Para uma simulação, CLIQUE AQUI, preencha o

PLANILHA DE PRÉ-REQUISITOS PARA PLANO DE PREVIDÊNCIA PRIVADA
Nome:
Data de Nascimento:
/
/
Telefone: (
)
E-mail:
Conta Corrente
Nº
Adesão Mínima
Acumulação ( )
*VALORES DE Pensão por
Morte
( )
CONTRIBUIÇÃO/
TIPO DE PRODUTO Renda por
Invalidez ( )
Adesão Diferenciada
R$ 50,00
R$
R$ 26,00
R$
R$ 16,00
R$
Nome do(a) beneficiário(a) mais jovem:
Grau de Parentesco:
Data do débito na conta corrente:
REGIME DA TRIBUTAÇAO
DO
IMPOSTO DE RENDA
(Assinalar com “x”)
(
)
(
Data de Nascimento:
/
/
)05 ou ( ) 20 de cada mês
- CPF nº:
PROGRESSIVO(RESGATE A CURTO PRAZO)
(
)
REGRESSIVO(RESGATE A LONGO PRAZO)
Idade provável da aposentadoria/recebimento do benefício:
Por quanto tempo pretende receber o benefício?(Informar a expectativa de vida em nº de anos)
Resposta: ________anos
DECLARAÇÃO PESSOAL DE SAÚDE
1-Encontra-se com algum problema de saúde ou faz uso de
medicamento atualmente? Especificar.
2-Sofre ou já sofreu de doenças do coração, insuficiência cardíaca,
hipertensão arterial, problemas circulatórios ou cardiovasculares?
Informar qual.
3-Sofre de doenças do sangue ou diabetes? Informar qual
4-Sofre de deficiência de órgãos, membros ou sentidos? Informar qual.
5-Foi submetido a alguma intervenção cirúrgica, inclusive biópsia ou
punção, ou esteve internado em regime hospitalar para tratamento
médico nos últimos 5 anos? Especificar.
6-Sofre ou já sofreu doenças de pulmão, enfisema, doenças de fígado,
doenças do aparelho digestivo ou doenças renais? Informar qual.
7-Sofre ou já sofreu de tumores ou câncer, ou já foi submetido a
tratamento com radioterapia, quimioterapia ou outros tratamentos
auxiliares? Especificar.
8-É portador(a) do vírus HIV?
9-Encontra-se afastado de atividades de trabalho por motivo de doença
ou aposentadoria por invalidez?
10-É fumante? Qual a quantidade média de cigarros por dia?
11-Pratica paraquedismo, motociclismo, boxe, asa-delta, rodeio,
alpinismo, voo livre, automobilismo, mergulho ou exerce atividade em
caráter profissional ou amador, a bordo de aeronaves que não sejam de
linhas regulares? Especificar.
12-Indique seu peso e altura.

( )Sim ( ) Não
( )Sim ( ) Não
( )Sim ( ) Não
( )Sim ( ) Não
( )Sim ( ) Não
( )Sim ( ) Não
( )Sim ( ) Não
( )Sim ( ) Não
( )Sim ( ) Não
( )Sim ( ) Não
( )Sim ( ) Não
Valores de Contribuição/Tipo de Produto: O associado deverá optar obrigatoriamente ao item “Acumulação,
porém poderá optar também pelos produtos “Pensão por morte” , “ Renda por Invalidez” ou os três simultaneamente.