toolkit - European Society of Cardiology
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EDIÇÃO 2015 FERRAMENTA PARA TOMADA DE DECISÃO CLÍNICA TOOLKIT ACUTE CARDIOVASCULAR CARE ASSOCIATION VERSÃO PORTUGUESA www.escardio.org/ACCA Acute Cardiovascular Care Association A Registered Branch of the ESC A ferramenta da ACCA para tomada de decisão clínica é produzida pela Acute Cardiovascular Care Association. Desenvolvida e distribuída com o patrocínio educacional da AstraZeneca e Novartis Pharma AG. A AstraZeneca e a Novartis Pharma AG não estão envolvidas no desenvolvimento desta publicação e não influenciaram o seu conteúdo. A tradução portuguesa do ESC-ACCA TOOLKIT é produzida pelo Grupo de Estudos de Cuidados Intensivos da Sociedade Portuguesa Cardiologia com colaboração de outros Grupos de Estudo da Sociedade Portuguesa Cardiologia. The Acute Cardiovascular Care Association Ferramenta para tomada de decisão clínica TOOLKIT Héctor Bueno, M.D., PhD., FESC, FAHA Editor Principal Pascal Vranckx, MD, PhD Editor Associado Eric Bonnefoy, MD, PhD Editor Associado Acute Cardiovascular Care Association A Registered Branch of the ESC ISBN: 978-0-19-968703-9 I p.I Prefácio II p.II O melhor tratamento dos doentes com Síndromes Coronárias Agudas baseia-se não apenas em especialistas mas também em sistemas de cuidados que envolvem muitos não-cardiologistas. Muitas destas síndromes requerem diagnósticos e decisões imediatas sobre o tratamento que podem salvar vidas. As decisões críticas devem ser muitas vezes efetuadas de uma forma rápida, por profissionais com diferentes formações e níveis de experiência com recursos limitados. Isto impõe um desafio clínico significativo. Contra estes pressupostos, a ferramenta da ACCA para tomada de decisões foi criada como um recurso compreensivo que inclui todos os aspetos dos cuidados agudos cardiovasculares mas estruturados num instrumento de fácil utilização em ambientes onde são habitualmente iniciados os cuidados agudos cardiovasculares. Tabelas compreensivas, algoritmos e diagramas claros baseados nas recomendações clínicas práticas da ESC bem como na experiência clínica devem fornecer orientação breve diagnóstica e terapêutica. Esta edição da ferramenta da ACCA é uma atualização das recomendações de 2014 e 2015 da ESC, enriquecidas com um novo capítulo que inclui revisão dos fármacos mais frequentemente utilizados nos cuidados cardiovasculares agudos. Contudo não substitui livros de texto e outras fontes de informação que devem ser consultadas para atingir uma abordagem ótima destes doentes. A ACCA Toolkit está disponível em diversas plataformas: Folhetos impressos, disponíveis em congressos onde a ESC-ACCA está representada PDF acessíveis na internet para download em www.escardio.org/ACCA Aplicações móveis para smartphones/tablets disponíveis na Apple & Googleplay stores Héctor Bueno, M.D., PhD., FESC, FAHA Editor Principal Editorial de versão portuguesa A ACCA, um ramo da European Society of Cardiology (ESC), publicou o TOOLKIT como ferramenta para auxílio na difícil tarefa de diagnosticar e tratar doenças cardíacas agudas, não apenas por cardiologistas mas também por não-cardiologistas que lidam com estas patologias nos serviço de urgência e em unidades de cuidados intensivos. II p.III Esta ferramenta foi elaborada tendo por base as recomendações da ESC e outras sociedades científicas. À semelhança das traduções para outras línguas efetuadas por outras sociedades nacionais, também a Sociedade Portuguesa de Cardiologia entendeu ser de todo o interesse a sua tradução para o português, tornando a ferramenta mais acessível não apenas em Portugal mas também para todos os países de língua oficial portuguesa que podem beneficiar com a utilização desta ferramenta. A tradução foi efetuada por diversos cardiologistas com interesses e competências reconhecidas dentro de cada uma das áreas referidas no documento. A versão agora traduzida foi publicada em 2015, pelo que não reflete as ligeiras alterações que entretanto foram introduzidas em recomendações mais recentes da ESC. Assim, recomendamos a leitura adicional das últimas recomendações publicadas. Esperamos que esta tradução seja uma ajuda para quem lida diariamente com doentes agudos do foro cardíaco, permitindo homogeneizar conceitos, linguagens, práticas diagnósticas e terapêuticas. Agradecemos o interesse e o apoio da ACCA que permitiu a realização da presente tradução. Ana Teresa Timóteo, M.D., PhD., FESC, Editor Principal da tradução Portuguesa Conteúdo Lista de autores....................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................ Page IV Capitulo 1: SINTOMAS PRINCIPAIS Dor torácica - M. Lettino, F. Schiele....................................................................................................................... .............................................................................................. Page 2 Dispneia - C. Müller....................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ Page 9 Síncope - R. Sutton....................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... Page 16 Capitulo 2: SÍNDROMES CORONÁRIAS AGUDAS Conceitos gerais - H. Bueno............................................................................................................................................................................................................................................. Page 24 SCA sem elevação de ST - H. Bueno....................................................................................................................... .......................................................................................... Page 29 EMCST - D. Zahger, P. Clemmensen....................................................................................................................... ............................................................................................ Page 35 Capitulo 3: INSUFICIÊNCIA CARDíACA AGUDA Insuficiência cardíaca e edema pulmonar - I.C.C. van der Horst , G. Filippatos....................................................................... Page 40 Choque cardiogénico - P. Vranckx, U. Zeymer....................................................................................................................... ........................................................ Page 49 Capitulo 4: PARAGEM CARDíACA E RCR - N. Nikolaou, L. Bossaert ................................................................................. Page 56 Capitulo 5: PERTURBAÇÕES DO RITMO Taquicardias supraventriculares e fibrilhação auricular - J. Brugada ................................................................................................ ....... Page 65 Taquicardias ventriculares - M. Santini, C. Lavalle, S. Lanzara ....................................................................................................................... .. Page 69 Bradiarritmias - B. Gorenek ................................................................................................................................................................................................................................................. Page 72 Capitulo 6: SíNDROMES VASCULARES AGUDAS Síndromes aórticos agudos - A. Evangelista ....................................................................................................................... ................................................................. Page 77 Embolia pulmonar aguda - A. Torbicki....................................................................................................................... ..................................................................................... Page 87 Capitulo 7: SÍNDROMES MIOCÁRDICAS / PERICÁRDICAS AGUDAS Miocardite aguda - A. Keren, A. Caforio....................................................................................................................... .............................................................................. Page 97 Pericardite aguda e tamponamento cardíaco - C. Vrints, S. Price................................................................................................................. Page 102 Capitulo 8: FÁRMACOS EM CUIDADOS CARDIOVASCULARES AGUDOS A. de Lorenzo..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Page 105 Abreviaturas...................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... Page 143 III p.IV Lista de Autores • Leo Bossaert • Josep Brugada • Héctor Bueno IV Department of Medicine, University and University Hospital Antwerp, Antwerp, Belgium Department of Cardiology, Hospital Clinic Universitat de Barcelona, Barcelona, Spain p.V Department of Cardiology, Hospital Universitario 12 de Octubre and Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares, Madrid, Spain • Alida Caforio Department of Cardiology, Padua University Medical School, Padua, Italy • Peter Clemmensen Department of Cardiology, Rigshospitalet Copenhagen University, Copenhagen, Denmark • Artur Evangelista Department of Cardiology, Hospital Universitario Vall d’Hebrón, Barcelona, Spain • Gerasimos Filippatos Department of Cardiology, Attikon University Hospital, Athens, Greece • Bulent Gorenek Department of Cardiology, Eskisehir Osmangazy University, Eskisehir, Turkey • Andre Keren Heart Failure and Heart Muscle Disease Center, Hadassah University Hospital, Jerusalem, Israel • Stefania Lanzara Department of Emergency, Ospedale Madre Giuseppina Vannini, Rome, Italy • Carlo Lavalle Department of Cardiology, Ospedale San Filippo Neri, Rome Italy • Maddalena Lettino Clinical Cardiology Unit, IRCCS Istituto Clinico Humanitas, Milano, Italy • Ana de Lorenzo Pharmacy Department, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, Spain • Christian Müller Department of Cardiology, University Hospital Basel, Basel,Switzerland • Nikolaos Nikolaou Departement of Cardiology, Konstantopouleio General Hospital, Athens, Greece • Susanna Price Consultant Cardiologist & Intensivist, Royal Brompton Hospital, London, United Kingdom • Massimo Santini Department of Cardiology, Ospedale San Filippo Neri, Rome, Italy • François Schiele Department of Cardiology, University Hospital Jean-Minjoz, Besancon, France • Richard Sutton Department of Cardiology, National Heart and Lung Institute Imperial College, London, United Kingdom • Adam Torbicki Department of Pulmonary Circulation and Thromboembolic Diseases, Centre of Postgraduate Medical Education, ECZ Otwock, Poland • Iwan C.C. van der Horst Department of Critical Care. University Medical Center Groningen, Groningen, The Netherlands • Pascal Vranckx Department of Cardiology and Critical Care Medicine, Hartcentrum Hasselt, Hasselt, Belgium • Christiaan Vrints Department of Cardiology, Antwerp University Hospital, Edegem, Belgium • Doron Zahger Department of Cardiology, Soroka Univ, Medical Center, Beer Sheva, Israel • Uwe Zeymer Department of Cardiology, Herzzentrum Klinikum Ludwigshafen, Ludwigshafen, Germany IV p.VI Lista de Tradutores • Ana Teresa Timóteo Serviço de Cardiologia, Hospital Santa Marta, Centro Hospitalar Lisboa Central • Daniel Caeiro Serviço de Cardiologia Centro Hospitalar Vila Nova Gaia/Espinho • Walter Santos Serviço de Cardiologia Centro Hospitalar Algarve • Cristina Gavina Serviço de Cardiologia Hospital Pedro Hispano, Unidade Local de Saúde Matosinhos • Pedro Silva Cunha Serviço de Cardiologia Hospital Santa Marta, Centro Hospitalar Lisboa Central • Luís Rocha Lopes Serviço de Cardiologia Hospital Garcia Orta 1 p.1 CAPITULO 1: SINTOMAS PRINCIPAIS 1.1 DOR TORÁCICA ........................................................................................................................... p.2 M. Lettino, F. Schiele 1.2 DISPNEIA .............................................................................................................................................. p.9 C. Müller 1.3 SÍNCOPE ............................................................................................................................................. p.16 R. Sutton Tradução: Ana Teresa Timóteo Avaliação inicial de doentes com DOR TORÁCICA 1.1 p.2 Baixa Probabilidade Alta Probabilidade 1. Apresentação 2. ECG 3. Troponina 4. Diagnóstico Não cardíaco AI Outras Cardíacas EMCST – Enfarte miocárdio com supra ST; EMSST – Enfarte miocárdio sem supra ST; AI – Angina instável Referência: Roffi et Al. Eur Heart J 2015;eurheartj.ehv32 EMSST EMCST Fatores a considerar na avaliação após primeira chamada por DOR TORÁCICA Primeira chamada por dor torácica Alto risco / probabilidade Baixo risco / probabilidade Argumentos para risco vital • Paragem cardiorrespiratória, síncope / perda de conhecimento, deficit neurológico • Dispneia • Náuseas – vómitos • Arritmias – taquicardia • Consciência normal • Respiração normal (ver capitulo 1.2 página 9) • Ritmo cardíaco normal Contexto, risco CV Idade > 40 anos, doença CV prévia (EM, AVC, EP), fatores risco CV modificáveis (tabaco, HTA, hipercolesterolémia, diabetes), Tratamento CV crónico • Idade < 40 anos, • Sem doença CV prévia • Sem fatores risco CV • Sem tratamento crónico Dor torácica Dor torácica média/lateral, intensa, com dispneia • Variável com posição/palpação/movimentos • Intensidade variável, curta duração (<1 min) • Hipertermia Dor isquémica cardíaca Opressão retro-esternal, irradiação mandíbula/ cervical/braços/dorso, espontânea, prolongada > 20 min + dispneia, diaforese, tonturas e náuseas • Irradiação lateral, abdominal • Sem sintomas neuro-vegetativos 1.1 p.3 Abordagem pré hospitalar após primeira chamada por DOR TORÁCICA 1.1 p.4 APPROACH AFTER FIRST CALL FOR OUT-OF-HOSPITAL CHEST PAIN Argumentosfor de risco (ver(see capitulo 1.11.1 página Arguments vitalvital? risk? chapter page3)3) Transporte Emergencyemergente transport Com equipa médica treinada with trained medical team Yes Sim Não No Causaof daChest dor torácica? Origin Pain? Emergency care: Cuidados emergentes: Resuscitation, hemodynamic or Reanimação, recuperação hemodinâmica chapter rhythm restoration ou de ritmo (ver(see capitulo 4) 4) AcuteCardíaca CardiacAguda Disease Alta probabilidade High probabilitypara for SCA ACS Aguda NoDoença AcuteCardíaca Cardiacnão Disease Baixaprobability probabilidadefor paraACS SCA Low 1.1 Transporte Emergency emergente transport Transporte Emergency emergente transport com equipa with trainedmédica medical treinada team ECG, reperfusão, ECG, decisão decision para for reperfusion, antitrombóticos, transporte antithrombotics, immediate imediato para SU/lab. CAT transport to ED/cathlab (ver 2) (see capitulo chapter 2) Hospital admission to the Admissão Hospitalar no Emergency Serviço deDepartment Urgência Enfermaria Cardiology cardiologia ward Enfermaria não Non-cardiology cardiologia ward Alta após observaDischarge after ção prolongada prolonged observation p.5 Fatores a considerar na avaliação durante o primeiro contacto médico por DOR TORÁCICA Primeiro contac,to médico Alto risco / probabilidade Baixo risco / probabilidade Alteração hemodinâmica, respiratória, neurológica • paragem cardiorrespiratória, hipotensão, taquicardia, choque • Dispneia, hipoxémia, fervores (classe Killip>2) • ECG: desvio segmento ST • Consciência normal, sem déficits motores • FC e PA normais • Respiração normal e SpO2, pulso presente Probabilidade para SCA • Contexto, sintomas típicos consistentes com isquémia miocárdica • Alterações ECG • Tn de cabeceira • Sem risco CV, sintomas atípicos, ECG normal • Tn de cabeceira negativa apenas se início de dor>6 hora (ver capitulo 2.1 página 24) EMCST, SCASST Diagnóstico incerto (ver capitulo 2.1 página 24) • Critérios ECG para EMCST (ver capitulo 2.3 página 35) • Depressão ST ou ECG normal • ECG normal → Repetir registo 12 derivações • Outras anomalias do segmento ST não relacionadas com EMCST (ver capitulo 2.3) Tipo de reperfusão • ICP primária ou fibrinólise? ICP primária se atraso<120 (preferencialmente <90) min ou <60 min se inicio dor <120 min Considerar idade, localização anterior • Tempos: Início de dor, chamada, primeiro contacto médico, ECG, porta, insuflação balão ou agulha (administração de fármaco lítico) • Sem reperfusão se atraso >12 h, assintomático, sem elevação do segmento ST Tempo avaliação 1.1 p.6 Primeiro contacto médico em doentes com DOR TORÁCICA (casa-ambulância) Alteração hemodinâmica, respiratória ou neurológica? (ver 1.1page página8) Hemodynamic, respiratory or neurological distress? (seecapitulo chapter 1.1 8) Sim Yes Reanimação, suporte hemodinâmiResuscitation, hemodynamic co ouorrespiratório respiratory support (Ver capítulos 3 e 4) 3 & 4) (see chapters Não No ECG SCA? ECG <10<10 minmin →→ ACS ? Alta Highprobabilidade probability Elevação segmento ST ST-segment elevation Baixa Lowprobabilidade probability Sem segmento ST but mas No elevação ST-segment elevation outras alterações ECGor oupersistent dor persistente other ECG changes pain Tipo primária oufibrinolysis) fibrinólise) Typede of reperfusão reperfusion(ICP (primary PCI or Registo de tempos contacto) Record times (início, (onset, chamada, call, contact) Iniciar tratamento antiplaquetário e anticoagulante Start antiplatelet and anticoagulant treatment Transferir para centro com laboratório Transfer to a center with cath-lab hemodinâmica Doença não cardiovascular? Non cardiovascular disease? • Sépsis • Sepsis • Dificuldade respiratória aguda • Acute respiratory distress • Doença GI, hemorragia, outras • GI disease, bleeding, others Suspeita SCA Suspectde ACS Diagnóstico incerto Uncertain diagnosis Sem anti-trombótico No tratamento antithrombotic treatment Transferir centro próximo Transfer topara a proximity center (com or ouwithout sem laboratório (with cath-lab) hemodinâmica) Acutecardiovascular cardiovascularaguda disease other than ACS? Doença diferente de SCA? • Acute aortic syndrome (seecapitulo chapter6) 6) • Síndrome aórtica aguda (ver • Pulmonary embolism (see chapter • Embolia pulmonar (ver capitulo 6) 6) • Acute pericarditis chapter7)7) • Pericardite aguda (ver(see capitulo • Acute heart failure (see chapter 3) • Insuficiência cardíaca aguda (ver capitulo 3) 1.1 p.7 Abordagem de comWITH DOR TORÁCICA de emergência) MANAGEMENT OFdoentes PATIENTS CHEST PAIN(sala (EMERGENCY ROOM) 1.1 Hemodynamic, respiratory or neurological distress? (ver (see chapter 1.11.1 pagepágina 6) Alteração hemodinâmica, respiratória ou neurológica? capitulo 6) p.8 Sim Yes Reanimação, suporte Resuscitation, hemodynamic hemodinâmico ou or respiratory support respiratório (seecapítulos chapters 33&e 4) (ver 4) Direct transfer cath-lab Transferência diretatopara lab. Hemod. EMCST (ver chapter capitulo2)2) STEMI (see •• Diagnosis of NSTEACS (see(ver chapter 2) 2) Diagnóstico de SCASST capitulo •• Acute aorticaórtica syndrome (see(ver chapter 6) 6) Síndrome aguda capitulo •• Acute pulmonary embolism (see capitulo chapter 6)6) Embolia pulmonar aguda (ver Pericardite aguda(see (verchapter capitulo •• Acute pericarditis 7) 7) Insuficiência cardíaca aguda (ver •• Acute heart failure (see chapter 3) capitulo 3) Estenose aórtica, cardiomiopatia hipertrófica •• Aortic stenosis, hyperthrophic cardiomyopathy Doença gastro-esofágicadisease aguda •• Acute gastro-oesophageal Doença pleuro-pulmonar aguda •• Acute pleuro-pulmonary disease Doença psiquiátrica aguda •• Acute psychogenic disorders Não No Other CVD Outra DCV ou or NoSCA ACS não EMCST, STEMI, SCASST com persistente, NSTEACS withdor persistent pain, alteração hemodinâmica Hemodynamic distress No direct transfer cath-lab Sem transferência diretato para lab. HemoChest Pain Dor Unit,torácica, dinâmica→→ED, SU, Unidade cardiology ward, other enfermaria cardiologia, outraswards enfermarias Repeat clinical and ECG examination Repetir avaliação clínica e ECG Laboratory: Tn, Tn, renalfunção function, Hb,Hb, Laboratório: renal, D-dímeros D-dimers Imagem: ETT, Imaging: TTE, CTTC scan Coronariografia Diagnostic coronary diagnóstica angiography DISPNEIA: Diagnóstico DIAGNOSIS diferencial DYSPNEA: DIFERENTIAL 1.2 50%>2 have ≥2 diagnoses, mayresultar result inem acute respiratoryrespiratória failure*! 