Análise do uso de surfactante, suporte ventilatório

1 Análise do uso de surfactante, suporte ventilatório, tempo de
internação e número de óbitos em recém-nascidos de diferentes idades
gestacionais
Marcella Alonso Duarte Teixeira1
[email protected]
Erikson Custódio Alcântara2
Marcos Giovanni S. Carvalho3
Pós-graduação em Fisioterapia em Terapia Intensiva – Faculdade Ávila
Resumo
O aumento da sobrevida de recém-nascidos (RN`s) prematuros e/ou com baixo peso de
nascimento elevou o período de hospitalização. Assim, o conhecimento de suas
características tornou-se importante para planejar políticas de saúde. Objetivo: Verificar se
a idade gestacional influencia na administração de surfactante, suporte ventilatório, tempo
de internação e número de óbitos de RN’s. Método: Estudo retrospectivo, transversal de
análise de prontuários de RN’s internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) em
Manaus/AM. Os dados foram coletados por meio da ficha de avaliação, participaram do
estudo 110 RN`s, divididos em dois grupos: extremo (G1) e moderado (G2). Os dados foram
analisados estatisticamente pelo teste exato de Fisher. Resultados: Não houve diferença
significativa das características entre os grupos. No G1, o uso de surfactante foi
significativamente maior e apesar deste grupo ter apresentado menor peso ao nascer
(p<0,05), essa variável não influenciou no uso dessa terapia. O G1 apresentou maior tempo
de internação na UTI (p<0,05) e maior número de óbitos (28,57% vs. 13,11% do G2).
Conclusão: A idade gestacional apresentou associação com o peso ao nascer, o uso de
surfactante e tempo de internação em UTI, porém não demonstrou influência em utilização de
suporte ventilatório e número de óbitos.
Palavras-chave: Prematuridade; Assistência neonatal; Unidades de terapia intensiva.
1. Introdução
No Brasil, observa-se um alto índice de recém-nascidos pré-termos com idade gestacional
inferior a 37 semanas. Nesse período, os sistemas do neonato encontram-se imaturos,
apresentando alto risco de desenvolver complicações respiratórias, hipóxia neonatal, baixo
peso e distúrbios neurológicos (BARROS et al., 2006). A prematuridade aumenta o índice de
mortalidade infantil e é a principal causa de morbidade e mortalidade neonatal, sendo
responsável por 75% das mortes dessas crianças, constituindo um grande problema de saúde
pública (SHEAHAN, 2002).
Esses recém-nascidos necessitam de cuidados em Unidades de Terapia Intensiva Neonatais
(UTIN’s). Essas unidades foram criadas nos anos 60, sendo que há pouco mais de dez anos
começaram a contar com inovações tecnológicas capazes de melhorar o prognóstico dos
neonatos prematuros e de alto risco. Porém, devido ao elevado custo financeiro de
1
Pós-graduando de Fisioterapia Intensiva.
Orientador: Graduado em Fisioterapia; Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva e Docência
Universitária; Mestre em Ciências da Saúde / UFU.
3
Co-orientador: Graduado em Fisioterapia; Especialista em Fisioterapia Intensiva; Mestrando em ciências da
saúde / UFAM.
2
2 implantação, fiscalização e treinamento dos recursos humanos, existe precariedade nesse
atendimento em território nacional (LAHÓZ, 2009).
A atuação do profissional de fisioterapia na UTIN é uma modalidade terapêutica
relativamente recente. Porém, está em expansão especialmente nos grandes centros e tem
obtido grande sucesso na prevenção e no tratamento de complicações. Avanços tecnológicos
na assistência aos neonatos de alto riso têm possibilitado o aumento da sobrevida de recémnascidos com baixo peso de nascimento, elevando o período de hospitalização (HALAC et al.,
2002).
A prática fisioterapêutica é parte da assistência multidisciplinar aos recém-nascidos pré-termo
sob cuidados intensivos e tem como objetivo prevenir e/ou minimizar as complicações
respiratórias decorrentes da própria prematuridade e da ventilação pulmonar mecânica,
otimizar a função pulmonar de modo a facilitar as trocas gasosas e, assim, promover uma
evolução clínica favorável (GARCIA; NICOLAU, 1996). Um grande salto nos índices de
sobrevivência dos prematuros ocorreu com a introdução do uso de surfactante (CARVALHO
et al., 2007).
Este trabalho versará principalmente sobre as características dos recém-nascidos prematuros
de diferentes idades gestacionais internados na unidade de terapia intensiva neonatal na
Maternidade Balbina Mestrinho, a mais antiga na cidade de Manaus, inaugurada no ano de
1960.
Não localizamos literatura sobre essa especificidade de estudos ou pesquisas na região norte.
Daí nosso interesse em verificar a possível existência de discrepância nos resultados obtidos
em trabalhos análogos realizado em outros estados. Além de aprofundar nosso conhecimento
nessa área, objetivamos ainda pormenorizar os recursos tecnológicos, multidisciplinares e
instalações disponíveis para a prática fisioterápica na Maternidade, que é referência no
atendimento aos neonatos de alto risco no Estado do Amazonas.
2. Objetivos
2.1. Objetivo Geral
O propósito deste estudo foi verificar se recém–nascidos prematuros de diferentes idades
gestacionais podem apresentar evoluções e desfecho distintos durante a internação em
unidade de terapia intensiva.
2.2. Objetivos Específicos
a) Identificar se a prematuridade e o peso ao nascer interferem na necessidade de surfactação;
b) Verificar quais patologias apresentam maior prevalência em recém-nascidos de diferentes
idades gestacionais;
c) Averiguar se o grau de prematuridade interfere na utilização de ventilação mecânica, CPAP
e HOOD;
d) Investigar se o grau de prematuridade interfere no tempo de permanência na UTI;
e) Verificar se recém-nascidos prematuros extremos apresentam maior índice de mortalidade
em relação aos moderados.
3 3. Fundamentação Teórica
3.1. Prematuridade
A prematuridade constitui a principal causa de morbimortalidade neonatal (MANCINI et al.,
2002). De acordo com a Organização Mundial da Saúde (1961), são considerados recém
nascidos prematuros ou pré-termos aqueles que nascem com menos de 37 semanas completas
de idade gestacional (IG), calculadas a partir do primeiro dia da última menstruação,
conforme os limites recomendados e endossados em 1970 pelo Centro Nacional para
Estatísticas de Saúde da Associação Americana de Pediatria.
Segundo Marcondes (2000), o mecanismo etiológico do parto prematuro é desconhecido em
50% dos casos aproximadamente, porém alguns fatores predisponentes ou associados ao parto
podem ser apontados, tais como: classe socioeconômica baixa, mulheres com menos de
dezesseis anos e mais de trinta e cinco anos de idade, hidropsia fetal, consumo de drogas,
estresse constante, falta de uma assistência pré-natal adequada, pequeno intervalo entre as
gestações, partos prematuros anteriores, doença materna aguda ou crônica, gestantes
tabagistas, gemelaridade e polidrâmnio ou oligoâmnio, placenta prévia, aminiorrexe
prematura, incompetência cervical, malformações uterinas, miomas, doenças maternas,
sofrimento fetal, procedimentos cirúrgicos na gravidez, macrossomia, líquido aminiótico
meconial, corioamnionite, hipertonia uterina, bradicardia fetal, prolapso de cordão, entre
outros.
