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SIMPOSIUM VITALAIRE
Cuidados Respiratórios Domiciliários
• Prescrição e NOCs
• O doente com SAOS
Dyna Torrado
Médica de Família
Lisboa, 26 Fevereiro 2016
Cuidados Respiratórios Domiciliários
 O que são?
Aerossolterapia, Oxigenoterapia, Ventiloterapia
 Que desafios para a sua prescrição?
 Prescrição adequada: Quem? Como? Quando?
 Controlo prescrição/adesão
 Qual o peso da patologia respiratória nos CSP?

Qual o papel do MF?
 Devemos? Podemos? Queremos?
 Participação dos MF na discussão da implementação?
AEROSSOLTERAPIA
Administração via inalatória de fármacos na forma de aerossol
 Tipos de Dispositivos
• Dispositivos simples
- Inalador pressurizado (pMDI)
- pMDI + câmara expansora
- Inalador de pó seco (DPI)
- Inalador de névoa suave
•
•
Importante:
técnica de inalação
conhecer dispositivos
• Sistemas de nebulização (Aerossolterapia em CRD)
- Pneumáticos
- Ultrassónicos
- Eletrónicos membrana oscilatória
 Indicações dos Dispositivos Simples
• Asma, DPOC e sibilância recorrente
• Deve ser feito para BD e CI
• Os nebulizadores podem ser 2ª alternativa
Fluxograma de Prescrição de Aerossolterapia
Avaliação
Asma
Sibilância Recorrente
DPOC
Aerossolterapia: Dispositivos Simples
Broncodilatadores agonistas B2
Anticolinérgicos
Antinflamatórios Esteróides
Fibrose Quística
Bronquiectasias não FQ
Hipertensão Pulmonar
Transplante Pulmonar
Fluidificacões de Secreções
Aerossolterapia: Sistemas de Nebulização
Mucolíticos
Antibióticos
Ciclosporina
Prostaciclina
Soro Fisiológico/Soro Hipertónico
AEROSSOLTERAPIA
NEBULIZADORES
Pneumático ou
de Compressão
Ultrassónico
Eletrónico
ou Mesh
 80% da solução é nebulizada em 5 min.
 Mesmo nebulizador não pode ser usado para diferentes fármacos
 Cada fármaco tem indicação para ser administrado por um tipo
de nebulizador específico
Nebulizadores
Vantagens
 Fornecimento do fármaco com
colaboração mínima do doente
 Útil em doentes incapazes de
usarem correctamente os inaladores
com/sem câmaras expansoras
 Sem uso de propelentes ou aditivos
 Humidificação das vias aéreas
(ultrassónicos)
Desvantagens
 Pouco portáteis
 Custos
 Risco de contaminação bacteriana
 Necessidade de treino para correta
preparação da solução
 Tempo de administração elevado
 Dificuldade na previsão exata da
quantidade de fármaco administrado
 3 a 4 ml de soro fisiológico
 respirar pela boca em volume corrente
 adaptar a máscara firmemente à face
REGRAS DE PRESCRIÇÃO AEROSSOLTERAPIA
 Prescrições de inicio e continuidade dos nebulizadores, regra geral,
são competência dos Cuidados Secundários
 Exceções para uso de broncodilatadores em nebulização:
• Crianças pré-escolar (≤ 7 anos) com sibilâncias/asma, máx. 7 dias
 Única prescrição inicial que pode ser feita pelo MF
• “Quando se verificar incapacidade de utilização dos dispositivos
simples…, ex. crianças. Deve ser reavaliado em 30 dias.”
Adulto
Criança até os 7 anos
Criança até os 7 anos
Criança até os 7 anos
OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
A quem?
