1 introdução - Hospital Dr. Helio Angotti
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UNIVERSIDADE DE UBERABA – UNIUBE CURSO DE SERVIÇO SOCIAL TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO IASSORRARA ISABEL DA SILVA POLDYEMERSON DA SILVA OS DIREITOS SOCIAIS DOS PACIENTES COM NEOPLASIA MALIGNA ATENDIDOS NO HOSPITAL DR. HÉLIO ANGOTTI – UBERABA – MG UBERABA - MG 2009 IASSORRARA ISABEL DA SILVA POLDYEMERSON DA SILVA OS DIREITOS SOCIAIS DOS PACIENTES COM NEOPLASIA MALIGNA ATENDIDOS NO HOSPITAL DR. HÉLIO ANGOTTI – UBERABA – MG Trabalho de Conclusão do Curso apresentado como parte dos requisitos para obtenção do título de bacharel em Serviço Social da Universidade de Uberaba. Orientadora: Prof.ª Vieira da Silva. Ivone Área de concentração: Saúde UBERABA - MG NOVEMBRO / 2009 Aparecida UNIVERSIDADE DE UBERABA - UNIUBE CURSO DE SERVIÇO SOCIAL TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO Este Trabalho de Conclusão de Curso elaborado pelos acadêmicos IASSORRARA ISABEL DA SILVA e POLDYEMERSON DA SILVA foram por mim Ivone Aparecida Vieira da silva acompanhados como Professora Orientadora, estando o mesmo em condições de ser apresentado à Universidade de Uberaba e posteriormente julgado pela Banca Examinadora. ________________________________________ Prof.ª Ivone Aparecida Vieira da silva Professora Orientadora Este Trabalho de Conclusão de Curso foi apresentado mediante Banca Examinadora, que lhe atribuiu a nota _____ aos alunos IASSORRARA ISABEL DA SILVA e POLDYEMERSON DA SILVA, no Curso de Serviço Social da Universidade de Uberaba. BANCA EXAMINADORA Aprovado em: _____ / _____ / _____ ________________________________________ Prof.ª Ivone Aparecida Vieira da silva Professora Orientadora ________________________________________ Prof.ª Valquíria Alves Mariano Professora Examinadora ________________________________________ Prof. Professor examinador Dedico este trabalho a todos os profissionais dos mais diversos Serviços Sociais espalhados pelo Brasil, sobretudo aos assistentes sociais que lidam com a oncologia. AGRADECIMENTOS Agradeço inicialmente a Deus e à minha família pelo apoio incondicional a esta nova fase de nossas vidas. À nossa Orientadora Prof.ª Ivone Aparecida Vieira da Silva, por toda a dedicação ao longo do curso, mesmo com o tempo tão escasso por conta das inúmeras tarefas acumuladas, mãe, docente, Diretora do Lar da Caridade, assistente social, se esforçou para nos orientar. Foi muito mais que mestre e orientadora. À nossa Supervisora de Estágio, Prof.ª Valquíria Alves Mariano, pela reflexão do estágio na formação acadêmica, elencando a importância da aproximação da realidade que proporciona uma vasta riqueza de conhecimentos que foi um dos pontos nevrálgicos para a construção do Trabalho de Conclusão de Curso. À assistente social do Hospital Hélio Angotti, Paula Rodrigues Rezende, que contribuiu com suas ações e observações, nos proporcionado o aprimoramento de nossos estudos, refletindo sobre o papel do profissional do Serviço Social junto à saúde, e em especial aos direitos dos usuários com Neoplasia Maligna, bem como na saúde e bem estar dos usuários e seus acompanhantes. Para tudo há um tempo, para cada coisa há um momento debaixo dos céus: Tempo para nascer, e tempo para morrer; tempo para plantar, e tempo para arrancar o que foi plantado. ECLESIASTES, 3: 1-2 RESUMO SILVA, Iassorrara Isabel; SILVA, Poldyemerson da Silva. Os direitos sociais dos pacientes com Neoplasia Maligna atendidos no hospital Dr. Hélio Angotti – Uberaba – MG. Universidade de Uberaba (UNIUBE). Professora Orientadora: SILVA, Ivone Aparecida Vieira da. Novembro de 2009. 79 p. O desenvolvimento científico e social que no século XX,alcançou a Medicina e Assistência Social, sobretudo a partir da década de 1950, propiciam progressos consideráveis que culminaram na cura de diversas doenças, aumentando significativamente a expectativa média de vida, pela luta a favor dos direitos sociais. Nesse cenário, a questão da qualidade de vida, como proposta de universalização da dignidade, frente ao Serviço Social e aos serviços médicos, motivou os profissionais da saúde e da Assistência Social a avaliarem a qualidade do seu desempenho principalmente pela incidência de prevenção e aumento da sobrevivência em virtude dos movimentos em prol dos direitos sociais. Ao desenvolver esta pesquisa foi realizada uma pesquisa bibliográfica, cujas reflexões dos autores pesquisados foram entrelaçadas às reflexões com base em experiência vivida no estágio junto ao Hospital Hélio Angotti. Aponta-se para a importância da articulação entre o Serviço Social e o acolhimento médico, ao lidar com o usuário com Neoplasia Maligna. Essa nova conduta veio preencher uma lacuna tão grande no exercício da atividade médica e assistencial, que imediatamente foram adotadas em muitos países, como no Brasil, ao reconhecer o Assistente Social, como profissional da área da saúde. Desse modo, este estudo contribui para a reflexão em torno de acolhimentos multidisciplinares que se voltam para a união de conhecimentos a fim de minimizar os sofrimentos dos usuários com Neoplasia Maligna na perspectiva da qualidade de vida. Palavras-chave: Assistência; Neoplasia Maligna; saúde; serviço social. ABSTRACT SILVA, Iassorrara Isabel; SILVA, Poldyemerson da Silva. The social rights of patients with malignancy treated at the hospital Dr. Hélio Angotti - Uberaba MG. Universidade de Uberaba (UNIUBE). Professora Orientadora: SILVA, Ivone Aparecida Vieira da. Novembro de 2009. 79 p. The scientific and social development that in century XX, reached the Medicine and Social Assistance, over all from the decade of 1950, propitiating progresses considerable that had culminated in the cure of diverse illnesses, increasing significantly the average expectation of life, for the fight in favor of the social rights. In this scene, the question of the quality of life, as proposal of universal on of the dignity, front to the Social Service and the medical services, motivated the professionals of the health and the Social Assistance mainly to evaluate the quality of its performance for the incidence of prevention and increase of the survival in virtue of the movement in favor of the social rights. When developing this research was carried through a bibliographical research, whose reflections of the searched authors had been interlaced the experience lived in the period of training next to the Hospital Angotti Helium. One points with respect to the importance of the joint between the Social Service and the medical shelter, when dealing with the user with malignant cancer. This new behavior came to fill a so great gap in the exercise of medical and assistance the activity, that had been immediately adopted in many countries, as in Brazil, when recognizing the Social Assistant, as professional of the area of the health. In this manner, this study it contributes for the reflection around shelters to multidiscipline that they are turned toward the union of knowledge in order to minimize the sufferings of the users with malignant cancer in the perspective of the quality of life. Key words: malignant cancer; social service; health; assistance. LISTA DE SIGLAS ACCBC AVCCU AIS APS ATAPREV BPC CAM Caps CEBES CEFET CONASP CEME CESUBE CFESS CNS EC FACTHUS FAS FAZU FCETM FGTS FUNABEM HIV ICBC IAP IAPAS IAPB IAPC IAPM IAPI IAPTEC IBGE INAMPS INCA INPS INSS IPASE LBA Associação de Combate ao câncer do Brasil Central Associação dos Voluntários de Combate ao Câncer de Uberaba Ações Integradas de Saúde Atenção primária de saúde Empresa de Processamento de Dados da Previdência Social Beneficio de Prestação Continuada Centro de atendimento Médico Caixas de Aposentadoria e Pensão Centro Brasileiro de Estudos de Saúde Centro Federal de Educação Tecnológica de Uberaba Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária Central de Medicamentos Centro de ensino Superior de Uberaba Conselho Federal de Serviço Social Conferência Nacional de Saúde Emenda Constitucional Faculdade Talentos Humanos Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social Faculdade Associada de Uberaba Faculdade de Ciências econômica do Triangulo Mineiro Fundo de Garantia do Tempo de Serviço Fundação Nacional do Bem Estar do Menor Vírus da Imunodeficiência Humana Instituto de Cegos do Brasil Central Institutos de Aposentadorias e Pensões Instituto de Administração Financeira da Previdência e Assistência Social Institutos de Aposentadorias e Pensões para bancários Institutos de Aposentadorias e Pensões para os Comerciários Institutos de Aposentadorias e Pensões para Marítimos e Portuários Institutos de Aposentadorias e Pensões para Industriários Institutos de Aposentadorias e Pensões para Trabalhadores em Transporte e Cargas Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Instituto Nacional Assistência Médica Previdência Social Instituto Nacional de Câncer Instituto Nacional de Previdência Social Instituto Nacional do Seguro Social Institutos de Aposentadorias e Pensões para Servidores Públicos Fundação Legião Brasileira de Assistência LOAS LOS MPAS MRSB MS NOB OMS Pasep PIASS PPA PIS PIB SALTE SAMHPS SINPAS SNC SUAS SUDS SUS TFD UERJ UFTM UNIPAC UNIUBE UNOPAR USP Lei Orgânica de Assistência Social Lei Orgânica da Saúde Ministério da Previdência e Assistência Social Movimento da Reforma Sanitária Brasileira Ministério da Saúde Norma Operacional Básica Organização Mundial de Saúde Programa de Formação do Patrimônio do Servidor Público Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento para o Nordeste Plano de Pronta Ação Programa de Integração Social Produto Interno Bruto Saúde, Alimentação, Transporte e Energia Sistema de Assistência Médico-hospitalar da Previdência Social Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social Serviço Nacional de Câncer Sistema Único da Assistência Social Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde Sistema Único de Saúde Tratamento Fora do Domicílio Universidade do Estado do Rio de Janeiro Universidade Federal do Triangulo Mineiro Universidade Antônio Carlos Universidade de Uberaba Universidade Norte do Paraná Universidade de São Paulo SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 11 2 HISTÓRICO DE UBERABA E DAS INSTITUIÇÕES DE SAÚDE .......................... 15 2.1 BREVE HISTÓRIA DE UBERABA...................................................................... 15 2.2 A NEOPLASIA MALIGNA E O HOSPITAL DR. HÉLIO ANGOTTI ..................... 22 3 POLÍTICAS PÚBLICAS BRASILEIRAS NA ÁREA DE SAÚDE ............................. 27 3.1 A SAÚDE PÚBLICA NO BRASIL E EM UBERABA ............................................ 27 3.2 HISTÓRICO DAS POLÍTICAS DE SAÚDE ........................................................ 31 4 O SERVIÇO SOCIAL E OS DIREITOS SOCIAIS NO BRASIL.............................. 46 4.1 OS DIREITOS SOCIAIS E A SAÚDE NO BRASIL ............................................. 46 4.2 DIREITOS SOCIAIS ESPECÍFICOS DO USUÁRIO COM NEOPLASIA MALIGNA ................................................................................................................................. 52 4.3 O SERVIÇO SOCIAL E OS DIREITOS DOS USUÁRIOS COM NEOPLASIA ATENDIDOS NO HOSPITAL HÉLIO ANGOTTI ....................................................... 57 4.3.1 Desafios e benefícios dos usuários do Hospital Helio Angotti ......................... 59 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................... 69 REFERÊNCIAS ........................................................................................................ 73 ANEXOS................................................................................................................... 78 11 1 INTRODUÇÃO O presente trabalho de conclusão de curso tem como objetivo geralconhecer o trabalho profissional do assistente social no Hospital Dr. Helio Angotti – especializado em neoplasia maligna – enquanto mediador e promotor das políticas públicas de saúde, capaz de informar os usuários quanto ao acesso e utilização de seus direitos sociais em Uberaba. Nessa perspectiva, esta pesquisa busca analisar a importância dos profissionais do Serviço Social no setor de oncologia, apontando aos usuários seus direitos e buscando a dignidade pela qualidade de vida. Isso porque acreditamos que somente quando o usuário com neoplasia for considerado como um todo, nas suas dimensões biopsicossocial, poderá ser atendido de forma satisfatória, conseqüentemente, este estudo propõe uma visão de Assistência Social coletiva e ao mesmo tempo atenda as particularidades de cada paciente com câncer. Definiuse como tema desta pesquisa “Os direitos sociais dos usuários com neoplasia maligna, atendidos no Hospital Dr. Hélio Angotti”. Os objetivos específicos foram delineados para conhecer a política de saúde brasileira; identificar as demandas dos pacientes com neoplasia maligna e suas famílias e analisar o trabalho do assistente social frente as demandas dos usuários atendidos no Hospital Dr. Helio Angotti. O interesse pelo tema surgiu após vivência de estágio por parte de um dos pesquisadores e a aproximação com o trabalho do assistente social no âmbito da saúde, em especial no atendimento ao paciente com “câncer”, contribuindo para uma observação mais crítica em relação ao Serviço Social enquanto profissão e sua participação na efetivação dos direitos sociais e na democratização de informações relativas ao processo de saúde. Nessa lida contra o câncer, busca-se o prolongamento da vida desses usuários, à custa de grandes dores e até mesmo mutilações, sendo que tais sofrimentos desenvolveram nessas pessoas um verdadeiro terror pela doença. Com os avanços das ciências sociais e humanas, apontam-se novos caminhos rumo à qualidade de vida, com dignidade e acolhimento multidisciplinar, a fim de amenizar os sofrimentos, os anseios, as angústias, procurando a melhoria da vida e a dignidade do ser humano. 12 Historicamente, a rápida disseminação e ampliação dos movimentos sociais fez com que os profissionais da saúde percebessem que, no afã de prolongar a vida, deveriam trabalhar em equipe, buscando subsídios nos conhecimentos de outros profissionais como assistentes sociais, psicológicos, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, entre outros. Surgiu, então, uma nova conduta médico-assistencial, com a intenção de estabelecer o equilíbrio entre os extremos da dor e da luta pela vida, incluindo a assistência social Na realidade, na luta contra a neoplasia maligna, buscam-se as respostas as necessidades de uma sobrevivência com dignidade e a orientação de tratamento vigoroso visando a cura, mas recomenda o tratamento precoce de todos os sintomas. Nesse sentido, a prevenção, tanto quanto a cura são primordiais na união entre as políticas sociais de Assistência Social e Saúde, objetivando as possibilidades de tratamento, mantidos os necessários cuidados a fim de preservar a sua qualidade de vida. A contribuição desta pesquisa, está voltada para o enriquecimento da produção de conhecimento que possa incentivar o desenvolvimento de um trabalho profissional mais humanizado, sobretudo na área da neoplasia maligna, para o profissional do Serviço Social. Além de contribuir para o desenvolvimento de trabalhos futuros de outros assistentes sociais e divulgar essa área, dentro dos campos de trabalho. Acredita-se que esta pesquisa também possa colaborar com a instituição, possibilitando que os profissionais, possam nortear metodologicamente com os conhecimentos produzidos por meios dos resultados deste estudo. No que se refere ao Serviço Social, espera-se que este estudo forneça subsídios teóricos-metodológicos em uma possível intervenção com pacientes de neoplasia. Desse modo, observar a instrumentalidade do assistente social, no âmbito da saúde, especialmente ao lidar com pacientes com tumor maligno. Com relação a sociedade, espera-se que esta pesquisa esclareça sobre as demandas e direitos que envolvem as pessoas com Neoplasia Maligna, visto que estas informações, muitas vezes, não chegam à população em geral, ficando restrita apenas às famílias desses pacientes. A problematização da pesquisa centrou-se em entender a importância da atuação do assistente social na efetivação dos direitos sociais dos usuários com neoplasia maligna atendidos no Hospital Dr. Helio Angotti, considerando sua 13 participação como mediador entre o usuário, instituição e equipe de saúde e seu compromisso ético-político profissional perante as diversas expressões da questão social envolvidas com os usuários e sua família. A base desse estudo foi voltada a pesquisa qualitativa, considerando a aproximação com a teoria crítica, ou seja, o marxismo, possibilitando uma análise concreta da realidade social, assim como a totalidade que permite compreender o funcionamento do sistema capitalista. O pesquisador é parte fundamental da pesquisa qualitativa. Ele deve, preliminarmente, despojar-se de preconceitos, predisposições para assumir uma atitude aberta a todas as manifestações que observa, sem adiantar explicações nem conduzir-se pelas aparências imediatas, a fim de alcançar uma compreensão global dos fenômenos. Essa compreensão será alcançada como uma conduta participante que partilhe da cultura, das práticas, das percepções e experiências dos sujeitos da pesquisa, procurando compreender a significação social por eles atribuída ao mundo que os circunda e aos atos que realizam. Essa participação não pode ser mera concessão de um sábio, provisoriamente humilde, para efeitos de pesquisa. Supõe que o conhecimento é uma obra coletiva e que todos os envolvidos na pesquisa podem identificar criticamente seus problemas e suas necessidades, encontrar alternativas e propor estratégias adequadas de ação. (CHIZZOTTI, 2003, p. 82). Assim, inicialmente realizamos uma revisão de literatura para escolha do material a ser estudado, explorando livros, revistas e artigos que abordam a história da saúde em Uberaba, tendo como sustentação o processo histórico da saúde no país, a participação do Serviço Social na saúde e a sua atuação junto aos pacientes com neoplasia maligna na busca por seus direitos sociais. Também utilizamos a pesquisa documental, promovendo um estudo dos documentos relacionados à instituição Dr. Hélio Angotti em Uberaba (MG), com o objetivo de conhecer o processo histórico e o funcionamento do hospital. Dentre os documentos, tivemos acessos aos programas sociais desenvolvido pelo Serviço Social no referido hospital, bem como as diretrizes para a intervenção do Assistente Social A pesquisa documental assemelha-se muito à pesquisa bibliográfica. A única diferença entre ambas está na natureza das fontes. Enquanto a pesquisa bibliográfica se utiliza fundamentalmente das contribuições dos diversos autores sobre determinado assunto, a pesquisa documental valese de materiais que não receberam ainda tratamento analítico, ou que ainda podem ser reelaborados de acordo com os objetivos da pesquisa. (GIL, 1999). 