Baixar arquivo

1
Reabilitação cardíaca pós infarto agudo do miocárdio
Post cardiac rehabilitation acute myocardial infarction
Maiara Oliveira Alves1; Giulliano Gardenghi2
1. Maiara de Oliveira Alves, fisioterapeuta, Pós-graduanda em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva
pelo CEAFI – Goiânia/GO.
2. GiullianoGardenghi, Fisioterapeuta, Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo. Coordenador científico do Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada – CEAFI – Goiânia – GO;
Coordenador científico do serviço de Fisioterapia do Hospital ENCORE – Aparecida de Goiânia – GO;
Coordenador do Programa de Pós-graduação em Fisioterapia Hospitalar do Hospital e Maternidade São
Cristóvão – São Paulo – SP.
Trabalho desenvolvido no Programa de Pós-graduação em Fisioterapia Cardiopulmonar e
Terapia Intensiva pelo Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada (CEAFI Pósgraduação), Goiânia/GO.
Autor correspondente:
Maiara Oliveira Alves. Rua Guache Quadra 24 Lote 25 Parque Residencial Isaura – Santa
Helena de Goiás – Goiás, CEP: 75.920-000. Telefone: (64)99292-7240. Endereço eletrônico:
[email protected]
2
RESUMO
Introdução As cardiopatias representam 76% dos óbitos no mundo. Pelos números do
Ministério da Saúde, as doenças cardiovasculares de origem arterosclerótica constituem a
principal causa de morte e invalidez no Brasil, com destaque para o acidente vascular
cerebral, doenças da aorta, a doença coronariana, designando a segunda maior causa de morte
e o Infarto Agudo do Miocárdio(IAM), e dentre essas doenças crônicas, o IAM consiste na
principal causa isolada de óbitos.ObjetivoContribuir junto a atuação dos profissionais que
trabalham com pacientes cardiopatas, relacionados ao processo de recondicionamento
cardiovascular e metabólico, discutir a atuação da fisioterapia na reabilitação do IAM.
MétodosForam consultados estudos relacionados à reabilitação fisioterápica para cardiopatas
pós infarto agudo do miocárdio, tendo como fonte de pesquisa: livro, monografia,
dissertações de mestrado e periódicos: SCIELO,LILACS, MEDLINE e PUBMED. Sendo
considerados o título e o resumo do artigo para seleção ampla de possíveis trabalhos de
interesse. ResultadosA reabilitação cardíaca é o processo de desenvolvimento e manutenção
do nível desejável de atividade física, social e psicológica após o início da doença coronária
sintomática. A fisioterapia tem sido considerada componente fundamental na reabilitação de
pacientes com doenças cardiovasculares com o intuito de melhorar o condicionamento
cardiovascular e prevenir ocorrências tromboembólicas e posturas antálgicas. ConclusãoO
trabalho do fisioterapeuta, na reabilitação cardíaca após o IAM tem por objetivo melhorar a
aptidão cardiovascular, quando, por sua vez, estes exercícios forem praticados por um período
prolongado e contínuo, proporcionando a recuperação do paciente com melhor qualidade de
vida, diminuindo a eventualidade de novos IAM.
Palavras-chave:Reabilitação cardíaca, fisioterapia, infarto agudo do miocárdio.
ABSTRACT
Introduction Heart diseases account for 76% of deaths worldwide. By figures from the
Ministry of Health, cardiovascular disease of atherosclerotic origin are the main cause of
death and disability in Brazil, especially stroke, aortic disease, coronary disease, designating
the second leading cause of death and AMI and among these chronic diseases, AMI is the
leading single cause of death. Objective Contribute with the work of professionals working
with cardiac patients, related to cardiovascular and metabolic reconditioning process, discuss
the role of physiotherapy in the rehabilitation of AMI. Methods studies were consulted
related to physiotherapy rehabilitation for post acute myocardial infarction cardiac patients,
with the database: book, monograph, master's dissertations and periodicals: SciELO,
LILACS, MEDLINE and PubMed. It is considered the title and summary of the article for a
wide selection of possible jobs of interest. Results The cardiac rehabilitation is the process of
developing and maintaining the desired level of physical, psychological and social activity
after the onset of symptomatic coronary disease. Physical therapy has been considered a key
component in the rehabilitation of patients with cardiovascular diseases in order to improve
cardiovascular fitness and prevent thromboembolic events and antalgic postures. Conclusion
The work of physiotherapist, cardiac rehabilitation after AMI aims to improve cardiovascular
fitness, while, in turn, these exercises are practiced for a long and continuous period,
providing patient recovery with better quality of life, reducing the possibility new AMI.
Keywords: Cardiac rehabilitation, physical therapy, acute myocardial infarction.
3
INTRODUÇÃO
A intervenção total do fluxo sanguíneo coronariano, por período maior que 20 minutos
consecutivos, determina a necrose irreversível das células miocárdicas ou infarto agudo do
miocárdio (IAM). Segundo a literatura especializada que discorre do assunto, quando a luz da
artéria coronária é ocluída em aproximadamente 70% do seu diâmetro normal, a isquemia
localizada resulta em IAM1. Portanto, a isquemia prolongada, decorrente da oclusão completa
da artéria coronária ou uma oclusão quase total combinada com vasoespasmo, trombo ou uma
baixa demanda de oxigênio miocárdio durante período prolongado, resultará em Infarto
Agudo do Miocárdio (IAM)2.
