A atuação do enfermeiro na prevenção da doença renal crônica

Prevenção da Doença Renal Crônica na Atenção Básica/Estratégia
de Saúde da Família
Ricardo Vitorino Marcos1
1Enfermeiro
– UBS Alvarenga, São Bernardo do Campo, São Paulo – SP
Resumo
Introdução: A prevalência de pacientes em tratamento dialítico, no Brasil, tem
crescido a cada ano. Estima-se que, em janeiro de 2006, o número de pacientes em
diálise era 70.872, enquanto, em março de 2008, esse número saltou para 87.044 1.
Isso evidencia o comprometimento crescente da qualidade de vida e os altos custos
no tratamento. Segundo o Ministério da Saúde, no Brasil, hipertensão, diabetes e
glomerulonefrites representam as causas da DRC em 26%, 18% e 11% dos
pacientes em tratamento dialítico, respectivamente2.
Objetivo: Este artigo é uma revisão bibliográfica com o objetivo de identificar a
necessidade e a importância da atuação da equipe de saúde na prevenção da
doença renal crônica.
Método: Foram avaliados dezoito artigos selecionados pela pesquisa nas
bases de dados Scielo, BVS, Lilacs e sites de sociedades brasileiras.
Resultados: Os dezoito artigos incluídos no estudo mostram que estratégias
devem ser elaboradas, principalmente na atenção prímaria para efetivamente
diminuir tal processo melhorando a qualidade de vida dos pacientes, minimizando
gastos em terapia renal substitutiva e transplante, melhorando de forma significativa
a qualidade de vida dos pacientes, mostrando também a importância de
profissionais mais qualificados.
Conclusões: Nesta revisão observamos que a atuação da prevenção e
progressão da DRC se dá a partir das necessidades reais da clientela. É preciso
detectar os grupos de risco, bem como os pacientes com a doença instalada, nos
quais a avaliação da função renal é imprescindível. A redução da função renal de
forma progressiva e irreversível é classificada em cinco estágios de acordo com
TFG3.
Descritores: Atenção básica, Doença Renal Crônica, Prevenção.
Introdução
A insuficiência renal crônica (IRC) é doença de elevada morbidade e
mortalidade. A incidência e a prevalência da IRC em estádio terminal (IRCT) têm
aumentado progressivamente, a cada ano, em “proporções epidêmicas”, no Brasil e
em todo o mundo3. O custo elevado para manter pacientes em tratamento renal
substitutivo (TRS) tem sido motivo de grande preocupação por parte de órgãos
governamentais, que em nosso meio subsidiam 95% desse tratamento 3. Em 2002
estimavam-se terem sido gastos R$ 1,4 bilhões no tratamento de pacientes em
diálise crônica e com transplante renal3. A despeito de inúmeros esforços para se
coletar dados a respeito de pacientes com IRCT no Brasil, ainda não temos um
sistema nacional de registro que forneça anualmente dados confiáveis do ponto de
vista epidemiológico. Além disso o nosso conhecimento de dados a respeito de
pacientes com IRC em estádio não terminal, é ainda muito mais precário. Nesse
capítulo, apresentaremos dados coletados por diversas fontes, Sociedade Brasileira
de Nefrologia, Ministério da Saúde e estudos individuais realizados na Escola
Paulista de Medicina, Unifesp3.
A Estratégia de Saúde da Família (ESF), implantado no Brasil em 1994,
tornou-se a base do modelo atual da Atenção Primária à Saúde. Propõe estratégias
diferenciadas de promoção à saúde e prevenção de doenças através de um modelo
assistencial centrado em áreas geográficas delimitadas, considerando os aspectos
sociais, econômicos, políticos e epidemiológicos que envolvem o processo de
adoecimento da população. A equipe mínima é composta de um médico, um
enfermeiro, um auxiliar de enfermagem, quatro a seis Agentes Comunitários de
Saúde e profissionais de Odontologia4.
A inserção da ESF na otimização da prevenção da Doença Renal Crônica
(DRC) tem como pressuposto a natureza múltipla dos fatores de risco que envolve a
doença,
requerendo,
portanto,
uma
abordagem
integral
e
interdisciplinar,
competências atribuíveis aos profissionais de atenção primária de saúde. Não é
incomum que os indivíduos que compõem o chamado grupo de risco para DRC
(diabéticos, hipertensos, idosos, familiares de pacientes em terapia renal
substitutiva, os portadores de doença cardiovasculares) sejam inicialmente
atendidos pela equipe de ESF e, para evitar o encaminhamento tardio para atenção
nefrológica, é importante que estes profissionais possuam conhecimento sobre a
nova definição e estagiamento da doença, suas principais complicações e comorbidades e estejam familiarizados com as principais medidas que interrompem ou
diminuem a perda da função renal4.
