Drenagem linfática manual associada à cinesioterapia em
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1 Drenagem linfática manual associada à cinesioterapia em pacientes mastectomizadas com linfedema axilar Helyane Lima Vinholth1 [email protected] Dayana Priscila Maia Meija2 Pós-graduação em Fisioterapia em Dermato Funcional - Faculdade Cambury Resumo A neoplasia mamaria (câncer de mama) é a doença que mais acomete mulheres e a cada ano vem aumentando mais e mais, isso devido ao diagnóstico tardio. O tratamento mais utilizado é a mastectomia, que é retirada total ou parcial da mama, com isso pode ocorrer o aparecimento do linfedema, que talvez seja a complicação mais comum pós-retirada da mama. O linfedema pode causar diminuição da amplitude de movimento do membro superior, redução da sensibilidade, causando transtornos nos pacientes afetando assim, o emocional, o social e o físico. Este trabalho tem como objetivo principal buscar conhecimento sobre o tema através de uma revisão de literatura, sua metodologia é de cunho Qualitativo e estudo Bibliográfico, onde através de autores distintos da área relatam que a drenagem linfática associado à Cinesioterapia é capaz de prevenir e tratar disfunções da mobilidade do membro afetado. Palavras-chave: Drenagem Linfática; Mastectomia; Linfedema Axilar. 1. Introdução O presente artigo vem abordar estudos que tratam do tema “Drenagem linfática manual associada à cinesioterapia em pacientes mastectomizados com lifedema axilar”. Seus objetivos é buscar o conhecimento sobre o tema através de uma revisão de literatura, verificando os benefícios da Drenagem Linfática Manual (DLM) associado à cinesioterapia e identificando os efeitos que ocorrem em pacientes mastectomizados com linfedema. O câncer de mama é uma patologia que mais acomete as mulheres, podendo ser benigno ou maligno. O desenvolvimento do câncer de mama é decorrente de vários fatores sendo biológicos e ambientais, é uma doença que apresenta uma evolução prolongada e progressiva, podendo às vezes ser interrompido em uma de suas fases, ou seja, nada mais é do que a sobreposição celular, sendo estas células anormais originadas de células normais. Os principais fatores associados a um risco aumentado de desenvolver o câncer de mama são: sexo feminino, menarca precoce (antes dos 11 anos), menopausa tardia (após os 55 anos), nuliparidade, primeira gestação após os 30 anos, ciclo menstruais menores que 21 dias, história da doença na família, alimentação inadequada, obesidade, radiações ionizantes, etilismo, padrão socioeconômico elevado e cor branca (MEIRELES, 1998). O tratamento cirúrgico para o câncer de mama tem como objetivo controlar localmente a patologia através da remoção de todas as células malignas, proporcionando maior sobrevida, identificando também o risco de metástase, neste caso se inclui o esvaziamento axilar para controlar a doença (BLACK & ESTHER, 1996). É notório afirmar que a mastectomia depende muito do estágio e grau de avanço da doença, a cirurgia é realizada de acordo com o diagnóstico clínico e o tipo histopatológico deve conter 1- Pós-graduanda em Fisioterapia Dermato-Funcional. Professora-orientadora, Especialista em Metodologia do Ensino Superior e Mestre em bioética e direito em saúde. 2- 2 todos os elementos necessários para prognóstico e terapêutico, apresentando a descrição das características da neoplasia, do estado linfonodal, do comprometimento das margens cirúrgicas de ressecção, tendo como o tratamento conservador Hormonioterapia, Quimioterapia, Radioterapia e tratamento cirúrgico, cirurgias radiais e cirurgias conservadoras. Com a retirada da mama pode ou não ocorrer o linfedema, que é o acumulo da linfa fora do vaso linfático. A dessecação axilar é importante uma vez que demonstrará comprometimento dos linfonodos e a possibilidade de metástase no controle local da doença e no planejamento dos tratamentos complementares, uma vez que se os gânglios axilares já contiverem células tumorais será necessário um tratamento sistêmico com quimioterapia. Este esvaziamento tem possíveis complicações