IMPORTÂNCIA DA INTERVENÇÃO PRECOCE NOS BEBÊS

IMPORTÂNCIA DA INTERVENÇÃO PRECOCE NOS BEBÊS PREMATUROS
Manuela P. de Oliveira*
RESUMO
O presente estudo tem como objetivo mostrar, através de uma revisão de literatura,
a importância do programa de intervenção precoce no desenvolvimento de bebês
prematuros. Foram utilizadas as bases de dados Medline e Lilacs. A pesquisa foi
realizada no período de agosto de 2009 a setembro de 2010, sendo que os termos
utilizados para a busca dos artigos foram: prematuridade, desenvolvimento
neuropsicomotor e intervenção precoce. Os critérios de inclusão definidos para a
seleção do presente trabalho foram artigos que abordassem a prematuridade e o
desenvolvimento desses bebês que fizeram ou não acompanhamento num serviço
de intervenção. A maioria dos artigos encontrados evidenciaram uma melhora do
desenvolvimento motor daqueles bebês que participaram de um programa de
intervenção precoce. Além, também, da importância dada à orientação aos pais para
junto com as profissionais da área de saúde fazerem estímulos adequados aos seus
filhos. Portanto, o programa de intervenção precoce é importante para um bom
desenvolvimento desses bebês prematuros.
Palavras-chaves: Prematuridade. Desenvolvimento neuropsicomotor. Intervenção
precoce.
*Pós graduanda pela Atualiza Pós-graduação e/ou Universidade Castelo Branco.
2
1 INTRODUÇÃO
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) prematura ou pré-termo é
aquela criança que nasce com menos de 37 semanas de gestação. Esses recémnascidos podem ser classificados em 3 grupos: prematuros limítrofes com gestação
de 35 a 37 semanas; prematuros moderados com gestação de 31 a 34 semanas e
prematuros extremos que são aqueles com gestação inferior a 30 semanas.
De acordo com Silveira et al (2008), as principais causas de prematuridade
encontradas em um estudo de revisão de literatura são: baixo peso materno prégestacional, extremos de idade materna, história prévia de natimorto, tabagismo na
gravidez, ganho de peso materno insuficiente, hipertensão arterial, sangramento
vaginal, infecção no trato geniturinário, cinco ou menos consultas no pré-natal,
distress materno, baixa escolaridade, pertencer à força de trabalho livre e trabalhar
de pé. Entretanto, o índice de sobrevivência dos prematuros vem aumentando
significativamente devido aos avanços na área de neonatologia, tendo eles, cada
vez mais, a chance de receber assistência médica especializada em unidade de
tratamento intensivo (UTI neonatal) (LINHARES et al, 2000).
O nascimento prematuro representa uma agressão ao feto, uma vez que, em
sua última etapa intra uterina (que no caso desses é interrompida), esse ainda
apresenta órgãos em fase de desenvolvimento, com imaturidade neurológica e
funcional (URZÊDA et al, 2009). Vale ressaltar que crianças nascidas pré-termo e
com baixo peso diferem daquelas nascidas a termo e com peso adequado em
relação ao tônus muscular, reflexos primitivos e reações posturais, principalmente
nos primeiros anos de vida. O nascimento prematuro pode interferir no ritmo e nos
padrões motores das aquisições motoras do primeiro ano de vida.
De acordo com (MANCINI et al, 2002), o desenvolvimento neuropsicomotor
da criança é aspecto importante do desenvolvimento infantil. As aquisições motoras
no primeiro ano de vida interferem no prognóstico do desenvolvimento global da
criança, pois o período compreendido entre o nascimento e o final do primeiro ano
de vida é considerado como um dos mais críticos no desenvolvimento infantil. Assim
sendo, a identificação precoce das alterações no desenvolvimento da criança e/ou
dos fatores de risco para o atraso do mesmo possibilitam uma intervenção oportuna.
Tal intervenção também deve ser feita de forma precoce, já que na fase inicial da
3
vida há uma grande atividade de plasticidade cerebral, o que intensifica o
desenvolvimento motor e as competências pessoais e sociais da criança (RIBEIRO
BORGES e FORMIGA, 2010).