A cardiopatia pode evoluir em função da manifestação de sinais e sintomas e por
fatores de risco como história familiar de doença coronariana, angina, hipertensão arterial,
insuficiência valvar, infarto agudo do miocárdio, tabagismo, estilo de vida sedentária,
estresse, obesidade e diabetes melittus3.
As cardiopatias representam 76% dos óbitos no mundo. Pelos números do Ministério
da Saúde, as doenças cardiovasculares de origem arterosclerótica constituem a principal causa
de morte e invalidez no Brasil, com destaque para o acidente vascular cerebral (AVC),
doenças da aorta, a doença coronariana (DC),designando a segunda maior causa de morte e o
IAM, e dentre essas doenças crônicas, o IAM consiste na principal causa isolada de óbitos4.
De acordo com a Diretriz de Reabilitação Cardiopulmonar e Metabólica preconizada
pela Sociedade Brasileira de Cardiologia5,6, a Reabilitação Cardíaca (RC) se aplica por meio
de quatro fases: a Fase I, que abrange o período de hospitalização; a Fase II, que se inicia após
alta hospitalar e dura de três a seis meses; a Fase III, que tem duração de seis meses a um ano
e a Fase IV, cuja duração é indefinida, por ter como objetivo manutenção da atividade física.
A RC surgiu mundialmente com claros objetivos terapêuticos e profiláticos, na
tentativa de reduzir a escalada vertiginosa das doenças cardiovasculares incapacitantes e
limitantes da vida, no que diz respeito à funcionalidade, à sociabilidade, à produtividade e ao
bem-estar emocional dos indivíduos. A RC é o processo de desenvolvimento e manutenção do
nível desejável de atividade física, social e psicológica após o início da doença coronária
sintomática. Lembrando que a DC se refere a uma doença multifatorial, deve ser abordada
com terapêutica multidisciplinar2.
A fisioterapia tem sido considerada um componente fundamental na reabilitação de
pacientes com doenças cardiovasculares com o intuito de melhorar o condicionamento
cardiovascular e prevenir ocorrências tromboembólicas e posturas antálgicas. Oferece maior
4
independência física e segurança para alta hospitalar e posterior recuperação das atividades de
vida diária7.
O artigo em análise, refere-se a uma revisão, que tem por objetivo descrever parte da
literatura disponível sobre o tema proposto, a fim de contribuir junto a atuação dos
profissionais que trabalham com pacientes cardiopatas, relacionados ao processo de
recondicionamento cardiovascular e metabólico, discutir a atuação da fisioterapia na
reabilitação do IAM.
MÉTODOS
Após a definição do tema foi realizada revisão bibliográficacom dados virtuais
relacionados à reabilitação fisioterápica para cardiopatas pós infarto agudo do miocárdio,
tendo como fonte de pesquisa: livro, monografia, dissertações de mestrado, periódicos
nacionais através das bases de dados: SCIELO (ScientifcEletrinic Library Online),LILACS
(Literatura Latino-Americana e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde), MEDLINE
(National Library of Medicine) e PUBMED (Publicações Médicas). Sendo considerados o
título e o resumo do artigo para seleção ampla de possíveis trabalhos de interesse. Em
seguida, efetuou-se a leitura seletiva, a qual permitiu determinar qual material bibliográfico,
realmente, seria de interesse desta pesquisa.
A pesquisa realizada verificou 96 publicações potencialmente relevantes, das quais
restaram 24 que preencheram todos os critérios do rigor científico estabelecidos pelos autores.
Os estudos selecionados estavam entre os anos de 2004 a 2016, tendo como palavras-chave:
reabilitação cardíaca, fisioterapia e cardiopatias. Os critérios de inclusão foram: artigos
relacionados a reabilitação cardíaca e a relação da fisioterapia no tratamento de pacientes
cardiopatas, de 2004 a 2015 para elaboração do trabalho. Foram excluídos artigos anteriores
ao período descrito acima, e também artigos que não citassem a fisioterapia em sua análise.
RESULTADOS
Serão destacados, a seguir, dos trabalhos selecionados, os estudos que obtiveram
maior relevância, conforme a tabela.
TABELA 1. Sumário dos estudos e seus principais resultados
AUTORES
OBJETIVO
TIPO DO ESTUDO
CONCLUSÃO
5
Gardenghi;
Dias18
2007
Discutir as repercussões
físicas dos diversos tipos de
exercício em indivíduos
participantes de programas
de
reabilitação
cardiovascular.
Revisão de literatura
Santos
Filho3
2010
O estudo objetivou fazer um
estudo quantificativo das
publicações existentes na
PubMed,
correlacionadas
com o tema de reabilitação
cardíaca e os exercícios
utilizados para o tratamento
dos pacientes de doença
cardiovascular.
Revisão de literatura
Berry;
Cunha4
2010
Os autores avaliaram os
efeitos
metabólicos,
hemodinâmicos
e
bioquímicos dos pacientes
obtidos através do programa
de reabilitação cardíaca após
infarto do miocárdio.