como o edema do braço ou linfedema, parestesia e alterações nos movimentos do ombro (COSTA, 2000). Neste sentido, se a patologia estiver alojada não pode regredir de forma espontânea, existem vários recursos fisioterapêuticos que são utilizados na busca do controle do linfedema. A drenagem linfática é um método de massagem manual realizada sobre o trajeto linfático que estimula a circulação linfática induzindo a retirada de macromoléculas do interstício direcionando os para a circulação sanguínea. O fisioterapeuta é um profissional capacitado em tratar pacientes com as mais diversas patologias, neste sentido, o tema escolhido surgiu devido à preocupação com os problemas relacionados às neoplasias e em especial a neoplasia mamaria. Diante do exposto, a atuação do fisioterapeuta deve ter início no pré-operatório para identificar os fatores de riscos e assim, evitar complicações pós-cirúrgicas. Portanto, o tratamento fisioterapêutico do câncer de mama se torna importante para evitar problemas como o linfedema principal complicação estudada neste artigo, que com as técnicas corretas haverá diminuição do inchaço, aumento da amplitude de movimento realizando exercícios cinesioterapêuticos e impedindo a imobilização do membro afetado. 2 Fisiologia e Anatomia da mama A função fisiológica das mamas é a produção de leite para a amamentação. A superfície cutânea da mama é fina, elástica e mais clara, podendo ser dividida em três regiões: periférica, areolar e papilar. Região Periférica: encontra-se as glândulas sudoríparas, glândulas sebáceas, pelos e aonde as veias superficiais podem ser visualizadas. Região Areolar: é uma região circular de coloração rósea ou acastanhada, onde existem glândulas sudoríparas e sebáceas, responsáveis pela hidratação dessa área. Região Papilar: é desprovida de glândulas sebáceas, de onde desembocam de quinze a vinte orifícios ductais dos respectivos lobos da glândula mamária ou lobos mamários. As glândulas mamária são suscetíveis ao câncer, devido aos tecidos que as compõem serem constituídos por células de metabolismo altamente ativo, além de serem sensíveis a substancias químicas e agentes carcinogêneos. (DANGELO, 2005). 2.1 Neoplasia Mamaria A mama é um órgão característico e simbólico da feminilidade, responsável pela amamentação, a distorção desse órgão podem causar problemas emocionais, psíquicos e físicos. A Neoplasia Mamaria (câncer de mama) vem aumentado nos dias atuais isso devido o diagnostico tardio, é responsável pelo maior número de morte por câncer nas mulheres. O câncer de mama é a neoplasia de maior ocorrência entre as mulheres de países desenvolvidos 3 ou em desenvolvimento, no Brasil é a primeira ou a segunda mais frenquente (GUIRRO & GUIRRO, 2004). Segundo Camargo e Marx (2000), o câncer de mama hoje é responsável por 12% de mortes no mundo, com aproximadamente 6 milhões de pessoas atingidas, sendo a terceira principal causa de morte. É uma doença complexa e heterogênea, de evolução lenta ou rapidamente progressiva, dependendo do tempo de duplicação celular e outras formas biológicas de progressão, sendo a neoplasia mais comum nas mulheres. O auto-exame das mamas é feito através da palpação verificando a presença de nódulos, isso é realizado pela própria paciente, a ultrassonografia e a mamografia são exames clínicos que auxiliam no diagnostico. Realizando os exames de mama anualmente pode-se detecta o aparecimento de nódulos mamários, por meio deste exame e diagnóstico precoce pode-se evitar que o câncer de mama se torne maligno. A importância do diagnostico precoce do câncer está em tentar evitar a disseminação das células malignas pelo corpo, proporcionando maiores opções de tratamento e boa chance de recuperação completa as pacientes (CAMARGO & MARX, 2000). O câncer de mama é caracterizado por desregulação da proliferação e apoptose celular, desaparecimento de células mioepiteliais, transformações epitélio-mesênquima, instabilidade genômica (mutações, deleções, amplificações, rearranjos cromossômicos), perda da organização e compartimentalização. (FERREIRA & ROCHA, 2004). O tratamento do câncer de mama vem sofrendo mudanças importantes na vida de paciente mastectomizadas, com técnicas mais conservadoras, estéticas e menos agressivas e mutiladoras, devido às alterações funcionais, sociais e psicológicas que algumas técnicas poderiam causar as pacientes, modificando sua auto- estima (MARINHO & MACEDO, 2006). 