FASE III DE REABILITAÇÃO CARDÍACA PÓS-INFARTO
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Jaqueline Paula Corrêa Vieira Marcio Quirino Candido Rusenyr Icléa Trigueirinho Leite de Abreu FASE III DE REABILITAÇÃO CARDÍACA PÓS-INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO: Revisão bibliográfica Pindamonhangaba – SP 2015 Jaqueline Paula Corrêa Vieira Marcio Quirino Candido Rusenyr Icléa Trigueirinho Leite de Abreu FASE III DE REABILITAÇÃO CARDÍACA PÓS-INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO: Revisão bibliográfica Monografia apresentada como parte dos requisitos para obtenção do diploma de Bacharel em Fisioterapia pelo Curso de Fisioterapia da Faculdade de Pindamonhangaba. Orientadora: Profª. Dra. Elaine Cristina Martinez Teodoro Pindamonhangaba – SP 2015 Jaqueline Paula Corrêa Vieira Marcio Quirino Candido Rusenyr Icléa Trigueirinho Leite de Abreu FASE III DE REABILITAÇÃO CARDÍACA PÓS-INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO: Revisão bibliográfica Monografia apresentada como parte dos requisitos para obtenção do Diploma de Bacharel em Fisioterapia pelo Curso Fisioterapia da Faculdade de Pindamonhangaba. Orientadora: Profa Dra. Elaine Cristina Martinez Teodoro Data: ___________________________ Resultado: _______________________ BANCA EXAMINADORA Prof .____________________________ Faculdade de Pindamonhangaba Assinatura________________________ Prof .____________________________ Faculdade de Pindamonhangaba Assinatura________________________ Prof .____________________________ Faculdade de Pindamonhangaba Assinatura________________________ Dedicamos aos nossos pais, que na simplicidade e humildade sempre lutaram para que nossos sonhos se tornassem realidade. AGRADECIMENTO À Profa. Dra. Elaine Cristina Martinez Teodoro, com sua simpatia contagiante, dedicamos este especial agradecimento, pelo apoio e encorajamento contínuo nas pesquisas, pela disponibilidade de tempo e pelas instruções que nortearam os nossos pensamentos para o alcance dos nossos objetivos e tornar possível este trabalho. “Uma longa viagem de mil milhas inicia-se com o movimento de um pé”. (Lao-Tsé) RESUMO Objetivo: Investigar os diferentes tipos de protocolos de reabilitação cardíaca na fase III pósinfarto agudo do miocárdio. Método: Trata-se de um estudo de revisão bibliográfica, no qual foram utilizados artigos científicos em português e inglês de revistas indexadas nos bancos de dados Bireme, Pubmed e Comut da Faculdade de Engenharia de Guaratinguetá, FEG – UNESP, nas bases de dados Medline, Scielo e Lilacs, publicados entre os anos de 1997 a 2015. Resultados: Atualmente as condutas fisioterapêuticas mais utilizadas para o tratamento do paciente na fase III pós-infarto agudo do miocárdio são compostas por exercícios de aquecimento, aeróbicos, resistência e desaquecimento, onde se deve observar individualmente a intensidade, frequência e duração, podendo ser exercícios de natureza dinâmica ou isométrica e realizados com hand-grip. Em diversos estudos foram relatados benefícios na amenização dos sintomas, na redução global da mortalidade cardiovascular, além de mudanças no estilo de vida, resultando em melhora da qualidade de vida. Conclusão: Os protocolos de Reabilitação Cardíaca baseados em exercícios representam para os pacientes coronariopatas, frequências cardíacas mais baixas, melhora na aptidão cardiorrespiratória e na qualidade de vida, com a adoção de hábitos saudáveis, mostrando-se eficaz na redução global da mortalidade cardiovascular em médio e longo prazo (12 ou mais meses de follow-up) e na redução de internações hospitalares em curto prazo (menos de 12 meses de follow-up). O estudo reforça a importância da Reabilitação Cardíaca baseada em exercícios na decisão dos clínicos e formuladores de políticas de saúde, com o objetivo de fornecer serviços adequados para os pacientes pós-infartados e reduzir custos com tratamento, assistência médica e hospitalar. Palavras-chave: Infarto do miocárdio. Coração. Exercício. Reabilitação. Fisioterapia. ABSTRACT Purpose: Investigate the different types of cardiac rehabilitation protocols in phase III of acute myocardial post-infarction