TCC Insper final 2016 para publicacao PDF

INSPER INSTITUTO DE ENSINO E PESQUISA
Charles Rosenblatt
MBS11
Projeto de economia em saúde em litíase urinária:
Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) e
Cleveland Clinic.
São Paulo – 2016
INSPER INSTITUTO DE ENSINO E PESQUISA
Charles Rosenblatt
MBS11
Projeto de economia em saúde em litíase urinária:
Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) e
Cleveland Clinic.
O aluno cumpriu todos os
requisitos necessários para a
elaboração do Projeto Aplicado,
estando, portanto, APROVADO.
São Paulo, 21 de Junho de 2016
Dr. Miguel Cendoroglo Neto
SãoPaulo–2016
AGRADECIMENTOS
A Deus por ter me dado sempre saúde e força para superar as dificuldades.
Ao Insper e seu corpo docente, que oportunizaram a janela que hoje vislumbro um horizonte
superior, eivado pela acendrada confiança no mérito e ética aqui presentes.
Aos meus orientadores Prof. Dr. Miguel Cendoroglo Neto e Prof. Dr. Paulo Marcelo
Zimmer, pelo suporte no pouco tempo que lhes coube, pelas suas correções e incentivos.
Ao Prof. Dr. Sidney Klajner e Prof. Dr. Oscar Fernando Pavão dos Santos , os quais me
referenciaram ao Insper para a realização deste renomado MBA de Gestão de Saúde. Meu
agradecimento eterno pela relevante e inestimável ajuda.
Ao Sr. Daniel Tavares Malheiro, Estatístico do Departamento de Economia de Saúde da
Diretoria de Práticas Médicas do HIAE, com suas valiosas colaborações.
Aos colegas Urologistas do HIAE .
À minha esposa Suzana, companheira e incentivadora, que com amor e dedicação, não poupa
esforços para que nossos objetivos sejam alcançados, meu eterno amor.
Aos meus filhos Thomas, Noah e Naomi, pelos quais qualquer sacrifício se justifica, no
intuito de transmitir um exemplo de trabalho, determinação e persistência; pela compreensão
e incentivo, meu amor eterno
Aos meus pais, pelo amor, incentivo e apoio incondicional.
A todos os pacientes, razão primordial de todo o desenvolvimento da ciência médica.
E a todos que direta ou indiretamente fizeram parte da minha formação, o meu muito
obrigado.
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO...........................................................................................
6
2
OBJETIVOS................................................................................................
17
3
JUSTIFICATIVA........................................................................................
18
4
METODOLOGIA.......................................................................................
19
5
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA.............................................................
21
5.1
UROLOGIA..................................................................................................
21
5.1.1
Uretero-Reno-Litotripsia Flexível a Laser................................................
21
5.1.1.1
Opções Terapêuticas.....................................................................................
23
5.1.2
Indicação de tratamento.............................................................................
24
5.2
A CLEVELAND CLINIC..............................................................................
25
5.2.1
Cleveland Clinic (GUKI) & Urologia do HIAE.......................................
25
5.2.2
Relatório da Consultoria da Cleveland Clinic/HIAE-A abordagem da
The Cleveland Clinic (GUKI)......................................................................
26
5.2.2.1
Fundamentos e Introdução..........................................................................
26
5.2.2.2
Metas da GUKI...........................................................................................
29
5.2.2.3
Ureterolitotripsia.........................................................................................
30
5.2.2.4
Abordagem Técnica Passo a Passo da GUKI.............................................
32
5.2.2.5
Técnica de Deslocamento do Cálculo Urinário para o Polo InferiorSegundo a GUKI...........................................................................................
34
5.2.2.6
Ureterolitotripsia Flexível Vs Semi-Rígida Segundo a GUKI......................
35
5.2.2.7
Técnica de Desintegração de Cálculos Urinários Segundo a GUKI.............
35
5.2.2.8
Cuidados Pós-Operatórios............................................................................
35
5.3
AVALIAÇÃO E REVISÃO DO TRATAMENTO DE CÁLCULOS
URINÁRIOS...............................................................................................
36
5.4
RECOMENDAÇÕES da Cleveland Clinic.................................................
36
6
OPMEs........................................................................................................
38
6.1
DADOS IMPORTANTES SOBRE OPME.................................................
38
6.2
REGULAÇÃO DE OPME..........................................................................
40
7
ANÁLISE DE ROI-RETORNO SOBRE O INVESTIMENTO...........
41
8
RESULTADOS............................................................................................
42
9
DISCUSSÃO................................................................................................
53
10
CONCLUSÃO.............................................................................................
58
REFERÊNCIAS.........................................................................................
59
6
1 INTRODUÇÃO
Com o aumento da competição nos mercados e com a rápida evolução das novas
tecnologias, a geração de inovações capazes de fazer aumentar o valor econômico das
empresas torna-se um dos mais preciosos recursos organizacionais na atualidade. Tem-se
discutido quais aspectos do contexto organizacional favorecem a inovação. Por um lado, a
manutenção da eficiência e do controle é importante para a competitividade; por outro, a
flexibilidade, a criatividade e a capacidade de rápido ajuste ganham relevância no âmbito
hospitalar (GALUNIC; EINSENHARDT, 2001, p. 1229).
Na área da saúde, podemos observar que a vantagem competitiva de um hospital não é
apenas função das oportunidades oferecidas pelo mercado, é principalmente função dos
recursos que detém e de como os molda e renova (MALIK, 2004).
De maneira ampla, as capacidades internas, que permitem a competitividade, são os
processos organizacionais e estratégicos por meio dos quais os gestores manipulam recursos
para gerar novos ativos produtivos, no contexto de mercados dinâmicos, ou moderadamente
dinâmicos (EINSENHARDT; MARTIN, 2000, p 1105; GALUNIC; EINSENHARDT, 2001,
p. 1105).
Nos diversos países, fatores como o envelhecimento da população, a queda nas taxas
de natalidade e fertilidade, a urbanização, o aumento da violência, a complexidade do perfil
nosológico das populações, o aumento da frequência de doenças crônico-degenerativas, o
aumento do desemprego e as distorções das distribuições de renda tornam-se, cada vez mais,
parte das preocupações com que os responsáveis pelo planejamento da saúde têm que se
defrontar.
Neste cenário, emergem tendências de reorganização da assistência que privilegiam
novos valores e conceitos. É relevante, por exemplo, citar os movimentos em direção à
adequação dos custos, à valorização das evidências no exercício da prática médica, ao
desenvolvimento de novas formas de atendimento extra hospitalares e à busca de tecnologias
de alta capacidade resolutiva ambulatorial.
De acordo com Porter O’Grady (1995), a revisão do modelo assistencial moderno
deve levar em consideração o alto grau de complexidade da sociedade, as exigências por
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qualidade e os custos crescentes relacionados à área da saúde, sendo possível identificar, pelo
menos, sete novas tendências decorrentes desta concepção:
1. O controle das formas de financiamento da atividade, seja ela predominantemente
pública ou privada, visando ao atendimento de princípios gerais de utilidade e
adequação dos serviços às necessidades da sociedade.
2. O controle da qualidade dos serviços prestados a partir da perspectiva dos
prestadores, dos usuários e dos administradores.
3. O monitoramento do parque de tecnologia para maximizar sua efetividade.
4. A revisão das formas e conteúdo dos processos de educação e formação
dos
profissionais de saúde.
5. A inserção de novas formas de abordagem terapêutica dentro de um princípio de
continuidade do cuidado, com estratificação das atividades de prevenção, atuação
sobre a doença, reabilitação e reinserção social.
6. O estabelecimento de um novo papel para a mídia que, ao se envolver em questões
relacionadas ao setor, assumiria uma função educadora e de formação de opinião.
7. O redesenho do papel do poder público, que passa a ter uma função eminentemente
reguladora e disciplinadora das relações entre os agentes.
O sistema de saúde do HIAE engloba diferentes estruturas, que fornecem serviços de
excelência e executam a medicina baseada em evidências científicas. Ao longo de 2015, a
Organização consolidou seu modelo de governança Triple Aim, criado pelo Institute for
Healthcare Improvement (IHI), instituição de referência mundial em segurança e qualidade.
Esse modelo de governança pressupõe a estruturação e o monitoramento dos serviços de
saúde em três dimensões, que se inter-relacionam e definem uma abordagem focada na
eficiência, na efetividade e na melhor relação entre custo e resultado. São elas:
• Experiência do cuidado: foco na qualidade, segurança e eficiência dos serviços, que
asseguram uma melhor experiência do paciente e a sua satisfação;
• Redução do custo per capita dos serviços de saúde: foco na melhoria contínua e no
conhecimento científico para garantir a eficácia da aplicação dos recursos;
8
• Abordagem populacional: a partir de experiências bem-sucedidas, escalonagem dos
resultados para parcelas maiores da população, por meio de estratégias de atendimento
ajustadas às especificidades dos diversos grupos.
O modelo começou a ser adotado de forma mais sistemática no HIAE em 2014, ano
em que foi celebrada uma parceria estratégica com o IHI. Além de possibilitar a articulação
estratégica e o aperfeiçoamento de diversas iniciativas que já eram executadas pelo Einstein
em seu compromisso com a excelência, o Triple Aim também impulsionou novos projetos.
A atenção em saúde do HIAE segue o Modelo de Cuidado Centrado no Paciente, que
alia a excelência nos aspectos técnicos (diagnóstico, tratamento e uso de tecnologia) e
Experiência do Paciente. Esse conceito reflete uma abordagem multifacetada, que envolve
definir, com base em evidências, os processos e protocolos mais adequados a cada caso,
considerar as expectativas e necessidades de pacientes, familiares e profissionais,
proporcionar educação em saúde e estimular a participação de todos os componentes da
equipe na tomada de decisão. Coordenadas pelo Escritório de Experiência do Paciente, todas
as áreas do HIAE colaboram para colocar em prática o conceito no trabalho diário.
Com foco no aperfeiçoamento constante e na eficácia dos serviços, o HIAE mede o
próprio desempenho e o impacto na qualidade de vida dos pacientes, com indicadores que
avaliam a necessidade de reinternação, a mobilidade, a autonomia e os efeitos adversos. Além
do monitoramento sistemático de cerca de 20 procedimentos, o HIAE também realiza estudos
comparativos sobre o desfecho alcançado em diferentes abordagens para o mesmo tipo de
problema de saúde (RELATÓRIO DE SUSTENTABILIDADE – Einstein, 2015).
Mais recentemente, segundo o modelo Accountable Healthcare, três condições são
necessárias e simultâneas para se alcançar qualidade nos cuidados com saúde nos Estados
Unidos: mais experiência em prevenção, identificação da população e empenho em redução
de custos em saúde. As pré-condições para que tudo isso seja efetivo incluem o compromisso
com a universalidade de seus membros, bem como a existência de Organizações de
Tratamento Responsável (Accountable Care Organizations – ACOs, originárias do modelo
Accountable Care) que assumam a responsabilidade pela execução dos três objetivos acima
citados.
O papel a ser desempenhado pelas Organizações de Accountable Care envolve pelo
menos cinco componentes: parceria do indivíduo e suas famílias, redesenho do modelo de
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cuidados primários, mapeamento das populações de gestão de saúde, melhorias na gestão
financeira e integração com o macrossistema de saúde. Nos Estados Unidos muitas ACOs
estão sendo montadas, de variados tipos, como a de médicos, de hospitais, de planos de saúde,
mas nem todas crescem nas mesmas proporções. Os destaques são para o aumento dos grupos
médicos e sistemas hospitalares, estes, preparados para atenderem diversos setores.