 Doentes com Insuficiência Respiratória Crónica:
DPOC (+++), fibrose pulmonar…
 Causas mais frequentes de IRC na idade pediátrica :
• Displasia broncopulmonar
• Bronquiolite obliterante
• Doenças neurológicas /neuromusculares (ex. Duchenne)
• Fibrose quística
• Doença pulmonar intersticial
• Drepanocitose
• Cardiopatias
• Sd polimalformativos
OXIGENOTERAPIA
Tipos e indicações:
1. Oxigenoterapia de longa duração (OLD)
2. Oxigenoterapia de deambulação
OXIGENOTERAPIA
Tipos e indicações:
1. Oxigenoterapia de longa duração (OLD)
NÃO PODE ser
iniciada pelo MF !!!
- PaO2 < 55 mmHg ou
- PaO2 entre 55 e 60 mmHg + Cor Pulmonale,
Hipertensão pulmonar ou
hematócrito > 55%
- Preferência concentrador
2. Oxigenoterapia de deambulação
OXIGENOTERAPIA
Tipos e indicações:
1. Oxigenoterapia de longa duração (OLD)
NÃO PODE ser
iniciada pelo MF !!!
- PaO2 < 55 mmHg ou
- PaO2 entre 55 e 60 mmHg + Cor Pulmonale,
Hipertensão pulmonar ou
hematócrito > 55%
- Preferência concentrador
NÃO PODE ser
2. Oxigenoterapia de deambulação
iniciada pelo MF !!!
- Doentes em OLD com atividade/deslocações
- IRC normoxémicos em repouso, com SatO2<88% na prova
de marcha que melhora com oxigenoterapia
- Através de O2 líquido ou concentrador portátil
OXIGENOTERAPIA
3. O. adjuvante de ventiloterapia nocturna
Quando persiste hipoxemia após ventilação
NÃO PODE ser
- Sd. obesidade-hipoventilação
iniciada pelo MF !!!
- Sd. Apneia do Sono + DPOC
- Doenças pulmonares restritivas (ELA, cifoescoliose, sequelas polio..)
4. O. de curta duração
Hipoxémias transitórias desencadeadas por situações agudas
(ex: exacerbação aguda DPOC )
- 90 dias, depois reavaliar
- Não pode ser renovada
5. O. paliativa
Para alivio da dispneia em doentes terminais
- 30 dias, renovável por períodos de 30
- Objectivo PaO2 > 60 mmHg/SatO2 > 90%
Ambas podem ser
iniciadas pelo MF !!!
OXIGENOTERAPIA
 Benefícios da OLD:
•
•
•
•
•
•
Na DPOC aumenta a esperança de vida (desde que uso >15h/d)
Previne a evolução de HTA pulmonar
Aumenta a tolerância ao esforço
Melhora o desempenho cognitivo
Reduz o nº de internamentos
Melhora a qualidade de vida
 A OLD é uma terapêutica para toda a vida, excepto nas crianças
 Deve ser sempre prescrita durante >15h/d, incluindo noite (evidência A)
 A fonte indicada é o concentrador, excepto quando não se
atingirem saturações O2 >90%  O2 líquido
OXIGENOTERAPIA
Fontes de oxigénio
• Concentrador:
- Uso preferencial na OLD com necessidades de fluxo baixo O2
(até 4L/min)
- Filtra o ar ambiente, aumentando FIO2 (87-93%, nunca 100%)
- O2 ilimitado, simples de utilizar
- Sem problemas de armazenamento/substituições
- Necessita fonte eléctrica
- Existem portáteis (até 3L/min);
para doentes em programas de reabilitação
OXIGENOTERAPIA
Fontes de oxigénio
• Oxigénio líquido:
- Uso na OLD com necessidades de débitos elevados de O2
ou com deambulação diária fora do domicílio
- Assegura concentrações de O2 elevadas
- Permite grande autonomia
- Reservatório fixo, grande capacidade (4 a 12 dias)
- Reservatório portátil (<2, 5Kg; 4 h a 3L/min)
- Doente deve aprender a encher o RP
- Custo elevado
OXIGENOTERAPIA
Fontes de oxigénio
• Cilindro de oxigénio gasoso:
- Uso preferencial paliativo
