Ficha de Inscrição

PLANILHA DE PRÉ-REQUISITOS PARA PLANO DE PREVIDÊNCIA PRIVADA
Nome:
Data de Nascimento: ____ /____ / _____ Telefone: (
) _____________________
Conta Corrente
Nº
E-Mail:
Adesão Diferenciada
Acumulação ( )
*VALORES DE Pensão por
Morte
( )
CONTRIBUIÇÃO/
TIPO DE PRODUTO Renda por
Invalidez ( )
R$ 100,00
R$
R$ 26,00
R$
R$ 16,00
R$
Beneficiário(a)s:
Nome :________________________________________________________________________________________
Grau de Parentesco: _________________ DN: ____ /____ /_____ - CPF nº: ___________________________
Nome :________________________________________________________________________________________
Grau de Parentesco: _________________ DN: ____ /____ /_____ - CPF nº: ___________________________
Nome :________________________________________________________________________________________
Grau de Parentesco: _________________ DN: ____ /____ /_____ - CPF nº: ___________________________
Data do débito na conta corrente:
REGIME DA TRIBUTAÇAO
DO
IMPOSTO DE RENDA
(Assinalar com “x”)
(
)
(
)05 ou
(
) 20 de cada mês
PROGRESSIVO(RESGATE A CURTO PRAZO)
(
)
REGRESSIVO(RESGATE A LONGO PRAZO)
Idade provável da aposentadoria/recebimento do benefício:
Por quanto tempo pretende receber o benefício?(Informar a expectativa de vida em nº de anos) R.: _______Anos
DECLARAÇÃO PESSOAL DE SAÚDE
1-Encontra-se com algum problema de saúde ou faz uso de medicamento
atualmente? Especificar.
2-Sofre ou já sofreu de doenças do coração, insuficiência cardíaca, hipertensão
arterial, problemas circulatórios ou cardiovasculares? Informar qual.
3-Sofre de doenças do sangue ou diabetes? Informar qual
4-Sofre de deficiência de órgãos, membros ou sentidos? Informar qual.
5-Foi submetido a alguma intervenção cirúrgica, inclusive biópsia ou punção, ou
esteve internado em regime hospitalar para tratamento médico nos últimos 5
anos? Especificar.
6-Sofre ou já sofreu doenças de pulmão, enfisema, doenças de fígado, doenças
do aparelho digestivo ou doenças renais? Informar qual.
7-Sofre ou já sofreu de tumores ou câncer, ou já foi submetido a tratamento
com radioterapia, quimioterapia ou outros tratamentos auxiliares? Especificar.
8-É portador(a) do vírus HIV?
9-Encontra-se afastado de atividades de trabalho por motivo de doença ou
aposentadoria por invalidez?
10-É fumante? Qual a quantidade média de cigarros por dia?
11-Pratica paraquedismo, motociclismo, boxe, asa-delta, rodeio, alpinismo, voo
livre, automobilismo, mergulho ou exerce atividade em caráter profissional ou
amador, a bordo de aeronaves que não sejam de linhas regulares? Especificar.
12-Indique seu peso e altura.

( )Sim ( ) Não
( )Sim ( ) Não
( )Sim ( ) Não
( )Sim ( ) Não
( )Sim ( ) Não
( )Sim ( ) Não
( )Sim ( ) Não
( )Sim ( ) Não
( )Sim ( ) Não
( )Sim ( ) Não
( )Sim ( ) Não
Valores de Contribuição/Tipo de Produto: O associado deverá assinalar obrigatoriamente o item
“Acumulação”, podendo optar também pelos produtos “Pensão por morte” , “ Renda por Invalidez” ou os
três simultaneamente.