As ACOs são responsáveis pelos gastos, oferecem aos profissionais de saúde prêmios
por controle de custos, além de remunerarem por desempenho, e não por serviços. (AMA
JOURNAL OF ETHICS,2015, p. 630)
É nesse contexto de rápidas transformações que o Hospital Israelita Albert Einstein
(HIAE) se insere. O HIAE goza de uma reputação de sucesso em âmbito nacional e
internacional. Tal sucesso advém de um conjunto de capacidades internas que, ao mesmo
tempo, sustenta e é sustentada por uma burocracia profissional que adquiriu, ao longo de sua
trajetória, características de um modelo inovador, a despeito de mudanças importantes no
contexto hospitalar nos últimos anos.
Três capacidades internas foram identificadas por Porter O´Grady, em 1995, na
organização interna do HIAE e relacionadas as rotinas e processos organizacionais que as
sustentam: geração e incorporação de novos conhecimentos científicos; investimento e uso
eficaz de novas tecnologias; e adoção e controle continuo de melhores práticas em
atendimento médico assistencial. Tal modelo organizacional parece favorecer a inovação
constante, sem abandonar o rigor e o controle dos processos especializados que lhe confere
uma reputação de qualidade superior.
Os materiais consignados, em especial os OPME, representam um alto custo dos
gastos hospitalares e sua grande diversidade e o elevado custo requer uma gestão segura e
racional. Estes representam uma das áreas mais complexas e incompreendidas no mundo da
saúde, onde cada grupo possui determinadas características, como preço, giro, data de
validade, prazos de entrega, dentre outras. Tornando estes um desempenho preponderante na
balança das contas hospitalares, levando o serviço de suprimentos a manter todos os itens de
OPME em uma proporção adequada de utilização
Por tanto, os objetivos de uma instituição hospitalar na gestão de OPME devem ser: a
segurança do paciente, a eficiência operacional, a redução de desperdício e a variabilidade, as
relações comerciais e as técnicas harmoniosas, oferecer uma boa relação custo benefício para
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os materiais, a eliminação do risco de glosas/atrasos no faturamento, inspirar a confiança e a
resolubilidade, e com certeza ser uma instituição economicamente viável.
Um dos interesses da cadeia de Suprimentos é evitar a falta de materiais quando
solicitados, bem como manter um estoque mínimo dentro da organização, uma vez que os
materiais especiais demandam um alto fluxo de caixa, muitas vezes prejudicado com a
logística praticada pelos distribuidores desses materiais, que por vezes comprometem todo o
plano de abastecimento, gerando insatisfação dos clientes internos: médicos, gerentes de
unidades, coordenadores e a alta direção, bem como dos clientes externos: pacientes e as
operadoras
de
saúde.
Neste contexto, a Economia da Saúde, envereda sobre o incremento dos custos em
saúde que se verifica tanto nos países desenvolvidos quanto nos subdesenvolvidos,
explicitando as causas e os tipos de custo, e inclui ainda a “eficácia”, “efetividade”,
“eficiência” e “equidade em saúde” para inserir a avaliação econômica - como um conjunto
de procedimentos e técnicas - e sua importância para a tomada de decisão. Esta abordagem é
refinada com a discussão sobre a prática médica diária, no que se refere à avaliação do
processo e do resultado do trabalho médico, o que constitui o campo da epidemiologia clínica
e gestão clínica (SILVA, 2004, p.152).
A Economia da Saúde (ES) é uma especialidade recente no Brasil, procura aliar os
conhecimentos adquiridos pela Medicina (segurança do procedimento, eficácia e efetividade
da intervenção) ao conceito de eficiência - originado na Economia -, com o objetivo de
instrumentalizar os gestores de saúde em suas tomadas de decisão, principalmente quanto a
um melhor aproveitamento de recursos frente às necessidades da sociedade (FERRAZ, 2005,
p. 98). Desta forma, a eficiência na aplicação dos recursos não se torna sinônimo de economia
de verbas, mas sim, a melhor alocação dos recursos disponíveis, levando-se em consideração
segurança, eficácia e efetividade das intervenções avaliadas.
Na busca pela maximização da eficiência do setor saúde, uma das ferramentas
utilizadas é a compreensão da utilização dos recursos, seus custos e os potenciais ganhos de
saúde para a população. O conjunto dos estudos que utilizam estes conceitos pode ser
chamado de Avaliação Econômica em Saúde (AE). A AE - um dos instrumentos da ES - é
tida como uma ferramenta fundamental para as tomadas de decisão na área de saúde,
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auxiliando os gestores a observarem o real impacto das doenças na sociedade, tanto do ponto
de vista de agravo à saúde, como as consequências econômicas para a sociedade decorrentes
destas doenças. Seu objetivo principal é auxiliar a tomada de decisão, visando uma melhor
alocação dos escassos recursos disponíveis.
A AE pode ser classificada como incompleta e completa. Na AE incompleta, temos os
estudos do tipo “custo da doença” (cost of illness) e “comparação de custos” (cost
comparison). No tipo “custo da doença”, estima-se e quantifica-se a utilização de recursos das
diversas intervenções propostas para determinada doença, em um período de tempo. Tem
como objetivo conhecer o padrão de utilização destes recursos (adequados e/ou inadequados)
conforme a melhor evidência tida como cientificamente válida no momento do estudo. Cada
recurso é, por sua vez, custeado em termos monetários, o que permite, ao final, termos um
custo total da doença para o sistema de saúde. No tipo “comparação de custos”, temos a
possibilidade de comparar a utilização de recursos de duas intervenções pré-definidas para
uma determinada doença ou condição e, na sequência, valorar os recursos utilizados, em
termos monetários.
A AE completa é o instrumento utilizado pela ES para a análise sistemática e
comparativa de duas ou mais intervenções na área da saúde, considerando-se os custos e
benefícios proporcionados (DRUMMOND, O’BRIEN, STODDART, 1997) Diante da
complexidade de seu objetivo, a AE completa deve ser vista sob três diferentes vertentes:
tipos de AE; possíveis pontos de vista da análise; e diferentes tipos de custos (AZEVEDO;
CICONELLI; FERRAZ, 2005, p.106).
1. Tipos de AE completa: custo-minimização; custo efetividade; custo-utility e custobenefício.
a. Custo-minimização é a análise realizada quando duas ou mais intervenções
proporcionam o mesmo benefício, diferindo apenas em relação aos custos.
Sendo assim, apenas os custos seriam considerados, visto que os desfechos são
os mesmos. Não é uma análise muito utilizada, uma vez que é raro
encontrarmos
intervenções
que
apresentem
os
mesmos
benefícios
comprovados cientificamente. Ex: dois tratamentos para alcoolismo que
atinjam o mesmo percentual de abstinência, no mesmo período de tempo.
Como ambos apresentariam a mesma efetividade, a única variável a ser
comparada seria o custo de cada intervenção;
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b. Custo-efetividade, mais comumente encontrado na literatura, é utilizado
quando as intervenções apresentam desfechos clínicos semelhantes, porém
diferenciando-se não só quanto aos custos, mas também quanto à extensão dos
efeitos esperados. Ex: um tratamento ambulatorial para alcoolismo que atinge
um determinado índice de abstinência, comparado a uma nova intervenção
agregada a este tratamento ambulatorial, gerando melhores índices de
abstinência. A AE de custo-efetividade irá quantificar o custo adicional que
cada unidade percentual ganha no índice de abstinência;
c. Custo-utility evidencia a preferência do indivíduo ou da sociedade por um
estado de saúde ou desfechos específicos. O parâmetro mais comumente
utilizado é o “Quality Adjusted Life Years - QALY” (sobrevida ajustada à
qualidade de vida). Este tipo de análise vem adquirindo grande expressão em
pesquisas atuais (WIESENTHAL; GHICULETE; DAH; PACE, 2010, p.307 e
CALVERTBURGESS, 2005, p.113), pois possibilita a comparação entre
diversas intervenções em diferentes doenças ou especialidades médicas, uma
vez que o parâmetro que mensura o ganho de saúde pode ser medido em
qualquer condição ou doença. Isto favorece o processo de tomada de decisão
pelos gestores de diversas áreas, pois, teoricamente, possibilita uma alocação
mais eficiente dos escassos recursos extras;
d. Custo-benefício é um tipo de análise na qual os resultados são estimados em
valores monetários. Devido à dificuldade, complexidade e controvérsias em se
valorar a vida humana e determinadas condições de saúde em termos
monetários, ainda é uma análise raramente encontrada na literatura.
2. Perspectivas da análise. É de fundamental importância para a AE a perspectiva sob
a qual a análise de custos é feita. Baseia-se em quem irá arcar com os custos referentes ao
programa estudado, além de definir quais serão os recursos (custos) incluídos para a análise.
Exemplos de pontos de vista são: do paciente, da instituição de saúde, do Ministério da Saúde,
ou, geralmente, da sociedade. Na perspectiva do paciente, por exemplo, são considerados os
custos referentes às consultas (quando pagas por ele), ao transporte entre sua residência ou
local de trabalho até o local de tratamento, retorno, entre outros. No entanto, a perspectiva da
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sociedade é a mais abrangente, pois considera todos os custos referentes ao programa,
independente de quem irá pagar as despesas. Isto faz com que esta perspectiva seja
considerada a mais apropriada para embasar as decisões tomadas na área da saúde.
3. Diferentes tipos de custos. Para melhor compreensão deste item, vale ressaltar que
os termos recursos e custos são distintos, embora em todo recurso empregado incida um
custo. Os recursos se referem aos procedimentos aplicados e/ou avaliados; os custos se
referem aos valores atribuídos a cada recurso. Diante disso, tanto a quantificação do recurso
quanto seus custos podem ser encontrados na literatura. Em uma AE completa, os custos
podem ser classificados como diretos, indiretos e intangíveis (CICONELLI; FERRAZ, 2005
p.106 e KOWALSKI, FERRAZ ,2005, p.106):
a. Custos diretos: estão diretamente relacionados aos recursos oriundos da
intervenção. São subdivididos em custos médico-hospitalares (custo de
medicações, exames, internações, remuneração dos profissionais, consultas
médicas e fisioterápicas, cirurgias, entre outros) e custos não médicohospitalares (transporte de ida e volta ao tratamento, contratação de terceiros
para auxílio no tratamento, entre outros).
b. Custos indiretos: não estão diretamente relacionados à intervenção. No
entanto, podem gerar custos tanto para os pacientes e familiares, quanto para
empregadores ou para sociedade (ex: a redução/falta de produtividade do
usuário e/ ou familiar, devido ao tempo despendido para participação no
programa de saúde ou de doenças decorrentes).
c. Custos intangíveis: são os mais difíceis de serem medidos ou valorados, pois
se referem ao custo do sofrimento físico e/ou psíquico. Dependem,
unicamente, da percepção que o paciente tem sobre seus problemas de saúde e
as consequências sociais, como o isolamento. Geralmente, estes custos não são
inclusos nas análises de custos, visto que ainda existe grande controvérsia
sobre a metodologia para obtenção dos mesmos.
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Para finalizar esta introdução à ES, cabe ressaltar alguns pontos importantes:
1. Mesmo se tratando de uma única doença, a comparação entre os custos obtidos
por diferentes estudos, em diferentes países, pode servir apenas para
avaliarmos a complexidade dos problemas/gastos gerados. Não deve ser
utilizada como parâmetro de análise, uma vez que tal comparação dependeria
da avaliação de recursos semelhantes (o que raramente ocorre em estudos
distintos), do valor destinado ao tratamento desta doença em diferentes países e
do valor monetário do ano em que tais estudos foram realizados. Tais
constatações já poderiam justificar a necessidade de realização de estudos no
Brasil, uma vez que é extremamente difícil extrapolar e considerar válidos,
para a nossa realidade, resultados obtidos em outros países;
2. A ES não tem como propósito determinar o que deve ser feito, mas sim,
fornecer dados consistentes para que os tomadores de decisão se encontrem
suficientemente munidos de informações para melhor alocarem os recursos
disponíveis (FERRAZ, 2005 p.98).