2.2 Mastectomia A Mastectomia é a remoção total ou parcial do órgão mamário. A mulher que fez a mastectomia necessita de um trabalho de apoio pós-cirúrgico deve-se considerar a possibilidade de realizar a reconstrução da mama imediata. Após a mastectomia pode ou não ocorrer o linfedema, que é o excesso de linfa acumulada fora dos vasos linfáticos, é mais comum entre 2 a 5 anos após a cirurgia de retirada da mama. Ocorre devido à retirada dos gânglios linfáticos axilares. A mastectomia é um procedimento cirúrgico dominante, este tipo de cirurgia foi desenvolvido e implantado por William Stewart Halsted, em 1882, sendo conhecida como, mastectomia radical de Halsted, que consistia na remoção total da mama, bem como dos músculos peitorais (grande e pequeno peitoral), da pele e dos gânglios linfáticos axilares. Halsted publicou os resultados dos seus primeiros casos, relatando que a taxa de sobrevivência, cinco anos após a cirurgia era de 40%. Apesar do seu sucesso terapêutico, a mastectomia radical era uma cirurgia muito extensa, encontrando-se associada a um risco elevado de linfedema e a inúmeros outros efeitos secundários, tais como deformação do peito e do ombro. Desde modo ao longo do tempo, foi-se procurando desenvolver técnicas cirúrgicas que permitissem uma maior preservação dos músculos peitorais, bem como dos gânglios linfáticos axilares e da própria mama, sempre que fosse possível. (CANAVARRO, 2012 in Turkington & Krag, 2005). Para Guirro & Guirro (2004) após a cirurgia de retirada da mama (mastectomia), existe uma retirada de nodos linfáticos axilares, em maior ou menor número, dependendo da técnica cirúrgica utilizada, e com isto, há uma interrupção da circulação linfática do membro superior, podendo aparecer um linfedema deste membro. 4 Smeltzer & Bare (2000) citam quatro tipos de procedimentos cirúrgicos: mastectomia parcial, a quadrantectomia, mastectomia radical modificada e mastectomia radical. “[...] As técnicas aplicada irão depender de cada caso, avaliando-se as características do tumor e o estagio da doença, as cirurgias podem ser conservadoras ou radicais. As cirurgias conservadoras são indicadas quando os tumores apresentam ate 3 cm [...]” (BORGES, p. 417, 2010). As Cirurgias Conservadoras consiste de cirurgia para remoção do tumor primário com margens de tecido normal, histologicamente negativas e disseccao axilar, sendo a radioterapia complementar obrigatória na mama submetida à cirurgia, para controle da doença, podendo ser do tipo Tumorectomia e Quadrantectomia ou segmentectomia Tumorectomia: é um procedimento cirúrgico conservador que consiste na remoção do tumor com margens de tecido circunjacente de 1cm, sendo necessário que estas margens estejam histologicamente negativas, este procedimento é indicado para tumores de ate 1,5 cm de diâmetro Quadrantectomia: é na remoção de uma quadrante ou segmento da glândula mamaria onde se localiza um tumor maligno, e as margens circunjacente de tecido normal entre 2 e 2,5 cm, sendo que em conjunto com o esvaziamento axilar radical e a radioterapia proporciona melhores resultados em tumores de ate 2 cm, mas dependendo do tamanho da mama podendo ser usado em tumores de ate 3 cm de diâmetro. Cirurgias Radicais são: Mastectomia radical clássica ou método de Halsted, Mastectomia radical modificada Patey, Mastectomia radical modificada Tipo Madden, Mastectomia subcutânea e Linfadenectomia axilar. Mastectomia radical Halsted: extirpação da mama, músculo grande, músculo pequeno peitoral e esvaziamento axilar radical. Mastectomia radical modificada Patey: É a remoção da glândula mamaria e músculo pequeno peitoral de suas inserções na apófise coracoide, terceiro, quarto e quinto espaços intercostais, em monobloco, com esvaziamento axilar