50% apresentam diagnósticos, quewhich podem insuficiência aguda*! Medidas básicas Basic measures •• PA, FC, frequência respiratória, SpO2 e BP, HR, respiratory rate, SpO2 & temperature • temperatura Start oxygen to target SpO2 94-98% •• Iniciar parapatient SpO2alvo 94-98% Start i.v.oxigénio line & monitor • Colocar via e.v. e monitorizar doente Investigações: Investigations: • ECG • ECG • BNP • BNP Acute heart Insuficiência failure cardíaca aguda Síndrome coAcute coronary ronária aguda syndrome Criteria fortransferência transfer to ICU Critérios para para UCI (despite treatment for 30 minutes) (apesar de tratamento durante 30 minutos) • Respiratory rate >35/min>35/min • SBP <90 mmHg • PAS <90 mmHg • Frequência respiratória • HR >120 bpm • SpO 2 <85% • SpO 2<85% • FC >120 bpm • •Rx do tórax Chest X-ray • •Gases venosos Venous BG Pneumonia • •Hemograma Blood count • Tn • Tn • •D-dimeros suspeita of dePE EP D-dimers ifsesuspicion DPOC exacerbada Exacerbated COPD ou outra doença or other pulmonar chronic lungcrónica disease Definido >1 critério: ** Defined ascomo ≥1 criterion: • ·Frequência >25/min • Respiratoryrespiratória rate ≥25/min ≤75mmHg mmHg • PaO2<75 • PaO2 ≤92%einarambient air • SpO2<92% • SpO2 ambiente ≥45mmHg mmHg com with arterial pH ≤7.35 • PaCO2>45 • PaCO2 pH arterial <7.35 Referência: Ray P et al. Acute respiratory failure in the elderly: etiology, emergency diagnosis and prognosis. Critical Care (2006), 10 (3) :R82. Embolia Pulmonary embolism pulmonar Outras causas,including incluindo Other causes, • •Asma Asthma • •Sépsis Severegrave sepsis • •Tumor Tumor • Pneumothorax • Pneumotórax Pleural effusion/ascites • •Derrame pleural/ascite Anxiety disorder • •Perturbação da ansie•dade Anemia • Bronchitis • Anemia Metabolic acidosis • •Bronquite Neurologic disease • •Acidose metabólica • Doença neurológica p.9 DISPNEA: Insuficiência cardíaca aguda (ver capitulo 3.1) DYSPNEA: ACUTE HEART FAILURE (see chapter 3.1) ABORDAGEM BÁSICA BASIC WORK-UP • ECG 12 derivações imediato, monitorização cardíaca, PA, • Immediate 12-lead ECG, cardiac monitor,deBP, respiratory • frequência respiratória, oximetria pulso rate,• pulse oximetry • Achados clínicos Maisfindings frequentes: edema membros inferiores, ingurgitamento venoso jugular, • Clinical fervores; avaliação para doença cardíaca subjacente e desencadeantes Most commonly: lower extremity edema, jugular venous distension, • Achados laboratoriais rales; work up for completo, underlyingbioquímica, cardiac disease triggers • Hemograma enzimasand cardíacas, BNP, TSH, • Laboratory findings gases arteriais conforme necessário Complete blood count, chemistries, cardiac enzymes, BNP, TSH, ABG as needed • RX tórax (ecografia pulmonar) Chest X-ray (lung ultrasound) • Ecocardiograma Echocardiogram Durante admissão (mais precoce se suspeita de estenose aórtica (earlier descompensada ou endocardite) During admission if decompensated aortic • Coronariografia stenosis or endocarditis are suspected) Emergente em doentes com SCA; mais tardia em Coronary angiography doentes com suspeita de doença coronária Emergent in patients with ACS; delayed in patients with suspected coronary artery disease Manter cabeceira acimaofdo • Positioning Posicionamento Keep head of bed elevatedelevada above level legsnível das pernas AtéL/min 12 L/min por via máscara de alta concentração, titular Oxigénio • Oxygen Up to 12 via non-rebreather, titrate oxygen saturation to 94% saturação oxigénio para 94% comprimidos SL ou discos 10 mgIn(1ªescolha). No edema pulmonar com dificuldade Nitroglicerina •• Nitroglycerin 1-2 SL 1-2 tablets or 2-3 patches 10 2-3 mg (1st choice). pulmonary edema with severe shortness of breath: respiratória grave: NTG drip 0.05% (100 mg in 200 ml) Perfusão NTG 0.05% (100 mg em 200 ml) - Start with 25 µg/min = 3 ml/h, check BP after 5 and 10 min - Iniciar com 25 µg/min = 3 ml/h, verificar PA após 5 e 10 min - Increase dose perdose SHO/attending recommendations by de 25 cada µg/min a time as long as SBP >90 mmHg - Aumentar por incrementos de 25 µg/min vezatenquanto PAS>90mmHg - Additional BP check 5 and 10 each in dosing - Avaliações adicionais damin PA after 5 e 10 minincrease após cada aumento de dose - Check BP every min20once steady drip rate isritmo reached - Avaliar PA 20 cada min aquando se atingir de perfusão estável •• Furosemide 40-12040-120 mg i.v. mg (adjust on com kidneybase function and clinical monitor creatinine) Furosemida e.v. based (Ajustar na função renal findings; e achados clínicos; monitorizar creatinina) • Morphine 2 mg i.v. (preceeded by 10 mg PRN) se necessário) Morfina 2 mg e.v. (precedida dei.v. 10metoclopramide mg e.v. metoclopramida • Consider digoxin 0.5 (-1.0) i.v. in atrial com fibrillation Considerar digoxina 0.5mg (-1.0) mgpatients e.v. emwith doentes fibrilhação auricular Anticoagulação Therapeutic Dose dosing terapêutica SCA e fibrilhação 1 mg/kg • Anticoagulation in ACSnaand atrial fibrillation: auricular: EnoxaparinEnoxaparina 1 mg/kg body weightpeso as 1stcorporal dose na 1.ª dose 1.2 p.10 1.2 p.11 Instável após Unstable after30 30minutos minutes Transferência UCI /UCC CCU/ICU transfer Reference: Ware L B and Matthay M A. Acute Pulmonary Edema. New Engl J Med (2005); 353:2788-2796. Estável após 30 minutos Stable after 30 minutes Transferência enfermaria Ward transfer DISPNEIA: Embolia pulmonar aguda (ver capitulo 6.2) 1.2 p.12 Prioridades: 1. Sinais diagnóstico dependente de clinical estratificação clínica Priorities: 1. Vitalvitais signs2.2.Rastreio Diagnostic screening dependent upon stratification GSA, ECG, ABG, RX tórax e avaliação clínica probabilidade de EP (fatores de risco) mais monitorização ECG, chest X-ray plus clinicaldaassessment of PE probability (risk factors) plus monitoring Hemodinâmicamente instável Hemodynamically unstable Initiate transfer topara ICUUCI Iniciar transferência Hemodinâmicamente estável Hemodynamically stable Critérios de Wells Wells criteria for PE:para EP: sintomas clínicos de •• Sinais Clinicalesigns and symptoms of Trombose venosa profunda deep vein thrombosis (DVT) (TVP) ETT imediato (se(ifdisponível) Immediate TTE available) Resultado Result Inconclusivo inconclusive →CT-angio Angio-TC → Disfunção Right Ventricular ventricular direita dysfunction diagnóstico alternativo (ou diagnóstico •• Sem No alternative diagnosis (or alternative alternativo provável diagnosis lessmenos likely than PE) que EP) Frequência cardíaca>100/min Heart rate >100/min Imobilização últimas 4 semanas Immobilizationou or cirúrgia operationnas within the last 4 weeks TVP ou EP prévia Previous DVT or PE Hemoptise Hemoptysis Neoplasia maligna tratamento Malignant tumor withcom treatment within nos the últimos 6 meses tratamento last 6 months orou palliative care paliativo •• •• •• •• •• Score + 3.0 + 3.0 + 1.5 + 1.5 + 1.5 + 1.0 + 1.0 EP PEconfirmada: confirmed: Tratamento Treatment (ver 6.2) (see capítulo chapter 6.2) Outpatient possible? Abordagemmanagement ambulatória possível? Risk stratification →→ Estratificação de risco (see capitulo chapter 6.2) (ver 6.2) 1.2 p.13 Baixa Low probabilidade probability Score score total<2 Total <2 Probabilidade Intermediate intermédia probability Score score total 2-6 Total 2-6 Alta High probabilidade probability Score score total>6 Total >6 Copyright: Stein PD, Woodard PK, Weg JG, et al. Diagnostic pathways in acute pulmonary embolism: recommendations of the PIOPED II investigators. Am J Med (2006);119:1048– 55. - Goldhaber SZ. Pulmonary embolism. Lancet (2004); 363 (9417) 1295-1305. - Agnelli G and Becattini C. Acute Pulmonary Embolism. New Engl J Med (2010); 363:266-274. 1.2 DISPNEIA: exacerbação de DPOC DYSPNEA: COPD EXACERBATION · Verificar diagnóstico insuficiência cardíaca aguda, pneumotórax) tVerify diagnosis (DD: PE,(DD: acute EP, heart failure, pneumothorax) · Administrar oxigénio SpO alvo 88-92% (Atenção a carbonarcose: ABC tOxygen administration →→ SpO 88-92% (Beware of carbonarcosis: ABC after 1 h)após 1 h) 2 target 2 Definição: Definition: DPOC conhecida · Dispneia progressiva Known COPD and/ore/ou t Progressive dyspnea and/or e/ou · Modificação e coloração da t Change in quantitiyna andquantidade color of sputum and/or expectoração e/ou t Heavy coughing · Tosse intensa · História, observação clínicapulse, (pressão pulso, t History, clinical examination (blood pressure, oxygenarterial, saturation, vigilance) saturação oxigénio, vigilância) · Achados laboratoriais: Hemograma, coagulação, ProCT, talvez BNP, t Laboratory findings: Blood count, coagulation, ProCT, perhaps BNP, D-Dimers D-Dímeros t Chest X-ray; ECG (exclusion of differential diagnoses) · Rx tórax; ECG (exclusão de diagnósticos diferenciais) t Sputum cultures (always in case of hospitalisation or previous outpatient antibiotic · Culturas expectoração (sempre em caso de hospitalização ou treatment) antibioterapia ambulatória prévia) · tOxigenoterapia 2-(4) l; saturação Oxygen therapy 2-(4) l; target saturationalvo 90%90% · tInalações salbutamol/ipratropio >4-6x/d, x/d, a longo-prazo necessário Salbutamol/ipratropium inhalations ≥4-6 if needed long-termse inhalation Systemic steroids prednisone 0.5 mg/kg 0,5 of body weight for durante 5 days 5 dias · tEsteróides sistémicos prednisona mg/kg peso Antibiotic shouldantibioterapia; be considered; always indicated in stage Gold IV Gold IV · tDeve ser treatment considerada sempre indicada no estadio Physiotherapy · tFisioterapia Copyright: Leuppi JD et al. JAMA. 2013 Jun 5;309(21):2223-31. •t COPD Classificação DPOC classification (GOLD) (GOLD) •t Etiology Etiologia •t Hospitalisation Hospitalização indicada? indicated? •t Evaluate Avaliar ICU critérios criteriaUCI indicated? •t NIV Indicada VNI? •t Follow-up Seguimento p.14 DISPNEIA: Pneumonia adquirida na PNEUMONIA comunidade DYSPNEA: COMMUNITY-ACQUIRED Objective: diagnostics, risk stratification immediate treatment <2(-4) hrs. Objetivo: diagnóstico, estratificação de risco &e empirical tratamento empírico imediato<2(-4) horas. Definição Definition • • • • • • Rx tóraxt Chest X-ray Avaliação laboratorial t Laboratory workup Expectoração t Sputum Hemoculturas (2x2) (2x2) t Blood cultures Antigénio Legionella (urina) t Legionella antigen (urine) Antigénio Pneumococcus (urina) t Pneumococcus antigen (urine) dispneia e tosse ifSedyspnea & cough bioquímica; GSA; procalcitonina clinical chemistry; BGA; procalcitonin doente internado ifsepatient admitted doente internado ifsepatient admitted suspeita desuspected Legionellose ifseLegionellosis ifsenoausência other pathogen isolated de outros agentes de isolamento Estratificação de risco →→abordável ambulatório? Risk stratification manageablecomo on an doente outpatient basis? - Indíce Severidade - Pneumonia SeverityPneumonia Index - CURB-65 - CURB-65 t Treatment; procalcitonin guidedpor treatment • Tratamento; tratamento guiado procalcitonina t Considertratamento outpatient treatment wherequando PSI I-III orPSI CURB65 or 1 • Considerar ambulatório I-III ou0 CURB65 0 ou 1 t Minimummínimo 5-day course treatment and afebrile for 48-72 h, 7-10 days, • Tratamento de 5ofdias e apirexia por 48-72 h, 7-10 dias, 14para days where intracellular organisms Legionella) are present 14 dias agentes intracelulares (ex.(e.g. Legionella) Complicações Complications Copyrights: Mandell LA et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. (2007);44 Suppl 2:S27-72. - Halm EA and Teirstein AS. Management of Community-Acquired Pneumonia New Engl J Med (2002); 347:2039-2045 - Woodhead M et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections ERJ December 1, (2005); 26 (6) 1138-1180. 1.2 p.15 SÍNCOPE: Avaliação de doentes com perda transitória de conhecimento (PTC) 1.3 Síncope é uma perda transitória do estado de consciência por hipoperfusão cerebral global (habitualmente, por período de pressão arterial baixa) caracterizada por início rápido, duração curta e recuperação completa e espontânea. p.16 A diferenciação entre síncope e situações não sincopais com PC real ou aparente pode ser obtida na maioria dos casos com história clínica detalhada mas por vezes pode ser extremamente difícil. As seguintes questões devem ser respondidas: • Foi a PC completa? • A PC transitória teve início rápido e duração curta? • O doente recuperou espontaneamente, completamente e sem sequelas? • O doente perdeu o tónus postural? Se as respostas a estas questões são positivas, existe alta probabilidade do episódio ser uma síncope. Se a resposta a uma ou mais questões for negativa, devem ser excluídas outras formas de PC antes de avançar para estudo de síncope. Loss Consciousness? Perda deofconhecimento? Transitória, rápido, Transient,início rapid onset, duração fim espontâneo shortcurta, time, self-terminating Trauma Trauma Sim Yes No Não • Acidental • Fall • Queda • Accidental • Other abnormal mentaldo state • Outra alteração estado mental No Não • Coma Coma • Perturbação metabólica • Metabolic disturbance • Intoxication Intoxicação • Morte • Aborted sudden death súbita abortada Yes Sim PCT TLOC Referência: Sutton R. Clinical classification of syncope. - Prog Cardiovasc Dis. (2013) ; 55(4):339-44. Not Trauma Sem trauma Síncope Syncope Epilepsia Epilepsy Psicogénico Psychogenic SÍNCOPE: Critérios diagnósticos (1) Critérios diagnósticos com avaliação inicial 1.3 p.17 Síncope vasovagal quando a síncope é precipitada por perturbação emocional ou stress ortostático e associada a pródromos típicos. Síncope situacional se a síncope ocorre durante ou imediatamente após desencadeantes específicos. Síncope ortostática se ocorre após levante e com documentação de hipotensão ortostática. Síncope relacionada com arritmias diagnosticada pelo ECG se: • Bradicardia sinusal persistente<40 bpm em vigília ou bloqueio sino-auricular repetitivo ou pausas sinusais >3 s • Bloqueio AV 2.º grau Mobitz II ou 3.º grau • Bloqueio de ramo direito e esquerdo alternantes • TV ou TSV paroxística rápida • Episódios não mantidos de TV polimórfica e intervalo QT curto ou longo • Disfunção de pacemaker ou CDI com pausas cardíacas Síncope relacionada com isquémica cardíaca quando sincope ocorre com evidência ECG de isquémia aguda com ou sem enfarte do miocárdio. Síncope cardiovascular quando a sincope ocorre em doentes com prolapso de mixoma auricular, estenose aórtica grave, hipertensão pulmonar, embolia pulmonar ou disseção aórtica aguda. Referência: Moya A et al. Eur Heart J(2009) 30, 2631–2671 (1). SÍNCOPE: Avaliação e estratificação de risco de doentes com suspeita de síncope Uma vez que a sincope é um diagnóstico de probabilidade, é necessária estratificação de risco para determinar abordagem subsequente Doente com suspeita de síncope apresentando-se ou clínica Patients with suspected syncope presenting to ao EDSU or clinic Síncope «duvidosa» ou inexplicada “Uncertain” or unexplained syncope Diagnóstico certo of desyncope síncope Certain diagnosis Estratificação de risco Risk stratification IniciarInitiate tratamento therapyUAS hospitalar, UASoutpatient ambulatória Inpatient SMU, SMUouor médico pessoal, como apropriado personal physician as appropriate Alto Highrisco risk Admissão hospitalar Hospital admission Internamento na UAS Inpatient SMU Risco intermédio Intermediate risk Baixo risco Low risk Unidade observação Observation Unit Domicilio estável, Home ifsestable, Internamento hospitalar Admit to hospital se ifevidência alto risk risco evidence de of high Domicílio Home Referenciação para Outpatient SMU UAS referral ambulatória Outpatient SMU UAS ambulatória para diagnóstico, for tratamento seguimento, diagnosis,etreatment conforme and follow-upapropriado as appropriate Copyright: Sutton R, Brignole M, Benditt DG. Key challenges in the current management of syncope. Nat Rev Cardiol. (2012 );(10):590-8. 1.3 p.18 SÍNCOPE: Critérios diagnósticos (2) Critérios diagnósticos com manobras provocadoras Massagem seio carotídeo 1.3 1.0 p.19 Hipotensão ortostática Indicações • MSC está indicada em doentes com >40 anos e síncopes de etiologia desconhecida após avaliação inicial; • Deve ser evitada a MSC em doentes com EM, AIT ou AVC prévios nos últimos 3 meses e em doentes com sopros carotídeos (excepto se estudo carotídeo Doppler excluir estenose significativa) Recomendações: Indicações para ortostatismo ativo • Está indicado, na avaliação inicial, determinação manual intermitente com esfigmomanómetro da PA supina e, na suspeita de HO, durante ortostatismo ativo após 3 min; • Pode ser útil nos casos duvidosos avaliação contínua da pressão arterial batimento-a-batimento por métodos não invasivos Critérios diagnósticos • A MSC é diagnostica se a síncope é reproduzida na presença de assistolia por mais de 3 s e/ou queda da PA sistólica >50 mmHg Critérios diagnósticos • O teste é diagnóstico quando ocorre descida sintomática da PA sistólica relativamente ao basal ≥20 mmHg ou da PA diastólica ≥10 mmHg ou descida da PA sistólica para <90 mmHg; • O teste deve ser considerado diagnóstico quando ocorre descida assintomática da PA sistólica relativamente aos valores basais ≥20 mmHg ou da PA diastólica ≥10 mmHg ou descida da PA sistólica para<90mmHg Referência: Moya A et al. Eur Heart J(2009) 30, 2631–2671 (2). 1.3 1.0 Tratamento de acordo com tipo de SÍNCOPE (1) p.20 Tratamento da síncope reflexa Tratamento de hipotensão ortostática • Explicação do diagnóstico, tranquilização e explicação do risco de recorrência em todos os doentes • Está indicado MCF isométrico em doentes com prodrómos • Considerar pacing cardíaco em doentes com SSC cardio-inibitória dominante • Considerar pacing cardíaco em doentes com síncopes reflexas recorrentes frequentes, idade> 40 anos e resposta cardio-inibitória espontânea documentada durante monitorização • Pode estar indicada midodrine em doentes com SVV refratária às medidas de estilos de vida • O treino de ortostatismo (tilt training) pode ser útil para educar o doente mas o beneficio a longo-prazo depende da adesão • Pode estar indicado pacing cardíaco em doentes com resposta cardio-inibitória induzida pela inclinação, com síncopes recorrentes inesperadas, frequentes e idade > 40 após falência de terapêuticas alternativas • Evitar desencadeantes ou situações indutoras de síncope o máximo possível • Alterar ou descontinuar fármacos hipotensores • Não está recomendado pacing cardíaco na ausência de reflexo cardio-inibitório documentado • Não estão indicados fármacos bloqueadores beta-adrenérgicos • Aumentar consumo de líquidos e sal na dieta • Manter hidratação e consumo salino adequado. • Administrar midodrine como terapêutica adjuvante se necessário • Administrar fludrocortisona como terapêutica adjuvante se necessário • Pode estar indicado MCF • As faixas abdominais e/ou meias de descanso podem estar indicadas para reduzir retenção venosa • Pode estar indicado dormir com elevação de cabeceira (>10°) para aumento de volume de fluidos • Devem ser evitados os desencadeantes ou situações indutoras de síncope o máximo possível • Descontinuar ou reduzir fármacos hipotensores para tratamento de outras situações Copyright: Moya A et al. Eur Heart J(2009) 30, 2631–2671 (3). Tratamento de acordo com tipo de SINCOPE (2) 1.3 p.21 Tratamento de sincope arrítmica Pacing cardíaco • O pacing está indicado em doentes com doença do nódulo sinusal nos quais a síncope é causada por paragem sinusal demonstrada (correlação sintomas-ECG) sem causa reversível. • O pacing está indicado em doentes com doença do nódulo sinusal e síncope com TRNSC anormal. • O pacing está indicado em doentes com síncope e doença do nódulo sinusal e síncope com pausas assintomáticas> 3 seg. (com excepção possível de indivíduos jovens treinados, durante o sono ou em doentes medicados) • O pacing está indicado em doentes com síncope e bloqueio AV de 2.º grau Mobitz II avançado ou completo • O pacing está indicado em doentes com síncope, bloqueio de ramo e EEF positivo • O pacing deve ser considerado em doentes com síncope inexplicada e bloqueio de ramo • O pacing pode estar indicado em doentes com síncope inexplicada e doença do nódulo sinusal com bradicardia sinusal persistente assintomática • O pacing não está indicado em doentes com síncope inexplicada sem evidência de perturbação da condução Copyright: Moya A et al. Eur Heart J(2009) 30, 2631–2671 (4). Ablação por cateter • A ablação por cateter está indicada em doentes com correlação de sintomas / arritmia no ECG na TSV e TV na ausência de cardiopatia estrutural (com excepção da fibrilhação auricular) • A ablação por catéter pode estar indicada em doentes com síncope devida a início de fibrilhação auricular rápida Fármacos anti-arritmicos • Os fármacos antiarritmicos, incluindo fármacos para controlo de frequência, estão indicados em doentes com síncope devida a início de fibrilhação auricular rápida • Os fármacos devem ser considerados em doentes com correlação sintomas / arritmia no EGC na TSV e TV quando a ablação por catéter falhou ou não pode ser realizada Cardioversor Desfibrilhador Implantável (CDI) • O CDI está indicado em doentes com TV documentada e cardiopatia estrutural • O CDI está indicado em doentes com TV monomórfica mantida induzida no EEF em doentes com enfarte miocárdio prévio • O CDI deve ser considerado em doentes com TV documentada e cardiomiopatias ou canalopatias hereditárias p.22 2 p.23 CAPÍTULO 2: SÍNDROME CORONÁRIAS AGUDAS 2.1 CONCEITOS GERAIS ................................................................................................ p.24 H. Bueno 2.2 SCA SEM ELEVAÇÃO DO SEGMENTO ST ...................................... p.29 H. Bueno 2.3 EAM COM ELEVAÇÃO DO SEGMENTO ST (EAMCST) ... p.35 D. Zahger, P. Clemmensen Tradução: Walter Santos SÍNDROMES CORONÁRIAS AGUDAS: Diagnóstico (1) ACUTE CORONARY SYNDROMES: DIAGNOSIS 2.1 DOR TORÁCICA CHEST PAIN ou sintomas sugestivas isquémia ischemia miocárdica or symptoms sugestive de of myocardial p.24 ECG Elevação ST ST elevation (persistente) (persistent) ST/T abnormalities Alterações ST/T BCRE LBBB Dorresolves desaparece Pain with comnitroglycerin nitroglicerina Não No Considerar Consider EAMCST STEMI Sim Yes 1ª hsTn 1st hsTn hs-cTn < LSN hs-cTn <ULN hs-cTn LSN hs-cTn > ULN Potenciais Potential causas não noncardiac hs-cTn> cardíacascauses Início dor <6h <6h Inícioonset da dor Paindaonset Pain >6h>6h de for x5 LSN elevação deTn abnormal Tn ou Re-teste hs-cTn> Re-tesths-cTn hs-cTn (3h (3h depois) later) diagnóstico x5 ULN Ver para algoritmo diagnóstico 1h Seepág. nextseguinte page for 1h rule-in & rule-out algorithm clinico claro or clinical diagnosis clear hs-cTn sem hs-cTn � hs-cTn (1valor (1 value >LSN) >ULN) EAMCST STEMI Referência: Roffi M. Eur Heart J 2015;eurheartj.ehv320 ECG normal Normal ECG EAMSST NSTEMI no change alteração Angina UnstableInstável Angina Procurar Work-up diagnósticos diferenciais differential diagnoses SÍNDROMES CORONÁRIAS AGUDAS: Diagnóstico (2) Algoritmo 1H para confirmação/exclusão do diagnóstico do EAMSST Suspected NSTEMI Suspeita EMSST 0h <B ng/l e 0h <A ng/l ou or and 0-1h<Cng/l Outros Outros Other Exclusão Rule-out Observação Observe p.25 0h ≥ D ng/l ou or 0-1h ≥ E ng/l Confirmação Rule-in A B C D E hs-cTnT (Elecsys)* 5 12 3 52 5 hs-cTnl (Architect)* 2 5 2 52 6 0.5 5 2 107 19 hs-cTnl (Dimension Vista)* 2.1 * Níveis limiares são específicos do teste.. • EAMSST pode ser excluído na apresentação, se a concentração de hs-cTn for muito baixa • EAMSST pode ser excluído pela combinação de um nível basal baixo e ausência dum aumento significativo em 1h • EAMSST é altamente provável se a concentração inicial de hs-cTn é pelo menos moderadamente elevada ou as concentrações de hs-cTn demostram um claro aumento na primeira hora Reference: Roffi M. Eur Heart J 2015;eurheartj.ehv320 SÍNDROMES CORONÁRIAS AGUDAS: Diagnósticos diferenciais (1) Causas de dor torácica Não relacionadas com SCA Causas de elevação de troponina Não relacionadas com SCA 2.1 p.26 Primariamente cardiovascular • Pericardite aguda, derrame pericárdico • Miocardite aguda • Crise hipertensiva grave • Cardiomiopatia de stress (Síndrome Takotsubo) • Cardiomiopatia hipertrófica, estenose aórtica • Insuficiência cardíaca aguda grave • Síndrome aórtica aguda (dissecção, hematoma) • Embolia pulmonar, enfarte pulmonar • Contusão cardíaca Primariamente cardiovascular • Mio(peri)cardite aguda • Crise hipertensiva grave • Edema pulmonar ou insuficiência cardíaca congestiva grave • Cardiomiopatia de stress (Síndrome Takotsubo) • Pós taqui ou bradiarritmias • Contusão cardíaca ou procedimentos cardíacos (ablação, cardioversão, ou biópsia endomiocárdica) • Dissecção aórtica, doença valvular aórtica ou cardiomiopatia hipertrófica • Embolia pulmonar, hipertensão pulmonar grave Primariamente não