Questionário - Proficiência Clínica

Habilitada ANVISA/REBLAS
Provedor Alternativo CAP
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ControlLab
Questionário - Proficiência Clínica
Área: Imunohematologia
Rodada:Abr/2009
Tema
TESTES IMUNO-HEMATOLÓGICOS E TRANSFUSÃO EM ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE A FRIO
Elaboradora
Margarida de Oliveira Pinho. Bióloga, Responsável pelo Laboratório de Imunohematologia e
Coordenação da Equipe Técnica do Serviço de Hemoterapia do Instituto Nacional de Câncer-M.S. RJ, Título
de Proficiência Técnica em Imunohematologia pela SBHH, Especialização em Hemoterapia-Instituto
Fernandes Figueira-Fio Cruz.
Texto Introdutório
A hemólise mediada por anticorpos representa uma anormalidade adquirida e extrínseca as hemácias,
diferente das anormalidades genéticas. As anemias hemolíticas imunes em geral são classificadas em três
amplas categorias:
1.
Anemia aloimune: paciente produz aloanticorpos contra antígenos eritrocitários estranhos à ele,
geralmente por transfusão ou gestação.
2.
Anemia auto-imune: paciente produz anticorpos contra seus próprios antígenos.
3.
Anemia induzida por drogas: É resultante da produção, pelo paciente, de anticorpo contra determinado
medicamento ou complexo medicamentoso. E como conseqüência pode ocorrer lesão das hemácias do
paciente.
Os auto-anticorpos reagem com as hemácias do próprio produtor (paciente) e com os antígenos de alta
incidência na população. Eles aglutinam, sensibilizam ou lisam as hemácias da maioria dos doadores
aleatórios.
Os auto-anticorpos são importantes, podem causar destruição de hemácias in vivo. A presença de autoanticorpos no soro e na superfície das hemácias de um indivíduo pode dificultar a interpretação da rotina
laboratorial, inclusive a prova cruzada maior (exame realizado entre as hemácias do doador e o soro do
receptor). Geralmente reage com a maioria dos doadores de sangue.
Caracterização de uma anemia hemolítica auto-imune (AHAI):
•
Hemácias do paciente revestidas por auto-anticorpos, geralmente causam Teste da Antiglobulina Direta
(TAD) Positivo;
•
Presença de auto-anticorpos no soro do paciente;
•
Apresentam aumento na contagem de reticulócitos, nos níveis de bilirrubina não conjugada e nos níveis
de lactato desidrogenase (LDH);
•
Queda nos níveis de hemoglobina/hematócrito sem sangramentos que justifiquem;
•
No caso de destruição intravascular das hemácias pode ocorrer hemoglobinemia e hemoglobinúria;
•
Testes sorológicos adicionais para confirmar o diagnóstico de AHAI e afastar outras causas de
hemólise, como por exemplo: esferocitose hereditária, hemoglobinopatias e deficiências enzimáticas das
hemácias;
•
Teste da antiglobulina humana direta (TAD) com reagente (soro antiglobulina humana) poliespecíficos e
monoespecíficos;
•
Painel de identificação de anticorpo irregular (IAI) no soro e/ou no eluato.
Com os resultados laboratoriais associados à avaliação clínica do paciente pode-se diagnosticar e classificar
a AHAI como reativa a frio, quente ou induzida por medicação.
Alguns fatores são significativos para AHAI:
•
Amplitude térmica do auto-anticorpo;
•
Subclasse do anticorpo IgG;
•
Quantidade de anticorpo ligado às hemácias;
•
Capacidade do anticorpo de fixar complemento in vivo;
•
Atividade dos macrófagos do indivíduo;
•
Alteração quantitativa ou qualitativa na banda 3 e nas proteínas 4.1 e 4.2 na estrutura da membrana da
hemácia.
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Vamos nos deter na anemia hemolítica auto-imune por anticorpos reativos a frio.
