tese_rocha junior

1
UNIVERSIDADE SAGRADO CORAÇÃO
HERNANDO VALENTIM DA ROCHA JUNIOR
ANÁLISE PELO MÉTODO DA DIFUSÃO RADIAL DA
AÇÃO ANTIMICROBIANA DO CIMENTO PORTLAND
PURO E ACRESCIDO DE ANTIBIÓTICOS
BAURU
2013
2
HERNANDO VALENTIM DA ROCHA JUNIOR
ANÁLISE PELO MÉTODO DA DIFUSÃO RADIAL DA
AÇÃO ANTIMICROBIANA DO CIMENTO PORTLAND
PURO E ACRESCIDO DE ANTIBIÓTICOS
Tese apresentada à Pró-reitoria de Pesquisa
e Pós-graduação como parte dos requisitos
para obtenção do título de Doutor em Biologia
Oral, área de concentração: Implantologia,
sob orientação do Prof. Dr. Paulo Henrique
Weckwerth.
BAURU
2013
R672a
Rocha Junior, Hernando Valentim da
Análise pelo método da difusão radial da ação
antimicrobiana do cimento Portland puro e acrescido de
antibióticos / Hernando Valentim da Rocha Junior -- 2013.
69f. : il.
Orientador: Prof. Dr. Paulo Henrique Weckwerth
Tese (Doutorado em Biologia Oral - Cirurgia e
Traumatologia Bucomaxilofacial) – Universidade Sagrado
Coração – Bauru – SP.
1. Cimento Portland. 2. Antimicrobianos. 3. Cimentos
endodônticos. 4. Teste de difusão em ágar. I. Weckwerth,
Paulo Henrique. II. Título.
3
HERNANDO VALENTIM DA ROCHA JUNIOR
ATIVIDADE ANTIMICROBIANA DO CIMENTO PORTLAND PURO E
ACRESCIDO DE AMOXICILINA E CIPROFLOXACINA PELO MÉTODO
DE DIFUSÃO RADIAL
Tese apresentada à Pró-reitoria de Pesquisa e Pós-graduação como parte dos
requisitos para obtenção do título de Doutor em Biologia Oral, área de concentração:
Implantologia, sob orientação do Prof. Dr. Paulo Henrique Weckwerth.
BANCA EXAMINADORA
_________________________________________________________________
Prof. Dr. Paulo Henrique WeckwerthPRPPG - Universidade Sagrado Coração
_________________________________________________________________
Prof. Dr. Rodrigo Ricci Vivan
PRPPG - Universidade Sagrado Coração
_________________________________________________________________
Prof.Dr. Thiago A. Pegoraro PRPPG - Universidade Sagrado Coração
_________________________________________________________________
Prof Dr. Marco Antonio Húngaro Duarte
FOB - Universidade de São Paulo
___________________________________________________________________
Prof. Dr. Diogo Souza Ferreira Rubim de Assis
CCS – Universidade Federal do Maranhão
Bauru, 04 Fevereiro de 2013
4
Aos
meus
pais,
à
minha
esposa
e,
principalmente, a meus filhos, Helena e
Hugo.
5
AGRADECIMENTOS
Ao Dr. Nicolas Homsi, meu mentor, meu mestre, meu amigo, não tenho
palavras para lhe agradecer.
Aos meus padrinhos, Antonio e Givanilda, por sempre acreditarem tanto em
mim, mesmo em alguns momentos em que nem eu acreditava. Vocês são incríveis!
Ao Prof. Mauro Tadeu Teixeira (in memorian), por ter me incentivado e
despertado minha paixão pela Cirurgia.
Ao meu amigo e “irmão”, Dr. Luis Eduardo C. Campos, pela eterna paciência
e compreensão.
Aos meus companheiros do Hospital Geral de Nova Iguaçu, principalmente
Dr. Paulo Piloto, Dr. José Emilio, Dr. Roger Toshio, Dr. Fabrizio Albieri e Dr. Luis
Fernando, pelo aprendizado constante e amizade sincera.
Ao Prof. Dr Paulo Weckwerth, pela orientação efetiva e pelo exemplo de
humildade e presteza.
Ao Prof. Dr. Marco Antonio Húngaro Duarte, por personificar aquilo que
considero um verdadeiro Mestre.
Ao Prof. Dr. Eduardo Sanches Gonçales, por sua franqueza, transparência e
firmeza em suas opiniões e atitudes.
Ao Prof. Dr. Hugo Nary Filho, pela confiança depositada em mim.
À Prof.ª Dr.ª Mariza Akemi Matsumoto, exemplo de carinho e serenidade.
À Prof.ª Dr.ª Leda Franciscone, pela atenção e apoio constante.
À minha turma de doutorado, particularmente Éliston, Francisco, Diogo,
Eduardo Moreschi e Wilmar Gotardo. O que aprendi com vocês é inimaginável.
Muito obrigado!
A toda equipe do Hospital Geral de Bonsucesso.
A todos os funcionários da Universidade Sagrado Coração e, particularmente,
aos funcionários do biotério Sergio e Mateus, bem como o Wilson no laboratório,
pelo carinho e dedicação.
Ao Dr. Bruno Duarte, pela ajuda constante.
A todos os meus residentes, por aturarem meu mau humor e minhas manias.
A todos os amigos e pessoas que, de alguma maneira, contribuíram para
minha formação profissional e/ou humana, tornando-me uma pessoa melhor.
6
RESUMO
Devido à uma ação antimicrobiana mais baixa do MTA (Mineral Trioxide Aggregate)
em relação à alguns cimentos endodônticos seria de grande valia um incremento
em sua atividade antimicrobiana. Dada a semelhança da composição e das
propriedades mecânicas e biológicas entre MTA e cimento Portland, há uma
tendência nas pesquisas atuais de analisar o desempenho o cimento Portland no
lugar do MTA. Frente aos benefícios da adição de um antimicrobiano aos cimentos
superarem suas desvantagens, desde que se tenha uma proporção em peso não
superior a 10%, soa uma boa idéia a incorporação de um antimicrobiano ao cimento
Portland, incrementando, assim, as vantagens da utilização clínica desse cimento no
preenchimento dos canais radiculares e/ou na obturação retrógrada. O trabalho
visou avaliar a atividade antimicrobiana do cimento Portland puro e com óxido de
zircônia como agente radiopacificador na proporção de 50% em massa, quando da
adição de dois tipos de antibióticos, a amoxicilina e o ciprofloxacino, frente a cinco
tipos de microrganismos geralmente envolvidos na infecção maxilofacial: S. aureus, P.
aeruginosa, E. coli, E. faecalis e C. albicans. Para este experimento, foram utilizados 15
placas de petri preparadas com o meio de cultura ágar Müller-Hinton, sendo
escavados seis poços onde foram introduzidos os cimentos imediatamente após sua
manipulação. Outras 15 placas foram preparadas de forma semelhante, cuja
diferença básica foi a introdução do cimento após 24 horas de presa. Assim sendo, o
desempenho do cimento Portland como veículo para antimicrobianos foi avaliado
comparativamente in vitro. Os resultados mostraram uma atividade inibitória do
cimento Portland contra C. albicans. Quando acrescido de ciprofloxacino o cimento
apresentou atividade antibacteriana em todas as bactérias testadas ,tanto pré
quanto pós presa, fato este que não ocorreu quando associou-se a amoxicilina ao
cimento, visto que demonstrou atividade inibitória apenas contra E. coli e S. aureus no
pré e pós presa e contra a E. faecalis somente no pré presa Como conclusão, obtevese incremento de atividade antimicrobiana do cimento após a adição de antibióticos,
particularmente o ciprofloxacino, e demonstrou-se que a adição de agente
radiopacificador parece não influenciar a atividade antimicrobiana das composições
do cimento Portland testadas.
Palavras-chave: Cimento Portland.
Ciprofloxacina. Difusão Radial
Atividade
Antimicrobiana.
Amoxicilina.
7
ABSTRACT
Due to a lower antimicrobial activity of MTA (Mineral Trioxide Aggregate) in relation
to some sealers would be of great value an increase in their antimicrobial activity.
Given similarity of the composition, mechanical and biological properties, there is a
trend in current research is to use Portland cement there is a tendency in current
research analyzing the performance of Portland cement in place the MTA. Facing
the benefits of adding an antimicrobial cements to overcome its drawbacks, since it
has a weight ratio not exceeding 10%, sounds a good idea to incorporate an
antimicrobial Portland cement, increasing thus the benefits of clinical utilization of
cement to fill root canals and / or retrograde filling. This study evaluated the
antimicrobial activity of pure Portland cement and zirconium oxide as radiopacifiers
agent in a proportion of 50% by mass, after the addition of two types of antibiotics
amoxicillin and ciprofloxacin, opposite the 5 types of microorganisms generally
involved in a maxillofacial infection: S. aureus, P. aeruginosa, E. coli, E. faecalis and C.
albicans. For this experiment we used 15 Petri plates prepared with the MuellerHinton agar, and sixth wells excavated where the cements were introduced
immediately after manipulation. Another 15 plates were prepared in a similar manner
where the basic difference was the introduction of the cement after 24 hours of prey.
Thus, the performance of Portland cement as a vehicle for antibiotics was evaluated
comparatively in vitro. The results showed an inhibitory activity against C. Portland
Cement albicans. When the cement plus ciprofloxacin showed antibacterial activity
on all the bacteria tested, both pre and post prey, a fact that did not occur when
amoxicillin was associated with the cement, since only showed inhibitory activity
against E. coli and S. aureus before and after and arrested against E. faecalis only in
pre prey In conclusion, there was obtained an increase of antimicrobial activity of the
cement after adding antibiotics, particularly ciprofloxacin, and it was shown that
addition of radiopacificador agent does not influence the antimicrobial activity of the
compositions of Portland cement tested.
Keywords: Portland cement. Antimicrobial Activity. Amoxicillin. Ciprofloxacin. Radial
diffusion
8
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Média do tamanho do halo de inibição formado em todas as placas
testadas (mm) .......................................................................................................... 35
Tabela 2 – Padrão das comparações realizadas ..................................................... 36
Tabela 3 – Resultado de significância estatística ..................................................... 38
Tabela 4 – Interpretação do comparativo frente à análise estatística ...................... 37
9
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO ......................................................................................................................... 9
2
OBJETIVOS .............................................................................................................................. 9
2.1
OBJETIVO GERAL ........................................................................................................... 9
2.2
OBJETIVOS ESPECÍFICOS .............................................................................................. 9
3 ARTIGO: ANÁLISE PELO MÉTODO DA DIFUSÃO RADIAL DA AÇÃO
ANTIMICROBIANA DE UM CIMENTO EXPERIMENTAL À BASE DE SILICATO DE CÁLCIO
PURO E ACRESCIDO DE ANTIBIÓTICOS .................................................................................... 9
REFERÊNCIAS ................................................................................................................................ 9
APÊNDICE A – FIGURAS ............................................................................................................... 9
ANEXO A – NORMAS DE PUBLICAÇÃO: JOURNAL OF APPLIED ORAL SCIENCE ............... 9
10
1
INTRODUÇÃO
O insucesso do tratamento endodôntico é determinado clinicamente pelo
acompanhamento radiográfico, cujo surgimento, persistência ou aumento de uma
lesão periapical passa a ser um importante indicativo de insucesso, assim como a
persistência ou o aparecimento de sinais e sintomas do dente tratado
endodonticamente. O acompanhamento por um período de quatro anos é
considerado desejável para confirmar o sucesso da terapêutica endodôntica. Para
resolução dos casos de insucesso, há duas modalidades de tratamento: o
retratamento endodôntico e a cirurgia apical. O retratamento endodôntico é, de
acordo com a maioria dos autores, o tratamento de primeira escolha, porém, a
cirurgia periapical consiste em um tratamento adicional nos casos em que o
retratamento fracassou ou não foi possível ser realizado1.
Allen et al2 e Hepworth & Friedman3, analisando o sucesso do retratamento
endodôntico, encontraram uma taxa de aproximadamente 66%. Esse índice se
apresenta modesto quando comparado à alta taxa de sucesso do tratamento
endodôntico, que pode variar de 85% a 96%1. O menor índice de sucesso do
retratamento endodôntico pode indicar, além de dificuldades técnicas devido a
fatores iatrogênicos do tratamento anterior, uma dificuldade na eliminação da
microbiota do canal radicular de dentes com insucessos do tratamento endodôntico1.
Pinheiro1 mostra que a microbiota de canais com insucesso do tratamento
endodôntico difere daquela encontrada normalmente em dentes necrosados e não
tratados, tanto quantitativamente quanto qualitativamente, sendo caracterizada por
um número limitado de microrganismos, com predominância de Gram-positivos. O
Enterococcus faecalis é a espécie bacteriana mais frequentemente isolada, com
prevalência variando entre 29% e 77% nos canais radiculares de dentes com
insucesso endodôntico.
Informações sobre a natureza das infecções dos canais radiculares de dentes
com tratamento endodôntico prévio associados a lesões periapicais têm aumentado
nos últimos seis anos1. Estudos iniciais revelaram que a microbiota de canais
radiculares de dentes com fracasso do tratamento endodôntico era diferente daquela
encontrada em canais radiculares de dentes com polpas necrosadas e não tratados
endodonticamente. Esses dados foram confirmados, posteriormente, pela maioria
11
dos estudos da microbiota de canais radiculares de dentes com insucesso do
tratamento endodôntico.
Vários estudos têm demonstrado que a infecção de canais radiculares com
polpas necrosadas e não tratados caracteriza-se pela presença de uma microbiota
mista e polimicrobiana, comumente em combinações de quatro a sete espécies,
predominantemente anaeróbia estrita, com relativo equilíbrio entre bactérias Grampositivas e Gram-negativas1.
Espécies bacterianas pertencentes ao gênero Fusobacterium, Prevotella,
Porphyromonas, Peptostreptococcus e Eubacterium são frequentemente cultivadas de
canais radiculares infectados1. Moller4, realizando um estudo microbiológico de 654
canais radiculares de dentes com polpas vitais, polpas necróticas e com tratamento
endodôntico prévio associado a lesões periapicais, relatou que a microbiota de
canais radiculares de dentes com fracasso da terapia endodôntica era composta por
um número menor de microrganismos quando comparada aos dentes com polpas
necróticas, apresentando uma média de 1,6 espécies bacteriana por canal. Dos 264
dentes estudados com tratamento endodôntico prévio, 120 (45,5%) apresentaram
culturas positivas. Os autores relataram que havia equilíbrio entre as bactérias
anaeróbias facultativas e estritas e um predomínio de bactérias Gram-positivas,
compreendendo
Enterococcus,
80%
dos
isolados.
Peptostreptococcus,
Espécies
Lactobacillus
e
dos
gêneros
Eubacterium
Streptococcus,
foram
isoladas
frequentemente, enquanto Prevotella e Fusobacterium foram menos frequentes.
Enterococcus faecalis foi isolado em 29% dos casos que apresentavam culturas
positivas.
Engström5, investigando a presença de Enterococcus spp nas infecções
endodônticas, verificou que estavam presentes em 20,9% das amostras de dentes
com tratamento endodôntico prévio, enquanto representavam 12,1% das amostras
de polpas necrosadas. O autor ressaltou, em seu trabalho, a dificuldade em eliminar
esses microrganismos dos canais radiculares, constituindo um problema na
terapêutica endodôntica.
Molander et al6 analisaram o estado microbiológico de 100 dentes tratados
