DOENÇAS RESPIRATORIAS

DOENÇAS RESPIRATORIAS
Importante causa de óbito em < 5 anos., sendo a causa + freq a PNM por pneumococo. Grande numero de óbitos em domicilio
(24-48h)



Vias superiores: rinofaringites, faringoamigdalites
Vias intermediárias: epiglotite, laringotraqueobronquite, abscesso profundo de pescoço
Vias inferiores: bonquite, bronqueolite, pneumonias
Clínica: febre + tosse e/ou coriza
Marcadores de gravidade: Taquipnéia (PNM) ou Estridor (IVAS)
< 2m
>ou= 60
2-12m
>ou= 50
1-5 a
>ou= 40
Idade x taquipnéia
Ausculta é pouco sensível
Obs: cça asmática  sibilos  nebulização com broncodilatador  diminuição dos sibilos e FR
diminuição dos sibilos, mas
resfriado comum q
a FR é alta  PNM
desencadeou a asma
IVAS: comum por vírus (rinovirus é responsável por 1/3 das IVAS) por ter mtos sorotipos e mutação frequente., transmição por
gotículas e contato ditreto.
Ag etiológico
Rinofaringite (refriado comum)
Rinovirus (30-50%) e coronavírus (10-20%) – são sensíveis ao calor (a faringe é o local mais
“frio” das VAS.
Vírus sincicial respiratório: + em cças + velhas e adultos
Epidemiologia
Imunização
+ em < 5 anos e freqüentadores de creche, pais fumantes
Ind para cça > 6m com risco de complicação (imunodepressão, cardio/pneumopatias
crônicas, fibrose cística)
6m-8anos: 1-2 doses com intervalo de 4-6sem. >9anos: 1 dose
Patogenia
Infl das cel epiteliais  libera bradicinina  mucosa congesta e quimiotaxia de leucócitos 
coriza purulenta.
Em 24h já há secreção de IgA e 1 semana após, IgG e IgM
Clínica
Sem estridor, coriza, obstrução nasal, espirro, tosse, dor de garganta, febre, sint
constitucionais
Dura de 5 (50%) a 10 dias (5-10%), se durar mais e com piora, não é resfriado.
Exames
Diagn diferencial
Tratamento
Rinite alérgica, corpo estranho em nariz,
Só antitérmico: dipirona, paracetamol ou ibuprofeno em baixas doses (não da AAS pq pode
dar Sind de Reye) – SE T>38,5º ou desconforto
Contra-ind: ATB, MAINE, corticóide, mucolítico, descongestionante nasal.
Prognóstico
Pode complicar com OMA (geralmente com resolução espontânea) e sinusite
Ag etiológico
Epidemiologia
Faringoamigdalite bacteriana
Strepto beta hemolitico do grupo A
Pico de incidência entre 4-7 anos, sendo raro em < 3a
Clínica
Febre alta e manif inespecíficas, dor de garganta (5-15a), sem estridor, exsudato amareloacinzentado em tec linfóide. Mto sugestivo: adenopatia cervical unilateral e hiperemia de
pilar anterior/petequias em palato.
O que afasta (sugerindo viral): <2a, prodromos catarrais (tosse, febre, coriza), úlceras no
palato e pilares, esplenomegalia
Exames
Na dúvida: swab de orofaringe
HMG: leuco com desvio
Diagn diferencial
Faringite viral:
- Adenovírus: em < 5a, com pródromos catarrais, mialgia, cefaleia, tem pus e pode dar
conjuntivite.
- EBV: tem pus, e petéquias em palato, linfoadenopatia generalizada, esplenomegalia, rash
pós-amox. HMG com 30% linfócitos atípicos.
- Enterovírus (Coxsackie A): ulceras com halo hiperemiado, pode dar sind mão-pé-boca, dor
abd.
Faringite diftérica: febre alta, mta toxemia, membrana branco-acinzentadas aderidas que
sangram.
