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Recidivas cutâneas de tumores mamários: formas de apresentação e diagnóstico diferencial / Caldas FAA et al.
Relato de Casos
Recidivas cutâneas de tumores mamários:
formas de apresentação e diagnóstico
diferencial
Flávio Augusto Ataliba Caldas1, Joslei Aparecida Garcia Curtis2, Taís Auxiliadora Rotoli Baldelin2,
Juliana Machado Zignani3, Selma de Pace Bauab4
Resumo
O objetivo deste trabalho é demonstrar o aspecto clínico e por imagem das recidivas tumorais
cutâneas mamárias, alertando o radiologista para esta possibilidade em pacientes tratadas por
câncer de mama. São relatados dois casos de recidivas tumorais cutâneas ocorridas 13 meses
Descritores:
após a cirurgia, com diagnóstico clínico e ecográfico, este último em equipamento GE Logiq 400
com transdutor multifreqüencial de 6 a 13 MHz. Os achados de imagem são pobres, porém o conhecimento dos mesmos e a correlação com os aspectos clínicos podem alertar o radiologista no
Carcinoma; Mama; Metástases cutâneas.
sentido de não retardar o diagnóstico da recidiva.
A prevenção ou a não ocorrência de recidiva são objetivos altamente desejáveis
Recebido para publicação em 2/5/2006. Aceito,
após revisão, em 25/7/2006.
Trabalho realizado na Clínica MamaImagem, São
José do Rio Preto, SP.
1
Estagiário da Clínica MamaImagem.
2
Membros do Colégio Brasileiro de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem, Médicas da Clínica MamaImagem.
3
Mastologista do Hospital Moinhos de Vento, Porto
Alegre, RS, Membro da Sociedade Brasileira de
Mastologia, Mestrando em Ciências Médicas pela
Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
4
Doutora em Radiologia e Diagnóstico por Imagem
pela Universidade de São Paulo, Membro da Comissão de Mamografia do Colégio Brasileiro de
Radiologia e Diagnóstico por Imagem, Membro da
Sociedade Brasileira de Mastologia, Diretora da
Clínica MamaImagem.
Correspondência: Dra. Selma de Pace Bauab.
Rua Raul Silva, 759, Redentora. São José do Rio
Preto, SP, 15015-020. E-mail: mamaimagem@
mamaimagem.com.br
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no tratamento do câncer de mama, de forma que o conhecimento dos fatores que
influenciam a recidiva tumoral e a taxa de crescimento e multiplicação celular são
essenciais na escolha de uma terapêutica adequada para cada caso[1].
A recidiva locorregional do câncer de mama é definida como proliferação celular neoplásica em região já submetida a tratamento prévio. É uma complicação freqüente (5% a 26% dos casos tratados somente com mastectomia radical)[2]. Pode
ocorrer nos 20 anos seguintes ao tratamento, embora 90% dos casos apareçam entre dois e cinco anos[3]. A localização mais freqüente se dá na pele, em local de cicatriz cirúrgica, mas também na tela subcutânea, parede torácica e cadeias linfáticas,
além do próprio tecido mamário no caso de cirurgias conservadoras.
Em contraste com outros tipos de recorrência após terapia conservadora, as
recidivas na pele são raras e associadas com taxas significativamente mais altas de
metástases a distância e doença local fora de controle, bem como uma menor taxa
de sobrevida[2,3].
A recidiva neoplásica está relacionada ao grau e extensão do tumor. Dessa forma,
já foram identificados diversos fatores predisponentes: a falha de ressecabilidade
no ato cirúrgico (margens de ressecção muito próximas, linfadenectomia incompleta
ou tratamento adjuvante insatisfatório), além do tamanho tumoral (até 50% de recorrência para tumores acima de 7 cm), tipo histológico (extensa área de necrose
ou componente intraductal), grau histológico (maior risco para grau III), receptores hormonais (risco duas vezes maior para receptores hormonais negativos), comprometimento linfonodal (recidiva de até 38% quando quatro ou mais linfonodos
estiverem comprometidos) e idade da paciente (maior risco se paciente com menos
de 40 anos), multicentricidade, extensão intralinfática do tumor, infiltrado inflamatório linfocitário peritumoral e extensão extracapsular das metástases linfáticas[1–3].
