Artigo Técnico

Artigo Técnico
Endocrinologia – Agosto / 2007
Os efeitos benéficos da L-tiroxina nos fatores de risco cardiovascular,
função endotelial e qualidade de vida no hipotireoidismo subclínico: um
experimento randomizado cruzado.
O hipotireoidismo subclínico (SCH) é uma condição comum e que afeta 6-17% da população
geral. É controverso se o SCH pode conduzir ao risco aumentado de doença cardiovascular,
e se o tratamento com L-tiroxina reduz ou anula este risco. Além disso, os efeitos do SCH
no risco vascular podem ser de um grau modesto, tal que nenhum estudo possa,
adequadamente, fornecer um resultado poderoso.
Fármaco em
estudo:
Autoria:
Levotiroxina
RAZVI, S; INGOE, L; KEEKA, G. et al. The Beneficial Effect of LThyroxine on Cardiovascular Risk Factors, Endothelial Function, and
Quality of Life in Subclinical Hypothyroidism: Randomized, Crossover
Tria.l The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism.
n.92(5), p.1715-1723, 2007.
Resumo
Introdução
O hipotireoidismo subclínico (SCH) é uma condição comum que afeta 6 a 17% da população geral.
É bem definido através de níveis de T4 livre sérico (T4L) dentro dos valores de referência, mas
com níveis de TSH séricos elevados. É controverso se o SCH pode conduzir ao risco aumentado de
doença cardiovascular, e se o tratamento com L-tiroxina reduz ou anula este risco. Além disso,
não se sabe se a terapia com L-tiroxina melhora os sintomas no SCH.
Um estudo populacional concluiu que o SCH está associado com a aterosclerose aórtica e com o
infarto do miocárdio em mulheres idosas, independente dos níveis de colesterol. Diversas
investigações subseqüentes mostraram também uma associação de resultados vasculares pobres
com o SCH.
Entretanto, contrário a estes achados, diversos outros estudos não mostraram nenhum risco
aumentado de doença cardiovascular no SCH. Além disso, os efeitos do SCH no risco vascular
podem ser de um grau modesto, tal que nenhum estudo possa, adequadamente, fornecer um
resultado definitivo.
Métodos
Os pacientes, de 27 clínicas generalistas em Gateshead, Inglaterra, com SCH estável (TSH maior
que 4 mIU/litro e T4L dentro dos padrões de normalidade), com idade entre 18 e 80 anos, foram
identificados da base de dados do laboratório depois que tinham realizado pelo menos dois testes
de função da tireóide (TFT).
Os TFTs tinham sido realizados devido aos sintomas que poderiam ser atribuídos ao
hipotireoidismo (n=179), ou a achados coincidentes (n=103), ou devido à história familiar de
doença da tireóide (n=24). Duzentos e vinte e dois pacientes foram excluídos após a avaliação
inicial ou após uma visita de seleção, sendo que 100 pacientes foram recrutados para o estudo.
Os critérios de exclusão foram: doença de tireóide precedente e seu tratamento, medicamentos
que pudessem causar disfunção de hormônios tireoideanos, diabetes mellitus, creatinina sérica
maior que 1,36 mg/dl (120 mol/litro), doença vascular (história e eletrocardiograma), condições
psiquiátricas ou tratamento psiquiátrico (pelo histórico) e gravidez atual ou precedente nos último
dois anos.
1
Os participantes da intervenção foram divididos aleatoriamente para receber 100 microgramas
diários de L-tiroxina ou placebo, por 12 semanas. Aos pacientes foi indicado tomar uma cápsula
inteira (com água) pela manhã, meia hora antes de se alimentarem.
Os pontos analisados no estudo foram a melhoria no fluxo da artéria braquial e os níveis de
colesterol após 12 semanas. Índices secundários como mudança no peso corporal e sua
distribuição; qualidade de vida e sintomas de hipotireóide foram avaliados também.