period. Method: The present study is a literature review based on scientific articles published in Portuguese or in English, in journal indexed on the Bireme, Pubmed and Comut databases of the School of Engineering of Guaratinguetá, FEG – UNESP, conducted in the Medline, Lilacs and Scielo databases, published between 1997 and 2015. Results: Currently, the physical therapy procedures most commonly used for patient treatment in phase III of acute myocardial post-infarction period consist of exercises as warmups, aerobics, resistance and cool-downs, in order to individually observe the intensity, frequency and duration of them, and they may be of dynamic or isometric nature and be performed with a hand-grip. Several studies have reported benefits in the alleviation of symptoms, global decrease of cardiovascular mortality and changes of lifestyle, resulting in improved quality of life. Conclusion: The Cardiac Rehabilitation protocols based on the practice of exercises pose lower heart rates, improvements in cardiorespiratory fitness and quality of life with the adoption of healthy habits to patients with coronary diseases, proving to be effective in the global decrease of cardiovascular mortality in the medium and long term (follow-up of 12 or more months) and to the reduction of hospital internments in the short term (follow-up of less than 12 months). The study reinforces the importance of the Cardiac Rehabilitation based on exercises, according to the decisions of clinicians and health policy makers in order to provide adequate services for post-myocardial infarction patients and to reduce the costs of treatments and the costs of medical hospital care. Keywords: Myocardial infarction. Heart. Exercises. Rehabilitation. Physical therapy specialty. . SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO .................................................................................................... 10 2 MÉTODO ............................................................................................................. 12 3 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ........................................................................... 13 3.1 Definição de infarto agudo do miocárdio........................................................... 13 3.2 Fisiopatologia do infarto agudo do miocárdio................................................... 13 3.3 Sinais e sintomas .................................................................................................. 14 3.4 O exercício físico no contexto da doença cardíaca ............................................ 15 3.5 Reabilitação cardíaca pós-infarto agudo do miocárdio .................................... 16 3.5.1 Reabilitação cardíaca uma abordagem multidisciplinar ...................................... 16 3.5.2 Objetivos de um programa de reabilitação ........................................................... 17 3.5.3 Estruturação do programa .................................................................................... 17 3.5.4 Estratificação de risco ........................................................................................... 17 3.6 Fases da reabilitação cardíaca ............................................................................ 19 3.6.1 Fase III de reabilitação cardíaca .......................................................................... 19 4 DISCUSSÃO ......................................................................................................... 21 5 CONCLUSÃO ...................................................................................................... 29 REFERÊNCIAS ................................................................................................................ 30 ANEXO– Normas de publicação da Revista Fisioterapia Brasil .................................. 