anotações no prontuário do paciente

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ANOTAÇÕES NO PRONTUÁRIO DO PACIENTE: IMPORTANTE
AÇÃO DE ENFERMAGEM
Sousa, Rosiléa Alves de1
Dodt, Regina Cláudia Melo2
Pessoa, Sarah Maria Fraxe3
INTRODUÇÃO: Ao longo do exercício da enfermagem, a qualidade das ações de
seus profissionais tem sido evidenciada por uma assistência sistematizada a partir
de um planejamento que atenda as necessidades específicas de cada usuário.
Sendo a assistência de enfermagem uma prática de equipe, as diversas etapas
das atividades devem ser registradas no prontuário do paciente, elemento de
comunicação entre os vários setores do hospital e depositário de um conjunto de
informações capazes de gerar conhecimento sobre o diagnóstico, o tratamento, a
evolução e outras informações relevantes para a recuperação da saúde do doente
(COSTA, 2000). Apesar das evidências, não é raro encontrarmos prontuários com
informações incompletas, sempre justificadas pela falta de tempo dos integrantes
da equipe de enfermagem. OBJETIVO: Refletir sobre a importância das
anotações no prontuário como ação da equipe de enfermagem. REVISÃO DE
LITERATURA: O prontuário do paciente é um “documento único constituído de
um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de
fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele
prestada, de caráter legal sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre
membros da equipe multiprofissional e a continuidade de assistência prestada ao
indivíduo” (CFM, 2002, online). O Conselho Regional de Medicina do Distrito
Federal (CRMDF, 2006) cita como objetivos do prontuário: facilitar a assistência
ao paciente; promover meios de comunicação entre os profissionais de saúde;
assegurar a continuidade do atendimento; e, oferecer suporte para a área
administrativa do hospital, nos aspectos financeiros e legais. METODOLOGIA:
Estudo bibliográfico que incluiu a análise de publicações que tenham em seus
1
Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Diretora de Enfermagem da Maternidade
Escola Assis Chateaubriand. Docente da Faculdade Integral do Ceará (FIC) e
Faculdades Nordeste (Fanor).
2
Enfermeira. Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da UFC.
Assistencial do Alojamento Conjunto da Maternidade Escola Assis Chateaubriand
(MEAC). Docente da Faculdade Metropolitana da Grande Fortaleza (FAMETRO).
3
Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Enfermeira Coordenadora da Clínica Obstétrica
da Maternidade Escola Assis Chateaubriand.
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descritores as palavras: prontuário e sistematização da assistência de
enfermagem. O levantamento bibliográfico propriamente dito foi realizado com
base em artigos disponíveis na internet e livros publicados nos último cinco anos.
RESULTADOS: O prontuário do paciente, teoricamente completo, traz todas as
informações para dirimir qualquer dúvida que porventura apareça quanto aos
procedimentos realizados na assistência ao paciente. Quando corretamente
preenchido em letra legível, devidamente assinado e carimbado, é e tem sido o
principal documento de defesa da equipe de saúde nos casos de denúncias por
mau atendimento com indícios de imperícia, imprudência ou negligência
(POSSARI, 2005). Especificamente sobre as anotações de enfermagem no
prontuário do paciente Daniel (2006) reflete que estas permitem relatar por escrito
as observações do paciente ou cliente; contribuir com informações para se fazer
diagnóstico médico e de enfermagem, assim como o planejamento do plano de
cuidados que será utilizado; servir de elemento para pesquisa; fornecer dados
para auditoria em enfermagem; servir para avaliação dos cuidados de
enfermagem prestados (quanto à qualidade e continuidade); servir como fonte de
continuidade do tratamento do paciente, resguardando os esforços despendidos
pela equipe médica e de enfermagem. CONCLUSÃO: A sistematização da
assistência de enfermagem é um importante instrumento de ação da profissão e o
registro destas ações torna-se imprescindível tanto pela continuidade da
assistência prestada como pelo respaldo legal que este pode representar.
REFERÊNCIAS
CFM, Conselho Federal de Medicina, Resolução 1638/2002. Define prontuário
médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas
instituições de saúde. Disponível em: http://www.cfm.org.br. Acessado em: 10 de
mar de 2009.
COSTA, Cláudio Giulliano Alves da. Desenvolvimento e avaliação tecnológica
de um sistema de prontuário eletrônico do paciente, baseado nos
paradigmas da World Wide Web e da engenharia do software. 2001, 288 f.
Dissertação (Mestrado em Engenharia Elétrica) Faculdadede Engenharia elétrica
e da Computação. Universidade Estadual de Campinas. São Paulo, 2006.
CRMDF, Conselho Regional do Distrito Federal. Prontuário médico do paciente:
guia
para
uso
prático.
Brasília:
CRM
2006.
Disponível
em:
http://www.crmdf.org.br/sistemas/biblioteca/files/7.pdf. Acessado em: 25/04/2009
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DANIEL, Lílian Felcher. A Enfermagem Planejada. 2 ed. São Paulo: EPU, 2006.
POSSARI, J. F. Prontuário do paciente e os registros de enfermagem. São
Paulo. Iátria, 2005.
Palavras-chave: Enfermagem. Sistematização da Assistência de Enfermagem.
Prontuário.