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A IMPORTÂNCIA DOS EXAMES IMAGINOLÓGICOS
NO DIAGNÓSTICO E CONTROLE DE TRATAMENTO
DO TUMOR ODONTOGÊNICO QUERATOCÍSTICO:
RELATO DE TRÊS CASOS
THE IMPORTANCE OF IMAGING IN THE DIAGNOSIS
AND CONTROL OF TREATMENT OF KERATOCYST
ODONTOGENIC TUMOR: REPORT OF THREE
CASES
Alexandre Simões Nogueira1, Kleber Roberto de Oliveira2, Rosana Mara
Adami Tucunduva3, Izabel Maria Marchi de Carvalho4, Eduardo Sanches
Gonçales5 , Roberta Barroso Cavalcante6
1
Doutorando em Estomatologia pela Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São
Paulo (FOB-USP) - Email:[email protected], 2Residente em Radiologia
Odontológica pelo Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, Centrinho (HRAC-USP) Email: [email protected], 3Residente em Radiologia Odontológica pelo Hospital de
Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, Centrinho (HRAC-USP) - Email: [email protected],
4
,Radiologista do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, Centrinho (HRAC-USP) Email: [email protected], 5Professor Livre-Docente do Departamento de Estomatologia, Área
de CTBMF da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo (FOB-USP) Email: [email protected], 6Doutora em Patologia Oral pela Universidade Federal do Rio
Grande do Norte (UFRN). Endereço: Curso de Odontologia da Universidade de Fortaleza
(UNIFOR). Email: [email protected]. Endereço para correspondência: FOB/USP – Alameda
Octávio Pinheiro Brisola, 9-75 - Bauru - SP - Brasil - 17012-901.
RESUMO
O tumor odontogênico queratocístico
outras lesões e a ausência de expansão
(TOQ) passou a ter essa denominação
de corticais, apesar de não obrigatória e
ao invés de queratocisto odontogênico a
não
partir
sugestiva da sua presença. O presente
da
última
classificação
da
patognomônica,
trabalho
lesão patológica de grande interesse à
clínicos de TOQ localizados na mandí-
Odontologia e apresenta características
bula
e
peculiar
demonstraram ausência de expansão de
que a distinguem das lesões císticas e
corticais. A sugestão de diagnóstico de
da maioria das lesões tumorais, a
TOQ a partir dos achados imagino-
exemplo
de
lógicos foi confirmada através da análise
recidiva. O conhecimento das caracte-
histopatológica, demonstrando a grande
rísticas
importância das imagens em relação ao
dos
biológico
elevados
imaginológicas
fundamental
no
índices
do
TOQ
estabelecimento
diagnóstico diferencial
é
do
em relação a
Revista ABRO, v.13, n.2, p. 55-72, jul./dez. 2012.
cujos
diagnóstico
casos
relatar
bastante
Organização Mundial da Saúde. É uma
comportamento
objetiva
é
aspectos
desta
três
casos
imaginológicos
lesão.
Nos
três
descritos o controle do trata-
55
mento também teve como base a
in relation to the diagnosis of this injury.
análise dos exames imaginológicos.
In the three cases described the control
treatment
PALAVRAS-CHAVE: Tumor Odontogênico
Queratocístico.
Diagnóstico
the
odontogenic
Diagnostic.
tumor
of odontogenic keratocyst from the latest
the
Imaginologic
Treatment.
(KCOT) came to have that name instead
of
on
KEYWORDS: Keratocystic Odontogenic
ABSTRACT
classification
based
analysis of imaging examinations.
Tumor.
keratocystic
was
por
Imagens. Tratamento.
The
also
World
Health
1 INTRODUÇÃO
A partir de 2005 a Organização
Mundial da Saúde (OMS) reclassificou o
Organization. It is a pathological lesion of
anteriormente
great interest to dentistry and has
odontogênico em tumor odontogênico
peculiar characteristics and biological
queratocístico (TOQ) tendo por base o
behavior that it distinguish of the cystic
comportamento
lesions and of majority of tumors, like the
característico de neoplasma1,2.
high rates of relapse. The knowledge of
the
KCOT
da
lesão,
O TOQ tem sua origem relacionada aos remanescentes da lâmina dentá-
the
ria3. É uma lesão intra-óssea benigna,
differential diagnosis regarding other
que apresenta aspectos clínicos e radio-
injuries and the absence of cortical
gráficos característicos e relativamente
expansion, although not compulsory and
constantes, mas mos-trando uma ampla
not pathognomonic, is highly suggestive
gama de variações histopatológicas, e-
of their presence. The present paper
ventualmente dificul-tando o diagnóstico
reports three cases of KCOT located in
correto4. São mais comuns na mandíbu-
the mandible in which aspects imaging
la do que na maxila, com uma tendência
demonstrated
cortical
para localização nas regiões posterio-
expansion. The suggestion diagnostic of
res5,6,7. Alguns estudos mostraram que
KCOT from the imaging findings were
as lesões são mais prevalentes na se-
confirmed by histopathologic analysis,
gunda e terceira décadas de vida7, en-
demonstrating the importance of images
quanto outros apontaram a terceira e
56
Revista ABRO, v.13, n.2, p. 55-72, jul./dez. 2012.