34 10 1. INTRODUÇÃO O infarto agudo do miocárdio (IAM) é uma das principais causas de morte no mundo contemporâneo, sendo que quase a metade desses óbitos é atribuída à doença arterial coronariana.1 Isso se constitui em um grave problema de saúde pública mundial por seus indicadores de morbidade e mortalidade. A ênfase na prática de exercícios físicos para a recuperação de pacientes portadores de coronariopatias é de extrema importância para restaurar sua melhor condição física, social e laborativa. Os benefícios estão bem estabelecidos na literatura, principalmente àqueles relacionados à redução dos fatores de risco, melhora na sintomatologia e, não menos importante, a percepção precoce de indicadores precedentes de complicações cardíacas.2 Entretanto, no Brasil, mesmo sendo a doença cardiovascular, e em especial a coronariana, causa primeira de morte em ambos os sexos2, o país carece de um programa de Reabilitação Cardiovascular (RC) a altura de sua importância no contexto da saúde pública, pelos benefícios comprovados de sua eficácia e funcionalidade. O programa de RC deverá ser implementado por uma equipe multidisciplinar com intuito de devolver o indivíduo a sociedade nas melhores condições de independência clínica, física, psicológica e laborativa. Dentre esses profissionais, os fisioterapeutas utilizam o exercício físico e a biomecânica em seu trabalho com indivíduos com doença cardiovascular, entretanto, aparecem em número mais reduzido nas equipes que atuam nos serviços, comparados com os psicólogos e nutricionistas, porém são os principais profissionais ligados à administração do serviço.2 Desde 1997, a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) em conformidade com a Organização Mundial da Saúde, destaca a importância das mudanças nos hábitos de vida, como a inserção do treinamento físico para pacientes cardiopatas, apontando para um novo estilo de vida, onde a autoconfiança e o desempenho físico seriam proporcionados pelos programas de RC.3 Esses programas promovem uma recuperação precoce após um evento agudo.4 Também, eles constituem-se realidade em países desenvolvidos, embora se saiba que nos Estados Unidos apenas 10% a 20% dos pacientes elegíveis participam de um programa de RC2, e que Portugal, Espanha e os países do Leste recrutam menos de 5% dos potenciais candidatos a estes programas, quando a média europeia é de 30%4, não havendo informações e dados a esse respeito em nosso país.2 11 O programa de RC consta de quatro fases, sendo a Fase III, de follow-up, cuja duração é de seis a doze meses, onde o doente é avaliado e orientado na manutenção do exercício físico e na promoção de comportamentos saudáveis4 prescrevendo-se protocolos de exercícios aeróbicos e resistidos, prevenindo outros eventos cardiovasculares e coronarianos. A fase III de reabilitação pós-infarto agudo do miocárdio é recomendada especialmente para pacientes crônicos que mantém a estabilidade clínica, onde os protocolos específicos fornecerão aos pacientes pós-infartados, o desenvolvimento da capacidade aeróbica e física5 com o máximo de segurança. Diante disso, o objetivo do presente trabalho é investigar os diferentes tipos de protocolos de reabilitação cardíaca na fase III pós-infarto agudo do miocárdio. 12 2. MÉTODO Trata-se de um estudo de revisão bibliográfica, no qual foram utilizados artigos científicos em português e inglês de revistas indexadas nos bancos de dados Bireme, Pubmed e Comut da Faculdade de Engenharia de Guaratinguetá, FEG – UNESP, nas bases de dados Medline, Scielo e Lilacs, publicados entre os anos de 1997 a 2015. Foi realizado um levantamento bibliográfico utilizando-se as seguintes palavras-chave: infarto do miocárdio. Coração. Exercício. Reabilitação. Fisioterapia; as mesmas palavraschave foram consultadas em inglês, sendo: Myocardial infarction. Heart. Exercise. Rehabilitation. Physical therapy specialty. 