endodonticamente com periodontite apical visível radiograficamente. Os resultados
mostraram que havia bactérias presentes em 68 dentes, porém, o uso de clorofórmio
para a desobstrução do conduto foi considerado um fator influente, diminuindo o
crescimento bacteriano. Dos 21 casos em que se utilizou clorofórmio, houve
12
crescimento bacteriano em apenas dez casos (47,3%), enquanto nos 79 dentes
restantes o crescimento foi detectado em 58 canais (73,4%). Um total de 117
linhagens microbianas foram isoladas, com 114 bactérias e três fungos. A maioria
dos canais continha uma ou duas espécies bacterianas (85% dos casos). As
bactérias anaeróbias facultativas Gram-positivas predominaram, constituindo 69%
das
espécies
isoladas.
Os
microrganismos
isolados
foram:
Enterococcus,
Streptococcus, Lactobacillus, Staphylococcus, Peptostreptococcus, Actinomyces, Veillonella,
Fusobacterium, Prevotella e Candida foram os principais gêneros isolados. Enterococcus
foi o gênero bacteriano mais frequentemente isolado, presente em 47% dos canais
com bactérias. Os autores concluíram que a microbiota dos dentes tratados
endodonticamente diferenciava, tanto quantitativamente quanto qualitativamente,
dos dentes com polpas necrosadas.
Peciuliene et al7 investigaram a ocorrência de fungos, bacilos entéricos Gramnegativos e Enterococcus em 40 dentes tratados endodonticamente, assintomáticos,
e
com periodontites
apicais
visíveis
radiograficamente.
Foram detectados
microrganismos em 33 dos 40 dentes. Havia fungos presentes em seis canais (18%
das culturas positivas) e foram identificados como Candida albicans em todos os
casos. Bacilos entéricos Gram-negativos estavam presentes em três casos: Proteus
mirabilis, Klebsiella pneumoniae e Escherichia coli. Enterococcus estavam presentes em
21 canais (64% das culturas positivas), sendo o principal ou o único componente da
microbiota em 19 casos. Todas as cepas foram identificadas como Enterococcus
faecalis.
Estudos
antimicrobiana
têm
do
revelado
um
Enterococcus,
aumento
surpreendente
especialmente
os
isolados
da
de
resistência
infecções
hospitalares1. Eles possuem mecanismos que conferem resistência a uma variedade
de antibióticos comumente utilizados na terapêutica.
Os microrganismos
13
As bactérias são microrganismos procariotas, unicelulares e se reproduzem
apenas assexuadamente. Caracterizam-se pela capacidade de adaptação rápida a
alterações no meio ambiente, crescendo e dividindo-se rapidamente. Tipicamente,
as células procariotas apresentam taxas metabólicas (quantidade de substrato ou
oxigênio consumida por hora e por unidade de massa celular) entre dez a 100 vezes
superior às das células eucariotas. Essa capacidade, aliada à composição química,
estrutura, características bioquímicas e genéticas, faz das bactérias um objeto ideal
para o estudo do crescimento celular, desenvolvimento e aplicação de novos
métodos de engenharia genética e metabólica e desenvolvimento de processos
industriais de produção de proteínas recombinadas8.
Escherichia coli
A bactéria Escherichia coli foi descrita pela primeira vez em 1885, por Theodor
Escherich, um bacteriologista alemão, que a designou como bacterium coli commune.
O nome Escherichia coli refere-se a um grupo de bactérias constituído por diferentes
estirpes que têm em comum várias características. A E. coli, como microrganismo
procariota, é relativamente pequena e simples. Sua dimensão típica é de 0,5 μm de
diâmetro e 1,5 μm de comprimento, apresentando forma de bastonete8.
A grande maioria das amostras é pertencente à microbiota intestinal, tanto de
seres humanos quanto de outros animais de sangue quente. No entanto,
aproximadamente, 10% são patogênicas, podendo causar infecções intestinais e
infecções extraintestinais9.
As células dessa bactéria são formadas especialmente por compostos
orgânicos, sendo sua constituição média obtida por análise elementar em peso seco
de 50% de carbono; 20 de oxigênio; 14% de azoto; 8% de hidrogênio; 3% de fósforo;
2% de potássio; 1% de enxofre, 0,05% de cálcio, magnésio e cloro; 0,2% de ferro, e
um total de 0,3% de minerais como magnésio, cobalto, cobre, zinco e molibdênio8.
A E. coli é uma bactéria Gram-negativa, cuja célula é revestida pela membrana
citoplasmática, uma parede fina de mureína e uma membrana exterior. Em
determinadas condições, pode, ainda, observar-se uma camada viscosa de
polímeros, essencialmente polissacarídeos, designada por cápsula. Essa estrutura
tem um papel preponderante na capacidade de a E. coli se proteger de condições
14
ambienteais adversas, facilitando-lhe a adesão a superfícies. Tipicamente, possui
dois tipos de apêndices superficiais: os flagelos e as fímbrias. Ambos surgem da
membrana citoplasmática e são essencialmente agregados de proteínas. Apesar da
composição semelhante, têm funções distintas. Há, ainda, as fímbrias sexuais, que
permitem a transferência do DNA durante a conjugação bacteriana8.
Staphylococcus aureus
Os Staphylococcus são cocos Gram-positivos, catalase positivos, com
aproximadamente 0,5 a 1,5 μm de diâmetro, imóveis, não esporulados e geralmente
não encapsulados. Essa bactéria pode se apresentar em diversos arranjos, que vão
desde isolados, aos pares, em cadeias curtas ou agrupados irregularmente (com
aspecto semelhante a um cacho de uvas), devido à divisão celular, que ocorre em
três planos perpendiculares. O Staphylococcus foi descrito pela primeira vez em 1880,
em pus de abscessos cirúrgicos, pelo cirurgião escocês Alexandre Ogston e,
atualmente, é um dos microrganismos mais comuns nas infecções piogênicas em
todo o mundo10.
O gênero Staphylococcus pertence à família Micrococcaceae, juntamente como
os gêneros Planococcus, Micrococcus e Stomatococcus. Atualmente, o gênero
Staphylococcus possui 33 espécies, sendo que 17 delas podem ser isoladas de
amostras biológicas humanas. Geralmente, esse gênero faz parte da microbiota da
pele humana normal e de outros sítios anatômicos. A espécie de maior interesse
médico, principalmente em ambiente nosocomial; o S. aureus está frequentemente
relacionado a infecções severas10.
Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas aeruginosa é um importante patógeno humano frequentemente
associado a infecções
hospitalares, acometendo, principalmente, pacientes
imunossuprimidos. Essa espécie bacteriana tem sido considerada um patógeno
oportunista, uma vez que, raramente, está associada a infecções comunitárias em
indivíduos imunocompetentes.
15
Pseudomonas aeruginosa pertence à família Pseudomonadaceae e se apresenta na
forma de bastonetes de 0,5 a 0,8 μm de largura por 1,5 a 3,0 μm de comprimento. É
um bacilo Gram-negativo, aeróbio, não esporulado, não fermentador de glicose e
móvel devido à presença de um flagelo polar. As células de P. aeruginosa podem ser
visualizadas ao microscópio como isoladas, aos pares ou em cadeias curtas11.
O primeiro relato desses microrganismos foi realizado por Luke, em 1862,
com observação de pus de cor azul esverdeada presente em algumas infecções
purulentas. Essa mesma coloração havia sido relatada por outros pesquisadores e,
devido a esse fato, inicialmente foi chamada Bacillus pyocyaneus. Suas colônias têm
variação morfológica, podendo ser puntiforme, gelatinosa, rugosa ou mucosa. A
forma mucoide ocorre devido à produção de grandes quantidades de um
polissacarídeo extracelular, o alginato, identificada em amostras clínicas de
portadores de fibrose cística12. Cepas mucoides formam agregados de colônias mais
firmes, que superam os mecanismos de defesa e permitem maior aderência a
superfícies celulares. A composição física e química (polianiônica) da membrana
externa desse microrganismo demonstra poder de barreira à passagem de
substâncias, como antibióticos e antissépticos, que precisam saturar toda a
superfície antes da penetração, conferindo maior resistência a essas cepas13.
A bactéria P. aeruginosa é invasiva e toxigênica. Além dos componentes da
superfície
celular,
produz
metabólitos
extracelulares
(elastases,
proteases)
envolvidos na patogênese das infecções.
P. aeruginosa pode colonizar vários tecidos, devido principalmente à presença
de fímbria e à cápsula mucoide (alginato). A cápsula possibilita aderência à
superfície da mucosa normal, é antifagocitária e permite também a formação de
microcolônias, denominadas biofilme, que são fortemente aderidas e recobertas por
um material espesso, constituído pelo próprio alginato, lipopolissacarídeo (LPS) e
proteína14. Em sua maioria, os biofilmes estão presentes em próteses vasculares,
articulares, cateteres, drenos e pulmões de indivíduos acometidos por fibrose
cística15.
Em relação à invasão tecidual por P. aeruginosa, fosfatase alcalina, exoenzima
S, citotoxina, elastase, exotoxina A, lipase e fosfolipase são os principais produtos
extracelulares relacionados a esse processo. A bactéria pode ser isolada de água,
plantas, solo e tecidos animais e tem habilidade de utilizar vários substratos
orgânicos como fontes de carboidrato.
16
Essa capacidade de sobreviver em diferentes ambientes torna-a uma bactéria
ubíqua. Sua presença na água do solo contribui para que chegue aos vegetais e até
ao intestino humano. Por ter predileção por locais úmidos, é encontrada com maior
facilidade em áreas do corpo humano como orofaringe, axilas, períneo e mucosa
nasal, sendo o trato gastrointestinal sua principal área de colonização11.
A
colonização
em
pacientes
hospitalizados
pode
exceder
a
50%,
principalmente em pacientes internados em UTIs, que facilmente são colonizados
devido à constante exposição a procedimentos invasivos. Em pacientes com
ventilação mecânica, 75% das pneumonias são causadas por bactérias Gramnegativas e, entre elas, a P. aeruginosa é a primeira causa.
Enterococcus faecalis
Enterococcus compõe um grupo de bactérias Gram-positivas associadas a
infecções endodônticas em odontologia. No entanto, essas espécies correspondem
a uma porcentagem muito pequena da microbiota bacteriana inicial de dentes com
polpas necróticas sem tratamento16. É frequentemente encontrado em canais
obturados, exibindo sinais de periodontite crônica apical. Estudos in vitro
demonstraram a capacidade do E. faecalis em penetrar nos túbulos dentinários,
habilidade essa não demonstrada por todas as espécies bacterianas17. Do ponto de
vista microbiológico, os enterococos apresentam poucas exigências para o seu
crescimento, sendo capazes de crescer em temperatura de 10 a 45°C, pH 9,6 em
6,5% de solução salina, e sobreviver a 60°C por 30 minutos. São microrganismos
facultativos, catalase negativos.
E. faecalis apresenta resistência aos efeitos antimicrobianos do hidróxido de
cálcio, provavelmente devido ao efetivo sistema de bombeamento de prótons que
mantém níveis de pH citoplasmático ótimos dificultando o tratamento endodôntico17.
É ainda o microrganismo mais comumente isolado de dentes com infecções póstratamento endodôntico17.
A habilidade de formação de biofilme pelo gênero Enterococcus permite a
colonização
de
superfícies
inertes
e
biológicas;
protege
contra
agentes
antimicrobianos e ação de fagócitos, mediando adesão e invasão de células do
hospedeiro. Além da formação de biofilme, os fatores de virulência mais citados na
literatura são a produção de substância de agregação, adesinas de superfície, ácido
17
lipopoliteicoico, produção extracelular de superóxido, enzima lítica gelatinase e
hialuronidase. Cada um desses fatores pode estar associado a vários estágios de
infecções endodônticas, bem como à inflamação periapical. As bacteriocinas de
Enterococcus, por exemplo, AS-48, têm importância na dominância de E. faecalis em
infecções endodônticas persistentes18.
A substância de agregação (AS) é uma adesina bacteriana, codificada por
plasmídio, que responde a feromônios e realiza eficiente contato entre hospedeiro e
receptor bacteriano, facilitando a troca de plasmídios18. Esse contato depende de
uma substância ligante, também codificada por plasmídios. Espécies que não são
codificadas por essa substância ligante não conseguem eficiente ação do AS19. A
substância agregativa é de natureza proteica e sua expressão na superfície da
célula pode ser induzida por soro20.
A AS tem sido responsável por promover adesão direta, independentemente
de opsonina, E. faecalis, neutrófilos humanos pelo mecanismo mediado por
receptores do sistema complemento, tornando essas cepas de E. faecalis resistentes
à fagocitose por neutrófilos18. Espécies que possuem AS realizam produção
extracelular de superóxidos, os quais contribuem para o dano tecidual em infecções.
E. faecalis também produz a enzima hialuronidase, atuando no ácido hialurônico
encontrado no tecido conjuntivo humano, facilitando a disseminação bacteriana.
Essa enzima já foi isolada de dentina cariada, apresentando participação na
destruição dentinária durante o processo de cárie. A presença da hialuronidase
constitui-se um fator auxiliar na disseminação de uma infecção pulpar para a região
periapical, no entanto, esse fator ainda não foi comprovado. Para a bactéria ser
patogênica, ela deve essencialmente aderir-se aos tecidos, invadi-los, multiplicar-se
e sobreviver aos mecanismos de defesa do hospedeiro e a outras bactérias, em
competição, e então produzir dano tecidual17.
E. faecalis apresenta em sua parede celular o ácido lipopoliteicóico (LTA),
auxiliando na ligação das bactérias às células eucarióticas, incluindo linfócitos17. O
LTA
estimula
reabsorção
óssea,
além
de
estimular
diversas
células
polimorfonucleadas a liberarem mediadores inflamatórios, contribuindo para o dano
tecidual18. E. faecalis tem os requisitos para estabelecer uma infecção endodôntica e
manter a resposta inflamatória potencialmente danosa ao hospedeiro. Ocorrendo
contaminação do canal radicular por E. faecalis, este pode aderir-se à parte mineral
da dentina por meio do LTA e ao colágeno por AS18.
18
Fungos
Durante muito tempo, foram considerados vegetais. Em 1969, passaram a ser
classificados como um reino à parte, denominado Fungi. Apresentam um conjunto de
características que permitem sua diferenciação de plantas: não sintetizam clorofila,
nem qualquer pigmento fotossintético, não têm celulose na parede celular (exceto
alguns fungos aquáticos) e não armazenam amido como substrato de reserva. Os
fungos são ubíquos, encontrando-se em vegetais, no solo, animais e homens. São
seres vivos eucarióticos com um só núcleo, como as leveduras; e multinucleados,
como os fungos filamentosos ou bolores e cogumelos21.
Candica albicans
C. albicans é, sem dúvida, a espécie mais frequentemente isolada de infecções
superficiais e invasivas em diversos sítios anatômicos e causa de candidíase em
todas as partes do mundo. É a espécie de Candida com maior potencial patogênico,
devido à diversidade de fatores de virulência descobertos. Habitualmente, considerase que a origem de C. albicans, causadora de infecções, seja a microbiota do trato
digestório humano (organismo comensal), porém, diversos casos têm sido relatados
de forma horizontal21.
C. albicans foi o primeiro fungo zoopatogênico que teve o genoma
sequenciado (organismo diploide com oito pares de cromossomos), possibilitando