Segundo Brandão (1996 apud FORMIGA et al, 2004), a intervenção é
precoce se ocorrer antes que padrões da postura e movimentos anormais se
instalem, sendo os primeiros quatro meses o período ideal para iniciar o programa.
Muitos bebês ainda são encaminhados muito tardiamente ao setor de
intervenção precoce. Por isso esse estudo tem por objetivo, através de uma revisão
de literatura, mostrar a importância da estimulação precoce no desenvolvimento
neuropsicomotor dos recém-nascidos pré-termo.
2 MATERIAL E MÉTODOS
Para a realização desse estudo de revisão de literatura, a produção científica
relacionada sobre a intervenção precoce nos prematuros foi acessada com um
levantamento de artigos científico nas bases eletrônicas de dados Lilacs, Medline;
na biblioteca virtual em saúde. Foram encontrados artigos nos idiomas inglês e
português. O período de coleta foi compreendido entre agosto de 2009 a setembro
de 2010. Os artigos teriam que estar restrito ao período de 2000 a 2010.
A identificação dos artigos foi realizada com as seguintes palavras-chaves:
prematuridade, desenvolvimento neuropsicomotor, intervenção precoce. Os critérios
de inclusão foram os artigos que tivessem como desenho de estudo ensaios clínicos
e que abordassem a prematuridade e o desenvolvimento desses bebês que fizeram
ou não acompanhamento num serviço de intervenção.
3 RESULTADOS
Mancini et al (2002), em seu estudo, compararam o desenvolvimento motor
de 16 crianças pré-termo (corrigindo a idade) e de 16 crianças a termo aos 8 e 12
meses, usando as escalas de AIMS e PEDI respectivamente. Não foi evidenciada
4
diferença no desenvolvimento nesses dois grupos de crianças (que não
apresentavam nenhuma doença de base). Entretanto, os autores afirmam que tal
resultado pode ter sido atingido devido ao fato de o estudo ter incluído no grupo de
risco crianças com características de peso e idade gestacional ao nascimento
bastante variada. Além do mais, por participarem de uma serviço ambulatorial de
acompanhamento de crianças, os pais ou responsáveis são orientados em como
proceder para estimular o desenvolvimento das crianças. Os autores também
sugerem que este aspecto, o impacto das orientações dadas aos pais seja
investigado em maiores detalhes.
Manacero e Nunes (2008) avaliaram o desempenho motor de 44 neonatos
prematuros pela AIMS. Eles foram selecionados de uma UTIN todos com idade
entre 32 e 34 semanas, depois eram reavaliados com 40 semanas, 4 e 8 meses de
idade corrigida. Todos sem qualquer alteração neurológica. Ao final das avaliações
não foi encontrado qualquer atraso no desenvolvimento neuropsicomotor desses
bebes. As autoras acreditam que uma das limitações do estudo e do conseqüente
resultado pode ter sido “a opção de estratificar os grupos tendo como ponto de corte
o peso de nascimento inferior a 1.750 g e não 1.500 g, como habitualmente tem sido
utilizado” (MANACERO; NUNES, 2008, p. 55).
Medeiros, Zanin e Alves (2009) em um estudo que buscava analisar o perfil
do desenvolvimento motor do prematuro atendido em uma clínica de fisioterapia,
utilizaram um N de 50 crianças; divididos em dois grupos: 16 prematuras sem
doença e 34 prematuras com doenças associadas. Foi observado que a intervenção
fisioterapêutica tem uma relevância significativa. Ficou também evidenciado a
importância de um acompanhamento precoce para aproveitar a neuroplasticidade e
ausência de padrão anormal. Entretanto, crianças prematuras com doenças
associadas “necessitam de um maior período de intervenção devido ao déficit
neuropsicomotor que apresentam” (MEDEIROS; ZANIN; ALVES, 2009, p. 371).
Ribeiro, Borges e Formiga (2010) fizeram um estudo para verificar o
desenvolvimento motor amplo de bebes prematuros, avaliados todo mês dos 4 aos 8
meses e participantes de um programa de estimulação precoce. De acordo com a
escala AIMS os bebês apresentavam um desenvolvimento motor satisfatório.