cardiovascular • Espasmo esofágico, esofagite, refluxo gastroesofágico (RGE) • Úlcera péptica, colecistite, pancreatite • Pneumonia, bronquite, crise asmática • Pleurite, derrame pleural, pneumotórax • Embolia pulmonar, hipertensão pulmonar grave • Traumatismo torácico • Costocondrite, fratura de arcos costais • Lesão vertebral cervical/torácica ou lesão discal • Herpes Zoster Primariamente não cardiovascular • Disfunção renal (aguda ou crónica) • Doença crítica (sépsis, insuficiência respiratória…) • Lesão cerebral aguda (AVC, hemorragia subaracnoideia) • Queimadura grave (>30% da área de superfície corporal) • Rabdomiólise • Toxicidade farmacológica (adriamicina, 5-FU, herceptina, veneno de serpente…) • Doença muscular degenerativa ou inflamatória • Hipotiroidismo • Doença infiltrativa (amiloidose, hemocromatose, sarcoidose) • Esclerodermia SÍNDROMES CORONÁRIAS AGUDAS: Diagnósticos diferenciais (2) Causas de alterações da repolarização no ECG não relacionadas com a SCA Elevação do segmento ST Persistente • Aneurisma VE • BCRE, WPW, cardiomiopatia hipertrófica, HVE • Estimulação de pacemaker • Repolarização precoce (elevação do ponto J) Dinâmica • (Mio)pericardite aguda • Embolia pulmonar • Distúrbios eletrolíticos (hipercaliémia) • Lesão cerebral aguda (AVC, hemorragia subaracnoideia) • Síndrome deTakotsubo Depressão do segmento ST Persistente • QRS anormal (BCRE, WPW, estimulação de pacemaker…) • HVE, cardiomiopatia hipertrófica • Doença cardíaca isquémica crónica Dinâmica • (Mio)pericardite aguda • Crise hipertensiva grave • Hipertensão pulmonar aguda • Fármacos (digoxina) • Distúrbios eletrolíticos (hipercaliémia) • Choque, pancreatite • BCRE, WPW, pacing intermitentes • Hiperventilação • Pós-taquicardia / cardioversão • Síndrome de Takotsubo Ondas T negativas • Variantes do normal, i.e mulheres (derivações precordiais direitas), crianças, adolescentes • Alterações pós enfarte do miocárdio • Doença cardíaca isquémica crónica • (Mio)pericardite aguda, cardiomiopatias • BCR, HVE,WPW • Pós-taquicardia ou estimulação de pacemaker • Distúrbios metabólicos ou iónicos Ondas T proeminentes • Variantes do normal: repolarização precoce • Distúrbios metabólicos ou iónicos (i.e hipercaliémia) • Lesão neurológica aguda (AVC, hemorragia subaracnoideia) 2.1 p.27 Abordagem geral do doente com dor torácica / suspeita de SCA GENERAL APPROACH TO THE PATIENT WITH CHEST PAIN / SUSPECTED ACS 1 Clinical Evaluation 4 Medical Treatment 3 Diagnosis / Risk assessment 2 ECG (<10 min) STEMI (see chapter 2.3) Quality of chest pain Clinical context Probability of CAD Physical examination ECG NSTE ACS (see chapter 2.2) ACS unclear (Rule out ACS) No ACS • Clinical presentation (BP, HR) • ECG presentation • Past history • Ischemic risk (i.e. GRACE, TIMI scores) • Bleeding risk (i.e. CRUSADE score) • Additional information (labs, imaging...) optional Chest Pain Unit Thrombolysis For STEMI if primary PCI not timely available Anti-ischemic therapy Antiplatelet therapy Anticoagulation (see chapter 1.1) Rule out noncardiac causes 5 Invasive Strategy Primary PCI Emergent <2 hours Urgent* 2-24 hours Early 24-72 hours No / Elective 2.1 p.28 SCA SEM ELEVAÇÃO DO SEGMENTO ST: Estratificação de risco (1) 2.2 p.29 Risco Isquémico Score de risco GRACE Fatores Preditores • Idade • FC* • PAS* • Creatinina (mg/dl)* • Classe Killip* • Paragem cardíaca* • Desvio do segmento ST • Elevação de marcadores cardíacos Eventos Mortalidade hospitalar, 6 meses, 1 ano e 3 anos Morte/EAM a 1 ano Risk calculation www.gracescore.org Cálculo de Risco www.gracescore.org * À admissão. Score de risco TIMI Fatores Preditores • Idade ≥ 65 anos • Pelo menos 3 fatores de risco para DAC • Estenose coronária significativa (>50%) • Desvio ST • Sintomas graves de angina (>2 eventos nas últimas 24 h) • Uso de AAS nos últimos 7 dias • Marcadores cardíacos séricos elevado Eventos Mortalidade por qualquer causa / EAM novo ou recorrente /isquémia recorrente grave requerendo revascularização urgente aos 14 dias Cálculo de Risco www.timi.org SCA SEM ELEVAÇÃO DO SEGMENTO ST: Estratificação de risco (2) 2.2 p.30 Risco hemorrágico Score de risco CRUSADE Fatores Preditores • Sexo • FC* • PAS* • Creatinina (mg/dl)* • Hematócrito basal * • TFG: Cockcroft-Gault* • Diabetes • Doença vascular prévia • Sinais de insuficiência cardíaca congestiva * Cálculo de Risco www.crusadebleedingscore.org Eventos Hemorragia major intra-hospitalar * Na admissão Copyrights: Eagle KA et al. A validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome: estimating the risk of 6-month post-discharge death in an international registry. JAMA. (2004) ;291(22):2727-33. Antman EM, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA. (2000);284(7):835-42. Subherwal S, et al Baseline risk of major bleeding in non-ST-segment-elevation myocardial infarction: the CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA Guidelines) Bleeding Score. Circulation (2009) ;119(14):1873-82. SCA SEM ELEVAÇÃO DO SEGMENTO ST: Tratamento (1) Princípios Gerais Tratamento inicial * Initial treatment* • Nitrates • Nitratos • Morphine • Morfina • Oxygen (if SatO2 < 95%) • Oxigénio (se SatO2 < 95%) Terapêutica Antithrombotic therapy antitrombótica Anticoagulação Anticoagulation Um seguintes: Onedos of the following: • Fondaparinux • Fondaparinux • Enoxaparin • Enoxaparina • UFH • HNF • Bivalirudin • Bivalirudina Tratamento Pharmacological treatment* farmacológico* p.31 Revascularização Myocardial revascularisation miocárdica Outras Terapêutica Anti ischemic Otherterapêuticas preventive treatment therapies preventivas anti-isquémica • Nitrates • Statins • Estatinas • Nitratos • Beta-blockers ACE inh. (orARA2) ARB) • • IECA (ou • Bloqueadores-beta • Calcium antagonists • Aldosterone inhibitors • Antagonistas de • Antagonistas de cálcio Aldosterona Agentes Antiplatelets Antiplaquetares Aspirin + one of: AAS + um de: • Ticagrelor • Ticagrelor • Prasugrel • Prasugrel • Clopidogrel • Clopidogrel Optionally: Opcional: • GP IIb/IIIa inhibitors • •Inibidores Cangrelor GP IIb/IIIa • Cangrelor 2.2 ICP PCI CABG CABG Para mais informações sobre indicações e doses individuais de fármacos, consulte o capítulo 8: Uso de fármacos em Cuidados Cardiovasculares Agudos. SCA SEM ELEVAÇÃO DO SEGMENTO ST: Tratamento (2) Estratégias antitrombóticas nos doentes com SCASST e fibrilhação auricular não valvular 2.2 p.32 Doentes com SCASST fibrilhação auricular não valvular NSTE-ACS patientsewith non-valvular atrial fibrillation Estratégia de orientação Bleeding risk Risco hemorrágico Time from PCI/ACS 00 Tratamento médico/CABG Medically managed / CABG PCI ICP Management strategy Alto Low toaintermediate High Baixo intermédio (e.g. = 0–2) ≥3) ≥ 3) (ex.HAS-BLED HAS-BLED (ex.HAS-BLED HAS-BLED = (e.g. 0–2) a Terapêutica dupla com anticoagulação oral e clopidogrel pode ser considerado em doentes selecionados (baixo risco isquémico). Terapêutica Triple or dual Terapêutica Triple therapy tripla therapy dupla ou tripla* O A C Terapêutica Dual duplab b therapy a O A C 44semanas weeks 6 meses 6 months Terapêutica Dual duplab b therapy Terapêutica Dual duplab b therapy O C or A O C or A O C or A meses 1212 months Longo prazo Lifelong oral (AVK Oral anticoagulation (VKA or or NACOs) NOACs) O Anticoagulação CHA2DS2-VASc = Insuficiência cardíaca, Hipertensão, Idade ≥75 [2 pontos], Diabetes, AVC [2 pontos] – Doença vascular, Idade 65 –74, Sexo. Monoterapiacc O Monotherapy 75–100mg mg/dia Aspirin 75–100 daily A Aspirina Referência: Eur Heart J 2015;eurheartj.ehv320- Figure 5. Clopidogrel75 75mg mg/dia daily C Clopidogrel b Aspirina como alternativa ao clopidogrel, pode ser considerado em pacientes em terapêutica dupla (i.e., anticoagulação oral + um único antiagregante plaquetar); terapêutica tripla pode ser considerado até 12 meses nos doentes com risco isquémico muito elevado. c Terapêutica dupla com anticoagulação oral e um agente antiagregante plaquetar (aspirina ou clopidogrel) para além de um ano pode ser considerado em doentes com alto risco de eventos coronários d Após implantação de stent coronário, a dupla antiagregação plaquetária pode ser uma alternativa à terapêutica tripla ou à combinação de anticoagulação oral e um antiagregante plaquetar se o score CHA2DS2-VASc é 1 (masculino) ou 2 (feminino). SCA SEM ELEVAÇÃO DO SEGMENTO ST: Tratamento (3) Critérios de risco que requerem uma estratégia invasiva na SCASST Critérios de muito alto risco • Instabilidade hemodinâmica ou choque cardiogénico • Dor torácica recorrente ou persistente refratária ao tratamento médico • Arritmias com risco de vida ou paragem cardíaca • Complicações mecânicas do EAM • Insuficiência cardíaca aguda • Alterações dinâmicas do ST-T recorrentes, particularmente com elevação ST intermitente Critérios de alto risco • Subida ou descida da troponina cardíaca compatível com EAM • Alterações dinâmicas do ST ou da onda T (sintomáticas ou silenciosas) • Score de GRACE >140 Critérios de risco intermédio • Diabetes mellitus • Insuficiência renal (TFGe <60 mL/min/1.73 m2) • FEVE < 40% ou insuficiência cardíaca congestiva • Angina precoce pós-enfarte • ICP prévia • CABG prévia • Score de risco GRACE >109 and <140 Critérios de baixo risco • Quaisquer características não mencionadas acima Referência: Roffi M. Eur Heart J 2015;eurheartj.ehv320 2.2 p.33 SCA SEM ELEVAÇÃO DO SEGMENTO ST: Tratamento (4) Tempos e estratégia para avaliação invasiva Symptoms Onset Início de sintomas sintomas Início de Primeiro Firstcontacto medical médico contact Diagnósticodiagnosis de SCASST NSTE-ACS SEM ou EMS or Non–PCI center Hospital sem ICP center HospitalPCIcom ICP Immediate transfer PCI centercom ICP Transferência imediata parato hospital Risk stratification Muito Very high alto Transferir Same-daymesmo transfer dia Alto High Intermédio Intermediate Transferir Transfer Therapeutic strategy Baixo Low Invasiva Immediate Invasive imediata (<2 (<2hr) h) Referencia: Eur Heart J 2015;eurheartj.ehv320 - Figure 6. Invasiva Early invasive precoce (<24 (<24 hr) h) Muito Very high alto Invasiva Invasive (<72 hr) (<72 h) Transferência Transfer opcional optional Teste não Non-invasive invasivo testing ifse apropriado appropriate Alto High Intermédio Intermediate Low Baixo 2.2 p.34 EAMCST: Diagnóstico eletrocardiogáfico EAMCST é diagnosticado de acordo com a presença das seguintes alterações isquémicas agudas no ECG: 2.3 p.35 Na ausência de HVE e BCRE: • Elevação ST de novo no ponto J em 2 derivações contíguas com ≥ 0.2 mV em homens ou ≥ 0.15 mV em mulheres nas derivações V2-V3 e/ou ≥ 0.1 mv noutras derivações → Derivações contíguas significa grupo de derivações, tais como derivações anteriores (V1-V6), derivações inferiores (II, III, aVF) ou derivações laterais/apicais (I, aVL). Na presença de BCRE ou depressão do ST: • BCRE de novo e sintomas sugestivas de SCA • Depressão do ST nas derivações V1-V3 indicativa de isquémia miocárdica inferobasal (especialmente quando a porção terminal da onda T for positiva). Suspeita de enfarte posterior (relacionado com a artéria circunflexa) ou enfarte do ventrículo direito: • Elevação do ST > 0.05 mV em V7 (linha axilar posterior esquerda), V8 (linha médio-escapular esquerda), e V9 (bordo paravertebral esquerdo) → As derivações posteriores no 5.º espaço intercostal permitem detetar uma artéria circunflexa dominante despercebida com as derivações standards • Elevação do ST > 0,05 mV (> 0,1mV nos homens <30 anos) nas derivações precordiais direitas (V3R e V4R) → As derivações precordiais direitas permitem o diagnóstico do enfarte do ventrículo direito Referência: Steg G et al. Eur Heart J. (2012);33:2569-619 (6). EAMCST: Tratamento (1) Algoritmo da abordagem inicial 2.3 p.36 STEMI diagnosisa EMS or non primary-PCI capable center Primary-PCI capable center PCI possible <120 min? Preferably <60 min Immediate transfer to PCI center Primary-PCI Yes Preferably �90 min (�60 min in early presenters) Rescue PCI No Preferably �30 min Immediately Immediate transfer to PCI center No Successful fibrinolysis? Yes Preferably 3–24 h Coronary angiography a (6) Immediate fibrinolysis EAMCST: Tratamento (2) ICP primária - Primeiras 24 horas e dias 2-7 2.3 p.37 Para mais informações sobre as doses e indicações de cada fármaco, Ver capítulo 8: Uso de fármacos em Cuidados Cardiovasculares Agudos. Pré-hospitalar ICP Ácido Acetilsalicílico 300 mg Heparina 70 UI/kg Ticagrelor 180 mg ou Prasugrel 60 mg ou Clopidogrel 600 mg UCIC / UTIC Bivalirudin ou IGP: Eptifibatida Tirofibano Abxicimab Seguir os protocolos locais Metoprolol ou carvedilol ou bisoprolol 25 mg x 2 3,25 mg x 2 2,5 mg x 2 Atorvastatina 80 mg x 1 ou Rosuvastatina 40 mg x 1 Medicação Titulação Dias 2-7 Ácido Acetilsalicílico Ticagrelor ou Prasugrel ou Clopidogrel 75 mg x 1 90 mg x 2 10/5 mg x 1 75 mg x 1 Metoprolol 200mg x 1 ou carvedilol 25 mg x 2 ou bisoprolol 5 mg x 2 ou antagonista Ca (ver capítulo 2.2) Iniciar IECA ou ARA2 se DM, DSVE, IC ou para controlar PA Antagonista de Aldosterona Iniciar ou continuar medicação anti-diabética Referência: Steg G et al. Eur Heart J. (2012);33:2569-619 (7). Pre-hospital management of patients with chest pain and/or dyspnoea of cardiac origin. A position paper of the Acute Cardiovascular Care Association (ACCA) of the ESC - European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care August 27, 2015 2048872615604119. 2.3 p.38 3 p.39 CAPÍTULO 3: INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA 3.1 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA E EDEMA PULMONAR ............................... p.40 I.C.C. van der Horst, G. Filippatos 3.2 CHOQUE CARDIOGÉNICO ...................................................................................................... p.49 P. Vranckx, U. Zeymer Tradução: Daniel Caeiro INSUFICIÊNCIA CARDÍACA Diagnósticos e Causas ACUTE HEART FAILURE: AGUDA: DIAGNOSIS AND CAUSES (1) (1) Precipitating factors* Fatores precipitantes Yes Sim Yes Rapid onset of, Início súbito ou or worsening agravamento de sinais e of symptoms sintomas de and signs insuficiência cardíaca of heart failure* History História of de heart failure Insuficiência Cardíaca Sim 60-80% No Não Intermediate to high Probabilidade likelihood Intermédiaofa Elevada de * Insuficiência Cardíaca acute heart failure No Não 20-40% Yes No Não Fatores de risco Cardiovascular risk profile* cardiovascular Precipitating factors* Fatores precipitantes * (ver pag. 41). Elevada of High likelihood Probabilidade de* acute heart failure Insuficiência Cardíaca Intermediate likelihood Probabilidade ofIntermédia acute heart defailure Insufi-* ciência Cardíaca Rule out Exclua outros differential diagnósticos diferencias diagnosis* 3.1 p.40 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA: Diagnósticos e Causas (2) 3.1 p.41 1• Sintomas: Dispneia (em repouso ou de esforço), fadiga, ortopneia, tosse, aumento ponderal/ edemas dos tornozelos 2• Sinais: Taquipneia, taquicardia, pressão arterial baixa ou normal, pressão venosa jugular elevada, 3.º/4.º sons, fervores, crepitações, edemas, intolerância ao decúbito 3• Fatores de risco cardiovascular: Idade avançada, hipertensão, diabetes tabagismo, dislipidémia, história familiar, história de doença cardiovascular 4• Fatores precipitantes Isquemia do miocárdio, arritmias, fármacos (AINE´s, agentes inotrópicos negativos), infeção, incumprimento terapêutico 5• Diagnósticos diferenciais: Exacerbação de patologia pulmonar, pneumonia, embolia pulmonar, pneumotórax, SDRA, anemia severa, hiperventilação (acidose), sépsis/choque séptico, choque distributivo/hipovolémico 6• Probabilidade: Dependendo do local de apresentação, a etiologia da insuficiência cardíaca aguda poderá divergir. Os cardiologistas observam mais frequentemente insuficiência cardíaca agravada e os médicos dos serviços de urgência doentes com função sistólica do ventrículo esquerdo preservada PRINCIPAIS CAUSAS DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA • Doença coronária • Cardiopatia Congénita • Derrame pleural • Hipertensão • Arritmias (taqui, bradi) • Ansiedade • Cardiomiopatia (familiar, adquirida) • Doença da condução (bloqueios) • Doenças Neurológicas • Doença Valvular • Sobrecarga de volume (renal, iatrogénica) • Patologia Pericárdio /endocárdio • Neoplasia Reference: McMurray JJ et al, Eur Heart J (2012) ;33(14):1787-847 (19). SUSPEITA DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA INITIAL 30-60 MIN Choque SHOCK SimYes risk ACS SCAHigh de alto risco Não No SimYes Suporte Ventilatório – ecocardiograma Ventilation support––UCI, UCIC Echocardiogram – ICU/CCU Laboratório hemodinâmica Cardiac catheterisation laboratory SEVERITY SCORE (excluding shock) Score de Severidade (excluindo choque) Respiratory distress Haemodynamic instability Instabilidade hemodinâmica Dificuldade respiratória RR > 25/min, Low orarterial high blood pressure, Tensão baixa ou elevada (FR > 25/min, Sat O2on< O 90% SpO2<90% , ou auSevery arrhythmia, Arritmia significativa FC <40 ou > 2 mento do trabalho respiratório) or increased work of breathing HR <40130 or bpm >130/min INITIAL 30-60 MIN Yes Sim No Não Testes de Diagnóstico TESTS DIAGNOSTIC • ECG • ECG • Laboratory tests (see (ver capitulo chapter 3.1 page3.1 44)pag 44) • Testes laboratoriais • Echo (lung, heart) • Ecografia (cardíaco/pulmonar) RESUSCITATION AREA/CCU/ICU Sala de Reanimação/UCI/UCIC Tosinais stabilize vital signs if needed) Estabilizar vitais (eco se (echo necessário) e/ou and/or ventilação immediate non-invasive ventilation não invasiva imediata chapter3.1 3.1pag page43) 43) (ver(see capítulo Terapêutica EV IV THERAPY (Capitulo pag 45) 47) (see chapter 3.1 3.1 page • Chest X-ray • Rx Tórax Algoritmo de tratamento da insuficiência cardíaca aguda, Adaptado de Mebazaa A et al. Eur J Heart Fail. (2015);17(6):544-58. 3.1 p.42 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA: Diagnóstico e tratamento via aérea (A) e ventilação (B) Oxigenação Suficiente Sufficient oxygenation >90%) (SpO22>90%) (SpO ABAB No Não OXYGEN* (+ oropharyngeal airway [Guedel/Mayo]/ nasopharyngeal airway and upright position) Nasal: 1 ltr = FiO2 22%, 2 ltr = 25%, 3 ltr = 27%, 4 ltr = 30%, 5 ltr = 35% Máscara Mask: 2 ltr = FiO2 25%, 4 ltr = 30%, 6 ltr = 40%, 7 ltr = 45%, >8 ltr = 50% Máscara comMask reservatório + reservoir: 6 ltr = FiO2 60%, 7 ltr = 70%, 8 ltr = 80%, 10 ltr = 90% Venturimask**: Máscara Venturi** 24% = FiO2 24%, 35% = 35%, 40% = 40%, 60% = 50% Re-avaliar ~5 minutes5tominutos reassess Yes Sim No Não End-Expiratory Pressure(PEEP) (PEEP)5-7,5 5-7.5 mmHg Oxygen* + Positive Oxigenio*+Positive End -Expiratory Pressure mmHg Sim Yes SimYes Oxigenação suficiente (SpO2>90%) Sufficient oxygenation (SpO2>90%) Ventilação Sufficient suficiente ventilation *** (pCO <45mmHg)*** (pCO 2 2<45mmHg) No Não Start CONTINUOUS POSITIVE Começar CPAP AIRWAY PRESSURE (CPAP) Re-avaliar 15 to minutos ~15 minutes reassess Yes Oxigenação suficiente ( SpO2>90%) Sufficient oxygenation (SpO2>90%) Não No + PEEP 5-10mmHg mmHg + Support (pressure support) Oxygen Oxigénio* + PEEP 5-10 + Ventilatory Suporte Ventilatório (pressão suporte) Começar INVASIVA StartVENTILAÇÃO NON-INVASIVE NÃO VENTILATION (NIV)(VNI) (positive pressure, bilevel) + + PEEP mmHg (pressão positiva , BIPAP) PEEP5-10 5-10mmHg Consider ENDOTRACHEAL INTUBATION (ETT)**** Considerar entubação endotraqueal**** Get support on time Pedir ajuda atempadamente * C *Objetivo SpO2 94-98% **Usar o débito de O2 predefinido, usando fluxos superiores a FiO2 decresce ***Para um doente com DPOC, pCO2 de 45-50 poderá ser satisfatório. Objetivo normalizar pH ****A considerar se outras opções falham ou fadiga do doente 3.1 p.43 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA: Diagnóstico inicial (CDE) C- CIRCULAÇÃO 3.1 FC (bradicardia [<60/min], normal [60-100/min], taquicardia [>100/min]), ritmo (regular, irregular), TAS (muito baixa [<90mmHg], baixa, normal [110-140 mmHg], elevada [>140 mmHg]), e pressão venosa jugular elevada deve ser avaliada p.44 INSTRUMENTAÇÃO E INVESTIGAÇÃO Considerar cateter venoso central e linha arterial (monotorização de TA) Medições laboratoriais • Marcadores cardíacos (troponin, (BNP/NT-proBNP, MR-proANP) • Hemograma completo, eletrólitos, creatinina, ureia, glicose, inflamação), TSH ECG de 12 derivações • Gasimetria venosa, D-dimeros (se suspeita de TEP) • Ritmo, frequência, tempos de condução? • Sinais de isquemia/enfarte? Hipertrofia? Ecocardiografia • Função ventricular (diastólica, sistólica)? • Doença valvular (estenose/insuficiência severas)? • Derrame pericárdico / tamponamento? ACÇÕES: Confirmar /excluir o diagnóstico de Insuficiência Cardíaca aguda como diagnóstico para os sinais/sintomas Estabelecer etiologia Determinar severidade Iniciar tratamento imediato para a IC e fatores de descompensação D- DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA Alteação do estado de consciência? Avaliação com AVPU (alerta A, visual V, dor P, não responde U), Escala de coma de Glasgow, < 8 considerar entubação endotraquel Ansiedade, inquietude? considerar Morfina 2,0-5mg EV bólus (diluída em SF), precedida de metoclopramida 10mg Ev E -EXPOSIÇÃO E EXAMINAÇÃO Temperatura/febre: central e periférica Peso Pele/extremidades: circulação (preenchimento capilar), coloração Débito urinário (<0,5ml/kg) inserir algalia, os benéficos devem ultrapassar os riscos de infeção ou outras complicações References: Mebazaa A et al. Intensive Care Med. (2015) Sep 14. [Epub ahead of print]; Mueller C et al. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. (2015) Jun 29. ACUTE HEART FAILURE: INITIAL TREATMENT (C) CLINICAL SCENARIOS* INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA: Tratamento inicial (C) terapêutica EV p.45 C:Circulatory Falência Circulatória /choque C: failure/shock <90 mmHg<90mmHg Não No Sim Yes Não Baixo débitooutput cardíaco Low cardiac <10% <10% 1 Inotrópicos • Dobutamina 2.5 μg/kg/min • Milrinona bólus 25 μg/kg em10-20 min, continuo 0.375 μg/kg/min 2 Vasopressor EV • Norepinefrina 0.2 μg/kg/min 3 Diuréticos • furosemida 20-40 mg bolus, continuo 100 mg/6 h 4 Considerar NaCl hipertónico + diuréticos 5 Considerar suporte circulatório mecânico 3.1 mmHg C: sobrecarga de volume, C: Volume overload, SBP>110 TAS>110 mmHg? No Yes Sim >60% 1 Diuréticos e.v. • Furosemida 20-40 mg bolus, continuo100 mg/6 h* 2 Inotrópicos • Dobutamina continuo 2.5 μg/kg/min • Milrinona bolus 25 μg/kg em 10-20 min, continuous 0.375 μg/kg/min • Levosimendan bolus 12 μg/kg em10 min, continuo 0.1 μg/kg/min 3 Considerar iniciar IECA, ARA 2, bloqueadorbeta, antagonista dos mineralocorticoides *Ver capítulo 8, uso de fármacos na doença cardíaca aguda (Ver tabela pag 47-48) * Uso de doses mais altas em doentes sob tratamento de diurético para I.C (2.5 x acima dose normal). >60% 1 Vasodilatadores • Nitroglicerina spray 400 μg sublingual, repetir ~5-10 min • Nitroglicerina e.v. continua ~10 μg/min, aumenta ~5 μg/min • Nitroprussiato 0.3 μg/kg/min aumenta 5 microg/kg/min 2 Diuréticos. e.v. • Furosemida 20-40 mg bolus, continuous 100 mg/6 h 3 Considerar iniciar IECA, ARA 2, bloqueador-beta, antagonista dos mineralocorticoides *Ver capítulo 8, uso de fármacos na doença cardíaca aguda (Ver tabela page 47-48) ADMISSION/DISCHARGE OBSERVATION UP TO 120 MIN TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA p.46 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DIAGNOSTIC TESTS SemNo Insuficiência acute heartCardíaca failure Aguda Insuficiência Cardíaca Aguda confirmada Confirmed acute heart failure OBJETIVOS DO TRATAMENTO para prevenir TREATMENT OBJECTIVES to prevent organ aggrevation: falência órgão: melhorar sintomas, (TAS>90 Improve symptoms, maintain SBP >90manter mmHg and peripheralperfusion, maintain SpO2 >90%manter (see tableSpO page>90% 47-48) mmHg) e perfusão periférica, 2 (Ver tabela page 47-48) REAVALIAÇÃO REASSESSMENT Clinical, biological and phychosocial parameters clínica, parâmetros biológicos e psicosby trained nurses sociais por enfermeiros treinados MONITORIZAR MONITORING Dyspnea(FR) (VAS,TA, RR),SpO2, BP, SpOFC , HR and Dispneia 2 e ritmo, rhythm, urinário, urine output, peripheral perfusion débito perfusão periférica Observation unit (< 24h) Unidade de Observação (<24h) Enfermaria Ward (cardiology, internal (Cardiologia, Medicina interna, geriatria) medicine, geriatrics) ICU/CCU UCI/UCIC Alta parahome casa Discharge Consulta Cardiologia Visit tode cardiologist < 1-2semanas weeks <1-2 Rehabilitation Programa Reabilitação program Algoritmo de tratamento de insuficiência cardíaca aguda: Adaptado de. Depicted from Mebazaa A et al. Eur J Heart Fail. (2015);17(6):544-58 3.1 Palliative care Cuidados Paliativos hospitals INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA: Tratamento (C) medidas preventivas 3.1 p.47 Terapêutica Oral na IC aguda nas primeiras 48 horas Normotensão/ hipertensão Hipotensão <100 >85 mmHg <85 mmHg FC baixa <60 ≥50 bpm <50 bpm Potássio ≤3.5 mg/dL >5.5 mg/dL Insuficiência renal Cr < 2.5, eGFR > 30 Cr > 2.5, eGFR < 30 IECA/ARA Avaliar/aumentar Reduzir/ parar Parar Sem alteração Sem alteração Avaliar/ aumentar Parar avaliar Parar Beta bloqueador Sem alteração Reduzir/ parar Parar Reduzir Parar Sem alteração Sem alteração Sem alteração Sem alteração Antagonista mineralocorticoides Sem alteração Sem alteração Parar Sem alteração Sem alteração Avaliar/ aumentar Parar Reduzir Parar Diuréticos Aumenta Reduz Parar Sem alteração Sem alteração Avaliar/ manter Avaliar/ aumentar Sem alteração avaliar ACC, Antagonistas canais de cálcio (mg/dL); Cr, Creatinina sérica (mg/dL); eGFR,Taxa de filtração glomerular estimada ml/min/1.73 m2; MRA, mineralocorticoid receptor antagonist; (*) amiodarona. - Adaptado de Mebazaa A et al. Eur J Heart Fail. (2015);17(6):544-58. TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA: Tratamento (C) medidas preventivas (Cont.) 3.1 Terapêutica Oral na IC aguda nas primeiras horas p.48 Normotensão/ hipertensão Hipotensão <100 >85 mmHg <85 mmHg Outros Aumentar vasodilatadores (nitratos) Reduzir / parar Outros cronotrópicos negativos (amiodarona, ACC, Ivabradina Reduzir / parar Avaliar FC baixa Potássio ≤3.5 mg/dL <60 ≥50 bpm <50 bpm Parar Sem alteração Sem alteração Sem alteração Parar Reduzir / parar Parar Reduzir/ Parar (*) >5.5 mg/dL Insuficiência renal Cr < 2.5, eGFR > 30 Cr > 2.5, eGFR < 30 Sem alteração Sem alteração Sem alteração Sem alteração Sem alteração Sem alteração Profilaxia da trombose venosa deve ser iniciada em todos os doentes não anticoagulados (enoxaparina 1mg/kg na primeira dose) Manter suporte nutricional adequado com 20-25 kcal/kg/dia durante as 1ªs 48 horas ACC, Antagonistas canais de cálcio (mg/dL); Cr, Creatinina sérica (mg/dL); eGFR,Taxa de filtração glomerular estimada ml/min/1.73 m2; MRA, mineralocorticoid receptor antagonist; (*) amiodarona. - Adaptado de Mebazaa A et al. Eur J Heart Fail. (2015);17(6):544-58. CHOQUE CARDIOGÉNICO: Definição 3.2 p.49 Condição clínica definida pela incapacidade do coração em fornecer a quantidade de sangue aos tecidos necessária para as necessidade metabólicas em repouso em resultado da sua disfunção como bomba. Critérios hemodinâmicos para a definição de choque cardiogénico • Pressão arterial sistólica <80 a 90 mmHg ou pressão arterial média inferior em 30 mmHg aos valores basais • Redução severa do índice cardíaco: <1.8 L/min/m2 sem suporte ou <2.0 a 2.2 L/min/m2 com suporte • Pré-carga adequada ou elevada. Pressão telediastólica do ventrículo esquerdo >18 mmHg ou Pressão teledistólica do ventrículo direito >10 to 15 mmHg CHOQUE CARDIOGÉNICO: CAUSAS Disfunção de bomba do ventrículo esquerdo é a lesão primária na maioria das formas de CC, mas outras estruturas do sistema circulatório podem contribuir para o choque através de mecanismos de compensação insuficientes ou disfunções adicionais. PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO EMBOLIA PULMONAR DISSEÇÃO AORTA PERICÁRDIO VALVULAR MIOCARDITE AGUDA ARRITMIAS DEFEITOS ESTRUTURAIS Adquiridos (pós EAM), Congénitos CARDIOMIOPATIA Isquémica Não isquémica (p.ex. toxicidade fármacos, induzida pelo stress) 3.2 p.50 CHOQUE CARDIOGÉNICO: Avaliação inicial e procedimentos 3.2 AVALIAÇÃO INICIAL E MONOTORIZAÇÃO Iniciar O2 de alto débito Estabelecer acesso endovenoso 0 min 5 min 15 min 60 min UNIDADE CUIDADOS INTENSIVOS CARDÍACOS SERVIÇO DE URGÊNCIA p.51 • Idade: 65–74, ≥75 • Frequência Cardíaca >100 batimentos por minuto • Pressão arterial sistólica <100 mmHg • Pressão Pulso proporcional <25 % (Indice cardíaco <2.2l/min/m2) • Ortopneia (pressão encravamento > 22mmHg) • Taquipneia (>20/min), >30/min (!) • Classe Killip II-IV • Sintomas clínicos de hipoperfusão/hipóxia: - Extremidades frias, - débito urinário diminuído (<40ml/h), - diminuição do preenchimento capilar, livores - alteração estado de consciência RESSUSCITAÇÃO INICIAL • CORRIGIR: hipoglicemia e hipocalcémia • Linha arterial e cateter venoso central que • TRATAR: arritmias sustentadas: bradi ou taqui permita medir saturação venosa central • Fluid Challenge” Administração de volume com soro isotónico – 20 a 30 ml/kg durante um período de 30 minutos para atingir uma pressão venosa central de 8 -12 • Ecocardiograma transtorácico para avaliar mmHg ou até melhoria da perfusão (máximo de 500ml) função ventricular esquerda (e direita) e • CONSIDERAR VNI ventilação mecânica para conforto (fadiga/dificuldade respiratória) detetar potenciais complicações mecânicas ou se necessário: - para corrigir acidose - corrigir hipoxemia pós enfarte • SUPORTE INOTRÓPICO (dobutamina e/ou suporte vasopressor) OBJETIVOS DE TRATAMENTO • coronariografia precoce em centros • Pressão arterial média de 60mmHg ou superior de hemodinâmica especializados quando • Pressão de encravamento da artéria pulmonar de 18 mmHg ou inferior estiverem presentes sinais e/ou sintomas • Pressão venosa central de 8 a 12 mmHg de isquemia recorrente (p.ex. EAM com • Débito urinário de 0,5ml/h ou superior por Kg elevação do segmento ST) • pH arterial de 7,3 a 7,5 • Saturação venosa central (ScvO2) >70% (quando SpO2 ≥93% e nível de Hb ≥ 9g/dL) No choque Cardiogénico persistente e refractário a terapêutica farmacológica, considerar suporte circulatório mecânico CHOQUE CARDIOGÉNICO: Tratamento e parâmetros ventilatórios Para mais informações sobre doses de fármacos e indicações 3.2 p.52 *Veer capítulo 8: uso de fármacos nos Cuidados Cardíacos Agudos Modo Ventilatório Volume corrente Pressão Plateau alvo Níveis de PEEP antecipados Frequência ventilatória e pH alvo Relação Inspiração /expiração Alvo de Oxigenação´ • PaO2 • SpO2 Pressão assistida/controlada Reduzir volume corrente para 6-8 ml/kg peso ideal ≤ 30 cm H2O 5-10 cm H2O 12-20, adjusted to achieve a pH ≥ 7.30 se possivel 1:1 a 1:2 50-80 mmHg > 90% Cálculo de peso corporal • Masculino: 50 + 0.91 (altura cm - 152.4) • Feminino: 45.5 + 0.91 (altura cm - 152.4) Alguns doentes em CC necessitam de uma PEEP superior para manter capacidade funcional residual e oxigenação adequadas e pressões de pico acima de 30cm H20 para atingir valores efetivos de volume corrente de 6-8ml/kg e uma adequada remoção de CO2 3.2 CHOQUE CARDIOGÉNICO: Procedimentos após EAMCST CARDIOGENIC SHOCK: MANAGEMENT FOLLOWING STEMI p.53 Avaliar volémia Assess volume status Tratar arritmias sustentadas: ouortaqui Treat sustained arrhythmias:bradi bradytachyConsiderar conforto (durante se necessário Considerventilação mechanicalmecânica ventilationpara for comfort (during PCI) ICP) and/ore/ou as needed: to correct acidosis • •Corrigir acidose to correct hypoxemia • •Corrigir hipoxemia Inotropic support (dobutamina (dobutamine and/or vasopressor support) Suporte inotrópico e/ou vasopressor) Sinais doelevation segmento BCRE Signs (elevação (ST-segment or ST newou LBBB) and/or clinical symptoms ongoing de «de novo») e/ou sintomasofclínicos myocardial isquemiaischemia ativa Short-term mechanical circulatory support Yes Sim Angiografia Earlycoronária coronary precoce angiography + Cateter artéria pulmonar ± Pulmonary artery catheter IABP in selecionados selected patients + BIA in ±doentes inEm a specialised Intervention Center centros deMyocardial intervenção de referência Não No NSTEACS, (EAMSST, Delayed CS CC tardio) Falência de Pump failure bomba, RV, LV,ambos both VE, VD, Ecocardiograma emergente Emergency echocardiography Doppler tecidular ± +Tissue doppler imaging + Fluxo ± Color flow cor imaging Insuficiência Mitralvalve severa aguda ••Acute severe mitral regurgitation ••Ventricular Rotura deseptum septo rupture ••Severe aortic/mitral valve stenosis Estenose mitral/aórtica severa Dissecção da Aorta Aortic dissection Tamponamento Pericardial tamponade cardíaco Operating theater + ± coronary angiography Bloco operatória angiografia coronária ICP da PCI +± stent stenting lesão culpada of the culprit lesion Revascularização CABG cirúrgica + + correctdemechanical complications correção complicações mecânicas CHOQUE CARDIOGÉNICO: Suporte Circulatório Mecânico, características básicas 1 MÊS 1-month ... 22-weeks SEMANAS 7272-hrs HORAS BIA IABP Impella 2,5 Impella 5,0 Tandemheart Suporte support Ventricular esquerdo Left ventricular Suporte Suporte Parcialsupport Partial Levitronix ECMO Suporte Biventricularsupport BiVentricular Total Full support Suporte support Pulmonar Pulmonary Levelde ofsuporte support Nível Implantable Implantável 3.2 p.54 Tipo Balão intra-aórtico Contrapulsação Fluxo pulsátil Impella Recover LP 2.5 CP LP 5.0 Fluxo contínuo Fluxo axial Tandemheart Cardiohelp Acesso 3.2 <0.5 L Arterial: 7.5 French p.55 <2.5 L <4,0 L <5.0 L Arterial: 12 French Arterial: 14 French Arterial: 21 French <5.0 L Venoso: 21 French Arterial: 15-17 French Suporte Fluxo centrífugo Fluxo contínuo <5.0 L Venoso: 15-29 French Arterial: 15-29 French Diferentes sistemas de suporte circulatório mecânico estão disponíveis para a comunidade médica. Os dispositivos disponíveis divergem em termos de técnica de inserção, propriedades mecânicas e modo de funcionamento. Um fluxo mínimo de 70ml/kgmin, correspondendo a um índice cardíaco de pelo menos 2,5L/m2, é geralmente necessário para providenciar uma perfusão de órgão adequada. Este fluxo corresponde à soma do débito gerado pelo suporte circulatório mecânico e função residual do coração. O score SAVE pode ser utilizado para estimar a sobrevivência de doentes com ECMO em choque cardiogénico refratário ECMO (www.save-score.com). CAPITULO 4: PARAGEM CARDÍACA E REANIMAÇÃO CARDIO-PULMONAR 4 p.56 CADEIA DE SOBREVIVÊNCIA Monsieurs KG, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 1. Executive Summary. Resuscitation 2015; 95C:1-80, DOI:10.1016/j.resuscitation.2015.07.038 Tradução: Ana Teresa Timóteo PARAGEM CARDÍACA EXTRA-HOSPITALAR: OUT OF HOSPITAL CARDIAC ARREST: Avaliação de vítimaVICTIM colapsada e tratamento inicial ASSESSMENT OF A COLLAPSED AND INITIAL TREATMENT VITIMACOLLAPSES COLAPSA VICTIM Avaliar resposta Approach safely Check response Abordagem segura Vítima Victim responde responds Deixar vitima Leave victim as como found Find out what is wrong encontrada Reassess victim regularly Avaliar o que está errado Reavaliar com regularidade Victimnão unresponsive Vítima responde Respira normalmente Breathing normally Colocar em posição Put victim vítima in recovery position andrecuperação call for an ambulance de e chamar ambulância AEDnão not disponível available DAE 30 chest compressions: 30 compressõestorácicas 22rescue breaths ventilações Gritar ajuda Shoutpor for help Openvia airway Abrir aérea Assess breathing Avaliar respiração Notrespira breathing normally Não normalmente Chamar Call for anambulância ambulance Iniciar RCR30:2 30:2 Start CPR Send or go for anum AED Solicitar/procurar DAE As soon aschega AED arrives Quando DAE Iniciar DAE, Start AED, listen etoseguir and follow voice prompts Ouvir instruções sonoras AED Assesses rhythm DAE avalia ritmo 4 p.57 4 p.58 Choque Shockaconselhado advised 11choque shock Re-iniciar de resume imediato Immediately 30:2 for 2 min RCRCPR 30:2 durante 2 min No não shock advised Choque aconselhado Re-iniciar de resume imediato Immediately 30:2 for 2 min RCRCPR 30:2 durante 2 min Continuar até victim vitimastarts começar a acordar, mexer, abrir olhos, e respirar normalmente Continue until to wake up: to move, open eyes, and breathe normally PARAGEM CARDÍACA INTRA-HOSPITALAR: IN-HOSPITAL CARDIAC ARREST: Avaliação da vítima colapsada tratamento inicial ASSESSMENT OF A COLLAPSED VICTIMe AND INITIAL TREATMENT Doente colapsado/doente Collapsed/sick patient Gritar avaliarpatient doente Shoutpor for AJUDA HELP &eassess No Não Sinais vida? Signs de of life? Yes Sim Call resuscitation Chamar equipa team reanimação RCR 30:2 CPR 30:2 Com oxigénio a adjuvantes with oxygen and airway adjuncts via aérea Avaliar Assess ABCDE ABCDE Reconhecer tratar Recognise &etreat oxigénio; acesso oxygen; monitorizar, monitoring, i.v. accesse.v. 4 p.59 4 Aplicar Applypás/monitorizar pads/monitor Tentar Attemptdesfibrilhação defibrillation se apropriado if appropriate Advanced Life Support Suporte Avançado Vida when resuscitation team arrives Quando equipa reanimação chega Callequipa resuscitation team Chamar reanimação appropriate se ifapropriado Handover resuscitation team Passagemto à equipa reanimação p.60 PARAGEM CARDÍACA INTRA-HOSPITALAR: Suporte avançado de vida IN-HOSPITAL CARDIAC ARREST: ADVANCED LIFE SUPPORT p.61 Não responde e Unresponsive não respira and not breathing normalmente? normally ? Call resuscitation Chamar equipa team reanimação CPR 30:2 RCR Attach defibrillator/monitor Colocar desfibrilhador/monitorizar Minimise interruptions Minimizar interrupções Assess Avaliar ritmo rhythm Desfibrilhável Shockable (VF/Pulseless VT) (FV/TV sem pulso) 4 Não desfibrilhável Non-shockable (PEA/Asystole) (AESP/Assistolia) 1 Shock 1 choque Recomeçar de resume: imediato: Immediately RCR durante 2 min CPR for 2 min Minimizar interrupções Minimise interruptions DURINGRCR CPR DURANTE • Ensure compressões high-quality chesttorácicas compressions · Assegurar alta • Minimise interruptions to qualidade compressions · Minimizar interrupções de compressões • Give Oxygen · Administrar oxigénio • Use waveform capnography · Utilizar capnografia de onda • Continuous chest compressions when · Compressões torácicas advanced airway in placecontínuas quando colocada viaaccess aérea(intravenous, avançada • Vascular · Acesso vascular (endovenoso, intraósseo) intraosseous) · Administrar adrenalina 3-5 min • Give adrenaline every cada 3-5 min · Administrar amiodarona 3 choques • Give amiodarone after 3após shocks · Corrigir causas reversíveis • Correct reversible causes 4 Return of Retorno de spontaneous circulation circulação espontânea TRATAMENTO IMMEDIATE POST IMEDIATO CARDIAC APÓS PARAGEM CARDÍACA ARREST TREATMENT · Usar abordagem ABCDE • Use ABCDE approach · Alvo de SaO2 94-98% • Aim for SaO2 94-98% · Alvo para PaCO normal 2 • Aim for normal PaCO · ECG 12 derivações 2 • 12-lead ECG · Tratar causa precipitante • Treat precipitating cause · Controlo temperatura/ • Temperature control / Hipotermia terapêutica Therapeutic hypothermia CONSIDERAR CONSIDER ·• Ultrasonografia Ultrasound imaging ·• Compressões Mechanical chesttorácicas compressions to facilitate mecânicas para facilitar transfer/treatment transferência / tratamento Coronary angiography ·•Angiografia coronária e and PCI ICP Extracorporeal CPR ·• RCR extracorporal p.62 Immediately Recomeçar deresume: imediato: CPRdurante for 2 min RCR 2 min Minimizarinterruptions interrupções Minimise REVERSIBLE CAUSES CAUSAS REVERSÍVEIS ·• Hypoxia Hipóxia ·• Hypovolaemia Hipovolémia ·• Hypo-/hyperkalaemia/metabolic Hipo-/hiperkaliérmia/metabólica ·• Hypothermia Hipotermia • Thrombosis · Trombose • Tamponade - cardiac ·• Tamponamento cardíaco Toxins ·• Toxinas Tension pneumothorax · Pneumotórax hipertensivo PARAGEM CARDÍACA INTRA-HOSPITALAR: 4 Fámacos durante suporte de vida IN-HOSPITAL CARDIAC ARREST: DRUG THERAPY DURING ADVANCED LIFE SUPPORT p.63 Paragem Cardiac cardíaca Arrest Ritmo desfibrilhável Shockable rhythm (VF, pulseless VT) (FV/TV sem pulso) Ritmo Non-shockable rhythm não-desfibrilhável Administrar adrenalina e Give adrenaline and amiodarone amiodarona 3.º choque after após 3rd shock Adrenalina: 1mg e.v.i.v.(10 1 ml 1:1.000) Adrenaline: 1mg (10ml ml 1:10.000 1:10,000 orou 1 ml 1:1000) given as soonlogo as circulatory access is obtained Administrado que obtido acesso venoso Repeat every 3-5min min(ciclos (alternate loops) Repetir cada 3-5 alternados) Give without interrupting chest das compressions Administrado sem interrupção compressões torácicas Adrenalina: e.v. Amiodarona Adrenaline:11mg mg i.v. Amiodarone (10 (10 ml ml 1:10.000 1:1.000) 300bolus mg i.v. bólus e.v. 1:10,000ou or 11 ml ml 1:1000) 300 mg repeated (alternate loops) Second bolus dosena of dose 150 mgdei.v.150 mg e.v. Repetir cadaevery 3-5 3-5 minmin (ciclos alternados) Segundo bolus given without interrupting if VF/VT persistspersistir Administrado sem interrupção Se FV/TV chest compressions followed by infusion of 900demg900 over h das compressões torácica Seguido por perfusão mg24durante 24 h 5 p.64 Tradução: Pedro Silva Cunha, Luís Morais TAQUIARRITMIAS : Critérios de Diagnóstico 5.1 TACHYARRHYTHMIAS: DIAGNOSTIC CRITERIA p.65 Taquicárdia >100 Tachycardia batimentos/minuto > 100 beats/minute Irregular Irregular Regular Regular Morfologia dosimilar QRS to é semelhante à QRS morphology QRS morphology morfologia do QRSrhythm? em ritmo sinusal? in sinus Sim YES Complexo QRS QRS complex <120 mseg <120 msec Taquicárdia Supraventr. Supraventricular Complexo QRS QRS complex >120 mseg >120 msec Taquicárdia Supraventr. Supraventricular Tachycardia Tachycardia + BCRE + BBB Morfologia QRStoéQRS semelhante QRS morphologydosimilar morphologyà morfologia do QRS em ritmo sinusal? in sinus rhythm? Sim YES Não NO Não NO Complexo QRS QRS complex <120 mseg <120 msec Complexo QRS QRS complex >120 mseg Complexo QRS QRS complex <120 mseg Complexo QRS QRS complex >120 mseg Taquicárdia Fascicular fascicular ou TSV Tachycardia com condução or aberrante SVT with Taquicárdia Ventricular Ventricular ou Tachycardia TSV com conduorçãoSVT with aberrante aberrant ver capítulo 5.2 conduction pag. 70 (see chapter 5.2 page 70) FAAF com condução conducting pelo NAV over AVN FA + + Bloq. AF BBB Ramo ou or FA + WPW AF + WPW aberrant ver capítulo 5.1 conduction pag.67 (see chapter 5.1 page 67) >120 msec <120 msec >120 msec Morfologia QRS Variable QRS variavel morphology FAAF + WPW + WPW Taquicárdia Irregular Ventricular Ventricular Irregular Tachycardia TAQUIARRITMIAS: Manobras Diagnósticas TACHYARRHYTHMIAS: DIAGNOSTIC MANEUVERS 5.1 Taquicárdia regular Regular tachycardia p.66 Vagal maneuvers Manobras vagaisor adenosinee.v. oui.v. adenosina Taquicárdia Tachycardia termina terminates Sem No change alteração AVAltera relation relação A-V changes Mais As More As que Vs than Vs Mais Vs More Vs que thanAs As •• Concordant precordial pattern Padrão concordante nas der. précordiais (all leads + or(todas all leads+ou-) –) SemRSpadrão nas derivações • No patternRS in precordial leads précordiais • RS pattern with beginning • of Padrão RS com tempo R R wave to nadir nadir de S < 100ms of S wave <100 msec Considerar ConsiderTSV através de NAV SVT using (TRNAV,TNAV) the AV node (AVNRT, AVNT) Flutter Auricular Atrial flutter ou Taquicárdia or atrial auricular tachycardia Taquicárdia Ventricular Ventricular Tachycardia Complexo Narrow QRS estreito QRS complex Complexo Wide QRS QRS alargado complex Taquicárdia Ventricular Ventricular Tachycardia Morfologia Typical típica morphology emV1eV6 in V1 & V6 (see capítulo chapter 5.2 (ver 5.2 page 70) pag 70) Taquicárdia Ventricular Ventricular Tachycardia Consider Considerar Taquicárdia Sinusal administração Sinus ou tachycardia adenosina ineficaz or non proper (muito lento, doseof administration insuficiente, etc) adenosine (too slow, insufficient dose, etc) TAQUIARRITMIAS: THERAPEUTIC Algoritmos de Tratamento (1) (1) TACHYARRHYTHMIAS: ALGORITHMS Taquicárdia Supraventricular Regular Regular Supraventricular Tachycardias with or ou without branch block com sem bundle Bloqueio Ramo Hemodinamicamente Hemodynamically instável non-stable Hemodinamicamente Hemodynamically estável stable Immediate electrical Cardioversão cardioversion Elétrica imediata Vagal maneuvers Manobras Vagais e/ and/or i.v. Adenosine ou Adenosina e.v. Não termina No termination Termina Termination Irregular and narrow QRS complex Tachycardia Início < 48 horas Less than 48 hours since initiation E AND hemodinamicamente estável hemodynamically stable Cardioversion Cardioversão Electrical or pharmacological Elétrica ou Farmacológica using oral ororal i.v. flecainide Flecainida ou e.v. (se (only in normal heart) inexistência doença estrutural) or i.v. vernakalant ou vernakalant e.v. Anticoagulation Anticoagulação is initiated using i.v. heparine (heparina parentérica) Taquicárdia com Narrow QRS complexos estreitos complex QRS tachycardia Taquicárdia com complexos Wide QRS QRS alargados complex tachycardia Reconsiderar diagnóstico: Reconsider diagnosis: taquicárdia sinusal, sinus tachycardia, atrialtaquicárdia tachycardia auricular Considerar diagnóstico: Reconsider the diagnosis ofde Taquicárdia Ventriculareven Ventricular Tachycardia mesmo se estabilidade if hemodynamically stable Verapamilo e.v. Do not administer Não verapimil administrar If no evidence: Intravenous verapamil Se não se verificar: hemodinâmica Verapamilo Hemodinamicamente instável Hemodynamically non-stable Immediate electrical Cardioversão Eléctrica Cardioversion imediata If no cardioversion is considered: Se Cardioversão não for exerate control using betablockers cutada: controlo de frequência or calcium antagonists, com together Beta-bloqueantes with proper or Antagonistas Canais de anticoagulation, Cálcio eif required anticoagulação adequada Mais de 48 horas ou More thanindeterminável 48 hours OR duração unknown time of initiation, E AND Doente sob anticoagulação Patient chronically anticoagulated crónica OR OU a TEE showing no thrombus ETE excluindo trombos Electrical or pharmacological Cardioversão Eléctrica ou Cardioversion Farmacológica 5.1 p.67 TAQUIARRITMIAS: Algoritmos de Tratamento (2) 5.1 p.68 TACHYARRHYTHMIAS: THERAPEUTIC ALGORITHMS (2) Irregularirregular and widecom QRScomplexos complex Tachycardia Taquicárdia QRS alargados Hemodynamically instável Hemodinamicamente non-stable Cardioversão Eléctrica Immediate electrical imediata Cardioversion Se Cardioversão não for exeIf no cardioversion is considered: cutada: controlo de frequência rate control using betablockers or com Beta- bloqueantes or calcium antagonists (only if VT and Antagonistas Canais de Cálcio AF+WPW is excluded), together (se TV FA +WPW excluídas) witheproper anticoagulation e anticoagulação if requiredadequada than 48ou hours Mais deMore 48 horas duração orindeterminável unknown initiation, AND E patient chronically anticoagulated Doente sob anticoagulação or a TEE showing no thrombus crónica ou ETE excluindo trombos Electrical or pharmacological Cardioversion Cardioversão Eléctrica ou Farmacológica Less than 48 hours initiation Início < 48 since horas AND E hemodynamically stable hemodinamicamente estável Cardioversion Cardioversão electrical or pharmacological Eléctrica using oralou or Farmacológica i.v. flecainide Flecainida oral ou e.v. (se (only in normal heart) inexistência doença estrutural) or i.v. amiodarone ou Amiodarona e.v. Anticoagulation Anticoagulação is initiated using i.v. heparin (heparina parentérica) TAQUICÁRDIA VENTRICULAR: Diagnóstico diferencial de taquicárdias com complexos QRS alargados VENTRICULAR TACHYCARDIAS: DIFERENTIAL DIAGNOSIS OF WIDE QRS TACHYCARDIA 1.