Os RN’s pré-termo (RNPT) costumam ser agrupados em três categorias, de acordo com
Usher. Segundo a idade gestacional, eles podem ser classificados como:
‒ Prematuro limítrofe: entre 37 e 38 semanas, em geral sem complicações importantes;
‒ Prematuro moderado: entre 31 e 36 semanas;
‒ Prematuro extremo: entre 24 e 30 semanas, sendo que estes apresentam maior
instabilidade clínica, especialmente os menores de 27 semanas.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), existem duas classificações empregadas
aos recém-nascidos, que servem para identificar as condições físicas e até mesmo
relacionadas à maturação fetal. A classificação da idade gestacional a termo, que se enquadra
a gestação entre trinta de sete a quarenta semanas e seis dias. Sendo pré-termo aquele com
menos de trinta e sete semanas e pós-termo aquele com quarenta e duas semanas de idade
gestacional. A outra classificação é com relação ao peso do neonato, onde acima de quatro
quilos é considerada uma macrossomia; entre dois quilos e meio e menos de quatro quilos
considera-se normal; com menos de dois quilos e meio e acima de um quilo e meio é
considerado baixo peso; com menos de um quilo e meio até um quilo é considerado muito
baixo peso; e menor que um quilo considera-se extremo baixo peso.
A criança que nasceu algumas semanas antes do tempo e com peso muito baixo necessita,
muitas vezes, de cuidados especiais para se manter vivo. A imaturidade do desenvolvimento
na época do nascimento contribui para limitação da força muscular, da motricidade e do
controle sobre o corpo. O lactente prematuro difere do lactente a termo pelo fato de ser
incapaz de realizar ajustes posturais, em virtude do seu baixo tônus muscular e da imaturidade
dos seus sistemas de organização (BURNS; MACDONALD, 1999).
A avaliação do neonato começa imediatamente após o parto, sendo realizada uma sequência
específica de procedimentos pós-parto. São eles: aquecimento, posicionamento da cabeça,
secagem e aspiração de secreções. A estimulação física pode ser necessária se o neonato não
estiver começando a respirar, é realizada dentro de 1 e 5 minutos após o parto. A avaliação do
índice de Apgar, composto por um sistema objetivo de pontuação para avaliar rapidamente o
recém-nascido. Conforme mostrado na Tabela 1, o índice tem cinco componentes: frequência
4 cardíaca, esforço respiratório, tônus muscular, irritabilidade reflexa e cor da pele. Cada
componente é avaliado de acordo com definições padronizadas, resultando em uma
combinação para o índice de avaliação (EGAN, 2009).
Figura 1 – Índice de apgar para avaliação de recém-nascidos (EGAN, 2009:1188)
Um indicador clínico importante de morbidade neonatal é a adequação de peso para a idade
gestacional, além de ser um risco para mortalidade e atrasos de desenvolvimento. Ao se
representar graficamente a idade gestacional do neonato em relação ao peso, é determinada
uma curva de crescimento definida como o peso entre os percentis 10 e 90. Os recémnascidos com peso entre os percentis 10 e 90 são considerados adequados para a idade
gestacional (AIG), aqueles abaixo do percentil 10 são pequenos (PIG) e os acima do percentil
90 são grandes (GIG) (KOPELMAN, 2004).
A incidência da prematuridade varia conforme a raça e, principalmente, as condições
socioeconômicas da população (VAZ, 2002). Nos países desenvolvidos, a incidência é de 6%
a 8% de prematuridade. Na América Latina, essa incidência varia de 10% a 43%. No Brasil, o
índice é em torno de 11% (BENZECRY, 2000). De acordo com a Organização Mundial da
Saúde (2004), nascem anualmente no mundo 20 milhões de crianças de baixo peso, muitas em
consequência de um parto prematuro. Isso contribui de maneira substancial para a elevada
taxa de mortalidade neonatal ainda existente em várias regiões, principalmente nos países
pobres. No Brasil, desde o início da década de 1990, a mortalidade neonatal passou a ser o
principal componente da mortalidade infantil, em função, principalmente, da redução
proporcional de óbitos pós-neonatais e da manutenção do componente neonatal precoce
(LANSKY, 2002).
Segundo Vaz (2002), a morbidade é elevada em função da imaturidade fisiológica, anatômica
e da grande incidência de más formações no neonato, como mongolismo, cardiopatias e etc.
As principais patologias que afetam o recém-nascido pré-termo são: as hemorragias
intracranianas, a insuficiência respiratória, as infecções congênitas ou adquiridas, em relação
as quais existe o destaque para forte tendência a disseminação.
3.2. UTI neonatal
Segundo a Agência Nacional de Saúde, no Brasil observa-se um alto índice de recémnascidos (RN’s) pré-termo, com idade gestacional inferior a 37 semanas. Os RN’s que
apresentam complicações peri ou pós-natais, na maioria das vezes correm algum risco de
morte podendo apresentar hipóxia neonatal, baixo peso ao nascer, distúrbios neurológicos e
alterações respiratórias, sendo encaminhados para Unidades de Terapia Intensiva Neonatais
(VAZ, 2000).
Conforme o exposto acima, esses recém-nascidos necessitam de cuidados intensivos 24 horas
por dia. Dessa forma, eles ficam internados em Unidades de Terapia Intensiva Neonatais
(MARCONDES et al., 2003). Essas unidades foram criadas nos anos 60 e há pouco mais de
5 dez anos começaram a contar com o desenvolvimento, o aperfeiçoamento tecnológico e
cientifico. Isso tem mostrado melhorias na medicina prática de terapia intensiva, uma vez que
a complexidade clínica dos pacientes exige inovação tecnológica associada a técnicas cada
vez mais sensíveis de monitoração, com consequente desenvolvimento da fisioterapia
respiratória (LAHÓZ et al., 2009).
A fisioterapia é uma modalidade terapêutica relativamente recente dentro das unidades de
terapia intensiva pediátrica e neonatal e que está em expansão, especialmente nos grandes
centros. Segundo a Portaria do Ministério da Saúde no 3.432, em vigor desde 12/8/1998, as
unidades de terapia intensiva de hospitais com nível terciário devem contar com assistência
fisioterapêutica em período integral, por diminuírem as complicações e o período de
hospitalização, reduzindo, consequentemente, os custos hospitalares (LAHÓZ, 2009).
Barbosa (2004) entende que a terapia intensiva neonatal no Brasil experimentou um grande
desenvolvimento nos últimos vinte anos, de certa forma, acompanhando a tendência mundial.
O início da presença do profissional de fisioterapia na UTI pediátrica e neonatal ocorreu em
meados da década de 1960 e a sua inserção nas equipes multiprofissionais acontece a partir de
1970. Essa integração do fisioterapeuta dentro da equipe de profissionais, aos serviços de
cuidados intensivos, direcionada não só à manutenção das vias aéreas com manobras
específicas, mas também atuando integralmente nas atividades interdisciplinares, com o
objetivo de melhorar o desenvolvimento global do paciente e reintegrá-lo ao meio (STILLER,
2000).