Estudo observacional
Barbosa et
al24 2011
Avaliação da qualidade de
vida em pacientes com
DAC, através de semisupervisão num programa de
reabilitação.
Estudo quantitativo
descritivo
Lima et al12
2011
Identificação da percepção
quanto aos serviços de
fisioterapia prestados aos
pacientes cardíacos em um
hospital, com a detecção das
ações prioritárias e dos
planos de melhoria na
qualidade do atendimento
Estudo
descritivo
transversal
e
quantitativo
A prática de exercícios físicos em
pacientes portadores de cardiopatias
pode comprometer a sobrevida dessa
população, servindo além de um
meio de proteção contra a ocorrência
de doenças cardiovasculares, mas
também contra a ocorrência de
quaisquer doenças.
Os resultados demonstraram a
preocupação dos estudiosos quanto à
sintomatologia e sinais de doenças
cardíacas. Bem como, demonstrou a
relevância da prática de exercícios
aeróbicos
como
forma
de
reabilitação.
Evidenciando
a
necessidade de maiores discussões
dos profissionais de fisioterapia
utilizada
na
reabilitação
cardiovascular.
Para demonstração de resultados, os
autores contaram com a participação
de 37 pessoas, 27 homens e 10
mulheres, com idades entre 20 e 80
anos. Os resultados do estudo
demonstram que há melhora na
capacidade funcional do paciente,
aumentando-se a eficiência do seu
sistema cardiorrespiratório e também
o perfil bioquímico após o IAM.
As principais conclusões desse
estudo, que teve a participação de 10
pacientes cororiopatas, são que os
pacientes participantes obtiveram
redução da circunferência abdominal,
no entanto, os resultados quanto ao
Índice de Massa Corporal, Pressão
Arterial Sistêmica eDiastólica não
houve alterações relevantes. O estudo
demonstrou que a melhora na
qualidade de vida dos pacientes,
reflete na saúde funcional, mental e
na vitalidade, representando que a
avaliação semi supervisionada é
extremante seguro e relevante aos
coronariopatas.
O estudo foi coordenado com a
participação de 30 pacientes do
Sistema Único de Saúde, sendo 12
homens e 18 mulheres, com idade
média de 49 anos. Os resultados
demonstraram que os pacientes tem
uma percepção positiva do trabalho
dos profissionais, porém alguns
dados avaliam que nem sempre há
orientação quanto à necessidade da
fisioterapia pós-cirúrgica. A visão
geral dos pacientes quanto ao
atendimento é boa com índice que
chega à 56%. Os autores sugerem no
estudo que sejam feitas medidas
6
Muela;
Bassan11;
Serra
2011
Avaliação de benefícios
clínicos e funcionais de um
Programa de Reabilitação
Cardíaca em pacientes num
Centro de Cardiologia.
Estudo retrospectivo
com comparativo
Santos et al.
2012
Avaliar
as
respostas
autonômicas
e
hemodinâmicas de pacientes
pósIAM submetidos ao
primeiro dia de protocolo de
Fisioterapia na fase I da
reabilitação cardiovascular,
(FTCV) fase I, bem como
sua segurança.
Pesquisa quantitativa
Baldoino;
Santos;
Botelho17
2013
Discussão
quanto
os
benefícios da RC com a
utilização de exercícios
aeróbicos
na
fase
ambulatorial do paciente
com IAM.
Revisão sistemática
da literatura
Silva1
2013
Coletar
e
sintetizar
informações sobre a RC com
enfoque nos protocolos de
exercícios e sua contribuição
para a recuperação após
IAM.
Revisão de literatura
Guimarães21
2015
Avaliação dos benefícios da
reabilitação cardíaca, no
potencial preventivo das
doenças cardiovasculares.
Revisão bibliográfica
preventivas e educacionais no sentido
de melhor atender os pacientes e
relatam a necessidade de estudos com
outras categorias de pacientes.
Os autores utilizaram neste estudo 88
pacientes, sendo 60 homens e 28
mulheres, com idades variáveis entre
37 e 81 anos. O programa teve como
intuito avaliar os pacientes antes e
depois da Reabilitação Cardíaca. Os
resultados demonstram melhoras nos
parâmetros
fisiológicos,
hemodinâmicos e funcionais dos
pacientes.
Percebendo-se
uma
gradativa evolução no desempenho
cardiovascular e metabólico pós
exercício.
O estudo contou com a colaboração
de 51 pacientes, com média de idade
de
55
anos.
Os
pacientes
apresentaram resultados satisfatórios
durante a pesquisa, pois segundo os
pesquisadores
houve
alterações
hemodinâmicas significativas sem
qualquer intercorrência clínica. O que
demostra a eficácia do exercício no
pós IAM.
Os resultados sistemáticos do estudo
demonstram a eficácia e segurança
dos exercícios aeróbicos. Relata-se
ainda, a otimização da capacidade
funcional do paciente. Os autores
relatam que a associação do exercício
com o protocolo correto de
tratamento resulta em melhoria do
quadro a curto e longo prazo.
Destaca-se ainda, a necessidade da
continuidade do programa, já que
resulta em melhoria geral na
qualidade de vida do paciente com a
melhoria do condicionamento.