Tratamento:
Pen Benzatina dose única: pára de transmitir em 24h
Amox 10d: se tratar com menos pode ter febre reumática
Macrolídeos
Prognóstico
Não é complicação do resfriado
Complicações não-supurativas: febre reumática (até 9º dia), GNDA (ATB não previne de
GNDA)
Complicações supurativas:
Abscesso periamigdaliano: + freq, não dá estridor, tem mta dor, não consegue engolir saliva,
trismo (contratura do masseter-não abre a boca), ag é o strepto ou anaerobio da boca. Tto:
internação com pen cristalina EV + drenagem.
Abscesso retrofaringeo: + raro, tem estridor, em < 5 anos, febre alta, sialorréia e mta dor,
rigidez de nuca p/ trás (contratura paravertebral), RX e TC, ag é strepto, anaeróbio da boca
ou stafilo aureus. Tto: internação com clavulin e drenagem se não melhorar em 48h.
Complicações das IVAS:
Ag etiológico
Epidemiologia
Patogenia
Clínica
Otite média aguda (OMA)
Strepto pneumoniae (30-50%): não produz B-lactamase, mas sim prot ligadora de penicilina
(PBP) – se tem sensibilidade intermediária (resistência parcial – 15% no Br), em quem tem
FR (imunodef, ATB nos últimos 3m, <2a, freq creche)  aumentar a dose do amox/pen. Se
tem resistência total (0% de cepas no Br)  clinda (menos grave) ou vanco (mais grave)
H influenzae não tipável (não é o da vacina) (25-30%): 1/3 produz B-lactamase.
Moraxella catarralis (1-5%): 90% produz B-lactamase.
60-80% em <12m
FR: <2 anos, masc, aleitamento artificial, tabagismo passivo
Edema da trompa de eustáquio  orelha media sem drenagem  proliferação bacteriana
 aumento da pressão  dor
Irritabilidade, dificuldade e choro ao mamar, otalgia, otorréia (já não tem mais dor pq
“drenou o abscesso”)
Grave: T≥39ºC, dor intensa, toxemia (comprometimento estado geral)
Exames
Tratamento
Otoscopia: hiperemia (isolada não é OMA), opacificação e abaulamento da membrana
Grave
Escolha
Amox (80-90mg/kg)
Amox + clavulanato
Alérgicos
Cefuroxima/azitro
Ceftriaxone
+
Por 10-14d
Obs: <6m: ATB na duvida e na certeza. 6m-2a: ATB na certeza ou na suspeita de grave.
>2a:só ATB na certeza.
Falha terapêutica: febre ou dor e abaulamento ou otorréia após 48h do tto.
Amox clavulin
Clavulin/azitro/ cefuroxima  ceftriaxone
Ceftriaxone  clinda + timpanocentese
Prognóstico
Ag etiológico
Complicação: mastoidite - Sinais flogisticos na região. Interna com TC (ver área de
acometimento) e ceftriaxone
Sinusite
Strepto pneumoniae: 30%
H influenzae (não tipável): 20%
Moraxella catarralis: 20%
Pode ser viral
Patogenia
+ em seios maxilares e etmoidal em < 5 anos
seio frontal a partir dos 7 anos
Clínica
Resfriado arrastado (> 10dias), coriza abundante, tosse intensa ppal noturna, drenagem pósnasal. DIAGN É CLINICO.
Exames
Diagn diferencial
Tratamento
Rx seios da face . tem baixa sensibilidade e especificidade p/ < 5 anos
Sind de kartagener: alt genética q alt o batimento ciliar
Amox 40-50mg/kg/dia. Alergicos: azitro ou cefuroxima. Por 14-21d.
Falha: sem melhora em 72h  clavulin
Prognóstico
Complicações: celulite periorbitaria ou orbitaria (infecção no seio etmoidal). Ag: S aureus, S
pyogenes. Tto: internação com clavulin EV + drenagem do seio
Vias Intermediárias
Ag etiológico
Epidemiologia
Definição
Laringite viral (Laringotraqueobronquite - crupe)
Viral: parainfluenza (75%), influenza, adenovirus, VSR
3m – 5 anos. Pico aos 2 anos, + em masculino
Obstrução de vias aéreas alta.