Maisa Domenech (2015), ao refletir sobre as regras de atendimento no sistema de
saúde suplementar, observou que o relacionamento entre prestadores de serviços médicohospitalares e operadoras de planos de saúde (OPS) nunca foi amigável. Os conflitos têm se
intensificado com as dificuldades cada vez maiores de sobrevivência dos referidos atores
frente aos desafios do cenário atual no Sistema de Saúde Suplementar, sobretudo, os conflitos
de ordem operacional, os quais têm contribuído para distanciar cada vez mais a operação do
foco estratégico.
As OPS criaram um mercado bastante peculiar: regras multifacetadas definindo
restrições de atendimento, imposição de preços, prazos de pagamento, rotinas operacionais as
mais variadas possíveis, algumas comprometendo inclusive a segurança do paciente; falta de
reajustes ao longo de anos na prestação dos serviços e contratos leoninos; criando regras
unilateral e de forma extemporânea deixando à margem os acordos estabelecidos e
favorecendo a geração de glosas, além das mais diversas formas de contenção da utilização
dos serviços pelos usuários do sistema.
O fluxo de pagamentos acentuou o desequilíbrio da relação entre OPS e prestadores de
serviços acarretando o crescimento da inadimplência, dilatação dos prazos de pagamento,
15
quase sempre de forma unilateral; aumento dos índices e motivações de glosas, deixando os
prestadores descobertos para fazerem frente aos seus compromissos e arcando com
importantes custos financeiros, quando dependentes do sistema bancário. Este fluxo tem
contribuído ao longo do tempo para levar os prestadores de serviços a uma enorme
dificuldade econômica. Por outro lado, colabora de forma positiva para o financiamento da
operação das OPS, evitando que estas tenham que buscar recursos no sistema financeiro e,
portanto, minimizando o ônus dos juros e atualização monetária.
Das imposições, nem mesmo os maiores e conceituados hospitais e clínicas foram
poupados, apesar de constituírem fator decisivo para a venda de planos de saúde pelas OPS
aos usuários. Muitas vezes estes prestadores não distinguem sequer que várias das regras
absorvidas nas suas estruturas são deveres das OPS e, portanto, deveriam ter suas
operacionalizações e controles na própria operadora. Repassadas para a operacionalização do
prestador, geram aumento de custos nestas estruturas cada vez mais inchadas e favorecem,
consequentemente, a redução de custos nas estruturas administrativas das OPS.
Tais regras estão sempre muito afastadas das políticas de saúde e da mensuração da
qualidade da assistência privada e atrelada à supremacia dos interesses econômicos. Estas
passaram a ser invencíveis, salvo quando os prestadores imperam quase que absolutamente
em determinado mercado ou quando percebem o valor da união entre estes e evitam, através
de estratégias conjuntas, que as novas regras passem a ter mais valor que os acordos vigentes.
De uma forma ou de outra é preciso que os prestadores de serviços médico-hospitalares, em
prol do objetivo maior – o paciente – busquem se fortalecer e evitem, sobretudo, aquelas
imposições que ameaçam a qualidade do atendimento prestado e a segurança daqueles que
buscam, através da confiança, os serviços em instituições de saúde.
Transgredindo
conceitos
como
segurança,
confiança,
confidencialidade,
responsabilidade, sigilo e ética, definidos nas resoluções do CFM – Conselho Federal de
Medicina, Portaria do Ministério da Saúde e Código de Ética Médica, chama atenção a
obediência a regras inadequadas como o encaminhamento de laudos médicos e/ou
informações integrantes de prontuários médicos por prestadores às operadoras para fins de
autorização de procedimentos/internamentos, expondo as informações sigilosas relativas às
condições de saúde dos pacientes a profissionais não habilitados. A proteção dos dados
sigilosos do cliente é dever do médico em qualquer circunstância, salvo raras exceções
previstas em lei, como no caso de doenças de notificação compulsória.
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Ainda assim, mesmo em meio a este modelo já esgotado do Sistema de Saúde
Suplementar vigente, cabe aos prestadores de serviços médico-hospitalares lutarem para sair
da condição de reféns de uma operação que não agrega qualquer valor e gera prejuízos
(DOMENECH, 2015; p 57)
Diante da preocupação de atualizar- se continuamente e adaptar-se ás novas regras da
prática médica e do sistema assistencial moderna o Hospital Israelita Albert Einstein em 2014,
contratou uma consultoria da Cleveland Clinic para avaliar o Programa de Urologia
Institucional, enfocando os protocolos de litíase renal. Os consultores da Cleveland Clinic
Glickman Urological & Kidney Institute’s Department of Urology (GUKI Urology)
elaboraram um relatório propondo padronização da prática. De acordo com o relatório da
GUKI Urology, a adoção das recomendações proporcionaria redução da variabilidade da
prática, com impacto em redução de custos.
Com base nas sugestões da consultoria, foram propostas algumas metas de redução do
custo global de litíase e de redução na variabilidade de custo dos procedimentos, com a
criação de um protocolo de procedimentos em que o corpo clínico estabelece determinados
critérios para a utilizar técnicas cirúrgicas e materiais, a elaboração de tabelas de preços
própria, com materiais padronizados, que cumprem critérios legais e comerciais, além de
negociação de pacotes de procedimentos e materiais, dividindo a administração dos custos, ou
seja, tudo com total transparência de todas as partes envolvidas. O estudo e análise do mesmo,
foi elaborado pelo Setor de Economia da Saúde do HIAE.
17
2 OBJETIVOS
Esse estudo tem como objetivos principais responder as seguintes questões:
1. Houve redução de custos no período posterior à consultoria da Cleveland Clinic
Glickman Urological & Kidney Institute’s Department of Urology (GUKI Urology) ?
2. Houve redução da variabilidade na prática cirúrgica refletida pela menor
variabilidade de custos?
3. Qual o tempo para retorno sobre o investimento (ROI)?
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3 JUSTIFICATIVA
Com as mudanças na prática médica, surgiu o interesse em comparar e analisar o
desempenho do Departamento de Urologia do Hospital Israelita Albert Einstein após a
implantação de uma nova metodologia de gestão, numa tentativa para aprimorar o modelo
atual, e observar se foi possível criar previsibilidade orçamentária partilhando os riscos e
comprometendo todos os participantes no processo.
19
4 METODOLOGIA
Para a realização do estudo, foi realizada uma análise partindo-se do banco de dados
epidemiológico do HIAE, realizando o levantamento de pacientes que realizaram
procedimentos urológicos no HIAE. Realizou-se a seleção dos pacientes submetidos aos
procedimentos Ureterolitrotripsia Endoscópica e Ureterorenolitrotripsia Flexível a
Laser, entre os anos de 2014 e 2015.
Para a análise de custos, partiu-se do prontuário cirúrgico do paciente e foram
extraídas as contas referentes a internação dos procedimentos, bem com o perfil de consumo
de cada paciente.
Para a análise estatística, os dados foram segmentados em dois grupos:
O
grupo
pré-consultoria,
corresponde
aos
pacientes
submetidos
ao
procedimento antes da realização da consultoria, ou seja, no ano de 2014.
O grupo pós-consultoria, corresponde aos pacientes submetidos ao
procedimento após a consultoria e engloba os pacientes que realizaram o
procedimento no segundo semestre de 2015.
Todas as pesquisas foram feitas após receber o consentimento de vistas aos dados pela
diretoria de práticas médicas.
Após a reflexão e análise dos resultados foi elaborada a conclusão do estudo.
20
Análisedecustos
Ureterolitrotripsia
Endoscópica
BancodeDados
Epidemiológico
HIAE
Pacientes
Procedimentos
Urológicos
Ureterorenolitrotrip
siaFlexívelaLaser
Anos
2014
2015
Figura 1.
contasreferentesa
internaçãodos
procedimentos
operfildeconsumo
decadapaciente.
Grupopré
consultoria
análiseestaQsRca,
Time line do processo
2014
Grupopósconsultoria
2015
Análisededados
Conclusão
21
5 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
O objetivo deste capítulo é o de apresentar a fundamentação teórica necessária para
que os conceitos principais e processos médicos de forma que fiquem claros para a
compreensão da análise do processo de consultoria e seus resultados.
5.1 UROLOGIA
A Urologia é a especialidade médica que trata do sistema urinário de homens e
mulheres e do sistema reprodutor dos homens (testículos, epidídimos, ducto deferente,
vesículas seminais, próstata e pênis). É, portanto, uma especialidade cirúrgica vasta e
complexa, que envolve um grande número de procedimentos e significativo dispêndio de
custos financeiros (ESTEVES, 1992).
5.1.1 Uretero-Reno-Litotripsia Flexível a Laser
Os Rins são filtros naturais do corpo humano. Eles retiram do sangue substâncias
químicas nocivas e as excretam na urina. Quando estas substâncias não se dissolvem por
completo, formam se cristais e destes formam cálculos (cálculo urinários). Estes cálculos
podem ser do tamanho de um grão de areia e sair pela urina sem causar quaisquer transtornos,
contudo eles também podem crescer e atingir tamanhos maiores podendo provocar obstrução
total ou parcial para o escoamento da urina, além de sintomas como fortes dores lombares e
infecções urinárias recorrentes.
O tratamento da litíase urinária envolve várias técnicas terapêuticas, desde o
tratamento conservador às cirurgias de exploração renal, contudo todas as opções almejam a
quebra e eliminação do cálculo (COCUZZA, M.; COLOMBO JR.; COCUZZA, A.L.; et al,
2008, p. 143)
22
5.1.1.1 Opções Terapêuticas
• Litotripsia Extra-Corpórea por Ondas de Choque – LEOC (LITOTRIPSIA
EXTRACORPÓREA): Técnica não invasiva com baixo índice de complicações, alto índice
de resposta (85% para cálculos ureterais e 80% para cálculos renais) e baixo custo.
Consiste na aplicação de ondas de choque através de um litotritor extracorpóreo
diretamente sobre a região lombar. Estas ondas atravessam nosso corpo, sem a necessidade de
cortes ou perfurações, atingem o cálculo e promovem sua fragmentação.
• Litotripsia endoscópica (Trans-Ureteroscópica): Técnica mais invasiva que a
LEOC (LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA), mas sem incisões. Nesta técnica o acesso se
faz através dos orifícios naturais urinários para fragmentação do cálculo. Consiste em
introduzir equipamentos endoscópicos de fino calibre através da uretra, e em seguida através
do ureter até atingir diretamente o cálculo. Após atingir o cálculo, um litotritor é introduzido
através dos equipamentos endoscópicos e aplicam-se ondas de choque ou ondas de som
(Litotritor balístico ou ultrassônico respectivamente) diretamente sobre o cálculo,
promovendo sua fragmentação.
• Litotripsia Transureteroscópica Flexível a Laser: uma variante da técnica anterior
onde um litotritor a laser, que tem entre outras características a sua espessura e flexibilidade,
permitindo mais facilmente o acesso ao sistema pielocalicial e ao rim, promove a
pulverização do cálculo com menores riscos que o litotritor balístico.
• Litotripsia percutânea: Semelhante à técnica descrita anteriormente, porém não
utiliza os orifícios naturais urinários. O acesso ao cálculo é realizado através de uma
incisão/punção percutânea, atingindo o cálculo diretamente. Os litotritores utilizados nas
técnicas transureteroscópicas podem também ser utilizados nesta técnica.