O estudo demonstra a importância da
prática do exercício físico no
programa de RC. Evidencia a
evolução do paciente após o IAM
com a utilização de exercícios contra
resistentes,
que
melhoram
o
desempenho
e
aumentam
a
flexibilidade.
Os resultados do estudo demonstram
os benefícios da atividade física aos
pacientes cardiopatas. Os principais
benefícios relatados pelo autor foram
a melhoria da capacidade respiratória
e musculoesquelética. Destacou se
ainda a importância da atividade em
associação com protocolos de
reabilitação para tratamento dos
cardiopatas.
7
DISCUSSÃO
Os autores relatam que a reabilitação cardíaca é um tipo de programa que envolve toda
uma equipe multidisciplinar. Sendo que estes profissionais são responsáveis pela reabilitação
dos pacientes pós IAM. Essa equipe deve ser composta por médicos, fisioterapeuta,
psicólogo, nutricionista, enfermeiro e educador físico5. Os exercícios físicos do paciente
ficam à cargo do fisioterapeuta, sendo este um profissional capacitado para estabelecer os
protocolos adequados à RC. Os estudos relatam que a RC é responsável pelo melhoramento
na capacidade funcional do paciente, favorecendo melhores hábitos e consequentemente
propiciando uma melhor qualidade de vida8. A RC propicia a redução da frequência cardíaca
em repouso, da Pressão Arterial Sistólica (PAS) e do fluxo sanguíneo coronariano9, além de
contribuir com a melhoria das taxas de mortalidade e ocorrências de eventos coronarianos,
como a revascularização miocárdica e reinfarto2, resultando em melhor qualidade de vida ao
paciente11.
Ao ser elaborado um programa de RC, devem-se considerar a terapêutica adotada para
o paciente, medidas preventivas, sintomas, condições psicológicas e sociais, além da
orientação educacional para a modificação de hábitos de vida2,9,10. A prevenção secundária
tem vital importância na reabilitação, incluindo a correção dos fatores de risco, tais como
hiperlipidemia, tabagismo, hipertensão arterial, obesidade, resistência à ação da insulina e
vida sedentária2,11,12. A aplicação precoce de exercícios à beira do leito, seja passiva ou ativa,
combate e evita as complicações da imobilização prolongada, como redução da capacidade
funcional, redução da volemia, redução do rendimento cardíaco, alteração dos reflexos
cardíacos, predisposição ao tromboembolismo pulmonar, redução da massa muscular,
principalmente das fibras tipo I, e aumento da depressão e ansiedade1,2,13.
Estudos sobre a Avaliação dos Efeitos da Reabilitação Cardíaca em Pacientes PósInfarto do Miocárdio4, apontam que a implantação de programas de RC na abordagem de
pacientes com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio está bem estabelecida em vários
trabalhos científicos4,14,15, assim como sua influência positiva sobre a redução da mortalidade.
Por tudo isso, pode-se descrever os objetivos gerais da reabilitação cardíaca como sendo:
restaurar a capacidade funcional, social e laborativa em pacientes com DC; prevenir ou
reverter o processo aterosclerótico por meio de mudança de hábitos de vida e combate aos
8
fatores de risco; reduzir a morbimortalidade e aumentar o limiar de angina de peito,
aumentandoa qualidade de vida2,16.
Diversos trabalhos demonstram a importância da inserção dos pacientes pósIAM em
programas de RC visando à prevenção dos fatores de risco e a promoção de benefícios
advindos da prática de exercício físico. Sabe-se que o sedentarismo é responsável direto pelo
baixo condicionamento físico traduzido pela redução no consumo de oxigênio (VO2) de pico,
além da redução nos níveis de HDL-colesterol (colesterol bom), elevados níveis de
triglicérides, aumento do peso corporal e diminuição da autoestima. Esses fatores de risco,
entretanto, são facilmente revertidos ou controlados pela prática regular de exercício físico,
sendo este fundamental para aumentar a capacidade da função cardiovascular e diminuir a
demanda de oxigênio do miocárdio após o IAM. Verificaram-se níveis de VO2 pico
extremamente abaixo do normal em um estudo com 2.896 indivíduos cardiopatas, ressaltando
a importância da RCA para a melhora da função física e prognóstica a longo prazo17.
A ação mais benéfica do treinamento físico é a melhora da capacidade funcional,
geralmente acompanhada pelo aumento do consumo máximo de oxigênio (VO2máx). Sabe-se
que o VO2máx apresenta duas limitações para o seu aumento: a limitação central, determinada
pela oferta de oxigênio (oferta O2 = DC X D(a-v)O2) que é o produto do débito cardíaco pelo
conteúdo arterial de oxigênio, e a limitação periférica, determinada pela diferença
arteriovenosa de oxigênio (D(a-v)O2). A oferta de oxigênio dos tecidos é garantida pela
fisiologia pulmonar (hematose) e pela capacidade do sistema cardiovascular de conduzir o
sangue oxigenado aos tecidos e reconduzir o sangue venoso aos pulmões. A diferença
arteriovenosa de oxigênio demonstra a capacidade do sistema muscular em extrair oxigênio
do sangue arterial. Portanto, uma integração saudável entre os sistemas cardiovascular,
respiratório e musculoesquelético garante, durante o treinamento, ganhos maiores de
capacidade aeróbica e maior tolerância às atividades físicas 2,15,16.