º1st Passo Step EKGSinais signsde ofdissociação atrio-ventricular dissociation auriculoventricular no ECG P não relacionadas complexos QRS RandomOndas P waves unrelated to QRScom complexes Complexos / Complexos fusão / V-A Bloq.block AV 2.o grau Capture beats captura / fusion beats / second degree Sim Yes No 2.º2nd Passo Step Padrão concordante nas derivações précordiais Concordant pattern in precordial leads Sem padrão RS nas derivações No RS morphology in any of the precordial précordiais leads Sim Yes TV VT No 3.º3rd Passo Step 100 ms início do complexo AnIntervalo interval>>100 ms desde from the beginning of theQRS ao nadir de Snadir nas derivações précordiaislead QRS até complex to the of S in a precordial Sim Yes No Morphology in precordial leads Morfologia nas derivações précordiais Morfologia na Morphology inderivação aVR lead aVR 5.2 p.69 5.2 Morfologia BCRD RBBB morphology Sim Yes Morfologia BCRE LBBB morphology Initial R wave No V1: qR, V1: qR, R, R,R’ R’ V6: rS,QS rS,QS V1: rsR’, rsR’, RSR’ V1: RSR’ V6: qRs qRs V6: R V6: R V1: >30ms, ms, V1: rS; R >30 SNadirS>60ms, nadir >60 ms, notching notching of da the onda S waveS V6: qR, QS V6: qR, QS Sim Yes Sim Yes Onda inicial Initial R wave ou > 40 ms or qq>40 msec Não No Nocth na Notch in the porção desdescending cendente da Q onda wave Q limb Não No VT TV Condução Aberrante Aberrant conduction VT TV Sim Yes Vi/Vt ≤1 ≤1 Vi/Vt Não No Condução Aberrante Aberrant conduction p.70 ABORDAGEM DE TAQUICÁRDIAS QRS ALARGADO MANAGEMENT OF WIDECOM QRSCOMPLEXO TACHYCARDIAS 5.2 Hemodynamic Tolerance Estabilidade Hemodinâmica p.71 Estável Stable Instável Non-stable Pulseless Sem Pulso Algoritmo SAV algorithm ACLS Resuscitation • Desfibrilhação energia • Immediate high- alta energy imediata (200J bifásico ou 360 defibrillation (200J biphasic or 360 monophasic) monofásico) • Resume CPR andalgoritmo continue SAV • Prosseguir com according to the ACLS algorithm Fármacos usados no algoritmoDrugs SAV used in the ACLS algorithm 1 mg e.v./i.o. • Adrenalina (repetir cada 3-5min) • Epinephrine 1 mg i.v./i.o. (repeat every 3-5min) • Vasopressina 40 mg e.v./i.o • Vasopressin 40 • Amiodarona 300i.v./i.o. mg e.v./ i.o. • Amiodarone 300 mg i.v./i.o. primeira dose; apósanconsidetar once then consider additional dose150adicional mg i.v./i.o. 150 dose mg e.v./i.o. • Lidocaine1-1.5 1-1.5 mg/kg first dose • Lidocaína mg/kg then 0.5-0-75 for primeira dose;mg/kg apósi.v./i.o. 0.5-0.75 max 3 doses or 3 mg/kg mg/kg e.v./i.o. até máximo 3 • Magnesium loading dose 1-2 gr doses or for 3mg/kg i.v./i.o. torsade des pointes • Magnésio dose carga 1-2g e.v./i.o. para torsade des pointes With Pulso pulse Com • •Sedação ouanalgesia analgesia Sedation or • •Cardioversão Synchronised cardioversion sincronizada100 a 200 J 100 to 200 J (monophasic) (monofásico) 50 a 100 J or 50-100 J (biphasic) (bifásico) Não No Ritmo irregular Irregular rhythm Ritmo RegularRegular rhythm Diagnóstico Differential Diagnosis Manobras Vagal maneuver and/or Vagais e/ou i.v. adenosine (push) Adenosina e.v. diferencial Yes Sim withcondução aberrant FAAFcom ventricular conduction aberrante • β-blockers • Beta-Bloqueantes • i.v. • Verapamilo ou Diltiazem • Verapamil or diltazem FA com pré-excitação Pre excited AF classe I • Antiarrítmicos • Class 1 AADs TV Polimórfica • Amiodarona Polymorphic VT • Amiodarone Interrupção ouorlentifiInterruption slow HR cação dadown frequencia No Não Differential Diagnóstico diferencial Diagnosis (ver capítulo 5.1 51 (see chapter pag 67) page 67) Yes Sim TSV SVT Amiodarone 150e.v. mg i.v. Amiodarona150mg (pode (can be to a 2.2g ser repetida atérepeated dose up máxima maximum dose of 2.2 g in 24 h) em 24h) Synchronised cardioversion Cardioversão sincronizada BRADIARRITMIAS: Definições e diagnóstico 5.3 p.72 Disfunção do nódulo sinusal Bloqueios Auriculoventriculares (AV) • Bradicardia sinusal. È um ritmo que se origina no nódulo sinusal e apresenta uma frequência abaixo dos 60 batimentos por minuto. • Bloqueio AV de 1.º grau. A transimssão auriculoventricular do impulso encontra-se atrasada, resultando num interval PR maior do que 200 mseg. • Bloqueio sino-auricular de saída. As despolarizações que se originam no nódulo sinusal, não conseguem viajar do nódulo para aurícula • Bloqueio AV de 2.º grau. Mobitz tipo I (Bloqueio de Wenckebach): prolongamento progressivo do intervalo PR, que antecede uma onda P não conduzida • Pausa sinusal. Pausas sinusais ou paralisia, define-se como a ausência transitória de ondas P no ECG • Bloqueio AV de 2.º grau. Mobitz II: o intervalo PR mantem-se inalterado antes da onda P que falha em ser conduzida para os ventrículos. • Bloqueio AV de 3.º grau (completo). Nenhum impulso auricular chega aos ventrículos BRADIARRITMIAS: Tratamento (1) • Excluir e tratar quaisquer causas de base para bradiarritmias • Tratar apenas os doentes sintomáticos Para mais informações sobre as doses de fármacos e indicações, Ver capítulo 8: Utilização de fármacos em Cuidados Cardiovasculares Agudos Pacemaker transvenoso provisório Cuidado ! • As complicações são frequentes ! • Não deve ser usado de forma rotineira • Utilize apenas como último recurso, quando os fármacos cronotrópicos são insuficientes • Se se estabelecer a indicação, devem ser efetuados todos os esforços, no sentido de se implantar o mais rápidamente possivel o pacemaker definitivo Indicações limitadas a: • Bloqueio AV de alto grau, sem ritmo de escape • Bradiarritmias com risco de vida, como as que ocorrem durante procedimentos de intervenção, em contextos agudos como o enfarte do miocárdio e a toxicidade de fármacos. 5.3 p.73 BRADIARRITMIAS: Tratamento (2) Terapêutica de pacing na disfunção do nódulo sinusal O pacemaker permanente está indicado nos cenários seguintes: • Bradicardia sintomática documentada, incluindo pausas sinusais frequentes que originam sintomas • Incompetência sintomática cronotrópica • Bradicardia sintomática sinusal provocada por terapêutica farmacológica necessária para situações médicas O pacemaker permanente não é recomendado nos cenários seguintes: • Doentes assintomáticos • Doentes em que os sintomas sugestivos de bradicardia foram claramente documentados para ocorrer na ausência de bradicardia • Bradicardia sintomática devida a terapêutica farmacológica não essencial 5.3 p.74 BRADYARRHYTHMIAS: Tratamento (3) Terapeutica de pacing nos bloqueios auriculoventriculares Independentemente dos sintomas associados, está indicada a implantação de pacemaker permanente, nos seguintes contextos: • Bloqueio AV de terceiro grau • Bloqueio AV de segundo grau avançado • Bloqueio AV de segundo grau sintomático, Mobitz I ou Mobitz II • Bloqueio AV de segundo grau Mobitz II, com QRS alargado ou bloqueio bifascicular crónico • Bloqueio AV de segundo ou terceiro grau, induzido pelo exercício • Doenças Neuromusculares com bloqueio AV de segundo ou terceiro grau • Bloqueio AV de terceiro ou segundo grau (Mobitz I ou II), após ablação por cateter ou cirurgia válvular quando não é expectável que o bloqueio resolva. Não está indicado o pacing permanente nos seguintes contextos: • Doentes assintomáticos • Doentes nos quais os sintomas sugestivos de bradicardia, ocorrem na ausência de bradicardia. • Bradicardia sintomática como consequência de medicação não-essencial 5.3 p.75 TITRE TITRE TITRE 6 p.76 CAPÍTULO 6: SÍNDROMES VASCULARES AGUDAS 6.1 SÍNDROMES AÓRTICAS AGUDAS ................................................................................. p.77 A. Evangelista 6.2 EMBOLIA PULMONAR AGUDA ......................................................................................... p.87 A. Torbicki Tradução: Cristina Gavina SÍNDROMAS AÓRTICAS AGUDAS: Conceito e classificação (I) tipos de apresentação Disseção aórtica clássica Separação da média aórtica com presença de sangue extraluminal, entre as camadas da parede aórtica. O flap da íntima divide a aorta em dois lúmens, o verdadeiro e o falso. Hematoma intra-mural Hematoma da parede aórtica sem porta de entrada ou fluxo em dois lúmens. Úlcera aórtica penetrante A lesão aterosclerótica penetra a lâmina elástica interna da parede da aorta. Rutura de aneurisma aórtico (contido ou não contido) 6.1 p.77 SÍNDROMES AÓRTICAS AGUDAS: Conceito e classificação (2) Classificação anatómica e tempo de evolução 6.1 p.78 Classificação de DeBakey’s As disseções tipo I e tipo II têm ambas origem na aorta ascendente No tipo I a disseção estende-se distalmente à aorta descendente No tipo II a disseção está confinada à aorta ascendente A disseção tipo III origina-se na aorta descendente Classificação de Stanford Tipo A inclui todas as disseções que envolvem a aorta ascendente, independentemente da porta de entrada Disseções Tipo B incluem todas a que são distais ou tronco braquiocefálico, poupando a aorta ascendente Tempo de evolução • Aguda: < 14 dias • Subaguda: 15-90 dias • Crónica: > 90 dias Tipo 1 Tipo I1 Tipo II1 Tipo A Tipo B Tipo C Todos os direitos reservados e adaptado com permissão. Nienaber CA, Eagle KA, Circulation 2003;108(6):772-778. All rights reserved. Copyright: Nienaber CA, Eagle KA. Aortic dissection: new frontiers in diagnosis and management: Part II: therapeutic management and follow-up. Circulation (2003);108(6),772-778. SÍNDROMES AÓRTICAS AGUDAS: Suspeita clínica e diagnóstico diferencial SINTOMAS E SINAIS SUGESTIVOS DE SAA • Dor torácica/dorsal abrupta e grave, com intensidade máxima no seu início • Déficite de pressão/pulso - Isquemia periférica ou visceral - Déficit neurológico • Alargamento do mediastino no Rx de torax • Fatores de risco para disseção • Outros - Regurgitação aórtica aguda - Derrame pericárdico - Hemomediastino/hemotorax DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Síndrome Coronária Aguda (com ou sem elevação de ST) • Regurgitação aórtica sem disseção • Aneurisma aórtico, sem disseção • Dor musculo-esquelética • Pericardite • Pleurite • Tumores mediastínicos • Embolia pulmonar • Colecistite • Aterosclerose ou embolia de colesterol 6.1 p.79 Abordagem global ao doente com suspeita de SÍNDROME AÓRTICA AGUDA Consider acutedisseção aortic dissection in aguda all patients with: Considerar aórtica em presenting doentes com: • Dor torácica, abdominal • Chest,dorsal back orou abdominal pain • Síncope• Syncope • Sintomas consistentes comwith déficit de perfusão • Symptoms consistent perfusion deficit (sistema nervoso central,system, isquemia visceral, miocárdica ou dos membros) (central nervous visceral myocardial or limb ischemia) Avaliação de risco pré-teste para disseção aórtica aguda Pre-test risk assessment for acute aortic dissection High-risk conditions Condições de alto-risco High-risk pain features Dor com características • Marfan’s syndrome • Síndroma de Marfan • Connective tissue disease • Doenças dohistory tecido conjuntivo • Family of aortic disease • Historia familiar de disease doença aórtica • Aortic valve • Doença valvular aórtica • Thoracic aortic aneurysm deChest, alto back riscoor abdominal pain Dor torácica, described as: dorsal ou abdominal descrita como: • Aneurisma da aorta torácica Abrupt at onset, severe in intensity, and ripping/sharp or stabbing quality e Abrupta no início, grave na intensidade, em rasgão ou facada na qualidade High-risk features Exame com exam características de alto risco deficit: • Perfusion • Defeitos de perfusão - Pulse deficit - SBP differential - Defeito de pulso - Focal neurological - Diferencial de tensãodeficit arterial sistólica •- Aortic murmur Defeitoregurgitation neurológico focal Hypotension or shock •• Sopro de regurgitação aórtica • Hipotensão ou choque Copyright: Hiratzka et al. 2010 Guidelines on Thoracic Aortic Disease. Circulation. (2010) ;121: page-310 (fig 25 step 2). 6.1 p.80 Testes laboratoriais necessários em doentes com DISSECÇÃO AÓRTICA AGUDA Testes laboratoriais 6.1 p.81 Para detetar sinais de: Contagem de eritrócitos Perda de sangue, hemorragia, anemia Contagem de leucócitos Infeção, inflamação (SRIS*) Proteína C reativa Resposta inflamatória ProCalcitonina DiagnÓstico diferencial entre SRIS* e sepsis Creatinina cínase Lesão de reperfusão, rabdomiólise Troponina I ou T Isquemia miocárdica, enfarte miocárdico D-dímeros Disseção da aorta, embolia pulmonar, trombose Creatinina Falência renal (existente ou em desenvolvimento) TGO/TGP Isquemia hepática, doença hepática Lactatos Isquemia intestinal, doença metabólica Glicose Diabetes mellitus Gasimetrias Doença metabólica, oxigenação * SRIS= síndroma de resposta inflamatória sistémica Reference: Eur Heart J 2014;eurheartj.ehu281. ACUTE CHEST PAIN DOR TORÁCICA AGUDA Historia médica + exame físico + ECG Medical history + clinic al examination + ECG UNSTABLE Instável Confirmada AAS confirmed SAA Estável STABLE Estado hemodinâmico HAEMODYNAMIC STATE AAS SAA Excluída excluded Considerar Consider diagnósticos alternate alternativos diagnosis D-dimers d,ed,e++ETT+Rx TTE + ChestdeX-ray D-dímeros toráx SemNo argumentos argument AD paraforDA a EAMCST pode associar-se a SAA em casos raros. AlargaSinais Signs Widened AD -mento media- do deofDA stinum mediastino Considerar Consider alternate diagnóstico diagnosis alternativo b b CT (MRI TC (RM or ouTOE) ETE) b dependendo da disponibilidade local, características do doente e experiência do médico c prova de DA tipo A na presença de “flap”, regurgitação aórtica, e/ou derrame pericárdico d preferencialmente teste “point-of-care”, senão teste clássico e também a troponina para detecção de EAM sem supra de ST Elevada (score Highprobabilidade probability (score 2-3) 2-3) typical chest pain ouordor torácica típica Baixa probabilidade 0-1) Low probability (score (score 0-1) TTE + TOE/CT° ETT+ETE/TC 6.1 STEMIa : see ESC guidelines 169 SAA AAS confirmed confirmado Algoritmo para decisão baseada na sensibilidade pre-teste de síndrome aórtica aguda Reference: Eur Heart J 2014;eurheartj.ehu281. Consider Considerar alternate diagnóstico diagnosis alternativo TTE ETT DA tipo A Definite Type A -AD cc definitivo Inconclusive Inconclusivo Referenciação emergente TC Refer on emergency CT (or (ouTOE) ETE) surgical cirúrgica team and e paratopre-operative equipa TOE ETE pre-operatório AAS SAA confirmed confirmado Considerar Consider alternate diagnósticos diagnosis alternativos, repeat CT if necessary repetir TC se necessário p.82 Descrição necessária para imagem na disseção AÓRTICA AGUDA 6.1 p.83 Disseção da aorta: • Visualização de flap da íntima • Extensão da doença, de acordo com a segmentaçãoo anatómica da aorta • Identificação dos lúmens falso e verdadeiro (se presentes) • Localização de portas de entrada e re-entrada (se presentes) • Identificação de disseção aórtica anterógrada e/ou retrógrada • Identificação, classificação e mecanismo de regurgitação aórtica • Envolvimento de ramos laterais • Deteção de má perfusão (baixo fluxo ou sem fluxo) • Deteção de isquemia de órgãos (cérebro, miocárdio, intestino, rins, etc.) • Deteção de derrame pericárdico e sua gravidade • Deteção e extensão de derrame pleural • Deteção de hemorragia peri-aórtica • Sinais de hemorragia mediastínica Hematoma intra-mural: • localização e extensão do espessamento da parede aórtica • Co-existência de doença ateromatosa (shift de cálcio) • Presença de pequenas lacerações da íntima Úlcera penetrante da aorta: • localização da lesão (extensão e profundidade) • Co-existência de hematoma intra-mural • Hemorragia e envolvimento do tecido peri-aórtico • Espessamento da parede residual Em todos os casos: • Co-existência de outras lesões aórticas: aneurismas, placas, sinais de doenças inflamatórias, etc. TRATAMENTO DAS SÍNDROMES AÓRTICAS AGUDAS: abordagem geral ACUTE AORTIC SYNDROMES MANAGEMENT: GENERAL APPROACH ACUTE AORTIC DISSECTION Disseção Aórtica Aguda TypeAA Tipo (Ascending aorta (envolvimento da aorta ascendente) Type B TipoB ascending da (sem(No envolvimento aorta involvement) aorta ascendente) involvement) Não complicado Uncomplicated Open Surgery Cirurgia aberta with/without (com ou sem Endovascular terapêutica Therapy endovascular) *TEVAR Reparação endovascular da aorta torácica Medical Tratamento treatment médico Complicado Complicated (má perfusão, (malperfusion, rutura) rupture) Tratamento Endovascular endovascular Therapy or ou cirurgia Open Surgery aberta (TEVAR*) (TEVAR*) 6.1 p.84 6.1 SÍNDROMES AÓRTICAS AGUDAS: Abordagem inicial p.85 1 • História médica detalhada e exame físico completo (quando possível) 2 • ECG de 12 derivações standard: Exclusão de SCA, documentação de isquemia miocárdica 3 • Acesso venoso, colheita de sangue (CK, Tn, mioglobina, leucocitos, D-dímeros, hematócrito, LDH) 4 • Monitorizar: FC e TA 5 • Alívio da dor (sulfato de morfina) (ver Capítulo 3) 6 • Imagem não invasiva (ver página prévia) 7 • Transferência para UCI Para mais informações individualizadas de indicações e doses de fármacos, ver Capítulo 8: Uso de fármacos em Cuidados Cardiovasculares Agudos SÍNDROMES AÓRTICAS AGUDAS: Abordagem cirurgica ACUTE AORTIC SYNDROMES: SURGICAL MANAGEMENT TYPE A ACUTE AORTIC DISSECTION DISSEÇÃO DA AORTA TIPO A URGENTURGENTE SURGERY (<24h) CIRURGIA (< 24 H) Substituição por conduto da aorta ascendente ± arco Graft replacement of ascending aorta +/- arch Com/sem válvula aórticaaortic ou substituição/reparação with/without valve or aortic root da raiz da replacement/repair aorta (dependendo(depending a existência regurgitação aórtica on de aortic regurgitation and e envolvimento raiz da aorta) aortic rootda involvement) Emergency Surgery Cirurgia Emergente Haemodynamic instability ••Instabilidade hemodinâmica (hypotension/shock) (hipotensão/choque) Tamponade ••Tamponamento • Severe acute aortic • Regurgitação aórtica grave regurgitation ••Ruptura iminente Impending rupture ••Flap raiz daroot aorta Flap na in aortic Malperfusion syndrome ••Síndroma de má perfusão Elective/individualised Cirurgia Eletiva/ Surgery Individualizada Non-complicated intramural • •Hematoma intra-mural não complicado hematoma Comorbidities • •Comorbilidades Age >80 • •Idade > 80years anos 6.1 TYPE B ACUTE AORTIC DISSECTION DISSEÇÃO DA AORTA TIPO B p.86 Definitive diagnosis Diagnóstico definitivo, de acordo com apresentation apresentação e imagem by clinical andclínica imaging Sim Yes COMPLICADA COMPLICATED Definidadefined como:as: ••Rutura iminente Impending rupture ••Má perfusão Malperfusion Refractory HTN ••HTA refratária SBP <<90 ••TAS 90mmHg) mmHg Shock ••Choque No Não UNCOMPLICATED NÃO COMPLICADA Definidadefined como:as: • Sem critérios de No features of complicated dissection disseção complicada MEDICAL MEDICAL MEDICAL TRATAMENTO Tratamento MANAGEMENT MANAGEMENT MÉDICO médico e and and E TEVAR cirurgia TEVAR OPEN SURGERY aberta REPAIR se TEVAR if TEVAR contraindicada contraindicated TRATAMENTO MANAGEMENT MÉDICO and imaging e protocolo de vigilância surveillance protocol imagiológica Onadmissão admission • •Na At 7 dias days • •Aos • •Na Atalta discharge • •Depois, 6 meses Every 6cada months thereafter Estratégias de abordagem da EMBOLIA PULMONAR AGUDA ajustadas ao risco 6.2 p.87 Suspeita clínica Sim Não Choque/hipotensão Algoritmo diagnóstico na suspeita de EP não alto risco Algoritmo diagnóstico na suspeita de EP de alto risco EP confirmada Avaliar risco cliníco (PESI ou SPESI) PESI Classe III-IV ou sPESI ≥ I EP confirmada PESI Classe I-II ou sPESI = 0 Risco intermédio Considerar continuar a estratificação de risco Função ventricular direita (eco ou TC)a Testes laboratoriaisb Ambos positivos Um positivo ou ambos negativos Alto risco Risco intermédio-alto Risco intermédio-baixo Baixo Reperfusão primária AC e monitorização; considerar