AHAI FRIO
O auto-anticorpo de ocorrência mais comum é uma aglutinina a frio benigna presente no soro da maioria dos
indivíduos saudáveis e normais, quando o teste é realizado a 4ºC. A aglutinina fria tem título relativamente
baixo inferior a 64. Normalmente esse auto-anticorpo não representa problema sorológico na rotina
laboratorial, visto que os testes não são realizados nessa temperatura.
Ocasionalmente o anticorpo tem maior amplitude térmica e aglutina hemácias à temperatura ambiente (20ºC
a 24ºC). Mesmo nesses casos as reações mais fortes são obtidas à 4ºC.
Quase todas as aglutininas frias reagem melhor com hemácias tratadas por enzimas.
Auto-anticorpos frios pertencem à classe IgM, podendo ativar complemento in vitro.
TESTES LABORATORIAIS AFETADOS POR AUTO-AGLUTININAS FRIAS
Algumas vezes, aglutininas frias interferem nos testes séricos. O grau de problemas causados por essas
aglutininas frias depende da intensidade, concentração e amplitude térmica do anticorpo.
TIPAGEM ABO
Classificação Direta: Devido à aglutinação espontânea das hemácias revestidas com aglutininas frias,
podem ocorrer reações falso-positivas com os reagentes utilizados na rotina.
Na maioria dos casos, lavar as hemácias do paciente uma ou duas vezes com salina normal aquecida a 37ºC
pode eluir o auto-anticorpo frio das hemácias para se obter resultados válidos.
Manter a amostra a 37ºC após a coleta e em seguida separar o soro/plasma das hemácias, em alguns casos
o auto-anticorpo não adere as hemácias e podemos obter resultados válidos.
Classificação Reversa: É freqüente que amostras de soro/plasma com auto-anticorpo apresentem
discrepância na classificação reversa, nesses casos é indicado testar hemácias autólogas (auto-controle):
Auto-controle: hemácias do paciente testadas com soro ou plasma do próprio paciente quando apresentam
reação positiva indica que as hemácias do mesmo estão cobertas por auto-anticorpo, o que pode justificar a
discrepância na classificação ABO reversa;
Algumas vezes é possível resolver a discrepância realizando os testes com soro pré-aquecido a 37ºC;
Outra alternativa é remover o auto-anticorpo frio do soro por técnica de auto-adsorção;
TIPAGEM RH(D)
Podem ocorrer reações falso-positivas no controle Rh invalidando os resultados;
O uso de reagentes com baixo teor protéico podem produzir resultados válidos;
As auto-aglutininas frias podem ativar a cascata de complemento in vitro, de forma que componentes do
complemento se liguem as hemácias e produzam reação falso-positiva na pesquisa de D fraco quando
utilizado reagente antiglobulina poliespecífico.
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O uso de soro antiglobulina monoespecífico (anti-IgG) e amostras coletadas em ácidos
etilenodiaminotetracético (EDTA), que impedem a ligação complemento in vitro, podem eliminar os
problemas das aglutininas frias durante a tipagem Rh(D).
TESTE DE ANTIGLOBULINA DIRETA (TAD)
Em geral quando é utilizada amostra colhida em EDTA, o TAD será negativo em pacientes com autoaglutininas frias benignas. Se for utilizada uma amostra coagulada, freqüentemente se obtém resultado
positivo usando antiglobulina poliespecífica, porque o complemento pode ser ativado in vitro. Quando são
utilizadas amostras coaguladas e reagentes de antiglobulinas poliespecífica, pode-se obter resultados falsopositivos por conta do anti-C3 e não por IgG.
TESTES DE COMPATIBILIDADE
O antígeno I existe nas hemácias da maioria dos doadores aleatórios. É o auto anticorpo mais comumente
encontrado (auto-anti-I).
Os testes de compatibilidade devem ser feitos com soro pré-aquecido ou auto-absorvido. É recomendado
também o uso de antiglobulina anti-IgG.
SELEÇÃO DE SANGUE PARA TRANSFUSÃO
A maioria dos pacientes com doença hemolítica por auto-anticorpo frio não necessita transfusão. Em alguns
casos quando é necessária a terapia transfusional, podemos encontrar dificuldade para selecionar sangue
compatível. Neste caso, o mais importante é detectar e identificar a presença de aloanticorpo irregular para
selecionar sangue compatível, sempre em relação ao aloanticorpo identificado. Os casos mais relevantes são
dos pacientes com doença hemolítica a frio (DHF), que são submetidos a hipotermia, como certos
procedimentos cardíacos.