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Caldas FAA et al. / Recidivas cutâneas de tumores mamários: formas de apresentação e diagnóstico diferencial
Pacientes com tumores invasivos com extensão intraductal (definido como carcinoma in situ, envolvendo
mais da metade do tumor e estendendo-se além do território do componente invasivo), mostram alta tendência de recidiva tumoral precoce. Nesses casos, o carcinoma intraductal extenso tem chances aumentadas de
apresentar multifocalidade ou ainda predisposição para
o surgimento do câncer ‘de novo’, com considerável
resistência terapêutica[1]. No carcinoma intraductal extenso deve-se enfatizar que, na cirurgia, as margens
devam estar amplamente livres para minimizar a taxa
de recidiva cutânea. O envolvimento da margem na
biópsia mamária não deve ser visto somente como um
indicativo de tumor residual microscópico no tecido
adjacente, mas principalmente como uma fonte de células tumorais capazes de migrar e implantar na mama
operada e no tecido mole[1].
A recidiva tende a ocorrer no sistema ducto-lobular no qual a lesão surgiu, no ligamento de Cooper, na
pele e na parede torácica. Segundo Stavros e cols.[4],
ocorre com maior freqüência para a pele do que para a
parede torácica, por razões não esclarecidas. A razão
para esta falha no tratamento nesta circunstância não é
clara, mas tem sido atribuída à presença de um foco de
carcinoma invasivo desprendido que escapa da detecção histológica semeando metástases silenciosas[1,5].
A mamografia e a ultra-sonografia das mamas devem ser sempre acompanhadas do exame clínico criterioso. As lesões cutâneas devem ser avaliadas cuidadosamente pois podem se revelar como pseudomassas na
mamografia (como os nevus), causando confusão diagnóstica ou, por outro lado, quando malignas, podem ser
confundidas com lesões benignas.
A biópsia está indicada para confirmação histopatológica e determinação dos receptores hormonais[2].
Os casos de lesões recidivantes foram comparados
com lesões cutâneas benignas, para se demonstrarem diferenças nos exames por imagem que possam ajudar no
diagnóstico diferencial (ver Figs. 4, 5, 6 e 7, adiante).
Caso 1
Paciente do sexo feminino, 51 anos, com nódulo
palpável na mama esquerda. A mamografia mostrou assimetria focal espiculada na união dos quadrantes superiores da mama esquerda, e que, ao ultra-som, representava imagem hipoecóica com margens irregulares e
forte sombra acústica posterior medindo 2,3 × 1,4 × 2,4
cm. Categoria BI-RADS® 5. Foi realizada “core biopsy”
e, posteriormente, quadrantectomia, com diagnóstico
histológico de carcinoma ductal invasivo grau nuclear
III, com necrose associada. Componente in situ e multicentricidade não foram observados. As margens estavam livres, com mínimo de 0,3 cm, e o estudo imunohistoquímico revelou receptores negativos para estrógeno e progesterona e produto do oncogene HER-2/
neu escore 3+. A retirada de nove linfonodos axilares
mostrou que todos estavam comprometidos pela neoplasia (estadiamento patológico pT2N2aMx). A paciente
foi submetida a quimioterapia e radioterapia. Treze
meses após a cirurgia, apresentou pequena nodulação
cutânea junto à cicatriz da quadrantectomia, com discreta hiperemia local, sem dor. A mamografia mostrou
apenas espessamento de pele na projeção da cicatriz
cirúrgica sem evidência de outras alterações, e a ultrasonografia revelou pequena imagem arredondada hipoecóica, circunscrita, em situação superficial, medindo
0,4 cm (Fig. 1). A lesão foi submetida a exérese cirúrgica,
tendo como resultado histopatológico carcinoma ductal invasivo de derme e subcutâneo.
RELATO DOS CASOS
Foram selecionados dois casos de recidiva tumoral
de carcinoma ductal invasivo para a pele, correlacionando os achados clínicos e ecográficos, confirmados
com estudo histopatológico com material obtido primeiramente por biópsia percutânea em um caso e posteriormente por biópsia cirúrgica nos dois casos.
O equipamento utilizado foi aparelho de ultra-sonografia GE Logiq 400 (Milwaukee, WI, USA) com
transdutor linear multifreqüencial de 6 a 13 MHz. A
mamografia foi realizada em mamógrafo Lorad M-IV
(Bedford, MA, USA). A biópsia percutânea foi a “core
biopsy” (biópsia percutânea com agulha grossa) dirigida
por ultra-som, utilizando-se agulha de calibre 18.