in
aspects
biológico
queratocisto
is
fundamental
radiologic
chamado
establishing
absence
of
quarta décadas6. As lesões acometem
pressão osmótica em seu interior, esse
de modo mais prevalente pacientes do
mecanismo não parece ser verdadeiro
gênero masculino4,6,8.
para o TOQ e seu crescimento pode
Apresentam
comportamento
estar
relacionado
a
fatores
potencialmente agressivo e infiltrativo e
desconhecidos
uma característica importante do TOQ é
epitélio ou atividade enzimática na sua
a sua propensão para crescer em uma
parede3. A maioria dos TOQ aparece
direção ântero-posterior, no interior da
isoladamente, mas há a possibilidade da
cavidade medular do osso, causando
lesão
expansão óssea mínima9. As lesões
síndrome
podem se apresentar radiograficamente
basocelulares2,7.
com aspecto unilocular ou multilocular,
associadas
ou
não
a
dentes
não
fazer
inerentes
parte
dos
do
ao
ainda
próprio
contexto
carcinomas
da
nevóides
O tratamento do TOQ permanece
controverso
e
várias
irrompidos e com a possibilidade de
conservadoras
ocasionar
relatadas6. As mais utilizadas são: mar-
reabsorção
radicular
de
ou
modalidades
radicais
foram
dentes vizinhos10. Outras lesões podem
supialização
apresentar
radiográfico
cleação isolada, enucleação associada
semelhante aos achados no TOQ6 e
ao uso de solução de carnoy, enu-
devem ser consideradas no diagnóstico
cleação associada a ostectomia perifé-
diferencial:
amelo-
rica, enucleação associada a ostectomia
blastoma, mixoma odontogênico e o
periférica e solução de carnoy e res-
cisto ósseo simples9,11.
secção,
Os
aspecto
cisto
dentígero,
pacientes
podem
se
apresentar assintomáticos ou referir dor
10
(descompressão),
além
nitrogênio
de
crioterapia
líquido12,13.
As
enu-
com
taxas
de
recidiva podem variar de 0 a 50%, a
associada à lesão . Fratura patológica,
depender do tipo de tratamento utilizado
déficit
e, embora seja geralmente aceito que
sensorial,
edema
e
infecção
também podem ser achados associados
tratamentos
ao TOQ5,7.
em
Enquanto a maioria dos autores
menor
mais
taxa
radicais resultam
de
recorrência,
a
literatura não dá provas suficientes para
acredita que cistos dentígeros e cistos
radiculares apresentem o seu cresci-
determinar a modalidade de tratamento
mento
que é mais eficaz na redução da
associado
ao
aumento
da
Revista ABRO, v.13, n.2, p. 55-72, jul./dez. 2012.
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morbidade
ou
ou
prevenção
da
13
recorrência .
(Figura 1A). Através da aplicação do
método de Miller-Winter foi possível
O presente trabalho tem por
observar que a lesão desenvolveu-se no
objetivo relatar três casos clínicos de
sentido
TOQ que acometeram a mandíbula.
toda
Serão
mandibular, sem ocasionar expansão de
discutidos
aspectos
gerais
relacionados ao TOQ com ênfase na
importância dos exames por imagens no
diagnóstico e controle de tratamento das
ântero-posterior,
a
porção
acometendo
medular
do
osso
corticais (Figura 1B).
Figura 1 - A. Área radiolúcida distal ao dente 48.
B. Ausência de expansão de corticais
lesões.
2 CASOS CLÍNICOS
2.1 Caso 1
A
Paciente do gênero feminino, 18
anos de idade, procurou atendimento
com a queixa de dor na região do dente
48, que apresentava-se parcialmente
irrompido
e
com
nítidos
sinais
de
inflamação nos tecidos circunvizinhos.
No
aspecto
extra-oral
não
havia
alteração digna de nota. A radiografia
panorâmica mostrou a presença de área
B
radiolúcida, unilocular, de limites bem
Com
base
nos
exames
por
principal
hipótese
de
definidos, mas irregulares, bordas escle-
imagens,
róticas
na
diagnóstico foi de TOQ. O paciente foi
região de ângulo e ramo ascendente
submetido à enucleação cirúrgica da
mandibular, distal ao dente 48, medindo
lesão juntamente com a remoção do
aproximadamente 2cm x 3,5cm em sua
dente
maior extensão. O teto do canal mandi-
histopatológico confirmou o diagnóstico
bular, em algumas áreas, apresentava-
de TOQ paraceratinizado. Após controle
se comprometido, com sinais de erosão
de 4 anos a área acometida pela lesão
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Revista ABRO, v.13, n.2, p. 55-72, jul./dez. 2012.
e
festonadas,
localizada
48
a
(Figura
2A).