reperfusão de recursod Hospitalização ACe Considerar alta precoce e tratamento ambulatório, se possívelf 6.2 p.88 a Se a ecocardiografia já tiver sido realizado durante o diagnóstico de EP e detetado disfunção ventricular direita, ou se a TC realizada para diagnóstico mostrar dilatação do ventrículo direito (ratio VD/VE ≥ 0.9), deve ser feito um teste de troponina, exceto nos casos em que a reperfusão primária não é uma opção terapêutica (ex. por comorbilidades graves ou limitação na esperança de vida). b Marcadores de lesão miocárdica (ex. elevação das concentrações plasmáticas de Tn T ou I), ou de insuficiência cardíaca por disfunção ventricular direita (elevação das concentrações plasmáticas de peptídeos natriuréticos). Se um teste laboratorial para um marcador cardíaco já tiver sido realizado no decurso da investigação diagnóstica (por ex. na unidade de dor torácica) e for positivo, então deve considerar-se a realização de ecocardiograma para avaliar a função ventricular direita, ou deve ser (re) avaliada a dimensão do ventrículo direito por TC. . c Doentes na Classe I-II de PESI, ou sPESI de 0, com elevação de marcadores cardíacos ou sinais de disfunção ventricular direita nos testes de imagem, também devem ser classificados na categoria de risco intermédio-baixo. Isto pode aplicar-se a situações em que os resultados de biomarcadores ou imagem estão disponíveis antes do cálculo dos índices de gravidade clínica. Estes doentes provavelmente não são candidatos a tratamento ambulatório. d Trombólise, se (e assim que) surgem sinais de descompensação hemodinâmica; embolectomia pulmonar cirúrgica ou tratamento percutâneo dirigido por cateter, podem ser considerados como alternativa à trombólise sistémica, particularmente se o risco hemorrágico é elevado. e Deve considerar-se monitorização para doentes com EP confirmada e Tn positiva, mesmo se não houver evidência de disfunção VD no ecocardiograma ou TC. f A versão simplificada do PESI não foi ainda validada em ensaios prospectivos de tratamento ambulatório; outros critérios de inclusão, para além do PESI, foram usados em dois estudos (não aleatorizados) de um único braço. Referencia: Eur Heart J 2014;35:3033-3073. • ACUTE PULMONARY EMBOLISM: DIAGNOSIS EMBOLIA PULMONAR AGUDA: Diagnóstico CARDIOVASCULAR CARDIOVASCULAR Sintomas/Sinais Symptoms/Signs including but not limited to: incluindo, mas não limitados, a: Dyspnea Dispneia • Dor•torácica Chest pain(angina) (angina) • Syncope • Síncope • Tachycardia • Taquicardia • ECG changes • Alterações do ECG • NT-proBNP ↑ • NT- •proBNP Troponin ↑ • Troponina Suspeita Suspectde EP aguda acute PE YES Sim RESPIRATÓRIO RESPIRATORY Sintomas/Sinais Symptoms/Signs includingmas but not to: a: incluindo, nãolimited limitados, Reference: IACC Textbook (2015) chapter 66 Pulmonary embolism - page 638 - figure 66.1 p.89 • Dor• torácica (pleurítica) Chest pain (pleural) • Pleural effusion • Derrame pleural • Tachypnea • Taquipneia • Hemoptysis • Hemoptises • Hypoxemia • Hipoxia • Atelectasis • Atelectasia Choque? ou Shock? or NO TAS < 90 mmHg? Não SBPou <90 mmHg? queda ormmHg? TAS > 40 SBP fall by>>40 mmHg? persistindo 15 min, sem persisting >outra 15 min,explicação otherwise unexplained Algoritmo de tratamento algorithm paraManagement doentes INSTÁVEIS for UNSTABLE patients 6.2 Algoritmo de tratamento para Management algorithmESTÁVEIS doentes inicialmente for initially STABLE patients AlgoritmoALGORITHM de tratamento para doentes instáveis comWITH MANAGEMENT FOR UNSTABLE PATIENTS suspeita deACUTE EMBOLIA PULMONAR AGUDA SUSPECTED PULMONARY EMBOLISM Não No CTAngioTC angiographyimediatamente immediately available disponível doente estabilizado andepatient stabilised Ecocardiografia Echocardiography (bedside) (cabeceira) Sim Trombo Right heart,no coração direito, artéria pulmonary artery orpulmonar venous thrombi?venoso? ou sistema CUS USC ETE TEE Não No Search for other causes Procurar outras causas Reperfusão primária da AP Primary PA reperfusion not justified não se justifica Angio CT* Angio TC* Doente estabilizado patient stabilised RV pressurepressão overloadVD Sobrecarga Yes Sim Yes Yes Sim positive Positivo Não possível realizar mais No éfurther diagnostic testes de diagnóstico tests feasible Primary PAprimária reperfusion Reperfusão da AP Negativo negative Reference: IACC Textbook (2015) chapter 66 Pulmonary embolism - page 639 - figure 66.2 * Considerar também angiografia pulmonar se doente instável no laboratório de hemodinâmica 6.2 p.90 EP AGUDA: Estratégia de tratamento para doentes inicialmente instáveis com embolia pulmonar de alto risco confirmada Choque ou hipotensão Contraindicações para trombólise Estratégia de reperfusão primária da AP Tratamento de suporte SIM Não Relativa Absoluta Trombólise Trombólise transcateter baixa dose/ fragmentação de coágulo Embolectomia cirúrgica ou percutânea por cateter (disponibilidade/experiência) HNF ev, estabilizar a tensão arterial, corrigir a hipoxemia 6.2 p.91 Algoritmo deALGORITHM tratamento para inicialmente estáveis com MANAGEMENT FOR doentes INITIALLY STABLE PATIENTS WITH SUSPECTED PULMONARY EMBOLISM suspeita deACUTE EMBOLIA PULMONAR AGUDA Avaliar aAsses probabilidade clínica (pré-teste) clinical (pre-test) probalility Baixa intermédia Low ou or intermediate «EP“PE improvável» unlikely“ negative negativo Elevada High orou «EP“PE provável» likely“ D-dímeros D-dimer positivo positive USC CUS CT AngioTC angiography negativo negative Não se justifica Anticoagulation anticoagulação not justified positivo positive Anticoagulação Anticoagulation necessária required Reference: IACC Textbook (2015) chapter 66 Pulmonary embolism - page 640 - figure 66.3 CTAngioTC angiography negativo negative Confirmcom by CUS confirmar USC, V/Q scan angiography cintigrafia V/Porou angiografia Não se justifica Anticoagulation anticoagulação not justified USC CUS positiva positive positivo positive Anticoagulação Anticoagulation necessária required 6.2 p.92 Sugestão de estratégia de tratamento para doentes inicialmente estáveis com EP confirmada (não-alto risco) Marcadores de lesão miocárdica Positivo Positivo Negativo Marcadores de sobrecarga VD Positivo Positivo Negativo Score de avaliação de risco clínico (PESI) Positivo (classe III-V) Positivo (classe III-V) Negativo (classe I-II) Anticoagulação inicial sugerida HNF ev/HBPM sc HBPM/Fonda/ apixabano/ rivaroxabano apixabano/ rivaroxabano Monitorização (UCI)* trombólise de recurso Hospitalização ** (telemonitorização) Alta precoce *** ESTRATÉGIA * quando todos os marcadores são positivo ** quando pelo menos um marcador é positivo 6.2 p.93 *** quando todos os marcadores são negativos Para mais informações individualizadas sobre doses e indicações de fármacos, ver Capítulo 8: Uso de fármacos no Cuidado Cardiovascular Agudo EMBOLIA PULMONAR: Tratamento farmacológico 6.2 Fármacos-chave no tratamento inicial de doentes com EP confirmada p.94 Estável Instável Para mais informações individualizadas sobre doses e indicações de fármacos, ver Capítulo 8: Uso de fármacos no Cuidado Cardiovascular Agudo Alteplase (rtPA) ((intravenoso) 100 mg/2 h ou 0.6 mg/kg/15 min (max 50 mg) Uroquinase (intravenoso) 3 milhões UI durante 2 horas Estreptoquinase (intravenoso) 1.5 millhões UI durante 2 horas Heparina não fracionada (intravenoso) 80 UI/kg bolus + 18 UI/kg/h Enoxaparina (subcutânea) 1.0 mg/kg 2x/d ou 1.5 mg/kg 1x/d Tinzaparina (subcutânea) 175 U/kg 1x/d Fondaparinux (subcutâneo) 7.5 mg (50-100 Kg de peso corporal) 5 mg para doentes < 50Kg 10 mg para doentes > 100 Kg Rivaroxabano (oral) 15 mg 2x/d (durante 3 semanas, depois 20 mg 1x/d) Apixabano (oral) 10mg 2x/d (durante 7 dias, depois 5mg 2x/d) 6.2 p.95 Chapter 5 RHYTHM DISTURBANCES 7 p.96 CAPITULO 7: SÍNDROMES AGUDAS DO MIOCÁRDIO E DO PERICÁRDIO Ventricular tachycardias 5.1 Supraventriculartachycardiasandatrialfibrillation 5.2 5.3 Bradyarrhythmias 7.1 MIOCARDITE AGUDA ........................................................................................................ p.97 A.Keren,A.Caforio 7.2 PERICARDITE AGUDA E TAMPONAMENTO CARDÍACO ..... p.102 C. Vrints, S. Price Tradução:LuísRochaLopes MIOCARDITE AGUDA: Definição e causas MYOCARDITIS (WHO /ISFC): Inflammatory disease of the myocardium diagnosed by established histological, immunological and immunohistochemical criteria. MIOCARDITE (WHO /ISFC): Doençainflamatóriadomiocárdiodiagnosticada porcritérioshistológicos, imunológicos e imunohistoquímicos estabelecidos CAUSES OF MYOCARDITIS CAUSAS DE MIOCACARDITE INFECTIOUS INFECCIOSAS • Virais • Viral • Bacterianas • Bacterial •Espiroquetas • Spirochaetal •Fúngicas • Fungal •Protozoárias • Protozoal •Parasíticas • Parasitic •Ricketsioses • Rickettsial IMMUNE-MEDIATED IMUNO-MEDIADAS TÓXICAS TOXIC •Alergéneos:Toxinadotétano,vacinas,doença • Allergens: Tetanus toxoid, vaccines, dosoro,fármacos serum sickness, Drugs •Aloantigéneos:Rejeiçãodetransplantecardíaco • Alloantigens: Heart transplant rejection •Autoantigéneos:linfocíticaecélulasgigantes,não • Autoantigens: Infection-negative lymphocytic, infeciosasassociadacomdoençasautoimunes infection-negative giant cell, ouimuno-mediadas associated with autoimmune or immune oriented disorders ••Fármacos Drugs ••Metaispesados Heavy Metals ••Hormonas,p.excatecolminas Hormones, e.g. catecholamines (feocromocitoma) (Pheochromocytoma) ••Agentesfísicos Physical agents 7.1 p.97 MIOCARDITE AGUDA: Critérios diagnósticos (1) Critérios diagnósticos para suspeita clínica de miocardite Apresentações clínicas com ou sem achados associados •Dortorácicaaguda(pericarditicaoupseudo-isquemica) •Dispneiaoufadiga«denovo» (diasaté3meses)ouem agravamento,comousemsinaisdeinsuficiênciacardíaca esquerda/direita •Palpitações,sintomasdearritmianãoexplicados,síncope, mortesúbitacardíacaabortada •Choquecardiogéniconãoexplicadoe/ouedemapulmonar Achados associados que suportam a suspeição clínica de miocardite •Febre≥38.0°Cnos30diasanteriores •Umainfeçãorespiratóriaougastrointestinal •Episódiopréviodesuspeitaclínicademiocarditeou miocarditecomprovadaporbiopsia •Períodoperi-parto •Históriapessoale/oufamiliardeasmaalérgica •Outrostiposdealergia •Doençaautoimuneextra-cardíaca •Agentestóxicos •Históriafamiliardemiocardiopatiadilatada,miocardite Referência:CaforioALPetal.EurHeartJ.(2013)Jul3(15). 7.1 p.98 Critérios diagnósticos I. Achados de ECG/Holter/prova de esforço:Anomalias«de novo»noECGe/ouHoltere/ouprovadeesforço,qualquerdosseguintes: •BloqueioauriculoventriculargrauIaIII,oubloqueioderamo, anomaliasST/T(elevaçãoounãoelevaçãoST,inversãoondaT), •Paragemsinusal,taquicardiaoufibrilhaçãoventriculareassistolia, fibrilhaçãoauricular,extrassistoliafrequente,taquicardiasupraventricular •DiminuiçãodaalturadaondaR,atrasodeconduçãointraventricular (complexoQRSalargado),ondasQpatológicas,baixavoltagem II. Marcadores de miocardiocitólise:ElevaçãodeTnT/TnI III. Anomalias funcionais/estruturais no ecocardiograma •Anomaliaestruralefuncionaldenovoenãoexplicadaporoutracausa doVEe/ouVD(incluindoachadoincidentalemindivíduosaparentemente assintomáticos):alteraçãodecontratilidaderegionalouanomaliada funçãosistólicaoudiastólicaglobal,comousemdilataçãoventricular,com ousemaumentodaespessura,comousemderramepericárdico,comou semtrombosendocavitários IV. Caracterização tecidular por RMC: Edemae/ourealcetardio compadrãomiocardíticoclássico MIOCARDITE AGUDA: Critérios diagnósticos (2) Miocardite aguda deve ser clinicamente suspeitada na presença de: Umaoumaisdasapresentaçõesclínicasmostradasnoscritériosdiagnósticos* comousemachadosassociados* E Umoumaiscritériosdiagnósticosdediferentescategorias(IaIV)* OU Quandoodoenteestáassintomático,doisoumaiscritériosdiagnósticosdediferentescategorias(IaIV)* na ausência de: 1)Doençacoronáriadetetávelporangiografia 2)Doençacardiovascularpre-existenteoucausasextra-cardíacasquepoderiamexplicarasíndrome (ex.doençavalvular,doençacardíacacongénita,hipertiroidismo,etc.) A suspeição é maior com um maior número de critérios preenchidos* Abiopsiaendomiocárdicaénecessáriapara:1)confirmarodiagnósticoemiocarditesuspeitadaclinicamente, 2)identificarotipoeetiologiadainflamação,e3)providenciarabasedeimunosupressãosegura (emcasosnegativosparavírus). *Vercapitulo7.1pág101. Referência:CaforioALPetal.EurHeartJ.(2013)Jul3(16) 7.1 p.99 MIOCARDITE AGUDA: Protocolo de diagnóstico e orientação terapêutica ACUTE MYOCARDITIS: DIAGNOSTIC AND MANAGEMENT PROTOCOL História,Exameobjetivo;ECG;Ecocardiograma;Testeslaboratoriais History, Physycal examination; ECG; Echocardiogram; Laboratory tests (Troponina,PCR,VS,hemograma,BNP);RMC;sedisponível,auto-anticorposcardíacosséricos (Troponin, CRP, ESR, blood cell count, BNP); CMR; If available, serum cardiac autoantibodies 7.1 p.100 Miocarditeclinicamentesuspeita Clinically suspected myocarditis Considerarangiografiacoronáriae Consider coronary angiography and EMB biopsiaendomiocárdica NoSemdoençacoronária coronary artery disease Hemodinamicamenteestável Hemodynamically stable FunçãoVEpreservada Preserved LV function Semeosinofilia No eosinophilia Semperturbaçãodoritmo Nooudacondução significant rhythm or conduction disturbances significativas Not associated with Nãoassociadaadoença systemic immune disease* sistémicaautoimune* Hemodinâmicamenteinstável,funçãoVE Hemodynamically unstable, deprimida,choquecardiogénico decreased LV function, cardiogenic shock Suportecirculatóriofarmacológicoe,senecessário, Pharmacological and, if needed, mechanicalmecânico(ECMO,LVAD/Bi-VAD, circulatory support (ECMO, LVAD/Bi-VAD, ponteparatransplantecardíacooupararecuperação) bridge to heart transplant or to recovery) Linfocitica Lymphocytic Terapêuticageraldesuporte General supportive therapy *Seamiocarditeestáassociadaaumaexacerbação dedoençaimunitáriasistémica,aterapêuticaé sobreponívelàdadoençadebase(habitualmente imuno-supressão). Terapêuticageraldesuporte General supportive therapy Imunosupressãosenãoresponderese Immunosuppression if biopsiaendomiocárdicanegativa unresponsiveparavírus and virus negative EMB Célulasgigantes,eosinofilica, Giant sarcoidose cell, eosinophilic, sarcoidosis (acute decompensation) (descompensaçãoaguda) Imunosupressão Immunosuppression sebiopsiaendomiocárdica if infection-negative EMB negativaparainfeção 7.1 Tratamento de doentes com MIOCARDITE AGUDA em risco de vida p.101 • D oentescomapresentaçãocomriscodevidadevemserenviadosaunidadesespecializadascomcapacidadepara monitorizaçãohemodinâmica,cateterizaçãocardíacaeexperiênciaembiopsiaendomiocárdica • E mdoentescominstabilidadehemodinâmica,umdispositivo de suporte mecânico cardio-pulmonarpode sernecessáriocomoumaponteparaarecuperaçãooutransplantecardíaco. • A transplantação cardíaca deveserdeferidanafaseaguda,porquearecuperaçãopodeocorrer,maspodeser consideradaemdoentescommiocarditehemodinâmicamenteinstáveis,incluindooscommiocarditedecélulasgigantes, seosuportefarmacológicoeassistênciamecânicaótimasnãoconseguiremestabilizarodoente • A implantação de CDI paraarritmiascomplexasdeveserdiferidoatéàresoluçãodoepisódioagudo,coma possívelutilizaçãodeum duranteoperíododerecuperação. Referência:CaforioALPetal.EurHeartJ.2013Jul3(18). PERICARDITE AGUDA: Diagnóstico 7.2 ACUTE PERICARDITIS: DIAGNOSIS p.102 DIAGNÓSTICO dosfollowing): seguintes): DIAGNOSIS (≥ 2(≥of2the •Dortorácica(pleurítica)variandocomaposição • Chest pain (pleuritic) varying with position •Atritopericárdico • Pericardial friction rub •AlteraçõestípicasdoECG(InfradesnivelamentodePRe/ou • Typical ECG changes (PR depression and/or diffuse concave ST-segment elevation) supradesnivelamentoSTdifusoecôncavo) • Echocardiography: new pericardial effusion •Ecocardiografia:derramepericárdicodenovo Sim Yes Equívocoounão Equivocal or no Consider Considerar cardiac RMcardíaca MRI Miopericardite se: Myopericarditis if: ↑Troponina Troponin Ecocardiografia:FunçãoVE Echocardiography: ↓ LV-function Pericardite Acute aguda pericarditis Delayed Realcetardiodo enhancement pericárdio pericardium Consider Considerar alternative diagnósticos alternativos diagnoses PERICARDITE AGUDA: Tratamento ACUTE PERICARDITIS: MANAGEMENT 7.2 p.103 Pericardite aguda Acute pericarditis Outras causas Other causes ••Síndromepóslesãocardíaca Post cardiac injury syndrome •Póscirurgiacardíaca • Post cardiac surgery •PósEAM:síndromedeDressler ••Urémica Post MI: Dressler syndrome ••Neoplásica Uremic ••Doençasvascularesdo Neoplastic •colagénio(p.ex.LES) Collagen vascular diseases (e.g. SLE) ••Bacterial Bacteriana ••Tuberculosa Tuberculous High-risk features? Características de alto risco? •Febre>38°C • Fever >38°C •Iníciosubagudo • Subacute onset •Anticoagulado • Anticoagulated •Traumatismo • Trauma •Imunocomprometido • Immunocompromised •Hipotensão • Hypotension •Ingurgitamentojugular • Jugular venous distension •Derramegrave • Large effusion Sim Yes Most frequent cause: Causamaisfrequente: Pericardite viral Viral pericarditis Não No Tratamentoambulatório Outpatient treatment Aspirina800mgou Aspirin 800 mg or Ibuprofeno600mg2x/d-2 Ibuprofen 600 mg BID - 2 weeks semanas Estável Stable Ibuprofeno+colchicina Ibuprofen + colchicine Testesadicionaisparaaetiologiadebase Further testing for underlying etiology Internamentohospitalar Hospital admission Tamponamento? Tamponade? Pericardiocentese Pericardiocentesis Sedorpersistenteourecorrente: If persisting or recurrent chest pain : Adicionarcolchicina2,0mg2x/ddurante24 Add colchicine 2.0 mg BID for 24 hours, horas,seguidode0,5a1,0mg2x/ddurante followed by 0.5 to 6meses 1.0 mg BID for 6 months Avoid corticosteroids! Evitar corticosteroides! TAMPONAMENTO CARDÍACO: Diagnóstico e tratamento CARDIAC TAMPONADE: DIAGNOSIS AND MANAGEMENT Physical examination Exame objetivo ••Ingurgitamentojugular Distended neck veins ••Choque Shock ••Pulsoparadoxal Pulsus paradoxus ••Sonscardíacosapagados Muffled heart sounds ECG ECG ••Taquicardiasinusal Sinus tachycardia •BaixavoltagemdoQRS • Microvoltage QRS •Alternânciaelétrica • Electrical alternans Tamponamento Tamponade ? ? Cardiac catheterization Ecocardiografia Echocardiography comrespirómetro with respirometer • •Presençadederramepericárdico Presence of a moderate to large moderadoagrave pericardial effusion •Colapsosdiastólicosdaaurículae • ventrículodireitos Diastolic collapses of right atrium and ventricle • right Interdependência ventricular • •Aumentodasvelocidadestricúspide Ventricular interdependence epulmonar(>50%)comdiminuição • dasvelocidadesmitraleaórtica Increased tricuspid and pulmonary flow (>25%)duranteainspiração(valor velocities (>50%) with decreased mitral preditivo>90%) and aortic flow velocities (>25%) during inspiration (predictive value >90%) Pericardiocenteseedrenagem Percutaneous pericardiocentesis percutânea & drainage Consider surgical drainage Considerardrenagemcirúrgica Avoid PEEP ventilation EvitarventilaçãoPEEP Not performed in routine Tamponamento Tamponade Cateterização cardíaca precoce Early •Pressãoauriculardireita • Right atrial pressure ↑ •PerdadodecliveX • Loss of X-descent Tardio Late •Pressãoaórtica • Aortic pressure ↓ •Pulsoparadoxal • Pulsus paradoxus •Equilíbriodepressão • Intracardiac diastolic diastólicaintracardíaca pressure equilibration 7.2 p.104 Titre Chapter 5 RHYTHM DISTURBANCES 8 p.105 upraventricular tac cardias and atrial fibrillation CAPÍTULO 8: FÁRMACOS EM USO EM Bradyarrhythmias CUIDADOS CARDIOVASCULARES AGUDOS 5.2 Ventricular tachycardias 5.3 Ana de oren o DECLARAÇÃO: As orientações sugeridas neste documento não sobrepõem a responsabilidade individual do profissional de saúde na tomada de decisões apropriadas de acordo com as características e perfil de cada doente, bem como regulamentos e licenças locais radução Ana eresa im teo Antiplaquetares orais 8 p.106 Dose Ajuste dose Comentários DC(seSCA): 150-300mgoral DM:75-100mg oral1x/d - Contraindicaçõesmajor: HemorragiaGI-úlcerapépticaativa SCA(todososdoentesemrisco moderadoaaltodeeventosisquémicos, ex.troponinascardíacaselevadas) DC:180mgoral DM:90mgoral2x/d - Contraindicaçõesmajor: Hemorragiaintracerebralprévia Prevençãosecundária 1-3anosapósEM DM:60mgoral2x/d - Contraindicaçõesmajor: Hemorragiaintracerebralprévia SCAcomICPplaneada DC:60mgoral DM:10mgoral1x/d DM:5mg1x/d peso<60kg Contraindicações:AVC/AITprévio Prasugrelnãoestáhabitualmenterecomendado emidosos,eserisco/beneficiopositivo,é recomendado5mg SCA+ICPouabordagemmédica DC:300-600mgoral (doentesquenãopodemreceber DM:75mgoral1x/d ticagrelorouprasugrel)eemdoentescom SCAealtoriscohemorrágico(ex.doentes querequeremanticoagulaçãooral) - - Ticagrelor Aspirina Prevençãoprimária(nãouniversalmente aprovada)esecundáriadedoença cardiovascular Prasugrel Indicações Clopidogrel Fármaco DECLARAÇÃO:Asorientaçõessugeridasnestedocumentonãosobrepõemaresponsabilidadeindividualdoprofissionaldesaúdenatomadadedecisõesapropriadasdeacordo comascaracterísticaseperfildecadadoente,bemcomoregulamentoselicençaslocais. Antiplaquetares orais (cont.) 8 p.107 Vorapaxar Clopidogrel Fármaco Indicações Dose Ajuste dose EMCST +fibrinólise<75anos DC:300mgoral DM:75mgoral1x/d - EMCST +fibrinólise>75anos DC:75mgoral DM:75mgoral1x/d - Prevençãosecundária>12mesesapós stentcoronário DM:75mgoral1x/d - Co-administraçãocomaspirinae,quando apropriado,clopidogrel,emdoentes comhistóriadeEMoudoençaarterial periférica 2.08mgoral1x/d - Comentários Prasugreleticagrelornãoforamestudadoscomo adjuvantesdafibrinóliseeanticoagulantesorais IniciadopelomenosduassemanasapósEMe preferencialmentenosprimeiros12meses. Contraindicaçõesmajor:hemorragiapatológica ativaouriscoaumentadodehemorragia,história deAVC/AITouhemorragiaintracraniana, disfunçãohepáticagrave DECLARAÇÃO:Asorientaçõessugeridasnestedocumentonãosobrepõemaresponsabilidadeindividualdoprofissionaldesaúdenatomadadedecisõesapropriadasdeacordo comascaracterísticaseperfildecadadoente,bemcomoregulamentoselicençaslocais Antiplaquetares endovenosos 8 p.108 Indicações Dose Ajuste dose AdjuvantedeICPparasituaçõesdebailout oucomplicaçõestrombóticas DC:0,25mg/Kge.v. DM:0,125μg/Kg/min e.v.