Tabela 2: O efeito do tratamento com L-tiroxina versus placebo no parâmetro vascular da artéria braquial.
Tabela 1: O efeito da L-tiroxina versus placebo nos marcadores bioquímicos e antropométricos.
Resultados
Os resultados obtidos no estudo estão apresentados nas tabelas a seguir (dados originais):
2
Tabela 3. O efeito do tratamento com L-tiroxina versus placebo na qualidade de vida dos pacientes (dados
originais)
Conclusões
Em conclusão, este estudo sugere que pessoas com SCH e nenhuma doença vascular aparente
podem obter uma melhoria em seu perfil de fator de risco cardiovascular após o tratamento com Ltiroxina na dose de 100 microg/dia. Se a redução no LDL for sustentada nos pacientes com SCH
que fazem uso de T4, os autores estimam uma redução relativa na mortalidade por doença
cardiovascular em 10 anos de aproximadamente 10%. Estes dados sugerem também que os níveis
do T4 sérico são fortemente correlacionados às mudanças no risco cardiovascular e os autores
recomendam seu uso para monitorar tal tratamento. Estudos a longo prazo são necessários para
confirmar se estes benefícios a curto prazo aparentes se traduzirão na redução de morbidade e
mortalidade por doença cardiovascular.
Leitura Sugerida
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Jorde R, Waterloo K, Storhaug H, Nyrnes A, Sundsfjord J, Jenssen TG 2006 Neuropsychological
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Muller B 2001 TSH-controlled l-thyroxine therapy reduces cholesterol levels and clinical
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Nystrom E, Caidahl K, Fager G, Wikkelso C, Lundberg PA, LindstedtG1988 A double-blind crossover 12-month study of l-thyroxine treatment of women with ‘subclinical’ hypothyroidism. Clin
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Rodondi N, Newman AB, Vittinghoff E, de Rekeneire N, Satterfield S, Harris TB, Bauer DC 2005
Subclinical hypothyroidism and the risk of heart failure, other cardiovascular events, and death.
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Walsh JP, Bremner AP, Bulsara MK, O’Leary P, Leedman PJ, Feddema P, Michelangeli V 2005
Subclinical thyroid dysfunction as a risk factor for cardiovascular disease. Arch Intern Med
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FARMACOLOGIA RESUMIDA: LEVOTIROXINA
Fármaco
Classe
Terapêutica
Indicações
Principais
Levotiroxina
Hormônio tireoideano
•
Complementação ou reposição da secreção tireoideana.
•
Diagnóstico e tratamento do hipotireoidismo: a tiroxina (levotiroxina; L-tiroxina) é indicada
no tratamento da deficiência dos hormônios da tireóide (hipotireoidismo) de várias etiologias,
bem como para hipotireoidismo simples e linfocítico crônico (Tireóide de Hashimoto).
•
Geralmente a levotiroxina (tiroxina na posição levógira) é o hormônio preferido para o
tratamento do hipotireoidismo porque é ausente de variação e de fácil monitoração das
concentrações plasmáticas; é o fármaco de escolha para o tratamento do hipotireoidismo
congênito.
•
Profilaxia e tratamento do carcinoma de tireóide: a administração profilática de levotiroxina
depois da irradiação local da glândula previne o desenvolvimento de carcinoma de tireóide.
•
Estudo da função da tireóide: a levotiroxina é indicada como auxiliar diagnóstico (por
3
exemplo, no teste para supressão de T3).
•
Interações
Medicamentosas
Principais
Bócio adenomatoso: a levotiroxina é indicada na supressão do crescimento de bócios
adenomatosos e para prevenir os efeitos bociogênicos de outros fármacos (lítio, ac.
aminosalicílico).
• Supressão da secreção de TSH
•
Os hormônios tireoideanos podem potencializar os efeitos de anticoagulantes. Assim sendo, é
recomendável que se façam nos pacientes em uso destes medicamentos, freqüentes
determinações do tempo de protrombina, durante tratamento com hormônios tireoideanos.
