SOROPREVALÊNCIA DE HEPATITE B NO

SOROPREVALÊNCIA DE HEPATITE B NO HEMONÚCLEO DE REDENÇÃO NO
PERÍODO DE 2008 A 2009
Hepatitis B seroprevalence in Hemonúcleo of Redenção, in the period 2008 to 2009
Sousa, Daiane Silva de1
Dantas, Eyme Silva1
Silva, Helen Príscilla1
Magalhães, Marcus Flávio Mesquita2
RESUMO - Estima-se que a prevalência global do vírus da hepatite B (VHB) seja de
aproximadamente 350 milhões de portadores crônicos. No Brasil esta prevalência é de 8%,
respeitando-se variações regionais. Um dos maiores riscos para transmissão desta infecção são
transfusões sanguíneas e seus derivados. A determinação do marcador HBsAg é importante na
triagem sorológica para detecção do antígeno de superfície e o anti-HBc total é essencial por
apresentar o potencial de detectar contato prévio com o VHB durante a “janela imunológica”, uma
vez que cada um deles poderá ser detectado no soro em fases diferentes da doença. O objetivo do
estudo é avaliar a prevalência dos marcadores da hepatite B (HBsAg, anti-HBc total) entre doadores
voluntários de sangue do Hemopa, Hemonúcleo de Redenção/PA. Foi realizado um estudo
transversal retrospectivo, tendo como população-alvo candidatos à doação de sangue do
Hemonúcleo, no período de 2008 a 2009, as variáveis analisadas foram a quantidade de doadores e
a sorologia reagente segundo sexo para hepatite B. Constatou-se que dos 4.197 doadores, 366
(8,72%), apresentaram a sorologia reagente para os marcadores HBsAg e anti-HBc total.
Palavras - chave: Hepatite B, soroprevalência, triagem sorológica.
ABSTRACT - It is estimated that the global prevalence of the virus hepatitis B (HBV) is
approximately 350 million chronic carriers. In Brazil, this prevalence is 8%, respecting to regional
variations. One of the biggest risks for transmission of this infection are blood transfusions and their
derivatives. The determination of the marker HBsAg is important in serological screening for
detection of the surface antigen and total Anti-HBc is essential for to present the potential of the to
detect previous contact with HBV during the "immunologically window", since each one could be
detected in serum at different stages of the disease. The objective of this study is to evaluate the
prevalence of markers for hepatitis B (HBsAg, Anti-HBc) between voluntary donor’s blood of
Hemopa, Hemonúcleo of the Redenção/PA. A retrospective transversal study was conducted, having
as target population candidates to the donation of blood of Hemonúcleo, in the period of 2008 to
2009, the variables analyzed were the number of donors end serology reagent by sex for hepatitis B.
It was found that of 4.197, donors, 366 (8,72%) had a positive serology for HBsAg end total antiHBc.
Key - words: Hepatitis B, seroprevalence, serologic screening.
1 – Graduandas do curso de Biomedicina – (FESAR)
2 – Orientador Esp. em Análise Clínicas – (UFMG); Adm. Hospitalar e Gestão em Saúde Pública – (SOET);
Professor da Faculdade de Ensino Superior da Amazônia Reunida (FESAR)
INTRODUÇÃO
O vírus da hepatite B (VHB) está classificado na família hepadnaviridae, possui um genoma
constituído de DNA circular de fita parcialmente dupla. Apresenta diferentes componentes
antigênicos, que podem ser divididos em dois grupos: antígenos de superfície e antígenos centrais.
A partícula viral completa possui um envoltório viral que contém o antígeno de superfície do vírus
(HBsAg) e, internamente um nucleocapsídeo contendo o antígeno do “core” (HBcAg). Além dessas
estruturas o vírus é capaz de produzir uma proteína chamada proteína E, o (HBeAg), que é uma
proteína sintetizada durante a fase de replicação viral e secretada na corrente sanguínea. Sua
presença esta associada com alto nível de viremia, replicação viral e consequentemente alta
infecciosidade. (Fig. 1)1,2,3,4. O vírus é altamente infectivo e sabe-se que uma só partícula viral é
capaz de infectar o ser humano. Este agente viral circula primariamente no sangue e replica-se nos
hepatócitos. O VHB circula em altas concentrações no sangue e em títulos baixos nos outros fluidos
orgânicos, sendo aproximadamente 100 vezes mais infectante do que o HIV e 10 vezes mais do que
o vírus da hepatite C (VHC). Portanto, deve ser dada atenção especial aos portadores crônicos que
podem permanecer infectantes por toda a vida1,5,6.