Nota:
1.
Realizar os testes imunohematológicos antes de levar a amostra de sangue a geladeira, em alguns
casos, evita a ligação do auto-anticorpo às hemácias.
2.
Recomenda-se que a amostra não seja armazenada em geladeira antes de separar o soro ou plasma
das hemácias.
3.
Antes de realizar os testes de rotina deve-se lavar as hemácias do paciente (amostra) pelo menos uma
vez com salina entre 37ºC e 45ºC.
4.
O soro/plasma do paciente (amostra) deve ser aquecido à 37ºC antes dos testes de rotina.
AUTO-ANTICORPOS PERIGOSOS
São aqueles que diminuem a sobrevida das hemácias ou causam anemia hemolítica.
Concluindo: Quando há suspeita de anemia hemolítica auto-imune, é necessário que o Serviço de
Hemoterapia – Laboratório de Imunohematologia, tenha a história clínica detalhada para auxiliar na possível
identificação da causa e na conduta laboratorial. A falta de informações pode atrasar a rotina laboratorial,
dificultando a conclusão dos resultados e conseqüentemente a conduta médica em relação à terapia
transfusional. Os glóbulos vermelhos transfundidos podem não ter sobrevida normal, nesses casos a decisão
de transfundir deverá ser baseada no quadro clínico, com avaliação médica do risco/benefício.
A metodologia mais recomendada para rotina laboratorial de amostras com auto-anticorpos frios, é o tubo
pela técnica aquecida sem potencializador.
Questão 1
Questão 2
Quando o paciente produz anticorpo contra determinado medicamento ou complexo medicamentoso e como
conseqüência ocorre lesão das suas hemácias, dizemos que trata-se de uma anemia:
1.
Ferropriva;
2.
Aloimune;
3.
Induzida por drogas;
4.
Todas as alternativas estão corretas.
Que exame imunohematológico é importante para o diagnóstico da AHAI?
1.
Resultado do controle Rh;
2.
Teste da Antiglobulina Direta (TAD);
3.
Tipagem ABO;
4.
Tipagem Rh.
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Questão 3
Questão 4
Questão 5
Questão 6
Questão 7
Questão 8
Questão 9
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Os auto-anticorpos frios podem dificultar a rotina laboratorial apresentando resultados falso-positivos nos
seguintes testes:
1.
Tipagem ABO Direta;
2.
Tipagem ABO Reversa;
3.
Tipagem Rh;
4.
Todas as alternativas estão corretas.
Para realizar os testes imunohematológicos nas hemácias de pacientes com anemia hemolítica auto-imune
por anticorpo frio, recomenda-se:
1.
Lavar as hemácias antes dos testes com salina normal a 4ºC;
2.
Lavar as hemácias antes dos testes com salina normal a 37ºC;
3.
Não lavar as hemácias antes dos testes;
4.
Utilizar o soro do paciente para fazer a suspensão teste.
Para realizar os testes imunohematológicos com soro ou plasma de pacientes com anemia hemolítica autoimune por anticorpo frio, recomenda-se:
1.
Aquecer a 37ºC o soro ou plasma do paciente antes dos testes;
2.
Colher a amostra do paciente a 4ºC;
3.
Realizar os testes a 4ºC;
4.
Todas as alternativas estão incorretas.
Assinale os fatores que podem caracterizar uma anemia hemolítica auto-imune (AHAI):
1.
Presença de auto-anticorpos no soro do paciente;
2.
Hemácias do paciente revestidas por auto-anticorpos;
3.
Queda nos níveis de hemoglobina/hematócrito;
4.
Todas as alternativas estão corretas.
Os anticorpos frios podem ser benignos ou patológicos e a amplitude térmica é uma das características que
pode auxiliar no diagnóstico. Que amplitude térmica pode caracterizar se o auto-anticorpo é benigno ou
patológico, consecutivamente?