Entretanto, é importante levar em consideração que os bebês tiveram suas idades
corrigidas, não foram comparados a um grupo controle, e o trabalho foi realizado
com um N=12.
5
Urzêda et al (2009) avaliaram mensalmente 30 bebes pré-termo, participantes
de um programa de intervenção precoce, durante 18 meses, após o nascimento. Ao
em vez de utilizarem uma escala padrão foi avaliado a evolução do tônus muscular,
a idade de desaparecimento de reflexos primitivos e aparecimento de reações
posturais. Foi observado uma normalização do tônus uma diminuição dos reflexos
primitivos e aumento das reações posturais. E pode-se dizer que a facilitação dos
movimentos ativos do bebê através dos estímulos oferecidos pelo programa de
intervenção precoce ajuda nesse desenvolvimento adequado do bebe pré-termo. Os
resultados devem ser tratados de forma cautelosa uma vez que se restringem à
amostra estudada.
Formiga et al (2004) observaram o desenvolvimento motor de lactentes prétermo que participavam de um programa de intervenção precoce. Os oito bebes que
participaram da pesquisa foram divididos em dois grupos: um grupo experimental
(GE) com 4 bebes, onde além do acompanhamento ambulatorial os pais eram
orientados e treinado e um grupo controle (GC) com mais quatro, onde só existia a
intervenção ambulatorial. Os bebes foram avaliados pela AIMS durante quatro
meses. Ao final do estudo os bebes do GE obtiveram melhores resultados do que os
do GC. Os autores concluíram que a participação dos pais junto aos programas de
intervenção precoce é de extrema importância para a reabilitação dos bebês. No
estudo aqui descrito, por exemplo, e de acordo com os autores, é possível que a
participação efetiva das mães, com base nas orientações e treinamentos oferecidos,
tenha “influenciado sua relação psico-afetiva com o bebê, estimulando nele a
emergência de comportamentos, e aquisições neuro-sensória- motora” (FORMIGA
et al, 2004, p. 309)
Um resumo dos trabalhos está apresentado na tabela abaixo:
Autores
Mancini et al
(2002)
Manacero e
Nunes (2008)
Medeiros,
Zanin e Alves
(2009)
Ribeiro,
Borges e
Formiga
(2010)
Urzêda et
al (2009)
Formiga et al
(2004)
Objetivo do
estudo
Comparação
do
desenvolvime
nto motor
entre bebes a
termo e pré-
Avaliar
desempenho
motor de
neonatos
prematuros
Pesquisar o
desenvolvime
nto de
prematuros
com e sem
doenças
Verificar o
desenvolvime
nto motor de
bebês
prematuros
Avaliação
do DNPM
observan
do tônus,
reflexos e
reações
Avalia o
desenvolvime
nto motor de
bebes prétermos de um
programa de
6
termo
associadas
posturais
intervenção
com e sem
orientação
dos pais
Nº de casos
estudados
32
44
50
12
30
8
Presença de
grupo
controle
Sim (bebes a
termo)
Não
Não
-------------
------------
Sim (sem
orientação
dos pais)
Utilização de
idade
corrigida
Sim
Sim
Não
Sim
Sim
Sim
Não
Sim
Não
Não
Não
AIMS
Tônus
muscular
+ reflexo
primitivo
+ reação
de
retificaçã
oe
equilíbrio
AIMS
Doença
neurológica
de base
Teste
utilizado para
a avaliação do
desenvolvime
nto
Método de
estimulação
utilizado
Não
AIMS e PEDI
AIMS
-------------
----------
------------
Bobath
Eram
estimulados o
controle
cefálico
antigravitacio
nal, as
mudanças de
posturas, as
transferências
de peso
corporal, as
coordenações
sensóriomotoras
primárias e as
reações
corporais de
proteção e
retificação
Bobath +
Samarão
Brandão
Intervenção
neurosensóriomotora:
aplicação de
estímulos
psicomotores,
técnica de
facilitação do
desenvolvime
nto motor e
estímulo das
coordenações
sensóriomotoras e do
tônus postura
7
Tempo de
segmento
4 meses
8 meses
Coleta de
dados em
prontuário
8 meses
18 meses
4 meses
Resultados
Não teve
diferença
significativa
entre os
grupos
Não houve
alteração no
atraso do
desenvolvime
nto motor
Relevância
significativa
em relação à
intervenção
fisioterapêuti
ca
Os bebes
apresentaram
um DM
satisfatório
A
facilitação
dos
moviment
os ativos
do bebe
ajudaram
na
aquisição
das
reações
posturais
Os bebes que
os pais
receberam
orientação
tiveram
melhor
evolução do
que os do
grupo
controle
Tabela 1 – Resumo dos trabalhos sobre intervenção precoce em bebês prematuros.
