formulário de apresentação de informação

Departamento de Ensino Fundamental e
Médio de Massachusetts
75 Pleasant Street, Malden, Massachusetts 02148-4906 Telephone: (781) 338-3000 TTY: 1-800-439-2370
ESCRITÓRIO DO SISTEMA DE RESOLUÇÃO DE CONFLITOS
FORMULÁRIO DE APRESENTAÇÃO DE INFORMAÇÃO
Favor fornecer a seguinte informação.
Em caso de dúvidas sobre este formulário, contatar (781) 338-3700 ou [email protected]
Informações sobre a escola
Nome do distrito/Escola Colaborativa/Privada: ___________________________________________________
Nome da escola/Localização: ______________________________________ Endereço ____________________
Tipo de programa de estudante: Ed geral ___ Ed especial (IEP) ___
Plano 504 ___ Ensino domiciliar ___
Informações sobre você
Seu nome (letra de forma): _____________________ Sua assinatura é exigida: _________________________
Seu endereço: ______________________ Cidade: ______________________ Estado: _____ CEP: ________
Telefone para contato: ______________________________ E-mail: __________________________________
Sua função:
1=Pai/mãe; 2=Representante; 3=Pai/mãe substituto designado pelo ESE para fins de educação
especial; 4=Estudante;
5=Funcionário da escola; 6=Outro (Especificar) __________________________________
Idioma principal: __________________________________
Acomodações que você necessita para se comunicar com o Departamento: ____________________________
Informações sobre o estudante ou grupo
Nome: ________________________________ Série: ____ Idade: ___ Masculino/Feminino/Não binário: _______
Endereço: __________________________________________
Idioma principal: ________________________
Informações sobre os pais
Pai/Mãe/Guardião (se não você): _______________________
Telefone para contato: _________________
Endereço: __________________________________________
Idioma principal: _____________________
Data de recebimento no ESE: ___________________________ Data em 60 dias: ___________________________
DECLARAÇÃO RESUMIDA DA(S) RECLAMAÇÃO(ÕES) ATUAL(IS)
Por favor descreva sua reclamação, declarando os fatos específicos nos quais a reclamação está baseada.
Favor anexar quaisquer documentos que você acredita serem necessários para que o Departamento
compreenda a sua reclamação.
SUAS TENTATIVAS PARA SOLUCIONAR A(S) RECLAMAÇÃO(ÕES) ATUAL(IS)
AÇÕES DA ESCOLA QUE VOCÊ ACREDITA RESOLVERIAM A(S) SUA(S) RECLAMAÇÃO(ÕES)
Algumas de suas reclamações estão sendo abordadas atualmente por Mediação ou por audiência do
Gabinete de Apelos de Educação Especial (BSEA)? [ ] NÃO [ ] SIM
Você deve enviar uma cópia desta reclamação para o distrito escolar
□ Eu enviei a cópia desta reclamação para: (Nome/Cargo): _____________________Data _________
Endereço ____________________________________
Telefone/E-mail ______________________
Apenas para reclamações em escola charter (com administração independente): Se você enviou suas
reclamações para a Bancada de Curadores, favor incluir sua reclamação e a resposta da Bancada.
Assinar e retornar este Formulário de Apresentação de Informações para: PRS Intake
Coordinator
75 Pleasant Street, Malden, MA 02148-4906 ou por Fax no 781-338-3710
Para enviar por e-mail: [email protected] salvar o formulário completo e anexar
o mesmo ao e-mail, inserindo esta linha de referência: SOBRENOME Formulário de
Apresentação PRS.
Confidencialidade e Compartilhamento de Informação de Terceiro
Esta página é destinada para aqueles que apresentam a reclamação, mas não são o pai/mãe,
guardião do estudante, ou estudante adulto (18 anos ou mais). Esses tipos de reclamação são
conhecidos como reclamações “de terceiros”.
Reclamações de terceiros são, geralmente, apresentadas por representantes, advogados ou
representante de uma organização. Devido às exigências de privacidade nas leis federais e
estaduais, é necessário que o Departamento obtenha consentimento expresso para compartilhar
informação de qualquer estudante com um terceiro.
Caso a sua reclamação não envolva terceiros, então você não precisa preencher esta página ou
retornar a mesma ao Departamento.
Fornecimento de consentimento para que o Departamento compartilhe informações do estudante
com terceiro:
Eu, (escrever o nome em letra de forma) ______________________________________
concedo minha autorização para que o Departamento de Ensino Fundamental e Médio
compartilhe informações sobre o (estudante) ____________________________ com:
(Nome) _________________________________ relativas a esta reclamação.
Assinatura do Pai/Mãe/Guardião/Estudante adulto:
____________________________________________Data:_____________