O exercício aeróbico é uma modalidade frequentemente utilizada como protocolo da
RC, sendo de fundamental importância à realização deste para minimizar ou reverter às
consequências advindas do IAM. Num estudo sobre ‘Efeito do treinamento físico aeróbico em
coronariopatas submetidos a um programa de RC’19, os autores demonstraram que a melhora
da capacidade física consequente ao aumento do VO2 de pico, devido a um melhor
desempenho cardiovascular. Utilizando-se do exercício aeróbio de moderada intensidade
durante um período mínimo de 12 semanas com duração de 20-30 minutos e 5 minutos de
aquecimento e desaquecimento como intervenção integrando 63 pacientes na amostra18.
Exercícios aeróbicos também foram englobados no estudo sobre ‘O treinamento físico
9
melhora a função autonômica após o infarto agudo do miocárdio: um estudo controlado’20,
onde os autores afirmam que houve significativa melhora nos parâmetros hemodinâmicos em
repouso, entre eles, a capacidade cardiorrespiratória incluindo 38 portadores de IAM durante
8 semanas com duração de 35 minutos, além de 10 minutos de aquecimento e 10 minutos de
desaquecimento.
Os resultados do estudo referente a avaliação dos efeitos da reabilitação cardíaca em
pacientes pós IAM4 corroboram com os achados do estudo referente Efeito do treinamento
físico
aeróbico
em
coronariopatas
submetidos
a um
programa
de Reabilitação
Cardiovascular19, onde os autores submeteram 37 pacientes a exercícios aeróbios por 10
meses, com frequência de três vezes na semana e duração de 20-40 minutos a sessão. Os
resultados desse estudo demonstram a melhora da capacidade funcional com aumento
significativo do VO2 de pico, traduzindo-se em maior capacidade de suportar esforços
prolongados. Os resultados apontam ainda para a redução do colesterol total, LDL-colesterol,
níveis séricos da glicose e aumento do HDL-colesterol4,19.
A adaptação fisiológica do sistema nervoso autônomo frente à realização de exercício
se traduz pela diminuição das catecolaminas sanguíneas e urinárias em repouso e durante o
treinamento submáximo. Isso ocorre provavelmente pela diminuição dotônus simpático e
elevação do tônus parassimpático, acarretando redução da frequência cardíaca (FC) e da PAS.
A maior estabilidade elétrica do miocárdio devido à redução das catecolaminas em repouso e
em exercício submáximos e ao aumento do tônus vagal favorece a melhor modulação
autonômica do coração e permite o aumento do limiar de fibrilação ventricular2,15,16.
Ao associar o fato de que a FC é reduzida como efeito adaptativo ao exercício e de que
a circulação coroniana ocorre no período da diástole, conclui-se que o treinamento físico
tende a promover um aumento do tempo de diástole ventricular e, consequentemente um
aumento do fluxo sanguíneo coronariano2, 21.
Quando ocorrem obstruções ao fluxo sanguíneo normal, novos vasos podem ser
formados ou resgatados, de maneira que o sangue percorra caminhos alternativos, já que os
caminhos normais estarão bloqueados. Esse fato é conhecido como o desenvolvimento de
circulação colateral, e pode permitir que o coração sofra menos após a obstrução coronariana
que conduz ao IAM. No entanto, sabe-se, atualmente, que, na maioria dos casos, não ocorre
aumento da circulação colateral, e que a melhoria da isquemia, é devido principalmente, ao
menor consumo de oxigênio pelo miocárdio2,15.
10
A periodicidade na realização de exercícios combate vários fatores de risco, tais como
o sedentarismo, a taxa elevada de gorduras sanguíneas, a ansiedade e a depressão, por
liberação de endorfinas2,22.
Até pouco tempo, aceitavam-se quatro fases da reabilitação pós IAM: fase I (período
intra-hospitalar), fase II (após a alta hospitalar), fase III (período de condicionamento ou de
progressão da intensidade dos exercícios) e fase IV (período de manutenção do
condicionamento físico adquirido na fase III). Atualmente, devido a novos conceitos de
estratificação de risco e manejo, a RC composta vem sendo denominada fase hospitalar e fase
ambulatorial. A fase hospitalar é a fase I, fase aguda, período compreendido desde o início do
evento coronário até a alta hospitalar. A fase ambulatorial corresponde à reabilitação após a
alta hospitalar, envolvendo a fase II (até dois ou três meses depois do evento coronário) e a
fase III (após o terceiro mês) visando ao aprimoramento máximo possível do
condicionamento físico e manutenção do mesmo, e por último, a fase IV (não
supervisionada)2,23,24.
A fase I inicia-se após o paciente ter sido considerado estável clinicamente, como
decorrência da otimização do tratamento clínico e/ou utilização de procedimento
intervencionista5.