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Fig. 1 – Imagem hipoecóica intradérmica. Notar o espessamento da
pele e as margens irregulares da lesão, que corresponde ao achado
clínico de nódulo cutâneo endurecido à palpação.
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Caso 2
Paciente de 41 anos de idade, com nódulo palpável
no quadrante inferior medial da mama esquerda. A mamografia demonstrou mama radiologicamente densa,
sem alterações. A ultra-sonografia mostrou duas imagens hipoecóicas irregulares, com margens microlobuladas, situadas no quadrante inferior medial/união dos
quadrantes mediais da mama esquerda, distando cerca
de 3,0 cm da papila. Categoria BI-RADS® 4. Foi realizada “core biopsy”, e o exame histológico revelou carcinoma ductal invasivo grau nuclear II, medindo 1,3 ×
1,1 cm, com margens livres com no mínimo 0,2 cm na face
profunda e presença de necrose do tipo não comedo e
multicentricidade. O estudo imuno-histoquímico demonstrou receptores negativos para estrógeno e progesterona, produto do oncogene HER-2/neu (c-erbB2) escore 0 e ausência de comprometimento neoplásico em
dez linfonodos (estadiamento patológico pT1cN0Mx).
A paciente foi submetida a mastectomia radical e quimioterapia. Treze meses após a mastectomia, surgiram
múltiplas lesões cutâneas no leito cirúrgico. Ao exame
clínico apresentava aspecto erisipelóide na região da
mama esquerda (Fig. 2). Ao exame ultra-sonográfico
foram observadas múltiplas lesões sólidas intradérmicas localizadas no leito da mastectomia (Figs. 3A e 3B),
com diagnóstico histopatológico, após “core biopsy”, de
carcinoma ductal invasivo comprometendo a derme.
DISCUSSÃO
Mecanismos de metastatização
Metástase cutânea é definida como neoplasia envolvendo a derme ou a tela subcutânea sem contigüidade
com tumor primário e é chamada de local se ocorre na
área de excisão do tumor primário[6].
Fig. 2 – Aspecto clínico da paciente relatado no caso 2. Notar o aspecto erisipelóide da pele, com a presença de múltiplos pequenos
nódulos ou pápulas cutâneas.
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A
B
Fig. 3 – (A) Imagem hipoecóica com margens irregulares. Notar a pele
espessada. O Doppler colorido não demonstrou fluxo. (B) Notar o
mesmo aspecto descrito em A, mais bem observado agora com a realização do exame com ampliação (“zoom”).
O mecanismo de metastatização se dá por extensão
direta ou por disseminação através dos vasos linfáticos
e sanguíneos que tendem a drenar superficialmente o
nódulo maligno ou por extensão linfática direta para
linfonodos mamários da cadeia torácica interna, no caso
da parede torácica. Existem três padrões básicos de distribuição das metástases: estase tumoral mecânica (proximidade anatômica e drenagem linfática), específico do
órgão (afinidade seletiva das células tumorais para um
órgão específico) e não seletivo (independente de fatores mecânicos e fatores específicos do órgão)[7].
De acordo com Schwartz e cols.[7], os tumores que
metastatizam para a pele, por ordem de freqüência, são
o câncer de mama, seguido do tumor de cólon, melanoma, pulmão, ovário, sarcoma e colo de útero.
Pearlman[8] calculou, em uma amostra de 82 pacientes, que é maior a taxa de multiplicação celular na recidiva em cicatriz de mastectomia do que no tumor primário[9].
Em relação aos casos relatados neste trabalho, as recidivas parecem estar relacionadas aos fatores prognósticos observados: o primeiro caso é de paciente com tumor de alto grau associado a maus fatores prognósticos
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laboratoriais e linfonodais e, o segundo caso, é de uma
paciente relativamente jovem com tumor revelando
multicentricidade e receptores hormonais negativos. Na
primeira, foi feita a quadrantectomia seguida de radioterapia, e na segunda, a mastectomia sem posterior radioterapia, que falharam no controle local da doença.
Assim, é importante que o radiologista conheça a
história pregressa da paciente para valorizar corretamente lesões cutâneas que possam se apresentar no
decorrer do tempo, principalmente nos dois primeiros
anos após a cirurgia[2].
Nos casos relatados observam-se nódulos hipoecóicos intradérmicos com fino halo ecogênico circundando-os, além do espessamento da pele. Este aspecto difere do das lesões cutâneas benignas apresentadas para
comparação, em que estas últimas são mais ovóides,
melhor delimitadas e compressíveis (Figs. 4, 5, 6 e 7).