O desenvolvimento contínuo da fisioterapia respiratória juntamente com a medicina intensiva
evoluiu muito nas unidades intensivas neonatais, para a incorporação de cuidados com a via
aérea artificial e, mais recentemente, para o manuseio de tecnologia de assistência ventilatória
mecânica invasiva e não-invasiva, atingindo o alto padrão de eficácia no tratamento intensivo,
com o intuito de reduzir o tempo de hospitalização, os custos hospitalares e consequentemente
a morbidade dos pacientes, favorecendo o prognóstico e a qualidade de vida dessas crianças
(FELTRIM, 2001).
3.3. Patologias frequentes de recém-nascidos internados em UTIN
3.3.1. Doença da Membrana Hialina
A doença de membranas hialinas (DMH) é um distúrbio do desenvolvimento, caracterizado
por quadro de insuficiência respiratória em graus variáveis, relacionado ao nascimento
prematuro e aos agravos a ele relacionados, sendo responsável por grande parcela da
mortalidade de recém-nascidos (MARCONDES et al., 2002).
A DMH é uma patologia relacionada à deficiência de surfactante que leva a um colapso
alveolar, gerando um quadro de insuficiência respiratória. A sua incidência inversamente
proporcional à idade gestacional (ROZOV, 1999). Acomete principalmente recém-nascidos
pré-termo (RNPT), sendo responsável por grande parcela da morbimortalidade desses
neonatos (SEGRE, 1995; ROZOV, 1999).
Essa síndrome foi inicialmente denominada síndrome da membrana hialina pulmonar, após a
descrição inicial, em 1993, por Hochhein, em virtude da presença de um material hialino
revestindo as vias aéreas terminais dos pulmões de neonatos que faleciam da doença
(BETHLEM, 2000).
3.3.2. Pneumonia
A pneumonia constitui uma causa importante de morbidade e mortalidade no período neonatal
a cada 12 óbitos no período neonatal, um se deve à pneumonia, de acordo com OMS, é a
infecção grave mais frequente no RN.
6 A pneumonia como processos inflamatórios que acometem o alvéolo, o bronquíolo e o
interstício pulmonar de forma isolada ou não, podendo ocorrer no feto ou no recém-nascido,
resultante de infecção bacteriana, viral ou fúngica. A incidência de pneumonia em unidades
de UTIN encontra-se por volta de 10% e a mortalidade por pneumonia adquirida perinatal é
de aproximadamente 20% (KOPELMAN, 2002).
3.3.3. Sepse Neonatal
É uma síndrome clínica que se caracteriza por doença sistêmica, com sinais de infecção,
acompanhada de bacteremia no primeiro mês de vida. O Center for Disease Control and
Preventation (CDC) define sepse como a presença de pelo menos um dos sinais e sintomas –
febre, hipotermia, apneia e/ou bradicardia – na ausência de qualquer outro foco aparente de
infecção, sem necessariamente apresentar hemocultura positiva, pois uma grande parte dos
episódios de sepse pode ocorrer sem a detecção do agente etiológico (KOPELMAN, 2004).
3.4. Assistência aos recém-nascidos internados na UTIN
3.4.1. Ventilação mecânica
Devido à imaturidade do sistema respiratório, os recém-nascidos (RN’s) prematuros
apresentam altos riscos de desenvolver complicações respiratórias com necessidade de
ventilação pulmonar mecânica. Nessa fase, o fisioterapeuta tem uma importante participação,
auxiliando na condução da ventilação mecânica, desde o preparo e ajuste do ventilador
artificial à intubação, evolução do paciente durante a ventilação mecânica, interrupção,
desmame e extubação do suporte ventilatório (FLENADY; GRAY, 2000).
A ventilação mecânica (VM) ou suporte ventilatório consiste em um recurso importante muito
utilizado no tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica. Por esse
motivo, é imprescindível o conhecimento sobre todos os suportes ventilatórios invasivos ou
não-invasivos, bem como sobre os efeitos benéficos ou deletérios que possa causar no
paciente neonatal (KOPELMAN, 2004).
A VM pulmonar pode ser definida como o movimento de gás para dentro e para fora dos
pulmões, promovendo por uma fonte externa conectada ao paciente. Tem como objetivo
auxiliar os pulmões em manter as trocas gasosas com o mínimo risco de lesão pulmonar. A
estratégia ventilatória deve visar à otimização do volume pulmonar, evitando tanto a
atelectasia como a superdistensão, tolerando hipercapnia moderada e mantendo os valores de
oxigenação arterial dentro de limites estritos, além de adotar uma atitude agressiva para
reduzir o suporte ventilatório tendo sempre em mente a extubação traqueal (CLARK;
GERTSMAND, 2000).
As estratégias ventilatórias devem ser desenvolvidas levando-se em consideração as
condições patológicas específicas, idade e peso do paciente, visando melhorar a oxigenação e
reduzir o trabalho respiratório através de uma abordagem simples e correspondente com as
necessidades do RN, oferecendo maior benefício e menor risco de complicações
(MALINOWSKI; WILSON, 2002).
Para definir o método de ventilação mecânica a ser utilizado em neonatologia, a tendência
atual é observar a inter-relação das variáveis do ventilador com a fisiopatologia da doença e
com seus possíveis efeitos deletérios (AMIB, 2004; BONASSA, 1998).
O suporte ventilatório invasivo mais utilizado na UTI neonatal é a ventilação mandatória
intermitente (IMV) por intermédio dos aparelhos de fluxo contínuo, ciclados a tempo e
limitados a pressão. A otimização do volume pulmonar inicia-se com o recrutamento alveolar
seguida de estabilização dos alvéolos para manter o pulmão aberto durante todo o ciclo
7 respiratório através dos ajustes do pico de pressão inspiratória (PIP) e do pico de pressão
expiratória (PEEP) (REYNOLDS, 1974).
Uma vez estabilizado o volume pulmonar recomenda-se, desde que o bebê permita, uma
atitude agressiva para reduzir o suporte ventilatório tendo sempre em mente a extubação
traqueal. Durante todo o processo deve-se evitar a hipocapnia e a hiperóxia por estarem
associadas ao maior risco da prematuridade (WOODGATE; DAVIES, 2001).
3.4.2. Pressão positiva contínua nas vias aéreas
Consiste numa modalidade de assistência respiratória com pressão positiva, que é alimentado
de modo contínuo por uma mistura de ar comprimido medicinal e oxigênio, ambos
umidificados e aquecidos, sendo transmitidos para as vias aéreas do bebê, prevenindo
atelectasias, reduzindo o trabalho respiratório e melhorando as trocas gasosas, através do
aumento da capacidade residual funcional e do volume residual (MIRANDA; ALMEIDA,
1998).
A respiração espontânea do paciente feita dentro do circuito do aparelho pode ser auxiliada
por alguns recursos do ventilador conhecidos como CPAP (pressão positiva contínua nas vias
aéreas) e pressão de suporte (CARVALHO, 2005).