4 DISCUSSÃO
O número de nascimento de prematuros vem aumentando no Brasil graças ao
avança científico e tecnológico e, junto a isso, a sobrevida desses bebês. Tal fato faz
com que as preocupações com a qualidade de vida, com o prognóstico e com o
crescimento desses bebês sejam um assunto muito abordado atualmente
(SILVEIRA et al, 2008; CASCAES et al, 2008; RUGOLO, 2005).
Estudos epidemiológicos (CASCAES et al, 2008) têm identificado diversos
fatores de risco para a prematuridade, tais como, tipo de parto (cesário), idade da
mãe (com mais de 40 anos e menos de 20 anos), condições sócio-econômicas,
fumo, estado civil, tipo de ocupação da mãe e estado nutricional.
Sabe-se que a prematuridade constitui um fator de risco para o atraso do
desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) uma vez que esses bebês nascem com
os sistemas ainda em desenvolvimento. O sistema nervoso central da criança está
em constante evolução e transformação e essa modificação é resultado de fatores
intrínsecos (genética) com fatores extrínsecos (ambiente) e o resultado dessa
interação é que vai resultar o desenvolvimento neuropsicomotor (HALPERN et al,
2000; MEDEIROS, ZANIN e ALVES, 2009).
8
O futuro desenvolvimento dessas crianças pode ser prejudicado pelas
repercussões diretas e indiretas ligadas à prematuridade; tais como: necessidade de
suporte ventilatório por período prolongado, displasia broncopulmonar, hemorragia
intracraniana, erro inato do metabolismo. Assim, complicações pós-natais e
condições ambientais adversas podem agravar o risco das crianças nascidas
prematuras e com baixo peso, havendo um prognóstico desfavorável para o seu
desenvolvimento. O desenvolvimento de padrões motores se dá de acordo com as
experiências vividas pelo ser humano e por isso não é igual em todos os indivíduos,
podendo variar o ritmo (URZÊDA et al, 2009). Porém, de acordo com Formiga,
Pedrazzani e Tudella (2004), a maturação é caracterizada por uma ordem fixa de
progressão, a seqüência do aparecimento das habilidades motoras pode ser
considerada fixa, mas o ritmo de cada criança vai depender das influências
ambientais de aprendizado e experiência.
O ambiente em que o lactente vive é de extrema importância para o seu
desenvolvimento. O ambiente positivo, i.e., um ambiente onde o bebê é
devidamente estimulado, age como facilitador do desenvolvimento das suas
aquisições motoras, e interação social. Entretanto, um ambiente desfavorável, onde
não há o devido estimulo, lentifica o ritmo de desenvolvimento e restringe as
possibilidades de aprendizado da criança (SILVA, SANTOS e GONÇALVES, 2006).
Muitas escalas são utilizadas para a avaliação desses bebês para saber se o
desenvolvimento deles está adequado à idade gestacional. Entre elas encontramos
nos estudos pesquisados: Escala Motora Infantil de Alberta (AIMS), Pediatric
Evaluation of Disability Inventory (PEDI) e ainda a avaliação do tônus muscular
associado ao desaparecimento dos reflexos primitivos e o surgimento de reações de
retificação e equilíbrio.
De acordo com Santos, Araujo e Porto (2008), as taxas de distúrbios
neuromotores podem chegar a 50% em crianças prematuras de muito baixo peso (<
1500 g) e extremo baixo peso (< 1000 g). Alem das crianças de alto risco, as de
baixo risco também podem vir a apresentar algum déficit no seu desenvolvimento. E
esse déficit pode ser tanto na área motora como em outras áreas. Entre eles: déficit
de atenção, distúrbios de aprendizado, hiperatividade, problemas comportamentais;
que serão diagnosticados mais tarde, na fase escolar.