O
exame
apresentou
radiopacidade
compatível
assimetria
facial,
e
queixava-se
com reparo ósseo satisfatório (Figura
dormência
na
2B).
panorâmica mostrou a presença de
região.
A
de
radiografia
extensa área radiolúcida, unilocular, de
Figura 2 – A) Enucleação cirúrgica. B) Evidência
de reparo ósseo no controle de 4 anos.
limites bem definidos e regulares, sem
margens escleróticas e que extendia-se
desde a distal do dente 45 até a região
do
ramo
ascendente,
medindo
aproximadamente 5cm x 3cm em sua
maior extensão e comprometendo toda a
área do ângulo mandibular.
A base da mandíbula estava
A
mantida. O dente 48 apresentava-se
rechaçado em direção ao ramo e não
era
possível
se
visualizar
o
canal
mandibular (Figura 3A). A Radiografia
póstero-anterior de mandíbula mostrou
que a lesão comprometeu a porção
medular do osso mandibular.
A cortical lingual não apresentava
B
expansão e a cortical vestibular estava
ausente em quase toda a extensão da
.
2.2 Caso 2
lesão, sugerindo completa erosão, mas
Paciente do gênero masculino, 22
sem qualquer evidência de expansão
anos de idade, procurou atendimento
nas áreas imediatamente vizinhas à
queixando-se de dor e drenagem de
ausência
secreção
região
também era possível observar a sombra
correspondente ao dente 46, o qual
correspondente ao aumento de volume
havia sido extraído 30 dias antes da
dos tecidos moles na região facial direita
consulta inicial.
(Figura 3B).
purulenta
na
Apresentava considerável edema
da
cortical.
Na
imagem
Figura 3 - A) Extensa área radiolúcida em região
de ângulo mandibular. B) Extensão ânteroposterior da lesão sem expansão de corticais.
na hemiface direita, o que ocasionava
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A
A
controle,
Radiografia
obtida
descompressão
panorâmica
de
posteriormente
à
cirúrgica,
evidenciou
nítida neoformação óssea nas regiões
mais periféricas da lesão (Figura 5A) e
então foi programada a realização de
enucleação total do TOQ seguida de
ostectomia periférica (remoção adicional
de tecido ósseo nas paredes da loja
B
cirúrgica). Decorridos 3 anos de pósCom base principalmente nos
exames por imagens a principal hipótese
de diagnóstico foi de TOQ, confirmada
através
da
realização
de
biópsia
incisional, que mostrou tratar-se de um
operatório observou-se completo reparo
ósseo na região operada (Figura 5B).
Figura 5 – A) Evidente neoformação óssea após
a descompressão cirúrgica.
B) Completo
reparo ósseo observado após enucleação da
lesão seguida de ostectomia periférica.
TOQ paraceratinizado. O paciente foi
tratado
através
de
descompressão
cirúrgica (Figura 4).
A
Figura 4 - Descompressão cirúrgica da lesão
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Revista ABRO, v.13, n.2, p. 55-72, jul./dez. 2012.
do osso medular, porém sem expansão
de corticais (Figura 6B).
Figura 6 – A) Extensa área radiolúcida em
região de ângulo mandibular direito. B) Observar
comprometimento da porção óssea medular sem
expansão de corticais
B
2.3 Caso 3
Paciente do gênero feminino, 19
anos de idade, foi encaminhada pelo
ortodontista
para
análise
de
lesão
A
mandibular. A paciente apresentava-se
assintomática e na análise extra-oral não
foram observadas alterações dignas de
nota. A radiografia panorâmica mostrou
a presença de extensa área radiolúcida,
unilocular, de limites bem definidos e
regulares, bordas escleróticas e que
B
extendia-se desde a distal do dente 46
até a região do ramo ascendente,
Nas
reconstruções
em
3
medindo aproximadamente 4cm x 3cm
dimensões (3D), observou-se que a
em sua maior extensão e compro-
cortical lingual e a cortical vestibular
metendo a área do ângulo mandibular.
apresentavam-se
A base da mandíbula estava
preservada
e
o
canal
integralmente
pre-
servadas (Figuras 7A e 7B). Com base
mandibular
na análise dos exames por imagens a
apresentava-se com erosão do seu teto
principal hipótese de diagnóstico foi de
e deslocamento inferior (Figura 6A). Na
TOQ, confirmada através da realização
tomografia computadorizada em corte
de biópsia incisional, que mostrou tratar-
coronal, janela para tecidos moles, foi
se de um TOQ paraceratinizado.
possível observar o comprometimento
Revista ABRO, v.13, n.2, p. 55-72, jul./dez. 2012.