Figura 1: Vírus da hepatite B e seus antígenos
Fonte: Manual de Orientações, Hepatites virais B e C (2008)
A transmissão da infecção pelo VHB pode ser por via parenteral quando ocorre exposição ao
sangue ou secreções de um infectado, vertical (mãe/filho), intrafamiliar ocorre pelo contato entre
familiares com portador crônico e, sobretudo, por via sexual, sendo a principal via de transmissão
nas regiões de baixa endemicidade, onde o risco entre heterossexuais com relacionamento
monogâmico é baixo, mas elevado em indivíduos com comportamento sexual de risco 4,5,6,7. Embora
o antígeno de superfície do VHB (HBsAg) seja detectado em uma grande variedade de fluidos
corporais, somente o soro, semêm e saliva têm sido demonstrados como fluidos infecciosos 1,8,9,10.
Figura 2: Partículas de Dane
Fonte: www.hepcentro.com.br
A endemicidade em diferentes regiões do Brasil varia de alta a baixa e tende a ser definido
pela prevalência dos marcadores (HBsAg, anti-HBc e anti-HBs), portanto, é considerado endêmica
a região Amazônica, Espírito Santo e oeste de Santa Catarina; de média endemicidade, as regiões
Nordeste e Centro-Oeste do Brasil; e de baixa endemicidade nas demais Unidades Federadas das
regiões Sul e Sudeste. Em áreas endêmicas no Brasil têm-se observado a ocorrência de hepatite
fulminante, casos graves de hepatite B crônica e de cirrose hepática 6,10,12.
Incidência da Hepatite B
Distribuição geográfica no
Brasil
Alta
Média
Baixa
> 8%
2% e 7%
< 2%
Região Amazônica,
Nordeste
Sul e
Oeste de Santa Catarina e
Centro-Oeste
Sudeste
Espírito Santo
Tabela 1: Distribuição geográfica do vírus da hepatite B
Fonte: Ministério da Saúde (2010)
Grande parte dos indivíduos infectados são assintomáticos, pois desconhecem seu estado de
portador agravando ainda mais a cadeia de transmissão da doença. A prevalência de hepatite B tem
sido reduzida em países onde a vacinação foi implantada, porém permanece alta em populações de
risco e em países onde a transmissão vertical e horizontal intrafamiliar não é controlada 7,13,14.
A identificação de portadores assintomáticos de doenças infecciosas crônicas causadas pelo
VHB é muito difícil e oneroso. Considerando que muitos indivíduos infectados são assintomáticos e
que as infecções sintomáticas são insuficientemente notificadas, a prevalência da hepatite B é,
certamente, ainda subestimada. Todavia, as hepatites virais são doenças de notificação compulsória
(DNC) conforme portaria nº. 5 da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) de 21 de fevereiro de
2006 15.
O presente estudo tem como objetivo apresentar a prevalência dos marcadores da hepatite B
(HBsAg, anti-HBc total) entre doadores voluntários de sangue do Hemopa, Hemonúcleo de
Redenção/PA.
MATERIAIS E MÉTODOS
•
Tipo de estudo
Estudo transversal retrospectivo, realizado no período de 01/01/2008 a 31/12/2009, tendo
como população-alvo todos os indivíduos que doaram sangue no Hemopa, Hemonúcleo de
Redenção/PA, levantando-se dados disponíveis no próprio Hemonúcleo. As informações coletadas
nestes dados referem-se aos resultados dos exames sorológicos (HBsAg, Anti-HBc total). As
variáveis analisadas no presente estudo foram definidas de acordo com a quantidade de doadores e
o sexo. Foram realizadas consultas junto a Coordenação de Vigilância Epidemiológica do
município, com o objetivo de obter o número total de casos notificados no mesmo período da
pesquisa e comparar, em termos de incidência com os dados obtidos no Hemonúcleo. Para a análise
dos dados foi realizada uma estatística descritiva com resultados expressos em frequências
percentuais.