uma variedade de experimentos e, por conseguinte, grande avanço na biologia
desse fungo, principalmente na expressão dos genes. A espécie é naturalmente
sensível a todas as drogas antifúngicas de uso sistêmico, mas casos de resistência
adquirida a azólicos são conhecidos em pacientes expostos prolongadamente a tais
medicamentos21.
Espécies de Candida residem como comensais, fazendo parte da microbiota
normal dos indivíduos sadios. Todavia, quando há uma ruptura no balanço normal
da microbiota ou o sistema imune do hospedeiro encontra-se comprometido, as
espécies do gênero Candida tendem a manifestações agressivas, tornando-se
patogênicas 21.
Quanto à origem, pode ser endógena, quando oriunda da microbiota ou
exógena, como uma doença sexualmente transmissível (DST)21. As leveduras do
19
gênero Candida têm grande importância, pela alta frequência com que infectam e
colonizam o hospedeiro humano.
Espécies de Candida são encontradas no tubo gastrointestinal em 80% da
população adulta saudável. Entre as mulheres, cerca de 20 a 30% apresentam
colonização por Candida vaginal, e, em hospitais, essa levedura responde por cerca
de 80% das infecções fúngicas documentadas, representando grande desafio aos
clínicos de diferentes especialidades devido às dificuldades diagnósticas e
terapêuticas das infecções causadas por tais agentes22.
Infecções por Candida envolvem um espectro amplo de doenças superficiais e
invasivas oportunistas, acometendo pacientes expostos a uma grande diversidade
de fatores de risco. Infecções de pele e mucosas podem ser documentadas em
pacientes saudáveis, mas com pequenas alterações locais de resposta do
hospedeiro no sítio da infecção. Por outro lado, infecções sistêmicas por Candida
podem comprometer vísceras como resultado de disseminação hematogênica,
complicações infecciosas – essas geralmente documentadas em pacientes críticos,
portadores de doenças degenerativas e/ou neoplásicas22.
A biologia de C. albicans apresenta diferentes aspectos, entre eles, a
habilidade de se apresentar com distintas morfologias. A fase unicelular
leveduriforme pode gerar um broto e formar hifas verdadeiras. Entre esses dois
extremos, brotamento e filamentação, o fungo ainda pode exibir uma variedade de
morfologias durante seu crescimento, formando assim as pseudo-hifas, que, na
realidade, são leveduras alongadas unidas entre si. A mudança na morfologia de
fase leveduriforme para filamentosa pode ser induzida por uma variedade de
condições ambientais, como variação de temperatura e pH22.
Numerosos fatores contribuem para as infecções fúngicas, dentre eles, podese destacar: rompimento das barreiras cutânea e mucosa; disfunção dos neutrófilos;
defeito na imunidade mediada por células; desordem metabólica; exposição direta
aos fungos; extremos de idade (recém-nascidos e idosos); desnutrição aguda; longo
tratamento com antibióticos; quimioterapia; transplantes; resistência a antifúngicos,
dentre outros23.
Os microrganismos comensais tornam-se patogênicos, caso ocorram
alterações nos mecanismos de defesa do hospedeiro (imunodepressão) ou o
comprometimento de barreiras anatômicas secundárias, como queimaduras ou
procedimentos médicos invasivos. Alterações dos mecanismos de defesa do
20
hospedeiro podem ser decorrentes de mudanças fisiológicas características da
infância (prematuridade) e do envelhecimento ou, mais frequentemente, associadas
a doenças degenerativas, neoplásicas, imunodeficiências congênitas ou adquiridas e
imunodepressão induzida por atos médicos23.
C. albicans tem sucesso em ambos os casos, como comensal e como
patógeno em hospedeiros humanos e animais, podendo colonizar em larga extensão
diferentes sítios anatômicos. A transição do estado comensal para “parasita” requer
um hospedeiro suscetível, mas também um processo de ativação. A expressão
gênica de C. albicans é regulada por uma interação entre hospedeiro e patógeno.
Programas transcricionais associados à transformação de estado leveduriforme para
estado filamentoso contribuem também para a invasão no hospedeiro. Isso não é
apenas o primeiro passo para a transição de comensal a “agressor”, mas prepara a
Candida para os subsequentes passos da infecção21.
Enquanto a hifa é a morfologia que melhor transpõe barreiras, devido ao seu
desenvolvimento filamentoso, a fase leveduriforme, por sua morfologia arredondada,
é a melhor para a disseminação eficiente. Em geral, a forma de levedura predomina
durante a colonização no hospedeiro sadio, enquanto as hifas surgem frente à
deficiência do sistema imune. Portanto, ambas as formas são de grande importância
na patogênese, uma vez que elas são requeridas em diferentes situações no
hospedeiro21.
A patogênese da candidíase é facilitada por vários fatores de virulência
envolvidos em funções, tais como21: aderência às células do hospedeiro pelas
adesinas; morfogênese (dimorfismo fúngico); variação fenotípica; sobrevivência
dentro de fagócitos; modulação do sistema imune; sequestro de ferro; variação de
temperatura e do pH; toxinas e enzimas hidrolíticas.
Sabe-se que nenhum fator de virulência é dominante, ou seja, a patogênese
depende de uma expressão coordenada de múltiplos genes de uma forma
apropriada para as condições do sítio de infecção e fatores ligados ao hospedeiro.
Considerando-se que as condições diferem muito nos diversos sítios de infecção, é
bem provável que genes selecionados associados à virulência sejam importantes
para tipos específicos de candidíase. Mas essa hipótese não tem sido muito
avaliada. Além disso, a extensão com que os fatores de virulência contribuem para a
colonização ou para o processo de doença não está definitivamente esclarecida21.
21
Antibioticoterapia e resistência microbiana
A amoxicilina é uma penicilina semissintética de amplo espectro, atuando em
Gram-negativos e Gram-positivos, mas é inativada por betalactamases, sendo
considerada o antibiótico de primeira escolha no tratamento empírico das infecções
bucais e maxilofaciais24-26.
Assim sendo, Castilho et al27 demonstraram que esse é o antibiótico mais
prescrito por dentistas brasileiros, totalizando 50,06% dos antibióticos prescritos.
A introdução de fluoroquinolonas, grupo ao qual pertencem a norfloxacina
e ciprofloxacina, na década de 1980, significou, sem dúvida, um avanço no
tratamento de infecções por bactérias multirresistentes, particularmente infecções do
trato urinário, visto que diversas cepas de bactérias resistentes a múltiplos
antimicrobianos mostraram-se sensíveis a esse novo grupo de medicamentos.
Trabalhos mais recentes, no entanto, têm alertado para um aumento da frequência
de bactérias resistentes às quinolonas28.
São medicamentos onerosos e, dentre o grande número de substâncias
que compõem esse grupo, os mais citados para uso em Odontologia são a
ciprofloxacina e a levofloxacina. Não há muitos estudos analisando a eficácia desses
medicamentos no tratamento das infecções odontogênicas e, dentre eles, há relatos
conflitantes quanto ao espectro de ação da ciprofloxacina contra bactérias isoladas a
partir de lesões orais. Dessa forma, a indicação do uso de quinolonas no tratamento
de infecções odontogênicas parece carecer de suporte científico27.
Enterococcus faecalis são microrganismos resistentes a diversos antibióticos
(tetraciclina e gentamincina). Enterococcus ssp são suscetíveis à ampicilina,
benzilpenicilina, cloranfenicol, eritromicina, canamicina, rifampicina, estreptomicina e
vancomicina18.
Enterococcus spp apresentam sensibilidade reduzida à penicilina, embora
sejam um pouco mais sensíveis à amoxicilina e à ampicilina – antibióticos que têm
apenas um efeito bacteriostático sobre a maioria dos Enterococcus spp. O grupo das
penicilinas age inibindo a síntese da parede celular. O anel betalactâmico é a chave
do modo de ação das penicilinas, pois se ligam a enzimas envolvidas no processo
de síntese da parede celular, inativando-as. Ocasionalmente, a alta resistência
desse microrganismo se deve à produção de beta-lactamases, enzimas que têm a
propriedade de destruir o anel beta-lactâmico de algumas penicilinas18.
22
Resistência aos agentes antimicrobianos pode ser adquirida por uma mutação
no DNA existente ou por aquisição de um novo DNA. Enterococos têm adquirido
determinantes genéticos que conferem resistência a várias classes de antibióticos,
incluindo
eritromicina,
tetraciclina,
cloranfenicol
e,
mais
recentemente,
18
vancomicina .
Pinheiro1 concluiu, em seu estudo com cepas bacterianas isoladas de dentes
com canais tratados que apresentavam sintomatologia clínica ou achados
radiográficos, os seguintes pontos: a) a microbiota dos canais de dentes tratados
endodonticamente foi composta por um número limitado de espécies microbianas,
predominantemente
Gram-positivas.
Anaeróbios
facultativos,
especialmente
Enterococcus faecalis, são os microrganismos mais comumente isolados; b) infecções
polimicrobianas e anaeróbios estritos são frequentemente encontrados em canais de
dentes tratados endodonticamente com sintomatologia clínica; c) as cepas de
Enterococcus faecalis isoladas foram sensíveis, in vitro, a amoxicilina e amoxicilina
associada ao ácido clavulânico; d) todos os microrganismos isolados foram
sensíveis à vancomicina e moxifloxacina. A maioria desses mesmos microrganismos
era sensível a cloranfenicol, ciprofloxacino, tetraciclina ou doxiciclina. Eritromicina e
azitromicina foram menos eficazes contra essas cepas estudadas.
A resistência bacteriana aos agentes antimicrobianos pode ser intrínseca ou
adquirida. A resistência intrínseca é uma propriedade natural da célula bacteriana e
comumente se manifesta pela diminuição da captação dos agentes ou pela
produção de enzimas que inativam o agente químico. A resistência adquirida pode
ser obtida pela bactéria por meio de mutações ou por processos de recombinação
gênica. As infecções por P. aeruginosa adquiridas em hospitais são marcadas por
uma forte característica: a multirresistência. A maioria das amostras resistentes é
isolada nas UTIs, refletindo o maior uso de antimicrobianos nesse ambiente e
possivelmente a transmissão de cepas multirresistentes entre os pacientes. Esses
dados podem ser confirmados pelo relatório anual do sistema National Nosocomial
Infections Surveillance (NNIS) de 2004, que relata a resistência a ciprofloxacina,
imipenem, ceftazidima e piperacilina 1,5 a 3 vezes maior em amostras isoladas de
pacientes internados em UTIs do que nas amostras de pacientes internados em
enfermarias e ambulatórios. Vários antibióticos, como algumas penicilinas,
cefalosporinas, carbapenens, monobactâmicos, aminoglicosídeos, fluoroquinolonas,
além das polimixinas, conseguem vencer os mecanismos inerentes a estas bactérias
23
e podem ser ativos contra muitas amostras. Entretanto, os processos de mutação ou
aquisição de novos genes podem levar à resistência a estes antimicrobianos11.
Na década de 1940, a grande maioria dos Staphylococcus aureus era
sensível à penicilina. No fim dos anos 1950, essa espécie tinha adquirido resistência
a praticamente todos os antibióticos de uso parenteral, incluindo a eritromicina e a
tetraciclina. A introdução das penicilinas resistentes a penicilinases, na década de
1960, possibilitou avanço na terapêutica antiestafilocócica. Devido ao uso das
penicilinas semissintéticas, como a meticilina empregada no tratamento de infecções
estafilocócicas, surgiram cepas resistentes à meticilina denominadas MRSA
(methicillin-resistant Staphylococcus aureus), cujo padrão de resistência se estende a
outros antibióticos beta-lactâmicos. Em 1997, foram descobertas amostras de S.
aureus resistentes aos glicopeptídeos denominadas VRSA (vancomycin resistant
Staphylococcus aureus)29.
Felizmente, esses microrganismos ainda mantêm boa sensibilidade à
oxacilina e às cefalosporinas da primeira geração na maioria dos isolados do meio
extra-hospitalar no Brasil, possibilitando o uso desses antimicrobianos nas infecções
estafilocócicas comunitárias, bem como algumas cepas ainda não se apresentam
resistentes à amoxicilina1.
Cimento Portland
A similaridade de composição entre MTA (minetral trioxide aggregade) e o
cimento Portland tem sido descrita em vários estudos30-37. Portanto, o cimento
Portland, com adição de 4:1 de óxido de bismuto, é comercializado como MTA34.
Dada essa similaridade da composição entre esses dois compostos, alguns autores
têm sugerido a troca de um pelo outro no tratamento de lesões endodônticas35,37.
Portanto, o fato de o MTA ser essencialmente o cimento Portland com adição de
óxido de bismuto, como agente radiopacificador, tem estimulado estudos objetivando
o uso do Cimento Portland (PC) como uma alternativa ao MTA. A semelhança entre
esses cimentos não ocorre somente na composição, mas também na ação
antimicrobiana e propriedades biológicas36. Essa substituição apresenta um aspecto
importante sob o ponto de vista econômico, visto que o MTA é muito mais caro que
o cimento Portland34,37. Assim sendo, o emprego de técnicas visando resolver
24
problemas endodônticos que utilizam o MTA como base – e hoje se encontra
inviável no sistema de saúde pública no Brasil – poderia ser disponibilizado a todos
os usuários do Sistema Único de Saúde (SUS).
Dentre os requisitos básicos de um material retro-obturador, espera-se que
este previna a proliferação de microrganismos38. Assim, vários estudos sobre ação
antimicrobiana do cimento Portland foram publicados. Asgary e Kamrani39 realizaram
um estudo no sentido de avaliar a atividade antibacteriana de cinco tipos de material
de preenchimento de canais radiculares. Foram testados MTA branco e cinza,
hidróxido de cálcio (HC), cimento Portland e um novo cimento endodôntico (NEC).
Esses cimentos foram testados frente às cepas de Pseudomonas aeruginosa, E. faecalis,
S. aureus, E. coli e todas essas misturadas, em um teste de difusão em ágar (ADT).
Demonstrou-se, após as medidas dos halos de inibição, que todos os materiais
testados inibiram crescimento de todas as bactérias testadas e os melhores
resultados foram do NEC e do HC. MTA e Portland obtiveram resultados
semelhantes. Esses resultados contrariam o descrito por Torabinejad38, que não
encontrou em seus experimentos eficiência antibacteriana do MTA contra E. faecalis,
P. aeruginosa, E. coli e S. aureus.
Estrela40 também não encontrou atividade antimicrobiana contra E. faecalis, P.
aeruginosa e C. albicans, tanto para o MTA quanto para o cimento Portland. Em outro
estudo, dois tipos de MTA e o cimento Portland foram testados contra cepas de P.
aeruginosa, E. coli, E. faecalis e Bacteroides fragilis em teste de ADT e incubados em
atmosfera de anaerobiose, exceto a P. aeruginosa. Como resultados, MTA e PC
inibiram apenas o crescimento de P. aeruginosa41. Em extensa revisão bibliográfica,
Torabinejad30 mostrou quatro estudos em que o MTA inibiu crescimento de C.
albicans, enquanto em outros três estudos, o MTA não teve efeito sobre esse
microrganismo.
Dessa forma, fica claro que não há consenso sobre o espectro de
microrganismos sensíveis à ação antimicrobiana do MTA e, consequentemente, do
cimento Portland.