Síndrome de crupe: tosse ladrante (de cachorro), rouquidão, estridor na inspiração.
Tem história de resfriado recente, prodromos catarrais. Pode evoluir com desconforto
respiratório, batimento de asa de nariz, tiragem.
Sintomas pioram a noite e vai melhorando ao longo do dia.
É auto-limitada q dura 3-5 dias
Patogenia
Clínica
Quadro inflamatório obstrutivo da laringe, epiglote e traquéia
Coriza, tosse seca  24h  desconforto respiratório  síndrome + sibilos expiratórios (LTB)
Exames
Swab com pesquisa do agente
Rx cervical: imagem de ponta de lápis ou da torre – estreitamento infraglotico (não é
patognomônico)
Diagn diferencial
Epiglotite, traqueíte
Tratamento
Complicação
Obs
Ag etiológico
Geralmente é leve e não precisa de IOT. Quadro leve (estridor só qdo chora): nebulização
com SF 0,9%
Pode fazer dexametasona (0,6-1mg/kg) e nebulização com adrenalina – caso grave
ATB, broncodil e antihistaminicos não são uteis.
Internação se: suspeita de epiglotite, estridor progressivo ou intenso em repouso,
dificuldade respiratória com hipóxia, febre alta, toxemia
Laringotraqueíte bacteriana (ver abaixo)
Crupe espasmódico: espasmo de laringe alérgico. Inicio súbito, sem toxemia. Tto com neb
com adrenalina e oxigênio.
Epiglotite
Haemophilus influenza B (o da vacina) (70%),
Cça vacinada: strepto beta-hemolítico ou pneumoniae, stafilo aureus
Epidemiologia
Patogenia
Clínica
Aos 7 anos. Raro e grave
Celulite em região glótica
Quadro abrupto: piora em 24h. Desconforto respiratório grave, estridor, sialorreia (não
consegue engolir), protrusão da língua, posição em tripé (tórax para frente e pescoço
hiperextendido), toxemia
Med curso: Voz abafada sem rouquidão (edema mas não atinge as cordas vocais), febre alta
(39-40ºC) com inicio subito (até 12h), toxemia, desconforto respiratorio, dor de garganta,
sialorréia, não pode deitar a cça (melhor posição: tripé) nem usar abaixador de língua
(laringoespasmo)
Exames
Rx cervical perfil: imagem em dedo de luva
Cultura do aspirado da arvore brônquica
Hemocultura
Medcurso: padrão-ouro: larongoscopia (epiglote vermelho-cereja edemaciada)
Diagn diferencial
Tratamento
Outras obstruções altas
IOT em centro cirúrgico pq agitação piora o quadro.
ATB: Ceftriaxone, 2ª escolha: oxacilina
Med curso: clavulin ou cefalosporina de 2ª ou 3ª por 7-10d
Contra-ind: corticóide
Ag etiológico
Clínica
Traqueíte bacteriana
S. aureus e Haemophilus não tipável, moraxella
Quadro mais insidioso. Toxemia, estridor inspiratório, desconforto grave, pode ter tosse
ladrante e rouquidão
Exames
Tratamento
Exsudato purulento colhido pela IOT
IOT. Ceftriaxone associado ou não a oxacilina ou cloranfenicol
Vias inferiores
Ag etiológico
Epidemiologia
Bronquiolite aguda
Ppal: vírus sincicial respiratório (VSR) em < 3a, em cça mais velha só causa resfriado (ou seja,
se irmãozinho mais velho está resfriado, isso é fator de risco). Parainfluenza, influenza,
adenovirus, Mycoplasma pneumoniae, rinovirus, Chlamydia pneumoniae, coronavirus
Dça auto-limitada, mortalidade baixa (1% - mais em grupo de risco) e alta morbidade. Mais
no inverno e outono.
Paciente: até 2-3 anos, com pico de 12 meses. Mais no sexo masculino.