Considerando a neuroplasticidade dos bebês, entende-se a importância de
uma intervenção o quanto antes (intervenção precoce). Alem disso os primeiros
9
meses de vida constituem-se em momentos fundamentais para o acompanhamento
dos rumos do desenvolvimento do bebê, considerando que a relação estímulodesenvolvimento é direta.
A intervenção precoce é definida por Urzêda et al (2009) como o conjunto de
ações tendentes a proporcionar à criança as experiências sensório-motoras de que
esta necessita desde o nascimento, para desenvolver ao máximo, seu potencial
neuropsicomotor. Isso se alcança através de pessoas e objetos, em quantidades e
oportunidades adequadas e despertando o interesse da criança para uma dada
atividade, para que esta possa ter um aprendizado efetivo.
Além de ajudar no
desenvolvimento normal do bebê, a intervenção ajuda na identificação precoce de
algum padrão de desenvolvimento inadequado, evitando um desenvolvimento
anormal ou tardio. Muitos autores (URZÊDA et al, 2009; FORMIGA et al, 2004;
RIBEIRO, BORGES e FORMIGA, 2010), em seus estudos; vêm mostrando a
importância
da
intervenção
precoce.
A
idade
que
se
deve
começar
o
acompanhamento ainda não é bem definido, mas a grande maioria dos autores
concordam que quanto antes essa intervenção melhor, principalmente nos primeiros
4 meses de vida.
A estimulação sensorial e motora em recém-nascidos de risco favorece a
adequação de padrões motores. E a idéia fundamental da intervenção precoce é
permitir pela plasticidade, as sensações normais sejam absorvidas e mantidas por
maior tempo possível, para que as sensações anormais sejam colocadas em
segundo plano, fazendo com que o cérebro só integre as sensações normais e
depois as use para sempre. Quanto mais tarde isso for iniciado na criança mais
defasado será o seu desenvolvimento e maior chance de se instalar algum padrão
inadequado do seu desenvolvimento.
5 CONCLUSÃO
Essa revisão de literatura mostra a importância intervenção precoce o quanto
antes nos bebês prematuros, para que os mesmos possam ter um desenvolvimento
motor adequado. Além da importância desse acompanhamento ambulatorial faz-se
10
necessária também a orientação dos pais por parte dos profissionais da área de
saúde para que a estimulação aconteça todos os dias.
Porém ficou claro também que poucos estudos na área foram publicados e
que os estudos não usam as mesmas variáveis, variando muito se os bebês têm sua
idade corrigida ou não, se os pais também fazem o tratamento em casa ou não, e
até mesmo o que é feito em cada sessão ou o que é levado de orientação pelos
pais, já que cada centro ou cada terapeuta utiliza uma técnica uma seqüência para
sua sessão. Além disso, a maioria dos estudos usarem um n pequeno. Dessa forma,
com todas essas diferenças, os benefícios ficam claros porem inespecíficos.
Faz-se necessário, mais publicações de estudos visando o assunto aqui
tratado, se considerarmos que a prematuridade é uma questão que vem
aumentando cada vez mais e consequentemente, a necessidade de maior atenção e
tratamento para estes recém-nascidos.
11
THE IMPORTANCE OF EARLY INTERVENTION IN PRETERM NEWBORNS
ABSTRACT
The objective of this study is to demonstrate, through the review of literature, the
importance of an early intervention program in the development of preterm
newborns. The articles were selected from Medline and Lilacs database and were
analyzed between August 2009 and September 2010. The terms used in the search
were: prematurity, neuropsychomotor development and early intervention. The
criteria for selecting the articles for the present study were: articles that discussed
prematurity and the development of newborns who were part or not of an early
intervention program. Most of the articles discussed here show that there is
improvement in the motor development of those newborns who took part in an early
intervention program. Besides the program, certain importance is given to the
orientation given to parents who, together with the health professionals involved in
the program, provided adequate stimuli to their children. As a result, an early
intervention program is of utmost importance for the development of preterm
newborns.
Keywords: Prematurity. Neuropsychomotor. Early intervention.
12
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