Padrões de apresentação clínica
O padrão de apresentação das metástases pode ter
várias formas, sendo a mais comum a de pápulas ou
nódulos firmes na pele. Outras formas podem ser: teleangectasia, carcinoma erisipelóide, “en cuirasse”, alopécia neoplástica e padrão zosteriforme. Outras apresentações podem ser áreas de espessamento ou placas
cutâneas com ou sem ulcerações associadas, normalmente indolor[10,11]. A coloração cutânea pode ser a
mesma da pele habitual, avermelhada ou escura e azul
(no caso de melanoma).
No trabalho de Lookingbill e cols.[6], das 192 lesões
metastáticas de mama descritas clinicamente, 150 eram
nodulares (78%), 19 eram inflamatórias (10%), incluindo
lesões endurecidas, em placa e em “peau d’orange”, e
15 eram casos com lesões ulceradas (8%).
Lesões de pele do tipo inflamatório, mimetizando
muitas vezes quadro de celulite, são mais freqüentemente originadas por câncer de mama, sendo muito
raro oriunda de outros sítios, tais como pâncreas, reto,
ovário e fígado[6].
As áreas mais atingidas são tórax (face anterior) e
abdome, seguidas, com menor freqüência, do pescoço,
extremidade superior e couro cabeludo.
Nos casos relatados, o primeiro tem apresentação
mais discreta e pode confundir o médico, e o segundo
é mais exuberante, mas se o médico desconhecer o aspecto erisipelóide que a recidiva pode apresentar, o
diagnóstico pode ser retardado.
Fig. 4 – Lesão granulomatosa em paciente submetida a mamoplastia
redutora (seta).
Fig. 5 – Aspecto ecográfico da lesão da Fig. 4. Notar que a imagem é
alongada, com eixo paralelo à pele (seta).
Aspectos de imagem
Halo ecogênico espesso e mal definido localizado
excentricamente entre o corpo principal da lesão e a
pele representa edema peritumoral, correspondendo a
invasão linfática. Na diferenciação de uma lesão neoplásica recorrente e uma complicação pós-cirúrgica o fluxo
no color Doppler pode ser de auxílio, já que as complicações operatórias não costumam mostrar fluxo aumentado, ao contrário das recidivas (Figs. 6 e 7).
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Fig. 6 – Aspecto clínico de quelóide. Nódulo avermelhado de consistência amolecida.
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REFERÊNCIAS
Fig. 7 – Aspecto ecográfico do quelóide. Notar as margens regulares,
a ausência de halo ecogênico (seta) e a espessura normal da pele.
CONCLUSÃO
O prognóstico das pacientes com recidiva cutânea
de câncer de mama depende do tipo e comportamento
do tumor primário e de sua resposta ao tratamento.
Estudos pré-operatórios que apontam a presença de
carcinoma intraductal extenso, puro ou associado a
carcinoma invasor, encorajam uma excisão cirúrgica
mais ampla a fim de minimizar o extravasamento de
células tumorais dos ductos comprometidos seccionados, diminuindo o risco de recidiva.
Metástases para a pele de tumores de mama normalmente estão associadas a estágios avançados da
doença e na maioria dos casos apresentam prognóstico pobre.
A agilidade e a acurácia em reconhecer a recidiva
ou o acometimento cutâneo ajudam no tratamento do
controle local da doença, permitindo melhor qualidade
de vida.
É importante que se destaque o papel do médico
radiologista no seguimento continuado dessas pacientes e a necessidade de suspeitar dessa condição frente
aos primeiros sintomas que se apresentem, com o objetivo de não retardar o diagnóstico.
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Abstract. Cutaneous recurrences of breast tumors: forms of presentation
and differential diagnosis.
The objective of this study is to demonstrate the clinical and
imaging aspects of cutaneous recurrences of breast tumors,
alerting the radiologist for this possibility in patients previously
treated for breast cancer. We report two recurrent cutaneous breast
tumors after 13 months of surgery, diagnosed on clinical and
ultrasound examination, the latest on a Logig 400 GE ultrasound
equipment with a multifrequencial transducer of 6–13MHz. Imaging
findings are poor, but knowing them and the correlation with clinical
aspects make the radiologist aware not delaying the diagnosis of
cutaneous recurrent breast tumors.
Keywords: Carcinoma; Breast; Cutaneous metastases.
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