radical, linfonodos interpeitorais, aponeurose anterior e posterior do músculo grande peitoral. Mastectomia radical modificada tipo Madden: consiste na remoção da glândula mamaria, juntamente com a aponeurose anterior e posterior do músculo grande peitoral e no esvaziamento axilar (níveis I, II e III) e linfonodos interpeitorais, sendo preservado o músculo grande e pequeno peitoral. Mastectomia subcutânea: constitui na retirada da glândula mamaria, conservando os músculos peitorais e suas aponeuroses pelo e complexo aureolo papilar (FRANCO, 1997). Portanto, o tratamento cirúrgico para o câncer de mama tem como objetivo controlar localmente a patologia através da remoção de todas as células malignas, proporcionando maior sobrevida, identificando também o risco de metástase, neste caso se inclui o esvaziamento axilar para controlar a doença. 5 Figura: Paciente mastectomizada Fonte Disponível : www.ipressglobal.com 2.3 Complicações pós-cirurgia em pacientes mastectomizadas com linfedema Os programas de reabilitação foram se modificando com o passar dos anos, e deixaram de ser apenas voltados para uma reabilitação e passaram a pensar em prevenção de complicações. (BARACHO,1997). O linfedema é um problema quantitativo entre o fluxo produzido e a capacidade de transporte. Se os mecanismos de compensação forem insuficientes, o equilíbrio entre a produção e o transporte estará arruinado; se a produção normal de proteínas linfáticas for maior que a capacidade de transporte, o linfedema aparecera imediatamente. A intervenção fisioterapêutica deve ser realizada o mais rápido possível, para prevenir as possíveis complicações da cirurgia. Após a retirada da mama pode surgir algumas complicações como: fibrose na cicatriz, desvios de postura, disfunção no ombro, dor, alterações circulatórias e linfedema. Principais causam que levam a disfunção dos movimentos do membro superior é a dor nessa etapa da cirurgia, podendo levar a vários graus de imobilidade, devido ao medo de realizar os movimentos, o que poderá intervir diretamente com a dificuldade da movimentação espontânea no decorrer do tratamento, além de contribuir com o aparecimento de linfedema (GUIRRO & GUIRRO, 2004). Diante do exposto, o linfedema pode causar sérios problemas, entre eles, a diminuição da amplitude de movimento no membro superior, redução da sensibilidade e processos inflamatórios e infecciosos, causando transtornos em pacientes na parte estética, psíquica e física. De acordo com Camargo & Marx (2000), o linfedema pós-cirurgia de mama não é uma situação normal e deve ser evitado ao máximo, pois é uma patologia crônica que tem tratamento. No entanto, o linfedema instalado rapidamente, ou surgido antes da cirurgia, normalmente indica a presença de metástase que invadem ou bloqueiam o sistema linfático. É causado pela redução do transporte do sistema linfático e alterações em seu fluxo. Ocorre 6 Edema e inflamação crônica de uma extremidade causada pela perca do sistema linfático em remover líquidos e substâncias que por ele normalmente são drenadas. 3. Sistema linfático O Sistema Linfático é uma via auxiliar de drenagem que funciona em conjunto com o sistema vascular numa constante mobilização de líquidos e exerce a função de manter o equilíbrio hídrico e protéico tissular. Segundo Borges (2010), o sistema linfático é uma via unidirecional de drenagem que tem por finalidade livrar os tecidos de materiais indesejados e excesso fluido. O sistema linfático segue uma via de Mao única que previne a formação de edema, porém, algumas ações podem interferir na sua motilidade como o bombeamento do sistema arterial e dos músculos, os movimentos respiratórios diafragmáticos, o peristaltismo intestinal, a massagem d drenagem linfática e os enfaixamento e contensão elástica, a importância do sistema linfático para o organismo uma vez que desempenha funções como retorno do liquido intersticial para a corrente sanguínea, destruição de microorganismo e partículas estranhas da linfa, resposta imunes especificas, como a produção de anticorpos. (GUIRRO & GUIRRO, 2004). A função imunológica é