- Pouco dispendioso, mas difícil transporte
- Problemas de armazenamento
- Existem portáteis 3-5L; deslocações esporádicas
de doentes OLD sem critérios para O2 líquido
- Concentração O2 a 100%
- Necessitam reabastecimento frequente
(16 cil/mês para OLD 18h/d a 2L/min)
OXIGENOTERAPIA
Interfaces/acessórios
• Óculos nasais
• Sonda nasal
• Máscara
• Humidificador
• Adaptador para traqueostomia
OXIGENOTERAPIA
Algoritmo de prescrição
Com GSA
Sem GSA
pO2 ≤ 55
mmHg
pO2 > 55 mmHg
pO2 < 60 mmHg
+
• Cor pulmonale,
• HTA pulmonar ou
• Hematócrito > 55%
OLD > 15h/d
CONCENTRADOR
< 4L/min
Doentes
normoxémicos com
dessaturações no
exercício ou doentes
em OLD com
deambulação diária
OLD > 4L/min ou
deambulação diária
RESERVATÓRIO
ESTACIONÁRIO
DE O2 LÍQUIDO
RESERVATÓRIO
PORTÁTIL
DE O2 LÍQUIDO
Oxigenoterapia paliativa
CONCENTRADOR
OU CILINDRO
OXIGENOTERAPIA
• Serviços de CRD têm como funções:
- Fornecer num prazo máximo 24h
- Fazer ensino e educação sobre equipamento e manutenção
- Atendimento permanente
- Assistência aos pacientes em viagem
- Monitorização técnica: saturação por pO2 e informação ao
clínico se saturação <92%
- Verificar correta instalação e funcionamento
- Verificar adesão
- Pagamento da electricidade se OLD concentrador >15h/d
OXIGENOTERAPIA
Aspectos práticos da prescrição
PRESCRIÇÃO INICIAL:
 Deve conter:
 Tipo de O2
 Fonte
 Horas
 Débitos
 Interface
 Fundamentação
 Período tempo
 Idades pediátricas:
Excepção!!!
(Nem iniciáis nem continuação)
OXIGENOTERAPIA
PRESCRIÇÃO CONTINUAÇÃO: Renovar a prescrição inicial
• Excepção: o MF não pode renovar o concentrador portátil/O2 líquido portátil
OXIGENOTERAPIA
Regras de prescrição
• Apenas deve ser renovada a prescrição iniciada no sistema público (SNS)
• Renovação por:
• 90 + 90 dias (OLD)
• 30 + 30 dias (paliativa)
• O2 curta duração: não é renovável (duração máxima: 90 dias)
• Renovação possível:
• Desde 30 dias antes até 30 dias após do fim receita anterior*
• Se falência informática:
•
Formulário página DGS (escolher modalidade pretendida) + ticket (email)
•
Transcrever a prescrição para a PEM num prazo máximo de 72h
•
Justificar no campo adequado
“A vermelho está assinalado o local, para colocar o número do ticket atribuído à falha
informática”( Circular DGS nº 3/2015)
VENTILOTERAPIA
Seguimento do doente com SAOS
VENTILOTERAPIA
Ventilação mecânica domiciliária (VMD)
 Em aumento: prevalência da SAOS , indicações pediátricas,
tratamento precoce nas DNM...
Indicações:
• Sd Apneia do Sono: - Sd Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS)
- Sd overlap (SAOS+DPOC)
- Sd Apneia Central do Sono (ICC com Cheyne-Stokes )
• Doenças restritivas: - Doenças neuromusculares (ELA, DMDuchenne)
- Deformidades caixa torácica (cifoescoliose, polio)
- Lesões vertebro-medulares
• DPOC: na exacerbação aguda ou se hipercapnia nocturna apesar de OLD
• Sd Obesidade Hipoventilação
Qual o papel do MF na ventiloterapia?
Sd. Apneia Obstrutiva Sono
 Educar os doentes e as suas famílias
 Recomendar medidas higiénico-dietéticas
 Encorajar a adesão ao tratamento
 Avaliar os efeitos adversos e corrigi-los
 Avaliar adesão e eficácia à VNI
Seguimento clínico
Qual o papel do MF na ventiloterapia?