61
Figura 7- A e B. Reconstruções em 3D
evidenciam cortical vestibular e cortical lingual do
lado direito preservadas na área correspondente
à lesão, sem sinais de erosão ou expansão
panorâmica
da
dorizada
por
tomografia
feixe
computa-
cônico (TCFC)
evidências de satisfatória neoformação
óssea (Figura 8B).
Figura 8 - A. Descompressão cirúrgica. B.
Reparo ósseo obtido no controle de 1 ano
A
A
B
Os
B
TOQ
A
paciente
foi
submetida
a
descompressão cirúrgica (Figura 8A) e
encontra-se sob acompanhamento.
No exame por imagem obtido
após
1
observou-se
62
ano
da
descompressão
na
reformatação
pacientes
aqui
descritos
acometidos
por
permitiram
a
utilização das imagens constantes no
presente artigo através da assinatura de
termo
de
consentimento
livre
e
esclarecido.
A seguir é apresentado quadro
representativo dos principais achados
relacionados aos três casos descritos:
Revista ABRO, v.13, n.2, p. 55-72, jul./dez. 2012.
Quadro 1 - Principais achados relacionados aos três casos relatados.
Casos
Descrição
Idade do paciente
Gênero do paciente
Sintomatologia
Exames por imagem utilizados
no diagnóstico
Localização do TOQ
Característica
Tamanho (largura x altura)
Forma
Contorno/limite ou borda
Efeitos nas estruturas vizinhas
Dentes não irrompidos no
interior da lesão e reabsorção
de raízes dentárias
Expansão de corticais
Tratamento realizado
Exames por imagem utilizados
no controle
Tempo de controle
1
2
3
18
F
Presente
Radiografia Parorâmica
e técnica de MillerWinter
Ângulo e ramo
22
M
Presente
Radiografia Panorâmica e PA de
mandíbula
Corpo, ângulo e
ramo
Radiolúcida
5cm x 3cm
Unilocular
Bem definido, regular e não esclerótico
Rechaçamento do
3o molar para o
ramo ascendente,
erosão da cortical
vestibular e do canal
mandibular
Ausente
19
F
Ausente
Radiografia panorâmica
e tomografia computadorizada (TC)
Ângulo e ramo
Ausente
Descompressão e
enucleação + ostectomia periférica
Radiografia
panorâmica
Ausente
Descompressão
Radiolúcida
2cm x 3,5cm
Unilocular
Bem definido, irregular,
festonado e esclerótico
Erosão parcial do teto
do canal mandibular
Ausente
Ausente
Enucleação
Radiografia panorâmica
4 anos
3 anos
Radiolúcida/hipodensa
4cm x 3cm
Unilocular
Bem definido, regular e
esclerótico
Erosão do teto e deslocamento inferior do
canal mandibular
Ausente
Tomografia computadorizada de feixe cônico
(TCFC)
1 ano
3 DISCUSSÃO
Ao contrário dos cistos, os quais
pode ter limites festonados, com uma
acredita-se que cresçam apenas por
série de arcos contíguos9. O comporta-
pressão osmótica, o epitélio de um TOQ
mento potencialmente agressivo e infil-
parece apresentar potencial inato de
trativo do TOQ é universalmente reco-
crescimento, tal qual um tumor benigno,
nhecido e a atual classificação da OMS
e ilhas de epitélio na sua parede podem
enfatiza esta natureza.
levar ao surgimento de microcistos saté-
avaliação da expressão imunohistoquí-
lites. Assim como os cistos, o TOQ ge-
mica de marcadores de proliferação ce-
ralmente mostra-se radiograficamente
lular (proteína Ki-67) e no aspecto ima-
com um limite cortical, exceto se estive-
ginológico de TOQ, foi considerado que
rem secundariamente infectados.
a proliferação de TOQ está mais relacio-
A lesão pode ter um formato redondo ou oval idêntico aos cistos ou
Revista ABRO, v.13, n.2, p. 55-72, jul./dez. 2012.
Com base na
nada com as suas características de
imaginologia do que com as suas carac-
63
terísticas histopatológicas e que os TOQ
vendo a análise de 46 casos, os pacien-
uniloculares têm comportamento biológi-
tes encontravam-se desde a segunda
co menos agressivo, e deveriam ser ca-
até a nona década de vida8. Na análise
racterizados como um cisto visto que a
de 33 casos de TOQ, a média de idade
reclassificação da OMS pode motivar
dos pacientes foi de 30,58 anos10. As
desnecessariamente o gerenciamento
idades dos três pacientes descritos no
da lesão de modo agressivo para dimi-
presente trabalho, respectivamente 18,
nuir recidivas. Os mesmos autores aler-
22 e 19 anos, não são achados atípicos
tam que os aspectos radiográficos do
mas em conformidade com estudos epi-
TOQ são variáveis, o que torna difícil
demiológicos anteriormente apresenta-
distinguí-lo de cistos ou outras lesões
dos.