14 Inicialmente, desejávamos trabalhar com a pesquisa de campo, porém não foi possível, devido a dificuldade em conseguir a apreciação pelo Comitê de Ética da Uniube, em tempo hábil. Esse motivo não possibilitou a realização da pesquisa de campo envolvendo o Assistente Social e os usuários, limitando-se à observação participante, por meio da experiência de estágio de um dos pesquisadores no Hospital Dr. Helio Angotti. A observação participante, em qual quer nível de profundidade em que for realizada ou em que teoria se baseie, tradicionalmente utiliza um instrumento denominado diário de campo. O diário de campo nada mais é do que um caderninho de notas, em que o investigador, dia por dia, vai anotando o que observa e que não é objeto de nenhuma modalidade de entrevista. Nele devem ser escritas impressões pessoais que vão se modificando com o tempo, resultados de conversas informais, observações de comportamento contraditórios com as falas, manifestações dos interlocutores quanto aos vários pontos investigados, dentre outros aspectos. [...] (MINAYO, 2006, p. 295). Cada um dos capítulos integram-se aos princípios acima mencionados, iniciando com o histórico das instituições de saúde, voltando-se para o enfoque da neoplasia maligna desenvolvida junto ao Hospital Helio Angotti. No segundo capítulo, analisam-se as políticas públicas brasileiras na área de saúde, em seu caráter histórico e na perspectiva do Serviço Social. No terceiro capítulo, a abordagem está voltada para o Serviço Social e os direitos sociais no Brasil, com enfoque no usuário com Neoplasia Maligna acolhido junto ao Hospital Hélio Angotti. Nesse contexto, vislumbra-se uma nova atitude frente à terapêutica, ao trabalho do Serviço Social e principalmente ao usuário, que busca os serviços de saúde para cura e amenizar seus sofrimentos. 15 2 HISTÓRICO DE UBERABA E DAS INSTITUIÇÕES DE SAÚDE Neste capítulo será apresentado o contexto da pesquisa em uma abordagem histórica, para se conhecer em que circunstâncias foi fundado o Hospital Dr. Hélio Angotti em Uberaba. Desse modo, ao conhecer a evolução histórica do referido hospital, torna-se relevante conhecer uma breve história da saúde no cenário brasileiro, a fim de compreender a complexidade do sistema de saúde no Brasil. 2.1 BREVE HISTÓRIA DE UBERABA E AS INSTITUIÇÕES DE SAÚDE Uberaba está localizada na Microrregião do Triangulo Mineiro no Estado de Minas Gerais, mais precisamente no Vale do Rio Grande e segundo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) é uma cidade pólo microrregião composta pelos Municípios de Uberaba, Água Comprida, Delta, Campo Florido, Conquista, Conceição das Alagoas e Veríssimo ocupando uma área física total de 4.540,51 km2. Em sua trajetória histórica, houve grande exploração de ouro, e diamantes ainda encontra-se no Rio Uberaba e no Ribeirão Santa Gertrudes, o calcário e frequentemente encontrado na região bem como as e as águas minerais.O clima na região e definido como: Inverno frio e seco e o verão quente e úmido. Uberaba foi formada pela migração geralista1, em busca de terras férteis para se estabelecerem como agricultores e pecuaristas. Por se tratar de um local formado por sete colinas e grandes quantidades de mananciais, sendo um município rico em cursos d’água, o Rio Uberaba margeia a própria cidade, o Rio Araguari limita Uberaba ao norte, o Rio Grande limita ao sul, o Rio Claro limita os municípios de Uberaba e Nova Ponte. 1 Geralista era o nome que se dava ao habitante da província brasileira de Minas Gerais nos tempos coloniais e imperiais (do século XVIII ao XIX). Atualmente Minas Gerais é um estado da República Federativa do Brasil, e seu habitante é chamado de mineiro. (GERALISTA, 2009) 16 Uberaba hoje polariza uma produção de 4 milhões de tonelada de grãos, sendo que em 2006/2007 foi a maior produtora de soja e milho do Estado de Minas Gerais. Segundo o último registro do IBGE a cidade e a 10ª maior produtora de leite do país e a piscicultura, tendo ganhado destaque como novo desenvolvimento no setor de agronegócio. Uberaba é o maior centro biotecnologia do país de produção de embriões bovinos. E o parque agro-industrial é responsável por 30% dos fertilizantes utilizados no Brasil e primeiro produtor de adubos fosfatados da América Latina. A indústria de Uberaba é diversificada em vários segmentos, e um comércio forte que polariza uma vasta região. A cidade de Uberaba se destaca ainda como uma cidade Universitária, nove faculdades oferecem mais de 100 cursos de graduação, 50 pós-graduação (Latu Sensu e Strito Sensu) são elas; UFTM - Universidade Federal do Triangulo Mineiro; UNIUBE - Universidade de Uberaba; FCETM - Faculdade de Ciências econômica do Triângulo Mineiro; FAZU - Faculdade Associada de Uberaba; CESUBE - Centro de ensino Superior de Uberaba; CEFET - Centro Federal de Educação Tecnológica de Uberaba; UNOPAR - Universidade Norte do Paraná; UNIPAC - Universidade Antônio Carlos e FACTHUS - Faculdade Talentos Humanos. Nessa evolução, o histórico das instituições de saúde na cidade de Uberaba está fundamentado na pesquisa do Dr. José Soares Bilharinho, publicada em 1995. A partir dela foi possível fazer um levantamento das informações básicas de cada instituição de saúde no sentido de se compreender como foi o processo de evolução da área de saúde em Uberaba. A Santa Casa de Misericórdia foi construída por Frei Eugênio Marai de Gênova, em 1859. Era o único hospital que Uberaba e região podiam contar durante o período de 1859 a 1905. Embora o Estado se interessasse pelo bom andamento dos serviços hospitalares e penitenciários, os recursos repassados à Santa Casa eram escassos e incertos. Foi exatamente por essa razão que o hospital passou por diversos momentos de paralisação, visto que os recursos recebidos não cobriam os altos custos de manutenção. A partir da promulgação da Lei nº 301, de 14 de dezembro de 1948, pela qual foi criada a subvenção “leito-dia”, é que o governo se viu legalmente obrigado a contribuir anualmente com uma quantia calculada a partir da quantidade de leitos ocupados. Com o passar dos anos, o número de leitos passou a aumentar significativamente, chegando a atingir um número de 25.261 17 pacientes em 1972. No contexto da saúde uberabense, o Lar São Vicente de Paulo foi construído para acolher os indigentes necessitados de cuidados médicos, sua inauguração ocorreu em outubro de 1902, em abril de 1944 o Lar São Vicente de Paulo passou a oferecer considerável serviço de socorros urgentes e a constituir novo hospital, dirigido especificamente ao tratamento clínico e cirúrgico dos desafortunados. Em 1945, passaram a funcionar, em Uberaba, os serviços de Pronto Socorro e Assistência Pública, em 1949 foi inaugurado um novo pavilhão, com excelentes instalações como: sala de cirurgias, de esterilização, farmácia com considerável estoque e enfermarias. Em 1956, as instalações dos já extintos Serviços Médicocirúrgicos do Pavilhão “Vicente Rodrigues da Cunha” passaram então a serem usadas pela Associação de Combate ao Câncer do Brasil Central até que fossem concluídas as obras de construção de seu próprio hospital, o qual foi inaugurado somente em 1959. Desde então, o Lar não dispõe de qualquer serviço médico, tendo sido sua construção, em grande parte, demolida e parte de suas instalações e material cirúrgico em caráter de empréstimo à Associação de Combate ao Câncer do Brasil Central. Atualmente, o Lar não possui qualquer serviço próprio assistencial, tendo que, em decorrência da indisponibilidade de tais serviços, transferir os internados que adoecem ao Hospital das Clínicas ou a casas de saúde particulares. A Casa de Saúde Nossa Senhora de Lourdes foi fundada no dia 1º de janeiro de 1905 o primeiro hospital particular da cidade. Em 1912 o hospital sofreu uma completa reforma, um Gabinete de Bacteriologia, para exames de escarro, urina, fezes e sangue, além de uma “seção de partos”, equipada com todas as acomodações exigidas na época e um carro que ficava à disposição dos pacientes. A Casa de Saúde São Geraldo começou a funcionar em março de 1926, o hospital realizou inúmeros atendimentos até falecer seu fundador. Em 11 de setembro de 1932 foi inaugurada a casa de Saúde Santa Rita, os anos se passaram e em 1935 para substituir o Dr. Luiz de Paulo que havia se afastado por motivo de enfermidade, o Dr. Dídimo Napoleão assumiu a direção do Departamento Cirúrgico. Mais tarde, Dr. Dídimo resolve vender sua cota de capital, abrindo mão de tal sociedade para atender seu antigo desejo de se transferir para o Rio de Janeiro. Em janeiro de 1966 passou a funcionar no antigo Sanatório Smith um novo 18 nosocômico, o Hospital Vera Cruz, o qual foi fundado pelos Drs. Hiroji Okano e Wandir Ferreira de Souza, em uma de suas dependências passou a funcionar um Banco de Sangue. O novo hospital funcionou até a inauguração do Hospital Santa Helena, onde atuou o Dr. Hiroji. Nesta ocasião o Dr. Wandir decidiu instalar seu próprio instituto de Radiologia Em 19 de março de 1939, no edifício situado à Praça Rui Barbosa, nº 57, foi inaugurado pelo Dr. José Humberto Rodrigues da Cunha seu próprio estabelecimento hospitalar: a Casa de Saúde São José. O hospital fez tanto sucesso que em setembro do ano seguinte a Casa de Saúde São José já não comportava a clientela do Dr. José Humberto, tornando, desde então, bastante numerosa, resultando na emergente ampliação dos serviços, o que ocorreu em novembro de 1941, pela ocasião de aquisição do prédio, onde funcionava o hospital da Casa de Saúde Santa Rita, na Rua Santo Antônio, negociado por Dr. Durval Furtado Nunes e Dr. Dídimo Napoleão e seus outros fundadores. Em 1952 começava a construção de um edifício de majestosas proporções, anexo à Casa de Saúde. A obra demorou-se pouco menos de um ano e o novo prédio acabou se transformando no hospital mais sofisticado da cidade, em termos de cirurgia. A inauguração do novo prédio foi realizada em 19 de julho de 1953. Por iniciativa do Dr. Sabino de Freitas Junior, inaugurou-se em maio de 1939 a construção do Sanatório Dr. Sabino, na Rua Olegário Maciel. Meses depois, inaugurou-se a maternidade, e a nova Casa de Saúde oferecia serviços de maternidade, berçário e cirurgia. O departamento de radiologia recebeu tratamento especial e aprimoramento progressivo durante vários anos. Dr. Sabino decidiu-se mudar para São Paulo e colocou à venda as instalações de sua Casa de Saúde. O Dr. José Soares Bilharinho permaneceu à frente da administração do hospital durante vinte anos, como cirurgião geral do estabelecimento. Em 1964, vendeu sua parte aos novos colegas: Drs. Freud Gomes, Joaquim José de Oliveira, Paulo Miguel de Mesquita, a qual passou, a partir de então, a funcionar como Hospital São Paulo, onde hoje funciona a Clinica de Olhos. Hospital São Luiz, inaugurado em 7 de outubro de 1945 na Avenida Presidente Vargas, nº 22, permaneceu em funcionamento durante quatro anos. Dr. Henrique Krüger em 02 de agosto de 1949, e colegas proprietários a iniciativa de inaugurar nesta cidade, o primeiro serviço de tratamento de doenças vasculares periféricas de todo Brasil Central. 19 A sede do hospital foi utilizada como pensão de estudantes. Por volta de 1970, foi ali instalada pelo Dr. Joaquim José de Oliveira, o atual “Pronto Socorro de Fraturas e Acidentados”. Hospital Clinica Médico-Cirúrgica e Ortopedia de Uberaba foi fundada em dezembro de 1945, em prédio alugado, situado na esquina da Rua Manoel Borges com a Major Eustáquio. O hospital permaneceu em atividade por aproximadamente cinco anos, sendo fechado no início de 1951. O Hospital da Associação de Beneficência 1º de Dezembro, foi fundada em 1948, data de aniversário da Independência de Portugal. A construção da sede da Associação foi realizada à Praça Comendador Quintino. No dia 22 de outubro de 1946, o hospital começou a ser construído. Em julho do ano seguinte era assinado um contrato entre a Sociedade Beneficente e a General Eletric Raios X S.A. para a compra e potente do aparelho radiológico. No dia 28 de dezembro de 1947 inaugurava-se, com solenidade memorável, o Hospital da Beneficência. De início, o hospital dispunha de 27 quartos e apartamentos, mas com o tempo a ampliação foi inevitável, vários médicos se fixaram por ali, como o cirurgião Dr. Hélio Angotti, cujo aos seus serviços de clientes particulares, acrescentou a hospitalização de todos os pacientes cirúrgicos do Institutos de Aposentadorias e Pensões para Trabalhadores em Transporte e Cargas (IAPETEC). Dr. Hélio Angotti só deixou o hospital quando foi inaugurado o grande estabelecimento hospitalar da Associação de Combate ao Câncer do Brasil Central, onde passou a trabalhar. Em 1981 o hospital foi ampliado novamente com a construção de novo pavilhão para melhor atender às necessidades da população. Em outubro de 1953 o Hospital Santa Cecília começou a ser construído a mando dos Drs. Romes e Rene Cecílio e foi bastante elogiada pela belíssima arquitetura e por se tratar de um dos projetos mais completos realizados até aquele momento, sua inauguração foi no dia 15 de fevereiro de 1955. Atualmente no prédio do extinto Hospital Santa Cecília funciona uma Unidade de Pronto-Atendimento (UPA – São Benedito). O Hospital São Domingos nasceu pela iniciativa das irmãs Dominicanas em janeiro de 1960. Foi construído com 80 leitos para ficar à disposição do público de que procuram o atendimento particular. A inauguração deste Hospital teve repercussão inigualável, tanto na área médica quanto no ambiente dos arquitetos. Renomados médicos e arquitetos de todo o país estiveram em Uberaba para 20 apreciar a nova e revolucionária obra hospitalar. A Associação dos Cegos do Triângulo Mineiro teve início em agosto de 1942, e após cinco anos, mais precisamente no dia 11 de julho de 1948, houve o lançamento da pedra fundamental da Sociedade, com a denominação de Instituto de Cegos do Brasil Central (ICBC). Em janeiro de 1962, o Dr. Eduardo Sampaio Velloso Vianna, propôs ao Dr. Odilon Fernandes, Presidente do Instituto, a soma de esforços para a consolidação de um Hospital Oftalmológico, junto ao ICBC, em Uberaba. No dia 27 de agosto de 1967, foi o lançamento da pedra fundamental, do mesmo edifício que ainda hoje abriga o hospital Oftalmológico, o Departamento Médico do Instituto de Cegos do Brasil Central. Hospital do Pênfigo2 fundado em 30 de outubro de 1957 trata-se de um estabelecimento idealizado pela Dona Aparecida Conceição Ferreira, voltado ao tratamento do pênfigo foliáceo Sul Americano. Em fevereiro de 1962, foi lançada a pedra fundamental do hospital do Pênfigo, em uma área considerável, localizada na esquina da Rua Castro Alves com a João Alfredo, bairro Abadia, sendo que hoje ainda atende usuários com a doença de pênfigo foliáceo em Uberaba e região. O Hospital São Paulo surgiu da continuação da Casa de Saúde e Maternidade São Lucas, em 1944, à Avenida Presidente Vargas, 27. Já o Hospital São Marcos foi edificado pela iniciativa do Dr. Jair Cristino Silva, à Rua Floriano Peixoto, nº 18. Sua inauguração ocorreu no dia 21 de novembro de 1965. O estabelecimento era dividido em Departamento de Pediatria e Seção de Maternidade. Após alguns anos, o Hospital São Marcos deu lugar a um nosocômio especializado no diagnóstico e tratamento dos males do coração. Depois da realização de uma importante reforma e ampliação do prédio, a entidade passou a se chamar: Hospital São Marcos – “Prevencor”, também conhecido como o Hospital do Coração.. A Maternidade São Lucas foi fundada pela iniciativa de Dona Dolores de Souza Afonso, enfermeira e parteira que teve um longo processo evolutivo em sua vida pessoal e profissional. Em sociedade com o Sr. João Aurélio, dono do prédio onde foi instalado o hospital Maternidade São Lucas, ambos procederam sua inauguração no dia 4 de maio de 1969. 2 O pênfigo é doença conhecida como Fogo Selvagem, que causam o aparecimento de bolhas na pele e, algumas vezes, nas mucosas. Eles têm como característica comum a localização das bolhas na camada mais superficial da pele, a epiderme. (CAMPOS, 2003). 21 A inauguração do Hospital Santa Lucia ocorreu no dia 17 de janeiro de 1970, evento que reuniu autoridades, imprensa local, colegas, familiares e diversos amigos dos proprietários. Este estabelecimento mantém seu padrão de exclusividade para o diagnóstico e tratamento das doenças que afetam os olhos, ouvidos, nariz e garganta. Atualmente, é um dos estabelecimentos mais procurados, sobretudo, pelas pessoas que possuem convênios particulares. Moderno e de grande porte, o Hospital Santa Helena foi construído por iniciativa do Dr. Roberto Árabe Abdanur, na Avenida Santos Dumont, nº 10, cuja inauguração se deu no dia 2 de maio de 1972. O Hospital dispunha, no início, de oitenta leitos, sendo posteriormente, ampliado para cem, tornando-se o maior hospital particular de Uberaba. Hospital São Francisco, inaugurado no dia 18 de junho de 1972, pela iniciativa dos irmãos uberabenses Drs. Jorge Resende Lopes e José Resende Lopes, os únicos proprietários. Atualmente está em funcionamento neste prédio o Hospital Universitário da Universidade de Uberaba. Inaugurada em 13 de abril de 1974, na Avenida Santos Dumont a clínica Cirurgia Plástica do Dr. Odo Adão. Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, projetado e construído pelo Ministério da Educação e Cultura, o Hospital Escola foi inaugurado no dia 31 de agosto de 1981, apresentando uma grandiosa estrutura moderna e bem instalada. Seu atendimento, desde sua inauguração, tem sido os mais completos de Uberaba, no que se refere aos estabelecimentos públicos. Atende toda a população de Uberaba que depende da rede de saúde pública e é local de estudo e aprendizagem dos formandos da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, hoje sob a denominação de Universidade Federal do Triângulo Mineiro. Mesmo diante de tão vasta rede de atendimento na área de saúde, Uberaba contempla apenas um único hospital que atende, especificamente, a neoplasia maligna, sendo também o único equipado com aparelhos de radioterapia e quimeoterapia de Uberaba e região. Desse modo, é importante conhecer a história do referido hospital que é o contexto de estudo das ações do Assistente Social, na presente pesquisa. 