Para a detecção dos marcadores para a hepatite B, nos testes de triagem, os procedimentos
técnicos referentes aos ensaios foram realizados conforme especificações dos fabricantes dos
reagentes e dos equipamentos, utilizando-se os kits comerciais rotineiramente adotados pelo
Hemonúcleo, a seguir mencionados:
•
Determinação do HBsAg
Teste imunoenzimático do tipo Elisa, baseado em um princípio de “sanduíche” para
detecção de HBsAg, incluindo a detecção de cepas variantes. Adiciona-se o soro em poços da
microplaca que é pré-revestida com anticorpos anti-antígeno de superfície do vírus da hepatite B
(Anti-HBs). Durante a primeira incubação, o HBsAg da amostra do paciente é ligado ao Anti-HBs
do poço da placa. Este complexo por sua vez é ligado ao conjugado, formando então um sanduíche.
O material não ligado é então removido por aspiração e lavagem. A atividade enzimática encontrada
nos poços será diretamente proporcional à concentração de HBsAg na amostra, e é evidenciada pela
incubação da fase sólida com o substrato TMB em um substrato tampão.
•
Determinação do Anti-HBc total
Teste imunoenzimático do tipo Elisa indireto que permite a detecção simultânea de
anticorpos totais (IgM, IgG) dirigidos contra o antígeno do núcleo do vírus no soro ou plasma.
Baseia-se na utilização de uma fase sólida preparada com o antígeno HBc recombinante. As
amostras a serem testadas, bem como os soros de controle, são pipetadas nos poços. Se estiverem
presentes anticorpos Anti-HBc, estes se ligam ao antígeno fixado na fase sólida. Anticorpos antiIgM e/ou anti-IgG humanos marcados com peroxidase são adicionados após lavagem. Estes, por
sua vez, ligam-se aos anticorpos específicos ligados na fase sólida.
Após a eliminação do
conjugado enzimático não ligado, o complexo antígenos/anticorpos é revelado por adição do
substrato. A PCR (polymerase chain reaction) é utilizada para a confirmação da viremia.
RESULTADOS
Após a análise dos resultados sorológicos, constatou-se que dos 4.197 doadores, 366
(8,72%), apresentaram reatividade para pelo menos um destes marcadores, (Tabela 2).
Tabela 2: Soroprevalência para marcadores do VHB (Anti-HBc total/HBsAg) na população
estudada, no período de 2008 a 2009.
Marcadores
Nº
(%)
*Anti-HBc total reagente
344
8,20%
**HBsAg reagente
Anti-HBc total e HBsAg não reagentes
22
3831
0,52%
91,28%
*(anticorpos contra antígeno do core)
**(antígeno de superfície do vírus)
O gráfico I representa o total de doadores durante o período da pesquisa e a quantidade de
amostras reagentes para o HBsAg. No ano de 2008, 0,53% dos doadores foram identificados com
sorologia reagente e em 2009 foram identificados 0,52%.
Gráfico I: Sorologia reagente para HBsAg
O gráfico II demonstra a sorologia reagente para o marcador Anti-HBc total. No ano de
2008 foram identificados 9,92% de amostras reagentes, em 2009 foram identificadas 6,52%.
Gráfico II: Sorologia reagente para Anti-HBc total
Dos 4.197 doadores de sangue, 2.518 eram do sexo masculino e 1.670 do sexo feminino.
Dos candidatos positivos para o HBsAg e o Anti-HBc total, 60,10% eram do sexo masculino e
39,89% do sexo feminino, demonstrando uma prevalência em doadores do sexo masculino (Gráfico
III).
Gráfico III – Sorologia reagente segundo sexo.
Conforme os dados do Sistema de Informações sobre Agravos Notificáveis (SINAN) do
município, no mesmo período da pesquisa, 2008 a 2009, a distribuição dos casos de hepatite B
notificados no município pelo Hemonúcleo foram 12, enquanto que houve uma positividade de 366
casos (Gráfico IV).
Gráfico IV: Comparação da soroprevalência encontrada no Hemopa com os casos notificados
pelo mesmo registrados no SINAN, no mesmo período da pesquisa.