•
Antidepressivos tricíclicos: Aumento dos efeitos terapêuticos e tóxicos dos antidepressivos,
possivelmente por aumentar a sensibilidade dos receptores das catecolaminas; efeitos tóxicos
incluindo arritmias cardíacas e estimulação do SNC.
•
A colestiramina liga-se à levotiroxina no intestino, impedindo sua absorção. Por isso é
necessário um intervalo de quatro a cinco horas entre as administrações dos dois
medicamentos.
A fenitoína, os salicilatos, o clofibrato, assim como a furosemida em altas doses, podem
potencializar os efeitos da levotiroxina.
1. Mulheres hipotireóideas em uso de estrogênios necessitam de doses maiores de levotiroxina,
pois os estrogênios aumentam os níveis séricos da globulina plasmática à qual se liga a tiroxina.
Reações
Adversas
Principais
Precauções de
Uso
•
Quando levotiroxina é utilizada de maneira adequada, sob rigoroso controle médico, não é de
se esperar a ocorrência de efeitos colaterais. Estes surgem quando se ultrapassa o limite de
tolerância individual para a levotiroxina ou em caso de superdosagem, em especial se, no
início do tratamento, a posologia for aumentada rapidamente.
Os efeitos colaterais compreendem sinais e sintomas indicativos de hiperfunção tireoideana, tais
como taquicardia, agitação, nervosismo, tremor fino nas mãos, perda de peso, diarréia, sudorese
aumentada e hipertermia.
•
Insuficiência Adrenocortical: em pacientes com insuficiência adrenocortical, o uso
concomitante de tiroxina pode levar ao aparecimento de crises agudas;
•
Miastenia: o uso de tiroxina pode precipitar ou exacerbar a síndrome miastênica préexistente;
•
Os hormônios tireoideanos devem ser usados com grande cautela sempre que houver
comprometimento, comprovado ou suspeito, da integridade do sistema cardiovascular,
especialmente das artérias coronárias, tal como ocorre na angina pectoris ou nos idosos. O
tratamento de pacientes cardiopatas deve ser iniciado com baixas doses, que serão
aumentadas aos poucos e lentamente.
•
A experiência clínica existente até o momento não indica qualquer efeito adverso sobre fetos,
quando a levotiroxina é administrada a gestantes.
•
Pequenas quantidades de levotiroxina são eliminadas pelo leite, o que implica em cuidados
quando se pretende administrá-la a pacientes que estejam amamentando.
O uso de hormônios tireoideanos pode agravar a intensidade dos sintomas de pacientes com
diabetes mellitus ou insípido, assim como insuficiência supra-renal, obrigando a reajustes no
tratamento destas patologias.
Referências:
1. 1. Martindale; The Complete Drug Reference; 33a edição; Pharmaceutical; Massachusetts, 2002.
2. Mosby´s. Drug Consult Ô. An Imprint of Elsevier Science. St. Louis, EUA; 2002.
3. United States Pharmacopeial Convention; Drug Information for the Health Care Profissional (USP DI);
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20a edição.
Korolkovas, A. e França, F.F.C.A. Dicionário Terapêutico Guanabara. Edição 2001/2002. Editora
Guanabara Koogan. Rio de Janeiro-RJ.
P.R. Vade Mécum; Brasil, 10a edição; Câmara Brasileira do Livro. São Paulo-SP, 2005.
Rang, H. P.; Dale, M. M.; Ritter, J. M.; Farmacologia; 5a edição (3ª revisão); Editora Guanabara
Koogan; Rio de Janeiro, 2005.
Goodman & Gilman. The pharmacological basis of therapeutics, 11th ed. Bruton, Lazo and Parker
editors; Mc Graw Hill Ed. USA, 2006.
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