• Cirurgia Aberta: Técnica cirúrgica convencional onde se realiza uma incisão e
abordagem convencional dos tecidos, e retirada direta do cálculo pelo cirurgião
(SMITH,1968, p. 521).
23
5.1.2 Indicação de tratamento:
• Conduta para cálculos menores que 5 mm: Independente de sua localização devese aguardar sua eliminação espontânea. Quando não ocorre a eliminação e o paciente continua
com sintomas relevantes (como obstrução acentuada do fluxo urinário, sepse ou infecção
grave ou dor intolerável), pode-se tratar com litotripsia extra-corpórea por ondas de choque –
LEOC (LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA), litotripsia endoscópica, litotripsia percutânea
ou por cirurgia aberta.
•
Conduta para cálculos localizados no ureter proximal:
! De tamanho entre 5 e 10 mm: A litotripsia extra-corpórea por ondas de
choque é considerada a primeira opção de tratamento. A segunda é a
ureterolitotripsia endoscópica. No caso de falha destas duas técnicas deve ser
considerada a litotripsia percutânea e a cirurgia aberta.
! Para cálculos maiores de 10 mm: Para estes casos a litotripsia extra-corpórea
por ondas de choque e a ureterolitotripsia são equivalentes, contudo
considerando que a LEOC (LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA) é menos
invasiva, deve ser a de primeira escolha. Somente no caso de falha destas duas
técnicas deve ser considerada a litotripsia percutânea e a cirurgia aberta.
•
Conduta para cálculos localizados no ureter inferior:
•
Para Cálculos de tamanho entre 5 e 10 mm: São considerados igualmente
tratáveis por litotripsia extra-corpórea por ondas de choque e ureterolitotripsia,
embora algumas evidências apontem para maior sucesso com a ureterolitotripsia.
A opção de cirurgia aberta reserva-se a falhas ou indisponibilidade dos tratamentos
anteriores;
•
Para cálculos maiores de 10 mm: São igualmente aceitáveis a litotripsia extracorpórea por ondas de choque e a ureterolitotripsia, embora também haja uma taxa
maior de sucesso com a ureterolitotripsia. A opção de cirurgia aberta reserva-se a
falhas ou indisponibilidade dos tratamentos anteriores.
24
•
Conduta para Cálculos Reno-Caliciais:
! Para cálculos de tamanho entre 5 e 20 mm: Estudos baseados em metaanálise demonstraram que, quando o cálculo é menor que 10 mm, a taxa média
de sucesso com LEOC (LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA) pode alcançar
74% de bons resultados; Cálculos entre 11 e 20 mm, os resultados ficam em
torno de 56%; para cálculos maiores de 20 mm, apenas 32% de resultado (C).
Desta forma para os cálculos entre 5 mm a 20 mm, a LEOC deve ser a primeira
escolha, por ser uma técnica menos intervencionista e com menos
complicações quando comparadas com as outras opções terapêuticas. Quando
não obtiver sucesso com a LEOC (LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA) a
técnica a ser escolhida deve ser a ureterrenolitotripsia flexível endoscópica a
laser. Apenas quando as técnicas anteriores falham é que deve ser indicado a
Nefrolitotripsia percutânea ou cirurgia aberta (técnicas mais intervencionistas e
com maiores índices de complicações);
! Para cálculos maiores de 20 mm: Quanto maior o cálculo menor a eficiência
da LEOC (LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA). Cálculos maiores ou iguais a
20 mm considerar a litotripsia percutânea e a cirurgia aberta. (PREMINGER,
2007, p. 2418)
25
5.2 A CLEVELAND CLINIC
Cleveland Clinic é um centro médico de referência localizado em Ohio, nos Estados
Unidos, que integra atendimento hospitalar e investigação clínica. O centro foi fundado em
1921 com a missão de criar uma clínica cujo atendimento ao doente estivesse baseado na
cooperação e na inovação. Hoje em dia, a Cleveland Clinic é um dos centros mais relevantes
dos Estados Unidos quanto a inovação na utilização das ferramentas digitais.
A filosofia deste hospital baseia-se no princípio de “o doente em primeiro lugar”,
dando prioridade ao atendimento, conforto e qualidade de vida do doente.
Na Cleveland Clinic a principal filosofia e foco comum é o fornecimento de cuidados
de saúde da mais alta qualidade a todos os pacientes que confiam sua saúde, ou a saúde de um
ente querido. Dessa forma, todas as estratégias clínicas e de negócios que desenvolvem
ajudam a atingir esse objetivo da melhor forma possível. Nos últimos anos, a Cleveland Clinic
tem focado cada vez mais não apenas em aumentar a qualidade dos cuidados que fornecem,
mas também em maximizar o valor que os pacientes e clientes recebem, garantindo que os
cuidados sejam mais acessíveis e mais econômicos com o passar do tempo. Devido à
habilidade de os sistemas de tecnologia de informação analisarem grandes quantidades de
dados relacionados ao contato, bem como de conectarem, de maneira segura, as equipes de
cuidados clínicos e seus pacientes, a TI desempenha um importante papel com a capacidade
de definir e, por fim, atingir os objetivos que foram definimos pela instituição.
5.2.1 Cleveland Clinic (GUKI) & Urologia do HIAE
Em 2014 uma consultoria da Cleveland Clinic foi contratada para avaliar o programa
de urologia institucional, enfocando os protocolos de litíase renal. Os consultores da
Cleveland Clinic Glickman Urological & Kidney Institute’s Department of Urology (GUKI
Urology) passaram alguns dias no HIAE e ao final elaboraram um relatório propondo
padronização da prática. De acordo com o relatório da GUKI Urology, a adoção das
recomendações proporcionaria redução da variabilidade da prática, com impacto em redução
de custos ao redor de 10% para Litíase renal.
26
O HIAE contratou a consultoria do GUKI por se tratar de um centro de excelência em
gestão de inovação em âmbito hospitalar
Esta iniciativa teve como objetivo compartilhar conhecimento e experiências do corpo
clínico, aprimorar as práticas médicas e assistenciais e potencializar a eficiência dos serviços
prestados pelas duas instituições.
5.2.2 Relatório da Consultoria da Cleveland Clinic/HIAE-A abordagem da The Cleveland
Clinic (GUKI)
5.2.2.1 Fundamentos e Introdução
O relatório da equipe do Departamento de Urologia do Cleveland Clinic Glickman
Urological & Kidney Institute (GUKI-Urology) se concentrou nos programas de cálculos
urinários. Esta revisão foi desenvolvida em profundidade dos programas atuais do HIAE, em
termos de processos, preparação do paciente, salas de cirurgia, equipamentos, habilidades dos
fornecedores e estrutura organizacional.
As recomendações incluídas neste relatório foram desenvolvidas em conjunto com a
equipe administrativa do HIAE. O relatório estimou que a infraestrutura, a excepcional
liderança e o pessoal altamente treinado do HIAE seriam capazes de implementar com
sucesso as recomendações e protocolos de padronização oferecidos pela equipe do GUKI.
O relatório ainda estimou que a adesão a essas recomendações irá estabelecer
melhores práticas, aumentará a eficiência e reduzirá custos, incluindo uma redução geral de
10% nos custos de tratamento de cálculos urinários. Esses esforços desenvolverão um
programa de urologia de padrão internacional no HIAE. Aumentando a reputação do
programa, segundo eles, aumentará o comprometimento dos médicos e criará oportunidades
para expandir as estratégias de desenvolvimento do mercado.
Para tanto, foram fornecidas as condutas da Cleveland Clinic que foram adaptadas
para tratar áreas específicas do HIAE. As condutas ajudarão a padronizar as práticas clínicas e
a reduzir a variação entre os fornecedores de OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais).
O relatório está dividido em duas seções principais: Tratamento de Cálculos Urinários
(Ureterolitotripsia e Gestão médica e Prevenção) e Qualidades e Eficiências.
27
Foram identificadas oportunidades de normatização e de contenção de custos. A
indicação de padronização de OPMEs para ureterolitotripsia. Também foi incluída uma lista
de verificação para segurança cirúrgica. A intenção da tal lista é assegurar que, sistemática e
eficientemente, todas as condições estejam ideais para a segurança do paciente.
Várias recomendações foram feitas ao longo deste relatório as quais foram centradas
sobre as recomendações para padronização, incluindo listas de verificação, conjuntos de
pedidos e procedimentos operacionais padrão. Outras se concentram em deficiências
operacionais que apresentam oportunidades diretas e indiretas para a qualidade e a redução de
custos.
Visão geral da GUKI para o tratamento dos cálculos do trato urinário:
O tratamento ureteroscópico de cálculos renais tem se tornado cada vez mais popular e
amplamente utilizado durante a última década. Diversos estudos têm demonstrado um rápido
aumento na utilização da ureterolitotripsia (URETEROLITOTRIPSIA), com uma
correspondente redução na utilização de Litotripsia Extracorpórea por ondas de choque
(LEOC (LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA))
Com os ureteroscópios flexíveis atualmente disponíveis, com óptica e mecânica
superior, qualquer tipo de cálculo urinário pode ser alvo e tratado em qualquer local do
sistema coletor renal. As diretrizes da AUA para cálculo urinário ureteral sugerem que a
maioria dos pacientes pode ficar livre do cálculo urinário após um único procedimento
ureteroscópico, uma eficácia semelhante é testemunhada com cálculos renais tratados por
ureterolitotripsia. Curiosamente, algumas séries sugerem excelentes taxas de eliminação de
cálculo urinários (SFR Stone free rate (TAXA DE ELIMINAÇÃO DE CÁLCULOS)) após
ureterolitotripsia para grandes cálculos urinários > 2 cm, até mesmo se aproximando da SFR
(TAXA DE ELIMINAÇÃO DE CÁLCULOS) vista em nefrolitotomia percutânea (PCNL
(LITOTRIPSIA PERCUTÂNEA)).
A taxa de sucesso global para ureterolitotripsia varia entre 75% a 95% para cálculos
urinários renais > 2 cm, após o primeiro ou segundo tratamento, com a vantagem de taxas de
complicação mais baixas quando comparada com PCNL (LITOTRIPSIA PERCUTÂNEA).
Por outro lado, para vários cálculos urinários intra-renais <2 cm, a SFR (TAXA DE
ELIMINAÇÃO DE CÁLCULOS) ureteroscópica pode chegar a 92% após 1 ou 2
procedimentos 5, o que é comparável às taxas relatadas com PCNL (LITOTRIPSIA
28
PERCUTÂNEA)
ou
LEOC
(LITOTRIPSIA
EXTRACORPÓREA)
(PREMINGER;
TISELIUS; ASSIMOS.; ET AL, 2007, p.2418).
A Ureterolitotripsia é frequentemente utilizada como um procedimento de salvamento
após falha da LEOC (LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA), e esta estratégia pode ser
preferida a perseguir diversos procedimentos repetidos de ESWL (LITOTRIPSIA
EXTRACORPÓREA)
após
uma
falha
inicial
da
LEOC
(LITOTRIPSIA
EXTRACORPÓREA). Além disso, estudos têm demonstrado que a taxa de sucesso de
URETEROLITOTRIPSIA
secundária
é
menor
após
uma
LEOC
(LITOTRIPSIA
EXTRACORPÓREA) que falhou, quando comparada com a de um procedimento de
ureterolitotripsia primária (JUNG; NORBY; OSTHER, 2006, p.380; HOLLAND; MARGE;
LIVNE; LIFSHITZ,2006, p.556 e HO; HEE; HONG; ET AL, 2006, p.454).