DISCUSSÃO
O HBsAg e o Anti-HBc total são utilizados rotineiramente como testes de triagem em
bancos de sangue. O HBsAg, determinante antigênico encontrado na superfície do VHB, é o
primeiro marcador a ser detectado no curso da infecção pelo VHB, tornando-se positivo de 2 a 6
semanas e poderá permanecer positivo durante todo o período da infecção nos portadores crônicos
17
. Antes mesmo do desaparecimento deste antígeno, surge o anti-HBc, anticorpo contra antígenos
do nucleocapsídeo (core) do VHB. Por ser o primeiro anticorpo presente, e algumas vezes o único
marcador detectado durante a evolução da infecção, dificuldades na interpretação deste marcador
aparecem quando o anti-HBc é encontrado sem correspondente reatividade para o HBsAg ou AntiHBs, sendo classificado como Anti-HBc isolado. A presença desse perfil sorológico pode estar
associada à infecção antiga, com baixos níveis de Anti-HBs; período de janela imunológica; falsa
reação positiva e portador crônico com HBsAg não detectável4,17,18,19.
A presença de anticorpos Anti-HBc, apesar de serem marcadores de infecção prévia, obriga
o descarte imediato da bolsa, o que ocasiona custos elevados, porém necessários para o
fornecimento de sangue e derivados totalmente seguros, pois alguns estudos evidenciaram que
pacientes que receberam transfusão sanguínea positivas para o Anti-HBc, resultaram em infecção
pelo VHB20,21. A realização de testes confirmatórios ou complementares é facultativo aos serviços de
hemoterapia, mas quando não são realizados, os doadores positivos deverão ser encaminhados a
serviços especializados de acompanhamento6.
Na triagem sorológica realizada nessa Unidade Hemoterápica, o índice de reatividade foi
8,72%, valor semelhante ao encontrados por Pulita, em um estudo realizado em doadores de sangue
no Hemocentro Regional de Passo Fundo (RS)29. De acordo com o índice de endemicidade, esse
resultado configura a região estudada como área de alta prevalência (>8%). Mas não podemos
afirmar que nossa região é endêmica, pois não evidenciamos infecção prévia (Anti-HBc IgG
positivo) em taxa superior a 60% na população 4, esse resultado, somente afirmar que há circulação
do vírus da hepatite B na população (correlações entre estudos de regiões e serviços diferentes
devem ser feitos com cautela, pois podem ser alterados pelo uso de técnicas sorológicas diversas e
pela realização ou não de testes confirmatórios19).
No presente estudo, a prevalência do HBsAg e do anti-HBc (0,52% e 8,19%,
respectivamente), nos testes de triagem, foram semelhantes à encontrada entre os doadores de
sangue do Hemocentro de Ribeirão Preto (SP)19 .
Houve uma maior positividade, para os marcadores da hepatite B, em doadores do sexo
masculino (60,10%), este resultado está um pouco abaixo do descrito em outras regiões do Brasil,
82,7% no Nordeste, 76,6% no Centro-Oeste e 71,7% no Sul 4,19. O maior índice de positividade entre
doadores do sexo masculinos pode estar relacionado com aspectos comportamentais adotados por
esses indivíduos, tais como uso de drogas, promiscuidade e a não utilização de preservativos; além
disso, estes resultados podem ter sofrido viés de seleção, pois houve um predomínio de doadores do
sexo masculino.
Este estudo demonstra que 91,28% dos examinados não apresentaram positividade para
nenhum dos marcadores citados, contudo não se pode afirmar que são suscetíveis ou não ao vírus,
pois não foi realizado o teste anti-HBs para saber se são imunes ao vírus da hepatite B através da
vacinação ou de infecção pretérita (cicatriz sorológica).
Merece um comentário o achado de altos percentuais de subnotificação, que corresponderam
a 96,71% dos 366 casos positivos, pois esse resultado mostra que não se tem o conhecimento da
real situação epidemiológica da região em que se encontra o Hemonúcleo.
Por fim, os níveis de HBsAg e anti–HBc Total configuram a região como sendo de alta
prevalência. Frente a esta afirmativa, é necessário um estudo da soroprevalência desta doença em
nossa região, para ser possível melhorar os métodos de rastreio e vigilância dos indivíduos de risco,
contribuindo assim para uma diminuição dos riscos de transmissão de hepatite B por transfusão.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ficou evidente a necessidade de estruturar uma campanha de conscientização dos
profissionais sobre a importância da notificação no controle da hepatite B, assim como a
implantação de programas de prevenção das hepatites virais que deverá incluir, com relação à
hepatite B, atividades de educação em saúde, enfocando orientações sobre os cuidados com material
contaminado como barbeadores, tesouras, escovas de dente, tatuagens, uso de camisinhas e
materiais médicos descartáveis, e obediência às normas de segurança no trabalho.
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1 De acordo com o estilo Vancouver.