O óxido de bismuto é adicionado ao MTA como agente radiopacificador42,43.
Em seu trabalho, Parirokh e Torabinejad30 realizaram extensa revisão de literatura
sobre as propriedades antimicrobiana do MTA e demonstraram que o bismuto afeta
o precipitado após a hidratação do MTA, basicamente o hidróxido de cálcio. Devido
ao fato de o óxido de bismuto se dissolver em meios ácidos, especula-se, portanto,
25
que a colocação do MTA em meios ácidos, tal qual em processos inflamatórios,
poderia resultar em liberação do óxido de bismuto. Dessa forma, pode haver
diminuição da biocompatibilidade do MTA, pois o óxido de bismuto não encoraja a
proliferação celular em culturas de células.
Camilleri44 afirma que a adição de óxido de bismuto reduz a liberação de
hidróxido de cálcio, aumenta a solubilidade do material e causa a deteriorização da
estabilidade dimensional do material. Cornélio et al45 concluíram que o óxido de
zircônia e o tungstato de cálcio podem ser uma boa alternativa como agente
radiopacificador.
Weckwerth et al46 demonstraram que o óxido de zircônia como agente
radiopacificador na proporção de 20% em massa mostrou menor solubilidade que os
compostos radiopacificadores à base de bismuto, a capacidade de alcalinização foi
similar ao cimento Portland branco puro, e atividade antifúngica contra C. albicans
superior aos demais cimentos testados. Como conclusão os autores relatam que
radiopacificadores à base de bismuto tem uma influência negativa sobre o cimento
Portland branco enquanto o óxido de zircônia não afeta o desempenho deste
cimento.
O teste de difusão em ágar, também chamado difusão em placas, é um
método físico, no qual um microrganismo é desafiado contra uma substância
biologicamente ativa em meio de cultura sólido e relaciona o tamanho da zona de
inibição de crescimento do microrganismo desafiado com a concentração da
substância ensaiada47 sendo o método mais comumente usado para avaliar a
atividade antimicrobiana dos cimentos endodônticos48.
O método padronizado recomendado atualmente pelo Subcomitê para Testes
de Sensibilidade Antimicrobiana do NCCLS( National Committee for Clinical and
Laboratory Standards) baseia-se no método descrito originalmente por Bauer et al,
em 196649.
Devido ao
fato
de
muitos
materiais
atualmente
utilizados
para
o
preenchimento dos canais radiculares não promoverem perfeito selamento de
espaços microscópicos existentes na interface com as paredes dos canais, onde os
microrganismos e seus produtos podem penetrar, esses materiais idealmente
deveriam possuir alguma atividade antimicrobiana50.
Em que pese o fato do ADT ser um teste semiquantitativo e relativamente
insensível, não distinguindo entre efeitos bactericida e bacteriostático de um
26
material, ele foi usado neste estudo, pois se trata do método mais utilizado in vitro
para
avaliação de
atividade
antimicrobiana dos
materiais, proporcionando
comparação direta entre eles50,51.
A ideia de acrescentar antibióticos aos cimentos parece ser pragmática em
sua origem. O conceito de utilizar os cimentos como um depósito de antibióticos faz
sentido, ao passo que permite a liberação do fármaco diretamente no sítio da
iminente infecção52.
O primeiro relato de utilização de cimento carregado com antibióticos foi
descrito por Buchholz e Engelbrecht em 1970, conforme afirma Klekamp et al53. O
interessante dessa técnica é a possibilidade de disponibilizar altas doses de
antibióticos localmente, com baixa toxicidade sistêmica. Deve-se ressaltar que o
sucesso da idéia depende do antibiótico escolhido, que deve ser guiado pela
susceptibilidade dos
microrganismos
envolvidos, sejam eles
empíricos
ou
53
comprovados .
Os antibióticos liberados pelos cimentos ósseos, por exemplo, seguem
um modelo tipicamente bifásico. Numa primeira fase, existe um pico de liberação,
seguido então por uma longa “cauda” de baixa liberação que continua por dias e até
meses 52. A eficiência de cimentos ósseos carregados com antibióticos na prevenção
de infecções pode ser ilustrada pela seguinte observação: em período anterior e
após a adição de antibióticos ao cimento ósseo Palacos®, uma drástica redução de
infecção foi notada. Mesmo em técnicas assépticas, houve queda adicional da taxa
de infecção após procedimentos primários usando cimentos ósseos carregados de
gentamicina. Semelhantemente nos casos de revisões cirúrgicas secundárias, houve
benefício adicional no uso de cimentos ósseos carregados com antibióticos52. A
adição de antibióticos aos cimentos pode resultar em diminuição das propriedades
mecânicas, embora alguns estudos tenham fracassado ao demonstrar alguma
significância estatística nas forças de compressão e de tensão52. Em geral, não mais
que 10% de redução das forças dos cimentos ósseos são consideradas aceitáveis
para artroplastia total53. Ginebra54 demonstrou que, em geral, os cimentos de apatita
com antibióticos tenderam a aumentar o tempo de presa e reduzir as forças
mecânicas, por exemplo, ao se incorporar diferentes concentrações de antibióticos,
porém, todas as concentrações utilizadas foram superiores a 10% em peso.
Seguindo o exemplo anterior, Pelletier55 relatou que alguns cimentos com baixas
doses de antibióticos são disponíveis comercialmente fora dos Estados Unidos e,
27
recentemente, receberam aprovação do FDA (Food and Drug Administration) para
serem vendidos. Demonstrou-se, em seu estudo, que a força de compressão de dois
cimentos (Simplex P® da Striker® e o Versabond® da Smith & Nephew®), com duas
concentrações de antibióticos (4,8% em peso e 13% em peso), foram afetadas. As
amostras foram analizadas em 24 h e, em quatro semanas, com e sem antibióticos.
Em 24 h, as propriedades de compressão do Versabond® foram superiores ao
Simplex P®, sem adição de antibióticos. A força de compressão de todas as
amostras foram superiores ao preconizado pela ASTM F541 e a ISO 5833, com um
mínimo de 70 MPa. As propriedades compressivas do VersaBond® foram afetadas
nas duas concentrações de antibiótico, enquanto o SimplexP® foi afetado apenas na
dose mais alta. Não houve diferenças estatísticas na comparação dos dois cimentos
entre as duas concentrações de antibiótico. Em quatro semanas, houve redução das
propriedades mecânicas nos dois cimentos carregados com os antibióticos. Os
cimentos nas concentrações de 13% em peso demonstraram-se mais fracos que o
com 4,8% em peso, mas apenas o SimplexP®, com 13%, ficou abaixo do 70 MPa
recomendado com 67,8+6,9 MPa, ficando o VersaBond® com 71+ 3,06 MPa55.
Parece que a utilização do cimento Portland em lugar do MTA é possível e a
adição do óxido de zircônia no lugar do óxido de bismuto pode ser uma boa
alternativa, eliminando-se as desvantagens do bismuto. Também parece ser
benéfica a adição de antibióticos aos cimentos sem significante redução de suas
propriedades mecânicas, desde que essa adição não ultrapasse uma concentração
superior a 10% em peso.
Diante do exposto, fica clara a controvérsia sobre a atividade antimicrobiana
do cimento Portland e a adição de antimicrobianos ao cimento, até determinada
proporção, pode ser benéfica, sem afetar as propriedades mecânicas. Na literatura,
não foram encontrados trabalhos realizados para avaliar atividades antimicrobianas
do cimento Portland associados à amoxicicilina e ao ciprofloxacino. Assim sendo,
parece lícito perguntar se a adição de antibióticos ao cimento Portland pode
incrementar a atividade antibacteriana, servindo este como veículo, liberando o
antibiótico localmente. Questiona-se ainda se a presa do cimento pode interferir na
liberação do antibiótico localmente, bem como qual antibiótico conseguiu melhor
liberação no local, agindo mais eficientemente sobre os principais microrganismos
encontrados nos casos de complicações endodônticas, em que a cirurgia
paraendodôntica se mostra como último recurso para possível solução do problema.
28
Assim, propôs-se, nesta pesquisa, realizar um trabalho comparativo, em um
teste de difusão em ágar, entre o cimento Portland, antes e depois da presa, puro ou
em associação com antibiótico, sendo um largamente utilizado em Odontologia
(amoxicilina) e outro com pouco uso na área, frente aos principais microrganismos
encontrados em dentes tratados endodonticamente, cuja terapêutica apresenta
falha.
29
2
OBJETIVOS
2.1
OBJETIVO GERAL
Avaliar a atividade antimicrobiana do cimento Portland puro ou em
associações.
2.2
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
A) Determinar se a adição de agente radiopacificador interfere na atividade
antimicrobiana do cimento Portland;
B) Determinar, ainda, se a adição de antibióticos ao cimento Portland
promove aumento de sua capacidade antimicrobiana;
C) Observar se o cimento Portland pode ser um carreador de substâncias
antimicrobianas, liberando-as no sítio de inserção e se a presa interfere
nesta liberação;
D) Observar
comparativamente o desempenho da amoxicilina e do
ciprofloxacina quando associados ao cimento Portland.
30
3
ARTIGO: ANÁLISE PELO MÉTODO DA DIFUSÃO RADIAL DA AÇÃO
ANTIMICROBIANA DE UM CIMENTO EXPERIMENTAL À BASE DE SILICATO
DE CÁLCIO PURO E ACRESCIDO DE ANTIBIÓTICOS
1
Hernando Valentim da Rocha Junior DDS, MSc
1
Francisco Orlando Giraldi Neto DDS, MSc
2
Bruno Gomes Duarte DDS
1
Eliston Comparim PhD
1
Diogo Rubim DDS, PhD
3
Marco Antonio Húngaro Duarte DDS, PhD
1
Paulo Weckwerth DDS, PhD
1
Universidade Sagrado Coração, Bauru – Brasil
2
Residente em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial do Hospital Federal de
Bonsucesso, Rio de Janeiro – Brasil
3
Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia de Bauru, Bauru – Brasil
Correspondências para:
Hernando Valentim da Rocha Junior
Rua Arroio Fundo 288, Jacarepaguá, Rio de Janeiro – RJ
CEP 22765-260
Phone number: +55 (21) 73193817
E-mail: [email protected]
31
Resumo
Introdução: A semelhança da composição e das propriedades mecânicas e
biológicas, entre o cimento Portland e o MTA são comprovadas, sendo
recomendada por alguns autores a substituição do MTA pelo cimento Portland na
prática clínica, visando baratear o custo operacional. Os benefícios da adição de um
antimicrobiano ao cimento Portland incrementaria as vantagens da sua utilização
clínica, desde que houvesse a liberação do antibiótico tanto no momento da
colocação bem como após sua presa. Objetivos: Avaliar a atividade antimicrobiana
do cimento Portland puro e com óxido de zircônia como agente radiopacificador na
proporção de 50% em massa, quando da adição de dois tipos de antibióticos, a
amoxicilina e o ciprofloxacino, frente a cinco tipos de microrganismos mais
comumente relacionados aos fracassos da terapia endodôntica convencional: S.
aureus, P. aeruginosa, E. coli, E. faecalis e C. albicans. Material e métodos: Foram
utilizadas 30 placas de Petri preparadas com o meio de cultura ágar Müller-Hinton,
sendo escavados seis poços onde foram introduzidos os cimentos imediatamente
após a manipulação, ou após presa de 24 h. Assim sendo, o desempenho do
cimento Portland como veículo para antimicrobianos foi avaliado comparativamente
in vitro. Os resultados foram avaliados pela análise da varia
ância ANOVA e a comparação dos grupos submetidos ao teste Tukey sendo
considerado p > 0,05 Resultados: O cimento Portland apresentou atividade
antimicrobiana apenas contra C. albicans; a adição do agente radiopacificador pouco
interferiu no desempenho geral. O ciprofloxacino foi significantemente superior à
amoxacilina em todos os testes. Conclusões: A adição de ciprofloxacino obteve bons
resultados sendo eficiente em todas as bactérias estudadas, tanto pré-presa como
pós-presa, havendo um desempenho superior ao da amoxicilina. A presa parece não
interferir na liberação do ciprofloxacino, mas interfere na liberação de amoxacilina
em alguns casos. O cimento Portland não possui atividade antibacteriana e a adição
do radiopacificador não altera significativamente o seu desempenho.
Palavras-chave: Portland. Antimicrobianos. Cimentos endodônticos. Teste de difusão
em ágar.
Introdução
32
Quando a terapia endodôntica convencional falha ou está contra-indicada, a
apicetomia, associada à obturação retrógrada, pode ser necessária para o
tratamento do elemento dentário20.
Assim sendo, a eliminação de microrganismo no sistema de canais
radiculares torna-se um importante objetivo na terapia endodôntica, sendo uma
ferramenta importante para tal a colocação de um medicamento intracanal que
possa atuar sobre os microrganismos. Consequentemente, o uso de um material de
preenchimento do canal com alguma atividade antimicrobiana seria considerado um
esforço benéfico na tentativa de controlar o número de microrganismos nos canais
radiculares e na erradicação de infecções23.
A utilização de cimento Portland em substituição ao MTA como material de
preenchimento de canais radiculares, particularmente quando da realização de
obturação retrógrada, vem sendo sugerida por alguns autores, e ganha força à
medida que se verifica a composição dos dois materiais ser bastante semelhante,
diferindo principalmente na existência do óxido de bismuto na composição do MTA,
que é um agente radiopacificador, e também pode ser adicionado ao cimento
Portland11,15,17,21,22.
Devido ao fato de o óxido de bismuto poder, quando submetido ao meio
ácido, ser dissolvido e sua dissolução pode diminuir a biocompatibilidade do MTA,
além de poder deteriorar a estabilidade dimensional do material, a utilização do
óxido de zircônia foi sugerido como um bom agente radiopacificador4,5,21.
A idéia de adicionar antibióticos aos cimentos parece ser pragmática em sua
origem e faz muito sentido9.
O primeiro relato de utilização de cimentos com antibióticos foi feito por
Buchholz e Engelbrecht, em 1970. Esse artifício visa à administração de altas doses
de concentração local de antibióticos com baixas repercussões sistêmicas. O
sucesso dessa técnica pode depender do antibiótico escolhido, que deve ser guiado
pela susceptibilidade dos patógenos envolvidos na região12.
Está provado que a adição de antibióticos aos cimentos é efetivo na
prevenção e controle de infecções 11. A adição de antibióticos aos cimentos pode
resultar em diminuição das propriedades biomecânicas desses cimentos, mas
alguns estudos fracassaram na tentativa de provar essa relação. Em geral, a
33
redução de até 10% da resistência é aceitável, por exemplo, em prótese total de
articulação9,12.
Este trabalho procurou estudar a atividade antimicrobiana do cimento Portland
puro ou com a adição de um radiopacificador (óxido de zircônia), e ainda avaliar se a
adição de antibióticos melhoraria o desempenho antimicrobiano deste cimento,
frente aos microorganismos testados, no pré presa e no pós presa.
Material e métodos
Para este experimento, cinco cepas de micoorganismos foram obtidas da
coleção de cultura de espécies americanas (ATCC – American Type Culture
Collection), sendo elas: Staphylococcus aureus (ATCC 25923), Enterococcus faecalis
(ATCC 29212), Pseudomonas aeruginosa (ATCC 27853), Escherichia coli (ATCC 25922)
e Candida albicans (ATCC 10231).
Foram testados os cimentos Portland (cimento branco Votoram – Grupo
Votorantim, Rio de Janeiro, Brasil) com as seguintes composições:

Cimento Portland puro;

Cimento Portland acrescido de 50% de óxido de zircônia;

Cimento Portland Puro acrescido de 10% em peso de amoxicilina;

Cimento Portland Puro acrescido de 10% em peso de ciprofloxacino;

Cimento Portland acrescido de 50% de óxido de zircônia e de 10% de
amoxicilina;

Cimento Portland acrescido de 50% de óxido de zircônia e de 10% de
ciprofloxacino.
Estes mesmos cimentos foram testados após presa de 24 h.
O acréscimo dos antibióticos ao cimento foi na proporção de 10% em massa
semelhante ao experimento de Hoelscher et al10. Utilizando uma balança de
34
precisão Shimadsu, modelo AY220 (Shimadsu de Brasil, São Paulo, Brasil), pesavase 0,9 g do cimento base (Portland puro ou Portland acrescido de óxido de zircônia
em 50%); colocava-se em um frasco tipo eppendorf. Adicionava-se, neste mesmo,
um frasco contendo 0,1 g do antibiótico escolhido e procedia-se a uma agitação
manual.
Um total de 30 placas de Petri foram preparadas com meio de cultura ágar
Müller-Hinton, conforme preconizado pelo NCCLS (National Committee for Clinical
Laboratory Standards)13. Foram escavados poços de 6 mm de diâmetro nas placas
conforme descrito por Ostrosky et al14. Os microrganismos foram semeados
conforme as normas da NCCLS na diluição de 1 x 108 UFC/ml13. Esses poços foram
preenchidos com uma mistura do cimento manipulados na proporção de 1g/0,26 ml
pó-líquido, seguindo o protocolo de Bortoluzzi et al (2009)3. No teste pós-presa, os
cimentos foram espatulados conforme descrito anteriormente, acondicionados em
placa de Petri estéril, sem meio de cultura e incubados a 37ºC por 24 horas. Após
esse período, o cimento é triturado em gral e pistilo, novamente espatulado na
mesma proporção (pó/líquido anterior) e inserido nos respectivos poços.
Após o preenchimento dos poços, as placas ficaram em temperatura
ambiente por duas horas, e então incubadas, a 37ºC, por 18 horas, como
determinado pela NCCLS.
A leitura das placas foi feita observando-se se houve ou não a formação de
um halo de inibição. Caso houvesse a formação do halo, este era medido com uma
régua sobre uma fonte de luz, conforme determinado pela NCCLS.
Os resultados foram expressos de acordo com a média dos três experimentos
por microrganismo e aplicou-se o teste ANOVA, para análise de variância, e teste de
Tukey, para comparação grupo a grupo, com nível de significância p>0,05
Resultados
A Tabela 1 mostra as médias dos halos de inibição formados em todas as
placas do experimento.
35
Tabela 1 – Média do tamanho do halo de inibição formado em todas as placas testadas (mm)
E.coli
P. aeruginosa
E.faecalis
S. aureus
C. albicans
Portland Puro
0
0
0
0
0
0
0
0
20
14
48
45
50
48
38
38
53
48
20
15
37
33
0
0
45
0
65
35
20
15
0
0
0
0
0
0
0
0
20
15
Portland 50%
Cipro
45
45
50
48
38
38
53
47
20
15
Portland 50%
Amoxicilina
35
28
0
0
44
0
65
17
20
14
Prépresa
Póspresa
Prépresa
Póspresa
Prépresa
Póspresa
Portland
Puro+Cipro
Portland
Puro+Amoxicilina
Portland 50%
Prépresa
Póspresa
Prépresa
Póspresa
Foram aplicados testes estatísticos na comparação dos cimentos:

Cimento Portland Puro (CP)

Cimento Portland 50% (CP50)

Cimento Portland + Ciprofloxacina (CPC)

Cimento Portland + Amoxicilina (CPA)

Cimento Portland 50% + Ciprofloxacina (CP50C)