SFR (taxa de eliminação de cálculos) para cálculos do polo inferior têm sido
geralmente mais baixas do que as SFR (TAXA DE ELIMINAÇÃO DE CÁLCULOS) para
cálculos renais em geral. No entanto, ureteroscópios atuais com ângulos de deflexão de 270
graus e o desenvolvimento de fibras de laser especiais permitiu o tratamento desses cálculos
urinários com aumento da eficácia, com alguns estudos obtendo uma SFR (TAXA DE
ELIMINAÇÃO DE CÁLCULOS) que pode chegar a 100 (HO; HEE; HONG; ET AL., 2014,
p. 454 e WENDT-NORDAHL; TROJAN; ALKEN; ET Al. P.1439).
Manobras adicionais, como deslocamento de cálculo urinários do polo inferior,
também podem melhorar substancialmente a SFR (TAXA DE ELIMINAÇÃO DE
CÁLCULOS) para cálculos do pólo inferior (WENDT-NORDAHL; TROJAN; ALKEN; ET
AL., 2007, p. 1439 e PREMINGER, 2006, p.108)
Outra tendência notável na gestão ureteroscópica de cálculos do trato superior é a
mudança de ureteroscópios rígidos para flexíveis.
Um grande estudo da Clínica Mayo mostra que o uso de ureteroscópios flexíveis
aumentou de 12% em 1992 para 37% durante o período do estudo, de 1999 a 2003,
demonstrando outra evolução no campo. (PREMINGER, 2006, p.108)
Hoje, o desenvolvimento de ureteroscópios digitais flexíveis de calibre mais estreito
demonstra a evolução em cureterolitotripsiao na ureterolitotripsia, que, sem dúvida, vai
continuar a ter um papel mais dominante no tratamento de cálculos renais e ureterais
(KRAMBECK.; MURAT; GETTMAN; ET AL., 2006, p. 468).
29
5.2.2.2 Metas da GUKI
1.Desenvolver um algoritmo para seleção de pacientes para SWL (LITOTRIPSIA
EXTRACORPÓREA) vs URETEROLITOTRIPSIA, no tratamento de cálculos renais
2.Implementar uma abordagem para avaliação pré-operatória do paciente submetido a
ureterolitotripsia.
3.Fornecer uma abordagem detalhada para ureterolitotripsia de cálculos renais, da
configuração do centro cirúrgico, para instruções passo-a-passo.
4. Fornece algumas dicas e truques para cenários específicos, tais como cálculo
urinários do polo inferior, e diferentes abordagens para a remoção de cálculo urinários.
5.2.2.3 Ureterolitotripsia
SELEÇÃO DE PACIENTES
Indicações de URETEROLITOTRIPSIA para tratar cálculo urinários nos rins estão
baseadas nas condições tanto do paciente como dos cálculos urinários. A seleção dos
pacientes é fundamental para o sucesso do tratamento. É importante considerar cada um
desses fatores para o planejamento do tratamento, a fim de otimizar os resultados e minimizar
as complicações e falhas no tratamento. Tipicamente, a URETEROLITOTRIPSIA é mais
adequada para cálculos urinários < 2 cm, mas pode ser utilizada nos casos em que outras
abordagens de tratamento não podem (BREDA; OGUNYEMI; LEPPERT; SCHULAM;
2008, p.1190 e ATIS; GURBUZ; ARIKAN; ET Al., 2012, p.983)
Condições do paciente:
1. Constituição física (Body habitus): A constituição física do paciente pode ter
impacto
na
abordagem
(LITOTRIPSIA
cirúrgica
e
EXTRACORPÓREA)
nos
como
resultados.
PCNL
Tanto
LEOC
(LITOTRIPSIA
PERCUTÂNEA) podem ser desafiadoras no paciente obeso (CALVERT, R.C.,
BURGESS, N.A., 2005, p.113).
30
•
Diminuição
da
eficácia
da
LEOC
(LITOTRIPSIA
EXTRACORPÓREA) em pacientes com maior distância entre a pele e
a cálculo urinário (SSD). (PAREEK; HEDICAN; LEE; NAKADA,
2005, p.941 e PATEL; KOZAKOWSKI; HRUBY; GUPTA, 2009,
p.1383).
Por
conseguinte,
é
preferível
a
opção
URETEROLITOTRIPSIA quando a SSD for maior do que 10 cm.
•
PCNL (LITOTRIPSIA PERCUTÂNEA) pode ser um desafio em
pacientes com obesidade mórbida (índice de massa corporal > 40 kg/m)
devido ao comprometimento cardiovascular da posição prona. Pode
haver necessidade de sondas ou instrumentos extralongos (CALVERT;
BURGESS; 2005, p.113).
•
Quando correspondente à localização e tamanho do cálculo urinário, a
URETEROLITOTRIPSIA é segura e eficaz em pacientes com
obesidade mórbida, com taxas de eliminação de cálculo urinários e de
complicações semelhantes às dos pacientes não obesos (BEST;
NAKADA; 2011; p.36).
2. Pacientes medicados com anticoagulantes ou com distúrbios hemorrágicos
•
LEOC (LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA) e PCNL (LITOTRIPSIA
PERCUTÂNEA) são absolutamente contra-indicados quando não é
possível reverter a anticoagulação.
•
URETEROLITOTRIPSIA
é
segura
e
eficaz
em
pacientes
anticoagulados (EISNER; KURTZ; DRETLER; 2010, p.40).
3. Gravidez
•
LEOC (LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA) é contra-indicada na
gravidez.
31
•
URETEROLITOTRIPSIA é segura e eficaz no início da gravidez, com
orientação por ultrassom (EISNER; KURTZ; DRETLER; 2010, p.40).
Condições do cálculo urinário
1.
Localização do cálculo urinário
Cálculos urinários no polo inferior são melhores tratados com
URETEROLITOTRIPSIA vs LEOC (LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA)
(GRASSO; LOISIDES; BEAGHLER; BAGLEY, 1995, p.363 e ALBALA;
ASSIMOS; CLAYMAN, 2001, p.2072). O deslocamento de cálculo urinários do
polo inferior em um cálice mais acessível durante a URETEROLITOTRIPSIA
produz melhores resultados.
2. Composição do cálculo urinário
•
Cálculo urinários densos, como mono-hidrato de oxalato de
cálcio ou brushita são melhores fragmentados com o
tratamento
a
laser
EXTRACORPÓREA).
vs
Podem
LEOC
ser
(LITOTRIPSIA
diagnosticados
com
tomografia computadorizada (CT), utilizando atenuação de
unidades Hounsfield (GRASSO; LOISIDES; BEAGHLER;
BAGLEY, 1995, p.363)
•
Cálculo urinários com densidade unitária Hounsfield CT
(HUD) > 1.000 são menos passíveis de LEOC (LITOTRIPSIA
EXTRACORPÓREA) (TISELIUS; ACKERMANN; ALKEN,
2001, p.362)
3. Tamanho dos cálculos urinários
"
URETEROLITOTRIPSIA é mais eficaz do ponto de vista de
custo do que LEOC (LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA) para
32
cálculos urinários renais < 1,5 cm (CONE; EISNER; URSINY;
PAREEK, 2014, p.639)
"
Limitar LEOC (LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA) para
cálculo urinário do polo inferior < 1,5 cm se outros critérios
forem cumpridos (ou seja, HUD), devido a taxas muito baixas
de sucesso.
5.2.2.4 Abordagem Técnica Passo A Passo da GUKI
1. Cistoscopia e identificação do orifício ureteral no lado desejado
2. Cateterizar o ureter com o fio-guia
• Se encontrar resistência ou dificuldade para cateterizar o fio guia no orifício ureteral
(OU), usar cateter ureteral de extremidade aberta para dirigir o fio guia no ureter
• Pode exigir o uso de endoscópio semirrígidos para visualizar e fazer avançar o fio-guia
sob visão direta.
3. Introdução do fio-guia de segurança (ou seja, o segundo fio)
4. O ureteroscópio flexível é inserido sobre o fio-guia Sensor sob orientação
fluoroscópica
• A passagem de um ureteroscópio flexível, sob controle fluoroscópico, por sobre um fio
pode ser limitada pelo diâmetro da ponta do endoscópio.
• Se for encontrada resistência significativa no ureter, não forçar o ureteroscópio flexível.
Usar um ureteroscópio semi-rígido ao lado do fio-guia para avaliar o ureter distal. Irrigação
por pressão intermitente pode ser útil para maximizar o diâmetro luminal. Pode ser tentada
dilatação por balão de um OU apertado ou estenose curta na porção distal do ureter.
• Uma vez que o ureteroscópio tiver avançado para dentro do ureter distal pode ser
realizada outra pielografia retrógrada, se não for vista nenhum cálculo urinário; examinar o
ureter após a remoção do endoscópio.
33
• Se não for possível fazer avançar o ureteroscópio, pode ser possível fazer deslizar o
endoscópio entre os 2 fios.
• Uma vez que o ureteroscópio tiver avançado na pélvis renal, remover o fio-guia sensor e
montar o endoscópio. A litotripsia a laser é iniciada assim que o cálculo urinário for
encontrado.
• A irrigação com soro fisiológico deve ser feita com pressão suficiente para manter o
campo livre e o lúmen aberto. Deve-se tomar cuidado para não deslocar a cálculo urinário
durante a irrigação.
• Usar uma abordagem sistemática para inspecionar cada cálice do sistema coletor,
utilizando fluoroscopia para mapear a localização do endoscópio, ou seja, começar com o
cálice do polo superior e trabalhar sistematicamente para baixo, para o cálice do polo inferior
(WIGNAIL; CANALES; DENSTEDT; MONGA, 2008, p.441)
5. Fibras para laser
• O diâmetro ideal da fibra, para otimizar a fragmentação do cálculo u rinário e a
flexibilidade, fica entre 200 e 273 micra.
• É fundamental passar a fibra do laser com o endoscópio em uma deflexão neutra, para
evitar danificar o canal de trabalho do endoscópio.
• Assegurar a manutenção de um espaço adequado entre a ponta da fibra do laser e o
ureteroscópio, para evitar danos à lente do ureteroscópio.
6. Bainha de acesso
• Se o objetivo é a remoção completa dos fragmentos da cálculo urinário, uma bainha de
acesso precisa ser usada. É importante ter em mente que o mais forte previsor de lesão
ureteral com a colocação de bainha de acesso é a falta de colocação prévia de cateter ureteral
duplo J (TRAXER; THOMAS,2013, p.580).
• Usar um fio de segurança em todos o momento enquanto estiver usando uma bainha de
acesso; pode haver lesão ureteral durante encestamento de cálculo urinário ou colocação da
bainha de acesso (DE LA ROSETTE; SKREKAS; SEGURA, 2006, p.639).
• A bainha de acesso deve ser avançada ao longo de um fio-guia de eixo rígido.
34
7. Cateter ureteral duplo J ureterais
• A colocação pós-operatória de cateter ureteral duplo J pode ser deixada a critério do
cirurgião. É melhor utilizar cateter ureteral duplo J em situações específicas: colocação da
bainha de acesso, dilatação do ureter com balão, significativa carga do cálculo urinário com
preocupações de Steinstrasse ou lesão ureteral.
5.2.2.5 Técnica de Deslocamento do Cálculo Urinário para o Polo Inferior - segundo a GUKI
Cálculos urinários no polo inferior que são de difícil acesso com o endoscópio
flexionado e fibra de laser pode ser deslocada para um cálice mais acessível (AUGE; DAHM;
WU.; PREMINGER, 2001, p.835). Usamos a sonda de Dormia para manobrar cálculo
urinários dentro do sistema coletor renal. O deslocamento de cálculo urinários do polo inferior
para um cálice mais acessível do polo superior traz diversas vantagens (AUGE.; DAHM;
WU; PREMINGER, 2001, p.835 e SCHUSTER; HOLLENBECK; FAERBER; WOLF, 2002,
p.43).