Sd. Apneia Obstrutiva Sono
 Educar os doentes e famílias
 Recomendar medidas higiénico-dietéticas
 Encorajar a adesão ao tratamento
 Avaliar os efeitos adversos e corrigi-los
 Avaliar adesão e eficácia à VNI
Qual o papel do MF na ventiloterapia?
Sd. Apneia Obstrutiva Sono
 Educar os doentes e famílias
 Recomendar medidas higiénico-dietéticas
 Encorajar a adesão ao tratamento
 Avaliar os efeitos adversos e corrigi-los
 Avaliar adesão e eficácia à VNI
Seguimento clínico
Qual o papel do MF na ventiloterapia?
Sd. Apneia Obstrutiva Sono
 Educar os doentes e famílias
 Recomendar medidas higiénico-dietéticas
 Encorajar a adesão ao tratamento
 Avaliar os efeitos adversos e corrigi-los
 Avaliar adesão e eficácia à VNI
Seguimento clínico
Efeitos adversos CPAP
 Congestão nasal ou obstrução
 Irritação cutânea
 Conjuntivite
 Secura de boca e faringe
 Ruído
 Outros: epistaxis, otalgia, aerofagia, claustrofobia, frio
 Outros problemas:
 Má adesão em condutor e sonolência
 Não utilização por pudor/vergonha… pouco sexy!
puckilo©
puckilo©
Efeitos adversos CPAP: soluções
• Congestão/obstrução nasal: SF, corticóide nasal
• Irritação cutânea: ajustar/trocar máscara/ hidratante/ colóide
• Conjuntivite: ajustar/trocar máscara/ lubrificador
• Secura de boca: humidificador/apoio de queixo
• Ruído: evitar fugas/trocar máscara/ tampões
• Epistaxis: lubrificador nasal/humidificador
• Frio: passar traqueia por baixo da almofada/humificador /capa
isolante para traqueia/aquecer o quarto
• Aerofagia: IBP/medidas posturais
• Otalgia/Cefaleias/Pressão elevada  Referenciar
• Má adesão condutor + sonolência : atenção atestado carta condução!
Qual o papel do MF na ventiloterapia?
Sd. Apneia Obstrutiva Sono
 Educar os doentes e famílias
 Recomendar medidas higiénico-dietéticas
 Reforçar a adesão ao tratamento
 Avaliar os efeitos adversos e corrigi-los
 Avaliar eficácia e adesão à VNI
Seguimento clínico
Seguimento SAOS pelo MF
Referenciação para estudo
Diagnóstico
Tratamento
Seguimento
Seguimento SAOS pelo MF
Referenciação para estudo
Diagnóstico
Tratamento
Seguimento
Doentes estáveis:
SAOS “Pura”
CPAP/Binível
Adesão ≥ 4 horas/dia
IAHresidual ≤ 5 /hora
E.S.Epworth < 10
Seguimento SAOS pelo MF
Referenciação para estudo
Diagnóstico
Tratamento
Seguimento
Doentes estáveis:
SAOS “Pura”
CPAP/Binível
Adesão ≥ 4 horas/dia
IAHresidual ≤ 5 /hora
E.S.Epworth < 10
Relatório
Seguimento SAOS pelo MF
Referenciação para estudo
Seguimento
Diagnóstico
Tratamento
Seguimento
Receita
s
Doentes estáveis:
SAOS “Pura”
CPAP/Binível
Adesão ≥ 4 horas/dia
IAHresidual ≤ 5 /hora
E.S.Epworth < 10
Relatório
Seguimento SAOS pelo MF
Situações “problemáticas”
Referenciação para estudo
Seguimento
Diagnóstico
Tratamento
Seguimento
Receita
s
Doentes estáveis:
SAOS “Pura”
CPAP/Binível
Adesão ≥ 4 horas/dia
IAHresidual ≤ 5 /hora
E.S.Epworth < 10
Relatório
Seguimento SAOS pelo MF
 Doente estável tem alta da Consulta do Sono com relatório
 Pelo menos 1 consulta/ano presencial nos CSP com
monitorização clínica + 1 não presencial para receitas
 Informe técnico da empresa (semestral) imprescindível
para continuação da prescrição
 Verificar efeitos adversos
 Parâmetros de adesão:
•
•
Nº horas uso/dia: mínimo > 4h
Nº horas acumuladas: “como mínimo 70% das noites”
 Parâmetros eficácia:
•
•
IAH residuais < 5/h
Sem sintomas residuais: sem sonolência (Epworth < 10)
Seguimento SAOS pelo MF
 Doente estável tem alta da Consulta do Sono com relatório
 Pelo menos 1 consulta/ano presencial nos CSP com
monitorização clínica + 1 não presencial para receitas
 Informe técnico da empresa (semestral)
Média usoimprescindível
diário de 4 horas
para continuação da prescrição
é mínimo indispensável,
 Verificar efeitos adversos
 Parâmetros de adesão:
•
•
MAS NÃO É O IDEAL !!!