Cimento Portland 50% + Amoxicilina (CP50A)
36
Tabela 2 – Padrão das comparações realizadas
Comparação dos cimentos */*
CP/CPC
CP/CPA
CP/CP50
CP/CP50C
CP/CP50A
CPC/CPA
CPC/CP50
CPC/CP50C
CPC/CP50A
CPA/CP50
CPA/CP50C
CPA/CP50A
CP50/CP50C
CP50/CP50A
CP50C/CP50A
A Tabela 3 demonstra se houve significância estatística entre os grupos
comparados após aplicação do teste Tukey.
Tabela 3 – Resultado de significância estatística
CP/CPC
CP/CPA
CP/CP50
CP/CP50C
CP/CP50A
CPC/CPA
CPC/CP50
CPC/CP50C
CPC/CP50A
CPA/CP50
CPA/CP50C
CPA/CP50A
CP50/CP50C
CP50/CP50A
CP50C/CP50A
coli1
coli2
aer1
aer2
aur1
aur2
faec1
faec2
alb1
alb2
s
s
ns
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
ns
s
s
s
s
ns
s
s
s
s
s
s
s
s
ns
ns
s
ns
s
s
ns
s
ns
s
ns
s
ns
s
s
ns
ns
s
ns
s
s
ns
s
ns
s
ns
s
ns
s
s
s
ns
s
s
s
s
ns
s
s
s
ns
s
s
s
s
s
ns
s
s
s
s
ns
s
s
s
s
s
s
s
s
s
ns
s
s
s
s
ns
s
s
s
ns
s
s
s
s
ns
ns
s
ns
s
s
ns
s
ns
s
ns
s
ns
s
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
s= significância estatística; ns= não significância estatística. Coli = E. coli; aer = P. aeruginosa; aur = S.
aureus; faec = E. faecalis; alb = C. albicans. O número 1, após a sigla do microrganismo, refere-se ao
teste pré-presa e, o número 2, ao teste pós-presa.
A tabela 4 demonstra quem obteve um desempenho superior na comparação
realizada frente às várias cepas estudadas, baseada na significância estatística.
37
Tabela 4 – Interpretação do comparativo frente à análise estatística
coli 1
coli 2
aer 1
aer 2
aur 1
aur 2
faec 1
faec 2
CP/CPC
CPC
CPC
CPC
CPC
CPC
CPC
CPC
CPC
CP/CPA
CPA
CPA
SEM
SEM
CPA
CPA
CPA
SEM
CP/CP50
SEM
SEM
SEM
SEM
SEM
SEM
SEM
SEM
CP/CP50C
CP50C
CP50C
CP50C
CP50C
CP50C
CP50C
CP50C
CP50C
CP/CP50A
CP50A
CP50A
SEM
SEM
CP50A
CP50A
CP50A
SEM
CPC/CPA
CPC
CPC
CPC
CPC
CPC
CPC
CPC
CPC
CPC/CP50
CPC
CPC
CPC
CPC
CPC
CPC
CPC
CPC
CPC/CP50C
CPC
SEM
SEM
SEM
SEM
SEM
SEM
SEM
CPC/CP50A
CPC
CPC
CPC
CPC
CPC
CPC
CPC
CPC
CPA/CP50
CPA
CPA
SEM
SEM
CPA
CPA
CPA
SEM
CPA/CP50C
CP50C
CP50C
CP50C
CP50C
CP50C
CP50C
CP50C
CP50C
CPA/CP50A
CPA
CPA
SEM
SEM
SEM
CPA
SEM
SEM
CP50/CP50C
CP50C
CP50C
CP50C
CP50C
CP50C
CP50C
CP50C
CP50C
CP50/CP50A
CP50A
CP50A
SEM
SEM
CP50A
CP50A
CP50A
SEM
CP50C/CP50A
CP50C
CP50C
CP50C
CP50C
CP50C
CP50C
CP50C
CP50C
Inseriu-se a sigla do material que obteve desempenho estatisticamente superior na comparação
direta. A sigla SEM foi atribuída quando nenhum material foi superior ao outro, obtendo-se, assim, um
comportamento estatisticamente semelhante.
Discussão
Os microrganismos testados são patógenos envolvidos com a infecção
endodôntica ou associados a casos resistentes à terapêutica. A despeito dos
microrganismos aeróbicos e aeróbicos facultativos serem geralmente os menores
constituintes das infecções primárias, eles são encontrados em maior frequência nos
casos onde o tratamento é mais demorado, em casos de flare-ups e em casos de
fracassos do tratamento. Esses microrganismos podem entrar no sistema de canais
radiculares, antes, durante e após o tratamento, causando infecções secundárias. P.
aeruginosa e E. faecalis são mais comumente encontrados em casos de fracassos da
terapia endodôntica. O S. aureus é encontrado algumas vezes nos canais radiculares
e representa um microrganismo padrão em testes antimicrobianos7. E. Faecalis é o
microrganismo mais frequentemente encontrado na periodontite periapical refratária,
sendo utilizado em numerosos estudos sobre propriedades antibacterianas de
38
agentes desinfectantes, devido à sua resistência a alguns medicamentos e sua
habilidade em sobreviver à terapia endodôntica convencional23.
Estudos anteriores demonstraram que, sob atmosferas aeróbicas, o MTA
(mineral trioxide aggregate) pode gerar espécies reativas ao oxigênio (ROS), a qual
tem atividade antimicrobiana. Entretanto, sob atmosfera anaeróbica, a diminuição de
ROS foi observada. Provavelmente, o meio rico em oxigênio favorece a atividade
antimicrobiana do MTA19. Em estudo com E. coli e E. faecalis, Ribeiro et al18
demonstraram que E. faecalis foi sucetível ao GMTA (MTA cinza) tanto quanto ao
hidróxido de cálcio, após incubação sob atmosfera aeróbica. Entretanto, cepas de E.
coli foram resistentes ao GMTA e suscetíveis ao hidróxido de cálcio, quando
incubados sob as mesmas condições. Esse fato pode ser explicado por meio dos
estudos, que demonstram que cepas puras de E. coli são relativamente resistentes
ao ROS, no qual, para mudar esse panorama, seria necessária a utilização de cepas
mutantes. Tal fato é corroborado pelo estudo de Ribeiro et col19, concluindo que foi
possível observar zonas de inibição sob condições aeróbicas promovidas pelos
cimentos estudados em duas cepas mutantes de E.coli, mas não houve inibição em
cepas selvagens.
Tem-se demonstrado que a colonização por fungos resultando em doenças
radiculares pode estar associada ao fracasso do tratamento dos canais radiculares.
O fungo mais comumente isolado é a C. albicans. Esse microorganismo tem sido
detectado em cerca de 20% dos canais infectados utilizando-se 18S rRNA primer de
especificidade direta de espécies. C. albicans demonstrou habilidade em colonizar
paredes dos canais radiculares e penetrar em túbulos dentinários1.
O teste de difusão em ágar, também chamado de difusão em placas, é um
método físico, no qual um microrganismo é desafiado contra uma substância
biologicamente ativa em meio de cultura sólido e relaciona o tamanho da zona de
inibição de crescimento do microrganismo desafiado com a concentração da
substância ensaiada14. O ADT (teste de difusão em ágar) é uma técnica
semiquantitativa e relativamente insensível, não distinguindo entre efeitos
bactericida e bacteriostático7. A despeito disso, é o método mais utilizado para
avaliação de atividade antimicrobiana dos cimentos endodônticos23. Em que pese o
fato de alguns autores indicarem o teste de contato direto para a avaliação de
atividade antimicrobiana dos cimentos endodônticos2, o ADT ainda é o teste
recomendado pela NCCLS como teste de sensibilidade antimicrobiano13. Configura-
39
se como um teste de execução rápida, fácil reprodutibilidade, baixo custo e,
atualmente, ainda muito executado, facilitando a comparação entre os desempenhos
dos mais variados cimentos. Apesar de suas limitações, pode ser encarado como
um teste inicial para avaliar as atividades antimicrobianas de algumas substâncias.
A ideia de acrescentar antibióticos aos cimentos parece ser pragmática em
sua origem. O conceito de utilizar os cimentos como um depósito de antibióticos faz
sentido, ao passo que permite a liberação do fármaco diretamente no sítio da
iminente infecção9.
O primeiro relato de utilização de cimento carregado com antibióticos foi
descrito por Buchholz e Engelbrecht em 1970, conforme afirma Klekamp et al12. O
interessante dessa técnica é a possibilidade de disponibilizar altas doses de
antibióticos localmente, com baixa toxicidade sistêmica. Deve-se ressaltar que o
sucesso dessa ideia depende do antibiótico escolhido, que deve ser guiado pela
suscetibilidade
dos
microrganismos,
envolvidos
sejam
eles
empíricos
ou
comprovados 12.
Hendriksa et al9 afirmam que os antibióticos liberados pelos cimentos
ósseos, por exemplo, segue um modelo tipicamente bifásico. Numa primeira fase,
existe um pico de liberação, seguido então por uma longa “cauda” de baixa liberação
que continua por dias e até meses. Baseado nessa premissa testou-se o cimento
Portland, carregado com os antibióticos; 24 h depois, a presa para se averiguar esse
fato. A adição de um segundo antibiótico também pode levar a um aumento na
liberação de ambos, o que pode ser conveniente quando um sinergismo entre
drogas for necessário para o tratamento mais adequado.
A eficiência de cimentos ósseos carregados com antibióticos na prevenção de
infecções pode ser ilustrada pela seguinte observação: em período anterior e após a
adição de antibióticos ao cimento ósseo Palacos®, uma drástica redução de
infecção foi notada. Mesmo em técnicas assépticas, houve uma queda adicional da
taxa de infecção após procedimentos primários usando-se cimentos ósseos
carregados de gentamicina. Semelhantemente nos casos de revisões cirúrgicas
secundárias, houve um benefício adicional no uso de cimentos ósseos carregados
com antibióticos9.
A adição de antibióticos aos cimentos pode resultar em diminuição das
propriedades mecânicas, embora alguns estudos tenham fracassado ao demonstrar
alguma significância estatística nas forças de compressão e de tensão com a adição
40
de antibióticos9. Em geral, não mais que 10% de redução das forças dos cimentos
ósseos são consideradas aceitáveis para artroplastia total12. Ginebra8 demonstrou
que, em geral, os cimentos de apatita com antibióticos tenderam a aumentar o
tempo de presa e reduzir as forças mecânicas, por exemplo, ao incorporarem-se
diferentes concentrações de antibióticos; porém, todas as concentrações utilizadas
foram superiores a 10% em peso. Pelletier16 demonstra que, se uma alta dose de
antibiótico for necessário para erradicação de uma infecção, deve ser observado
que, acima de 12% em peso na proporção de antibiótico no cimento, este pode
colocar-se abaixo do mínimo no desempenho das propriedades mecânicas
requeridas. Em seu trabalho, um dos cimentos em que foi adicionado antibióticos na
ordem de 13% em peso, este ficou abaixo do 70 MPa recomendado com 67,8+6,9
MPa. Ele afirma ainda que as altas doses de antibióticos incorporados aos cimentos
podem levar a complicações sistêmicas como nefrotoxicidade, ototoxicidade e
hepatites. Pelo exposto podemos concluir que carregar um cimento com antibióticos
até uma proporção de 10% em peso, não produz uma diminuição muito significativa
de suas propriedades mecânicas.
Diante disto, parece seguro sugerir a adição de ciprofloxacino ao cimento
Portland no sentido de incrementar uma atividade antimicrobiana mais ampla a este
cimento. Como alerta, sugere-se que as propriedades físico-químicas dos cimentos
testados neste estudo devem ser avaliadas. Os resultados apresentados aqui são
encorajadores, mas não sustentam ainda a aplicação clínica desses cimentos
Conclusão
Pode-se concluir, então, nas condições deste estudo, que o cimento Portland
apenas possui atividade antimicrobiana contra C. albicans, tanto pré quanto póspresa, entretanto, a adição de ciprofloxacino permitiu atividade antibacteriana, tanto
pré quanto pós-presa em todas as bactérias estudadas demonstrando o
comportamento com uma tendência mais linear e superior se comparado à
amoxicilina. A adição do agente radiopacificador parece não interferir na liberação
do ciprofloxacino, exceto nas cepas pré-presa de E. coli. O cimento Portland parece
continuar liberando o ciprofloxacino mesmo após a presa, fato este que não
acontece com a amoxicilina diante das cepas de E. faecalis..
Referências
41
1. Al-Hezaimi K, Al-Hamdan K, Naghshbandi J, Oglesby S, Simon JHS. Effect of
white-colored mineral trioxide aggregate in different concentrations on Candida
albicans in vitro. J Endod. 2005;31(9):684-86.
2. Asgary S, Kamrani FA. Antibacterial effects of five different root canal sealing
materials. J Oral Science. 2008;50(4):469-74.
3. Bortoluzzi EA, Guerreiro-Tanomaru JM, Duarte MAH. Radiographic effect of
different radiopacifiers on a potential retrograde filling material. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.2009;108:628-32.
4. Camilleri J. Evaluation of the Effect of Intrinsic Material properties and ambient
conditions on the dimensional stability of white mineral trioxide aggregate and
Portland cement. J Endod. 2011;37(2):239-45.
5. Cornelio ALG, Salles LP, Paz MC, Cirelli JA, Guerreiro-Tanomaru JM,
Tanomaru
Filho
M.
Cytotoxicity
of
Portland
cement
with
different
radiopacifying agents: a cell death study. J Endod. 2011;37(2):203-10.
6. Duarte MAH, El Kadre GDO,Vivan RR, Tanomaru JMG, Tanomaru Filho M,
Moraes IG. Radiopacity of Portland cement associated with different
radiopacifying agents. I: chemical, physical, and antibacterial properties. J
Endod 2009;35(5):737-40.
7. Eldeniz AU, Hadimili HH, Ataoglu H, Orstavik D. Antibacterial effect of
selected root-end filling materials. J Endod.2006;32(4):345-9.
8. Ginebra MP, Traykova T, Planell JA. Calcium phosphate cements as bone
drug delivery systems: A review. J Control Release. 2006;113:102-10.
9. Hendriksa JGE, Van Hornb JR,Van der Meia HC, Busscher HJ. Backgrounds
of
antibiotic-loaded
bone
Biomaterials. 2004;25:545-56.
cement
and
prosthesis-related
infection.
42
10. Hoelscher AA, Bahcall JK, Maki JS.In Vitro Evaluation of the Antimicrobial
Effects of a Root Canal Sealer Antibiotic Combination Against Enterococcus
faecalis. J Endod. 2006;32(2):145-7.
11. Hwang YC, Kim DH, Hwang N, Song SJ, Park YJ, Koh JT, et al. Chemical
constitution, physical properties, and biocompatibility of experimentally
manufactured Portland cement. J Endod. 2011;37(1):58-62.
12. Klekamp J, Dawson JM, Haas DW, de Boer D, Christie M. The use of
Vancomycin and Tobramycin in acrylic bone cement biomechanical effects
and
elution
kinetics
for
use
in
joint
arthroplasty.
J
Arthroplasty.
1999;14(3:)339-46.
13. NCCLS. Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests;
Approved Standard. Eighth Edition. NCCLS document M2-A8. NCCLS, 940
West Valley Road, Suite 1400, Wayne, Pennsylvania 19087-1898 USA, 2003.
14. Ostrosky EA, Mizumoto MK, Lima MEL, Kaneko,TM, Nishikawa SO, Freitas
BR. Métodos para avaliação da atividade antimicrobiana e determinação da
concentração mínima inibitória (CMI) de plantas medicinais. Braz J
Pharmacog. 2008;18(2):301-7.
15. Parirokh M, Torabinejad M. Mineral trioxide aggregate: A comprehensive
literature review – Part I: chemical, physical and antibacterial properties. J
Endod. 2010;36(1):16-27.
16. Pelletier MH, Malisano L, Smitham PJ, Okamoto K, Walsh WR. The
compressive properties of bone cements containing large doses of antibiotics.
J Arthroplasty. 2009;24(3):454-60.
17. Reyes-Carmona JF, Felippe MS, Felippe WT. Biomineralization ability and
interaction of mineral trioxide aggregate and white Portland cement with dentin
in a phosphate-containing Fluid. J Endod. 2009;35(5):731-36.
43
18. Ribeiro CS, Kuteken FA, Hirata R Jr, Scelza MFZ. Comparative evaluation of
antimicrobial action of MTA, calcium hydroxide and portland cement. J Appl
Oral Science. 2006;14:330-3.
19. Ribeiro CS, Scelza MFZ, Hirata Junior R, Oliveira LMB. The antimicrobial
activity of gray-colored mineral trioxide aggregate (GMTA) and white-colored
MTA (WMTA) under aerobic and anaerobic conditions. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010;109:109-12.
20. Scheerer SQ, Steiman HR, Cohen J. A Comparative evaluation of three root-
end filling materials: an in vitro leakage study using Prevotella nigrescens. J
Endod. 2001;27(1):40-2.
21. Schembri M, Peplow G, Camilleri J. Analyses of heavy metals in mineral
trioxide aggregate and Portland cement. J Endod. 2010;36(7):1210-15.
22. Song JS, Mante FK, Romanow WJ, Kim S. Chemical analysis of powder and
set forms of Portland cement, gray ProRoot MTA, white ProRoot MTA, and
gray MTA-Angelus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.
2006;102:809-15.
23. Zhang H, Shen Y, Ruse ND, Haapasalo M. Antibacterial activity of endodontic
sealers by modified direct contact test against Enterococcus faecalis. J Endod.
2009;35(7):1051-55.
44
REFERÊNCIAS
1. Pinheiro
ET. Estudo da microbiota de canais de dentes tratados
endodônticamente associados à lesão periapicais e da suscetibilidade de
Enterococcus faecalis a diferentes antimicrobianos. Dissertação. Piracicaba:
Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de
Campinas; 2005.
2. Allen RK, Newton CW, Brown CE. A statistical analysis of surgical and
nonsurgical endodontic retreatment cases. Journal of Endodontics.1898;15:
261-6.
3. Hepworth MJ, Friedman S. Treatment outcome of surgical and non-surgical
management of endodontic failures. Journal of Canadian Dental Association.
1997;63:364-71.