1. Facilita tornar a cálculo urinário um alvo para polvilhar ou para fragmentação
2. É mais fácil remover fragmentos do cálculo urinário durante encestamento do
cálculo urinário
3. Facilita a passagem mais eficaz do cálculo urinário
4. Aumenta a vida do ureteroscópio, devido ao torque e esforço reduzidos
5.2.2.6 Ureterolitotripsia Flexível Vs Semi-Rígida segundo a GUKI
A ureterolitotripsia flexível é mais indicada para cálculos intra-renais, uma vez que
permite a sistemática inspeção e tratamento de todos os cálices. A ureterolitotripsia flexível
também oferece oportunidade para utilizar bainhas de acesso ureteral, para remoção mais
completa de cálculo urinários. A Urologia-GUKI limita o uso de ureteroscópios curtos semirígidos para os ureteres distal e médio. Para cálculos urinários proximais e renais, é preferível
a segurança e eficácia comprovadas da ureterolitotripsia flexível.
35
5.2.2.7 Técnica De Desintegração de Cálculo Urinários segundo a GUKI
1. Pulverização
• Desintegração completa do cálculo urinário em pó e partículas minúsculas.
• Usar configurações de alta frequência, baixa energia, ou seja, 0,2 J e 50 Hz ou 0,3 J e
35 Hz.
2. Encestamento
• Ideal para cálculo urinários maiores (> 15 mm) ou "cálculo urinários duros”
• Necessita de bainha de acesso ureteral (com fio de segurança)
• Usar configurações de fragmentação de 0,8 J e 8 Hz.
5.2.2.8 Cuidados Pós-Operatórios
Profilaxia medicamentosa pós-operatória para minimizar os sintomas relacionados ao
cateter ureteral duplo J (por exemplo, antagonistas alfa) (SIVALINGAM; MONGA, 2014,
p.141). A remoção do cateter ureteral duplo J está prevista após 1 semana de pós-operatório e
antibióticos pós-operatório são administrados somente se indicado. Podem ser obtidas
imagens pós-operatórias 4 a 6 semanas após a remoção do cateter ureteral duplo J, para
descartar hidronefrose e/ou fragmentos residuais.
5.3 AVALIAÇÃO E REVISÃO DO TRATAMENTO DE CÁLCULOS URINÁRIOS
A abordagem da Cleveland Clinic
DESAFIOS
• Centralizar os procedimentos dos médicos no próprio Hospital para não
diluir.
• Padronizar condutas, prescrições, orientação para altas, etc.
• Aumentar a rotatividade da sala, cancelamentos e comunicação das
preferências do médico e pedidos especiais, e falta de um meio eletrônico padrão de
comunicação/armazenamento dessas informações.
36
• Como rotina, culturas de urina não são obtidas previamente nos casos de
endoscopia/LEOC (LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA). Isso pode se tornar um problema
significativo de qualidade, se não for diagnosticada colonização de urina pré-procedimento.
• Utilização de cuidados de anestesia monitorada durante casos LEOC
(LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA) de rotina.
• Dados de tomografia computadorizada (CT) não são utilizados para a seleção
dos pacientes (ou seja, distância pele-cálculo urinário ou densidade de unidade Hounsfield
[HUD]).
• Utilização de LEOC (LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA) guiada por
ultrassom (em oposição a fluoroscopia) em cerca de 80% dos casos.
• Frequência da onda de choque: 90 choques por minuto e até 3.000 choques
para casos padrão; falta de rampa de energia e de pausa (CONE; EISNER; URSINY;
PAREEK, 2014; p.639).
• Restrições de seguros limitam a participação no mercado e reduzem a
lealdade do médico.
5.4 RECOMENDAÇÕES DA CLEVELAND CLINIC
O HIAE deverá reforçar a sua posição no mercado, construir a fidelidade à marca e
diferenciar-se como um centro endo-urológico de excelência. Um prontuário eletrônico de
excelência (RME ou registro médico eletrônico) será a chave para o sucesso futuro do HIAE.
O RME pode ser usado para documentar, agilizar o agendamento, melhorar a comunicação
entre as equipes clínicas e não clínicas, e para monitorar a qualidade dos cuidados prestados e
o cumprimento das novas iniciativas. O centro de excelência deve se concentrar em envolver
um grupo de cirurgiões para completar um grande volume de procedimentos na instalação
(maior satisfação do cirurgião e maior eficiência), agilizar o fluxo de trabalho de
agendamento (maximizar a utilização) e adotar condutas para uniformizar os cuidados para
todos os pacientes (reduzir a variabilidade e diminuir custos).
A equipe GUKI-Urologia está confiante de que, ao se comprometer com as
recomendações, a equipe HIAE será capaz de reduzir o custo total dos procedimentos de
37
cálculo urinários em 10% e experimentar uma diminuição de 15% na variabilidade do custo
por procedimento (dependendo da conformidade na aderência as condutas clínicas).
Para tanto, foram incluídos pacientes submetidos a ureterolitrotripsia endoscópica e
ureterorenolitrotripsia flexível a laser (portanto a parte da consultoria referente a Nefrolitíase)
avaliados e comparados em dois momentos distintos: ano de 2014 (pré-consultoria) vs.
segundo semestre de 2015 (pós-consultoria).
38
6 OPMEs
OPMEs (Órteses, Próteses e Materiais Especiais)
ÓRTESES: acessórios que melhoram, auxiliam ou mantém determinada função e
exigem
cirurgia
para
sua
implantação.
Exemplos:
Marca-passos
cardíacos
e
cardiodesfibriladores.
PRÓTESES: aparelhos que restituem funções orgânicas em substituição a órgãos
retirados, exigindo intervenção cirúrgica, tais como próteses/implantes ortopédicos, auditivos,
lentes intraoculares, etc.
MATERIAIS ESPECIAIS: materiais cujo uso não é comum a todas as cirurgias, sendo
específicos de determinados eventos
Representam importante parcela dos custos das internações hospitalares, que é a
despesa que mais cresce na conta dos planos de saúde.
6.1 DADOS IMPORTANTES SOBRE OPME
A evolução tecnológica multiplicou o número de itens, dificultando a abrangência de tabelas
de referência fazendo com que as operadoras vivam no limite máximo de viabilidade
econômica, começando a se tornar insustentáveis;
Por se tratar de materiais importados na grande maioria das vezes, a carga tributária
que incide é enorme sobre as importações de materiais.
• O Brasil, assim como a maior parte dos países do mundo, tem condições de
aperfeiçoar as políticas externas para a produção, distribuição, controle de qualidade e
transparência de preço de dispositivos médicos.
•Atualmente há uma diversidade de itens cadastrados, dificultando a avaliação,
regulação do mercado, e gestão por parte das instituições de saúde.
• Falta entendimento padronizado dos itens considerados OPME
39
. Principais tributos que incidem sobre dispositivos médicos: incidência de II (imposto
de importação), IPI, ICMS, PIS e COFINS na cadeia de venda.
. Os hospitais fazem parte da cadeia de distribuição de dispositivos médicos, como
prestadores de serviços de seleção, programação, armazenamento, distribuição, manipulação,
unitarização, controle e aquisição.
• Na média, os hospitais são remunerados em cerca de 20% do valor de compra dos
dispositivos médicos pelos serviços prestados. Quase metade desse valor é repassado em
impostos.
• Os hospitais, como responsáveis técnicos pelos dispositivos médicos, arcam com os
riscos legais inerentes à atividade. OPMES movimentaram em 2014, 12 bilhões de reais na
Saúde Suplementar e 20 bilhões de reais no Mercado de Saúde Pública e Privada. Com a
escalada dos custos assistenciais no período de cinco anos e em razão desse aumento
desproporcional, a fatia das OPMEs no valor assistencial total passou de 30% para 38,6%
(ABRANGE, 2015).
Em todo o mundo há discussões sobre a necessidade do desenvolvimento de políticas
para amenizar a falta de transparência, disciplinar condutas de promoção, propaganda e
desenvolvimento de novos produtos e estimular a concorrência no mercado.
Uma solução conjunta para equacionar essa questão, que afeta tanto os custos dos
planos privados quanto o orçamento público, justifica-se, portanto, que haja uma combinação
de esforços de todas as partes envolvidas.
Cito a Comissão Estratégica de OPME a qual promover ações internas e externas
(Imprensa, Sociedade, Órgãos Públicos, Reguladores, Jurídicos e Entidades Médicas) para
fomentar a regulamentação jurídica, técnica e comercial das OPMEs no Brasil e sua efetiva
aplicação, com foco na qualidade e proteção dos consumidores.
As expectativas com essas frentes de atuação:
•
Reduzir a assimetria de informação sobre as OPMEs
•
Aumentar a concorrência da cadeia produtiva e de comercialização de OPME
•
Eliminar as distorções alimentadas por ‘profissionais’ da saúde
40
6.2. REGULAÇÃO DE OPME
Objetivo geral
Padronização e gerenciamento do processo de autorização de Órteses, Próteses e Materiais
Especiais (OPME), através do uso racional dos recursos, considerando critérios para a
liberação dos processos, avaliando a indicação dos materiais e procedimentos.
Objetivos específicos:
•
Organizar o processo de liberação e comercialização de OPME.
•
Avaliação e credenciamento de fornecedores de OPME que possuam
capacidade para atender aos requisitos legais.
•
Melhor gerenciamento de custos.
Dinâmica do pedido e liberação de OPME
1- O médico pede o procedimento (cirurgia) e o material correspondente.
2- O prestador, no caso o local onde será realizado o procedimento, encaminha o
pedido para a Operadora de Plano de Saúde. O prestador lista os modelos dos OPMEs
3- Na OPS será analisado o pedido do material solicitado.
4- Na OPS será analisado também a autorizam do procedimento
5- A OPS analisa as cotações com os fornecedores de OPME cadastrados, visando
resguardar a transparência do processo.
6- A OPS encaminha a autorização de OPME ao fornecedor ou Hospital.
7- O procedimento é realizado
41
7. ANÁLISE DE ROI-RETORNO SOBRE O INVESTIMENTO
O ROI (return of investiment) avalia qual o percentual de retorno que a empresa deve
esperar dado um investimento e um prazo.
Um dos grandes desafios para os gestores é a mensuração do tempo necessário para
retornar o dinheiro investido na aquisição de novas soluções. Não só o tempo, mas quais são
os impactos financeiros de um novo projeto. Essa cobrança é feita sempre que surge a
necessidade de investimentos em novos projetos para melhorar a operação das organizações
bem como para avaliar o seu desempenho.
O ROI, não é apenas um percentual, mas sim a compreensão total dos custos e
benefícios associados ao desenvolvimento de um projeto - e uma análise de ROI é tão boa
quando sua suposição ou dado mais inconsistente. Para se ter confiança em um cálculo, a
organização precisa não apenas de um número, mas sim de uma completa explanação das
suposições e cálculos utilizados para derivá-la. Para o ROI ser útil à avaliação de projetos, a
metodologia para calculá-lo precisa ser consistente e reprodutível (GITMAN, 1984; ROBB,
2003; ROSS, 2000; WESTERFIELD; JORDAN, 2000.; SIGUCCS, 2003, p. 38;)
.