Grupo de risco: prematuro, displasia broncopulmonar, cardiopatia congênita, desnutridos,
imunodeprimidos, < 6 meses.
Definição
Patogenia
infecção e inflamação da mucosa respiratória levando a obstrução
Apresenta necrose do epitélio respiratório q se descama, inflamação monocitária, edema de
tec peribronquico, plug de muco e fibrina levando ao aumento da musculatura lisa das vias,
tudo isso causado pela replicação viral. Hipoxia  libera ADH (vasopressina)  retem liq no
pulmão (edema)
Clínica
rinorreia abundante, tosse apertada, ma aceitação de alimentos, febre depende do patógeno
(VSR: febril; influenza e parainfluenza: >39ºC), taquipneia, hipóxia leve a moderado, sinais de
desconforto respiratório, sibilos, estertor creptante ou ronco, fase expiratória prolongada
Med curso: febre, tosse, taquidispneia e ppalmente sibilos.
Lactente com insuf resp + 1º episódio de sibilância  Bronquiolite
Lactente com + de 3 episódios de sibilância  bebe chiador ( imunodef, atópico, refluxo,
fibrose cística – tto com corticóide)
Exames
Leucocitose; swab de orofaringe: imunofluorescencia indireta, reação de cadeia de
polimerase, cultura viral; RX (hiperinsuflação; infiltrado grosseiro migratório – atelectasia pos
obstrutivas; preenchimento peribronquico)
Diagn diferencial
DRGE, pneumonia aspirativa, aspiração de corpo estranho. Bronquiolite obliterante: não
melhora ou piora por mais de 3 semanas, TC de alta resolução com imagens em mosaico.
Tratamento:
melhor critério de avaliação
de melhora: SaO2 (<93% quadro grave)
- Oxigenioterapia e hidratação: padrão ouro
- Beta2 agonista e corticóide: controvérsia
- adrenalina racêmica e ribavirina: controvérsia
- Claritromicina: em dias alternados – imunomodulador e reduz infl perialveolar.
- Fisioterapia respiratória: desobstrução brônquica, desinsuflação pulmonar, recrutamento
alveolar
- IOT: PO2 <40% e PCO2 <45%
Prognóstico
Prevenção
Independe da gravidade, recuperação sem sequelas
Palivizumab: anticorpo antimonoclonal contra VSR. SUS fornece para: cardiopata, fibrose
cística, prematuro (<32 sem), pneumo ou cardiopata congenito.
Ag etiológico
Epidemiologia
Definição
Broncopneumonia e pneumonia
RN: Streptococo grupo B (agalacteae), Listeria monocytogenis, gram – entérico (E. coli,
Klebsiela, Pseudomonas), enterococos  flora vaginal (parto normal ou corioamnionite)
2 sem – 3m (transição neonatal/lactente): Chlamydia trachomatis (único período q essas
especie da pneumonia) se parto normal com mãe com corrimento. Outro nome: PNM afebril
do lactente.
1m-5a: ppal: vírus: VSR, adenovirus, parainfluenza, influenza
Bac: pneumococo (80%), Haemophilus influenza (não tipavel q eh o mais freq, e o tipo B),
stafilo aureus (mais grave, lactente no 1º ano, 80% complica com derrame)
>5a: pneumococo (PNM típica), atípicos, viral (raro)
Pneumonia atípica: Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae, Legionella
processo infeccioso que acomete as vias aéreas inferiores,
Patogenia
Clínica
Obs
atingindo brônquios, bronquíolos, alvéolos e interstício pulmonar
Tríade clássica: tosse, febre, taquidispnéia
Historia de IVAS prévia: geralmente p/ < 5anos.
>5 anos: tosse e dispnéia mais característico (já tem ausculta significativa). Lactente pode não
ter febre.
Se não há comprometimento do estado geral, sugere viral.
Pode haver esforço respiratório com tiragem intercostal, retração de xifóide ou de fúrcula,
batimento de asa do nariz.
