Departamento de Ensino Fundamental e Médio de Massachusetts 75 Pleasant Street, Malden, Massachusetts 02148-4906 Telephone: (781) 338-3000 TTY: 1-800-439-2370 ESCRITÓRIO DO SISTEMA DE RESOLUÇÃO DE CONFLITOS FORMULÁRIO DE APRESENTAÇÃO DE INFORMAÇÃO Favor fornecer a seguinte informação. Em caso de dúvidas sobre este formulário, contatar (781) 338-3700 ou [email protected] Informações sobre a escola Nome do distrito/Escola Colaborativa/Privada: ___________________________________________________ Nome da escola/Localização: ______________________________________ Endereço ____________________ Tipo de programa de estudante: Ed geral ___ Ed especial (IEP) ___ Plano 504 ___ Ensino domiciliar ___ Informações sobre você Seu nome (letra de forma): _____________________ Sua assinatura é exigida: _________________________ Seu endereço: ______________________ Cidade: ______________________ Estado: _____ CEP: ________ Telefone para contato: ______________________________ E-mail: __________________________________ Sua função: 1=Pai/mãe; 2=Representante; 3=Pai/mãe substituto designado pelo ESE para fins de educação especial; 4=Estudante; 5=Funcionário da escola; 6=Outro (Especificar) __________________________________ Idioma principal: __________________________________ Acomodações que você necessita para se comunicar com o Departamento: ____________________________ Informações sobre o estudante ou grupo Nome: ________________________________ Série: ____ Idade: ___ Masculino/Feminino/Não binário: _______ Endereço: __________________________________________ Idioma principal: ________________________ Informações sobre os pais Pai/Mãe/Guardião (se não você): _______________________ Telefone para contato: _________________ Endereço: __________________________________________ Idioma principal: _____________________ Data de recebimento no ESE: ___________________________ Data em 60 dias: ___________________________ DECLARAÇÃO RESUMIDA DA(S) RECLAMAÇÃO(ÕES) ATUAL(IS) Por favor descreva sua reclamação, declarando os fatos específicos nos quais a reclamação está baseada. Favor anexar quaisquer documentos que você acredita serem necessários para que o Departamento compreenda a sua reclamação. SUAS TENTATIVAS PARA SOLUCIONAR A(S) RECLAMAÇÃO(ÕES) ATUAL(IS) AÇÕES DA ESCOLA QUE VOCÊ ACREDITA RESOLVERIAM A(S) SUA(S) RECLAMAÇÃO(ÕES) Algumas de suas reclamações estão sendo abordadas atualmente por Mediação ou por audiência do Gabinete de Apelos de Educação Especial (BSEA)? [ ] NÃO [ ] SIM Você deve enviar uma cópia desta reclamação para o distrito escolar □ Eu enviei a cópia desta reclamação para: (Nome/Cargo): _____________________Data _________ Endereço ____________________________________ Telefone/E-mail ______________________ Apenas para reclamações em escola charter (com administração independente): Se você enviou suas reclamações para a Bancada de Curadores, favor incluir sua reclamação e a resposta da Bancada. Assinar e retornar este Formulário de Apresentação de Informações para: PRS Intake Coordinator 75 Pleasant Street, Malden, MA 02148-4906 ou por Fax no 781-338-3710 Para enviar por e-mail: [email protected] salvar o formulário completo e anexar o mesmo ao e-mail, inserindo esta linha de referência: SOBRENOME Formulário de Apresentação PRS. Confidencialidade e Compartilhamento de Informação de Terceiro Esta página é destinada para aqueles que apresentam a reclamação, mas não são o pai/mãe, guardião do estudante, ou estudante adulto (18 anos ou mais). Esses tipos de reclamação são conhecidos como reclamações “de terceiros”. Reclamações de terceiros são, geralmente, apresentadas por representantes, advogados ou representante de uma organização. Devido às exigências de privacidade nas leis federais e estaduais, é necessário que o Departamento obtenha consentimento expresso para compartilhar informação de qualquer estudante com um terceiro. Caso a sua reclamação não envolva terceiros, então você não precisa preencher esta página ou retornar a mesma ao Departamento. Fornecimento de consentimento para que o Departamento compartilhe informações do estudante com terceiro: Eu, (escrever o nome em letra de forma) ______________________________________ concedo minha autorização para que o Departamento de Ensino Fundamental e Médio compartilhe informações sobre o (estudante) ____________________________ com: (Nome) _________________________________ relativas a esta reclamação. Assinatura do Pai/Mãe/Guardião/Estudante adulto: ____________________________________________Data:_____________