Na fase hospitalar, o tratamento fisioterapêutico consiste na utilização de exercícios
metabólicos, visando o aumento da circulação sanguínea, eliminação das obstruções com os
exercícios respiratórios e a manutenção de pulmões limpos. Os profissionais ainda
desenvolvem exercícios para manter a amplitude de movimento, elasticidade dos músculos,
treino para redução dos efeitos do repouso prolongado, entre outras estratégias para a
melhoria da qualidade de vida do paciente. Todas essas mudanças refletem na autoconfiança
do paciente e propicia a redução dos custos e permanência hospitalar7,23.
A tabela 2 ilustra a evolução nessa fase que tem como objetivo consumo calórico
máximo de 2 METs; a progressão da intensidade de esforço é feita seguindo o programa de
STEPs, no qual cada STEP equivale a um grupo de exercícios protocolados em relação ao
tipo, intensidade e repetição2.
Normalmente, esse tipo de exercício é orientado por fisioterapeutas. Vale ressaltar
que, além da orientação ao exercício, cabe aos profissionais envolvidos nessa fase do processo
de reabilitação, a orientação quanto aos fatores de risco cardiovascular e também quanto às
mudanças no estilo de vida. Pacientes que respondam de maneira favorável a essa primeira
fase dos programas de reabilitação devem ter sua intensidade de exercício aumentada, sempre
levando em consideração a individualização da prescrição da atividade física2,18.
11
TABELA 2.Programa de STEPEs na Fase I
STEP 1 - Consumo Calórico = 2 METs
Paciente deitado
Exercícios respiratórios diafragmáticos
Exercícios ativos de extremidades
Exercícios ativo-assistidos de cintura, cotovelos e joelhos
STEP 2 - Consumo Calórico = 2 METs
Paciente sentado
Exercícios respiratórios diafragmáticos, associados aos exercícios de MMSS (movimentos
diagonais)
Exercícios de cintura escapular
Exercícios ativos de extremidades
Paciente deitado
Exercícios ativos de joelhos e coxofemoral
Dissociação de tronco/coxofemoral
STEP 3 - Consumo Calórico = 3 a 4 METs
Exercícios ativos de MMSS (movimentos diagonais e circundução)
Alongamento ativo de MMII (quadríceps, adutores, tríceps sural)
Deambulação: 35m
STEP 4 - Consumo Calórico = 3 a 4 METs
Paciente em pé
Alongamento Ativo de MMSS e MMII
Exercícios ativos de MMSS (movimentos diagonais e circundução)
Exercícios ativos de MMII (flexo-extenção e abdução/adução)
Deambulação: 50m - 25m lentos/ 25m rápidos
Ensinar contagem de FC (pulso)
STEP 5 - Consumo Calórico = 3 a 4 METs
Paciente em Pé
Alongamento Ativo de MMSS e MMII
Exercícios ativos de MMSS (dissociados)
Exercícios ativos de MMII (flexo-extenção e abdução/adução)
Rotação de Tronco e pescoço
Marcar passo com elevação de joelho
Deambulação: 100m (checar pulso inicial e final)
STEP 6 - Consumo Calórico = 3 a 4 METs
Paciente em Pé
Alongamento Ativo de MMSS e MMII
Exercícios ativos de MMSS e MMII (dissociados), associados à caminhada
Descer escadas lentamente e retornar de elevador (um andar)
Deambulação: 165m (medir pulso inicial e final)
Instruções para continuidade dos exercícios em casa
STEP 7 - Consumo Calórico = 3 a 4 METs
Continuação do STEP 6
Descer e subir lentamente (um andar)
Respostas inadequadas nessa fase, que demandam atenção da equipe multidisciplinar,
são, por exemplo, angina, hipotensão durante a realização dos exercícios (queda de 15 mmHg
da pressão arterial sistólica) e arritmias cardíacas. Sempre se devem levar em consideração
12
fatores como extensão do infarto e função ventricular esquerda, considerando sinais clínicos
de insuficiência cardíaca18.
Os estudos relatam que a fase II, que é primeira etapa hospitalar, tem início com a alta
do paciente ou pós evento cardiovascular ou descompensaçao clínica. A duração é entre 3 e 6
meses, podendo ser prorrogada conforme o caso. Os exercícios desse programa são
individualizados, com intensidade, duração, frequência, modalidade de treinamento e
progressão próprios para cada paciente5. Objetivando a melhoria da função cardiovascular, a
capacidade física de trabalho, endurance, flexibilidade, educar o paciente quanto à atividade
física, modificação do estilo de vida, melhorar o perfil psicológico, preparar o paciente para o
retorno de suas atividades24.
A determinação da intensidade apropriada do exercício é baseada nos princípios da
especificidade e da sobrecarga. O princípio da especificidade se refere às possíveis adaptações
nos sistemas metabólico e fisiológico em função da demanda imposta. A carga de trabalho e
os períodos de repouso entre as cargas podem ser selecionados de maneira que o treinamento
seja direcionado para: a) fortalecimento muscular sem aumento significante no consumo de
oxigênio total (exercícios resistidos isométricos); b) predominância de processos aeróbicos
sem mobilização excessiva de mecanismos anaeróbicos (exercícios dinâmicos); e c) ganhos
simultâneos nos sistemas aeróbico e anaeróbico. Outro aspecto relativo à especificidade,
conforme os estudos realizados, pode ser dito em relação à área treinada. Por exemplo,
exercícios realizados com os membros inferiores promovem adaptações que não são
transferíveis para os membros superiores, e vice-versa2,15.