22 2.2 A NEOPLASIA MALIGNA NO CONTEXTO DO HOSPITAL DR. HÉLIO ANGOTTI Conforme dados coletados no INCA, no levantamento bibliográfico, no próprio Hospital Hélio Angotti, as primeiras abordagens acerca do enfrentamento ao Câncer3 no Brasil retomam à década de 1920, de onde eram evidenciadas sobretudo, pela constatação da doença através do diagnóstico e intervenção através do tratamento. Neste momento não se falava em prevenção à doença, mesmo porque grande parte das principais doenças que assolavam a sociedade era tratada através dos órgãos da saúde pública, pela medicina curativa. Podemos citar o primeiro hospital instalado em Belo Horizonte, em 1921, para tratamento de neoplasias, o Instituto de Radium. Sobre a questão do câncer no Brasil, surgiram reivindicações populares acerca das garantias de acesso à saúde, com ênfase para os trabalhadores, que contavam somente com previdência e assistência social, exclusivamente voltadas para a internação e medicação dos pacientes com câncer. A saúde pública ficava por conta das Santas Casas, que atendiam à população no tratamento de doenças como chagas e tuberculose. Em 1941 com a necessidade de aumentar ainda mais as ações acerca do combate ao câncer foi criado o Serviço Nacional de Câncer – SNC, que implicou em diferentes frentes ao longo de todo o país, através de movimentos sociais regionais na busca de assistência para as pessoas com neoplasias. A segunda instituição destinada ao acompanhamento da neoplasia maligna foi criada dezessete anos mais tarde com a denominação de Instituto Nacional de Câncer (INCA, 2009), na Praia Vermelha, Rio de Janeiro, com 400 leitos. Este se tornou o órgão oficial da campanha contra o Câncer no Brasil. Sua direção esteve sob o poder do Dr. Mário Kroeff durante 15 anos. O terceiro hospital recebeu o nome de “Vidal Napoleão Laureano”, fundado na cidade de João Pessoa (AL). A Associação de Combate ao câncer do Brasil Central (ACCBC) - Hospital Hélio Angotti, nasceu das próprias ações de combate ao câncer no País. Um dos 3 Câncer ou Cancro são nomes comuns da Neoplasia Maligna, que é a multiplicação descontrolada de células defeituosas, essas células se dividem rapidamente e são muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores, ou seja, acumulo de células cancerosas que podem se espalhar para lugares distantes no corpo, através de um processo chamado metástase. (CANCRO, 2009) 23 mais compenetrados líderes na luta contra o câncer era o Dr. Turíbio Braz, médico uberabense, radicado no Rio de Janeiro, que esteve por diversas vezes em Uberaba proferindo palestras e conferências sobre a doença, incentivando seus colegas e demais pessoas presentes em suas apresentações, a fundarem a Associação de Combate ao Câncer do Brasil Central. A ideia teve efetivação imediata e acabou fazendo com que Uberaba se tornasse a primeira cidade do interior brasileiro a ter um serviço de tal natureza, consolidando-se numa grande conquista para a cidade e toda região. Assim, a fundação da ACCBC ocorreu em 1951 por meio de um grupo de médicos e pessoas valentes que se destacaram em toda a sociedade local pela excelente iniciativa (BILHARINHO, 1995). Após a fundação da sociedade, foram assentadas as bases definitivas para iniciar as atividades da Associação de Combate ao Câncer do Brasil Central. Nessa ocasião, houve profissionais da área da saúde que ficaram à disposição da ACCBC, para a realização de cursos de especialização no Serviço Nacional de Câncer voltados para rádio e radium terapêutica e cirurgia do câncer. Dentre as finalidades da Associação, estão: a difusão de conhecimentos gerais relacionados ao câncer e o seu combate; a vulgarização de sua profilaxia; a promoção do diagnóstico precoce e tratamento; a realização de campanha educativa da população, para o combate preventivo ao mal, sobretudo por intermédio da imprensa, rádio, folhetos e exposição de gráficos e gravuras. A elaboração dos estatutos foi feita a partir das normas do Serviço Nacional de Combate ao Câncer. Deste foi utilizada a orientação técnica e social. Logo após a fundação, foi organizada a Legião Feminina de Combate ao Câncer, atualmente extinta. O Ministro da Educação, Dr. Simões Filho, garantiu todo o seu apoio à iniciativa Uberabense. O Deputado Mário Palmério, que se destacou na organização ACCBC, conseguiu aprovação de uma subvenção anual de duzentos mil cruzeiros. As outras contribuições estadual e municipal foram requeridas por autoridades de prestígio em nosso meio político e social. Foi decidido que a Associação possuiria três categorias de sócios: contribuintes; efetivos, pessoas que desempenhassem profissões compatíveis com os desígnios da instituição e beneméritos, que são pessoas que fazem donativos valiosos para o patrimônio da sociedade. A toda a população do Triângulo Mineiro solicitou-se que se inscrevesse na 24 ACCBC. Aos uberabenses foi recomendado que dessem o exemplo, para mostrar a razão pela qual Uberaba era a pioneira das cidades do interior a disponibilizar um centro de profilaxia, diagnóstico e tratamento do câncer (BILHARINHO, 1995). A contribuição e apoio da imprensa mereceram maior destaque. Os jornais esforçaram-se em divulgar, consecutivamente, tudo quando pudesse corresponder ao sucesso do complexo e proeminente empreendimento. Várias notas de agradecimentos a doações, apelos e incentivos à iniciativa privada foram publicadas. Além disso, médicos renomados de todo o País vieram a Uberaba para acompanhar as solenidades da primeira posse da diretoria e para assistir palestras proferidas pelo Dr. Kroeff. Em pouco tempo, a Associação já se projetava no cenário médico nacional como uma das mais competentes e credenciadas no combate à ardilosa moléstia. Prova cabal do alto conceito de que gozava, presente no acordo celebrado entre o Ministério da Saúde e o Estado de Minas Gerais, para disposição de verbas destinadas pela administração federal aos Estados, no combate ao câncer. Por tal convênio destinou-se à ACCBC a importância de duzentos mil cruzeiros, que deveria ser aplicada na aquisição de material necessária para promover a assistência dos cancerosos indigentes (BILHARINHO, 1995). No dia 22 de janeiro de 1954, a construção do nosocômio foi iniciada, à Praça Afonso Pena, nº 8 com a denominação de Hospital “Mário Palmério”. Em fevereiro do mesmo ano, o Dr. Mário Kroeff foi substituído pelo Prof. Antônio Prudente que, em São Paulo, conduzia a campanha contra o câncer. Poucos dias após ser empossado, o novo Diretor do Serviço Nacional de Câncer recebia o Deputado Mário Palmério e o Dr. Jorge Furtado. Já nessa primeira reunião foi assegurado aos visitantes seu apoio integral à Associação. Hoje com 58 anos de atuação na assistência de media e alta complexidade, sempre pautando no preceito a busca permanente de fortalecimento da instituição, sem perder o foco de atendimento ao paciente ontológico carente, é chamado de "Centro de Excelência em Prevenção, Diagnóstico e Tratamento de Câncer". O Hospital Dr. Hélio Angotti possui certificado de entidade de fins filantrópicos concedido pelo Conselho Nacional de Assistência Social, para prestar atendimento a pessoas carentes, prestando serviços públicos através do Sistema Único de Saúde (SUS), convênios, particulares e tem caráter filantrópico. Conforme dados coletados no próprio hospital, durante o estágio, constatou- 25 se que este possui 95 leitos instalados e 63 em fase de construção, tendo 12.000 m² de área construída; atendendo em media 280 pessoas por dia, entre internos e ambulatoriais. Com 259 colaboradores, 78 médicos, área especifica no 3º andar destinada à quimioterapia ambulatorial de curta e média duração, contando com 23 poltronas e 13 leitos em uma instalação moderna e confortável. Pela observação participante, a pesquisadora percebeu que o hospital destaca-se no grau de humanização, no que diz respeito aos usuários e seus acompanhantes, disponibilizando leito e café da manhã, para que os familiares ou responsáveis possam passar mais tempo ao lado dos pacientes, transmitindo segurança e apoio familiar. Nesse contexto, o hospital conta ainda com os voluntários anônimos que ajudam na recuperação dos pacientes, com doações de lanches, descontraindo-os com músicas, jogos lúdicos como forma de amenizar o sofrimento dos pacientes. Conta também com a Associação de Voluntários de Combate ao Câncer de Uberaba (AVCCU), atualmente uma entidade sem fins lucrativos, que ajuda na manutenção do hospital. O hospital é credenciado com um total de 48 leitos para atendimento ao sistema único de saúde (SUS), possuindo ainda um laboratório de: § análise clínica patológica e citologia; § departamento de radiologia como acelerador linear; § sistema de planejamento computadorizado para radioterapia tridimensional conformacionada; § braquiterapia de alta taxa de dose (HDR) e simulador de radioterapia de última geração; § medicina nuclear; § tomografia computadorizada com extereotaxia; § ultra sonografia; § cintilografia; § densitometria óssea; § mamografia; § teste ergométrico; § gama câmara; § ambulatório; 26 § moderno centro cirúrgico; § UTI com 8 leitos bem equipados e um andar todo construído para a quimioterapia ambulatorial de curta e média duração, contando ainda com um excelente corpo clínico médico. O Hospital atende pelo SUS toda população do município de Uberaba e algumas cidades de Minas Gerais cujos usuários são acometidos de Neoplasia Maligna. E particular, qualquer patologia: Pacientes Oncológicos (suspeitos ou com diagnóstico de câncer de qualquer localidade). Para internação, o usuário deve apresentar, além da documentação pessoal, o encaminhamento médico, tanto para exames como para tratamentos, sendo a data marcada antecipadamente. Importante ressaltar que há leitos para acolher as urgências e emergências clínicas na área da neoplasia. Após a internação, os usuários contam com atendimento ambulatorial e setor de internação, radioterapia, medicina nuclear todos os dias, sendo que o Serviço Social atende apenas de segunda a sexta-feira das 07:00 às 18:00 horas. Os recursos para manutenção e despesas como salários, encargos, manutenção predial, alimentação, medicamentos, são oriundos dos serviços prestados ao Sistema Único de Saúde (SUS), de doações da sociedade, Particular e Convênios 27 3 POLÍTICAS PÚBLICAS BRASILEIRAS NA ÁREA DE SAÚDE 3.1 A SAÚDE PÚBLICA DO BRASIL E EM UBERABA Não é preciso fazer uma pesquisa aprofundada para saber que a Saúde Pública no Brasil não está suficientemente amparada pelo governo. O número de postos de atendimento, em diversas regiões, apresenta-se insuficiente e muitos apresentam carências de equipamentos e recursos. São inúmeras as reportagens veiculadas pela mídia que denunciam tal precariedade. Tal fato pode está intrinsecamente relacionado à problemática do financiamento da saúde pública, a qual apresenta uma série de questões que se relacionam desde a estrutura tributária dos países, que determina a parcela de recursos à disposição do Estado, para que este realize a implementação das políticas públicas, até a definição da parcela de recursos que deve ser aplicada no setor e qual será o formato de financiamento determinado pelo pacto federativo e pelos arranjos institucionais (BENEVIDES; ABREU, 2008). Neste sentido, a parcela de recursos destinada à saúde, bem como a relação entre o gasto público e o privado determina, simultaneamente, o que deve ser priorizado e quais as necessidades de saúde das sociedades e o modo de atuação do Estado em relação ao mercado. Além disso, todo esse seguimento resulta também de um processo político, no qual as diversas áreas e instâncias governamentais estabelecem entre si uma competição por recursos limitados, o que acaba gerando certa instabilidade no fluxo de recursos para todos os setores. A necessidade de regular tal competição intragovernamental já foi reconhecida e vem sendo realizada sob a forma de vinculações orçamentárias, ou seja, define-se legalmente que um percentual da receita governamental ou um imposto, contribuição etc, irá compor o orçamento daquela área. Desta forma, a decisão de quanto deverá gastar é definida pela proporção de receita orçamentária destinada ao setor (BENEVIDES; ABREU, 2008). No entanto, de acordo com estudos realizados sobre a Saúde Pública no Brasil é possível constatar um considerável aumento e diversificação de muitas 28 atividades no setor de saúde, sobretudo as que envolvem alta complexidade de serviços. Nesta perspectiva, as cidades de porte médio conseguem, de um modo geral, alcançar um crescimento bastante significativo no setor em questão, o que acaba promovendo o surgimento de novas organizações espaciais, fortalecendo ainda mais as teorias das hierarquias urbanas. Além da ampliação nos serviços de saúde, pode-se constatar também o aumento no corpo técnico, inclusive no que se refere ao desenvolvimento de novos equipamentos com funções bastante complexas (SILVA; RAMIRES, 2008). É relevante destacar também que a presença de hospitais universitários vinculados às Instituições de Ensino Superior, que promovem múltiplas atividades de ensino, pesquisa e atendimento hospitalar, tem se configurado como decisivo fator na centralização de serviços de saúde, bem como em sua função de polarizador. Outra questão que merece atenção é o crescimento dos estabelecimentos privados, que pode ser resultado da precariedade dos serviços públicos de saúde, elevando a valorização do setor e apresentando maior número de usuários, sobretudo os que são associados a planos de saúde, em detrimento dos serviços públicos Contudo, embora seja importante valorizar a importância conquistada pelo setor privado, a rede pública de saúde ainda possui uma demanda de atendimento significativa de pacientes, chegando inclusive a ultrapassar a capacidade de suporte do setor, em função dos reduzidos recursos financeiros que continuam recebendo. Assim como a maioria dos serviços de saúde no Brasil, os serviços de saúde pública em Uberaba, Minas Gerais, ainda contam com modelos gerenciais verticalizados e centralizadores, na medida em que são integrados aos modelos de gestão plena do SUS, acabam sofrendo avaliações, preconizando uma gerência altamente participativa. No entanto, deve-se considerar o fato de que não há estudos sistematizados sobre o desenvolvimento da gestão de tais serviços, de modo que contemplem a implicação dos trabalhadores nas propostas de reorganização dos serviços de saúde e a respectiva gestão participativa recomendada pelo SUS (GOULART; FREITAS, 2008). A cidade de Uberaba se destaca como um respeitável centro urbano, com uma rede de transporte e comunicação que possibilita maior possibilidade de integração com outros espaços regionais e nacionais o que aumenta ainda mais seu papel polarizador nos serviços de saúde. Neste sentido, os estudos sobre a saúde pública ganham maior relevância na medida em que passam a caracterizar de modo 29 sistemático os problemas que envolvem o setor, uma vez que podem servir como subsídios ao poder público municipal no sentido de estabelecer políticas de saúde que sejam realmente condizentes com as necessidades da população. Dessa forma, cidades como Uberlândia e Uberaba possuem destaque como os principais centros prestadores de serviços de saúde, sendo por isso, consideradas como polarizadoras, uma vez que atendem tanto as regiões do Triângulo Mineiro e Alto Paranaíba, quanto as outras localidades de regiões mais distantes (SILVA; RAMIRES, 2008). Em 1986, durante a VIII Conferência Nacional de Saúde realizada no país, organizou-se o projeto da Reforma Sanitária Brasileira, estabelecido na nova Constituição Nacional de 1988. Juntamente com este projeto o Sistema Único de Saúde (SUS), órgão responsabilizado pela realização de atividades de saúde pública no Brasil, também foi instituído na nova Constituição Brasileira, cabendo a ele seguir os princípios de universalidade, equidade, integralidade, regionalização, hierarquização, descentralização, participação social e participação complementar do setor privado, normatizados pelas Leis 8.080 e 8.142, editadas em 1990 (GOULART; FREITAS, 2008). Vale destacar um estudo realizado pelos autores Goulart e Freitas (2008) acerca de dois ambulatórios municipais de especialidades, em Uberaba. O qual mostrou alguns resultados sobre o SUS, referentes as implicações dos trabalhadores em saúde, apontando para a importância de se compreender a interação entre o modelo gerencial e a reorganização de serviços preconizados pelo sistema SUS. O estudo mostrou que embora exista, por parte do governo, a intenção de tornar os serviços de saúde um exercício da cidadania, ao buscar a ampliação da democracia, visa humanizar as relações entre os profissionais e pacientes. Tudo isso estimula inclusive a criação de vínculos entre trabalhadores e comunidade, não é o que vem acontecendo em boa parte dos serviços de saúde pública. Segundo um estudo desenvolvido por Silva e Ramires (2008) desde meados da década de 1980 que a cidade de Uberaba passou a ser referência no setor de saúde pela disposição de hospitais e serviços agregados ao atendimento médicohospitalar. Destacando-se o Hospital Universitário, inaugurado em 1982, o qual está vinculado à Universidade Federal do Triângulo Mineiro – UFTM, com enorme importância na área da saúde. 30 Já em relação a outros estabelecimentos de saúde, pode-se destacar: [...] os que atendem com internação (13 estabelecimentos), sem internação (93 estabelecimentos) e com atendimento ambulatorial (106 estabelecimentos). Levando em consideração a população e o número de estabelecimentos de saúde presentes no município, pode-se afirmar que Uberaba possui uma boa rede de infra-estrutura de saúde, que consegue atender sua população local, bem como uma parcela significativa de usuários que residem nas regiões de sua influência. De acordo com informações Sistema Hospitalar do SUS – SIH/SUS (2003), a grande maioria dos leitos no município de Uberaba está distribuída pelos estabelecimentos de saúde privados, os quais representam 92% do total, e os 8% restantes estão presentes nos hospitais universitários, sendo que 242 deles são oferecidos pelo Hospital Escola da UFTM. (SILVA; RAMIRES, 2008, p. 4). De acordo com os dados acima apresentados é possível notar que Uberaba possui uma enorme rede de estabelecimentos privados, sendo que os demais são oferecidos graças aos hospitais universitários, não apresentando, portanto a participação de hospitais públicos. Ainda de acordo com a pesquisa de Silva e Ramires (2008), o município de Uberaba apresenta uma relevante infraestrutura de saúde na rede pública, que conta com 26 Centros de saúde, 3 Policlínicas, 9 Ambulatórios de Unidade Hospitalar Geral, 2 Pronto-Socorros Especializados, 42 Unidades de Saúde da Família, dentre outros, chegando ao total de 119 unidades de saúde distintas pelo tipo de serviço oferecido. É importante ressaltar ainda que, desse total de 119 Unidades de Saúde, 86 pertencem ao setor municipal, sendo 20 federais e 3 estaduais. Com todo esse aparato, o município conta apenas com um único hospital para atender um amplo contingente de pessoas com neoplasia maligna, quando o certo seria equipar e capacitar outros hospitais e unidades de saúde para atender esse tipo de doença complexa de ser tratada. Uberaba conta com um famoso Hospital Universitário na rede pública de serviços de saúde – o Hospital Escola da Universidade Federal do Triângulo (UFTM), que além de oferecer centros de acompanhamento, apoio e reabilitação e possuir 41 Equipes de Saúde da Família, possui uma complexa rede de serviços de saúde destinada ao atendimento de toda população do município (SILVA; RAMIRES, 2008). Além disso, a cidade possui o Hospital Universitário que pertence á Universidade de Uberaba, mas que não trata a neoplasia maligna. Diante disso, pode-se observar que Uberaba, embora possua uma considerável infra-estrutura, formada prevalentemente de estabelecimentos 31 privados, é ainda grande a necessidade de maior participação do governo no setor da saúde pública, já que a maioria da população não possui condições financeiras para desfrutar de um plano de saúde, havendo aqueles que sequer tem trabalho, necessitando, portanto, dos serviços oferecidos pela rede pública de saúde da cidade. 