42
8 RESULTADOS
Após a análise dos relatórios do Grupo de Economia de saúde do HIAE em dois
momentos distintos, o primeiro no ano de 2014 antes da consultoria e o segundo no segundo
semestre de 2015, pós consultoria foi possível chegar as seguintes respostas:
Com base nos dados apresentados nas Tabelas temos que houve uma redução em
algumas categorias de consumo relacionadas aos procedimentos de urologia, bem como sua
variabilidade em termos de custos. Com o teste de U de Mann-Whitney, pode-se verificar que
o Custo Total da Cirurgia sofreu uma alteração no comportamento e seu custo médio teve
uma queda de 26% em relação ao período anterior à consultoria.
Além disso, pode-se entender que houve alteração em outras categorias de custos que
compõem o custo total, que são os Exames, Materiais e Medicamentos. No caso do
comportamento das diárias, que correspondem diretamente ao tempo de internação do
paciente no HIAE, não se rejeitou a hipótese de que a média e mediana se mantiveram,
principalmente devido a variabilidade que este indicador possui.
Procedimentos elegíveis
Para a análise de custos, partiu-se do prontuário cirúrgico do paciente e foram
extraídas as contas referentes a internação dos procedimentos listados na Tabela 1,
TABELA 1. Lista de procedimentos de urologia elegíveis à análise
Ureterolitrotripsia Endoscópica
Ureterorenolitrotripsia Flexível a Laser
Idade
A variável idade dos grupos pré e pós consultoria estão bem balanceadas tanto para
média quanto para mediana, conforme o Gráfico 1. O grupo submetido ao procedimento antes
da consultoria possuía idade média de 48,12 anos e desvio padrão amostral de 13,57 anos e o
grupo pós consultoria, possui média de 46,13 anos, com desvio padrão de 13,42 anos.
43
GRÁFICO 1. Perfil de idade entre os grupos pré e pós consultoria.
Trata-se de um gráfico Box-Splot onde é apresentado a idade dos pacientes em dois
grupos distintos (antes e após a consultoria). Observa-se que a faixa etária dos grupos é
similar. Esta variável (idade) é muito importante no contexto da análise, por se comparar
grupos similares nos 2 períodos. Já, as outras variáveis clínicas estudadas foram inseridas no
escore de propensão em que o valor do escore já é ponderado com a complexidade clínica de
cada caso.
TABELA 2. Meta e valor atingido para cada uma das perguntas iniciais desse estudo.
TABELA 2
Meta proposta
Valor atingido
Houve redução de custos no período
- 10%
-26%
-15%
- 83%
posterior à consultoria?
Houve redução da variabilidade de
custos?
Qual o tempo para retorno sobre o
investimento (ROI)?
32 meses
44
Observa-se que após a consultoria realizada os procedimentos abaixo elencados
sofreram uma modificação com impacto direto nos custos e sua respectiva variabilidade.
Houve redução de aproximadamente 26% no custo médio, diminuição da variabilidade em
83% e o cálculo do ROI indicou serem necessários 32 meses para equiparar o investimento.
•
TESTE DE HIPÓTESE: trata-se de um teste não paramétrico (ou seja, utiliza-se
quando você não sabe qual a sua média ou variância e não se sabe comportamento da
amostra). Neste caso todas categorias de custos (ex. diárias, etc) mostraram-se
diferentes, ou seja, rejeitou-se a hipótese nula de que a distribuição antes e depois da
consultaria eram as mesmas. Elas, portanto, apresentam um comportamento distinto
entre o período antes e pós consultoria.
45
TABELA 3. Teste estatístico para validação de hipóteses.
46
Nesta tabela 3 observamos que somente nas variáveis - tempo de internação e tipo de
procedimento- a hipótese nula foi aceita, ou seja, não houve variação nos períodos antes e
depois.
Regressões lineares
TABELA 4. Estatística de regressão no período pré consultoria
Estatística de regressão
R múltiplo
0,384944
R-Quadrado
0,148182
R-quadrado ajustado
0,143509
Erro padrão
17613,217
Observações
215
No período anterior à consultoria, somente aproximadamente 14% (r-quadrado) dos casos
erram representados pela regressão linear, ou seja, existia alta variabilidade (ou dispersão
dos casos), mostrando que não havia uma padronização dos procedimentos.
Regressão Custo X Escore De Propensão
Custo(R$)
RegressãoCustoxEscoredePropensão
R$30,000.00
R$25,000.00
R$20,000.00
R$15,000.00
R$10,000.00
R$5,000.00
R$0.00
0.00
0.10
0.20
0.30
0.40
0.50
0.60
Escoredepropensão
0.70
0.80
0.90
1.00
47
Gráfico 2. Regressão Custo x Escore de Propensão
Neste gráfico o escore de propensão traz a complexidade do paciente em relação às
variáveis listadas. Por sua vez, observamos que existe uma correlação direta entre ambas.
Quanto maior o escore, maior o custo do paciente.
TABELA 5. Coeficientes variáveis e erro padrão da regressão linear acima.
Interseção
Coeficientes
Erro padrão
valor-P
0
-
-
4293,123
4,86457E-09
Variável "Escore de propensão" 26194,184
O p é muito baixo, ou seja, esta variável é significativa para responder aos custos. P< 5%.
TABELA 6. Estatística de regressão no período pré consultoria
Estatística de regressão
R múltiplo
0,936826
R-Quadrado
0,877643
R-quadrado ajustado
0,868297
Erro padrão
4204,671
Observações
108
48
No período após a consultoria, 87% dos casos são respondidos pelos modelos de regressão
linear, ou seja, uma menor dispersão e maior padronização da prática.
Gráfico de Escores de Custo:
Custo(R$)
RegressãoCustoxEscoredePropensão
R$30,000.00
R$25,000.00
R$20,000.00
R$15,000.00
R$10,000.00
R$5,000.00
R$0.00
0.00
0.10
0.20
0.30
0.40
0.50
0.60
0.70
0.80
0.90
1.00
EscoredePropensão
Gráfico 3. Regressão Custo x Escore de Propensão
Neste gráfico, observamos que a complexidade do paciente tem uma relação direta
com o custo hospitalar (salvo alguns outliers que são apresentados no gráfico abaixo)
49
Tabela 7. Coeficientes variáveis e erro padrão da regressão linear acima.
Erro
Coeficientes padrão
Interseção
0
valor-P
-
1,26525E-
Variável "Escore de propensão"
19141,669
690,945 50
Neste caso o p é significativo p> 1,26x 10 -50, ou seja, a variável de escore de
propensão é uma boa variável para mensurar o custo hospitalar, mostrando que quanto maior
a complexidade do paciente, maior o custo hospitalar.
Variáveis correlacionadas com o score de propensão, ou seja, a partir destas variáveis
é que é atribuída uma complexidade a estes pacientes:
•
Score de propensão
Variáveis determinantes de complexidade do Paciente:
•
–
Diâmetro do cálculo
–
Posição do cálculo
–
Nº de cálculos (>1: sim ou não)
–
Paciente anticoagulado (sim ou não)
–
Paciente recidivante (sim ou não)
–
Idade
–
Sexo
Critério de elegibilidade das variáveis, ou seja, os fatores que impactam na
previsibilidade e custos do paciente no procedimento.
–
Opinião de um Especialista
–
Literatura Especializada
–
Validação estatística
50
TABELA 8. Custo, receita e rentabilidade para os procedimentos utilizados no estudo antes e
após a consultoria.
TABELA 8
Antes da padronização
TOTAL (N = 215)
MÉDIA
Após a padronização
TOTAL (N = 108)
MÉDIA
Receita
R$ 4.160.907,37
R$ 19.353,06
R$ 1.681.299,93
R$ 15.567,59
Custo
R$ 3.004.128,15
R$ 13.972,69
R$ 1.134.755,88
R$ 10.369,95
Margem
R$ 1.156.779,22
R$ 5.380,37
R$ 546.544,05
R$ 5.197,64
% Margem
39%
50%
Observar na tabela destacado a redução do custo médio e aumento da margem após a
consultoria.
Comparando os dois períodos de análise, houve uma redução significativa na
porcentagem de custo excedente de 23% para 10%. O custo total do procedimento sofreu uma
redução média de 26%, de R$ 13.972,69 para R$ 10.369,95 (Tabela 8). Não houve impacto
direto na receita (período menor de comparação na fase pós consultoria, com menor número
de pacientes) , mostrando um aumento da margem de lucro de 39% para 50%.
Houve um aumento de rentabilidade do procedimento e uma redução da variabilidade
dos custos do procedimento de 83%, gerando assim mais previsibilidade (Tabela 9). A
economia gerada através do valor excedente por paciente é de R$ 2.068,38, com isso tem-se o
seguinte cenário para o ROI (Tabela 11).
51
TABELA 9. Distribuição de custos e variabilidade no cenário pré e pós consultoria.
TABELA 9
Período antes da
Período após
%
consultoria
consultoria
Comparativo
Custo Médio Total
R$ 13.972,69
R$ 10.369,95
-26%
Desv. Padrão Custo Médio Total
R$ 38.271,61
R$ 6.357,13
-83%
Custo Médio Diárias
R$ 2.347,98
R$ 1.779,82
-24%
Desv. Padrão Custo Médio Diárias
R$ 9.105,03
R$ 2.689,31
-70%
Custo Médio Enfermagem
R$ 1.231,29
R$
740,82
-40%
Desv. Padrão Custo Médio
R$ 7.162,64
R$ 1.097,67
-85%
Custo Médio Exames
R$ 1.605,74
R$
795,92
-50%
Desv. Padrão Custo Médio Exames
R$ 10.334,23
R$ 1.122,19
-89%
Custo Médio Materiais
R$ 5.037,66
R$ 3.640,94
-28%
Desv. Padrão Custo Médio
R$ 3.588,89
R$ 2.796,01
-22%
Enfermagem
Materiais
A variabilidade do custo diminuiu 83% (meta muito maior que a instituição planejou
para o estudo que era de 15%) e o custo total do procedimento houve redução de 26% (era
esperado como meta da instituição 10%).
TABELA 10. Potencial de economia do estudo
TABELA 10
Antes da padronização
Após a padronização
Custo total
R$ 3.004.128,15
R$ 1.134.755,88
Valor excedente
R$ 681.066,48
R$ 118.731,56
Valor excedente/ paciente
R$
R$
3.167,75
1.099,37
Com base na análise de regressão entre o custo total do procedimento e a variável de
complexidade do paciente (score de propensão), é possível analisar o cenário de melhoria
gerado através da consultoria, analisando os pacientes que tiveram um custo acima do
52
esperado pela regressão, mensurando assim o valor excedente gerado e a melhoria
proporcionada entre o cenário antes e após a consultoria (Tabela 10). Neste caso, foi
ecomizado mais de R$ 2 mil reais por paciente quando comparado nos períodos antes e pós.
TABELA 11. Custo ou investimento da consultoria x economia gerada por procedimento.
TABELA 11
Custo da Consultoria
R$ 1.198.908,94
Economia gerada/ paciente
R$
Quantidade de pacientes necessários para pagar o investimento
580 pacientes
Média de pacientes submetidos ao procedimento
18 pacientes/mês
Quantidade de meses necessários para ROI
32 Meses
2.068,38
Com base na análise apresentada acima temos que em 32 meses o investimento com a
consultoria é pago, considerando que a padronização ocorreu no 1º semestre de 2015 e
consideramos como início da padronização julho/2015, o investimento será pago com a
economia gerada até fevereiro/2018 em um cenário que o volume de cirurgias/mês seja de 18
(média histórica) (ou total 580 pacientes), com potencial para aumento, fazendo com que o
ROI seja alcançado em um menor tempo.