A CPAP que pode ser utilizado na VMI e na VNI e, segundo Eichenwald (2000), oferta um
fluxo contínuo de gás umidificado e aquecido nas vias aéreas do bebê numa pressão de 3 a 8
cm H2O, mantendo um volume pulmonar expiratório final elevado enquanto o bebê respira
espontaneamente. Geralmente, essa pressão é promovida por intermédio de tubo nasal ou
nasofaríngeo, tendo a vantagem de ser menos invasivo que a VM e causar menos barotrauma.
O CPAP pode ainda ser aplicado por cânula nasotraqueal, máscara facial e prong nasal como
afirmam Miranda; Almeida (1998).
3.4.3. Capacete (Oxi-Hood)
O uso do oxigênio inalatório pode ser útil nas primeiras horas de vida. Utiliza-se um capacete
de oxigênio para concentrar esse elemento num espaço menor, geralmente em torno da cabeça
do RN. O oxigênio administrado dessa forma permite manutenção adequada da FiO2 (fração
de oxigênio do ar inspirado). Para atingir uma determinada FiO2 podemos misturar o oxigênio
com ar comprimido ou utilizar um misturador. Essa modalidade de oxigenioterapia é indicada
para RN com respiração espontânea que requer concentração de oxigênio inferior a 60% para
manter os níveis normais de gasometria. É fundamental observar constantemente o paciente,
com avaliações periódicas do quadro clínico e dos níveis de gases sanguíneos (AVERY et al.;
1999).
3.4.4. Surfactante pulmonar
O surfactante é uma substância que tem como função principal a diminuição da tensão
superficial na interface ar-líquido alveolar, constituindo- se um pré-requisito para a adaptação
respiratória. Durante a fase inspiratória, promove um recrutamento alveolar uniforme,
reduzindo o gradiente pressórico entre o interstício e o alvéolo, diminuindo assim a formação
do edema alveolar. Sabe-se ainda que o surfactante apresenta propriedades imunológicas,
antibacterianas e antiinflamatórias SP-A E SP-D (MIYOSHI, 2002).
No período neonatal, a terapêutica de reposição de surfactante constitui, sem dúvida, em um
avanço no tratamento de prematuros, com síndrome do desconforto respiratório (SDR), mas
também em outras formas de doença pulmonar, nas quais o endógeno pode estar diminuído
ou inativado (KOPELMAN, 2004). Em 1959, Avery e Mead observaram que os prematuros
faleciam devido a um quadro respiratório associado a deficiência de surfactante.Nos últimos
8 anos, o uso do surfactante exógeno nas unidades de terapia intensiva neonatais possibilitou
reduzir de modo significativo a mortalidade de recém- nascidos prematuros (MIYOSHI,
2004).
Como o surfactante só é produzido pelo organismo a partir da 26ª semana de gestação, RN’s
que chegam ao mundo antes do tempo não têm esta substância em seu organismo. O resultado
é que, quando nascem, são obrigados a fazer um enorme esforço para respirar e, geralmente,
acabam morrendo de exaustão (DOUGLAS, 1999).
4. Metodologia
4.1. Material e Método
O presente estudo caracterizou-se por ser de método teórico e prático. Consiste de um estudo
descritivo-exploratório, retrospectivo e transversal de análise de prontuários de RN`s
internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) da Maternidade Balbina Mestrinho, em
Manaus/AM, no ano de 2009. Essa pesquisa foi devidamente aprovada pelo Comitê de Ética e
Pesquisa, protocolada com o no 005/10 CEP/ICS/UNIP. Ela foi autorizada pela Maternidade
Balbina Mestrinho, estando ciente da divulgação e/ou publicação dos resultados encontrados.
4.2. Delimitação do Estudo
Os dados foram coletados em fevereiro de 2010, por meio de uma ficha de avaliação,
contendo características do RN, diagnóstico clínico, tempo de internação na UTIN,
necessidade de surfactação e desfecho – alta ou óbito. A amostra foi dividida em dois grupos
usando-se como critério a idade gestacional: grupo 1 (G1): RN’s pré-termo extremos (Idade
gestacional entre 24-30 semanas) e grupo 2 (G2): RN’s pré-termo moderados (Idade
gestacional entre 31-36 semanas).
4.3. População
Participaram do estudo, recém-nascidos internados na unidade de terapia intensiva neonatal
da Maternidade Balbina Mestrinho, entre janeiro e dezembro de 2009.
Foram incluídos no estudo, recém-nascidos pré-termo com idade gestacional entre 24 e 37
semanas de vida que tenham sido internados na unidade de terapia intensiva da Maternidade
Balbina Mestrinho, na cidade de Manaus, no período anteriormente mencionado, que
possuíssem peso ao nascer < 2.500g, nascidos de gravidez única ou dupla, parto vaginal ou
cesário, sem distinção étnica, religiosa ou de outra natureza, origem nacional ou social, padrão
sócio-econômico, tipo de parto ou qualquer outra condição. Além disso, excluíram-se os
recém-natos com idade gestacional > 37 semanas e < 24 semanas, peso ao nascer superior a
2.500g, gestações triplas ou mais, os portadores de doenças neurológicas, neonatos com
sequelas perinatais, má-formação congênita e/ou anomalia cromossômica, e outras patologias
cardiológicas. Como se tratou de uma pesquisa retrospectiva, excluíram-se também os RN’s
cujos prontuários não continham as informações necessárias para preenchimento da ficha de
avaliação.
4.4. Análise e discussão dos resultados
Os dados foram analisados estatisticamente, utilizando o software R 2.10.1, com o pacote
EPICALC. Para a comparação das variáveis entre os dois grupos, foi aplicado o teste exato
de Fisher considerando-se um nível de 5%.
9 5. Resultados e Discussão
Verificou-se que no período de janeiro a dezembro de 2009, estiveram internados na UTIN da
Maternidade Balbina Mestrinho 192 recém-nascidos, sendo que 110 (56 do sexo masculino e
54 do sexo feminino) apresentaram o perfil estipulado para esse estudo. Observou-se que não
houve diferença significativa entre as características dos dois grupos, o que mostra que as
comparações poderiam ser feitas sem viés.
Na tabela 1, é possível observar que houve prevalência de idade gestacional de 55,46% (61)
no G2 e de 44,54% (49) no G1.
Rades et al. (2004) afirmam em seu estudo, com relação à idade gestacional, que 69,2%
ocorreram antes de 30 semanas e 30,8% após essa IG, com tempo máximo de 32,1 semanas.
De acordo com o estudo de Linhares et al. (2003), cerca de metade dos bebês tinha entre 24 e
29 semanas e o restante entre 30 e 34 semanas, no máximo. De acordo com Pinheiro; Elpídio
(2007), a maioria dos prematuros avaliados na UTIN possuía idade gestacional inferior a 30
semanas, fato este que vai ao encontro desse estudo.
Verifica-se, na Tabela 1, que 47,27% (52) dos neonatos precisaram de reanimação, sendo a
maior prevalência no grupo G2 com 52,46% (32). No entanto, sem diferença estatisticamente
significativa (p > 0,05).