3.2 HISTÓRICO DAS POLÍTICAS DE SAÚDE Em um estudo realizado por Vasconcelos (2003) revelou que a falta de uma análise sobre as políticas sociais, por parte dos assistentes sociais, está presente em vários dos depoimentos coletados pela autora sobre saúde, bem como a falta de conhecimento da Constituição Federal, no Código de Ética, da Lei Orgânica do Município, de leituras sistemáticas relacionadas ao assunto. Isto demonstra que quase todos os assistentes sociais, embora não haja uma análise consistente, não referendam a política de saúde atual, apresentando críticas e/ou apontando questões bastante diferenciadas. Somente 8% dos assistentes sociais não quiseram se manifestar sobre esta questão, de acordo com a autora. Para grande parte dos profissionais entrevistados no estudo de Vasconcelos (2003), a política de saúde parece estar significativamente desvinculada dos princípios do SUS. Neste sentido, ao considerar positiva a política do SUS, os entrevistados apontam questões divergentes como a má administração, a não avaliação das práticas de saúde e o desconhecimento da proposta, entre outras, como possíveis causas da falta de qualidade da política de saúde. Nessa perspectiva, torna-se necessário o estudo dos aspectos históricos das Políticas Públicas de Saúde para que seja possível a compreensão de alguns fatos relacionados ao processo de desenvolvimento das referidas Políticas. Durante o período que vai de 1897 até 1930 os temas relacionados à saúde, como funções públicas, eram abordados no Ministério da Justiça e Negócios Interiores, em especial, na Diretoria Geral de Saúde Pública. A assistência à saúde oferecida pelo Estado até a década de 1930 estava restrita às ações de saneamento e combate às endemias. Também faz parte dessa época, o aparecimento e desenvolvimento do famoso sanitarismo-campanhista, o qual esteve bastante 32 presente até o final da década de 1940. Esta política buscava fornecer apoio ao modelo econômico agrário-exportador, visando assegurar condições de saúde para os trabalhadores empregados na produção e na exportação. As campanhas tinham como objetivo combater endemias como a peste, a cólera, a varíola, dentre outras. Gradualmente, o Estado vai definindo sua intervenção na área da saúde e, após a segunda guerra mundial, passa a admitir obrigações financeiras relacionadas à assistência à saúde da população (PAULUS JUNIOR; CORDONI JUNIOR, 2006). A saúde pública passou a ser uma preocupação e uma prioridade política do governo brasileiro na década de 1920. Com a criação de um programa federal de profilaxia rural, que contava com o apoio da Fundação Rockfeller, houve a instalação de dezenas de postos sanitários em áreas não urbanas do país. A agenda do saneamento rural possuía inscrição em um projeto político de construção da nacionalidade e do Estado nacional coordenado por eminentes sanitaristas da época, que eram contra a ideologia do determinismo climático e genético como forma de explicação para o subdesenvolvimento brasileiro. Tal agenda expressava uma nítida distinção entre as ações vinculadas à saúde pública e a proteção médicoassistencial individual, e era vigorada por uma recusa programática repleta de profissionais ligados à saúde pública de congregarem ações curativas ao setor da saúde pública (GERSCHMAN, 2006). O Sistema de previdência Social no Brasil surgiu em 1923 com o Decreto Legislativo que ficou famoso como a Lei Elói Chaves, com a criação das Caixas de Aposentadoria e Pensão (CAPs). Tais caixas eram organizadas pelas empresas e proporcionavam assistência médica, medicamentos, aposentadorias e pensões. No período de 1923 a 1933 foram criadas 183 Caixas de Aposentadorias e Pensão. A partir de 1933, começaram a surgir os Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAP), entidades de grande porte compreendendo os trabalhadores agrupados por ramos de atividades. Estes institutos são: o IAPTEC (para trabalhadores em transporte e cargas), IAPC (para os comerciários), IAPI (industriários), IAPB (bancários), IAPM (marítimos e portuários) e IPASE (servidores públicos). O primeiro modelo da assistência médica não era unânime e baseava-se nos vínculos trabalhistas. Possuíam direito aos benefícios apenas os trabalhadores que podiam contribuir para a Previdência, isto é, aqueles que eram registrados e por isso tinham “carteira assinada”. Nesse caso, grande parte da população cuja carteira de trabalho não esteve registrada não podia contar com o auxilio da previdência quanto 33 se apresentavam doentes, buscando muitas vezes a ajuda filantrópica. O Ministério da Educação e Saúde foi criado em 1930. Todas as atenções predominantes dos governos até este momento, estavam direcionadas às ações de natureza coletiva. Foi a partir desta década, que o enfoque governamental passa a se voltar para a assistência médica individual. Durante a delegação do General Eurico Gaspar Dutra, em 1948, o governo federal estabelece o Plano SALTE (Saúde, Alimentação, Transporte e Energia). E em 1953, ainda sob a influência direta do Plano, foi fundado o Ministério da Saúde (MS) que se destina às atividades de modo coletivo, como as campanhas e a vigilância sanitária. O crescimento e o desenvolvimento da época ocorrem simultaneamente ao lado da assistência médica no domínio das instituições previdenciárias. Já se podia perceber a necessidade de assegurar a manutenção e reprodução da força de trabalho cada vez mais civilizado e fabril, período iniciado em 1930. Surge, então, o desenvolvimento da assistência médica no centro das instituições previdenciárias como instrumento para minimizar conflitos sociais e controlar a força de trabalho (PAULUS JUNIOR; CORDONI JUNIOR, 2006). Vale destacar que além da ampliação profissional, de modo geral, o “novo” conceito de Saúde, elaborado em 1948, destacando os aspectos biopsicossociais, definiu a requisição de outros profissionais para atuar na área da saúde, entre eles o assistente social. Mas só em 1999 houve a formalização desta necessidade. Conforme destaca-se na Resolução CFESS n. 383/99: Considerando a aprovação da presente Resolução pelo Plenário do Conselho Federal de Serviço Social, em reunião ordinária realizada em 27e 28 de março de 1999; Resolve: Art. 1º - Caracterizar o Assistente Social como profissional de saúde. Art. 2º - O Assistente Social atua no âmbito das políticas sociais e, nesta medida, não é um profissional exclusivamente da área da saúde, podendo estar inserido em outras áreas, dependendo do local onde atua e da natureza de suas funções. Tal conceito se formou a partir de organismos internacionais, relacionados ao agravamento das condições de saúde da população, sobretudo dos países periféricos, e teve vários desdobramentos. Um deles foi o enfoque no trabalho em equipe multidisciplinar – profissionais de diferentes áreas integrados no atendimento da área de saúde – foi vista como solução inovadora, que possibilitou a redução da falta de profissionais com a utilização de pessoal auxiliar em diferentes níveis, bem como a ampliação da abordagem em Saúde, com a inclusão de conteúdos com 34 enfoque na prevenção e educação. Dessa forma, promoveu a criação de programas prioritários, com segmentos da população, em razão da inviabilidade de universalizar a atenção médica e social (BRAVO; MATTOS, 2004). Na década em que se institui o Governo Militar, as diversas instituições previdenciárias e a variedade de tratamentos aos usuários incentivaram o governo à padronização dos métodos com a promulgação da Lei Orgânica da Previdência Social, em agosto de 1960. Os direitos e deveres acabaram sendo semelhantes conforme os dispositivos da lei, o que viria contribuir futuramente, para a fusão dos IAPs. Nessa mesma década, o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), em 1966, surgiu da fusão dos IAPs, uniformizando e centralizando a previdência social. Sendo assim, a previdência social se destacou como principal órgão de financiamento dos serviços de saúde. Houve, então, uma concentração das políticas de saúde com expansão da cobertura assistencial. De acordo com tal tendência, decorrente a partir da década de 1950, na década de 1970, a política de saúde apresentava-se completamente polarizada entre as ações de natureza coletiva, a exemplo dos programas contra alguns agravos, vacinação, vigilância sanitária e epidemiológica, na responsabilidade do Ministério da Saúde e, a assistência médica individual concentrada no INPS, órgão do Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS), estabelecido em 1974. A assistência médica individualizada passou a se estabelecer como dominante e a política acabou privilegiando a privatização dos serviços desenvolvimento das atividades hospitalares. O e incentivou o acelerado processo de industrialização passou a se destacar a partir do mandato do Presidente Jucelino Kubitscheck de Oliveira fortalecendo a economia dos centros urbanos e gerando força de trabalho atendida pelo sistema de saúde. Este fato acentua a necessidade do dever do Estado de atuar na saúde do trabalhador, conservando e restituindo sua capacidade produtiva. A expansão da medicina hospitalar é notada em 1970 pela internação de 2,9% da população brasileira, passando para 9,7% em 1980 (PAULUS JUNIOR; CORDONI JUNIOR, 2006). Em 1972 passou a iniciar o aumento da abrangência previdenciária. As empregadas domésticas e os trabalhadores rurais passaram a ser favorecidos pela cobertura de assistência médica no sistema de saúde e, em 1973 foram incorporados os trabalhadores autônomos. 35 Ao lado do desenvolvimento do sistema de saúde anteriormente descrito, inicia-se um movimento intelectual e político de crítica ao referido sistema. Em 1976, é criado o Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES) – que configura o início da mobilização social que se nomeou como Movimento da Reforma Sanitária Brasileira – MRSB. O Movimento surgiu nos Departamentos de Medicina Preventiva e no Curso de Saúde Pública da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP) e velozmente se expandiu dentre os profissionais de saúde, tendo como fundamental meio de difusão de ideias a revista do CEBES, Saúde em Debate. O MRSB incorporava-se na luta contra a ditadura militar e preconizava um novo modelo assistencial que enfatizava a importância da assistência primária de saúde. Em 1974 surge o Plano de Pronta Ação (PPA) e o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAZ) para encarar a crescente demanda curativa. O FAS, fundo de recursos públicos, emprestava quantias a juros totalmente subsidiados. Estes recursos eram empregados predominantemente para a construção de hospitais privados, os quais asseguravam o retorno do capital por meio do credenciamento junto ao INPS. O PPA foi um conjunto de ações que rompeu com a burocratização do atendimento de urgência ao segurado, permitindo que toda população tivesse acesso ao atendimento ambulatorial nos casos de urgência. O PPA é uma importante referência por ter estabelecido o marco inicial da universalização do atendimento. Na época, importantes investimentos foram empregados privilegiando a assistência médica em unidades de saúde extinguindo assim as ações preventivas. Em 1975 houve a primeira tentativa de regulamentação do papel dos municípios na política de saúde, com a Lei 6.229 de 17 de julho de 1975, a qual abordava a organização do Sistema Nacional de Saúde, contendo, em seu artigo primeiro as competências do município: a manutenção dos serviços de saúde, em especial os de Pronto Socorro; manter a vigilância epidemiológica; promover articulação entre os planos locais de saúde com os estaduais e federais; promover a integração de seus serviços no sistema nacional de saúde. Tal Lei visa ampliar a cobertura. Grande parte das prefeituras teve que investir importantes recursos em atendimentos especializados, sobretudo os de pronto socorro dando pouca prioridade aos atendimentos primários. Pode-se observar que, sob a Lei 6.229/75, a 36 municipalização não obteve avanço. Um dos programas de especial importância para destacar a necessidade de Atenção Primária de Saúde (APS) foi o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento para o Nordeste (PIASS), implementado em 1976, o qual possuía como objetivo primordial levar a saúde pública às regiões carentes, de acordo com uma nova concepção do pensamento sanitário baseando-se em sistemas de atenção primária à saúde com o envolvimento da comunidade local. Esta ideia de APS foi, primeiramente, desenvolvida somente para atender a região do Nordeste, mas com o passar dos anos, acabou abrangendo todas as regiões do país, tornando-se um programa de abrangência nacional. Em 1977, entra em cena, por iniciativa do governo, outra grande criação, o Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social (SINPAS), por meio da Lei 6.439/77. As instituições que compunham o SINPAS eram as seguintes: Instituto Nacional de Previdência Social - INPS; Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social - INAMPS; Fundação Legião Brasileira de Assistência - LBA; Fundação Nacional do Bem Estar do Menor - FUNABEM; Empresa de Processamento de Dados da Previdência Social - ATAPREV; Instituto de Administração Financeira da Previdência e Assistência Social - IAPAS; e a Central de Medicamentos – CEME. Embora a Lei 6.229/75 busca a regulamentação do Sistema Nacional de Saúde, na realidade não havia um sistema propriamente dito. As ações de saúde eram desenvolvidas de forma bastante fragmentada e sem qualquer integração. A saúde coletiva era avaliada como um direito de todos e a assistência médica hospitalar individualizada como direito somente dos trabalhadores que contribuíam com o Sistema Nacional de Previdência Social. Naquela época, o Ministério da Saúde era responsável, ao menos teoricamente, pela formulação das políticas e o desenvolvimento das ações coletivas; ao Ministério da Previdência e Assistência Social cabia promover a realização da assistência médica por meio do INAMPS Instituto Nacional de Assistência Médica e de Previdência Social; o Ministério da Educação tinha a responsabilidade de garantir a formação de recursos humanos para saúde e a prestação de serviços nos hospitais universitários; ao Ministério do Interior cabia desenvolver ações de saneamento e ao Ministério do Trabalho cuidar da higiene e segurança do trabalho (PAULUS JUNIOR; CORDONI JUNIOR, 2006). Cabe mencionar que, nesta época, o Estado tornou-se o único coordenador 37 dos serviços de assistência médica, aposentadoria e pensões voltados às famílias dos trabalhadores, a partir do desconto de 8% do salário mensal. Paralelamente, aumentou o número de segurados e das atividades médicas subordinadas ao Estado: em 1960 elas chegavam a quase 50% do total de consultas e hospitalizações; 15 anos mais tarde, alcançavam mais de 90% (BERTOLLI FILHO, 2008). Nessa nova estrutura sugerida pelo SINPAS a assistência médica ainda permanecia sendo prestada, sobretudo por meio de contrato com setor privado com os recursos provenientes da previdência. O conjunto de políticas públicas da década de 1970 acabou levando a um modelo médico–assistencial totalmente privatista assentado no Estado como maior financiador e no setor privado nacional como o grande prestador, apresentando o setor privado internacional como o mais importante produtor de insumos (PAULUS JUNIOR; CORDONI JUNIOR, 2006). Em 1977 o Ministério da Saúde já podia reconhecer que o papel essencial da esfera municipal era o de estruturar, tornando viável o funcionamento de uma rede de serviços básicos nos princípios da atenção primária, no entanto, à época, nenhuma ação concreta foi feita por ele neste sentido. Realizado em Campinas, em maio de 1978, o primeiro encontro municipal do setor saúde, foi concluído pela atenção primária à saúde como fator primordial dos municípios passando os casos mais complexos (atendimentos secundários e terciários) para a União e para os Estados. O período que corresponde à redemocratização inicia-se na década de 1980, mais precisamente, em março de 1985, após a luta pelas eleições diretas, as quais mobilizaram todo o país com uma grande frente composta por todos os opositores ao regime militar, conquistando a instauração de um governo civil, eleito de maneira indireta em janeiro, tendo como Presidente da República Tancredo Neves e, como Vice-Presidente, José Sarney. Com o falecimento de Tancredo, em 21 de abril, Sarney passa a assumir o cargo de Presidente da República e, em 1986, é instalada uma Assembleia Nacional Constituinte, na qual se aproveitou os próprios congressistas eleitos. Com o processo de redemocratização, a área de saúde passou a ser influenciada pelo fortalecimento do movimento dos profissionais do setor, e da crescente demanda da questão da saúde na sociedade como um todo. O cenário atual representa uma situação sui generis, na qual o Movimento Sanitário em suas 38 diferentes vertentes acumulou conquistas, forçando a realização de reformas administrativas relevantes. Contudo, este processo se esbarra nas dificuldades em levar à prática a descentralização e a unificação do Sistema de Saúde, necessitando-se ainda de um apoio mais efetivo e constante, tanto dos profissionais da área como da população organizada para fazer valer a proposta de Reforma Sanitária (TEIXEIRA, 2006). Com a redemocratização do país, o “controle social participativo” foi estabelecido como uma política e como componente da institucionalização do Estado, constituindo-se em um fenômeno ainda recente no processo histórico brasileiro. A década de 1980, portanto, também se configura como o referencial histórico de sua institucionalização, tornando real o princípio de participação da comunidade na deliberação, gestão e fiscalização das políticas públicas (BRASIL, 2006). Durante a VII Conferência Nacional de Saúde, que ocorreu em maio de 1980, surgiram as idéias que iriam ganhar espaço em um programa racionalizador do INAMPS chamado de PREVSAÚDE com a finalidade de generalizar o desempenho adquirido com o Programa PIASS (Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento para o Nordeste) direcionado à assistência primária. Tal Programa não saiu do papel em decorrência da crise econômica da Previdência, iniciada em 1981. A baixa prioridade dada às ações de saneamento e também à medicina preventiva promovia o aparecimento de doenças que poderiam ser facilmente solucionadas com medidas preventivas e APS. O crescente aparato de recursos para a medicina curativa era ameaçador para o sistema previdenciário. Estimulavase a adoção de uma consciência de que era necessário repensar a política de saúde (PAULUS JUNIOR; CORDONI JUNIOR, 2006). As ideias disseminadas pelo MRSB passavam a repercutir no interior do governo. Em 1982 nasce o Plano de Reorientação da Assistência à Saúde no âmbito da Previdência Social, realizado pelo Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária, mais conhecido como Plano do CONASP, o qual foi idealizado para racionalizar as ações de saúde. O modelo curativo que dominava na época começava a ser abalado. Tal plano passou a atuar sobre a racionalização dos custos com os gastos hospitalares dos serviços contratados com o Sistema de Assistência Médico-hospitalar da Previdência Social (SAMHPS), excluindo a modalidade em uso, denominado pagamento por unidade de serviço. Sem 39 mencionar que o Plano refere-se também à aplicação da capacidade instalada de serviços ambulatoriais públicos. Em função do Plano do CONASP, buscando atingir uma maior e melhor utilização da rede pública de serviços básicos, em 1982 passaram a ser firmados convênios que envolviam os Ministérios da Previdência Social, Saúde e Secretarias de Estado de Saúde, os quais mais tarde passaram a ser substituídos pelas Ações Integradas de Saúde (AIS), com a intenção de gerar a universalização da acessibilidade da população aos serviços de saúde. Tal objetivo abriu espaço para a possibilidade de participação dos estados e, especialmente, municípios na política nacional