dividida em dois mecanismos. A primeira imunidade humoral, em que os anticorpos podem ser acionados por meio de antígenos de várias substâncias estranhas ao nosso corpo, responsável pela destruição de células tumorais, manutenção das defesas. O outro mecanismo, chamado de imunidade celular, é responsável carrear as imunoglobulinas em sua superfície (BORGES, 2010). Dentre suas funções estão a de reabsorver e encaminhar para a circulação tudo aquilo que o capilar não consegue recuperar do desequilíbrio entre a filtração e a reabsorção e a produzir linfócitos, células presentes na linfa que não são originárias nem da corrente sanguínea, nem do espaço intersticial, mas sim dos gânglios linfáticos, do baço e da medula óssea (MARX e CAMARGO Apud CEOLIN, 2006). Guyton; Hall (1996) refere-se ao Sistema Linfático como uma via acessória pela qual o líquido pode fluir dos espaços intersticiais para o sangue, realizando o transporte de proteínas e material em grandes partículas para fora dos espaços teciduais; função que o sistema sanguíneo não pode realizar, em razão de seus vasos não fornecerem passagem para tal tamanho. Para Guirro & Guirro (2004), o Sistema Linfático é um sistema vascular constituído por um conjunto de capilares linfáticos, troncos linfáticos, vasos coletores, e órgãos linfóides. São três as funções do sistema linfático: ativação da resposta inflamatória com o objetivo de controlar as infecções e defender contra agentes invasores, o retorno do excesso do liquido intersticial e das proteínas à corrente sanguínea e a absorção de lipídios. No membro superior, tanto os vasos linfáticos superficiais como os profundos atingem os linfonodos axilares. No membro inferior os vasos superfiais e profundos fluem para o linfonodos inguinais superficiais. Toda a linfa do organismo acaba retornando ao sistema vascular sanguíneo através de dois grandes troncos, o ducto torácico e o ducto linfático direito. O ducto torácico recebe proveniente dos membros inferiores, do hemicorpo esquerdo, do pescoço e da cabeça e do membro superior esquerdo e se origina na cistema do quilo. Já o ducto linfático direito recolhe a linfa proveniente do membro superior, do hemetórax direito, do pescoço e da cabeça. Os dois ductos recolhem a linfa e o sistema linfático filtra e lança na corrente sanguínea, onde recomeçará como plasma sanguíneo. 7 Fonte: Cruz (2000) Figura 2 – Esquema do Sistema Linfático 4. Metodologia Este trabalho é de cunho qualitativo, foi realizado através de uma revisão bibliográfica, onde foram utilizados artigos científicos e livros que abordassem sobre: mastectomia, linfedema, drenagem linfática e cinesioterapia. É o primeiro passo de todo o trabalho científico, sobre tudo pela exploração que é feita em texto e através desta Revisão de literatura e de autores será possível tirar dúvidas sobre o tema e assim, dar ênfase no assunto. Segundo Lakatos e Marconi (2001, p. 83) “abrange toda a bibliografia já tornada pública em relação ao tema de estudo, desde publicações avulsas, boletins, jornais, revistas, livros, pesquisas, monografias, teses, material cartográfico, os meios de comunicação oral e visual”. 5. Resultados e Discussão A drenagem linfática manual (DLM) é uma técnica de massagem manual, realizado com pressões suaves, lentas e relaxantes, que segue o trajeto do sistema linfático, manobras visam drenar o excesso de líquido reunido nos tecidos e dentro dos vasos, removendo o excesso de proteína e restaurando o equilíbrio entre a carga protéica e capacidade de transporte do sistema linfático. A drenagem linfática manual foi criado em 1936 pelo biólogo Dinamarquês Emil Vodder e sua esposa Estrid vodder, vários adeptos passaram a difundi-la, tornando-a um dos principais pilares no tratamento do linfedema. (GODOY & GODOY, 2004). Segundo Barros (2001), a drenagem linfática manual foi descrita, como um método para tratamento de edemas, em especial o linfedema. Sua principal finalidade é esvaziar os líquidos exsudados e os resíduos metabólicos por meio de manobras nas vias e nos linfonodos. 