neoplásicas com base apenas nas suas
Em relação ao gênero, baseando-
características radiográficas14. Nos três
se em estudos epidemiológicos anterio-
casos descritos no presente trabalho o
res, o gênero masculino foi mais acome-
formato oval estava presente, com as
tido5,8,10. Considerando-se que no pre-
lesões apresentando largura maior que
sente trabalho dois casos de TOQ ocor-
altura. Nos casos 1 e 3 eram nítidos os
reram no gênero feminino e um caso no
limites corticais e no caso 2 o halo radio-
gênero masculino, não é possível men-
paco não foi observado, provavelmente
cionar que os achados são distoantes da
em decorrência da infecção secundária
literatura pois representam um número
presente. Limites bem definidos eram
pequeno de casos.
vistos em todos os casos e, especifica-
A apresentação radiográfica de
mente no caso 1, eram festonados. Tais
TOQ pode ser dividida em quatro tipos:
achados, isoladamente, não foram sufi-
a) unilocular: a radiografia mostra uma
cientes para a determinação da hipótese
lesão cística radiolúcida bem circunscrita
diagnóstica de TOQ.
cercada por uma margem radiopaca fina
Os TOQ podem ser diagnostica-
e lisa ou irregular que é frequentemente
dos em amplas faixas de idade. Na aná-
associada com dentes não irrompidos; b)
lise de 109 casos de TOQ os pacientes
multilocular: a radiografia mostra pelo
acometidos apresentavam entre 11 e 79
menos duas áreas císticas radiolúcidas,
5
anos de idade, média de 40 anos . Da
redondas ou ovais, que são uniformes
mesma forma, em outro estudo envol-
ou diferentes em tamanho, e se sobre-
64
Revista ABRO, v.13, n.2, p. 55-72, jul./dez. 2012.
põem umas às outras. Nesses casos, o
acometida e as lesões uniloculares são
interior da lesão é parcialmente dividido
mais
por dois tipos de septos: ósseo (mais
estudos mostrarem maior prevalência de
perceptível, com maior densidade e niti-
TOQ mandibulares multiloculares10. No
dez) e fibroso (menos perceptível, com
presente
menor densidade e apresentando des-
relatados eram de TOQ uniloculares que
continuidade); c) TOQ múltiplos (exclu-
acometeram
indo-se a síndrome dos carcinomas
mandíbula, achados que contribuíram
nevóides basocelulares). Várias imagens
para o estabelecimento da principal
císticas são vistas nos maxilares; e d)
hipótese de diagnóstico.
comuns6,7,
apesar
trabalho
a
os
de
outros
três
região
casos
posterior
da
TOQ associados a síndrome dos carci-
O diagnóstico radiológico dife-
nomas nevóides basocelulares, a qual é
rencial do TOQ inclui a análise da
caracterizada por cinco componentes
localização da lesão, associação com a
principais: múltiplos carcinomas nevói-
presença de dente em seu interior e a
des das células basais, lesões de aspec-
definição dos seus limites8 e devem ser
to cístico nos maxilares (TOQ múltiplos),
consideradas as seguintes lesões: cisto
anomalias congênitas do esqueleto, cal-
dentígero,
cificações ectópicas e depressões pal-
odontogênico e o cisto ósseo simples9,11.
mares nas mãos e plantares nos pés14.
Cisto
ameloblastoma,
dentígero
foi
mixoma
apontado
como
Devido à sua apresentação radio-
hipótese de diagnóstico, mesmo em
gráfica variável e natureza agressiva, a
casos de TOQ de aspecto multilocular e
confirmação histopatológica e a utiliza-
principalmente quando havia dentes não
ção de avançados métodos de imagem,
irrompidos
tais como a TC e a ressonância magné-
Embora o TOQ apresente várias carac-
tica, podem ser utilizados para auxiliar
terísticas
envolvidos
pelas
observadas
no
lesões.
amelo-
na diferenciação de TOQ de outras lesões e na identificação de extensão do
blastoma, há uma série de diferenças,
tumor e do seu conteúdo7.
como
Os TOQ são mais prevalentes na
por
exemplo
vestibulo-lingual, que
a expansão
tende a ser
mandíbula do que na maxila, podendo
mínima, diferente do aspecto expansivo,
ser uniloculares ou multiloculares. A
mais típico de ameloblastomas10. De um
região posterior da mandíbula é a mais
modo geral, na diferenciação de TOQ e
Revista ABRO, v.13, n.2, p. 55-72, jul./dez. 2012.