de saúde. A implementação das AIS, representou o marco inicial para o processo de descentralização na saúde. A partir das AIS, os serviços estaduais e municipais passaram a ser incorporados à rede de serviços pagos pelo INAMPS integrando as esferas de governo em comissões interinstitucionais de saúde. Os convênios passaram a ser reconhecidos como um marco na instituição da gestão colegiada nas diferentes esferas de governo e na responsabilização dos municípios como ponto de partida do sistema. A partir daí os recursos da saúde passaram ser desconcentrados. Os repasses de encargos e recursos foram relacionados a compromissos adotados diante a União. Tal desconcentração teve como principal característica a transferência de “recursos carimbados” aos municípios – recursos já alocados e destinados ás cidades sem levantamento prévio – normalmente distantes das prioridades locais. No entanto, as AIS, a partir da ideia de gestão colegiada, e na sequencia o SUDS - Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde de 1987, começaram a incorporar os ideais da Reforma Sanitária. Ao passo que as AIS representaram um movimento de incentivo à municipalização, o SUDS representou uma nova centralização no domínio das secretarias estaduais de saúde. O SUDS não gerou maiores danos à descentralização porque foi de mínima duração (de 1987 a 1990) e o movimento político pró-municipalização estava muito bem fortalecido. Cabe mencionar que, na opinião de Cordeiro (2001), as reformas deveriam ser aceleradas para viabilizar a expansão da cobertura, valorizando o estabelecimento de maior equidade, propiciando a viabilidade fiscal e financeira do sistema de saúde, melhorando a eficiência, a qualidade e consequentemente a satisfação dos usuários. No entanto, ainda segundo o autor, o aspecto principal foi o 40 de implementar novas funções do Estado na elaboração e estabelecimento de políticas públicas de saúde. A partir daí houve o debate ideológico, juntamente com a ação real das agências internacionais de financiamento para tornar hegemônica a percepção de que, como consequência de exigências técnicas da globalização, as instituições públicas associadas ao Estado deveriam assumir o papel de reguladoras e promotoras da equidade, incentivando o setor privado (lucrativo ou filantrópico) a estender suas funções de prestador de serviços de caráter autônomo e competitivo. Isso, evidentemente, só reforçava uma tendência que já se notara em vários países da região, sobretudo no Brasil, em décadas anteriores. O momento mais estratégico para a organização da Reforma Sanitária ocorreu no 1º Simpósio sobre Política Nacional de Saúde, durante o qual realizou-se debate e aprovação do documento: “A Questão Democrática na Área da Saúde”, apresentado pela diretoria nacional do CEBES, fundamentada no trabalho elaborado por pesquisadores do Instituto de Medicina Social da UERJ, contido das mais importantes reivindicações do setor, consolidando-se em documento-base para as conclusões finais do encontro. Tal documento, aprovado no 1º Simpósio de Política Nacional de Saúde, em outubro de 1979, estabelece alguns dos princípios que, mais tarde, seriam adotados pela Reforma Sanitária: o direito à saúde como direito universal e inalienável; o caráter intersetorial dos determinantes da saúde; o papel do Estado no sentido de regular “para obstaculizar os efeitos mais nocivos das leis do mercado na área da saúde; descentralização, regionalização e hierarquização; participação popular e controle democrático” (CORDEIRO, 2005, p. 25). Dentre as medidas iniciais, ressalta-se criar o Sistema Único de Saúde (SUS). A partir de 1988 a política de Saúde passa a ser reconhecida no texto Constitucional como ”Direito de todos e Dever do Estado”, a qual vem sendo implementada e efetivada por meio do Sistema Único de Saúde (SUS). É interessante ressaltar que refere-se ao conceito de saúde contido no Artigo 196 da Constituição Federal de 1988 e no artigo 3º da Lei 8.080/1990, que destacam as expressões da questão social, as quais devem ser compreendidas como o conjunto das desigualdades da sociedade capitalista, que se anunciam por meio das determinações econômicas, políticas e culturais que geram um impacto dentre as classes sociais (CFESS, 2009). A Constituição de 1988 estabeleceu, em correção da histórica distorção da sociedade brasileira, que o direito à saúde era uma conquista universal, sem 41 quaisquer exclusões. Um forte exemplo disso é o fato do registro no mercado formal de trabalho não ser mais fonte de discriminação para o pleno exercício de tal direito. Tal determinação constitucional, que possibilitaria a ativa implantação do Sistema Único de Saúde — uma pretensão de décadas de grande parte dos profissionais de saúde pública —, foi edificada a partir de duas garantias básicas: universalidade e descentralização. O exercício da equidade, embora seja importante, foi suplantado num primeiro momento pelas exigências da implementação da universalidade no sistema (TREVISAN, 2007). Após 1988 surgiram dois novos desafios no contexto da saúde pública brasileira: a grande quantidade de brasileiros pobres, que passavam a obter garantia constitucional para o enfrentamento da doença e o fortalecimento do então temido “poder local” na estrutura constitucional do país. O que gerava considerável certeza de que o SUS deixaria o papel da frígida letra da lei e se estabeleceria como marco divisório, representado na história do sistema de gestão de saúde pública no Brasil, ocorrido devido a esses dois elementos efetivos — o princípio do atendimento universal e a descentralização — os quais conseguiram conquistar espaço no processo decisório da saúde pública. Ao se observar ao longo do tempo de quase uma década e meia, a implantação do SUS apresenta dois descompassos gerenciais que geram alguns antagonismos que, se não impedem, ameaçam a estratégia de eficiência do ambiente SUS. Um deles é a distância entre as pressões e a imposição de uma política pública de saúde de caráter universalista, devido ao fato das pressões serem sempre maiores, por uma reforma do Estado, que possa reduzir custos como princípio norteador (CORDEIRO, 2005). Ainda segundo o autor, o outro se refere à dificuldade de convivência do princípio da descentralização com a crescente implementação da ideia de rede, vista não somente como elo entre esferas diferenciadas de gestão (públicas ou privadas), mas como a maneira pela qual o acesso a um direito ou a um conhecimento, é exercido em rede. O princípio de “rede”, principal essência do SUS, necessita ser entendido como complementar e não contraposto ao de descentralização, como ocorre às vezes. Segundo Trevisan (2007), é possível que esses dois descompassos tenham o mesmo hábito de origem: a peculiar ingenuidade de que as resistências para a implantação do SUS eram exógenas ao sistema e por isso deveriam ser solucionadas em seguimentos externos, a mais evidente delas a da elaboração de 42 leis e portarias. Ao longo do tempo pode-se verificar que a maior resistência ao modelo é endógena à administração pública e está presente nos modos operacionais do sistema, no modelo de gestão e, sobretudo, no fluxo de recursos. A área de conflitos decisivos para a mudança de conceitos na saúde pública está contida no que se denomina de três arcos de poder que ocorrem no SUS: no dia-adia operacional, na definição da instância administrativa responsável pela elaboração de normas e, por último, na precisa percepção de a quem pertence o poder real, a quem cabe decidir quanto ao repasse de recursos para a gestão descentralizada de saúde no Brasil. As discussões que ocorreram na VIII Conferência Nacional da Saúde, em março de 1986, acabaram resultando na formalização das propostas do MRSB, preconizando mudanças fundamentadas no direito universal à saúde, no acesso igualitário, na descentralização acelerada e efetiva participação da sociedade. A Conferência também defendia a municipalização como meio de executar a descentralização. As bases do sistema atual, o SUS – Sistema Único de Saúde – foram determinadas por esta conferência que contou com a participação de mais de 5.000 pessoas e produziu um relatório que subsidiou a Constituição Federal de 1988 nos temas da Saúde (PAULUS JUNIOR; CORDONI JUNIOR, 2006). A Constituição Federal de 1988 contribuiu decisivamente para dar nova forma à saúde no Brasil, colocando-a como direito universal. Dessa forma, a saúde tornouse dever constitucional de todas as esferas de governo ao contrário do que ocorria antes, já que pertencia apenas à União e relativo ao trabalhador segurado. A concepção de saúde foi ampliada e vinculada às políticas sociais e econômicas. A assistência passou a ser concebida de forma integral: preventiva e curativa. A gestão participativa foi definida como importante inovação, assim como comando e fundos financeiros singulares para cada esfera de governo. Para Nogueira (2006), como resultado das lutas populares e sindicais o setor da saúde foi o que mais atingiu o sucesso no que se refere ao fortalecimento dos direitos sociais, conquista refletida na Constituição de 1988. Com representação bastante programática em vários aspectos, a nova carta constitucional lançou a proposta de um novo ordenamento à área da saúde, fornecendo um desenho peculiar em aspectos ético-políticos primordiais. Fez-se a universalização do direito à saúde, destacando a garantia do pleno acesso aos serviços sem o menor critério de exclusão ou discriminação. Novos espaços foram abertos para decisões políticas 43 no setor sanitário, as quais foram, inclusive, compartilhadas com os usuários e para alavancar a gestão democrática dos serviços de saúde por meio da participação popular, permitindo o controle social, através de diferentes sujeitos coletivos, que interagem entre si e com o Estado. Tal avanço teve sua reiteração, em 1990, por meio da aprovação das leis 8080 e 8142. As Leis 8.080/90 e a 8.142/90 são peculiarmente relevantes para o novo modelo, estabelecendo-se como uma espécie de estatuto da saúde no Brasil. A Lei 8.080/90 apresenta as orientações constitucionais do Sistema Único de Saúde. Já a Lei 8.142/90 se refere ao envolvimento da comunidade na condução das questões ligadas á saúde formando as conferências e os conselhos de saúde em cada seguimento de governo como instâncias colegiadas orientadoras e deliberativas, simultaneamente. As conferências, estabelecidas de quatro em quatro anos, possuem a participação de diferentes esferas sociais; nelas são determinadas as diretrizes para a formulação da política de saúde nos respectivos seguimentos governamentais. A Lei 8.142/90 também determina as transferências de recursos financeiros diretamente de fundo a fundo sem precisar de convênios, como por exemplo, as transferências diretas do Fundo Nacional de Saúde para Fundos Estaduais e Municipais. Também merecem destaque as normas operacionais editadas pelo MS nos anos de 1991, 1993 e 1996 pela sua importância na orientação do novo modelo, incluindo os aspectos do financiamento. A Norma Operacional Básica (NOB) de 1996, implementada somente em 1998, foi decisivamente importante para a municipalização, uma vez que definiu modalidades de gestão, sendo a modalidade mais avançada, denominada Gestão Semiplena, a qual ampliava as possibilidades de autonomia administrativa para a gestão dos recursos financeiros da União que eram repassados aos municípios. Tal modalidade acabou resultando na geração de maior capacidade de planejamento para os municípios. Em 13 de setembro de 2000 a Emenda Constitucional nª 29 (BRASIL, 2000) que modifica os artigos 34, 35, 156, 160, 167 e 198 da Constituição Federal e acrescenta aos Ato das Disposições Constitucionais Transitórias, para garantir os recursos mínimos para o financiamento das ações e serviços públicos de saúde, promulgada com a intenção de definir a forma de financiamento da política pública de saúde de forma vinculada à receita tributária. A partir daí, o financiamento do 44 SUS passou a ser garantido constitucionalmente. Para assegurar o cumprimento da EC 29/2000 foi estipulado um período de transição até 2004. Devendo o governo Federal corrigir anualmente o orçamento da saúde baseando-se na variação do Produto Interno Bruto (PIB) do ano anterior. Já aos Estados caberia a responsabilidade de aplicar pelo menos 12% da base vinculável até 2004. A regra para os municípios é similar, sendo os percentuais de pelo menos 15% da base vinculável a partir de 2004 (CORDEIRO, 2005). Vale ressaltar aqui, como parte da compreensão dos fenômenos estudados até agora, que durante os últimos trinta anos, houve consideráveis transformações em ciência e tecnologia, sobretudo os que se aplicam à saúde, resultando na origem de um fenômeno em que aspectos importantes da atenção à saúde passaram a ser incorporados às condições mínimas de sobrevivência. Para centenas de milhões de seres humanos, o acesso a algum meio de tratamento, como pessoas com HIV, diabetes, diferentes tipos de câncer; é condição necessária para manutenção de sua própria vida. Paralelamente, o consumismo associado ao exercício de uma clínica limitada tem contribuído para a ampliação da medicalização social (assistência sem mudança de realidades sociais), o que, inclusive, tem resultado na medicalização de conflitos subjetivos e sociais, aumentando as despesas vinculadas ao combate a esta prática (CAMPOS, 2007). As discussões acerca da operacionalização da EC 29 no Governo Federal e os debates sobre as despesas com saúde em todas as etapas de governo, bem como outros empenhos ligados à desvinculação de receitas, parecem fugir às determinações da Lei evidenciando dificuldades em sua implementação e, por conseguinte, para o SUS. Ainda assim, a viabilização do sistema de financiamento nos modos previstos na Constituição Federal de 1988 e na Emenda Constitucional tem se destacado, chamando a atenção dos estudiosos do setor. Tanto o Governo Federal, como grande parte dos governos estaduais, têm resistido à aplicação de recursos na saúde na forma de vinculação prevista na Emenda Constitucional 29/2000, deixando o problema do financiamento das Políticas de Saúde ainda sem solução (PAULUS JUNIOR; CORDONI JUNIOR, 2006). Na perspectiva de outros autores, como Pires (2006), a institucionalização do Sistema Único de Saúde - SUS, influenciada por princípios universalistas e solidários, pode ser observada sob a ótica das tensões entre o mercado e a 45 cidadania no âmbito da redemocratização que o Brasil viveu, cercado pelas lutas políticas que agitaram o país na corrida pela elaboração da Constituição de 1988, bem como na crise econômica que desenhou a década perdida e no arrefecimento do Estado desenvolvimentista. Diante dos equívocos de um sistema de saúde que se pretende equânime, numa situação dominada pela mercantilização do direito à saúde, a expectativa é voltada para propostas e experiências de enfrentamento que possam fortalecer o controle democrático da sociedade civil sobre a implementação das políticas públicas. 46 4 O SERVIÇO SOCIAL E OS DIREITOS SOCIAIS NO BRASIL 4.1 OS DIREITOS SOCIAIS E A SAÚDE NO BRASIL Após a Segunda Guerra Mundial, institui-se a Declaração Universal dos Direitos do Homem, em 1948, a qual propõe para a humanidade, em seu artigo 1º que: “Todas as pessoas nascem livres e iguais em dignidade e direitos. São dotadas de razão e consciência e devem agir em relação uma as outras com espírito de fraternidade”. Nesse contexto, a condição humana é requisito único e exclusivo, reitere-se, para a titularidade de direitos. Isto porque todo ser humano tem uma dignidade que lhe é inerente, sendo incondicionada, não dependendo de qualquer outro critério, senão ser humano. (UNESCO, 2005 apud ANJOS; SIQUEIRA, 2007). Nas palavras de Piovesan (2005, p. 23): [...] “a Declaração Universal de 1948, ao introduzir a concepção contemporânea de direitos humanos, acolhe a dignidade humana como valor a iluminar o universo de direitos”. O valor da dignidade humana se projeta, assim, por todo o sistema internacional de proteção. Todos os tratados internacionais, ainda que assumam a roupagem do positivismo jurídico, incorporam o valor da dignidade humana. Em 1988, por meio da Constituição Federal, o Brasil marca a retomada de sua democracia, após um período ditatorial garantindo o direito à vida a qualquer pessoa individual (BRASIL, Constituição 1988, art. 1º). Nas palavras de Piovesan (2005): “A Carta de 1988 demarca, no âmbito jurídico, o processo de democratização do estado Brasileiro, ao consolidar a ruptura com o regime autoritário militar, instalado em 1964.“ Tratados Internacionais de direitos humanos foram homologados pelo Brasil, textos constitucionais demonstram à relação atual de amparo legal as condições básicas de sobrevivência, entretanto grande parte da sociedade não conhece seus direitos, ou não os reivindica, ou não é disponibilizado pelo Estado na dimensão apresentada pela norma ao cidadão. 