8 A DLM produz melhora local da oxigenação e circulação nos tecidos, na aceleração da cicatrização de ferimentos, no aumento da capacidade de absorção de hematomas e equimoses e melhora no retorno da sensibilidade. Alem disso, estimula a contração da musculatura lisa dos vasos linfáticos, estimula o trofismo na região aplicada, melhora a capacidade linfática visando o restabelecimento da corrente circulatória periférica da lesão (CEOLIN, 2006). Os objetivos da drenagem linfática manual são recolocar em movimento o liquido intersticial e permitir uma maior reabsorção dos excessos de liquido e da macromoléculas por intermédio do sistema linfático, favorecer a abertura dos capilares linfáticos e, com isso, a eliminação dos resíduos provenientes do metabolismo celular, aumentar a regeneração celular e estimular o sistema imunológico. (FARRAPEIRA & JUNIOR, 2006). A DLM pelo método de Leduc em linfedemas de membros superiores causados por complicação do câncer de mama pode ser constatada grande melhora de edema quando a drenagem manual foi feita seguida do enfaixamento. Na pós-cirurgia deve-se realizar a intervenção fisioterapêutica, onde através de manobras de drenagem associado a exercícios cinesioterapêuticos possibilita maior funcionalidade do membro afetado, prevenindo complicações procedentes da imobilização causada pela dor, linfedema e aderência cicatricial entre outros. A DLM age ativando a circulação linfática, o propicia a redução do linfedema e a regeneração do sistema linfático uma técnica especifica de massagem manual que exige uma formação adequada. Esta técnica caracteriza-se por uns movimentos muito suaves e precisos, todos em forma circular e espiral e por um trabalho intensivo realizado nos centros de gânglios linfáticos. Procurando aliviar os sintomas, primeiro trata o sistema linfático superior, ou seja, a zona do coração, as zonas dos gânglios linfáticos do pescoço, da garganta, e dos ombros, evoluindo depois, de forma progressiva, para as zonas afetadas, mais afastadas do coração. Na maioria dos casos este tratamento tem a duração de1 hora. Estimula a circulação linfática nos vasos linfáticos ao acelerar a absorção de líquidos e das macros-moléculas do tecido intersticial, pela ativação da capacidade peristáltica destes vasos. Por isso, a Drenagem Linfática Manual faz absorver inúmeras formas de edemas. Não só absorve formas de edemas aparentes, como também o faz a formas menos visíveis, como por exemplo; os edemas pósoperatório dos membros, o edema do braço depois de uma mastectomia. A Drenagem Linfática Manual é indicada de forma indiscutível em todos os casos de linfedemas, ou seja, de edemas resultantes de uma debilidade ou de uma diminuição da capacidade de transporte do sistema linfático. (BORGES 2010). A Drenagem linfática atua na otimização ou restauração de sistema linfático deficiente, impulsionando a linfa que está acumulada constituída de resto de acúmulo anormal de líquido e proteínas, além de resto de células, bactérias, com a drenagem linfática, ocorre um impulso maior dessa linfa, fazendo o descongestionamento da via reestabelecimento do fluxo linfático (CAMARGO & MARX, 2000). A Drenagem linfática pós-cirurgia é complexa devido à retirada dos vasos e ao seu potencial de disseminação à distância, e pelo seu valor prognóstico e terapêutico na evolução da doença. Uma rede linfática é formada sobre a superfície inteira do tórax, pescoço e abdômen e se torna densa sob a aureola. Há origens dos vasos linfáticos da glândula nos espaços interlobulares e pré-lobulares, seguindo ao longo dos ductos e terminando em uma rede subareolar de linfáticos da pele, por isso a drenagem deve ser realizada de maneira global, atingindo os ductos torácicos direito e esquerdo para se obter um resultado positivo. (BARACHO, 1997). Para Camargo & Marx (2000), na maioria dos casos a fisioterapia é o tratamento de escolha do linfedema, pois não é invasiva e é isenta também porque não é necessário o uso de medicações. O tratamento de câncer de mama tem priorizado o tratamento de linfedema e a prevenir a diminuição da função da extremidade superior. A fisioterapia