ENCORAJAR maior número de
horas de utilização !!!
Nº horas uso/dia: mínimo > 4h
Nº horas acumuladas: “como mínimo 70% das noites”
 Parâmetros eficácia:
•
•
IAH residuais < 5/h
Sem sintomas residuais: sem sonolência (Epworth < 10)
2
3
Sem Sonolência: < 10
2
Sonolência Moderada: 10 – 161
Sonolência Intensa: > 16
3
0
2
0
EQUIPAMENTOS de VENTILOTERAPIA
 Equipamentos de pressão positiva contínua: CPAP/AutoCPAP
• É um gerador de pressão, apenas mantêm a patência da via aérea.
Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono
• CPAP: pressão positiva predefinida. APAP: autoajuste da pressão
 Ventiladores de pressão positiva (Ventilação Não Invasiva)
• Ventilador pressumétrico ou Bi-nível : regulado em pressão.
IPAP/EPAP. DPOC e Sd Obesidade-Hipoventilação
• Ventilador volumétrico: regulado em volume. Asseguram
ventilação permanente (>16h) para doentes neuromusculares.
• Ventilador híbrido: permite regulação em volume durante o dia e
em pressão à noite. Uso DNM.
• Servoventilador:
mais
complexo, corrige apneias centrais
ajustando a pressão de ar em cada respiração. ICC com CheyneStokes, SAS complexa.
Evolução da CPAP
Evolução da CPAP
Tipos de máscaras
 Nasais
 Faciais
 Almofadas nasais (Adams)
Quando voltar a referenciar?
 Não adesão (Uso de CPAP inferior a 4h em < 70% das noites)
 Não eficácia (IAH residual ≥ 5/h)
 Hipersonolência diurna (Epworth ≥ 10) não justificável
 Efeitos secundários de difícil controlo
 Vontade expressa de suspender a terapêutica
(por opção; perda de peso significativa; melhoria por cirurgia)
 Situações de natureza técnica que impliquem necessidade de
nova adaptação (reportadas pela empresa)
VENTILOTERAPIA
Aspectos práticos da prescrição
• Apenas deve ser renovada a prescrição iniciada no sistema público
(necessária informação clínica!)
• Renovação por:
•
90 dias + 90 dias
• Podem-se mudar accessórios ou tipo de máscara
• Não mudar parámetros sem indicação dos cuidados especializados!*
• Renovação possível:
• Desde 30 dias antes até 30 dias após o fim da receita anterior*
Aspectos práticos da prescrição
CRD: Renovação CPAP
CRD: Renovação CPAP manual
• Se falha do sistema informático:
• Receita manual → Formulário página DGS + número ticket
Transcrever a prescrição para a PEM (prazo máximo 72 h)
• Justificar no campo adequado
• NÃO devem ser realizadas receitas manuais por outros motivos
(circular nº13/2015 ACSS)
OBRIGADO pela vossa atenção !
[email protected]
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