47 Nessa perspectiva, Castro (2007, p. 283) esclarece: Impende enfatizar, nessa vertente de idéias, que a proteção à vida, que constitui o primeiro e mais fundamental dos direitos tutelados no caput do artigo 5º da Constituição da República, cuja inviolabilidade é garantida a todos os brasileiros e estrangeiros residentes no país, referese não apenas e objetivamente ao estado de ser vivo, mas a um modo qualificado de exercer os predicados da existência, o que vale dizer – de acordo com os padrões de dignidade existencial que a própria Lei Maior, em disposições dispersar, reputa essenciais ao direito de viver. Nesse sentido, o direito à vida retrata o direito de viver uma vida digna segundo a valoração jurídico-social do que deva ser a existência com dignidade. A luta pelo reconhecimento destes direitos foi árdua, pois apenas pequena parcela da população já desfrutava destes direitos. Isto é um fato, mas a dignidade ainda é uma dimensão a ser alcançado para as parcelas menos favorecidas, sobretudo o usuário da saúde, a exemplo dos que sofrem de Neoplasia Maligna e que muitas vezes dependem do Estado para o tratamento dispendioso. Outra ponderação é que o planejamento e a exigência ao Estado de ter reconhecido o direito de viver surge no momento que se pensa em valores singulares, como a liberdade, a dignidade e a vida saudável. Nesse sentido, todos cidadãos são importantes e detentores de respeito e necessária parcela de preocupação pelo Estado (CORDEIRO, 2005). A cada valor social, a cada conquista deve ser dispensada, pelo Estado e pela sociedade sua real importância, procurando evitar a idolatria, buscando sempre impedir exageros incontroláveis, visto que mais importante do que a vida é a vida vivida com autonomia e dignidade. Nesse contexto, ao se buscar compreender os direitos dos usuários da saúde remete-se à questão das condições socioeconômicas da população brasileira, além das próprias condições de vida dos usuários. Nesse caso, ao buscar a compreensão de como estes têm tido acesso aos seus direitos, durante o tratamento, é necessário analisar o perfil de cada usuários e suas reais condições de vida (CORDEIRO, 2005). Uma questão central e ao mesmo tempo um desafio planetário é a plena oferta de um atendimento diferenciado e humanizado, sobretudo na esfera pública. Nessa perspectiva, importante citar um trecho da Declaração dos Direitos Humanos e Bioética que assim dispõe: “os seres humanos, sem distinção, deveriam ser beneficiados pelos mesmos elevados padrões éticos nas pesquisas 48 em medicina e nas ciências da vida” (UNESCO, 2005 apud ANJOS; SIQUEIRA, 2007). Ao analisar criticamente a atual situação dos Direitos Humanos, pode-se perceber que há avanços em relação à bioética (ética a favor dos cuidados relativos ao organismo humano) que passa a integrar junto com os direitos humanos, as diretrizes para harmonização e solidariedade entre as nações, a diversidade humana e cultural. No entanto, essas prerrogativas dificilmente chega aos que dela realmente necessita, como os usurários dos serviços de saúde com neoplasia no Brasil. Apesar de no Brasil, os movimentos culturais, profissionais e acadêmicos das décadas de 1970/1980 terem levado o debate dos direitos humanos à sociedade, buscando a contribuição daqueles que podem construir um País melhor se patrocinarem a Justiça Social e Ambiental, faltam atitudes de ordem específica. Um acolhimento a um usuário da saúde com neoplasia, por exemplo, deve ser feito com a observância de que o paciente se constrange com a doença e às vezes se encontra amedrontado. Por isso sua exposição deve ser mínima, sobretudo nas salas de espera, onde pode aumentar o desconforto da enfermidade em virtude da forma com a sociedade interpreta o câncer. Embora os estudos sobre essa doença não tenha avançado para a cura, dos casos notificados também teve crescente aumento nos últimos anos, diferentemente das epidemias tratadas em meados de 1940, que foram parcialmente sanadas pelas vacinações e prevenção com a melhoria dos hábitos alimentares e condições de higiene e saneamento. A Neoplasia Maligna, no entanto, está alheia a tais decorrências, se apresenta como doença moderna, e têm diversos fatores que a influencia como produtos químicos, sol, radiações etc., todos estes sendo participantes da vida contemporânea. Importante faz-se aqui relacionar os avanços alcançados pela saúde pública no Brasil, que vem do controle sanitário no período colonial, dos precários tratamentos da época, das epidemias que matavam milhares de pessoas (normalmente os mais pobres), da ideia de pobreza relacionada à imundice que ocasionava doenças, dentre outros. Assim se davam o exercício da medicina inteiramente ligada aos descendentes das famílias nobres, as epidemias e doenças infecciosas ligadas à população pobre e a errônea afirmação de que os miasmas ocasionavam as doenças, o que influenciava tanto na arquitetura dos palacetes 49 quanto na localização e migração dos nobres na fuga aos contágios. No século XX, as primeiras políticas brasileiras voltadas para a saúde que se sabe, está relacionada à preocupação com a saúde dos trabalhadores, na década de 1940, que necessariamente deveriam gozar de boa saúde para suas atividades do labor. Organizavam-se então, as classes de trabalhadores Caixas de Aposentadorias e Pensões que serviam de apoio àqueles que se apresentassem incapazes para o trabalho, temporária ou definitivamente (BEHING, 2006). Com a ampliação dessas Caixas destinadas à seguridade da saúde do trabalhador, obtémse uma maior extensão quanto à cobertura no que tange à saúde popular, abrindo aí espaço para a discussão saúde pública. Nesse contexto, à medida que a indústria se expande, no final da década de 1940 e início da década 1950, com o fim da ditadura Vargas e da Segunda Guerra Mundial, ocorre à demanda maior volume de trabalho, o que aumenta a inclusão de grupos sociais na história do Estado de bem-estar brasileiro. Com a criação do Ministério da Saúde em 1953, houve uma maior preocupação em combater as doenças do interior, conhecidas como Endemas Rurais, que se apresentavam tão graves neste período. Notoriamente, destacamos as práticas de clientelismo que relacionavam serviços de saúde às campanhas políticas, desvirtuando qualquer aproximação da saúde como direito social (CORDEIRO, 2005). Posteriormente durante o regime militar a saúde sofreu com a redução das verbas destinadas, e as epidemias continuavam matando milhares de pessoas em todo o país, agora com o alastramento da meningite e dengue. O ministério público então trata precariamente da saúde pública como sendo fenômeno individual, e não coletivo o que dificultava quanto ao acesso de todos às condições saudáveis de vida. Assim a verba já reduzida destinada à saúde se via gravemente comprometida para sustentar internações, tratamentos e vacinas, deixando a mercê o saneamento e a água tratada acessível à população pobre. Importante refletir sobre a criação e papel do Sistema Único de Saúde (SUS) na promoção da saúde coletiva brasileira. Para tanto, a base histórica começa na década de 1970, quando há a precariedade nos atendimentos de assistência à saúde pública, mais especificamente á população de baixa renda. Na década de 1970 o Estado, embora sob-regime militar, se organizou em torno do contexto político da década do militarismo perpassado por autoritarismo, 50 repressão, censura, precarizando o sistema de saúde. No final dessa mesma década e início da década de 1980, destaca-se a abertura política, por meio de eleições, viabilizando a reorganização de movimentos sociais, destacando-se a Reforma Sanitária. Esta foi uma maneira dos integrantes da área da saúde a criticarem os resultados da política de saúde oferecido à população e a falta de organização eficácia do sistema da época (BRAVO, 2006). Inicialmente este movimento se desloca para a segurança e saúde no trabalho para depois alcançar proposta de reforma mais ampla inclusive nos hospitais e seus atendimentos. Por meio dessa interação passou-se a reivindicar a melhora na organização em defesa da saúde. Ademais as lutas pela Reforma Sanitária propuseram alternativas para um novo sistema de saúde com aspectos de uma participação democrática. Sendo assim através dessa participação pode-se aumentar o número de reivindicadores das mudanças no sistema de saúde, que tiveram a oportunidade de se expressar no final da década de 1970, no I Simpósio Nacional de Política de Saúde, em que ocorre a elaboração de um projeto de intervenção e reorientação do sistema de saúde, a fim de estruturá-lo em um Sistema Único de Saúde. Conforme Paim (1992, p. 9) este sistema único voltado para a saúde: Propunha, ao lado da democratização geral da sociedade, a universalização do direito à saúde, um sistema de saúde racional, de natureza pública, descentralizado, integrando as ações curativas e preventivas e democrático, com participação popular. Cabe dizer que o Estado passa a controlar a política de assistência médica na década de 1980, em virtude dos elevados preços da saúde no setor privado. Sendo assim, inicia-se uma política de consultas por médico para diminuir os custos de manutenção do sistema. Nessa mesma época, ocorre a implementação de ações integradas de saúde, que ofereceram condições para a criação de vínculo com as instituições públicas de saúde, em esferas estaduais e municipais, por meio do financiamento e repasses do Ministério da Saúde. Dentro desse contexto, cria-se as comissões inter-institucionais de saúde, que ficaram responsáveis pela supervisão na qualidade do atendimento. No início do governo Sarney, dois anos antes da Constituinte, em 1986, aumentaram-se os movimentos em prol da reforma sanitária, a exemplo da VIII Conferência Nacional de Saúde (CNS), com o objetivo de debater uma nova diretriz 51 de organização da política de saúde para o país. Em consequência dessas manifestações, tiveram origem as propostas de reformulação do Sistema Nacional de Saúde, mais conhecida como Reforma Sanitária (ESCOREL, 2005). Antes disso, existiram discussões e conferências mundiais já visando à humanização do acesso à saúde e sobre como promovê-la pensando não somente no processo saúde-doença, mas na qualidade de vida saudável, ligada às questões econômicas e sociais e na “possibilidade de proporcionar aos povos meios necessários para melhorar sua saúde e exercer um maior controle sobre a mesma”, conforme a Carta de Ottawa (OMS, 1986 apud ESCOREL, 2005, p. 28). Sabe-se que o projeto da Reforma Sanitária foi elaborado e articulado na luta contra o autoritarismo e pela ampliação dos direitos à saúde pública de qualidade. Nesse sentido é importante dizer que lutar pelos direitos de cidadãos e pela melhoria da qualidade de vida foi a tônica dos movimentos das décadas após a abertura política de 1982. Em 1988, com a aprovação da Constituição Federal, agregando várias partes dos conceitos e propostas definidas para a saúde, passa a adotar a proposta da Reforma Sanitária e do SUS. É importante dizer que a resistência profissional e governamental que apoia o modelo médico assistencial distinguia-se determinados grupos sociais. Entretanto, na criação e implementação de um único sistema, seria preciso a formulação de leis, mas somente em 1990 foi aprovada a Lei Orgânica da Saúde (LOS), inaugurando a era das leis orgânicas no país (leis ministeriais). Mais tarde com a criação do Sistema Único de Saúde e sua implementação em 1990, fica posto a Lei Orgânica da Saúde, como legislação que assegura a atenção em saúde pública e o direito do cidadão do acesso à saúde e à assistência, efetivando a cidadania que envolve os serviços e a participação da comunidade nas esferas de governo. Desde que os países assumiram o compromisso proposto pela Organização Mundial de Saúde, de oferecer assistência médico-hospitalar e ações preventivas de saúde o Brasil vêm se adequando às normas de efetivar tais propostas e levar saúde de qualidade à população. Resultado dado em conjunto com a Constituição Cidadã e o Sistema Único de Saúde, que veio oferecer ao país, as condições de saúde universal. È fato que as condições ofertadas à população ainda caminham para a real efetivação dos direitos dos usuários da saúde. Como na carta dos direitos dos 52 usuários temos os princípios que citam o acesso, tratamento, atendimento justo, direito à cidadania, além de suas responsabilidades e comprometimento. Analisando desta forma o processo da saúde no Brasil, e trazendo o papel do Serviço Social hoje, é possível observar as imposições colocadas e os avanços adquiridos e, em ambos os casos, destacamos a principal conquista: o reconhecimento da pessoa humana, como sujeito de direitos e que tem papel ativo na sociedade. No contexto desta pesquisa, analisa-se a Neoplasia Maligna, na relação saúde-doença, que historicamente, sempre foi concebida como doença grave necessitando de uma atenção integral ao usuário. No Brasil têm-se reconhecida altas taxas de falecimentos em virtude do agravamento da Neoplasia Maligna, quer pelas dificuldades de custear o tratamento, quer pelo estágio grave em que o usuário procura o atendimento médico. Na maioria dos casos em que o paciente não possui esclarecimento sobre a gravidade da doença, geralmente não conhece seus direitos, sendo que o Serviço Social tem contribuído para conscientizar a todos sobre os benefícios que os usuários com câncer podem obter. 4.2 DIREITOS SOCIAIS ESPECÍFICOS DO USUÁRIO COM NEOPLASIA MALIGNA Ao analisar o resgate de direitos sociais e a situação dos pacientes com câncer, sobretudo os de baixa renda, o desafio está na obtenção dos recursos, pois o Governo centraliza a oferta dos principais serviços de assistência social. Os resultados em termos de qualidade dos serviços e facilidade de acesso, conforme Cordeiro (2005), são apresentados em pequenas municipalidades como justificativa para o repasse ao município-sede de recursos do SUS alocados a cada participante, assim como a destinação de recursos do tesouro municipal para o fundo comum na forma de cota mensal. Destaca-se, como direitos gerais desses pacientes, a implementação do Sistema Único de Saúde (SUS), que tornou-se uma das conquistas da Constituição Federal de mesma data, juntamente com a Lei Orgânica da Saúde que vem amenizar as diferenças quanto ao acesso a assistência à saúde. Com a aprovação dessa lei, ocorreu uma intensa reafirmação da proposta do 53 Sistema Único de Saúde, tanto que as Normas Operacionais Básicas (NOB) determinam as estratégias e ações cabíveis que direcionam a viabilidade do SUS, possibilitando sua implantação. Nessas normas, segundo Santos (1991), está presente processos e procedimentos para efetuar o processo de descentralização das ações para a saúde, conforme orientações do Conselho Nacional de Saúde, no sentido de realizar a descentralização para Estados e municípios. Apesar da existência dessas normas, por diversas vezes não houve repasse de verba para as esferas estaduais e municipais. Sendo assim, as esferas públicas dos Estados e municípios apresentaram dificuldades para alcançar os objetivos iniciais do SUS. Nessa perspectiva, o Estado ainda faz uso de serviços médico de particulares conveniados, pagos, quase totalmente pelo município. Nas propostas do SUS aprovadas pelos profissionais, ministério e secretarias da saúde buscam-se principalmente a universalização dos atendimentos gratuitos com qualidade e de acordo com suas particularidades. Para tanto, busca atender de forma globalizada (integral), com vistas a assistir e ao mesmo tempo promover a prevenção e a cura, evitando agravamentos (BRAVO, 2006). Pela reforma atual possibilita-se a coordenação das ações de modo que a implementação do SUS seja feito no contexto de cada município. Sendo assim, as ações para o tratamento de Neoplasia Maligna devem estar concentradas e administradas pelos órgãos de saúde pública municipal, uma vez que ocorreu a municipalização da saúde. Cabe dizer que segundo as particularidades de cada município, ocorre o financiamento das esferas federais, o que sugere um orçamento e planejamento coerente com a situação do Município, o que demanda estudos e pesquisas. Desse modo, para assegurar a qualidade, necessita-se oferecer ações na área da saúde – curativas e preventivas – em diferentes níveis de atenção básica, concentrando-se no perfil da comunidade em cada setor municipal, com o objetivo de suplantar e arcar com suas necessidades. Nesse cenário, torna-se necessário atentar para a contratação de serviços médicos ambulatoriais particulares, efetuando o contrato em nível municipal, podendo trabalhar no controle e qualidade dos serviços prestados (ESCOREL, 2005). Quanto á eficácia e eficiência do SUS, este necessita solucionar os problemas de saúde do usuário principal que é a população de baixa renda e os trabalhadores registrados, a fim de assegurar qualidade e presteza nos serviços 54 acabando com a morosidade. Entretanto a fim de que essa qualidade ocorra existe a necessidade de ajustar-se à realidade coletiva e à disponibilização de recursos, gerindo os recursos públicos de modo a buscar a universalização e a qualidade. Ainda dentro dos direitos sociais gerais do usuário com câncer, deve-se viabilizar e assegurar a participação de todos os elementos envolvidos nesse sistema único, contribuindo para configurar uma política estadual e municipal, para auxiliar e sugerir a melhor maneira de gestão que assegure a qualidade de vida e dos atendimentos à esses pacientes. Nesse sentido, foram criados os Conselhos de Saúde em nível federal, estadual e municipal que deveriam administrar em uníssono em um trabalho intermunicipal e interestadual (BRAVO, 2006). Atualmente, embora os atendimentos aos usuários com Neoplasia Maligna tenham evoluído com a introdução de novas tecnologias e novos ramos de atuação multidisciplinar, que foi ganhando mais e mais espaço no tratamento, ainda não se alcançou a universalidade e a qualidade necessária à prevenção em saúde pública e coletiva. No entanto, o SUS possui uma estrutura que o faria um bom plano de saúde, porém a contribuição dos trabalhadores apenas não forma fundo suficiente para patrocinar toda a saúde. Para que o SUS seja um empreendimento viável, devem-se unir esforços tanto dos usuários, comunidades, famílias, como Estados e Municípios a fim de auxiliar a obtenção da qualidade e fazer com que o sistema Único funcione realmente e promova a saúde das mais diferentes regiões brasileiras. Nessa promoção, em que cada regionalidade deve ser respeitada, conhecida para se fazer intervenções contextuais, tempestivas e de qualidade, o SUS é uma dimensão piloto na saúde coletiva brasileira (ESCOREL, 2005), ou seja, uma inovação capaz de se multiplicar por todo o território do país. Uma característica da população brasileira, desde a república velha, que remete ao sanitarismo, ao curandeirismo e até mesmo à caridades das antigas santa casas de misericórdia que atendia a população carente, sempre em circunstancias precárias devido à falta de recursos e superlotação das mesmas viu-se alterada a partir do SUS, pela possibilidade e garantia do acesso universal à saúde (BRAVO, 2006). Nesse contexto, os pacientes com neoplasia necessitam dos benefícios e atendimentos diferenciados, dispendiosos e que necessita do SUS, o que nos leva a pensar em maior disponibilidade de leito para os usuários com câncer, bem como medicação gratuita a todos. 55 Quando se trata de pacientes com Neoplasia Maligna é importante contextualizar sua enfermidade aos demais fatores pautando-nos na Lei nº 8.080, afirmamos que as influências das condições de alimentação, moradia, renda, trabalho, educação, etc., são determinantes para seu estado e então justificamos a busca por compreender a importância de se mostrar seu real direito, fazendo-se aqui extremamente relevante durante todo o processo de internação, tratamento e permanência do paciente no hospital. A Neoplasia Maligna se caracteriza por um conjunto de mais de 100 doenças que tem em comum o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos. Assim devido aos fortes efeitos colaterais que o tratamento proporciona ao paciente, as perspectivas que se criam quando não há cura e, sobretudo, o retorno que se condiciona aos pacientes e familiares, devem ser levados em consideração. Diferentemente dos países industrializados, convivemos no Brasil com situações paradoxais que vão desde a insistente presença de doenças nas nações mais pobres do planeta até o registro significativo em nossas estatísticas de mortalidade dos problemas comuns aos países mais avançados (câncer, problemas cardiovasculares, acidentes de trânsito, etc.). Com o encarecimento dos meios de diagnóstico e a natural sofisticação tecnológica decorrente do progresso científico, os recursos aplicados em saúde começam a tornar-se insuficientes. Conforme dados do INCA (2009), a discussão sobre "prioridades" começa a adquirir conotações éticas, porém é responsabilidade do Estado e das instituições públicas e privadas de saúde e o Serviço Social estabelecer um diálogo sobre a relação saúde-usuários. Com o advento da Lei Orgânica de Assistência Social (LOAS) institui-se o benefício de um salário mínimo mensal ao idoso a partir dos 65 anos, que não exerça atividade remunerada, e àqueles cidadãos com deficiência incapacitante para o trabalho e para uma vida independente. Nos casos em que o paciente sofra de doença em estágio avançado, ou sofra consequências de seqüelas irreversíveis do tratamento oncológico. Segundo dados do INCA (2009), o paciente pode também recorrer ao benefício, desde que haja uma implicação do seu estado de saúde na incapacidade para o trabalho e nos atos da vida autônoma. O usuário também não pode estar vinculado a nenhum regime de previdência social ou receber quaisquer benefícios. Mesmo quando internados, tanto o idoso como o deficiente têm direito ao benefício. 