Ao analisar a variável tipo de parto, notou-se que no grupo G1 48,98% (24) dos prematuros
nasceram de parto vaginal, 51,02% (25) de parto cesário. Já no grupo G2 36,07% (22) dos
pré-termos nasceram de parto vaginal e 63,93% (39) de parto cesário. Foi observado que tanto
no grupo G1 como no grupo G2, o parto cesário teve uma maior incidência podendo ser
comprovado pela análise de trabalhos já existentes (SOUZA, et al., 2002; SERRA, et al.,
2004).
Observa-se que, entre os dois grupos analisados, a gravidez única foi de 88,18% (97) da
amostra total.
Em relação às variáveis relacionadas com o Apgar, foi constatado que recém-nascidos
extremos (G1) pertencem a classificação de 4 a 7 no primeiro minuto, evoluindo para 8 a 10
no quinto minuto. No grupo moderado (G2), o resultado de sua avaliação foi de 8 a 10 no
primeiro e quinto minutos.
Quanto à classificação de tamanho, os dois grupos foram considerados AIG (adequados para a
idade gestacional), não sendo encontrado nenhum prematuro GIG (grandes para a idade
gestacional).
Variável
Reanimação
Sim
Não
Sexo
Masculino
Feminino
Tipo de Parto
Vaginal
Cesário
Tipo de Gravidez
Única
Dupla
Tripla ou +
Prematuridade
Extremo
Moderado
n = 49
n = 61
n
%
n
%
N = 110
n
%
20
29
40,82%
59,18%
32
29
52,46%
47,54%
52
58
47,27%
52,73%
0,2529
24
25
48,98%
51,02%
32
29
52,46%
47,54%
56
54
50,91%
49,09%
0,8480
24
25
48,98%
51,02%
22
39
36,07%
63,93%
46
64
41,82%
58,18%
0,1809
43
6
0
87,76%
12,24%
0,00%
54
7
0
88,52%
11,48%
0,00%
97
13
0
88,18%
11,82%
0,00%
0,9990
Total
P-valor
10 Continuação da Tabela 1
Variável
Apgar 1º Minuto
0a3
4a7
8 a 10
Ignorado
Apgar 5º Minuto
0a3
4a7
8 a 10
Ignorado
Classificação
AIG
PIG
GIG
Prematuridade
Extremo
Moderado
n = 49
n = 61
n
%
n
%
N = 110
n
%
5
19
16
9
10,20%
38,78%
32,65%
18,37%
3
26
27
5
4,92%
42,62%
44,26%
8,20%
8
45
43
14
7,27%
40,91%
39,09%
12,73%
0,2373
0
8
32
9
0,00%
16,33%
65,31%
18,37%
0
6
48
7
0,00%
9,84%
78,69%
11,48%
0
14
80
16
0,00%
12,73%
72,73%
14,55%
0,3056
44
5
0
89,80%
10,20%
0,00%
56
5
0
91,80%
8,20%
0,00%
100
10
0
90,91%
9,09%
0,00%
0,7491
Total
P-valor
Nota: P-valor do Teste Exato de Fisher Generalizado para tabelas n x m; (*) indica
diferença estatística significante ao nível de 5%. Percentual por coluna.
Fonte: TEIXEIRA e COSTA, 2010.
Tabela 1 – Dados descritivos e o p-valor do Teste Exato de Fisher, por prematuridade e características segundo
algumas variáveis
Na tabela 2, observa-se que a Doença da Membrana Hialina foi a patologia mais encontrada
em toda a amostra, correspondendo a 91,84% (45) no grupo extremo e 83,61% (51) no grupo
moderado. A seguir, estão dispostas outras patologias que mais acometeram os RN’s que
fizeram parte da amostra: pneumonia (41,82%), sepse (27,27%), infecções perinatais
(21,82%) e icterícia (17,27%). Porém, sem diferença estatística entre os dois grupos. Nossos
achados estão de acordo com os de outros estudos, os quais encontraram DMH e a pneumonia
como intercorrências mais comuns em pré-termo.
Ribeiro et al. (2007) afirmam em seu estudo que a DMH foi a patologia mais encontrada em
sua amostra total, correspondendo a 52,2% (35). Falcão et al. (2000) relatam que a doença das
membranas hialinas continua como uma das grandes causas de insuficiência respiratória em
recém-nascidos pré-termo, sendo sua gravidade diretamente proporcional ao grau de
prematuridade. Ela também é apontada como causa importante de mortalidade neonatal, tanto
precoce quanto tardia. De um total de 25 recém-nascidos pré-termos (RNPT) nascidos vivos,
10 apresentaram DMH, o que corresponde a 40% da população estudada. A incidência de
DMH foi maior nas idades gestacionais com intervalo entre 29-32 semanas, correspondendo a
40% da população, seguido por 25-28 semanas com 30%, 33-36 semanas com 20% e 37-40
semanas com 10%.
De acordo com a literatura pesquisada, Bethlem (2000) afirma que há uma predominância da
doença em RN’s com peso entre 1.000 g – 1.500 g. Já Kopelman (1998) diz ter incidência
maior de RN com peso inferior a 1.000 g. Luerte et al. (1993) encontraram os mesmos índices
em seu estudo. Em contrapartida, Lin et al. (2001) não observaram diferenças significativas
em relação ao peso ao nascer dos dois grupos de RN’s estudados por eles. De acordo com
Chard (1997), a população de risco para DMH não está relacionada com o baixo peso ao
nascer e sim com a idade gestacional.
11 Entretanto, para Carvalho (2000), a icterícia neonatal é a patologia mais frequentemente
encontrada em recém-nascidos.
O teste Exato de Fisher, conforme a Tabela 2, detectou associação significativa da
prematuridade com o peso ao nascer, internação na UTI e, caso considerasse o nível de
significância a 6%, incluiria o óbito. Ou seja, para estas três variáveis, salvo a recomendação
anterior, a prematuridade não se distribui aleatoriamente nas categorias dessas variáveis,
havendo uma dependência entre elas. Com as demais variáveis, a prematuridade não
apresentou evidência de nenhuma associação.