65
ameloblastomas devem ser analisados
imagem fantasma da coluna vertebral, a
nos exames por imagens: localização e
sobreposição
tamanho da lesão, número de lóculos,
basilar
expansão
paralelismo na técnica panorâmica entre
de
corticais,
reabsorção
da
da
radiopacidade
mandíbula,
em TC, áreas internas da lesão com alta
determinada parede da lesão, o que
densidade vistas na TC, reabsorção
borraria as margens e prejudicaria a
radicular
interpretação. Uma combinação destes
vizinhos
e
a
raios
X
e
de
a
dentes
dos
falta
óssea, densidade interna da lesão vista
de
incidência
a
da
uma
presença de dentes não irrompidos15.
fatores
Nos três casos descritos, o caráter
dificuldade de interpretação radiográfica
unilocular, a ausência de expansão de
das lesões. A presença de margens
corticais e a ausência de reabsorção
irregulares, em associação a outros
radicular de dentes próximos à lesão
dados clínicos, pode fornecer suporte
resultaram no estabelecimento do TOQ
para o diagnóstico de TOQ16. Conforme
como principal hipótese de diagnóstico,
mencionado anteriormente, em todos os
principalmente devido à ausência de
casos descritos os limites das lesões
expansão das corticais. Ameloblastoma
eram bem definidos e somente no caso
unicístico foi a segunda hipótese e cisto
1
dentígero não foi mencionado devido a
margens
ausência de dentes não irrompidos
evidenciadas nos casos 1 e 3. Ressalte-
associados às lesões.
se que todos esses achados foram
O crescimento lento do TOQ
ocasionaria
pressão
suficiente
para
pode
ser
responsável
apresentavam-se
pela
irregulares.
escleróticas
foram
As
bem
observados na análise de radiografias
panorâmicas.
provocar uma reação no osso adjacente,
Uma característica importante do
com deposição de matriz óssea e de
TOQ é sua propensão a crescer ao
sais minerais, o que explicaria os
longo
achados imaginológicos de margens
maxilares, causando mínima expansão.
escleróticas. Essas margens escleróticas
Isso
podem não ser vistas em toda a lesão e
mandíbula, exceto na porção superior do
algumas
cada
ramo e processo coronóide, onde uma
segmento podem talvez explicar esse
expansão considerável pode ocorrer.
fenômeno, tais como a interferência da
Ocasionalmente, a expansão de grandes
66
Revista ABRO, v.13, n.2, p. 55-72, jul./dez. 2012.
peculiaridades
de
dos
ocorre
espaços
ao
medulares
longo
de
toda
dos
a
lesões pode ultrapassar a capacidade do
póstero-anterior da mandíbula. Ausência
periósteo de formar osso, permitindo,
da
então, que a parede do tumor entre em
denotando um crescimento inicial da
contato com o tecido mole na cortical
lesão na porção medular da mandíbula e
externa da mandíbula. A expansão
posterior
acometimento
relativamente leve, comumente obser-
cortical.
O conteúdo da lesão não
vada, provavelmente contribui para a
estava confinado ao tecido ósseo devido
detecção tardia das lesões, o que
à ausência da cortical, e um aumento de
ocasionalmente permite que alcancem
volume foi observado clinicamente. É
grandes dimensões9. Dentre os casos
provável que a lesão apresentasse
descritos no presente trabalho, ausência
grande tempo de evolução.
de expansão de corticais foi um achado
cortical
vestibular
foi
da
notada,
referida
Apesar da ausência de expansão
em comum. No caso 1, a sintomatologia
de
dolorosa decorrente da presença do
apontada como característica, em um
terceiro molar irrompido parcialmente
estudo epidemiológico específico sobre
levou
TOQ esse achado não foi confirmado5.
à
realização
panorâmica
e
da
ao
radiografia
consequente
corticais
Exames
ser
frequentemente
tomográficos
pré-operatórios
diagnóstico do TOQ. Caso a sintoma-
estavam disponíveis para 69 pacientes e
tologia não estivesse presente, era
os achados das imagens mostraram que
possível
alcançasse
perfuração de cortical ocorreu em 4
maiores dimensões. No caso 2, a
casos, expansão óssea em 14 casos e
presença de sintomatologia somente
em
ocorreu após a evolução infecciosa da
estavam presentes. Contrariando outros
exodontia anteriormente realizada e o
estudos e os três casos descritos no
TOQ, mesmo apresentando grandes
presente trabalho, no citado estudo
dimensões, somente foi diagnosticado
epidemiológico apenas uma minoria de
após a sua infecção secundária. Mesmo
casos desenvolveu-se na mandíbula no
tratando-se de um TOQ de grande
sentido
extensão, que acometia desde o corpo
expansão de corticais. Em um outro
mandibular até o ramo ascendente, não
relato isolado de caso clínico de um
houve expansão de corticais, fato bem
grande TOQ, também evidenciou-se
evidenciado
através de TC a expansão de corticais17,
que
o
tumor
através
da
radiografia
Revista ABRO, v.13, n.2, p. 55-72, jul./dez. 2012.