RN apresentam quadros inespecíficos, e pode ter dor abdominal (~ abdome agudo)
EF: estertores mais no início e hepatização no final
Pneumonia atípica: quadro arrastado, mialgia, cefaléia, MEG, SEM CORIZA.
Sibilos: mycoplasma ou vírus  nebulização com beta2 (berotec)
Tosse é o ultimo sintoma a melhorar.
Med curso: Atípica:
- 1º trimestre de vida: insidioso, 50% tem conjuntivite associada, tosse intensa,
coqueluchoide, progressiva, há 2 sem, taquipneia, afebril. HMG com eosinofilia sem alt no
leuco. Tto: azitro ou eritromicina. Diagn diferencial: coqueluche (quadro insidioso, sinais
catarrais por 2 sem, tosse paroxística –pode convulsionar de tanto tossir- sem taquipnéia,
tiragem, HMG com leucocitose de 30-40mil com predomínio de linfócitos)
- Escolar/adolescente: febre baixa, mialgia, cefaléia, faringite, dor abd, otalgia, tosse seca
intensa piorando progressivamente (dor torácica de tanto tossir). Geralmente não dá
taquipneia, tem RA na ausculta. Crioaglutininas elevadas em 50%. Tto: azitro ou claritro.
Taquipnéia:
Idade
Exames
Tratamento
Respirações/min (rpm)
< 2 meses
 60
2 - 11 meses
 50
1 - 5 anos
 40
5 - 8 anos
 30
Rx tórax PA e perfil:
- consolidações arredondadas, aumento grosseiro da trama vasobronquica, broncograma
aereo
- viral: infiltrado difuso e pqnos focos alveolares difusos, pode ter hiperinsuflação e
atelectasia – PNM interticial
- bactéria - pneumococo: tende a ser mais lobar ou segmentar, consolidação arredondada.
Pode complica com pneumatocele
- stafilo: infiltrado difuso, pode complica com abscesso pulmonar (>2m) que se
rompe da piopneumotorax (tto clinico com oxa, não drena se tto clinico não melhorou)
- BCP: espalhado na árvore brônquica, não delimitado no parênquima pulmonar. + derrame:
pneumococo
- mycoplasma: infiltrado em base – PNM intersticial
HMG: tendências
-bactéria: leucocitose com neutrofilia com desvio a esquerda (bastonetes >10%  sepse)
- pneumococo: leucocitose mais acentuada
- mycoplasma e chlamydia: leucograma nl
Crioaglutinina (IgM): + em mycoplasma
Pro-calcitonina: >0,4 bacteria
Hemocultura: baixa positividade
Critérios de internação:
1. Idade < 2m: mesmo q não pareça estar grave – essa idade evolui mto rápido para
insuf resp.
2. Comprometimento do estado geral: agitação alternando com torpor; palidez
cutânea; impossibilidade de beber ou sugar (ou mama e vomita)
3. Comprometimento respiratório: tiragem; < 6m com gemido, batimento de asa de
nariz, cianose.
4. Dça grave associada: desnutrição grave; cardiopatia congênita grave...
5. Complicação no Rx: abscesso, derrame, piopneumotorax
6. Incapacidade dos pais de cuidar da dça e manter seguimento.
Atb de amplo espectro: ampi + gentamicia ou ceftriaxone
< 2m: internação por ter maior risco de bacteremia e sepse – atb de amplo espectro. Med
curso: ampi+genta ou ampi+ceftriaxone (>1m) ou ampi+cefotaxima (<1m, para não alt
bilirrubina)
2m-5a: tto ambulatorial com ampicilina ou cefalosporina de 1ª ou 2ª geração  reavaliar
após 48h  sem melhora: + clavulanato (suspeita de beta-lactamase) ou claritromicina
(suspeita de atípica). Med curso: amoxa 50mg/kg/d, ou ampi ou pen procaína.