Objetivos
Esta revisão tem como objetivo criar estratégias mais eficazes e qualificar os
programas de estratégia de saúde da família na prevenção da doença renal crônica,
levando em consideração a grande demanda de pacientes acometidos por
patologias como diabetes mellitus e hipertensão arterial sistêmica, melhorando de
forma considerável a qualidade de vida desses pacientes diminuindo também os
gastos em saúde com terapias renais.
Métodos
O presente estudo é um trabalho de revisão bibliográfica sobre a prevenção
da doença renal crônica na atenção básica/estratégia de saúde da família. Com
pesquisa realizada na Biblioteca Virtual em Saúde, tendo como base de dados Lilacs
(Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), Sciello (Scientific
Eletronic Library Online), Periódicos do Ministério da Saúde e Periódicos da
Sociedade Brasileira de Nefrologia. A seleção dos artigos se deu através de
publicações ocorridas entre 2000 a 2011.
Os descritores utilizados foram: Atenção básica, Doença Renal Crônica, Prevenção.
Para a elaboração da presente revisão as seguintes etapas foram percorridas:
estabelecimento de critérios de inclusão e exclusão de artigos; definição das
informações a serem extraídas dos artigos selecionados; análise dos resultados e
discussão. Sobre os critérios de inclusão dos artigos definidos, inicialmente para a
presente revisão foram: artigos publicados em português, com resumos disponíveis
na base de dados selecionadas entre os nos de 2000 a 2011. Como critério de
exclusão foram excluídos artigos publicados antes de 2000 e aqueles em língua
estrangeira. Em seguida lemos os resumos e após esta avaliação selecionamos
dezoito artigos para uma analise mais acurada.
Resultados
Título do Artigo
1. Prevenção clínica de
doenças cardiovasculares,
cerebrovasculares e renais
2. Inserção do programa
saúde da família na
prevenção da doença renal
crônica
Autores
Resultados
Estratégias para
promoção e
prevenção
Capacitação das
Bastos
equipes na
RMR,
prevenção da
Bastos MG
doença renal
Ministério
da Saúde
Recomendações
/ Conclusões
Capacitação da
equipe
Inserir de forma
efetiva nos
programas
A prevenção da doença renal crônica continua a ser um desafio para todos os
profissionais de saúde, principalmente na atenção básica, pois foram tais
profissionais são os responsáveis pelo atendimento inicial dessa demanda.
Devemos considerar que a população acometida por hipertensão arterial sistêmica e
diabetes Mellitus são considerados potenciais nefropatas.
Participação dos Profissionais de ESF na Prevenção da Doença Renal Crônica
A nova definição da DRC e o seu estagiamento a partir da filtração glomerular
estimada (FGe) têm em muito facilitado o diagnóstico precoce da doença, na maioria
das vezes quando é ainda assintomática. Como não existe um protocolo do
Ministério da Saúde para o rastreamento da DRC, cabe à equipe de ESF determinar
qual a melhor estratégia para o diagnóstico precoce da doença. Dentro dos limites
de exames disponibilizados na atenção primária, o rastreamento nos pacientes dos
grupos de risco para DRC, a partir da estimativa da FG ou da proteinúria, proposta
por Kirsztajn e Bastos7, é o que nos parece mais viável. Tanto o médico quanto a
enfermeira podem estimar a FG, bem como determinar o estágio da DRC,
empregando tabelas, como a construída a partir da fórmula de cálculo da FGe
desenvolvida para o estudo M D R D5. A proteinúria (³1+) pode ser determinada
utilizando-se as fitas de imersão urinária, específicas para albuminúria. Estas
determinações, juntamente com a aferição da pressão arterial, embora simples,
constituem instrumentos poderosos não só para o diagnóstico da DRC, mas também
para o seu prognóstico e para o controle dos fatores de risco para doença
cardiovascular8.