(max:10μg/min) durante12h - Contraindicações:Hemorragiainternaativa -HistóriaAVC/AITúltimos2anos–Diáteses hemorrágicas–Trombocitopéniapré-existente- cirurgiaoutraumaintracranianoouintraespinal recente(nosúltimos2meses)-Cirurgia majorrecente(últimos2meses)–neoplasia intracraniana,malformaçãoarteriovenosa,ou aneurisma Hipertensãogravenãocontrolada–História presumidaoudocumentadadevasculite– Insuficiênciahepáticagraveouinsuficiência renalgraverequerendohemodiálise–retinopatia hipertensiva SCAtratadosmedicamenteoucomICP DC:180μg/Kge.v. (emintervalosde 10min) Se EMCST e ICP: adicionarsegundo bóluse.v.de180mcg/ kgaos10min DM:perfusão2μg/ Kg/mine.v. Reduzirdose infusãopara1 μg/kg/minse ClCr30-50ml/ min Contraindicações:Diátesehemorrágicaou Hemorragianosúltimos30dias–Hipertensão gravenãocontrolada–Cirurgiamajor nasúltimas6semanas–AVCnosúltimos 30diasouqualquerhistóriadeAVChemorrágico -Co-administraçãocomoutroinibidor parentéricoGPIIb/IIIa–Dependênciadediálise renal-Hipersensibilidadeconhecidaaqualquer componentedoproduto Eptifibatide Abciximab Fármaco Comentários DECLARAÇÃO:Asorientaçõessugeridasnestedocumentonãosobrepõemaresponsabilidadeindividualdoprofissionaldesaúdenatomadadedecisõesapropriadasdeacordo comascaracterísticaseperfildecadadoente,bemcomoregulamentoselicençaslocais Antiplaquetares endovenosos (Cont.) 8 p.109 Indicações Dose Ajuste dose Comentários SCAtratadomedicamenteoucomICP DC:25μg/Kge.v. durante 5 min DM:0.15μg/Kg/min e.v.Perfusãodurante 18horas ClCr<30ml/min: Reduzirbóluse dosedeinfusão em 50% Contraindicações: Reaçãodehipersensiblidadegraveaotirofiban Históriadetrombocitopéniaemexposiçãoprévia. Hemorragiainternaativaouhistóriadediátese hemorrágica,procedimentocirúrgicomajorou traumafísicoseveronoúltimomês Todososdoentesquevãosersubmetidos aICP(eletiva+SCA) Inicioimediato+compensaçãorápida (recuperaçãoplaquetáriaem60min) BólusEVde30μg/Kg + InfusãoEVde 4μg/kg/min Durantepelomenos 2horasdesdeinício de ICP - Contraindicaçõesmajor: HemorragiaativasignificativaouAVC TransiçãoparainibidorP2Y12oralvariávelde acordocomtipodeagente Cangrelor Tirofiban Fármaco DECLARAÇÃO:Asorientaçõessugeridasnestedocumentonãosobrepõemaresponsabilidadeindividualdoprofissionaldesaúdenatomadadedecisõesapropriadasdeacordo comascaracterísticaseperfildecadadoente,bemcomoregulamentoselicençaslocais Anticoagulantes orais 8 p.110 Dabigatrano Varfarina Acenocumarol Fármaco Indicações Dose Ajuste dose Comentários Tratamentoeprofilaxiade tromboses INRalvode2-3 (INR:2,5-3,5paraprótesesvalvularesmecânicas mitraisousubstituiçãovalvulardupla) Avaliaçãoindividualderiscode tromboembolismoehemorragia - PrevençãodeAVCeembolismo sistémiconaFANV 150mgoral2x/d TratamentoTVPeEPem doentesqueforamtratados comanticoagulanteparentérico, durante5-10diaseprevenção derecorrênciadeTVPeEPem doentestratadospreviamente 150mgoral2x/d 110mg2x/d (seidade≥80,riscohemorrágico elevadoouusoconcomitantede verapamilo) Contraindicadose ClCr<30ml/min oufalênciahepática grave Hemorragiapatológica ativa Idarucizumab: Antidotoespecifico (aindanãodisponível) DECLARAÇÃO:Asorientaçõessugeridasnestedocumentonãosobrepõemaresponsabilidadeindividualdoprofissionaldesaúdenatomadadedecisõesapropriadasdeacordo comascaracterísticaseperfildecadadoente,bemcomoregulamentoselicençaslocaiss. Anticoagulantes orais (Cont.) 8 p.111 Apixabano Rivaroxabano Fármaco Indicações Dose Ajuste dose PrevençãodeAVCeembolismo sistémiconaFANV 20mgoral1x/d ClCr<50ml/min:15mg1x/d TratamentodaTVPeEP eprevençãodeTVPeEP recorrente 15mgoral2x/dduranteasprimeiras3semanas seguidopor20mg1x/d Reduzirdosemanutençãopara 15mg1x/dseriscohemorrágico ultrapassariscoderecorrênciade TVP e EP (nãoaprovadoformalmente) Prevençãodeeventos aterotrombóticosapósSCA 2,5mgoral2x/d - PrevençãodeAVCe embolismosistémicona FANV 5mgoral2x/d 2,5mgoral2x/d 1)quandopelomenos2dasseguintescaracterísticas:idade≥80, Cr>1,5mg/dloupeso<60Kg 2)quandoClCr15-29mL/min TratamentodaTVPeEP 10mgoral2x/dduranteosprimeiros7diasseguido de5mgoral2x/d - PrevençãodeTVPeEP recorrente 2,5mgoral2x/d - Comentários Contraindicadose ClCr<15ml/min oudoençahepática associadaa coagulopatiae riscohemorrágico clinicamente relevante Contraindicadose ClCr<15ml/min oufalênciahepática severa DECLARAÇÃO:Asorientaçõessugeridasnestedocumentonãosobrepõemaresponsabilidadeindividualdoprofissionaldesaúdenatomadadedecisõesapropriadasdeacordo comascaracterísticaseperfildecadadoente,bemcomoregulamentoselicençaslocais Anticoagulantes endovenosos/subcutâneos 8 p.112 Indicações Fondaparinux Dose Ajuste dose SCASST DC:4000UIe.v.DM:1000UI/he.v APTTalvo:50-70sou1,5a 2,0Xocontrolo,monitorizadoàs 3,6,12e24h EMCST ICPprimária:70-100UI/Kge.v.sem InibidorGP-IIb/IIIaplaneado.Bolus50-60UI/Kge.v. cominibidorGP-IIb/IIIa-Fibrinólise/Semreperfusão: bólus60UI/kge.v.(max:4000UI)seguidopor infusãoe.v.de12UI/kg(max:1000UI/h)durante 24-48h APTTalvo:50-70sou1,5a 2,0Xocontrolo,monitorizadoàs 3,6,12e24h TratamentoTVPeEP Bólus80UI/Kge.v. seguidopor18UI/Kg/h DeacordocomaPTT, Riscotromboembólicoehemorrágico SCASST 2,5mg1x/ds.c. EMCST Fibrinólise/Semreperfusão:bólus2,5mge.v.seguido por2,5mg1x/ds.c.até8diasoualtahospitalar TratamentoTVPeEP 5mg1x/ds.c.(<50kg);7.5mg1x/ds.c. (50-100kg);10mg1x/ds.c.(>100kg) Se>100KgeClCr30-50ml/min: 10mgseguidopor7.5mg/24hs.c. PrevençãoTEV 2.5mg1x/ds.c. ClCr20-50ml/min:1.5mg1x/ds.c. HNF Fármaco Comentários Monitorizaçãoda trombocitopénia induzidapela heparina(TIH) Reaçãodose independente Falênciahepática severa:aconselhada precaução Contraindicadose ClCr<20ml/min Contraindicada paratratamento TVP/EPse ClCrl<30ml/min DECLARAÇÃO:Asorientaçõessugeridasnestedocumentonãosobrepõemaresponsabilidadeindividualdoprofissionaldesaúdenatomadadedecisõesapropriadasdeacordo comascaracterísticaseperfildecadadoente,bemcomoregulamentoselicençaslocais Anticoagulantes Endovenosos/Subcutâneos(Cont.) 8 p.113 Bivalirudina Fármaco Indicações Dose Ajuste dose Comentários ICP para SCASST Bólus0,75mg/kge.v.seguidoimediatamentepor perfusãoa1,75mg/kg/hquepodesermantidaaté4h apósICPseclinicamenteindicadoeposteriormente numaperfusãodedosereduzidade0,25mg/kg/h por4-12hseclinicamentenecessário DoentesubmetidosaICPcom ClCr30-50ml/mindevemreceber umaperfusãomaisbaixaa1,4 mg/kg/h. Nãonecessitadealteraçãode dosedebólus. Contraindicadose ClCr<30ml/min ICP para EMCST Bólus0,75mg/kge.v.seguidoimediatamentepor perfusãode1,75mg/kg/hquedevesermantidaaté 4hapósoprocedimento. Apóscessaçãodaperfusãode1,75mg/kg/hdeveser mantidaperfusãocomdosereduzidade0,25mg/ kg/hdurante4-12h ICPparacasoseletivos Bólusde0,75mg/kge.v.seguidoimediatamentepor perfusãode1,75mg/kg/hquedevesermantidaaté 4hapósICPseclinicamenteindicado DECLARAÇÃO:Asorientaçõessugeridasnestedocumentonãosobrepõemaresponsabilidadeindividualdoprofissionaldesaúdenatomadadedecisõesapropriadasdeacordo comascaracterísticaseperfildecadadoente,bemcomoregulamentoselicençaslocais Anticoagulantes Endovenosos/Subcutâneos (Cont.) 8 p.114 Indicações Enoxaparina Fármaco Dose Ajuste dose SCASST 30mge.v.+1mg/kgs.c.2x/d Se>75anos:semDCeDM 0,75mg/Kg2x/ds.c. ClCr<30ml/min:semDCeDM 1mg/Kg1x/ds.c. Se>75anoseCLCr<30ml/min: Se0,75mg/Kg1x/ds.c. EMCST ICPprimária:Bólus0,5mg/Kge.v. Fibrinólise/Semreperfusão: a)Idade<75anos:bólus30mge.v. seguidopor1mg/Kg2x/ds.c.atéalta hospitalarporummaxde8dias–Asduas primeirasdosesnãodevemexceder 100mg b)Idade>75anos:sembólus;0,75mg/Kg 2x/ds.c.–Asduasprimeirasdosesnão devemexceder75mg EmdoentescomClCr<30ml/ min:Independentementedaidade, asdosess.c.sãoadministradas umavezaodia TratamentoTVPeEP 1mg/Kgs.c.2x/dou1,5mg/Kgs.c.1x/d CrCl<30ml/min:1mg/Kg/24hs.c. PrevençãoTEV 40mgs.c.1x/d CrCl<30ml/min:20mgs.c.1x/d Comentários MonitorizarTIHMonitorizarAntiXadurante tratamentocomHBPMpodeser útilnagravidez,pesocorporal extremoeinsuficiênciarenal. DECLARAÇÃO:Asorientaçõessugeridasnestedocumentonãosobrepõemaresponsabilidadeindividualdoprofissionaldesaúdenatomadadedecisõesapropriadasdeacordo comascaracterísticaseperfildecadadoente,bemcomoregulamentoselicençaslocais. Anticoagulantes Endovenosos / Subcutâneos (Cont.) 8 p.115 Argatroban Dalteparina Tinzaparina Fármaco Indicações Dose Ajuste dose PrevençãoTEV 3500UIs.c.1x/d(riscomoderado) 4500UIs.c.1x/d(altorisco) - TratamentoTVPeEP 175UI/Kgs.c.1x/d - PrevençãoTEV 2500UIs.c.1x/d(riscomoderado) 5000UIs.c.1x/d(altorisco) - TratamentoTVPeEP 200UI/Kg1x/dou100UI/Kg2x/ds.c MonitorizaçãoantiXaedisfunção renal Anticoagulaçãoemdoente comTIH Perfusãoe.v.inicial:2μg/kg/min (nãoexceder10μg/kg/min) DoentessubmetidosaICP:350mcg/kg e.v.seguidopor25μg/kg/mine.v. Disfunçãorenalehepática: recomenda-seprecaução Comentários MonitorizaçãoTIHMonitorizaçãoantiXadurante tratamentocomHBPMpode serútilnagravidez,peso corporalextremoedisfunção renal - Dalteparina: Emdoentescomneoplasia, dosede200UI/kg(max:18000 UI)/24hdurante1mês,seguido por150UI/kg/24hdurante 5meses–apósesteperíodo, antagonistasdavitaminaKou HBPMdevemsermantidos indefinidamenteouatéa neoplasiaserconsideraracurada MonitorizaçãocomaPTTalvo: 1,5a3,0Xovalorbasalinicial ICP:ACTalvo: 300-450s DECLARAÇÃO:Asorientaçõessugeridasnestedocumentonãosobrepõemaresponsabilidadeindividualdoprofissionaldesaúdenatomadadedecisõesapropriadasdeacordo comascaracterísticaseperfildecadadoente,bemcomoregulamentoselicençaslocais Fibrinoliticos 8 p.116 Indicações Alteplase (tPA) Estreptoquinase (SK) Fármaco Dose Ajuste dose Comentários EMCST 1,5milhõesunidadesdurante30-60 min e.v. - Contraindicação absoluta para fibrinolíticos: TratamentoEP 250000UIcomoDCdurante30min, seguidopor100000UI/hdurante 12-24h - EMCST 15mge.v.bólus: 0,75mg/kgdurante30min (até50mg)depois 0,5mg/kgdurante60mine.v. (até35mg) - TratamentoEP Dosetotalde100mg:10mge.v. bólus,seguidopor90mge.v.por2h Sepeso<65Kg:dose max<1,5mg/kg HemorragiaintracranianaouAVCpréviode causedesconhecidaemqualquermomento AVCisquémiconos6mesesanteriores. Lesãodosistemanervosocentralouneoplasia oumalformaçãoatrioventricular Trauma/cirurgia/lesãocerebralmajor recente (nasúltimas3semanas) Hemorragiagastrointestinalnopassadomês Perturbaçãohemorrágicaconhecida(exceto menstruação) Disseçãoaórtica Punçõesnãocompressíveisnasúltimas24h (e.x.biópsiahepática,punçãolombar) DECLARAÇÃO:Asorientaçõessugeridasnestedocumentonãosobrepõemaresponsabilidadeindividualdoprofissionaldesaúdenatomadadedecisõesapropriadasdeacordo comascaracterísticaseperfildecadadoente,bemcomoregulamentoselicençaslocais Fibrinolíticos (Cont.) 8 p.117 Indicações Fármaco Reteplase (rt-PA) EMCST Tenecteplase (TNK-tPA) EMCST Dose 10unidades+10unidadese.v.bólus com30minutosdeintervalo Durante10segundos;Bólusúnico e.v.: 30mgse<60kg 35mgse60a<70kg 40mgse70a<80kg 45mgse80a<90kg 50mgse≥90kg Ajuste dose Disfunçãorenale hepática: Recomenda-se precaução - Comentários Contraindicação absoluta para fibrinolíticos: HemorragiaintracranianaouAVCpréviode causedesconhecidaemqualquermomento AVCisquémiconos6mesesanteriores. Lesãodosistemanervosocentralouneoplasia oumalformaçãoatrioventricular Trauma/cirurgia/lesãocerebralmajor recente(nasúltimas3semanas) Hemorragiagastrointestinalnopassadomês Perturbaçãohemorrágicaconhecida(exceto menstruação) Disseçãoaórtica Punçõesnãocompressíveisnasúltimas24h (e.x.biópsiahepática,punçãolombar) DECLARAÇÃO:Asorientaçõessugeridasnestedocumentonãosobrepõemaresponsabilidadeindividualdoprofissionaldesaúdenatomadadedecisõesapropriadasdeacordo comascaracterísticaseperfildecadadoente,bemcomoregulamentoselicençaslocais. Fármacos antisquémicos 8 p.118 Fármaco Indicações Dose Ajuste dose Comentários Bisoprolol Carvedilol Atenolol Bloqueadores beta: Preferidosrelativamenteaantagonistascanaiscálcio–contraindicadoseespasmocoronário,bradicardiagrave,bloqueioAV,broncospasmograve SCASST DC:25-100mgoral DM:25-100mg1x/d EMCST 25-100mg1x/d, Titularconformetolerânciaaté100mg1x/d ApenasnaausênciadeDSVEouICC SCASST DC:3,125-25mgoral DM:3,125-25mg2x/d EMCST 3,125-6,25mg2x/d, Titularconformetolerânciaaté50mg2x/d SCASST DC:1,25-10mgoral DM:1,25-10mg1x/d EMCST 1,25-5mg1x/d, Titularconformetolerânciaaté10mg1x/d Idoso:iniciarcom dosemaisbaixa ClCr:15-35ml/min: Dosemax50mg/dia; ClCr<15ml/min: Dosemax25mg/dia ApenasseFEVEnormal Precauçãonos idosoeinsuficiência hepática PreferidoseDSVE/IC Precaucãona insuficiênciarenale hepática PreferidoseDSVE/ICF DECLARAÇÃO:Asorientaçõessugeridasnestedocumentonãosobrepõemaresponsabilidadeindividualdoprofissionaldesaúdenatomadadedecisõesapropriadasdeacordo comascaracterísticaseperfildecadadoente,bemcomoregulamentoselicençaslocais Fármacos antisquémicos (Cont.) 8 p.119 Fármaco Indicações Dose Ajuste dose Comentários Metoprolol Beta bloqueantes:Sãopreferiveisaosbloqueadoresdecanaisdecálcio-contraindicadosnocasodeespasmocoronário,debradicardiagrave,debloqueioAVedebroncoespasmograve SCASST DC:25-100mgoral DM:25-100mg2x/d EMCST 5-25mg2x/d, Titularconformetolerânciaaté200mg1x/d Precauçãona insuficiênciahepática PreferidoseDSVE/IC Diltiazem Verapamilo Antagonistas do cálcio: Considerarsebloqueadoresbetaestãocontraindicados.Primeiraopçãonaanginavasospástica SCA DC:80-120mgoral DM:80-240mg3x/d–1x/d Precauçãonoidoso, insuficiênciarenalou hepática Contraindicadosebradicardia, IC,DSVE SCA DC:60-120mgoral DM:60-300mg3x/d–1x/d Precauçãonoidoso enainsuficiência hepática Contraindicadosebradicardia, IC,DSVE DECLARAÇÃO:Asorientaçõessugeridasnestedocumentonãosobrepõemaresponsabilidadeindividualdoprofissionaldesaúdenatomadadedecisõesapropriadasdeacordo comascaracterísticaseperfildecadadoente,bemcomoregulamentoselicençaslocais Fármacos antisquémicos (Cont.) 8 p.120 Fármaco Indicações Dose Ajuste dose Comentários Amlodipina Antagonistas do cálcio: Considerarseosbetabloqueantesforemcontraindicados.Primeiraopçãonaanginavasospática SCA DC:5-10mgoral,DM:5-10mg1x/d Precauçãona insuficiênciahepática Contraindicadosehipotensão SCA Seintoleranteousemrepostaanitroglicerina s.l.5μg/min–aumentode5mcg/mincada3-5minaté20 μg/min-se20mcg/minforinadequado,aumentode10a 20μg/mincada3a5min–DoseMax:400μg/min - Angina 1-2puffss.l.cada5minconformenecessário, até3puffem15min - Contraindicadosehipotensão severaeco-administraçãocom inibidoresdafosfodiesterase Osefeitosadversosmaiscomuns sãocefaleiasetonturas Angina 0,3a0,6mgs.l.ounacavidadebucalcada5min conformenecessário,até3dosesem15min - spray sublinguais Comprimido Nitroglicerina e.v. Nitrates Utilizargarrafasdevidropara administraçãoe.v.denitroglicerina DECLARAÇÃO:Asorientaçõessugeridasnestedocumentonãosobrepõemaresponsabilidadeindividualdoprofissionaldesaúdenatomadadedecisõesapropriadasdeacordo comascaracterísticaseperfildecadadoente,bemcomoregulamentoselicençaslocais. Fármacos antisquémicos (Cont.) 8 p.121 Indicações Dose Ajuste dose Angina 5-10mg2x/dcomasduasdosesadministradas com7hdeintervalo(8he15h)parareduzir desenvolvimentodetolerância-Depoistitularaté10 mg2x/dnosprimeiros2-3dias Comprimidos libertação prolongada:Início:30-60 mgdemanhãcomodoseúnica Titularaumentoconformenecessário,compelo menos3diasentreaumentos Dosemaximadiária:240mg - Angina Doseinicial:5a20mgoral2a3vezes/dia DM:10a40mgoral2a3vezes/dia Libertaçãoprolongada:40a160mg/diaoral - Angina Pensoscom0,2a0,4mg/haplicadostopicamente1x/ diadurante12a14hpordia; Titularconformenecessárioetoleradoaté0,8mg/h - isosorbido isosorbido Dinitrato Nitroglicerina transdermica Mononitrato Fármaco Comentários Contraindicadosehipotensão severaeco-administraçãocom inibidoresdafosfodiesterase Osefeitosadversosmaiscomuns sãocefaleiasetonturas DECLARAÇÃO:Asorientaçõessugeridasnestedocumentonãosobrepõemaresponsabilidadeindividualdoprofissionaldesaúdenatomadadedecisõesapropriadasdeacordo comascaracterísticaseperfildecadadoente,bemcomoregulamentoselicençaslocais Fármacos antisquémicos (Cont.) 8 p.122 Fármaco Indicações Dose Ajuste dose Comentários Trimetazidina Ranolazina Ivabradina Outros fármacos antisquémicos Anginaestável 5-7.5mgoral2x/d Precauçãonoidoso e na ClCr<15ml/min Contraindicadoseinsuficiência hepáticagrave Anginaestável Doseinicial:375mgoral2x/d Após2-4semanas,adosedevesertituladaaté500mg 2x/de,emfunçãodarespostadodoente,titularmais atédosemaxrecomendadade750mg2x/d Utilizarcom precauçãona insuficiênciarenale hepática,ICC, Idosoebaixopeso ContraindicadoseClCr<30ml/ min,administraçãoconcomitante deinibidoresCYP3A4potentes, insuficiênciahepáticamoderada agrave Anginaestável Libertaçãomodificada:35mgoral2x/d Precauçãonoidoso ecom30<ClCr< 60ml/min Contraindicadonadoençade Parkinson,sintomasparkinsónicos, tremores,restless leg syndrome, perturbaçõesdomovimento, insuficiênciarenalgrave DECLARAÇÃO:Asorientaçõessugeridasnestedocumentonãosobrepõemaresponsabilidadeindividualdoprofissionaldesaúdenatomadadedecisõesapropriadasdeacordo comascaracterísticaseperfildecadadoente,bemcomoregulamentoselicençaslocais. Fármacos hipolipemiantes 8 p.123 Fármaco Indicações Dose Ajuste Dose Comentários Estatinas: Prevenção secundária das doenças cardiovasculares: iniciarcomdosesaltasereduzirseefeitossecundários. NíveisalvoC-LDL<70mg/dliniciadoprecocementeapósadmissão. Atorvastatina - Redução C-LDL CrCl<30ml/min:miciar5mg1x/d, max:10mg1x/d <30% 30-40% 40-50% >50% Simva10mg Simva20-40mg Simva40mg Ator80mg Pitavastatina Lova20mg Ator10mg Ator 20-40mg Simva/ezet 40/10mg ClCr30-59ml/min:iniciar1mg1x/d, max2mg/dia; ClCr10-29ml/min:nãodefinido Simvastatina Prava 20-40mg Prava40mg Rosuva 10-20mg Rosuva 40mg Insuficiênciarenalgrave: iniciar5mgcadanoite Fluvastatina Fluva40mg Fluva80mg Pita4mg Cuidadonainsuficiênciarenalgrave Pita1mg Rosuva5mg Simva/ezet 20/10mg Insuficiênciarenalsignificativa: iniciar10mg1x/d Rosuvastatina Pravastatina Lovastatina Pita2mg Contraindicadaem doentescomdoença hepáticaativaou elevaçãonãoexplicada dosníveisdeenzimas defunçãohepática. ClCr<30ml/min: Cuidadosedose>20mg1x/d DECLARAÇÃO:Asorientaçõessugeridasnestedocumentonãosobrepõemaresponsabilidadeindividualdoprofissionaldesaúdenatomadadedecisõesapropriadasdeacordo comascaracterísticaseperfildecadadoente,bemcomoregulamentoselicençaslocais Fármacos hipolipemiantes (Cont.) 8 p.124 Fármaco Indicações Dose Ajuste dose Comentários Outros Ezetimiba Fenofibrato Gemfibrozil Evolocumab Hiperlipidémia 10mgoral1x/d Evitarusoseinsuficiênciahepática moderada-severa - Hiperlipidémia 48-160mgoral1x/d Podeajustardosecada4-8semanas ClCr50-90ml/min: iniciar48-54mg1x/d Contraindicadase ClCr<50ml/minou insuficiênciahepática Hiperlipidémia 900-1200mg/diaoral Contraindicadase insuficiênciarenalgrave oudisfunçãohepática Estatinaspodem aumentartoxicidade muscular:evitaruso concomitante InibidorPCSK9(aindanãodisponível).Principaisefeitosacessórios:nasofaringite,infeçõesrespiratóriassuperiores,cefaleiasedores dorso-lombares DECLARAÇÃO:Asorientaçõessugeridasnestedocumentonãosobrepõemaresponsabilidadeindividualdoprofissionaldesaúdenatomadadedecisõesapropriadasdeacordo comascaracterísticaseperfildecadadoente,bemcomoregulamentoselicençaslocais. Insuficiência cardíaca e hipertensão 8 p.125 Fármaco Indicações Dose Ajuste dose Comentários Lisinopril Enalapril Captopril IECA IC Início:6,25mgoral3x/d Dosealvo:50mg3x/d HTA Início12,5mgoral2x/d Dosealvo:25-50mg3x/d Max450mg/dia ClCr>50ml/min:75-100%dadosenormal ClCr10-50ml/min:25-50% ClCr<10ml/min:12.5% IC,HTA Início:2,5mgoral2x/d Dosealvo:10-20mg2x/d ClCr30-80ml/min:início5mg/dia ClCr10-30ml/min:início2,5mg/dia IC Início:2.5-5.0mgoral1x/d Dosealvo:20-35mg1x/d ClCr31-80ml/min:início5-10mg/dia ClCr10-30ml/min:início2,5-5mg/dia ClCr<10ml/min:início2,5mg/dia HTA 10-20mgoral1x/d Max:80mg1x/d Avaliarfunçãorenal, electrólitos, interaçõesfarmacológicas Contraindicaçõesprincipais: Históriadeangioedema, estenosebilateralartériarenal conhecida, gravidez(risco) DECLARAÇÃO:Asorientaçõessugeridasnestedocumentonãosobrepõemaresponsabilidadeindividualdoprofissionaldesaúdenatomadadedecisõesapropriadasdeacordo comascaracterísticaseperfildecadadoente,bemcomoregulamentoselicençaslocais Insuficiência cardíaca e hipertensão (Cont.) 8 p.126 Trandolapril Ramipril Perindopril Fármaco Indicações Dose IC Início:2,5mgoral1x/d Max:5mg1x/d HTA Início:2,5-5mg1x/d Dosealvo:10mg1x/d Ajuste dose ClCr>60ml/min:início5mg/dia ClCr31-60ml/min:início2,5mg/dia ClCr15-30ml/min:início2,5mgdiasalternados ClCr<15ml/min:início2,5mg/dianodiada hemodiálise IC,HTA Início:2,5mgoral1x/d Dosealvo:5mg2x/d ClCr<40ml/min:início1,25mg1x/d, max5mg/dia Cuidadosnoidosoeinsuficiênciahepática IC Início:0,5mgoral1x/d Dosealvo:4mg1x/d ClCr<30ml/minouinsuficiênciahepáticagrave: início0,5mg HTA 2-4mgoral1x/d ClCr<30ml/minouinsuficiênciahepáticagrave: início0,5mg Comentários Avaliarfunçãorenal, eletrólitos, interaçõesfarmacológicas Contraindicaçõesprincipais: Históriadeangioedema, estenosebilateralartériarenal conhecida, gravidez(risco) DECLARAÇÃO:Asorientaçõessugeridasnestedocumentonãosobrepõemaresponsabilidadeindividualdoprofissionaldesaúdenatomadadedecisõesapropriadasdeacordo comascaracterísticaseperfildecadadoente,bemcomoregulamentoselicençaslocais Insuficiência cardíaca e hipertensão (Cont.) 8 p.127 Fármaco Indicações Dose Ajuste dose Comentários Seinsuficiênciarenalouhepática: Início4mg/dia SeIECAnãotolerado. Avaliarfunçãorenal, electrólitos, interaçõesfarmacológicas Valsartan Losartan Candesartan ARA IC,HTA Início:4-8mgoral1x/d Dosealvo:32mg1x/d IC Início:50mgoral1x/d Dosealvo:150mg1x/d ClCr<20ml/min:25mg1x/d Cuidadoseinsuficiênciahepática HTA 50-100mgoral1x/d ClCr<20ml/min:25mg1x/d Cuidadoseinsuficiênciahepática IC Início:40mgoral2x/d Dosealvo:160mg2x/d Seinsuficiênciahepáticaligeira-moderada: Dosemax80mg/dia HTA 80-160mg1x/d Seinsuficiênciahepáticaligeira-moderada: Dosemax80mg/dia Contraindicaçõesprincipais: Históriadeangioedema, estenosebilateralartériarenal conhecida, gravidez(risco) DECLARAÇÃO:Asorientaçõessugeridasnestedocumentonãosobrepõemaresponsabilidadeindividualdoprofissionaldesaúdenatomadadedecisõesapropriadasdeacordo comascaracterísticaseperfildecadadoente,bemcomoregulamentoselicençaslocais Insuficiência cardíaca e hipertensão (Cont.) 8 p.128 Indicações Fármaco Dose Ajuste dose Comentários Bisoprolol Metoprolol Cardioseletivos Atenolol Bloqueadores beta:AvaliarECG12derivações HTA Início:25mgoral1x/d Dosehabitual:50-100mg1x/d CrCl10-50ml/min: Reduzirdose50% CrCl<10ml/min: reduzirdose75% IC Início:1.25mgoral1x/d Dosealvo:10mg1x/d HTA Início:2,5-5mgoral1x/d Dosehabitual:5-10mg1x/d Dosemax:20mg1x/d CrCl<20ml/min: Dosemax10mg1x/d Insuficiênciahepática:evitarutilização IC Início:12,5-25mgoral1x/d Dosealvo:200mg1x/d HTA 100-400mg1x/d Maxdose:400mg1x/d Contraindicaçõesprincipais: asma,bloqueioAV2.ºou 3.ºgrau Insuficiênciahepática:iniciarcomdoses baixasetitulargradualmente DECLARAÇÃO:Asorientaçõessugeridasnestedocumentonãosobrepõemaresponsabilidadeindividualdoprofissionaldesaúdenatomadadedecisõesapropriadasdeacordo comascaracterísticaseperfildecadadoente,bemcomoregulamentoselicençaslocais. Insuficiência cardíaca e hipertensão (Cont.) 8 p.129 Indicações Fármaco Dose Ajuste dose Comentários Insuficiênciarenalouidoso:doseinício2,5 mg1x/d,titularpara5mg1x/d Insuficiênciahepática:contraindicado Contraindicaçõesprincipais: asma,bloqueioAV2.ºou 3.