56 O amparo assistencial é intransferível, não gerando direito à pensão a herdeiros ou sucessores. Na promulgação da Constituição Federal de 1988, a Assistência Social passou a fazer parte do contexto da Seguridade Social (saúde, previdência e assistência), permitindo à Assistência Social adentrar o campo de direitos, da universalização e da responsabilidade estatal. Com base nos dispositivos constitucionais, a fim de assegurar o cumprimento dos direitos sociais, criou-se o Sistema Único da Assistência Social (SUAS), apoiado na estratégia de construção de um sistema de proteção social, que possui como exigências: constar no Plano Plurianual; a primazia da responsabilidade do Estado; a Ética, elegendo a justiça social e o rompimento com o clientelismo. Além disso podese citar a participação (controle social) e a defesa das necessidades (CARVALHO; GERBER, 2007). Nesse sentido, o SUAS não deve ser visto como uma política voltada apenas para os mais necessitados e sim para todos aqueles que se encontram em situação de vulnerabilidade, seja em decorrência da negligência, da violência ou de alguma outra forma que ameace a segurança de sobrevivência do cidadão brasileiro. De fato, o SUAS é considerado como a organização de uma rede de serviços, ações e benefícios de diferentes complexidades que se dividem em níveis de proteção social: Proteção Social Básica e Proteção Social Especial. Wanbergna (2005) afirma que, dentre os direitos conseguidos pelos portadores de câncer. pode-se citar: Aposentadoria por invalidez: é concedida ao paciente com câncer desde que sua incapacidade para o trabalho seja atestada pela perícia médica do INSS. Tem direito ao benefício o segurado que não esteja em processo de reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência e que esteja na qualidade de segurado, isto é, inscrito no Regime Geral de Previdência Social. Tem ainda o Auxílio-doença que: é o benefício mensal a que tem direito o segurado, inscrito no Regime Geral de Previdência Social (INSS), quando fica temporariamente incapaz para o trabalho em virtude de doença por mais de 15 dias consecutivos. O portador de câncer tem direito ao auxílio desde que seja considerado incapacitado temporariamente para o trabalho. Desse modo, percebe-se certos avanços da assistência ao usuário com neoplasia maligna, pois muitas vezes a doença leva à incapacidade para o trabalho, o que dificultaria a sobrevivência daqueles que não possuem renda para arcar com as despesas sem o salário. 57 Além disso, o paciente com câncer pode sacar o Fundo de Garantia do Tempo de Serviço (FGTS). A Lei 8.922, de 25 de julho de 1994, passou a permitir a movimentação da conta vinculada quando o trabalhador ou qualquer de seus dependentes for acometido de Neoplasia Maligna (câncer). Barbosa (2007) assegura que além do fundo de garantia, os usurários com Neoplasia Maligna podem fazer saques do Programa de Integração Social (PIS) e do Programa de Formação do Patrimônio do Servidor Público (Pasep): estes benefícios podem ser retirados, pelo trabalhador cadastrado que tiver Neoplasia Maligna ou possuir dependente portador de câncer. Também a autora cita que os pacientes com câncer estão isentos do imposto de renda relativo aos rendimentos de aposentadoria, reforma e pensão, inclusive as complementações. A doença será comprovada por meio de laudo pericial. Só têm direito ao pedido de isenção os pacientes aposentados. Pode-se citar ainda a Portaria da Secretaria de Assistência á Saúde (BARBOSA, 2007) que indica como benefícios o Transporte, a pousada, a alimentação, assim como o Tratamento Fora do Domicílio (TFD). Conforme informações constantes na portaria, os custos permitidos pelo TFD são aqueles relativos a transporte aéreo, terrestre e fluvial; diárias para alimentação e pernoite para paciente e acompanhante, devendo ser autorizadas de acordo com a disponibilidade orçamentária do município/estado. 4.3 O SERVIÇO SOCIAL E OS DIREITOS DOS USUÁRIOS COM NEOPLASIA ATENDIDOS NO HOSPITAL HÉLIO ANGOTTI Nos últimos anos, assistentes sociais e a comunidade médica de várias cidades brasileiras têm observado com satisfação o desenvolvimento crescente de estudos relacionados com os aspectos sociais da Neoplasia Maligna, para os quais as pesquisas na área representam uma importante contribuição (INCA, 2009). Com novos enfoques terapêuticos, sobretudo fundamentados em intervenção multidisciplinar, esse enfoque veio sendo introduzido no Brasil progressivamente. Entretanto para uma maior disseminação de pesquisas e resultados 58 positivos e satisfatórios, é imprescindível a sensibilização e capacitação da equipe multidisciplinar, incluindo o assistente social. Isso porque o Serviço Social, atualmente, está mais próximo dos usurários, humanizando, compartilhando seus sofrimentos, suas dúvidas, cumprindo a grande missão de elo de ligação entre o usuário doente e a equipe médica. Nesse contexto, o Serviço Social tem como uma de suas finalidades principais auxiliar os profissionais da saúde na determinação de prioridades necessárias à prevenção e ao controle do câncer, permitindo a correlação da qualidade de vida associada ao estilo de vida e a outras condições ambientais favoráveis ao tratamento dessa complexa doença. Consequentemente, a atuação do assistente social pode ser útil na identificação de fatores de riscos suspeitos, a serem explorados em estudos epidemiológicos para a prevenção. No hospital Helio Angotti, as demandas do Serviço Social, em sua maioria, são encaminhadas por profissionais da área médica e da enfermagem, bem como os colaboradores da área administrativa. Esse fato se dá em virtude da grande demanda direcionada a uma só profissional para atender todos os usuários. Durante o estágio curricular no Hospital Helio Angotti, pode-se observar que a falta de condições monetária para o tratamento da Neoplasia Maligna é um dos grandes problemas encontrados pelos usuários e seus familiares. Outro fato curioso é que a maioria dos usuários que buscam o Serviço Social na referida instituição não possui renda fixa, trabalhando na informalidade. Ao relatar suas experiências sobre a Neoplasia Maligna em um hospital de Florianópolis, a assistente social Franklin (1997, p. 119) afirma que: “o trabalho que fazemos deve ser dirigido ao paciente e à família. Valendo-nos dos pontos fortes de ambos, e encorajando-os, diminuiremos sua dependência, devolvendolhes o direito à autodeterminação”. Entretanto é necessário, quando se for apontar auxilio mais especializado à família, que os cuidados e as intervenções sejam ajustados à necessidade de cada caso. Nesse sentido, qualquer avaliação definitiva, baseada em apenas dois ou três momentos com o usuário, seria insuficiente, mas à medida que os assistentes sociais continuem a consolidar informações a partir dos relatórios e prontuários, torna-se possível tecer estudos e análises mais consistentes sobre a destinação dos benefícios que o Serviço Social pode oferecer. Em que pese as inúmeras dificuldades que este serviço têm enfrentado no sentido de reunir 59 informações consistentes, é provável, como se percebeu no estágio, a existência de pequenas distorções – como a imprecisão das datas dos apontamentos e horário e até mesmo o quarto/leito – o que inevitavelmente acaba por afetar a qualidade dos atendimentos, mesmo que minimamente. Contudo, fatos como os citados acima não devem desmotivar aqueles que ainda tentam desenvolver ações de saúde, em tempos tão difíceis, pois a organização dos programas dentro do hospital, terão a chance na captação de recursos humanos e materiais para melhor atender o usuário. Segundo Coelho (2000, p. 30): “Devem administrar os custos e benefícios, porque o importante não é ter recursos e, sim, saber onde e como empregá-los adequadamente”. Sendo assim, inicia-se, nesta pesquisa, a apresentação dos benefícios já alcançados pelos usuários por meio de ações do Serviço Social no contexto do Hospital Hélio Angotti. 4.3.1 Desafios e benefícios dos usuários do Hospital Helio Angotti Inicialmente, vale refletir que as consequências da neoplasia transcendem os limites da medicina assistencial, constituindo-se, portanto, objeto de interesse coletivo e universal. Desse modo, o assistente social do hospital campo do estágio, busca auxiliar os usuários na obtenção dos benefícios assistenciais. Dentre esses benefícios, pode-se citar o Benefício de Prestação Continuada (BPC). Nesse contexto, o BPC pode ser um benefício possível ao doente com Neoplasia Maligna. No entanto, a neoplasia, dentro do que regulamenta os critérios de avaliação e regulamentação do BPC, não é uma patologia que caracterize necessariamente perda das condições físicas de trabalho, embora a doença desencadeie outras patologias. Por outro lado, há os usuários que contribuem com a previdência-social, com direitos ao auxílio-doença, que pode dependendo do caso, sobretudo quando demonstrar incapacidade para o trabalho, pode ser afastado e receber os benefícios. O que tem acontecido, em muitos casos, são usuários que não contribui ou não se encaixam no BPC pela fragmentação das políticas sociais atuais. Desse modo, sugere-se uma maior reflexão sobre a 60 condição do paciente com neoplasia, para que se possa compreender suas ações, interpretações da realidade e enfrentamentos em situações de crise. Segundo Schulze (1997, p. 19) O câncer assume as mais diversas trajetórias no processo de vida dos doentes, porém, também os afeta de forma que podem ser universalmente reconhecidas. Uma das características marcantes do câncer é o fato de que o doente passa, como consequência do avanço da doença, por subsequentes mudanças de vida a que tem de se adaptar. Uma das adaptações mais complexas é o tratamento além de dispendioso, exige uma alimentação adequada para que o paciente possa ter uma maior resistência no organismo e vencer, da melhor maneira possível, os efeitos colaterais da medicação. Na realidade, a condição do usuário com neoplasia é a de sofrimento contínuo e tal sofrimento pode assumir diferentes faces. Isso porque os gastos do usuário não se limitam apenas à alimentação, mas ainda com custos indiretos de tratamento. Sendo assim, a trajetória da doença proporciona uma série de respostas emocionais e sociais que necessitam ser compreendidas para que se possa chegar a uma atuação efetiva por parte dos assistentes sociais. Diariamente é encaminhado para as Casas de Apoio, a exemplo da Casa de Apoio Danielle em Uberaba. Essas casas de apoio são instituições onde os usuários e acompanhante, que não trazem em suas bagagens apenas roupas e o sonho da cura. Isso porque, o câncer não traz só o sofrimento, ele vem acompanhado de outras angustias, entre elas o abandono, condições indigna a sobrevivência humana, as mais variadas violências, dificuldades de manter a si e família. Ao analisar a incidência de Neoplasia Maligna no Brasil e o quadro de dificuldades em virtude de suas consequências, Kolfman (1999, p. 169) revela que: “É dentro desse marco de referência, que a análise epidemiológica do câncer no Brasil mostra-nos um quadro requerendo múltiplas abordagens dentro de uma proposta visando seu controle sob a ótica da saúde pública”. Nesse sentido, uma das principais prioridades certamente será assegurar a ampla oferta de serviços de atenção à população, aí incluídos, entre outros, os exames para detecção de pré-neoplasias para tratamento efetivo, sobretudo à população de baixa renda. 61 Em Uberaba, em apoio ao Hospital Hélio Angotti, pode-se contar com a Associação dos Voluntários de Combate ao Câncer de Uberaba (AVCCU) para onde são feitos encaminhamentos de usuários e familiares. Essa instituição foi fundada em Dezembro de 1998, de caráter filantrópica, sem fins lucrativos. Nessa associação, a diretoria e o corpo de voluntários desenvolvem um trabalho não remunerado de apoio e ajuda às pessoas portadoras de câncer. Dentre os objetivos da AVCCU direcionados para o Hospital Dr. Hélio Angotti pode-se citar: atuar no combate ao câncer nas áreas de educação, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação; atendendo pacientes em regime interno e externo. Além disso, busca conceder outros benefícios tais como vale transporte, cestas básicas entre outras ajudas. De acordo com informações do Instituto Nacional do Câncer (INCA, 2009): O Instituto Nacional de Câncer tem a preocupação constante em informá-lo cada vez mais e melhor. Em todas as nossas unidades hospitalares a equipe do Serviço Social busca identificar as questões sociais que possam interferir no processo de tratamento, viabilizando o acesso aos direitos sociais do paciente com câncer. Tanto sob a perspectiva do instituto nacional, quanto do hospital campo de estágio, nota-se que o trabalho da assistente social se concretiza através da busca dos usuários por informações sobre seus direitos, onde a profissional orienta quanto aos procedimentos documentais, orientando quanto à obtenção de próteses. Importante salientar que o Serviço Social do referido hospital procura esclarecer os usuários sobre benefícios que os órgãos oficiais oferecem. Nesse esforço, tenta-se localizar os familiares de usuários internados em abandono, sem acompanhantes e instruí-los sobre resoluções referentes a documentação específica. Sobre o papel do Serviço Social na oncologia, Guaringue (2009, p. 1) assistente social do CRESS/PR, relata que: Desde o final do século XIX, o Serviço Social tem participado na construção do conhecimento a respeito do ser humano, suas relações sociais e o enfrentamento de questões sociais em diversas áreas. Na área da saúde o Assistente social tem se destacado em sua prática, sendo um dos maiores campos de atuação. No entanto, a prática e a problematização relacionado ao tratamento do câncer ainda é recente, porém necessária diante da necessidade e complexidade que envolve todo o processo do tratamento. 62 Nesse cenário, pode-se acrescentar as grandes dificuldades, inclusive financeiras, na compra de medicamentos não oferecidos gratuitamente, bem como os exames não ofertados pelo SUS. Na cultura brasileira, a discussão envolve aspectos relacionados à alimentação, ao trabalho, à educação e ao transporte. Quanto ao transporte, um dos direitos das pessoas com neoplasia, muitos não tem conseguido ter acesso a esse benefício na cidade de Uberaba, por não existir uma política de saúde especifica aos usuários com neoplasia. Sendo assim, os usuários passam a depender de ambulâncias, cujo serviço é moroso, fazendo com que os usuários passem a arcar com a condução, pagando o transporte coletivo. Nesse caso, comprometem ainda mais a renda familiar, pelos constantes deslocamentos até o centro da cidade, onde se localiza o hospital. Na verdade, torna-se importante ressaltar a necessidade de realização de maiores estudos sobre as condições sociais dos pacientes com Neoplasia Maligna, procurando analisar as especificidades do contexto social brasileiro (KOLFMAN, 1999). As respostas às várias indagações dos usuários apenas serão obtidas por meio de esforço conjunto de investigação, envolvendo o Serviço social, ao esclarecer um pouco mais sobre os direitos socioeconômicos e salutar dos usuários com neoplasia, seja em Uberaba, seja nos muitos “Brasis” que compõem nossa realidade tão diversa. Segundo foi apurado durante o estágio, o usuário com câncer tem a necessidade de estar acompanhado semanalmente, ou pelo menos quinzenalmente, para consultas de controle e orientação, o que nem sempre acontece com os doentes de baixa renda, pela falta de recursos financeiros e como consequência não podem arcar com o transporte coletivo. Aborda-se essa realidade nas palavras de Schulze (1997, p. 21), quando expõe: “Em geral, o paciente com câncer e seus familiares não são confrontados, de uma só vez, com uma grande perda, mas sim com uma série de desapontamentos”. No entanto, estes contratempos poderão ser superados com um direcionamento e apoio apropriados, até que o paciente e familiares se adaptem a essa nova realidade que é o tratamento complexo da neoplasia. Não há legislação específica sobre o transporte coletivo para usuários com Neoplasia Maligna, mas tem-se conhecimento de cidades como São Paulo, Rio de Janeiro e Curitiba de pacientes que conseguiram tal benefício, conforme 63 expõe Guaringue (2009). Por outro lado, os usuários de outros municípios têm conseguindo acessar esse direito por meio do Tratamento Fora de Domicilio (TFD), instituído pela Portaria nº 55 da Secretaria de Assistência à Saúde (Ministério da Saúde), a qual garante, por meio do SUS, tratamento médico, consultas e passagens de ida e volta à pacientes com doenças não tratáveis no município de origem por falta de condições técnicas. Percebeu-se, durante o estágio que a população desconhece seus direitos por serem muito específicos. E o problema está na falta de divulgação e informação, até por parte do Ministério da Saúde. Em contrapartida, se as pessoas com neoplasia soubessem de seus direitos e como buscá-los, certamente a qualidade de vida do paciente seria melhor. Por isso mesmo é muito importante a orientação e o acompanhamento por parte do Serviço Social da instituição. A respeito da qualidade de vida para usuários com Neoplasia Maligna, Kowács; Carvalho (1997, p. 225) afirmam que: Atualmente se tem dado grande valor a estudos que levem a práticas que resultam em promoção de melhor qualidade de vida a pacientes gravemente enfermos. Quando falamos em qualidade de vida, estamos diante de termos tão difíceis de serem operacionalizados, mas que envolvem a possibilidade de satisfação com as circunstâncias da vida, e incluen muitos aspectos além da diminuição do sofrimento. Nessa perspectiva, as ações do Serviço Social junto ao Hospital Hélio Angotti refletem não apenas fatores físicos, mas também sociais, psicológicos, emocionais e econômicos. Para melhora da qualidade das ações do assistente social, esta têm relação com as Secretarias de Saúde dos municípios conveniados com o hospital, por meio das demandas atendidas pelo SUS FÁCIL, tais como: consultas emergenciais (até mesmo as filantrópicas), guias de internação, medicação, visitas domiciliares, entre outras. Atualmente se observa uma preocupação com a qualidade de vida proporcionada por novos tratamentos em que os programas domiciliares se tornaram a grande opção. Trata-se realmente de uma opção altamente valorizada pela maior parte dos pacientes familiares e equipes de saúde, nas cidades onde se presta esse tipo de serviço. De fato essa modalidade de tratamento não existe no Hospital Hélio Angotti, porém, nas instituições assistenciais, há um grande trabalho realizado, no que se refere às redes de serviços prestados, onde há 64 sempre a conexão da profissional junto aos programas e projetos existentes. Na atuação junto aos usuários com Neoplasia Maligna, o objetivo do Serviço Social no Hospital Hélio Angotti, realiza um conjunto atuações voltadas para os problemas, necessidades, interesses e dificuldades que se expressam em nível social, alcançando pessoas individualmente, grupos sociais e comunidades. Desse modo, o Serviço Social realiza um trabalho de orientação, acompanhamento e encaminhamento dos pacientes e seus familiares ou responsáveis, no período de internação, buscando