Variável
Prematuridade
Extremo
Moderado
n = 49
n = 61
n
%
n
%
Total
N = 110
n
%
P-valor
Peso ao nascer
Baixo Peso < 2500g
6
12,24%
39 63,93% 45 40,91% 0,0000*
Muito Baixo Peso < 1500g
25 51,02%
21 34,43% 46 41,82%
Extremo Baixo Peso < 1000g
18 36,73%
1
1,64%
19 17,27%
Diagnóstico
DMH
Sim
45 91,84%
51 83,61% 96 87,27% 0,2555
Não
4
8,16%
10 16,39% 14 12,73%
PNM
Sim
16 32,65%
30 49,18% 46 41,82% 0,1193
Não
33 67,35%
31 50,82% 64 58,18%
Icterícia
Sim
8
16,33%
11 18,03% 19 17,27% 0,9999
Não
41 83,67%
50 81,97% 91 82,73%
Infecções Perinatais
Sim
11 22,45%
13 21,31% 24 21,82% 0,9999
Não
38 77,55%
48 78,69% 86 78,18%
Sepse
Sim
15 30,61%
15 24,59% 30 27,27% 0,5231
Não
34 69,39%
46 75,41% 80 72,73%
Tratamento Realizado
Ventilação Mecânica
Sim
22 44,90%
23 37,70% 45 40,91% 0,5587
Não
27 55,10%
38 62,30% 65 59,09%
Cpap Nasal
Sim
29 59,18%
39 63,93% 68 61,82% 0,6941
Não
20 40,82%
22 36,07% 42 38,18%
Hood
Sim
12 24,49%
19 31,15% 31 28,18% 0,5245
Não
37 75,51%
42 68,85% 79 71,82%
Internação na UTI
1 a 5 dias
7
14,29%
8
13,11% 15 13,64% 0,0000*
6 a 10 dias
5
10,20%
24 39,34% 29 26,36%
11 a 15 dias
5
10,20%
13 21,31% 18 16,36%
> 16 dias
32 65,31%
16 26,23% 48 43,64%
Óbito
Sim
14 28,57%
8
13,11% 22 20,00% 0,0561
Não
35 71,43%
53 86,89% 88 80,00%
Nota: P-valor do Teste Exato de Fisher Generalizado para tabelas n x m; (*) indica diferença estatística
significante ao nível de 5%. Percentual por coluna.
Fonte: TEIXEIRA e COSTA, 2010.
Tabela 2 – Dados descritivos e o p-valor do Teste Exato de Fisher, por prematuridade segundo algumas variáveis
12 Linhares et al. (2003), em seu estudo, afirmam que o peso do nascimento dos bebês variou
entre 610 e 1.500g, sendo a parcela de 38% de RN’s com peso igual ou abaixo de 1000g. Em
nosso estudo, 51,02% dos recém nascidos extremos apresentaram muito Baixo Peso < 1.500g
e 63,93% dos recém-nascidos moderados apresentaram baixo peso < 2.500g. A literatura
mundial relata que entre 6% a 11% dos recém-nascidos apresentam baixo peso. Na cidade de
São Paulo, esta incidência varia de 5% a 20% e, nos EUA, este índice é de 6,8% (VIEIRA;
MANCINI, 2000).
Não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos no que se refere ao
uso de ventilação mecânica, CPAP nasal e HOOD (p > 0,05). No entanto, o tratamento mais
utilizado na UTIN foi a CPAP nasal entre os dois grupos (61,82%), seguido por ventilação
mecânica (40,91%) e HOOD (28,18%). De acordo com Kamper (1999), o uso precoce da
CPAP nasal associado à manipulação mínima, mesmo em RN de muito baixo peso (MBP),
tem-se constituído no tratamento de escolha na maioria dos centros de neonatologia da
Dinamarca e da Suécia.
Na tabela 2, pôde-se observar que o tempo de internação dos dois grupos foi superior a 16
dias, equivalente a 43,64% da amostra total. De acordo com Araújo et al. (2005), a média do
número de dias de internação entre todos os RN’s foi de 19 dias. Ao comparar o dois grupos,
foi verificado que os RN’s extremos permanecem mais tempo internados na UTIN que RN’s
moderados, sendo esta diferença estatisticamente significativa (p < 0,05).
Segundo a Tabela 2, pode-se observar que 20% (22) dos prematuros foram a óbito, sendo que
28,57% (14) fazem parte do grupo G1. No grupo G2, 13,11% (8) foram a óbito.
De acordo com Rades et al. (2004), a frequência de óbitos neonatais foi de 13,1% dos casos,
sendo que 53,8% foram óbitos neonatais precoces e 46,2% foram tardios. Isso demonstra que
esse estudo está de acordo com a literatura, pois 20% dos RN’s prematuros foram a óbito.
Araújo et al. (2005), em relação à mortalidade estratificada por idade gestacional, mostraram
um aumento estatisticamente significativo entre os RN’s com idade gestacional menor do que
34 semanas.
A Tabela 3 demonstra que a prematuridade apresenta influência sobre a administração de
surfactante. Foi observado que RN’s extremos são mais surfactados que RN’s moderados e
essa diferença foi estatisticamente significativa (p = 0,0220).
Prematuridade
Extremo
Moderado
n = 49
n = 61
n
%
n
%
N = 110
n
%
Sim
21
42,86%
13
21,31%
34
30,91%
Não
28
57,14%
48
78,69%
76
69,09%
Surfactados
Total
P-valor
0,0220*
Nota: P-valor do Teste Exato de Fisher Generalizado para tabelas n x m; (*) indica diferença
estatística significante ao nível de 5%. Percentual por coluna.
Fonte: TEIXEIRA e COSTA, 2010.
Tabela 3 – Dados descritivos e o p-valor do Teste Exato de Fisher, por prematuridade segundo surfactados
Conforme literatura pesquisada, nota-se que o risco de morte nos recém-nascidos aumenta à
medida que diminui o peso ao nascer. Notou-se também um aumento estatisticamente
significativo dos óbitos em recém-nascidos com peso menor do que 2.000 gramas e idade
gestacional menor do que 34 semanas. A prematuridade e o baixo peso ao nascer
contribuíram com 77,0% e 77,7% dos óbitos, respectivamente, achados que têm sido
13 encontrados, também, por outros autores (Kaushik et al., 1998). Ribeiro et al. (2007) afirmam
em seu estudo que a maioria dos pacientes que foi a óbito apresentou muito baixo peso.
Segundo o Gráfico 1, existe associação entre surfactados e prematuridade, pois os RN’s
extremos foram surfactados em 42,9% (21) e os moderados, 21,3% (13).
100%
Não
80%
Nota:
Sim
78,7%
40%
42,9%
20%
=
0,0220*
segundo o Teste Exato
de Fisher; (*) indica
diferença
estatística
significante ao nível de
5%.
57,1%
60%
p
21,3%
TEIXEIRA
COSTA, 2010.
Fonte:
0%
Extremo
Moderado
e
Gráfico 1 – Dados descritivos e o p-valor do Teste Exato de Fisher, por prematuridade segundo surfactados
Segundo Liley; Stark (1998), a magnitude da resposta à reposição de surfactante é individual,
variando de criança para criança. As causas desta variação incluem a idade do recém-nascido
no momento do tratamento e o grau de imaturidade pulmonar. Uma reanimação inadequada e
o uso de fluidos em excesso também prejudicam a ação do surfactante exógeno.
Ao verificar se RN’s com menor peso ao nascer tinham mais necessidade de administração de
surfactante, foi demonstrado, conforme Tabela 4, que esta variável (peso ao nascer) não
influencia na necessidade de surfactação (p = 0,1157).
Peso ao Nascer
Surfactados
SIM
NÃO
n = 34
n = 76
n
%
n
%
N = 110
n
%
Baixo Peso < 2500g
9
26,47%
36
47,37%
45
40,91%
Muito Baixo Peso < 1500g
17
50,00%
29
38,16%
46
41,82%
Extremo Baixo Peso < 1000g
8
23,53%
11
14,47%
19
17,27%
Total
P-valor
0,1157
Nota: P-valor do Teste Exato de Fisher Generalizado para tabelas n x m; (*) indica diferença
estatística significante ao nível de 5%. Percentual por coluna.