Um membro das equipes de Saúde da Família que muito pode auxiliar nos
cuidados aos pacientes com DRC é o Agente Comunitário de Saúde (ACS). Reside
na área de abrangência da Unidade Básica de Saúde onde atua e amplia a
capacidade resolutiva da equipe, agindo na comunidade e nos domicílios.1,7
Auxiliam na identificação dos indivíduos pertencentes aos grupos de risco para a
DRC, encaminhando-os para diagnóstico. Realiza acompanhamento mensal de
todos os cadastrados (quando poderia conferir se a prescrição médica está sendo
seguida) e procede à busca dos faltosos. Embora não sejam consideradas
atribuições dos ACS, estes profissionais poderiam ser treinados para aferição de
pressão arterial e realização de uroanálise em suas visitas domiciliares e, assim,
auxiliar os demais membros de PSF no controle dos hipertensos e diabéticos 4.
Modelo de Responsabilidades Compartilhadas entre o ESF e o Nefrologista
Neste modelo, a ESF, o nefrologista e os outros profissionais de saúde
(nutricionista,
psicólogo,
assistente
social)
trabalham
juntos,
objetivando
proporcionar cuidados de saúde adequados.
Um aspecto fundamental do modelo de responsabilidade compartilhada é
uma boa comunicação entre o profissional de saúde que está na “ponta” do sistema
(ESF) e o(s) especialista(s) e a confiança profissional entre todos os envolvidos na
assistência ao paciente. A ESF participa mais intensivamente na identificação dos
grupos de risco para DRC, inicia medidas preventivas (mudanças de estilo de vida
no que se refere a hábitos alimentares, atividade física, aconselhamento
antitabágico), diagnostica e estagia a doença, encaminha precocemente para
avaliação nefrológica mais detalhada e participa ativamente no tratamento da
doença nos seus estágios mais iniciais, ou seja, 1, 2 e 3.
O nefrologista (ou equipe nefrológica, quando houver a participação de outros
profissionais de saúde) participa do modelo através do esclarecimento diagnóstico,
do planejamento terapêutico, objetivando retardar a progressão da doença e corrigir
suas complicações e co-morbidades, da orientação nutricional e psicossocial
(quando o atendimento for interdisciplinar), providenciando acesso vascular para
hemodiálise, estimulando o transplante “preemptivo” (ou seja, transplante antes da
terapêutica dialítica), esclarecendo sobre as diferentes modalidades dialíticas e
assumindo o manejo dos pacientes com DRC estágios 4 e 5. Nestes estágios do
tratamento, quando a maior parte dos cuidados estão centrados no manejo
específico da doença renal, a equipe de ESF participa assegurando a atenção
necessária nãorelacionada à doença, como os demais cuidados preventivos.
É importante ressaltar que, independente do estágio de DRC em que se
encontre o paciente, há necessidade de manutenção das visitas domiciliares
cotidianamente pelos ACS, como forma de garantia de vínculo e acesso ao contexto
familiar e social. O resultado destas visitas é repassado à equipe, para que o
encaminhamento de cada caso seja individualizado. A visita também tem por
finalidade monitorar a saúde das famílias, principalmente daquelas que enfrentam
situações de risco. A realização de exames laboratoriais, avaliações clínicas
periódicas e a entrega de medicamentos devem ser garantidas aos doentes com
dificuldade de se locomover até a UBS ou ao Nefrologista4.
Continuidade da Atenção
A prevenção da DRC pode acontecer em diferentes níveis: 1. Primário: pode
ser realizado exclusivamente pela ESF através da identificação dos grupos de risco
para a doença e intervenção nos fatores de risco, como, por exemplo, orientação
antitabágica, diminuição de peso nos obesos, prática de exercícios físicos, uso de
bloqueadores do receptor da angiotensina ou inibidores da enzima conversora de
angiotensina, como no caso de diabéticos tipo 2 e hipertensos sem nefropatia
diabética, entre outros; 2. Secundário: pode ser desempenhada juntamente pela
ESF e o nefrologista (ou equipe nefrológica), com participação maior ou menor de
um ou de outro, dependendo do estágio da DRC. Neste nível, as intervenções são
prioritariamente para retardar a progressão da DRC, identificar e corrigir suas
complicações e co-morbidades e preparar os pacientes para terapia renal
substitutiva e 3. Terciária: neste nível, cuja participação é quase que exclusiva do
nefrologista, as intervenções objetivam principalmente identificar e corrigir as
complicações e co-morbidades, principalmente as cardiovasculares, que ocorrem
nos pacientes com DRC estágios 4 e 5, com falência funcional renal.