O princípio da sobrecarga se refere a uma quantidade de estresse imposta a um sistema
´que é maior do que o esforço usualmente observado nas tarefas da vida diária. O incremento
na endurance cardiovascular e muscular pressupõe que uma sobrecarga seja imposta a esses
sistemas por um período de tempo prolongado (pelo menos 20 minutos). A carga de exercício
deve ser acima do limiar do estímulo de treinamento (aquele estímulo que elucida uma
resposta de treinamento ou condicionamento) para que o efeito do treinamento se evidencie.
Uma vez que ocorra uma adaptação a essa sobrecarga proposta, uma nova intensidade (carga
de exercício) deve ser prescrita a fim de que o indivíduo continue aumentando sua capacidade
funcional2,18.
Uma vez que o paciente esteja liberado para dar início ao programa de exercício físico
e as diretrizes de seu protocolo tenham sido estabelecidas, inicia-se, portanto, a condução do
tratamento. A sessão fisioterapêutica é concebida de uma forma semelhante à que,
fisiologicamente, acontece com o indivíduo que passa de um estágio de repouso ou de baixa
13
demanda energética, para um estado metabólico mais intenso que perdura por um dado
período e, a seguir, retorna aos níveis iniciais de gasto calórico2,18,22.
O programa de treinamento físico envolvetrês etapas: aquecimento, equilíbrio e
resfriamento. Deve-se fazer um registro diáriodo programa, das respostas da frequência
cardíaca, da pressão arterial e dos sinais esintomas apresentados durante as sessões
detratamento2,23.
A fase do aquecimento deverá ter duração de 5 a 10 minutos, sendo efetuados
exercícios de alongamentos dinâmicos e aeróbicos e de coordenação associados a exercícios
respiratórios. Essa fase tem por objetivo preparar os sistemas músculo-esquelético e
cardiorrespiratório para a fase de condicionamento2,15,23. Na fase de equilíbrio são realizados
exercícios aeróbicos e exercícios de resistência muscular; com duração de 40 minutos
dependendo da capacidade do indivíduo. A frequência cardíaca deve ser aferida durante esse
período, bem como a pressão arterial2,23. A fase de resfriamento corresponde ao período em
que o indivíduo interrompe o exercício físico e passa de uma demanda energética aumentada,
para uma demanda energética que progressivamente vai diminuindo. Podem ser realizados 5
minutos de caminhada de baixa intensidade utilizada para prevenir a estagnação do sangue
nas extremidades, particularmente nas pernas, 3 minutos de alongamento associado aos
exercícios respiratórios com o objetivo de retornar o organismo às condições de repouso com
valores de pressão arterial e frequência cardíaca próximo aos basais e prevenir o aparecimento
de lesões musculares2,15,23.
Após a liberação da fase II, os pacientes são conduzidos a fase III, porém essa pode ser
aplicada em qualquer etapa da doença, não sendo uma sequência das anteriores. Perdura pelo
período 6 a 24 meses5, com objetivo principal de adaptar o sistema cardiovascular para a
retomada da rotina cotidiana do paciente2.
A fase IV é um programa de longo prazo, de duração indefinida e muito variável.
Observa-se, conforme estudos que essa fase não goza de acompanhamento obrigatório para a
manutenção das práticas desportivas do paciente, há apenas a manutenção do programa de
exercício, respeitando-se a preferência natural do paciente5.
A reabilitação não-supervisionada tem como objetivo principal exercitar pacientes sob
supervisão indireta, estendendo a prática de exercícios a um maior número de pacientes. Os
programas de reabilitação não supervisionada têm-se mostrado eficientes para aumentar a
potência aeróbica, a capacidade funcional e modificar os fatores de risco coronariano24.
Cabe ressaltar a importância do treinamento dos profissionais de saúde envolvidos em
programas de reabilitação, quanto às manobras de reanimação cardíaca (suporte básico da
14
vida), disponibilidade de material para atendimento de emergência e, acima de tudo, prévia
avaliação médica, preferencialmente por médico cardiologista, liberando então, o paciente
para a prática de atividades físicas18.
Considerações Finais
Atualmente, os programas de reabilitação cardíaca vêm sendo estendido aos pacientes
acometidos de IAM, bem como com doenças cardiovasculares, com o propósito de permitir
um retorno prematuro às atividades diárias, propiciando ainda uma melhor qualidade de vida,
com a prática de exercícios físicos com segurança e baixo custo. Para que isso aconteça, é
fundamental que a avaliação, acompanhamento, orientação e supervisão profissional
fisioterapeuta do paciente seja contínua e objetiva. Conclui-se, portanto, que o trabalho do
fisioterapeuta, na reabilitação cardíaca após o IAM tem por objetivo melhorar a aptidão
cardiovascular, quando, por sua vez, estes exercícios forem praticados por um período
prolongado e contínuo, proporcionando a recuperação do paciente com melhor qualidade de
vida, diminuindo a eventualidade de novos IAM.