2m-5a: internação se: toxemia (cianose, MEG, hipotensão, insuf resp aguda), problema social,
complicações  penicilina cristalina ou ampicilina  reavalia em 48h  sem melhora 
amox + clavulanato ou eritro/claritro/azitromicina  sem melhora  oxacilina ou
vancomicina (resistente a oxa) + ceftriaxone.
Med curso: pen cristalina  reaval em 24-48h  sem melhora ou piora: falha terapêutica
(complicação ou resistência bact)  Rx
Rx
derrame
sem derrame
puncionar (>1cm) - aval se há
infecção
resistencia bact
empiema
bacterioscopia +
pH <7,2
glicose <40
DHL >1000
troca ATB para
ceftriaxone + oxa
drenagem
melhorou
não melhorou
Não troca ATB
Prognóstico
Ag etiológico
Epidemiologia
Definição
Patogenia
>5a: tto ambulatorial com amoxa ou macrolídeos  sem melhora associar cefalosporina
>5a: pen cristalina (típica)/ macrolídeo (atípica)
Oxigenioterapia se baixa saturação de O2.
Complicações: derrame pleural (pneumococo, stafilo, haemophilus), pneumatocele (strepto),
abscessos, empiema, atelectasia
Complicação de pneumonia atípica: anemia hemolítica, artrite, meningite
Asma
Alergia (IgE), exercio, emoões, mudança climática, fumaças,IVAS
Antes dos 5 anos
Crises reversíveis de broncoespasmo, com melhora no uso de beta2 e/ou corticóide, ou 3 ou mais episódios
de sibilancia no ultimo ano
Hipersecreção, edema, infl, bronquite descamativa
Clínica
Tosse seca, taquipneia, sibilos, dificuldade respiratória, melhora com beta2 ou corticóide, rinite, atopia
Intermitente
Sintomas
Raros
Persistente
leve
Semanais
Despertares
noturnos
Necessidade de
beta-2 para
alívio
Limitação de
atividades
Exacerbações
Raros
Mensais
Semanais
grave
Diários ou
contínuos
Quase diários
Rara
Eventual
Diária
Diária
Nenhuma
≥ 80% predito
Presente nas
exacerbações
Afeta atividades
e o sono
60-80% predito
Contínua
VEF1 ou PFE
Presente nas
exacerbações
Afeta atividades
e o sono
≥ 80% predito
Raras
moderada
Diários
Freqüentes
≤ 60% predito
Tosse crônica isolada é pobre marcador
Exames
Espirometria: avalia pelo VEF1 e PFE
Achado*
Gerais
Estado mental
Moderada/leve
Sem alterações
Normal
Grave
Pálido
Prostrado
Dispnéia
Fala
Ausente/leve
Frases completas
Musculatura
acessória
Retração intercostal leve
ou ausente
Sibilos
PFE
Ausentes com MV
normal/localizados ou
difusos
Normal ou aumentada
(30%)
90-70%
Moderada
Frases incompletas/parciais.
Lactente: choro curto,
dificuldade alimentar
Retrações subcostais e/ou
esternocleidomastóideas
acentuadas
Localizados ou difusos
VEF1
SaO2 (ar
ambiente)
PaO2 (ar
ambiente)
PaCO2 (ar
ambiente)
FR (irm)**
Tratamento:
Muito grave
Cianose, sudorese, exaustão
Agitação, confusão,
sonolência
Grave
Frases curtas/monossilábicas.
Lactente: maior dificuldade
alimentar
Retrações acentuadas ou em
declínio (exaustão)
Ausentes com MV localizados
ou difusos
Aumentada (30-50%)
Aumentada (50%)
70-50%
< 50%
80-60%
60-40%
<40%
> 95%
91-95%
< 90%
Normal
Ao redor de 60 mmHg
< 60 mmHg
< 40 mmHg
< 40 mmHg
> 45 mmHg
Não adm beta2 de longa sem corticóide
beta2 de curta: fenoterol (berotec), salbutamol (EV e VO), terbutalina (SC e EV) – broncodil, clerance mucociliar, reduz permeabilidade de vasos pulmonares.
Anticolinérgico: ipratropio – reduz secreção do brônquio