pode estar auxiliando as 9 pacientes no pós-operatório utilizando recursos fisioterapêuticos como drenagem linfática que ajuda a diminuir o edema (STEPHENSON & LINDA, 2004). Neste sentido, a mobilização intra-articular também age na prevenção e tratamento do linfedema, pois através dela ocorre a movimentação do líquido sinovial, ajudando desta forma a drenar o líquido acumulado e a levar nutrientes para aquela região (KISNER & COLBY, 1998). Cinesioterapia: são movimentos usados com o objetivo de restaurar a amplitude de movimentos, tendo como objetivo prevenir, eliminar ou diminuir os distúrbios de movimento e função (KISNER & COLBY, 1998). A cinesioterapia é fundamental, para a redução do linfedema. Para Baracho (1997), a cinesioterapia favorece a redução do linfedema devido a contração muscular estimula o funcionamento linfático aumentando a absorção e potencialização da circulação de retorno. A cinesioterapia como tratamento fisioterapêutico é indispensável para restabelecer os movimentos do braço, e a drenagem linfática, aliada a procedimentos de contenção elástica como luvas de compressão ou enfaixameto, agirá sobre o linfedema, eliminando ou reduzindo este a níveis aceitáveis (GUSMÃO, 2010). As contrações musculares mais utilizadas são as isodinâmicas que são movimentos ativorepetitivos na máxima amplitude possível. A falta de mobilização do membro acometido tem que ser evitada, pois altera significativamente o mecanismo do sistema linfático favorecendo a perpetuação de edema (BRENNAM & MILLER, 1998). O programa de exercícios deve estar fundamentado nos movimentos em que os músculos do peitoral maior e menor tenham importante participação, ou seja, rotação, flexão, extensão, abdução, anteversão, elevação e abaixamento do braço, retroversão e circundação. Assim, nos primeiros dias de pós-mastectomia recomenda-se a realização dos exercícios, cujo movimento exija uma menor força ou participação dos músculos peitorais e gradualmente deve-se aumentar a frequência e complexidade, evitando dessa forma, bloqueios articulares, distensão e dor. Aos exercícios de alongamento devem ser estimulados, os quais melhoram ou previnem fibrose muscular e aderência tecidual da área cirúrgica. (MAMEDE, 1991). A Mobilização Articular é usada para tratar disfunções articulares como rigidez, hipomobilidade articular reversível ou dor; é realizada de forma passiva pelo fisioterapeuta com baixa velocidade, para que o paciente seja capaz de interromper o movimento. A mobilização articular pode ser aplicada com um movimento oscilatório ou um alongamento mantido de modo a diminuir a dor ou aumentar a mobilidade. Ela age de forma profilática e curativa e seus procedimentos são importantes para o aumento da amplitude de movimento (VEADO & FLORA, 1994). As técnicas de mobilização usadas para o alívio e prevenção da dor será a técnica de mobilização intra-articular leve, que auxiliam na manutenção das trocas de nutrientes, prevenindo desta forma os efeitos dolorosos e degenerativos da estase quando uma articulação está edemaciada ou dolorida, impedindo que seja realizado o seu movimento ao longo de sua amplitude, já a hipomobilidade articular reversível pode ser tratada com técnicas progressivamente vigorosas para alongamento conectivo capsular e ligamentar hipomovel (KISNER & COLBY, 1998). O alongamento são exercícios voltados para o aumento da flexibilidade muscular, as quais foram encurtadas e desta forma aumentar a amplitude de movimento, é uma pratica fundamental para o bom funcionamento do corpo, proporcionando maior agilidade e elasticidade e prevenir lesões. O alongamento no processo de cicatrização promove melhoras no quesito elasticidade e força dos tecidos, este deve ser realizado durante a fase subaguda e crônica, porem deve ser realizado com cautela, de acordo com a progressão da cicatrização, pois força excessiva durante o início desse processo pode prejudicá-lo. (GUIRRO & GUIRRO, 2004). 