 45, p. 251–56, 1999.
SACKET, D.L.; STRAUS, S.E.; RICHARDSON, W.S.; ROSENBERG, W.; HAYNES, R.B.
Evidence-Based Medicin e: How to Practice and Teach EBM. 2.ed. Edinburgh, Scotland:
Churchill Livingstone, 2000.
THORNTON, A.; LEE, P. Publication bias in meta-analysis: its causes and consequences.
Journal of Clinical Epidemiology. v. 53, p. 207–16, 2000.
VAN MEETEREN, N.L.U.; HELDERS, P.J.M. Physical therapy: what about basic sciences?
Advances in Physiotherapy. v.2, p. 14-21, 2000
109