32
casos
ambos
ântero-posterior
os
sem
achados
causar
67
fato que mostra o caráter não obrigatório
mandibular foi afetado em todos os
e não patognomônico deste achado.
casos: erosão parcial do teto no caso 1,
Assim, mesmo em casos de haver
erosão completa no caso 2 e erosão do
expansão
hipótese
teto e deslocamento inferior no caso 3. A
diagnóstica de TOQ não pode ser
basilar da mandíbula apresentava-se
descartada.
com o seu contorno mantido nos três
de
corticais,
a
Em uma análise de 33 casos de
10
casos.
TOQ , aqueles localizados na mandi-
Em estudo epidemiológico de 261
bula eram predominantemente multilo-
casos de TOQ a região do ângulo
culares
TOQ
mandibular foi a mais acometida (29,5%
multiloculares eram mais velhos do que
do total) e a maioria das lesões era
pacientes com TOQ uniloculares. Todos
unilocular. A multilocularidade esteve
os multiloculares apresentavam aspecto
associada a lesões maiores que 31mm e
de bolhas de sabão e quase todos
ocorreu
apresentavam margens corticalizadas.
pacientes com menos de 41 anos de
Expansão vestíbulo-lingual foi vista em
idade. O tamanho médio das lesões
27 casos, sendo 16 na mandíbula. Em
vistas na radiografia panorâmica foi de
13 casos houve acometimento da borda
31mm e especificamente na mandíbula
inferior da mandibula e em 17 casos o
foi de 32,4mm, com variação entre 10 a
canal
deslocado
80mm6. A localização, dimensões e o
inferiormente ou apresentou sinais de
caráter unilocular dos TOQ relatados no
erosão.
foi
presente trabalho são condizentes com o
mais
citado estudo e esses achados também
e
os
pacientes
mandibular
Reabsorção
observada
em
13
foi
com
radicular
pacientes,
predominantemente
velhos, e em 19 não houve esse achado.
contribuíram
para
Em 20 casos havia o envolvimento de
hipóteses diagnósticas apresentadas.
em
a formulação das
dente não irrompido e o perfil predo-
Em um estudo epidemiológico de
minante deste achado era de pacientes
46 TOQ, a maioria situada na mandíbula
mais jovens.
possuía contorno irregular. Dentre os 27
Nos três casos aqui descritos não
casos mandibulares, 19 apresentavam
havia o envolvimento de dentes não
apenas mínima expansão de corticais,
irrompidos ou reabsorção de raízes
em sua maioria da cortical lingual,
dentárias próximas às lesões. O canal
enquanto
68
Revista ABRO, v.13, n.2, p. 55-72, jul./dez. 2012.
a
cortical
vestibular
encontrava-se
com
evidências
de
expansão.
Em
recorrência foi notada nos casos 1 e 2 e
grandes TOQ, que envolveram o ramo
os pacientes seguem sob controle.
ascendente e o processo coronóide, a
Entendemos
expansão
panorâmica
adelgaçamento,
sem
foi,
em
alguns
casos
cirúrgica.
Nenhuma
evidência
que
é
a
de
radiografia
adequada
para
o
considerável8, o que vem a confirmar
acompanhamento
afirmações anteriores sobre expansões
TOQ mandibulares, reservando-se o uso
observadas
de TC, ou preferencialmente TCFC, para
em
lesões
de
grandes
dimensões localizadas nessa região9.
O
molares
envolvimento
não
de
irrompidos,
pós-tratamento
de
casos em que a panorâmica não é
terceiros
conclusiva
ou
é
insuficiente
para
reabsorção
análises mais específicas em áreas de
radicular de dentes próximos à lesão e
maior sobreposição de imagens ou de
deslocamento de dentes foram achados
maior complexidade anatômica (fossas
associados
nasais e seios maxilares por exemplo).
à
presença
de
TOQ,
respectivamente em 28%, 13% (dentre
Apesar da maioria dos pacientes
os que envolviam áreas de suporte dos
portadores de TOQ apresentarem-se
dentes) e 17% dos casos. Perfuração da
assintomáticos4,
cortical foi observada em 59% dos casos
apresentar
localizados na mandíbula, geralmente
relacionadas
lingual.
O
médio
queixas,
a
podem
especialmente
edema
na
região
7
acometida . Dentre os casos relatados,
aparecimento de recorrências foi de 2,2
no caso 2 o paciente apresentou edema
anos
dos
facial e referiu sintomatologia dolorosa,
pacientes. Foram determinadas a partir
além de diminuição de sensibilidade na
da análise de imagens de radiografias
área afetada.
ocorreram
em
para
mesmos
o
e
tempo
os
39%
panorâmicas e TC quando a panorâmica
Tais achados provavelmente tem
não era suficiente, como por exemplo
etiologia
em casos de TOQ que acometiam os
secundária presente e à compressão do
seios maxilares8. Nos casos 1, 2 e 3 aqui
nervo alveolar inferior respectivamente.
relatados o tempo de acompanhamento
associada
à
infecção
No caso 1 descrito no presente
foi, respectivamente de 4 anos, 3 anos e
trabalho
1 ano, neste último caso ainda em
apresentada
andamento
estava associada ao terceiro molar com
após
a
descompressão
Revista ABRO, v.13, n.2, p. 55-72, jul./dez. 2012.
a
sintomatologia
muito
dolorosa
provavelmente
69
irrompimento parcial e não ao TOQ
basocelulares e a idade dos pacientes
propriamente dito.