4. Möller AJR Microbial examination of root canals and periapical tissues of
human teeth; methodological studies. Göteborg, Sweden: Akademiförlaget.
1966. In: Pinheiro ET. Estudo da microbiota de canais de dentes tratados
endodônticamente associados à lesão periapicais e da suscetibilidade de
Enterococcus faecalis a diferentes antimicrobianos. Dissertação. Piracicaba:
Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de
Campinas; 2005.
5. Engström B. The significance of enterococci in root canal treatment.
Odontologisk Revy. 1964;15:87-106. In: Pinheiro ET. Estudo da microbiota de
canais de dentes tratados endodônticamente associados à lesão periapicais e
da suscetibilidade de Enterococcus faecalis a diferentes antimicrobianos.
Dissertação. Piracicaba: Faculdade de Odontologia de Piracicaba,
Universidade Estadual de Campinas; 2005.
6. Molander A, Reit C, Dahlen G, Kvist T. Microbiological status of rootfilled teeth
with apical periodontitis. International Endodontic Journal. 1998;31:1-7.
7. Peciuliene V, Reynaud AH, Balciuniene I, Haapasalo M. Isolation of yeasts
and enteric bacteria in root-filled teeth with chronic apical periodontitis.
International Endodontic Journal. 2001;34:429-34.
45
8. Veloso ACA. Araújo Optimização de estratégias de alimentação para a
identificação de parâmetros de um modelo de E. coli. Utilização do modelo
em monitorização e controlo. Tese (Doutoramento em Engenharia Química e
Biológica). Minho: Escola de Engenharia, Universidade do Minho; 2006.
9. Santos, ACM, Zidko ACM, Pignatari ACC, Gales AC, Silva RM. A virulência de
Escherichia coli patogênica extra-intestinal (ExPEC) em relação à idade e ao
sexo do hospedeiro Extraintestinal Pathogenic Eschericia coli (ExPEC)
virulence regarding host age and sex La virulencia de Escherichia coli
(ExPEC) patogénica intraintestinal en relación a la edad y al sexo del
hospedero. O Mundo da Saúde: 2009;33(4):392-400.
10. Santos, AL, Santos DO, Freitas CC, Ferreira BLA, Afonso IF, Rodrigues CC et
al. Staphylococcus aureus: visitando uma cepa de importância hospitalar
Staphylococcus aureus: visiting a strain of clinical importance. J Bras Patol Med
Lab. 2007;43(6):413-23.
11. Ferreira H, Lala ERP. Pseudomonas aeruginosa: Um alerta aos profissionais de
saúde Pseudomonas aeruginosa: An alert to the professionals of health Rev
Panam Infectol. 2010;12(2):44-50.
12. Gilligan PH. Microbiology of airway disease in patients with cystic fibrosis. Clin
Microbiol Rev. 1991;4:35-51.
13. Mai GT, McCarmack JG, Seow WK, Pier GB, Jackson LA, Thong YH.
Inhibition of adherence of mucoid Pseudomonas aeruginosa by alginase, specific
monoclonal antibodies, and antibiotics. Infect Immun 1993;61:4338-43.
14. Abdi-ali A, Mohammadi-mehr M, Alaei YA. Bactericidal activity of various
antibiotics against biofilm-producing Pseudomonas aeruginosa. International
Journal of Antimicrobial Agents. 2006;27:196-200.
15. Donlan RM. Biofilms: microbial life on surfaces. Emerg. Infect. Dis.
2002;8:881-90.
16. Sundqvist G. Associations between microbial species in dental root canal
infections. Oral Microbiol. Immunol. 1992;7:257-62.
17. Paradella TC, Koga-Ito CY, Jorge AOC. Enterococcus faecalis: considerações
clínicas e microbiológicas. Revista de Odontologia da Unesp. 2007;36(2):
163-68.
46
18. Kayaoglu G, Orstavik D. Virulence factors
of Enterococcus faecalis:
relationship to endodontic disease. Crit Rev Oral Biol Med. 2004;15:308-20.
19. Kreft B, Marre S, Schramm U, Wirth R. Aggregation substance of
Enterococcus faecalis mediates adhesion to cultured renal tubular cells. Infect
Immun. 1992;60:25 30.
20. Barbedo LS, Sgarbi DBS. Candidíase Candidiasis. J. Bras. Doenças Sex.
Transm. 2010:22(1):22-38.
21. Colombo AL, Guimarães T. Epidemiologia das infecções hematogênicas por
Candida spp. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 2003;36(5):599-607.
22. Pfaller MA, Diekema DA. Epidemiology of invasive candidiasis: a persistent
public health problem. Clin. Microbiol. Rev. 2007;20(1):133-63.
23. Richard G, Topazian E, Morton H. Infecções maxilofaciais e orais. 3.ed. São
Paulo: Santos; 1997.
24. Cortezzi W. Infecção odontogênica oral e maxilofacial. Rio de Janeiro: Pedro
Primeiro: 1995.
25. Oliveira JCM, Dias LA, Uzeda M. Antibióticos sistêmicos em Endodontia:
novos conceitos. Systemic antibiotics in Endodontics: new concepts. Rev.
Bras. Odontol. 2010;67(2):247-54.
26. Souza MV, Reis C, Pimenta FC. Revisão sobre a aquisição gradual de
resistência de Staphylococcus aureus aos antimicrobianos. Revista de Patologia
Tropical. 2005;34(1):27-36.
27. Castilho LS, Helena HP, Perini E. Prescrição de medicamentos de uso
sistêmico por cirurgiões-dentistas, clínicos gerais. Rev. Saúde Pública.
1999;33(3):287-94.
28. Lopes AA, Salgado R, Martinelli HR. Aumento da freqüência de resistência à
norfloxacina e ciprofloxacina em bactérias isoladas em uroculturas. Rev. Ass.
Med. Brasil. 1998;44(3):196-200.
47
29. Trabulsi LR, Althernum F. Microbiologia. 5.ed. São Paulo: Atheneu; 2008.
30. Parirokh M, Torabinejad M. Mineral trioxide aggregate: A comprehensive
literature review - Part I: Chemical, Physical and Antibacterial properties. J
Endod .2010;36(1):16-27.
31. Scheerer SQ, Steiman HR, Cohen J. A Comparative evaluation of three root-
end filling materials: an in vitro leakage study using Prevotella nigrescens. J
Endod. 2001;27(1):40-2.
32. Zhang H, Shen Y, Ruse ND, Haapasalo M. Antibacterial activity of endodontic
sealers by modified direct contact test against Enterococcus faecalis. J Endod,
2009;35(7):1051-5.
33. Song JS, Mante FK, Romanow WJ, Kim S. Chemical analysis of powder and
set forms of Portland cement, gray ProRoot MTA, white ProRoot MTA, and
Gray MTA-Angelus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.
2006;102:809-15.
34. Schembri M, Peplow G, Camilleri J. Analyses of heavy metals in mineral
trioxide aggregate and Portland cement. J Endod. 2010;36(7):1210-5.
35. Reyes-Carmona JF, Felippe MS, Felippe WT. Biomineralization Ability and
Interaction of Mineral Trioxide Aggregate and White Portland Cement With
Dentin in a Phosphate-containing Fluid. J Endod. 2009;35(5):731-6.
36. Hwang YC, Kim DH, Hwang N, Song SJ, Park YJ, Koh JT, et al. Chemical
constitution, physical properties, and biocompatibility of experimentally
manufactured Portland cement. J Endod. 2011;37(1):58-62.
37. Oliveira MG, Xavier CB, Demarco FF, Pinheiro ALB, Costa AT, Pozza DH.
Comparative Chemical Study of MTA and Portland Cements. Braz Dent J.
2007;18(1):3-7.
48
38. Torabinejad M, Hong CU, Pitt Ford TR, Kettering JD. Antibacterial effects of
some root end filling materials. J Endod. 1995;21:403-6.
39. Asgary S, Kamrani FA. Antibacterial effects of five different root canal sealing
materials. J Oral Science. 2008;50(4):469-74.
40. Estrela C, Sydney GB, Bammann LL, Felippe Junior O. Mechanism of action
of calcium and hydroxil ions of calcium hydroxide on tissue and bacteria. Braz
Dent J. 1995;6:85-90.
41. Ribeiro CS, Kuteken FA, Hirata R Jr, Scelza MFZ. Comparative evaluation of
antimicrobial action of MTA, calcium hydroxide and portland cement. J Appl
Oral Sci. 2006;14:330-3.
42. Hwang YC, Kim DH, Hwang N, Song SJ, Park YJ, Koh JT, et al. Chemical
Constitution, Physical Properties, and Biocompatibility of Experimentally
Manufactured Portland Cement. J Endod. 2011;37(1):58-62.
43. Duarte MAH, El Kadre GDO,Vivan RR, Tanomaru JMG, Tanomaru Filho M,
Moraes IG. Radiopacity of Portland cement associated with different
radiopacifying agents. i: chemical, physical, and antibacterial properties. J
Endod 2009;35(5):737-40.
44. Camilleri J. Evaluation of the Effect of intrinsic material properties and ambient
conditions on the dimensional stability of white mineral trioxide aggregate and
Portland cement. J Endod. 2011;37(2):239-45.
45. Cornelio ALG, Salles LP, Paz MC, Cirelli JA, Guerreiro-Tanomaru JM,
Tanomaru Filho M. Cytotoxicity of Portland cement with different
radiopacifying agents: a cell death study. J Endod. 2011;37(2):203-10.
46. Weckwerth PH, Machado ACO, Kuga MC, Vivan RR, Polleto RS, Duarte
MAH. Influence of radiopacifying agents on the solubility, pH and antimicrobial
activity of portland cement. Braz. Dent. J. 2012 Oct ; 23(5): 515-520.
47. Ostrosky EA, Mizumoto MK, Lima MEL, Kaneko,TM, Nishikawa SO, Freitas
BR. Métodos para avaliação da atividade antimicrobiana e determinação da
concentração mínima inibitória (CMI) de plantas medicinais. Braz J
Pharmacog. 2008;18(2):301-7.
49
48. Zang R, Shen Y, Ruse ND, Haapasalo M. Antibacterial activity of endodontic
sealers by modified direct contact test against Enterococcus faecalis. J Endod.
2009;35(7):1051-5.
49. NCCLS. Performance Standards for ncs; Approved Standard. Eighth Edition.
NCCLS document M2-A8 [ISBN 1-56238-485-6]. NCCLS, 940 West Valley
Road, Suite 1400, Wayne, Pennsylvania 19087-1898 USA, 2003.
50. Eldeniz AU, Hadimili HH, Ataoglu H, Orstavik D. Antibacterial Effect of
Selected Root-End Filling Materials. J Endod. 2006;32(4):345-9.
51. Asgary S, Kamrani FA. Antibacterial effects of five different root canal sealing
materials. J Oral Sci. 2008;50(4):469-74.
52. Hendriksa JGE, Van Hornb JR,Van der Meia HC, Busscher HJ. Backgrounds
of antibiotic-loaded bone cement
Biomaterials. 2004;25:545-56.
and
prosthesis-related
infection.
53. Klekamp J, Dawson JM, Haas DW, de Boer D, Christie M. The use of
vancomycin and tobramycin in acrylic bone cement biomechanical effects and
elution kinetics for use in joint arthroplasty. J Arthroplasty. 1999;14(3):339-46.
54. Ginebra MP, Traykova T, Planell JA. Calcium phosphate cements as bone
drug delivery systems: a review. J Control Release. 2006;113:102-10.
55. Pelletier MH, Malisano L, Smitham PJ, Okamoto K, Walsh WR. The
compressive properties of bone cements containing large doses of antibiotics.
J Arthroplasty. 2009;24(3):454-60.
50
APÊNDICE A – FIGURAS
Figura 1 – Cepas testadas
Figura 2 – Placas preparadas com meio de cultura
51
Figura 3 – Escavação dos poços
Figura 4 – Semeadura dos microorganismos
52
Figura 5 – Poço preenchido
Figura 6 – Balança para pesagem do cimento
53
Figura 7 – Cimento pesado e acondicionados em eppendorf
Figura 8 – Pipetas usadas para dosar o líquido
54
Figura 9 – Espatulação
Figura 10 – Leitura dos resultados
Figura 11 – Leitura dos resultados
55
Figura 12 – Leitura dos resultados
Figura 13 – Leitura dos resultados
56
Figura 14 – Resultados: E. faecalis pré-presa
Figura 15 – Resultados: E. faecalis pós-presa
57
Figura 16 – Resultados: S. aureus pré-presa
Figura 17 – Resultados: S. aureus pós-presa
58
Figura 18 – Resultados: E. coli pré-presa
Figura 19 – Resultados: E. coli pós-presa
59
Figura 20 – Resultados: C. albicans pré-presa
Figura 21 – Resultados: C. albicans pós-presa
60
Figura 22 – Resultados: P. aeruginosa pré-presa
Figura 23 – Resultados: P. aeruginosa pós-presa
61
ANEXO A – NORMAS DE PUBLICAÇÃO: JOURNAL OF APPLIED ORAL SCIENCE
Scope and policy
1 SCOPE
The Journal of Applied Oral Science is committed in publishing the scientific and
technologic advances achieved by the dental community, according to the quality
indicators and peer reviewed material, with the objective of assuring its acceptability
at the local, regional, national and international levels. The primary goal of The
Journal of Applied Oral Science is to publish the outcomes of original investigations
as well as invited case reports and invited reviews in the field of Dentistry and related
areas.
2 General guidelines
2.1 The papers sent for publication must be original and the simultaneous
submission to other journal, either national or international, is not allowed. The
Journal of Applied Oral Science shall retain the copyright of all papers published,
including translations, yet allowing future reproduction as a transcription, provided the
source is properly mentioned.
2.2 Only papers written in the English language shall be accepted, and the authors
are fully responsible for the texts, citations and references.
2.3 The Journal of Applied Oral Science has the right to submit all manuscripts to the
Editorial Board, which is fully authorized to settle the convenience of their
acceptance, or return them to the authors with suggestions for modifications in the
text and/or for adaptation to the editorial rules of the Journal. In this case, the
manuscript will be re-evaluated by the Editor-in-Chief and Editorial Board.
2.4 The Journal of Applied Oral Science will receive literature reviews and case
reports only upon invitation by the Editor.
2.5 The concepts stated on the papers published are full responsibility of the authors
and do not necessarily reflect the opinion of the Editor-in-Chief and Editorial Board.
2.6 The dates of receipt of the original paper and its acceptance will be indicated in
the occasion it is published.
2.7 Each corresponding author will receive one copy of the Journal. Additional
reprints may be supplied upon request and must be paid by the authors.
2.8 Depending on the financial resources of the Journal of Applied Oral Science or
the authors, color illustrations will be published at the discretion of the Editor-in-Chief.
3 Revision criteria
62
3.1 Technical review: manuscripts will be firstly evaluated regarding presentation
according to the instructions for authors and presence of mandatory documents
required for submission. Manuscripts not in accordance with instructions will be
returned to authors for adjustments before being reviewed by Associate Editors and
referees.
3.2 Pre-evaluation: manuscripts in accordance with the instructions will be
appreciated by Associate Editors regarding its adequacy to Journal scope and the
presentation of all required documents. Papers considerated inadequate will be
rejected and returned to authors.
3.3 Merit and content evaluation: papers approved by Associate Editors will be
evaluated in their scientific merit and methods by at least two ad hoc referees from
different institutions of that of the authors, besides the Editor-in-Chief. Editor-in-Chief
will decide on manuscript acceptance. When revision of the original is required, the
manuscript will be returned to the corresponding author for modification. A revised
version with modifications will be re-submitted by the authors, and that will be reevaluated by the Editor-in-Chief and Editorial Board, if necessary.
3.4 After approval of the scientific merit, manuscripts will pass through a final review
performed by a professional assigned by the JAOS. The costs of this service will be
under the authors’ responsibility, and instructions regarding the necessary
procedures, the value of the service and the payment directly to the professional will
be forwarded to the corresponding author. If manuscripts are still considered
inadequate, they will be returned to authors for revision.
3.5 Authors and referees will be kept anonymous during the review process.
3.6 Contents of the manuscript are the authors’ responsibility and do not reflect the
opinion of the Editor-in-Chief or Editorial Board.
4 Galley proofs
4.1 Galley proofs will be sent to the corresponding author by electronic mail in pdf
format for final approval.
4.2 Approval of galley proofs by the corresponding author should be returned with
corrections, if necessary, within 72 hours.
4.3 If not returned within 72 hours, the Editor-in-Chief will consider the present
version the final, and will not allow further modifications. Corrections in the galley
proofs should be restricted to minor mistakes that do not modify the content of the
manuscript. Major corrections will imply that the manuscript should enter the review
process again.
4.4 Inclusion of new authors is not allowed at this phase of the publication process.
Form and preparation of manuscripts
63
1 Presentation of the Manuscript
1.1 Structure of the manuscript
Cover page (must be submitted as a supplementary file through the online
submission system) which should contain only:

Title of the manuscript in English.

Names of the authors in direct order with their respective degrees and
affiliations in English.

Full address of the corresponding author, to whom all correspondence should
be addressed, including fax and phone number as well as e-mail address.
1.2 Text

The paper must be previously translated or reviewed by professional or
company responsible for English language. The costs of this service will be
under the authors’ responsibility. Authors with English as native language
must submit as supplementary file a signed letter taking responsibility for the
quality of the English language and editing of the text.

Title of the manuscript and subtitle, if necessary, in English.

Abstract: should comprise at most 300 words, highlighting a little introduction,
objective, material and methods, results and conclusions.

Key words: (words or expressions that identify the contents of the manuscript).
The authors are referred to the list of subjects of the "lndex Medicus" and
DeCS
(Health
Sciences
Descriptors
available
at
http://decs.bvs.br/I/homepagei.htm/). Authors must use periods to separate
the key words, which must have the first letter of the first word in capital
letters. Ex: Dental implants. Fixed prosthesis. Photoelasticity. Passive fit.

Introduction: summary of the rationale and proposal of the study including only
proper references. It should clearly state the hypothesis of the study.

Material and Methods: the material and the methods are presented with
enough detail to allow confirmation of the findings. Include city, state and
country of all manufacturers right after the first appearance of the products,
64
reagents or equipments. Published methods should be referred to and briefly
discussed, except if modifications were made. Indicate the statistical methods
employed, if applicable. Please refer to item 3 for ethical principals and
registration of clinical trials.

Results: presents the outcomes in a logical sequence in the text, tables and
illustrations. Data contained in tables and illustrations should not be repeated
in the text, and only important findings should be highlighted.

Discussion: this should emphasize the new and important aspects of the study
and the resulting conclusions. Any data or information mentioned in the
introduction or results should not be repeated. Findings of other important
studies should be reported. The authors should point out the implications of
their findings as well as their limitations.

Conclusion(s) (if any).

Acknowledgments
(when appropriate). Acknowledge those who have
contributed to the work. Specify sponsors, grants, scholarships and
fellowships with respective names and identification numbers.

References (please refer to item 2.3)
2 TECHNICAL NORMALIZATION
The manuscript should be typed as follows: 1.5 spacing in 11 pt Arial font, with 3-cm
margins at each side, on an A4 page, adding up to at most 15 pages, including the
illustrations (graphs, photographs, tables, etc). The authors should keep a copy of
the manuscript for possible requests.
2.1 Illustrations and Tables
2.1.1 The illustrations (photographs, graphs, drawings, charts, etc.),
regarded as figures, should be limited to the least amount possible and
should be uploaded in separate files, consecutively numbered with
Arabic numbers according to the order they appear in the text.
2.1.2 Photographs should be sent in original colors and digitized in .jpg
or tif formats with at least 10 cm width and at least 300 dpi. These
illustrations should be provided in supplementary files and not inserted
in the Word document.
65
2.1.3 The corresponding legends for figures should be clear, concise
and typed at the end of the manuscript as a separate list preceded by
the corresponding number.
2.1.4 The tables should be logically arranged, consecutively numbered
with Arabic numbers. The legend shall be placed on the top of the
tables. Tables should be open in the right and left laterals.
2.1.5 Footnotes should be indicated by asterisks and restricted to the
least amount possible.
2.2 Citation of the Authors
Citation of the authors in the text may be performed in two manners:
1) Just numeric: "and interfere with the bacterial system and tissue system
References must be cited in a numeric ascending order within the paragraph.
2) or alphanumeric
3,4,7-10
".

one author - Silva23 (1986)

two authors - Silva and Carvalho25 (1987)

three authors - Ferreira, Silva and Martins27 (1987)

more than three authors- Silva, et al.28 (1988)

Punctuation characters such as periods and commas must be placed after the
numeric citation of the authors. Ex: Ferreira38.
2.3 References
The references must follow the "Uniform requirements for manuscripts submitted to
Biomedical
Journals
Vancouver"
available
at:
http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html.
2.3.1 All references must be cited in the text. They should be
alphabetically ordered by the last name of the author and numbered in
increasing order accordingly. The order of citation in the text should
follow these numbers. Abbreviations of the titles of the international
journals cited should follow the Index Medicus/MEDLINE.
2.3.2 Personal communications and unpublished data with no
publication date must not be included in the reference list.
2.3.3 Abstracts, monographs, dissertations and theses will not be
accepted as references.
66
2.3.4 The names of all authors should be cited up to 6 authors; in case
there are more authors, the 6 first authors should be cited, followed by
the expression", et al.", which must be followed by "period" and should
not be written in italics. Ex: Uhl, et al.
2.3.5 At most 30 references may be cited, except for invited reviews by
the Editor-in-Chief.
Examples of references:
Book
Melberg JR, Ripa LW, Leske GS. Fluoride in preventive dentistry: theory and clinical
applications. Chicago: Quintessence; 1983.
Book chapter
Verbeeck RMH. Minerals in human enamel and dentin. ln: Driessens FCM, Woltgens
JHM, editors. Tooth development and caries. Boca Raton : CRC Press; 1986. p.95152.
Papers published in journals
Wenzel A, Fejerskov O. Validity of diagnosis of questionable caries lesions in
occlusal surfaces of extracted third molars. Caries Res. 1992;26:188-93.
Papers with more than 6 authors
The first 6 authors are cited, followed by the expression ", et al."
Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukemia in Europe after Chernobyl : 5 years follow-up. Br J Cancer. 1996;73:100612.
Papers without authors’ names
Seeing nature through the lens of gender. Science. 1993;260:428-9.
Volume with supplement and/or Special Issue
Davisdson CL. Advances in glass-ionomer cements. J Appl Oral Sci. 2006;14(sp.
Issue):3-9.
Entire issue
Dental Update. Guildford 1991;18(1).
The authors are fully responsible for the correctness of the references.
67
3 ETHICAL PRINCIPLES AND REGISTRATION OF CLINICAL TRIALS
3.1 Experimental procedures in humans and animals
The Journal of Applied Oral Science reassures the principles incorporated in the
Helsinky Declaration and insists that all research involving human beings, in the
event of publication in this journal, be conducted in conformity with such principles
and others specified in the respective ethics committees of authors’ institution. In the
case of experiments with animals, such ethical principles must also be followed.
When surgical procedures in animals were used, the authors should present, in the
Material and Methods section, evidence that the dose of a proper substance was
adequate to produce anesthesia during the entire surgical procedure. All experiments
conducted in human or animals must accompany a description, in the Material and
Methods section, that the study was approved by the respective Ethics Committee of
authors’ affiliation and provide the number of the protocol approval.
3.1.1 Papers presenting clinical trials or clinical studies in human
volunteers or in animals must contain the Ethical Committee approval of
the reports of the results presented for publication as mandatory
supplementary file.
3.2 Clinical Trial Registration - International Standard Randomized Controlled
Trial Number (ISRCTN)
The Journal of Applied Oral Science supports the policies of the World Health
Organization (WHO) and the International Committee of Medical Journal Editors
(ICMJE) for the registration of clinical trials. The journal recognizes the importance of
such initiatives for the registration and international publication of clinical studies with
an open access. Therefore, the Journal of Applied Oral Science will publish only
those clinical trials that have previously received an identification number, the
ISRCTN, validated by the criteria established by the WHO and ICMJE. The WHO
defines clinical trials as "any research study that prospectively assigns human
participants or groups of humans to one or more health-related interventions to
evaluate the effects on health outcomes. Interventions include but are not restricted
to drugs, cells and other biological products, surgical procedures, radiologic
procedures, devices, behavioral treatments, process-of-care changes, preventive
care, etc".
3.2.1 Manuscripts presenting clinical trials in human volunteers must be
submitted with the following mandatory supplementary files:

CONSORT 2010 checklist (http://www.consort-statement.org/);

registration number of the research in a database that meets the requirements
of the World Health Organization (WHO) and the International Committee of
Medical Journal Editors (ICMJE)
68

Suggestions: for Brazilian authors: http://www.ensaiosclinicos.gov.br/

Suggestions for Brazilian and non-Brazilian authors: http://www.controlledtrials.com/ (ISRCTN) or http://prsinfo.clinicaltrials.gov.
1.3
The Editor-in-Chief and the Editorial Board reserve the right to refuse
manuscripts that show no clear evidence that the methods used were not
appropriate for experiments in humans or animals.
4 ANY QUERIES SHALL BE SOLVED BY THE Editor-in-Chief AND EDITORIAL
BOARD
Sending of manuscripts
1 MANUSCRIPT SUBMISSION
1.1 Articles must be
http://www.scielo.br/jaos
submitted
through
the
following
address
1.2 The original file containing the main manuscript must be submitted without
the authors’ identification and affiliations. The cover page must be submitted
as a supplementary file containing the names of the authors, affiliations and
correspondence address.
1.3 Figures must be submitted as supplementary files according to the
specifications of item 2.1 regarding the form and preparation of manuscripts.
1.4 - Tables must be prepared in Excel format and must be submitted as a
supplementary files.
1.5 Files such as registration number of clinical trial or Ethics Committee
approval must be sent as mandatory supplementary files.
1.6 The letter from the author responsible for English language or from a
professional or company responsible for translation or review must be
submitted as mandatory supplementary file.
1.7 The submission form, signed by ALL the authors, must be submitted as a
supplementary file containing the following text:
By signing the Submission Form, the authors state:
Copyright transfer: In the event of publication of the above mentioned manuscript, we,
the authors, transfer to the Journal of Applied Oral Science all rights and interest of
the manuscript. This document applies to translations and any preliminary
presentation of the contents of the manuscript that has been accepted, but yet not
69
published. If any authorship modification occurs after submission, a document with of
agreement of all authors is required to be kept by the Editor-in-Chief. Exclusion of
authors may only be accepted by his/her own request.
Responsibilities of the authors:
I hereby state that:
The content is original and does not consist of plagiarism or fraud;
The work is not under consideration or will be submitted to other journal until a
final decision is issued by this journal;
I have effectively contributed to this work and am familiar with its contents;
I have read the final version and assume the responsibility for its contents. I
understand that if the work, or part of it, is considered deficient or a fraud, I
take shared responsibility with the other authors.
Release of conflict of interest:
All my affiliations, corporate or institutional, and all sources of financial support to this
research are properly acknowledged, except when mentioned in a separate letter. I
certify that do not have any commercial or associate interest that represents a
conflict of interest in connection with the submitted manuscript.
PRINT NAME:_____________ SIGNATURE:__________ DATE:_____