Fonte: TEIXEIRA e COSTA, 2010.
Tabela 4 – Dados descritivos e o p-valor do Teste Exato de Fisher, por surfactados segundo peso ao nascer
De um modo geral, o tratamento indicado para pacientes prematuros com o diagnóstico
estabelecido de SDR é o uso da terapia de reposição de surfactante (SOLL, 1997). Os
surfactantes podem ser ainda melhorados, sobretudo para resistir à inibição,sendo que as
formas de utilização em outras doenças que não a SDR deverão ser aperfeiçoadas. O tema
permanece extremamente promissor como campo de pesquisa (FREDDI et al., 2003).
14 6. Conclusão
Recém-nascidos pré-termo representam a principal população atendida nas unidades
neonatais. Foi verificada na população estudada que neonatos de diferentes idades
gestacionais podem apresentar evoluções distintas durante a internação na UTIN. Os RN’s
prematuros extremo e moderado apresentaram características semelhantes durante a
internação em UTIN, apontando para o fato de que os cuidados com RN’s pré-termo
moderados devem ser tão bem traçados quanto aqueles destinados aos extremos.
Os dados desse estudo demonstraram que a prematuridade apresentou evidências
significativas de associação com o peso ao nascer e necessidade de surfactação, visto que os
RN’s extremos foram mais surfactados. No entanto, terapeuticamente a idade gestacional não
influenciou na necessidade de ventilação mecânica, CPAP nasal e HOOD.
A Doença da Membrana Hialina é uma importante causa de insuficiência respiratória em
recém-nascidos pré-termo, sendo a patologia mais encontrada na população estudada. Isso
sugere mais conhecimento por parte da equipe multidisciplinar sobre a fisiopatologia da
doença, para que sejam traçados planos de tratamento bem elaborados para diminuir o
impacto dessa patologia no quadro clínico do neonato.
Pode-se observar que não houve diferença significativa no índice de óbito entre prematuros
internados na UTIN, o que nos possibilita desenvolver condutas fisioterapêuticas e cuidados
específicos para esses RN’s, englobando procedimentos de alta complexidade, equipe com
experiência e qualificação na área.
Visando verificar a presença de outras complicações, devido à prematuridade, que só
aparecem no decorrer do desenvolvimento é necessária a conscientização da equipe
multidisciplinar em relação à importância do atendimento fisioterápico aos prematuros.
Esse trabalho não pretende esgotar o assunto, muito pelo contrário. Entende-se que a
necessidade de novos estudos, enfatizando o papel do fisioterapeuta dentro das Unidades de
Terapias Intensivas Neonatais, visto que se encontrou reduzido o número de pesquisas que
relacionassem a prematuridade e a UTIN com a atuação do profissional de fisioterapia.
Espera-se que esse trabalho venha contribuir para a divulgação da fisioterapia neonatal,
chamando a atenção da comunidade científica como mais um campo de atuação, além de
expor a necessidade profissional nessa área, oferecendo uma melhor expectativa de vida e
possibilitando o aumento da sobrevida de recém-nascidos prematuros e/ou com baixo peso de
nascimento.
7. Referências
ARAÚJO, B.F.; BOZZETTI, M.C.; TANAKA, A.C. Mortalidade neonatal precoce no município de Caxias do
Sul: um estudo de coorte. J Pediatr (Rio J); p. 76(3):200-6, 2000.
AVERY ME, MEAD J. Surface properties in relation to atelectasis and hyaline membrane disease. Am J Dis
Child 97: 517-23, 1959.
AVERY, G. B.; FLETCHER, M. A.; MACDONALD, M. G. Neonatologia: Fisiopatologia e Tratamento do
Recém-Nascido. 4. Ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1999.
BARBOSA, A. P. Terapia intensiva neonatal e pediátrica no Brasil: o ideal, o real e o possível. Jornal de
Pediatria, Rio de Janeiro, v. 80, n. 6, p. 437-8, 2004.
BARROS, J.A.; VALLADARES, G, FARIA, A.R.; FUGITA, E.M.; RUIZ, A.P.; VIANNA, A.G.D. Diagnóstico
precoce do câncer de pulmão: o grande desafio. Variáveis epidemiológicas e clínicas, estadiamento e
tratamento. J Bras Pneumol. p. 32(3): 221-227, 2006.
BENZECRY, R.; OLIVEIRA, H. C.; LEMGRUBER, I. Tratado de Obstetrícia. Rio de Janeiro : Ravier, 2000.
BETHLEM, N. Pneumologia. São Paulo: Atheneu; p. 957, 2000.
15 BONASSA, J. Respiradores. In.: KOPELMAN, B.; MIYOSHI, M.; GUINSBURG, R. Distúrbios Respiratórios
no Período Neonatal. São Paulo: Atheneu, p.409-422, 1998.
BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Centro Nacional de Epidemiologia. Sistema de
Informações
Ambulatoriais.
DATASUS.
Brasília,
2006.
Disponível
em
<http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2012/c0101b.htm >. Acesso em 25/04/2012.
BURNS, Y. R.; MACDONALD, I. Fisioterapia e Crescimento na Infância. São Paulo: Santos, 1999.
CARVALHO, C. R. R.; JUNIOR, C. T.; FRANCA, S. A. Ventilação mecânica: princípios, análise gráfica e
modalidades ventilatórias. J. bras. pneumol. vol.33 suppl.2. São Paulo: July, 2007.
CARVALHO, E.S.; CARVALHO, W.B. Terapêutica e prática pediátrica. 2 ed. São Paulo: Atheneu, v. 1, 2000.
CARVALHO, E.S.; CARVALHO, W.B. Terapêutica e prática pediátrica. 2 ed. São Paulo: Atheneu, 2005.
CLARK, R. H.; SLUTSKY, A.S.; GERTSMANN, D. R. Lung protective strategies of ventilation in the neonate:
what are they? Pediatrics; p. 105:112–114, 2000.
DOUGLAS, C. R. Tratado de Fisiologia Aplicada a Ciência da Saúde. São Paulo: Robe Editorial, 1999.
EICHENWALD, E. C. Ventilação Mecânica. In. CLOHERTY, J. P.; STARK, A. S. In: Manual de Neonatologia.
4. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2000.
FELTRIM, M; Parreira, V. F. Fisioterapia respiratória: Consenso de Lyon 1994-2000 [tradução]. São Paulo:
2001. Disponível em <http://www.assobrafir.com.br>
FREDDI, N.A; FILHO, J.O.P; FIORI, H.H. Terapia com surfactante pulmonar exógeno em pediatria. J. Pediatr.
(Rio J.) vol.79, Porto Alegre: Nov. 2003.
FLENADY, V. J.; GRAY, P. H. Chest physical therapy for preventing morbidity in babies being extubated from
mechanical ventilation. Cochrane Review. Oxford: Update Software; 2000 (The Cochrane Library, 4).