(na segunda e oitava décadas de vida
Na análise de 106 pacientes
houve maior índice de recorrência). Nos
portadores de TOQ, 14,1% apresen-
três
tavam
carcinomas
trabalho, não havia qualquer evidência
nevóides basocelulares, caracterizada
sugestiva da presença da síndrome dos
pela presença de múltiplos TOQ e outros
carcinomas nevóides basocelulares.
a
síndrome
achados,
dos
incluindo
descritos
no
presente
carcinomas
O tratamento de TOQ permanece
basocelulares, nevos, calcificações da
controverso e o espectro de possibi-
foice cerebral, costelas bífidas, entre
lidades contém métodos conservadores,
outros7. Sinais radiográficos de margens
tais como a enucleação simples e a
irregulares
descompressão,
foram
os
casos
evidenciados
em
e
técnicas
mais
16,5% dos casos e reabsorção radicular
agressivas usando criocirurgia, destrui-
foi observada em apenas um caso.
ção química superficial no osso rema-
Ainda
sobre
radiográficas,
3
as
características
nescente e ostectomia periférica, além
TOQ
apresentavam
de táticas cirúrgicas mais radicais como
margens mal definidas e 6 mostraram
expansão
na
região
da
O reconhecimento precoce de
mandíbula. Em 52,4% dos casos havia
uma recorrência é crucial para evitar
associação com dentes não irrompidos,
mais danos para o paciente. A TC
e os terceiros molares foram os mais
oferece informações adicionais para o
afetados (44,7%). Em média, os TOQ
diagnóstico e planejamento do trata-
multiloculares foram significativamente
mento com visualização em 3D das
maiores em largura vestibulo-lingual do
estruturas ósseas e do osso cortical8. A
que TOQ uniloculares. Os TOQ também
importância
foram
na
planejamento quanto para a supervisão
largura vestíbulo-lingual em pacientes
de recorrências de TOQ foi demonstrada
com mais de 50 anos de idade em
em um estudo onde a enucleação
comparação com os pacientes menores
cirúrgica foi utilizada como tratamento
de 15 anos de idade. No estudo, maiores
das lesões e a TC foi utilizada no
índices de recidiva estiveram associados
controle pós-operatório5. A TC também
à síndrome dos carcinomas nevóides
foi utilizada na avaliação dos efeitos da
70
Revista ABRO, v.13, n.2, p. 55-72, jul./dez. 2012.
significativamente
basilar
a ressecção óssea6,13.
maiores
da
TC,
tanto
para
o
descompressão cirúrgica em 15 casos
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
de TOQ com significativa precisão,
Nos três casos descritos, os TOQ
mostrando que o volume das lesões
localizavam-se na região de ângulo e
marsupializadas foi reduzido em mais de
ramo ascendente. O acometimento da
50% em 239 dias.
porção óssea medular e a ausência de
Os
resultados
mostraram
a
importância da TC e a sua contribuição
expansão de corticais foram achados
comuns aos três casos.
na diminuição dos prolongados períodos
Os exames por imagens foram
de descompressão18. Acreditamos que
essenciais na formulação da hipótese
mesmo os métodos convencionais, que
diagnóstica de TOQ (confirmada através
geram menos dose de radiação, a
de análise histopatológica) e também
exemplo de radiografias panorâmicas,
mostraram-se
também possam servir de parâmetro no
controle pós-operatório.
controle dos casos e, em associação aos
neoformação
achados clínicos, determinar se TOQ
importante parâmetro na determinação
estão
de cura do TOQ e, considerando-se a
respondendo
bem
à
terapia
satisfatórios
óssea
Evidências de
representam
alta
nos casos 1 e 2 e também apontado por
pacientes devem ser acompanhados por
outros estudos .
de
o
cirúrgica utilizada, conforme mostrado
7
possibilidade
para
recidiva,
os
um período mínimo de 5 anos.
Quando indicada a realização de
TC, preferencialmente deve-se lançar
mão da tecnologia de feixe cônico,
5 AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
principalmente devido às menores doses
Patologistas Orais Roberta Barro-
de radiação geradas. No caso 3 descrito
so Cavalcante e Eveline Turatti, Docen-
no presente trabalho TC já estava
tes do Curso de Odontologia da Univer-
disponível e no controle optou-se pela
sidade de Fortaleza (UNIFOR), pelas
TCFC.
análises histopatológicas que permitiram
o diagnóstico das lesões descritas.
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