1.
Menor que 22ºC e ampla até 32ºC;
2.
Maior que 20ºC e ampla até 40ºC;
3.
Menor que 22ºC e maior que 37ºC;
4.
Todas as alternativas estão corretas.
Os anticorpos frios que diminuem a sobrevida das hemácias ou causam anemia hemolítica são chamados
de:
1.
Benignos;
2.
Perigosos;
3.
Sem importância clínica;
4.
As alternativas 1 e 2 estão corretas.
As Hemácias do paciente quando testadas com soro ou plasma do próprio e apresentam reação positiva,
indica que as mesmas estão cobertas por auto-anticorpos, o que pode justificar uma discrepância na
classificação ABO reversa. Esse teste é chamado de:
1.
Auto-controle;
2.
Auto-prova;
3.
Controle Rh;
4.
As alternativas 1 e 2 estão corretas.
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Questão 11
Questão 12
Questão 13
Questão 14
Questão 15
Referências
Bibliográficas:
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Que tipo de amostra e reagente antiglobulina humana devem ser utilizados consecutivamente na rotina
imunohematológica para evitar resultados falso-positivos no estudo de pacientes com auto-anticorpos frios,
sabendo-se que a grande maioria dos auto-anticorpos frios pertencem à classe IgM, podendo ativar
complemento in vitro?
1.
Sangue coagulado e antiglobulina poliespecífica;
2.
Sangue colhido em EDTA e antiglobulina monoespecífica;
3.
Sangue colhido em EDTA e antiglobulina anti-IgG;
4.
As alternativas 2 e 3 estão corretas.
Algumas metodologias de alta sensibilidade não são indicadas para testes imunohematológicos de pacientes
com anemia hemolítica auto-imune. Para evitar resultados falso-positivos é mais indicado utilizar
metodologias mais específicas. Essa conduta pode agilizar o diagnóstico, otimizar o uso de reagentes e um
atendimento mais eficiente e eficaz ao paciente. Que metodologia é mais indicada para realização desses
testes?
1.
Gel centrifugação;
2.
Biologia molecular;
3.
Tubo;
4.
Microplaca.
Para realizar a rotina imunohematológica nas amostras de pacientes com auto-anticorpos frios que estejam
interferindo na conclusão dos resultados é necessário utilizar algumas altenativas, como:
1.
Não armazenar a amostra na geladeira antes de realizar os exames;
2.
Para armazenar na geladeira, separar o soro ou plasma das hemácias;
3.
Lavar as hemácias com salina normal a 37ºC pelo menos duas vezes antes de armazenar na geladeira;
4.
Todas as alternativas estão corretas.
Para resolver as discrepâncias apresentadas nos exames imunohematológicos realizados com o soro ou
plasma de paciente com auto-anticorpo frio pode-se utilizar técnicas alternativas como:
1.
Utilizar a técnica de auto-absorção;
2.
Aquecer o soro a 37ºC antes do teste;
3.
Utilizar o método em tubo pela técnica aquecida a 37ºC;
4.
Todas as alternativas estão corretas.
Qual é a especificidade mais comum entre os auto-anticorpos frios benignos ou patológios?
1.
Anti-E;
2.
Anti-I;
3.
Anti-M;
4.
Anti-Lea.
Pacientes com auto-anticorpos frios benignos ou patológicos podem apresentar respectivamente os
seguintes resultados no Teste de Antiglobulina Direta com reagente poliespecífico:
1.
Negativo ou fracamente positivo / Positivo 2+ a 3+;
2.
Negativo / Negativo;
3.
Positivo 3 + / Negativo;
4.
Todas as alternativas estão incorretas.
DANIELS, G. Human Blood Groups. 2ª ed. Blackwell Science - 2002.
HARMENING, D. Técnicas Modernas em Banco de Sangue e Transfusão. 4ª ed - Editora Revinter,2006.
GIRELLO, A.L. e KUHN, T.I., Fundamentos da Imnohematologia eritrocitária. 1ª ed - Editora Senac, São
Paulo, 2002.
RDC 153, de 14 de Junho de 2004.
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