GARCIA, J.M; NICOLAU, C.M. Assistência fisioterápica aos recémnascidos do Berçário Anexo à Maternidade
do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Rev Fisioter Univ São Paulo. 3: 38-46, 1996.
KAUSHIK, S.L.; PARMAR, V.R; GROVER, N.; KAUSHIK, R. Neonatal mortality rate: relationship to birth
weight and gestational age. Indian J Pediatrics 65: 429-33, 1998.
KOPELMAN, B.; e cols Distúrbios Respiratórios no Período Neonatal. Rio de Janeiro: Atheneu; p.600, 2002.
KOPELMAN, B.; e cols Diagnóstico e Tratamento em Neonatologia. São Paulo: Atheneu, 2004.
LAHÓZ, A. L. C; NICOLAU, C. M. Fisioterapia respiratória em terapia intensiva pediátrica e neonatal: uma
revisão baseada em evidências. SÃO PAULO: 29(3): 216-221, 2007.
LAHÓZ, A. L. C.; NICOLAU, C. M.; PAULA, L. C. S; JULIANI, R. C. T. P. Fisioterapia em UTI Pediátrica e
Neonatal. Barueri,SP: Editora Manole Ltda., 2009.
LANSKY, S.; FRANÇA, E.; LEAL, M. C. Mortalidade perinatal e evitabilidade: revisão de literatura. Revista
de Saúde Pública 36(6): 759-772, 2002.
LILEY, H.G.; STARK, A. R. Respiratory distress syndrome/Hyaline membrane disease. In: Cloherty JP, Stark
AR, eds. Manual of neonatal care. 4th ed. Philadelphia. Lippincott- Raven, 329- 36, 1998.
LIN, T.Y.; STUMP, P.; KAZIYAMA, H.H.S.; TEIXEIRA, M.J.; IMAMURA, M.; GREVE, J.M.A. Medicina
física e reabilitação em doentes com dor crônica. Revista de Medicina. São Paulo, v.80, 2001.
LINHARES, M. B. M.; CARVALHO, A. E. V.; MACHADO, C.; MARTINEZ, F. E. Desenvolvimento de bebês
nascidos pré-termo no primeiro ano de vida, 2003.
MALINOWSKI, C.; WILSON, B. Terapia Respiratória Neonatal e Pediátrica. In: Egan. Fundamentos da
Terapia Respiratória. p. 1029-1083, 2002.
MALINOWSKI, C.; WILSON, B. Terapia Respiratória Neonatal e Pediátrica. In: Egan. Fundamentos da
Terapia Respiratória. p. 1188, 2009.
MANCINI, E. C.; PAIXÃO, M. L.; SILVA, T.; MAGALHAES, L. C.; BARBOSA, V. M. Comparação das
habilidades motoras de crianças prematuras nascidas a termo. Revista de Fisioterapia. São Paulo, v. 7,n. ½, p.
25-31, jan/dez., 2000.
16 MARCIN, J. P.; SLONIM, A. D.; POLLACK, M. M.; RUTTIMANN, E. U. Long Stay patient in the pediatric
intensive care unit. Crit Care Med. 29 (3):652-7, 2001.
MARCONDES, E.; VAZ, F. A. C.; RAMOS, J. L. A.; OKAY, Y. Pediatria básica: Tomo I, Pediatria geral e
neonatal. São Paulo : Sarvier, 2002.
MARCONDES, E.; VAZ, F. A. C.; RAMOS, J. L. A.; OKAY, Y. Pediatria Básica: Tomo II – Pediatria Clínica
Geral. 9 ed. São Paulo: Sarvier, 2003.
MIRANDA, L. E. V.; ALMEIDA, M. C. L. de. CPAP. In: KOPELMAN, B.; MIYOSHI, M.; GUINSBURG, R.
Distúrbios Respiratórios no Período Neonatal. São Paulo: Atheneu, p.401-407, 1998.
PINHEIRO, A.; ELPÍDIO, F. Efeitos da aspiração de vias aéreas no comportamento de prematuros submetidos
à ventilação mecânica. Disponível em: <www.fisiorespiratoria.com.br/artigos.asp>. Acesso em: <05/06/12>.
RADES, E.; BITTAR, R. E.; ZUGAIB, M. Determinantes diretos do parto prematuro eletivo e os resultados
neonatais. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. São Paulo, vol. 26, n. 8, 2004.
REYNOLDS, E. O. R. Pressure waveform and ventilator settings for mechanical ventilation in severe hyaline
membrane disease. Int Anesthesiol Clin 12:259, 1974.
RIBEIRO, A. P. e cols. Atuação da Fisioterapia sobre o Tempo de Internação dos Neonatos Pré-termo
Acometidos por Distúrbios Respiratórios na UTI Neonatal do Hospital Universitário São Francisco de Paula.
Rev. de Saúde da UCPEL, Pelotas, v.1,n.1, Jan/Jun. 2007.
ROZOV, TATIANA. Doenças Pulmonares em Pediatria: Diagnóstico e Tratamento. São Paulo: Atheneu; p.
694, 1999.
SERRA, S. O. A.; VIEIRA, M. A.; BARBEIRA, C. B. S. Caracterização dos recém-nascidos internados na
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal de um Hospital Universitário. Ver. Pediatria Atual. 2: 42-7, 2004.
SOLL, R. F. Natural surfactant extract treatment of RDS. In: Sinclair JL. Neonatal module of Cochrane
Database of Systematic Reviews. The Cochrane Collaboration: Issue 1. Oxford: Update Software; 1997.
SOUZA, K. Z.; BRASILEIRO, O. N.; CAMBRAIA, D. S.; SEMIAO, F. P.; ALVES, M.P.; MARTINEZ, I.
Incidência de recém-nascidos de Risco no serviço de saúde Publica de Pouso Alegre MG. Pediatria. 15 (6): 2835, 2002.
SHEAHAN, M. S.; BROCKWAY, N. F.; TECKLIN, J. S. A criança de alto risco. In. : TECKLIN, J. S.
Fisioterapia pediátrica. 3 ed. São Paulo: Artmed, Cap. 3, p. 69-97, 2002.
STILLER, K. Physiotherapy in intensive care-toward an evidence based practice. Chest.;118(6):1801-13, 2000.
TEIXEIRA, M. A. D.; COSTA, G. B. Análise do uso de surfactante, suporte ventilatório, tempo de internação e
número de óbitos em recém-nascidos de diferentes idades gestacionais. Manaus: UNIP, 2010. Monografia
apresentada para obtenção de título de Bacharelado em Fisioterapia, Universidade Paulista, Manaus, 2010.
VIEIRA, F. L.; MANCINI, M. C. Desenvolvimento motor em crianças nascidas com baixo peso: uma revisão
da literatura. Temas sobre Desenvolvimento, v.9, n.52, 2000.
WOODGATE, P. G.; DAVIES, M. W. Permissive hypercapnia for the prevention of morbidity and mortality in
mechanically ventilated newborn infants. Cochrane. Database of Systematic Reviews; (2): CD002061, 2001.