Particularmente nos níveis de prevenção secundária da DRC, quando a doença
pode evoluir com várias complicações e co-morbidades e envolve vários
profissionais de saúde, é possível que a continuidade do cuidado ocorra apenas
através dos próprios pacientes, atuando como condutores da transferência de
informações entre as equipes. É necessário, portanto, a viabilização de canais de
comunicação entre os vários atores envolvidos nos cuidados de saúde dos
pacientes com DRC de forma que possíveis inter-relações possam ser detectadas e
manejadas5.
Avaliação do Modelo Assistencial Proposto
A avaliação da inserção da ESF na prevenção da DRC poderá trazer
elementos importantes para a definição de programas de educação continuada,
aprimoramento gerencial e aplicação de recursos. As equipes de Saúde da Família
trabalham com uma população adscrita, o que permite a utilização e monitoramento
de indicadores de saúde para avaliação do seu desempenho nas atividades
realizadas5.
O
Ministério
da
Saúde
tem
disponibilizado,
através
do
DATASUS
(Departamento de Informática do SUS), o acesso a bancos de dados que permitem
avaliar, por exemplo, se houve aumento da detecção da doença renal após o início
da atuação da equipe e a efetividade das ações preventivas propostas6.
O resultado das avaliações não deve ser considerado como um dado
exclusivamente técnico, mas sim como uma informação de interesse de gestores,
profissionais e população. É importante ressaltar que os instrumentos utilizados para
avaliação devem ser capazes de aferir: as alterações efetivas do modelo
assistencial; a qualidade do atendimento e do desempenho da equipe; a satisfação
dos pacientes e familiares; a satisfação dos profissionais e o impacto nos
indicadores de saúde6.
Dados Epidemiológicos
Inicialmente, deve-se destacar que a IRCT é doença grave, e mesmo com o
TRS, tem em nosso meio a mortalidade superior em números absolutos à maioria
das seguintes neoplasias, como as de colo de útero, colon/reto, próstata e mama; e
próximo a de câncer de estomago (Tabela 1)9.
A atuação do enfermeiro na prevenção da doença renal crônica
A atuação do enfermeiro na prevenção e progressão da DRC se dá a
partir das necessidades reais da clientela. É preciso detectar os grupos de risco,
bem como os pacientes com a doença instalada, nos quais a avaliação da função
renal é imprescindível.
A redução da função renal de forma progressiva e
irreversível é classificada em cinco estágios de acordo com TFG.
No estágio zero, a função renal é normal com TFGe≥90ml/min, inclui os
grupos de risco para DRC (hipertensos, diabéticos e pessoas com familiares renais
crônicos). O estágio 1 corresponde a TFGe≥90ml/min, há comprometimento leve da
função renal. No estágio 2, ocorre discreta perda da função renal com TFG entre 6089ml/min. No estágio 3, a DRC é moderada, com TFG entre 30-59ml/min com
alterações nos exames laboratoriais. O estágio 4 compreende a DRC avançada,
com TFG entre 15-29 ml/min e sintomatologia, além de exames laboratoriais
bastante alterados. O estágio 5 corresponde à DRC dialítica, TFGd≤ 15ml/min, o
paciente é sintomático com indicação para o início da TRS10, 11.
O enfermeiro, além de conhecer o estadiamento da DRC, deve intervir junto
aos pacientes. Estudos evidenciam que o tratamento da albuminúria, o controle
rigoroso da pressão arterial, da taxa glicêmica e das dislipidemias e das anemias
pode interromper a progressão da DRC. Também são necessárias mudanças nos
hábitos de vida, tais como adoção da alimentação saudável e prática de exercícios
físicos12.
No entanto, tem sido observado que os cuidados prestados pelos
profissionais aos pacientes com DRC nos estágios de 1 a 4 são fragmentados. O
paciente, no início da doença, é atendido no serviço de nível primário em saúde e o
encaminhamento para o atendimento especializado é demorado. Além disso, os
pacientes que estão nos estágios mais avançados e submetidos ao tratamento
conservador não possuem conhecimentos acerca da doença, prejudicando o início e
a adesão ao tratamento13.
A atividade educativa pode ser realizada desde a atenção primária até o nível
terciário de saúde. As ações de educação em saúde de forma conjunta e construtiva
com a população são imprescindíveis para que ocorram ações efetivas na
progressão da doença. O enfermeiro possui importante papel de cuidador e
educador, além do compromisso ético e profissional, que o torna um dos grandes
responsáveis por sistematizar e incentivar o autocuidado, desenvolver atividades
educativas de promoção de saúde, reduzir a incidência da DRC, bem como buscar a
melhoria da qualidade de vida14.