ºgrau Nebivolol Carvedilol Não-cardioseletivo Cardioseletivo Bloqueadores beta: AvaliarECG12derivações IC Início:1,25mgoral1x/d Dosealvo:10mg1x/d HTA Início:2,5mgoral1x/d Dosealvo:5mg1x/d IC Início:3,125mgoral2x/d Dosealvo:25-50mg2x/d HTA Início:12,5mgoral1x/d Dosehabitual:25mg1x/d Dosemax:25mg2x/dou50mg1x/d Cuidadonoidoso Contraindicadoseinsuficiênciahepática DECLARAÇÃO:Asorientaçõessugeridasnestedocumentonãosobrepõemaresponsabilidadeindividualdoprofissionaldesaúdenatomadadedecisõesapropriadasdeacordo comascaracterísticaseperfildecadadoente,bemcomoregulamentoselicençaslocais Insuficiência cardíaca e hipertensão (Cont.) 8 p.130 Fármaco Indicações Dose Ajuste dose Comentários Clevidipina Nifedipina Amlodipina Outros vasodilatadores HTA Início:5mgoral1x/d,aumentarapós 1-2 semanas Max:10mg/dia Idosoouagentesecundário: início2,5mg1x/d Insuficiênciahepática: início2,5mg1x/d HTA Formulaçãolibertaçãoprolongada: Início20mgoral2x/dou3x/d Max:60mg2x/d Insuficiênciarenalehepática:recomendasecuidado HTA Iniciarinfusãoe.v.a4ml/h(2mg/h);a dosepodeserduplicadacada90segundos AumentaratéatingirPAalvoSemi-vida de 1-2min Arespostaterapêuticadesejadanamaior partedosdoentesocorrenasdosesde 8-12ml/h(4-6mg/h) Dosemaxrecomendadade64ml/h(32 mg/h) Contraindicadasechoque cardiogénico,bloqueioAV2.º ou3.ºgrau,hipotensãograve Hipersensibilidadeasoja, amendoimouprodutosde ovo,estenoseaórticacrítica estenosemitral,CMHO DECLARAÇÃO:Asorientaçõessugeridasnestedocumentonãosobrepõemaresponsabilidadeindividualdoprofissionaldesaúdenatomadadedecisõesapropriadasdeacordo comascaracterísticaseperfildecadadoente,bemcomoregulamentoselicençaslocais Insuficiência cardíaca e hipertensão (Cont.) 8 p.131 Indicações Fármaco Dose Ajuste dose Comentários Verapamilo Outros vasodilatadores HTA Formulação libertação imediata: Dose:80-120mgoral3x/d; Iniciarcom40mgoral3x/dnoidosoou doentesbaixaestatura Contraindicadosebradicardia, IC,DSVE Início:80mg3x/d; Max:480mg/dia Torsemida Furosemida Diuréticos de ansa IC 20-40mgbóluse.v.,100mg/6hcontínuo Anúria:contraindicado (ajustecombasenafunçãorenaleachados Cirrose/ascite:aconselhadaprecaução clínicos;monitorizarcreatinina) HTA 10-40mgoral2x/d IC 10-20mgoraloue.v.1x/d HTA 5mgoraloue.v.1x/d Insuficiênciahepática:doseinicialdeve serreduzidaem50%eajustesdedose efetuadoscomprecaução - - Max10mg1x/d DECLARAÇÃO:Asorientaçõessugeridasnestedocumentonãosobrepõemaresponsabilidadeindividualdoprofissionaldesaúdenatomadadedecisõesapropriadasdeacordo comascaracterísticaseperfildecadadoente,bemcomoregulamentoselicençaslocais. Insuficiência cardíaca e hipertensão (Cont.) 8 p.132 Indicações Fármaco Dose Ajuste dose Comentários Hidroclorotiazida Clortalidona Tiazidas IC 50-100mgoral1x/d DM:25-50mg1x/d Idoso:dosemax25mg/dia ClCr<25ml/min:evitaruso - HTA Início12,5-25mgoral1x/d; Max:50mg/dia Idoso:dosemax25mg/dia ClCr<25ml/min:evitaruso - IC 25-200mgoral/dia ClCr<25ml/min:evitaruso Insuficiênciahepática:cuidadonautilização - HTA Início12,5-25mgoral1x/d DM:aumentopara50mgoralemdose únicaou2dosesdivididas ClCr<25ml/min:evitaruso Insuficiênciahepática:cuidadonautilização - DECLARAÇÃO:Asorientaçõessugeridasnestedocumentonãosobrepõemaresponsabilidadeindividualdoprofissionaldesaúdenatomadadedecisõesapropriadasdeacordo comascaracterísticaseperfildecadadoente,bemcomoregulamentoselicençaslocais. Insuficiência cardíaca e hipertensão (Cont.) 8 p.133 Indicações Dose Ajuste dose Início1,25mgoralcadamanhãx4semanas, Depoisaumentardoseseausência resposta Max:5mg/dia ClCr<25ml/min:evitaruso Insuficiênciahepática:cuidadonautilização - IC Início25mgoral1x/d Dosealvo:25-50mg1x/d HTA 50-100mg/diaoral ClCr<10ml/min,anúriaouinsuficiência renalaguda:contraindicado Insuficiênciahepáticagraveeidoso: Cuidadonautilização Avaliarfunçãorenal, eletrólitos, interaçõesfarmacológicas Causaginecomastia Fármaco Comentários Indapamida Tiazidas HTA Espironolactona Antagonistas da aldosterona DECLARAÇÃO:Asorientaçõessugeridasnestedocumentonãosobrepõemaresponsabilidadeindividualdoprofissionaldesaúdenatomadadedecisõesapropriadasdeacordo comascaracterísticaseperfildecadadoente,bemcomoregulamentoselicençaslocais Insuficiência cardíaca e hipertensão (Cont.) 8 p.134 Indicações Fármaco Dose Ajuste dose Comentários Eplerenona Antagonistas da aldosterona IC Início25mgoral1x/d Dosealvo:50mg1x/d HTA 50mgoral1x/d-2x/d Max:100mg/dia IC 5-7,5mgoral2x/d Idoso:cuidadonautilização ClCr<50ml/min:contraindicado Avaliarfunçãorenal, eletrólitos,interacções farmacológicas Contraindicaçõesmajor: InibidoresfortesCYP3A4 PrecauçãonoidosoecomClCr<15ml/ min Contraindicadona insuficiênciahepáticagrave Ivabradina Outros DECLARAÇÃO:Asorientaçõessugeridasnestedocumentonãosobrepõemaresponsabilidadeindividualdoprofissionaldesaúdenatomadadedecisõesapropriadasdeacordo comascaracterísticaseperfildecadadoente,bemcomoregulamentoselicençaslocais Inotrópicos e vasopressores 8 p.135 Isoprenalina/ Isoproterenol Milrinona Levosimendano Fármaco Indicações Dose Ajuste dose Comentários IC/choque cardiogénico DC:6a12μg/kge.v.durante 10 min (apenassenecessárioefeito imediato)seguidopor0,05a0,2 μg/kg/minemperfusãocontínua durante 24h EvitarusoseClCr<30ml/minou insuficiênciahepáticagrave Sensibilizadorcálcioeaberturacanaispotássio dependentes de ATP IC/choque cardiogénico 50μg/kge.v.em10-20min, contínuo 0,375-0,75μg/kg/min Renal:Bólusigual.Ajustarperfusão: ClCr50ml/min:iniciar0,43μg/kg/min ClCr40ml/min:iniciar0,38μg/kg/min ClCr30ml/min:iniciar0,33μg/kg/min ClCr20ml/min:iniciar0,28μg/kg/min ClCr10ml/min:iniciar0,23μg/kg/min ClCr5ml/min:iniciar0,20μg/kg/min Inibidorfosfodiesterase - Agonistaß1,ß2. Contraindicadoemdoentescomtaquiarritmias, Taquicardiaoubloqueiocardíacocausadopor intoxicaçãodigitálica,arritmiasventricularesque requereminotrópicos,anginapectoris,SCA recente,hipertiroidismo Choque cardiogénico 0,5-5μg/min(0,25-2,5mldeuma diluição1:250,000)perfusãoe.v Bradiarritmias Bólus:20-40μge.v. Perfusão:0,5μg/minde 2mg/100mlsoluçãosalina Precauçãonoflutter auricular Fármacohipotensor DECLARAÇÃO:Asorientaçõessugeridasnestedocumentonãosobrepõemaresponsabilidadeindividualdoprofissionaldesaúdenatomadadedecisõesapropriadasdeacordo comascaracterísticaseperfildecadadoente,bemcomoregulamentoselicençaslocais. Inotrópicos e vasopressores(Cont.) 8 p.136 Ajuste dose Comentários Dobutamina Dose Choque cardiogénico 2-20μg/kg/mine.v - Agonistaß1,a1/ß2. Aumentacontratilidadecompoucoefeitona frequênciacardíacaepressãoarterial.ReduzRV pulmonaresistémica,PCP Dopamina Indicações Choque cardiogénico Efeitodopaminérgico: 2-5μg/Kg/mine.v. Efeitoß:5-15μg/Kg/mine.v. Efeitoa:15-40μg/Kg/mine.v. - Agonistaß,adopaminergico AumentaPA,PAP,frequênciacardíaca,débito cardíacoeRVpulmonaresesistémicas Maisarritmogénicodoquedobutaminae noradrenalina Noradrenalina Fármaco Choque cardiogénico 0,05-0,2μg/kg/mine.v.titularaté efeito Agonista a1,ß1 Aumenta PA e PAP Poucoarritmogénico DECLARAÇÃO:Asorientaçõessugeridasnestedocumentonãosobrepõemaresponsabilidadeindividualdoprofissionaldesaúdenatomadadedecisõesapropriadasdeacordo comascaracterísticaseperfildecadadoente,bemcomoregulamentoselicençaslocais Antiarritmicos 8 p.137 Fármaco Indicações Dose Ajuste dose Comentários Lidocaina e.v. Procainamida e.v. Grupo I FA (conversão); TVestável (compulso) 15-18mg/kge.v.durante60min,seguido porperfusãode1-4mg/min ReduzirDCpara12mg/kgseinsuficiência renalgrave ReduzirDMem1/3seinsuficiênciarenal moderadaeem2/3seinsuficiênciarenal grave Precauçãonoidosoeasma Hipotensão (agenteinotrópiconegativo) SíndromeLupus-like Contraindicadonamiastenia gravis,bloqueioAV,insuficiência renalgrave TV/FVsem pulso 1-1,5mg/kge.v./i.o.bólus(pode-serepetir 0,5-0,75mg/kge.v./i.o.bóluscada5-10min seTV/FVpersistente,dosemaxcumulativa= 3mg/kg),seguidoporperfusão1-4mg/min 1-2mg/minperfusãosedoençahepática ouIC TVestável (compulso) 1-1,5mg/kge.v.bólus(pode-serepetir 0,5-0,75mg/kgi.v.bóluscada5-10minseTV persistente,dosecumulativamax= 3mg/kg),seguidoporperfusão1-4mg/min 1-2mg/minperfusãosedoençahepática ouIC ContraindicadosebloqueioAV avançado,bradicardia, Hipersensibilidadeaanestésicos locais PrecauçãonaIC,insuficiência renaleidosos Podecausarconvulsões,psicose. PararseQRSalargar>50% DECLARAÇÃO:Asorientaçõessugeridasnestedocumentonãosobrepõemaresponsabilidadeindividualdoprofissionaldesaúdenatomadadedecisõesapropriadasdeacordo comascaracterísticaseperfildecadadoente,bemcomoregulamentoselicençaslocais. Antiarritmicos (Cont.) 8 p.138 Fármaco Indicações Dose Ajuste dose Comentários Propafenona e.v. Flecainida e.v. Grupo I TSV, Arritmias ventriculares 2mg/kg(max150mg)e.v.durante30min Podeserseguidoporperfusãoa1,5mg/ kg/hdurante1h, Reduzirpara0,1-0,25mg/kg/haté24h, Dosecumulativamax=600mg Insuficiênciarenalgrave: precauçãoaconselhada Contraindicadosechoque cardiogénico,EMrecente, bloqueioAVde2.ºou3.º grau TSVP, Arritmias ventriculares DC:0,5-2mg/kge.v.diretoduranteum mínimode3-5min DM:0,5-2,5mg/kge.v.diretocada8h (max560mg/dia) ouperfusãocontinuaaté23mg/h Podesernecessárioreduzirdosese insuficiênciarenalouhepática ContraindicadoseICinstável, Choquecardiogénico,bloqueio AV,bradicardia,miasteniagravis hipotensãograve, doençacombroncospasmo, SíndromeBrugada DECLARAÇÃO:Asorientaçõessugeridasnestedocumentonãosobrepõemaresponsabilidadeindividualdoprofissionaldesaúdenatomadadedecisõesapropriadasdeacordo comascaracterísticaseperfildecadadoente,bemcomoregulamentoselicençaslocais. Antiarritmicos (Cont.) 8 p.139 Fármaco Indicações Dose Ajuste dose Comentários Propranolol e.v. Metoprolol e.v. Atenolol e.v. Grupo II Arritmias 2,5mge.v.durante2,5mincada5min (max10mg) Precauçãono idosoe/ou insuficiênciarenal grave Contraindicadonochoquecardiogénico,bradicardia ebloqueiosuperioraprimeirograu,ICinstável Arritmias 2,5-5mge.v.durante5min, Pode-serepetircada5min (max15mg) Precauçãode insuficiência hepáticagrave Contraindicadonochoquecardiogénico,bradicardia ebloqueiosuperioraprimeirograu,ICinstável Arritmias Inicialmentecomobóluse.v.lentode1mg, Repetircomintervalosde2min (max:10mgemdoentesconscientese5 mgsesobanestesia) - Contraindicadonochoquecardiogénico,bradicardia ebloqueiosuperioraprimeirograu,asma,IC instável DECLARAÇÃO:Asorientaçõessugeridasnestedocumentonãosobrepõemaresponsabilidadeindividualdoprofissionaldesaúdenatomadadedecisõesapropriadasdeacordo comascaracterísticaseperfildecadadoente,bemcomoregulamentoselicençaslocais. Antiarritmicos (Cont.) 8 p.140 Fármaco Indicações Dose Ajuste dose Comentários Dronedarona Amiodarona e.v. Grupo III FA(conversão) 5mg/Kge.v.durante30min,seguidode perfusãode1mg/mindurante6h,depois 0,5mg/min - TVestável (compulso) 150mge.v.durante10minseguidode perfusãode1mg/mindurante6h,depois 0.5mg/min - TV/FVsempulso 300 mg e.v. bólus (pode-se administrar bólus adicional de 150 mg e.v. se TV/FV persistir) seguido por infusão de 900 mg durante 24h - PrevençãodeFA paroxísticaou persistente 400mgoral2x/d - Reduzirritmodeperfusãosebradicardia,bloqueio AV,hipotensão EvitarbólussehipotensãooudisfunçãoVEgrave Agentealtamentevesicante Contraindicadonainsuficiênciarenalouhepática grave,DSVE,ICsintomáticaFApermanente, bradicardia…(contraindicaçõesmúltiplas) DECLARAÇÃO:Asorientaçõessugeridasnestedocumentonãosobrepõemaresponsabilidadeindividualdoprofissionaldesaúdenatomadadedecisõesapropriadasdeacordo comascaracterísticaseperfildecadadoente,bemcomoregulamentoselicençaslocais Antiarrítmicos (Cont.) 8 p.141 Fármaco Indicações Dose Ajuste dose Comentários Adenosina e.v. Verapamilo e.v. Diltiazem e.v. Grupo IV TPSV;FA(controlo frequência) 0,25mg/kge.v.durante2min (pode-serepetircom0,35mg/kge.v. durante2min),seguidoporperfusãode 5-15mg/h Insuficiência hepática: Aconselhada precaução TPSV;FA(controlo frequência) 2,5-5mge.v.durante2min (pode-serepetiratédosemaxcumulativa de20mg);pode-seseguircomperfusãoa 2,5-10mg/h - ContraindicadoseFA+WPW,taquicardiasQRS (excetoTV-CSVD),TVfascicular,broncospasmo, idade>70 Antidoto:-DSVE:Gluconatocálcio,dobutamina -Bradicardia/bloqueioAV:Atropina,isoprenalina Bóluse.v.rápidosseparadospor2min:: - Contraindicadosedoençanódulosinusal,bloqueio AVde2.ºou3.ºgrau(excetoemdoentescom pacemakerartificialfuncionante),doençapulmonar obstrutivacrónicacomevidênciadebroncospasmo (ex.asmabrônquica),síndromeQTlongo, hipotensãograve;estadosdeICdescompensada -adenosinapodecausarFA Conversãorápidade TPSVaritmosinusal normalincluindo osassociadosavias acessórias (síndromeWPW) 6mg→6mg→12mg DECLARAÇÃO:Asorientaçõessugeridasnestedocumentonãosobrepõemaresponsabilidadeindividualdoprofissionaldesaúdenatomadadedecisõesapropriadasdeacordo comascaracterísticaseperfildecadadoente,bemcomoregulamentoselicençaslocais. Antiarritmicos (Cont.) 8 p.142 Fármaco Indicações Dose Ajuste dose Comentários Outros Bólus:1-2ge.v./i.o.durante5min Perfusão:5-20mg/mine.v. Precauçãona insuficiênciarenal grave Contraindicadonamiasteniagravis Fibrilhaçãoauricular aguda 3mg/kge.v.durante10min.SeFApersiste, Podeseradministradasegundainfusãode 10-minde2mg/kg15minmaistarde - ContraindicadoseSCAnosúltimos30dias, Estenoseaórticagrave,PAS<100mmHg,IC classeNYHAIII/IV,bradicardiagrave,disfunção nódulosinusaloubloqueiocardíacode2.ºou3.º grau Vernakalan Sulfato magnésio TV-Torsades de Pointes DECLARAÇÃO:Asorientaçõessugeridasnestedocumentonãosobrepõemaresponsabilidadeindividualdoprofissionaldesaúdenatomadadedecisõesapropriadasdeacordo comascaracterísticaseperfildecadadoente,bemcomoregulamentoselicençaslocais Abreviaturas p.143 AAS – ácido acetil-salicilico AC - anticoagulação ACC – antagonistas canais cálcio AESP – actividade eléctrica sem pulso AI – angina instável AINE – anti-inflamatório não esteróide AIT – acidente isquémico transitório AP – artéria pulmonar aPTT – tempo parcial de tromboplastina ativados ARA2 – antagonista receptores angiotensina 2 AV – aurículo-ventricular AVC – acidente vascular cerebral BIA – balão intra-aórtico BIPAP – Pressão positiva vias aéreas a 2 níveis (Bilevel Positive pressura Airway) Bi-VAD – dispositivo assistência bi-ventricular BCR – bloqueio completo de ramo BCRE – bloqueio completo de ramo esquerdo BNP - Brain Natriuretic Peptide CABG – cirurgia revascularização miocárdica CAT – cateterismo CC – choque cardiogénico CDI – cardioversor-desfibrilhador implantável ClCr – clearance da creatinina C-LDL – colesterol LDL CMHO – cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva CPAP – pressão positiva das vias aéreas continua (continuous positive airway pressure) CSVD – câmara saída ventrículo direito CV – cardiovascular DA – dissecção aorta DAC – doença arterial coronária DAE – desfibrilhador automático externo DC – dose carga DCV – doença cardiovascular DD – diagnóstico diferencial DM – dose manutenção DPOC – doença pulmonar obstrutiva crónica DSVE – disfunção sistólica ventricular esquerda EAM – enfarte agudo miocárdio ECG – electrocardiograma ECMO – oxigenação por membrana extracorpórea (extracorporeal membrane oxigenation) EP – embolia pulmonar Abreviaturas: p.144 EM – enfarte miocárdio EMCST – enfarte miocárdio com elevação ST EMSST – enfarte miocárdio sem elevação ST ETE – ecocardiograma transesofágico ETT – ecocardiograma transtorácico e.v. – endovenoso FA – fibrilhação auricular FANV – fibrilação auricular não valvular FC – frequência cardíaca FEVE – fracção ejecção ventricular esquerda FU - fluoruracilo FR – frequência respiratória FV – fibrilação ventricular GI – gastro-intestinal GP – glicoproteína GSA – gasimetria arterial Hb – hemoglobina´ HBPM – heparina baixo peso molecular Hemod – hemodinâmica HNF – heparina não fraccionada HO – hipotensão ortostática Hs-cTn – troponina de alta sensibilidade HTA – hipertensão arterial HVE – hipertrofia ventricular esquerda ICP – intervenção coronária percutânea IECA – inibidor enzima conversão angiotensina IC – insuficiência cardíaca ICC – insuficiência cardíaca congestiva IGP – inibidores das glicoproteínas INR – international normalized ratio i.o – intra-ósseo Lab – laboratório LES – lupus eritematoso sistémico LSN – limite superior do normal LVAD – dispositivo assistência circulatória ventricular esquerda MCF – manobras de contrapressão fisicas max - máximo min – minutos MSC – massagem seio carotídeo NAV – nódulo aurículo-ventricular NYHA – New York Heart Association Abreviaturas p.145 PA – pressão arterial PaCO2 – pressão arterial dióxido carbono PaO2 – pressão arterial oxigénio PAP – pressão artéria pulmonar PAS – pressão arterial sistólica PC – perda conhecimento PCM – primeiro contato médico PCP – pressão capilar pulmonar PCT – perda conhecimento transitória PCR – proteína C reativa PEEP – positive end-expiratory pressure PESI – Pulmonary Embolism Severity Index p.ex. – por exemplo ProCT – procalcitonina RCR – reanimação cardio-respiratória RGE – refluxo gastro-esofágico RM – ressonância magnética RMC – ressonância magnética cardiaca RV – resistências vasculares SAA – síndroma aórtica aguda SatO2 – saturação oxigénio s.c. - subcutâneo SCA – síndrome coronária aguda SCASST – síndrome coronária aguda sem elevação ST SDRA– síndrome dificuldade respiratória adulto SEM – sistema emergência médica pré-hospitalar SF – soro fisiológico s.l. – sub-lingual ScvO2 – saturação central venosa de oxigénio sPESI – PESI simplificado SpO2 – saturação periférica de oxigénio SRIS – síndrome resposta inflamatória sistémica SSC – síndrome seio carotideo SU – serviço urgência SVV – síncope vaso-vagal TA – tensão arterial TAS – tensão arterial sistólica TC – tomografia computorizada TEP – tromboembolismo pulmonar TEV – tromboembolismo venoso TNAV – taquicardia do nódulo aurículo-ventricular TPSV – taquicardia paroxística supra-ventricular Abreviaturas p.146 TRNAV – taquicardia re-entrada do nódulo aurículoventricular TSV – taquicardia supra-ventricular TV – taquicardia ventricular TFG(e) – taxa filtração glomerular (estimada) TIH – trombocitopenia induzida pela heparina Tn – troponina TnI – troponina I TnT – troponina T TRNSC – tempo recuperação nódulo sinusal corrigido TVP – trombose venosa profunda UAS – unidade de abordagem de síncope UCI – unidade cuidados intensivos UCIC – unidade cuidados intensivos cardíacos UCC – unidade cuidados coronários USC – ultrasom de compressão venosa UTIC – unidade tratamento intensivo cardiaco VD – ventrículo direito VE – ventrículo esquerdo VNI – ventilação não invasiva VS – velocidade sedimentação WPW – Wolf-Parkinson-White 1x/d – uma vez ao dia 2x/d – duas vezes ao dia 3x/d – três vezes ao dia Notas p.147 ................................................................................................................................................................................................................................................. 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Notas p.148 ................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................. Agradecimentos: Referências e copyright Reproduzido com permissão de Oxford University Press (UK) © European Society of Cardiology p.149 Habib G, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. European Heart Journal Aug 2015, DOI: 10.1093/eurheartj/ehv319 Priori, SG, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. European Heart Journal Aug 2015, DOI: 10.1093/eurheartj/ehv316 Adler Y, et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. European Heart Journal Aug 2015, DOI: 10.1093/eurheartj/ehv318 Roffi M, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal Aug 2015, DOI: 10.1093/eurheartj/ehv320 Erbel R, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. European Heart Journal Aug 2014, DOI: 10.1093/eurheartj/ehu281 Konstantinides SV, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal Nov 2014, 35 (43) 3033-3073; DOI: 10.1093/eurheartj/ehu283 Lip GYH, et al. Management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary or valve interventions: a joint consensus document of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, European Heart Rhythm Association (EHRA), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) and European Association of Acute Cardiac Care (ACCA) endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS) and Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS). European Heart Journal Dec 2014, 35 (45) 3155-3179; DOI: 10.1093/eurheartj/ehu298 Windecker S, et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal Oct 2014, 35 (37) 2541-2619; DOI: 10.1093/eurheartj/ehu278 Caforio ALP, Pankuweit S, Arbustini E, Basso C, Gimeno-Blanes J, Felix SB, et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. European Heart Journal (2013); July 3. DOI: 10.1093/eurheartj/eht210 p.150 McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Böhm M, Dickstein K et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal (2012) DOI: 10.1093/eurheartj/ehs104 Steg G, James SK Atar D, Badano LP, Blömstrom-Lundqvist C, Borger MA, et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal (2012); DOI: 10.1093/eurheartj/ehs215 Steg PG, et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal Oct 2012, 33 (20) 2569-2619; DOI: 10.1093/eurheartj/ehs215 Moya A, Sutton R, Ammirati F, Blanc JJ, Brignole M, Dahm JB, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. European Heart Journal (2009); DOI:10.1093/eurheartj/ehp298 Reproduzido com permissão de John Wiley & Sons © European Society of Cardiology Mebazaa A et al. Eur J Heart Fail. (2015); Recommendations on pre-hospital and early hospital management of acute heart failure. DOI:10.1093/eurheartj/ehv066 Declaração de propriedade e Copyrights Esta é uma publicação da Acute Cardiovascular Care Association (ACCA), um ramo registrado da European Society of Cardiology. 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O suporte desta iniciativa pelos membros da direção da ACCA foi essencial para o lançamento desta iniciativa assim como o árduo esforço do pessoal da ESC para permitir avançar este projeto. O suporte financeiro dos patrocinadores, AstraZeneca e Novartis Pharma AG, tornaram o desenvolvimento do Toolkit mais fácil. Apreciamos o suporte educacional sem restrições e a independência no desenvolvimento do Toolkit, sem qualquer influência na selecção dos autores, tópicos e conteúdo clinico ou cientifico. Acute Cardiovascular Care Association FERRAMENTA PARA TOMADA DE DECISÃO CLÍNICA TOOLKIT TOOLKIT ONLINE VERSION FLASH ME European Society of Cardiology Acute Cardiovascular Care Association (ACCA) 2035 Route des Colles Les Templiers - CS 80179 BIOT 06903 Sophia Antipolis - France Tel.: +33 (0)4 92 94 76 00 - Fax: +33 (0)4 92 94 86 46 Email: [email protected] Acute Cardiovascular Care Association A Registered Branch of the ESC