atender as demandas municipais. Busca também a sensibilização dos pacientes para a continuidade do tratamento a pós-alta. Nesse contexto, o Serviço Social do hospital consolida seu exercício, visando atender e divulgar informações quanto aos direitos sociais dos usuários, contribuindo-se para a cidadania. Conforme orientação do INCA (2009): O Serviço Social tem como meta realizar um trabalho de acolhimento do paciente, contribuindo para a análise de sua trajetória, que engloba aspectos, como as dificuldades de acesso aos serviços de saúde e relativas ao convívio social. O assistente social orienta o paciente e familiares quanto aos direitos garantidos por lei em função da doença. Além disso, no Hospital Hélio Angotti, a atuação da Assistente Social na instituição tem sido realizada por meio de atendimentos individuais aos pacientes, familiares e responsáveis, por meio de demanda espontânea e/ou encaminhada, dentro de uma equipe multidisciplinar. Tal atuação se efetiva por meio do acolhimento aos pacientes com Neoplasia Maligna, bem como a familiares e usuários da instituição. Nesse caso, o trabalho profissional da assistente social tem como objetivo pesquisar as situações de cada paciente segundo as dimensões cultural, ambiental, social, pessoal e financeira, objetivando identificar e intervir nas expressões da questão social que possa interferir no tratamento. Nas palavras de Guaringue (2009), ao associar Serviço Social e oncologia: “O Assistente Social é o elo entre o paciente e a instituição através da socialização das informações, na busca de conhecer a demanda e suas necessidades, contribuindo no acesso aos benefícios e programas de Saúde. Nesse sentido, observa-se que a atuação do Serviço Social está voltado para a conquista dos direitos sociais, culturais e políticos. Toda intervenção do assistente social tem um caráter educativo, podendo atuar em vários níveis de 65 assistência. Sendo assim, o Serviço Social no Hospital Dr. Hélio Angotti atende aos setores de internação, ambulatório, quimioterapia, radioterapia, UTI e CTI. Importante salientar que a infra-estrutura para esse tipo de abordagem envolve a equipe do hospital que conta com os médicos especialistas e generalistas, enfermeiros, psicólogos, fisioterapeutas e o assistente social. Esse tipo de assistência procura alcançar a qualidade de vida como continuidade ao atendimento hospitalar, prestado ao usuário oncológico, com base em uma atuação, que aborda: orientações e informações sobre as normas do hospital e seus recursos, como também, a política de saúde adotada. Além disso, busca realizar pesquisas, relatórios e parecer social, por meio da intervenção que pode ser realizada por solicitação de outros integrantes da equipe interdisciplianr. Segundo Kowács; Carvalho (1997, p. 227): “Alguns hospitais tem mobilizado as suas equipes para oferecer atenção continuada em um atendimento especializado”. No caso do hospital campo de estágio, busca-se, por meio do assistente social, realizar acolhimento do paciente iniciante no tratamento, para maior compreensão em relação ao mesmo, como forma de atenção continuada. Pode-se citar como parte integrante do programa de atenção continuada as visitas aos leitos, no sentido de acompanhar os pacientes internados, identificando a situação social no momento da internação e do tratamento. Coelho (2000, p. 19) observa que: “Um problema especial, de difícil descrição quantitativa em termos monetários, é a perda da qualidade de vida de pacientes com câncer, prejudicando sua produtividade”. Nesse contexto, integra as ações do Serviço Social do Hospital Hélio Angotti, os encaminhamentos para Casas de Apoio, quando os pacientes e/ou familiares necessitam de abrigo, alimentação e/ou hospedagem durante o tratamento. Na sociedade contemporânea, os Serviços Sociais tem respondido satisfatoriamente ao atuar na área da oncologia para melhorar o tratamento da neoplasia e reabilitação dos pacientes (KOLFMAN, 1999). Para tanto, no hospital campo de estágio, o assistente social envida esforços ao encaminhar os usuário para realização de exames fora da unidade, quando não existe o recurso na própria instituição. Além disso, orienta o usuário a procurar a Secretaria Municipal ou Estadual de Saúde, para requerimento de medicação gratuita por meio de processo legal, viabilizando, inclusive, a obtenção de medicamentos junto às 66 farmácias de doação. Para Schulze (1997, p.21): Se o paciente tiver a chance de tomar um contato gradativo com a realidade de sua doença, dentro se sua capacidade, e se for encorajado a dividir seus sentimentos com os outros – considera-se estes outros aqueles pertencentes à família – esse paciente poderá compreender a sua condição sem experimentar um enorme pânico ou desespero. É nessa linha de pensamento que faz parte do programa do Serviço Social do Hospital Hélio Angotti, atender a família, quando o assistente social achar necessário, ou por solicitação do paciente ou equipe de saúde. Nesse caso, criam-se mecanismos para oportunizar ou promover o contato entre a equipe médica e os familiares do paciente. Um trabalho de suma importância desenvolvido neste hospital campo de estágio é a interpretar dos aspectos psicossociais e econômicos que envolvem o paciente nas reuniões e encontros com a equipe multidisciplinar. Segundo Guaringue (2009), considera-se como elementos fundamentais para o tratamento da neoplasia, além dos processos terapêuticos, o suporte familiar, a pesquisa e a avaliação, bem como o tratamento associado a reeducação. Desse modo, o assistente social visa providenciar as altas sociais, para pacientes sem familiares ou sem condições de tratamento no domicílio. Segundo dados do INCA (2009), a Organização Mundial de Saúde (OMS) salienta que o tratamento do câncer deve ser acompanhado com o controle de sintomas relacionados á doença, desde o diagnóstico e em todo processo de tratamento. Portanto a equipe multidisciplinar é de suma importância, pois durante o tratamento, contribui para a qualidade de vida, não apenas do usuário, mas ainda de seus pacientes, realizadas de modo continuo e satisfatório. Pensando nisso, o Serviço Social do Hospital Hélio Angotti, realiza continuamente a caracterização sócio-econômica dos usuários para concessão de benefícios junto à Associação dos Voluntários de Combate ao Câncer de Uberaba (AVCCU), efetuado visita domiciliar quando necessário, orientar os pacientes e familiares, quanto aos direitos assegurados por lei em virtude da patologia. Diante das informações obtidas com o referencial teórico, e sobretudo com a prática do Serviço Social do Hospital Hélio Angotti, nota-se que a realidade 67 sócio-econômica do Brasil demonstra a necessidade de ampliar o leque de benefícios dos usuários do serviços de saúde com Neoplasia Maligna, sobretudo para os de baixa renda. Não se pretende com estas informações apenas esclarecer, educar e orientar futuros assistentes sociais no trabalho com a oncologia. Mas orientar, por meio do relacionamento médico-usuário-família, questão benefícios sociais e, portanto, situar-se melhor em nível de possibilidades do assistente social em uma equipe interdisciplinar. Nesse contexto, dúvidas e desafios, evidentemente, continuarão surgindo, pois muitos não compreenderão o conteúdo das informações e seus objetivos. Outros poderão contestar as reflexões aqui tratadas, entretanto, a discussão esta lançada e, por meio de debates em encontros e conferencias dos Assistentes Sociais, provavelmente, esta pesquisa poderá se ampliar e multiplicar os resultados positivos obtidos no Hospital Hélio Angotti. Cabe dizer que o conjunto de ações empreendidas pela Assistente Social, para a busca da saúde, dependerá, integralmente, do grau de informação dos pacientes, familiares, esfera pública e equipe de saúde. Todos que possam se integrar e propagar as informações aqui discutidas podem, em nossa opinião, ter a responsabilidade de “não apenas repassar dados e informes obtidos, mas, sim, de adequar o acolhimento e a assistência utilizada, de maneira individual e personalizada” (COELHO, 2000, p. 112), principalmente quando tal assistência processar-se no âmbito da população mais carente e de baixo poder aquisitivo. No contexto da assistência social, cabe dizer que, por meio das informações demonstradas nesta pesquisa, tentou-se propagar informações de utilidade pública, configurando-se, antes de tudo, um ato profissional, de modo que se possam multiplicar esses conhecimentos juntos aos futuros assistentes sociais. Com isso, busca-se a qualidade de vida, para amenizar e até mesmo transformar os sofrimentos e os desafios aqui relatados em benefícios e melhoria da saúde integral dos usuários com Neoplasia Maligna. Nesta pesquisa, o conceito de qualidade de vida pode ser concebido como um conceito central e integrador do marco teórico e prático aqui analisado, uma vez que o sofrimento e as dificuldades sociais podem ser mais bem sanados quando a presença do Serviço Social é marcante. Nesse caso, as informações discutidas, muito além de ser um Trabalho de Conclusão de Curso, pode se prestar a novos subsídios para a intervenção junto a pacientes oncológicos, com 68 a finalidade de melhoria da qualidade de vida dos usuários e daqueles que o acolhem. Nessa perspectiva, o conceito de qualidade de vida abrange o cotidiano dos pacientes e familiares, assim como decisões em nível assistencial, tanto da equipe hospitalar, quanto das autoridades políticas e de planejamento econômico que deve se voltar para a concessão de transporte coletivo gratuito aos usuários com Neoplasia Maligna. Instituições como o INCA em nível nacional e a OMS em dimensão internacional e a AVCCU de cunho municipal, devem avançar nos cuidados médicos e psicossociais, para se alcançar uma qualidade de vida adequada. Schulze (1997, p. 125) argumenta que “o conceito deve levar em conta um componente subjetivo, enfatizando o aspecto de percepção pessoal da doença”. Desse modo, a percepção social da neoplasia talvez seja até mais importante, em certas circunstâncias, do que o próprio tratamento radiológico ou quimeoterápico, quando se considera o usuário como um ser humano integro e com necessidades sociais. Recentemente, a atuação do Serviço Social na oncologia, tem evoluído em direção a um sistema interdisciplinar que consiste de fatores biológicos, socioeconômicos e sociais. Isso pode ser evidenciado, com a prática que se fez necessária durante o estágio realizado no Hospital Hélio Angotti, por meio do qual se alcança domínios específicos da assistência social, como por exemplo: a percepção de saúde, as atividades sociais, o bem-estar do paciente e dos familiares. É precisamente na promoção da qualidade de vida que as variáveis socioeconômicas desempenham um papel significativo. Nossa opinião é a de que o conceito de qualidade de vida deve estar mais explicitamente presente, tanto na pesquisa, como na intervenção junto aos usuários com Neoplasia Maligna. Pode-se perceber nesta pesquisa, que a atuação do assistente social pode detectar a natureza dos problemas dos usuários em vários estágios da doença, pois quando se monitora a qualidade do cuidado oferecido ao paciente e seus familiares, contribui-se para a melhoria da qualidade de vida. 69 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS Ao finalizar esta pesquisa na área da saúde com delimitação em torno dos direitos sociais dos pacientes com neoplasia maligna e o trabalho do profissional do Serviço Social na efetivação dos direitos sociais do usuário, nessas condições de saúde, uma questão que ficou evidente foi que o controle do sofrimento no câncer, tem implicações diretas com as políticas de saúde nacional e de assistência social, assim como com as instituições nacionais que regulamentam os benefícios sociais em nível federal, estadual e municipal. Quanto à dimensão municipal, maior atenção deveria ser dada, quanto ao benefício do transporte urbano gratuito, que poderia ser instituído, após diagnóstico médico, enquanto durar todo o tratamento. É importante ressaltar a significância do Hospital Dr. Hélio Angotti, que conta com uma estrutura de alta complexidade hospitalar, sendo um espaço dedicado em maior escala ao paciente com neoplasia maligna, com equipamentos e profissionais que atendem e trabalham tanto em caráter privado, quanto com recursos do SUS, cuja efetivação no Brasil se deu a partir de um longo período de lutas e reivindicação de direitos, que discutiam a saúde do trabalhador e o direito a condições dignas de trabalho, que foram discutidas com maior ênfase na Constituição Federal de 1988, que garantiu o direito a saúde no Brasil. Nesse sentido, voltado a garantia de direitos e lutas sociais adentramos na participação do Serviço Social enquanto profissão no Brasil, que surgiu com o objetivo de conter os movimentos sociais organizados pela classe trabalhadora. Neste momento, a profissão trabalhava com uma identidade totalmente alienada a classe dominante, com uma postura voltada a atender os interesses do capital. Ao analisar a questão da equipe multidisciplinar voltada para atitudes médicoassistenciais, aqui incluído o Serviço Social, divulga-se estratégias para a implementação do programa de alívio do sofrimento, buscando consolidar os direitos sociais. Recomenda-se que os municípios estabeleçam medidas específicas, tais como a definição de uma política governamental para o transporte coletivo; o estabelecimento de um programa de educação tanto público como dos profissionais de saúde e a garantia dos direitos sociais universalizados. Essas medidas deveriam 70 ser implementadas de forma que a atenção básica à saúde e à assistência social viabilizasse a criação de uma política nacional sobre a dignidade e qualidade de vida para os usuários com câncer. Tudo isso somado a um tratamento coerente na assistência médico-hospitalar ao público, aos profissionais de saúde, aos cuidadores, articulando com os responsáveis pela execução de políticas públicas, com adequação dos direitos sociais e melhoria na situação socioeconômica, especial daqueles que ficam impossibilitados de trabalhar para sua sobrevivência. Conclui-se que há evidências de que as políticas públicas já alcançaram o reconhecimento de que o assistente social é um profissional da saúde e integra outros conhecimentos que poderá alcançar benefícios aos usuários com Câncer, não apenas aos idosos ou portadores de necessidades especiais. Importante ressaltar que a própria neoplasia maligna, já coloca o usuário em situação de risco e por isso mesmo necessita de tratamento especial, tanto nas dimensões médicas, psicológicas e sociais. Ao analisar a história, tem-se evidenciado o número de casos em que as leis e regulamentos estaduais e nacionais que eram vagos e ambíguos passaram a ser revisados com o objetivo de legitimar os direitos à qualidade de vida, concebendo o usuário como um ser biopsicossocial integro. Quanto à dimensão econômica, resta ainda evidenciar os direitos à Previdência e aposentadoria que poderiam ser mais amplos segundo a condição socioeconômica de cada usuário. Cabe dizer que a experiência dos profissionais observados durante o estágio nos convida a encontrar alternativas organizacionais e econômicas apropriadas a nossa realidade. Propõe-se os passos que garantem o sucesso do programa da OMS de controle do sofrimento no câncer, quando exercitado no contexto multidisciplinar. Nesse contexto, percebemos a relevância do trabalho voltado para o apoio à família e a importância de se respeitar as especificidades culturais de cada usuário. Acreditamos que uma marcada mudança de atitudes e de mentalidade deva ocorrer concomitante à articulação entre Serviço Social e acolhimento médico. Essa mudança deverá ter como base a crença de que a neoplasia é um estágio na vida do usurário, que deve ser encarada na esperança de que o sofrimento, ao ser minimizado, sempre que possível, determina a oportunidade de se viver com a dignidade. Podemos compreender que o Serviço Social no Hospital Dr. Hélio Angotti, 71 ainda esta em processo de implantação, as demandas atendidas são apenas as encaminhadas pelos demais profissionais. O fato de ser uma única assistente social, também interfere no processo de informação dos direitos dos usuários. O profissional do Serviço Social sempre se posicionou e conquistou sua credibilidade profissional, porém é preciso ser um profissional propositivo e muito criativo, pois as demandas dos usuários são muitas, e os recursos poucos diante das necessidades e complexidade de cada usuário e família. O Serviço Social no Hospital Dr. Hélio Angotiti, trabalha embasado no Projeto Ético-Político Profissional, no Código de Ética Profissional e na Lei da Profissão, desenvolvendo suas atividades voltadas ao compromisso com os usuários, preservando seu espaço e o respeito perante os demais profissionais envolvidos com no hospital. É fundamental que o assistente social, juntamente com a equipe de saúde tenham qualificação para trabalhar com o sentimento do usuário, sendo indispensável a sintonia entre a equipe de saúde. Lembrando que o assistente social na área da saúde não trabalha apenas com a viabilização das políticas de saúde, mas também com proposta de conscientização do trabalho em equipe para melhoria dos serviços do SUS. O Serviço Social no Hospital Helio Angotti desenvolve um trabalho com qualidade e compromisso com o usuário. Porém, as demandas superam o número de profissionais, sendo proposto um aumento na quantidade de profissionais que atuam na área hospitalar, a fim de proporcionar a melhoria do atendimento ao usuário. Pois, recentemente a instituição contratou um profissional para trabalhar com a captação de recursos, devido a crise financeira que a instituição passa. É fundamental a participação dos assistentes sociais em uma proposta de mobilização de atendimento ao usuário, que justifique a importância do Serviço Social enquanto profissão dentro do complexo hospitalar, lembrando que não basta um profissional para atender as demandas espontâneas ou encaminhadas, mas uma equipe de assistentes sociais que possam acompanhar o ritmo do Hospital, a fim de trabalhar as demandas e possibilitar estudos que contribuam para qualidade do atendimento ao usuário, assim como na representatividade do Serviço Social no hospital. Mas, não basta o aumento de profissionais, os mesmos devem esta comprometidos e capacitados para realizar um trabalho de respaldo e compromisso profissional. 72 A pesquisa sobre os direitos sociais dos pacientes com neoplasia maligna atendidos no Hospital Dr. Helio Angotti contribuiu para uma leitura da realidade deste público, suas necessidades, direitos garantidos em lei, acesso a estes direitos, e sobre a realidade do trabalho do assistente social, neste contexto. Enfim, a pesquisa reflete ou apresenta os desafios e limites do Serviço Social na área da saúde, em especial com usuários com neoplasia maligna, possibilitando a reflexão sobre estratégias de enfrentamento das questões que interferem no trabalho do mesmo, na sua proposta de preservar, informar e mobilizá-los na luta por direitos sociais. 73 REFERÊNCIAS ANJOS, Márcio F. SIQUEIRA, José E. Bioética no Brasil: tendências e perspectivas. São Paulo: Idéias e Letras, 2007. BARBOSA, Antonieta. Câncer: direito e cidadania. 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