Atendimento Assistemático na Prevenção e Progressão da DRC
O atendimento assistemático não apresenta padronização de ações para
atingir objetivos específicos na prevenção e progressão da DRC. A adoção de
estratégias de atenção integral, cada vez mais precoce, visa à prevenção da HAS,
DM e suas complicações. Essas estratégias se traduzem no atendimento
sistematizado com condutas atuais recomendadas com base em evidências
científicas para a identificação e manejo de pacientes que possuem perfis de riscos
específicos15. O atendimento assistemático não garante a identificação de lesão em
órgãos-alvo, o tratamento e o controle dos casos por meio do planejamento da
assistência baseado em conhecimentos científicos16.
Medidas de prevenção da DRC e de intervenção no ritmo da progressão
como combate ao fumo, ao álcool, à obesidade e ao sedentarismo devem ser
implementadas no atendimento aos pacientes na atenção básica em saúde. Tais
medidas visam à promoção da saúde e o controle rigoroso da DM e HAS, bem como
a investigação da função renal, em especial nos grupos de risco para DRC. Para
tanto são necessários à capacitação de profissionais, estabelecimento de diretrizes
clínicas, realização de exames laboratoriais, acesso a medicamentos e a
equipamentos para diagnóstico. Nos relatos ficam evidentes as dificuldades no
manuseio clínico desses pacientes; o conhecimento e as intervenções são gerais,
sem o acompanhamento embasado em diretrizes e protocolos de atendimento
sistematizado17.
Identificação dos Fatores de Risco
Entre as atribuições e competências do enfermeiro em relação às medidas
preventivas primárias está a de realizar a consulta de enfermagem abordando os
fatores de risco. Logo o profissional, precisa identificá-los e diferenciá-los e a partir
disso realizar avaliação e prevenção direcionadas para grupos específicos. As
enfermeiras identificaram alguns desses fatores, sendo que os principais citados na
literatura correspondem à idade avançada, história familiar, DM, HAS, doenças
autoimunes, infecções sistêmicas e do trato urinário e toxicidade de drogas 11.
A natureza múltipla dos fatores de risco dessa doença requer uma abordagem
integral e interdisciplinar e, por esses motivos, os profissionais das UBS e NSF
devem possuir conhecimentos e habilidades para assistir os grupos de risco para
DRC, como diabéticos, hipertensos, idosos e pessoas com familiares com DRC18.
Discussão
Na atenção básica de saúde deve ocorrer à abordagem integral ao paciente
desde a identificação dos grupos de risco, diagnóstico, tratamento da doença em
seus estágios iniciais até o encaminhamento para especialista. O nefrologista tem o
objetivo de retardar a progressão da doença e intervir nas complicações e
comorbidades. Ele assume o manuseio dos pacientes em estágios mais avançados
da DRC, preparando-os para a TRS, enquanto que os serviços de atenção básica à
saúde devem assumir os demais cuidados que não estão relacionados
especificamente com a DRC, além do encaminhamento precoce ao nefrologista 18.
Porém,
nota-se
que
esse
procedimento
não
tem
sido
realizado
frequentemente, de forma estruturada. Além disso, os pacientes muitas vezes são
encaminhados tardiamente, quando os resultados de exames estão muito alterados;
comumente, quando é feito o encaminhamento, a contrarreferência não tem
ocorrido. O paciente recebe o tratamento específico, mas não há continuidade da
assistência na atenção básica, à comunicação entre os serviços na maioria das
vezes não acontece.
As complicações da DRC também podem ocorrer uma vez que a doença
instalada tende a progredir lenta ou rapidamente, dependendo dos cuidados que se
tem com a mesma15.
Conclusão
Concluímos que a Atenção Básica/UBS/ESF é peça fundamental na
prevenção da doença renal crônica, pois é responsável pelo primeiro contato ou
atendimento dessa demanda. Devemos lembrar que estratégias devem ser
elaboradas de forma que o atendimento a esses pacientes seja objetivo e resolutivo,
podemos diminuir esses gastos com tratamentos, oferecer melhor qualidade de vida
evitando essa patologia.
A capacitação ou educação permanente deve ser intensificada, para que os
profissionais tenham habilidades técnicas para lhe dar com essa demanda. O
enfermeiro tem um papel fundamental na equipe e deve junto com os demais
profissionais intensificar a busca desses potenciais nefropatas.
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