Referências Bibliográficas
1.Silva MSM. Reabilitação cardíaca após infarto agudo do miocárdio: revisão sistemática.
Corpus et Scientia.2013;9(1):89-100.
2. Machado, MGR. Bases da fisioterapia respiratória: terapia intensiva e reabilitação. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogman, 2008.
3. Santos filho SD. Interesse científico em saúde cardiovascular e reabilitação cardíaca.
RevCiênc Saúde.2010;1(1):33-40.
4. Berry JRS, Cunha AB. Avaliação dos Efeitos da Reabilitação Cardíaca em Pacientes PósInfarto do Miocárdio. ArqBras de Cardiol.2010;23(2):101-110.
5. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz de reabilitação cardiopulmonar e metabólica:
aspectos práticos e responsabilidades. ArqBrasCardiol. 2006;86(1):74-82.
15
6.
Sociedade
Brasileira
de
Cardiologia.
Diretriz
de
reabilitação
cardíaca.
ArqBrasCardiol.2005;84(5):431-40
7. Titoto L, Sansão MS, Marino LHC, Lamari HC, Neuseli M. Reabilitação de pacientes
submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio: atualização da literatura nacional.
ArqCiênc Saúde. 2005;12(4):216- 219.
8. Nogueira IDB,Pulz C, SilvaPAME, PeresPAT, Salvetti X, Oliveira Filho JA. Caderneta de
orientação e controleda atividade física para reabilitação cardíaca não supervisionada. Rev
SOCESP. 2005;15(5):1-17.
9. Carvalho T, Curi ALH, Andrade DF, Singer, JM, Benettti M, Mansur AJ. Reabilitação
cardiovascular de portadores de cardiopatia isquêmica submetidos a tratamento clínico,
angioplastia coronariana transluminal percutânea e revascularização cirúrgica do miocárdio.
ArqBrasCardiol. 2007;88(1):72-78.
10. Moraes RS, Nóbrega ACL, Castro RRT, Negrão CE, Stein R, Serra SM, et al. Diretriz de
Reabilitação Cardíaca. ArqBrasCardiol. 2005; 84: 431-40.
11. Muela HC, Bassan RS, Serra SM. Avaliação dos benefícios funcionais de um programa de
reabilitação cardíaca. Rev. Bras. Cardiol. 2011;24(4): 241-250.
12. Lima PMB, Cavalcante HEF, Rocha ARM, Brito RTF. Fisioterapia no pós-operatório de
cirurgia cardíaca: a percepção do paciente. RevBrasCirCardiovasc. 2011;26(2):244-9.
13. Hiss MDBS, Neves VR,HissFC, Silva E, Silva AB, Catai AM. Segurança da intervenção
fisioterápica precoce após o infarto agudo do miocárdio. Fisioter. Mov. 2012;25(1):153-163.
14. Ricardo DR, Claudio GSA. Reabilitação cardíaca com ênfase no exercício: uma revisão
sistemática. RevBrasMed Esporte. 2006;12(5):279-285.
15. Nunes RAM. Reabilitação Cardíaca. 1ª ed. São Paulo: Editora Ícone; 2010.
16
16. Pollock ML,Wilmore JH. Exercício na saúde e na doença: avaliação prescrição e
reabilitação. Traduzido sob supervisão de Maurício Leal Rocha; [tradução Maria Cristina A.
de Souza] – [reimpresso] – Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2009.
17. Baldoino AS, Santos CBC, Botelho PM. Benefícios da reabilitação cardíaca ambulatorial
em pacientes pós-infarto agudo do miocárdio. Fisioscience. 2013;3(2):1-27.
18. Gardenghi G, Dias FD. Reabilitação cardiovascular em pacientes cardiopatas. Integração.
2007:(51):387-392.
19. Milani M, Kozuki R, Crescêncio J, Papa V, Santos M, Bertini C, et al. Efeito do
treinamento físico aeróbico em coronariopatas submetidos a um programa de Reabilitação
Cardiovascular. Medicina. 2007;40 (3):403-11.
20. Ribeiro F, Alves AJ, Teixeira M, Miranda F,Azevedi C, DuarteJA,et al.Exercise training
enhances autonomic function after acute myocardial infarction: a randomized controlled
study. RevPortCardiol. 2012;31(1):135-141.
21.
Guimarães,
FAB.
Reabilitação
cardíaca,
tratamento
e
prevenção:
revisão
bibliográfica.RevMovimenta. 2015; 8(1):50-59.
22. Duarte C. Reabilitação Cardiovascular [tese]. Porto: Instituto de Ciências Biomédicas
Abel Salazar. Universidade do Porto; 2009. 26 p.
23. Leite EM, Bispo FM, Souza TO. Intervenção fisioterapêutica na reabilitação cardíaca após
infarto agudo do miocárdio [TCC]. Governador Valadares-MG: Universidade Vale do Rio
Doce (UNIVALE). Fisioterapia; 2009. 10 p.
24. Barbosa FE, Torres JS, Sousa MI, Lopes EA, Barbosa JJ. Avaliação da qualidade de vida
em pacientes submetidos a um programa de reabilitação cardiovascular semisupervisionado
fase II.Rev Saúde Pesq. 2011;4(3):363-372.
17