10 O exercício tem um papel importante na prevenção do linfedema, pois os exercícios corretos no pós-operatório podem ajudar a desenvolver canais linfáticos colaterais nos ombros e escápula, assumindo o trabalho dos canais danificados pela cirurgia. Os exercícios também podem funcionar como bomba nestes canais e ajudar a recuperara força motora do braço, estes podem ser iniciados no primeiro dia de pós-operatório, os quais podem dirigir-se para o cotovelo, pulso e mão do lado operado, no segundo dia podem ser realizados movimentos de ombro, cujo ângulo de flexão deve ir somente à 90 graus. Após a retirada do dreno, pode-se iniciar movimentos ativos além de 90 graus de flexão (PRICE; PURTELL, 1997). Os exercícios ativos durante a fase pós-operatório é importante para bom desenvolvimento de normalização da força muscular, mantendo elevado o braço do lado operado desde o período de pós-operatório imediato. As cicatrizes que se retraem diminuem a elasticidade da pele local, o que dificulta a movimentação do membro superior, podendo causar encurtamento da musculatura. (MOORE, 1994). Portanto, a prática dos exercícios deve ser uma das medidas preventivas e curativas para a prevenção do linfedema, podendo-se iniciar com os movimentos respiratórios para ampliar o tórax, rotação do ombro, recomendando que os exercícios sejam de acordo com a limitação individual, não forçando qualquer tipo de exercício, assim, a recuperação das pacientes terá pontos positivos. 6. Conclusão Tratar da neoplasia mamaria é um assunto que requer muitos conhecimentos, pois se as pacientes detectarem precocemente terá mais chances de se curar e assim evitar a retirada da mama. Deste modo, as pacientes acham necessário um esclarecimento sobre todo o processo fisiopatológico do lifedema, o conhecimento da cirurgia e tratamento adjuvantes e suas consequências e os fatores físicos, emocionais e sociais que predispõem o linfedema. Através de leituras em artigos pôde-se perceber que a mastectomia radical modificada a Madden é a cirurgia mais observada, segundo pesquisas é o tipo que oferece melhor resultado estético e melhor amplitude de movimentos do membro homolateral á cirurgia, e por isso, a mais indicada pelos cirurgiões. Quanto às técnicas fisioterapêuticas empregadas no tratamento do linfedema, a drenagem linfática manual e a cinesioterapia foram as mais citadas dando maior ênfase neste trabalho. Por meio de muitos autores se chegou ao resultado dos objetivos e verificou que muitos são os benefícios da Drenagem Linfática Manual (DLM) associado à cinesioterapia no tratamento de pacientes mastectomizados com linfedema e os resultados desta pesquisa (artigo) comprovam que a fisioterapia influencia diretamente na redução do linfedema com a diminuição o edema do membro afetado, e atua no aumento da amplitude de movimento, otimizando, assim a qualidade de vida das pacientes. Neste sentido, a fisioterapia dermato-funcional vem ganhando espaço embasado em literaturas cientifica, e os estudos se multiplicam, a orientação do fisioterapeuta qualificado é importante, pois trás benefícios propondo a paciente que retome as suas atividades de vida diária e a aceitação de como se apresenta a nova forma do seu corpo. Portanto, este artigo veio abordar esse assunto, afim de, ajudar não apenas profissionais de fisioterapia que querem trabalhar nessa área como também todas as mulheres que passam ou já passaram pelo problema. Sabe-se, que são muitos os aspectos importantes sobre as vantagens da drenagem linfática manual juntamente com a cinesioterapia, que é um método simples, de baixo custo e que não faz o uso de aparelhos e nem de materiais, é um procedimento não invasivo, exigindo apenas conhecimento e prática dos profissionais que a utilizarem. 11 Referências: BARACHO, Elza. Fisioterapia aplicada à obstetrícia, uroginecologia e aspectos de mastologia. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. BARROS, Maria Helena. Fisioterapia: drenagem linfática manual. Robe Editorial. São Paulo, 2001. BLACK, J. M.; ESTHER, M. J. Enfermagem médico-cirúrgico: uma abordagem psicofisiológica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996. BORGES, Fábio dos Santos. 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