53
9 DISCUSSÃO
Cada dia que passa, a palavra competitividade é mais utilizada no mercado por
gerentes, administradores, economistas, etc., contudo, até́ recentemente, o uso desta palavra
era mais comum em empresas de mercado financeiro, produção de bens, entre outros.
Competitividade na área de saúde, para muitos, é algo novo, ou até́ mesmo incompatível.
Entretanto, como em todas as demais, a área de saúde passou a ser vista de forma
empresarial. Seu objetivo ainda é o bom atendimento ao paciente, mas, agora, a rentabilidade
do negócio passa a ter igual importância. Esta nova forma de se ver este negócio acaba
gerando desafios: Como manter ou aumentar a rentabilidade sem afetar o atendimento ao
paciente?
Madeira e Teixeira (2004) afirmam a necessidade desta rentabilidade, para que assim,
seja possível que o hospital em questão mantenha sua atividade de forma adequada,
proporcione um contínuo aprimoramento de equipamentos e melhor preparo do seu corpo
clínico. Para isto, uma organização mais bem elaborada dos custos se faz necessário e uma
das melhores formas de se fazer isto é melhorando a negociação com as operadoras de saúde.
Os custos de um hospital são os mais diversos possíveis. Desde gastos administrativos,
até́ mão-de-obra indireta como manutenção, higienização e outros serviços de apoio ao
hospital. Custos de mão-de-obra direta como médicos e especialistas, que comumente são
classificados como Honorários Médicos, também devem ser considerados como de grande
importância. Contudo, a maior parte dos custos está́ concentrada no grupo de materiais de
consumo. Desde os descartáveis como seringas, agulhas, algodão e luvas, até́ gases,
medicamentos e os chamados materiais de OPME.
Estes materiais de OPME são os que mais necessitam de uma especial atenção nos
momentos de negociação. Se analisarmos apenas a quantidade de utilização de cada um, será́
possível notar um baixo consumo, fato que, talvez, possa desmentir a real necessidade de
atenção sobre eles. Todavia, apesar de compor um consumo pequeno, eles são produtos de
alto custo, logo, uma má́ negociação sobre eles pode refletir em resultados ruins para o
hospital.
54
Esta parte de valores é a mais importante, pois eles compõem um considerável
percentual dentro do custo e do faturamento total do hospital, o que por consequência faz com
que o suposto resultado ruim por uma má́ negociação se torne comprometedor para todo o
negócio.
Enquanto em um determinado momento temos o hospital tentando controlar os seus
custos, principalmente os relacionados aos materiais de OPME, em outro temos dois
diferentes atores que participam diretamente deste processo: As operadoras de saúde e os
fornecedores.
Os fornecedores de materiais de OPME por certa perspectiva possuem uma posição
confortável. Independentemente de uma análise bem ou malfeita dos custos por parte do
hospital, o seu produto será́ comprado, pois a necessidade de uso do paciente é real. Na maior
parte das vezes, trata-se de um material que não possui concorrente semelhante no mercado,
logo, para suprir ao pedido do médico que comandará o procedimento de tratamento do
paciente, o produto será́ comercializado. Ainda assim, existe outro fator favorável aos
fornecedores que é a exclusividade sobre a patente, ou a marca, ou simplesmente sobre o
produto. Isto é, além de em alguns casos não existirem materiais que possam disputar com
aquele modelo, não existem outras empresas que possam comercializar aquele mesmo
produto.
As operadoras de saúde, que inicialmente acatavam diretamente os valores praticados
pelo hospital, agora negociam de forma mais agressiva os valores que pretendem pagar por
estes produtos, mudando assim totalmente o mercado de materiais de alto custo.
Conforme dito anteriormente, os hospitais precisam melhorar sua qualidade de
atendimento, mas ao mesmo tempo se preocupar com os custos. Os fornecedores possuem
exclusividade sobre os produtos que vendem, que por possuírem alta tecnologia, já́ têm um
custo elevado. As operadoras de saúde querem que seus clientes sejam atendidos,
preferencialmente, nos melhores hospitais da região, mas pretendem pagar o menor valor
possível, quando não for o caso, sequer pagar integralmente pelo que foi consumido. Um
impasse é criado a partir deste momento.
Deve ser esclarecido que os produtos de OMPE, para os procedimentos cirúrgicos que
os utilizam, costumam ser aprovados previamente, inclusive os materiais especiais a utilizar.
Na maioria das vezes, existem as restrições quanto aos valores cobrados. O fornecedor, por
55
sua posição no mercado, pede o valor que lhe achar mais conveniente. O hospital, que precisa
se manter, repassa este valor com uma margem comercial para a operadora de planos de
saúde. Este último, nem sempre concorda e, normalmente, sugere pagar valores que sequer
cobrem os custos de aquisição do material em questão.
O impasse em questão muitas vezes é suficiente para prolongar várias discussões entre
as partes, sempre as quais o hospital fica lidando com as duas outras em paralelo. Entretanto,
com sua postura agressiva no mercado, as operadoras de planos de saúde já́ não somente
fazem negociações com os hospitais, como também já negociam diretamente com os
fornecedores, atravessando assim a discussão entre hospital e fornecedor.
O fato é que neste momento existem três partes interessadas, em uma interminável
negociação entre si, na qual cada um tenta passar seu custo para o outro, sendo que este
repasse do custo, sempre vem na forma de problema. No meio deste impasse, está o paciente,
que precisa do atendimento e o médico que tem preferência por determinado hospital, devido
a sua estrutura. Fornecedores querem apenas vender o seu produto que precisa ser utilizado.
Já́ as operadoras de saúde, desejam que seu associado seja atendido, mas por um menor custo.
Assim, a análise desta discussão torna-se fundamental para um melhor entendimento
comercial entre as partes, buscando um equilíbrio do mercado, sem que uma das partes seja
pressionada pelas outras duas. O propósito não é apenas igualar os ganhos entre as partes, e
sim igualar a posição destes entre si, como também os riscos e a capacidade de negociação,
concordando com Madeira e Teixeira, 2004.
A flexibilização dos contratos entre provedores e seguradora tem efeito significativo
na redução dos custos do seguro-saúde, resultando sobretudo em maior eficiência dos serviços
ofertados. Os novos desenhos de contratos estabelecidos permitem a divisão do risco entre os
provedores e seguradora, além de centralizar a decisão de encaminhamentos médicos a serem
realizados configurando utilização mais racional destes serviços. A flexibilização dos
contratos não significou, no entanto, eliminação da regulação por parte do Estado do setor de
seguro-saúde privado sendo fundamental para garantir a sustentabilidade financeira dos
seguros.
A padronização da utilização de OPMEs, pelo HIAE, ocorreu visando ganho de escala
para negociação de compra dos insumos, treinamento mais direcionado da equipe de
enfermagem e da farmácia no centro cirúrgico e, principalmente, redução da variabilidade da
56
prática médica que impedia a obtenção de dados de outcomes, aumentava o tempo dos
procedimentos e encarecia o tratamento.
Para tanto, é também importante trabalhar com um sistema de informação adequado e
de confiança, permitindo a monitoração e integração de todo o fluxo, inclusive dispondo de
instrumentos de apoio aos gestores, como os relatórios gerenciais. Uma vez que a eficiência
no gerenciamento de todos os materiais especiais é indispensável para manter um estoque em
níveis adequados, além de melhorar o planejamento de compras e solicitações de
consignação.
Para obter resultados efetivos na gestão de OPME dentro de uma organização
hospitalar é necessário que haja uma equipe especializada, multidisciplinar, com
conhecimento administrativo e técnico sobre os produtos a serem utilizados. Assim, o
processo terá abrangência necessária: compatibilidade dos produtos com os procedimentos,
escolhas de produtos similares nos quesitos de qualidade e funcionalidade; informações estas
que darão maior coerência técnica nas negociações, procedendo em diminuição dos custos,
maior transparência e otimização do processo.
O mundo dos negócios tem desenvolvido sistematicamente indicadores, utilizados
para medir o grau de sucesso e saúde econômica das empresas, envolvendo a receita, os
lucros, os ativos e a participação no mercado (GRAEML, 2000; p.80). Há correntes que
defendem a necessidade de se obter uma expressão numérica para os benefícios intangíveis,
mesmo que não expliquem claramente como fazer a transição do qualitativo para o
quantitativo. Em termos de apoio na tomada de decisões sobre investimento de capital, o ROI
é um dos principais indicadores utilizados pelas empresas. O retorno sobre investimento, na
visão quantitativa, é obtido quando os valores dos benefícios são divididos pelo montante
investido.
As grandes operadoras de saúde enfrentam uma crise sem precedentes. Soma-se ao
mau desempenho financeiro, o número crescente de processos que elas sofrem na Justiça. O
cenário não é confortável para as empresas e muito menos para seus beneficiários.
Enquanto seria mais lógico fazer uma reflexão sobre as gestões internas, o que não
funciona bem e por que tantos clientes insatisfeitos buscam o poder Judiciário, essas empresas
preferem praticar o abuso de poder, num ritmo violento que fere os princípios constitucionais
e qualquer regra coerente de mercado. Então, como resolver o impasse entre uma medicina de
57
qualidade e a boa e satisfatória prestação de serviços? Cabe essa reflexão para toda sociedade
e órgãos competentes. A responsabilidade, o bom senso e regras justas de mercado poderiam
muito bem caminhar de mãos dadas (SILVA, 2015).
Após o recebimento do relatório da consultoria, o HIAE analisou as proposições e
decidiu pela implementação da padronização da prática médica e tomadas de decisões nos
assuntos que concernem a Urologia.
Após a padronização de conduta houve uma redução do custo excedente os períodos
pré e pós consultoria de 23% para 10% representando uma diferença de 29% para 50% de
lucro em resposta ao relatório da Cleveland Clinic ainda assim a variabilidade do custo
diminuiu 80% ultrapassando a meta prevista que era de 15%, gerando assim maior
previsibilidade.
O potencial de economia do estudo, mostrou que houve uma economia de custo de
aproximadamente de 2000 reais quando comparado os períodos anterior o posterior da
padronização das práticas médicas.
Finalmente a análise de ROI mostra que em 32 meses o investimento gasto com a
consultoria da GUKI será pago num menor tempo, uma vez que no cenário atual o volume de
cirurgias/mês é de 18 (média histórica) ou um total de 580 pacientes e com a aplicação da
nova padronização será possível aumentar os números de procedimentos, favorecendo a
entrada de valores diretamente ao hospital.
Não obstante a limitação do estudo, referente à quantidade reduzida de artigos
encontrados que abordassem a temática, os mesmos mostraram-se suficientes e consistentes
para alicerçar a reflexão sobre a atual situação dos planos privados de saúde e para apontar a
necessidade de incremento na realização de estudos futuros sobre esse horizonte de incertezas
que é o mercado de saúde suplementar.
58
10 CONCLUSÃO
Após a observação do estudo, elaborado pelo setor de economia do HIAE, foi possível
concluir que:
Observa-se que após a consultoria realizada os procedimentos abaixo elencados
sofreram uma modificação com impacto direto nos custos e sua respectiva variabilidade.
Houve redução de aproximadamente 26% no custo médio e diminuição da variabilidade em
83% .
O retorno de investimento (ROI) foi de 38 meses podendo este ser ainda menor com as
modificações demostradas pelo estudo.
O HIAE ao contratar a consultoria da Cleveland Clinic buscou uma solução para este
impasse administrativo burocrático que é a redução significativa na variabilidade na prática
médica ocasionando uma menor variabilidade de custos e consequente aumento na receita
com a manutenção da qualidade de atendimento aos seus pacientes, sem deixar de satisfazer
as técnicas médicas adequadas dos cirurgiões da área de urologia.
59
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