13 3. REVISÃO DE LITERATURA 3.1 Definição de infarto agudo do miocárdio O IAM é um evento onde ocorre a oclusão coronária aguda, seguida da cessação de fluxo sanguíneo nos vasos coronários, deixando a área muscular antes irrigada, com fluxo zero ou pequeno demais para poder sustentar a função do músculo cardíaco.6 O local onde ocorre a isquemia, perde a capacidade de se contrair e encurtar, podendo em casos de acometimento tecidual extenso, comprometer a força ventricular, prejudicando substancialmente a diminuição do débito cardíaco, volume sistólico e pressão arterial.7 É diagnosticado quando ocorre necrose do miocárdio com isquemia e elevação de marcadores bioquímicos de lesão miocárdica, como a creatinoquinase total (CK) e sua fração MB (CK-MB), porém esses dois marcadores não têm boa sensibilidade no estágio inicial da patologia, além da possibilidade de exibirem resultados falsos positivos. Outros parâmetros como sintomas sugestivos de isquemia, desenvolvimento de novas onda Q no Eletrocardiograma (ECG), alterações novas no segmento ST ou na onda T, evidência em exame de imagem de perda de miocárdio viável ou de nova alteração segmentar de contratilidade ventricular e identificação de trombo intra-coronariano por angiografia ou necropsia 8 também contribuem para o seu diagnóstico. 3.2 Fisiopatologia do infarto agudo do miocárdio A literatura aponta que o IAM está relacionado a um foco de necrose isquêmica no coração relacionando-se com a duração da isquemia e o ritmo metabólico do tecido lesionado. Ocorre assim, um desequilíbrio entre a necessidade do músculo cardíaco de oxigênio e o suprimento de sangue oxigenado.9 Existem condições diversas para a limitação do suprimento de sangue ao coração, como arterite coronária, aneurisma dissecante da aorta, aortite sifilítica e o trajeto intramural da artéria descendente anterior esquerda (DAE).9 Entretanto, em 90% dos casos de infarto está presente a doença aterosclerótica.10 A trombose arterial coronariana constitui-se em causa para desencadear o IAM. Neste caso, a diminuição abrupta do fluxo sanguíneo miocárdico pode ocorrer, com ou sem demanda de oxigênio9, o que explica a ocorrência do IAM em repouso ou até mesmo durante o sono. 14 A evolução da aterosclerose de uma única placa fibrogordurosa até as placas complicadas ocorre, geralmente, no decorrer de vários anos, sendo que as segundas descrevem várias condições como erosão, ulcerações ou fissuras na superfície da placa, hemorragias, trombose mural, calcificação e aneurisma.9 O início do IAM se caracteriza quando a placa aterosclerótica se rompe e se converte em lesão aterotrombótica, sendo que na maioria das ocorrências, as alterações nas placas formam trombos sobrepostos que irão ocluir completamente a luz da artéria coronariana.10 O IAM não ocorre de maneira instantânea, inicia-se na região subendocárdica acometendo do terço até a metade mais interna do ventrículo esquerdo, estendendo-se para a epicárdica sob a forma de uma “onda de necrose” do subendocárdio para o subepicárdio em período de várias horas.9 Siervuli et al.10 apresentam uma sequência de eventos que ocorrem em um paciente com IAM típico como a alteração súbita da morfologia da placa aterosclerótica e a formação de microtrombos pela exposição ao colágeno subendotelial e conteúdo necrótico da placa pelas plaquetas; vasoespasmos estimulados por mediadores liberados pelas plaquetas; aumento do trombo pela ativação da cascata de coagulação e evolução do trombo em minutos, com oclusão do lúmen do vaso. Podem ocorrer alterações eletrocardiográficas no segmento ST o que é comumente causado pela ruptura da placa aterosclerótica de maneira súbita, com a formação de trombo e finalmente com a oclusão total do vaso.11 3.3 Sinais e sintomas Os sintomas relacionados com o IAM incluem a presença de dor precordial em aperto com irradiação para o membro superior esquerdo e mandíbula, dor no tórax ou desconforto torácico, dor em região epigástrica, dispneia e sudorese intensa. Alguns pacientes relatam dor por irradiação também ao membro superior direito, ombro e dorso.8,12,13 O infarto pode ocorrer com a ausência de dor, como em diabéticos, mulheres, idosos, pacientes portadores de insuficiência cardíaca, pacientes com síndromes isquêmicas miocárdicas instáveis (SIMI) sem supradesnível do segmento ST. Nesses casos é comum o aparecimento de outros sintomas tais como: dispneia, cansaço súbito, tontura, estado de confusão mental, síncope, problemas gastrointestinais ou ainda sintomas associados ao Acidente Vascular Encefálico (AVE).8 15 3.4 O exercício físico no contexto da doença cardíaca Inúmeros estudos apontam a estreita ligação entre os efeitos do exercício físico e a doença cardiovascular. No passado, nos anos de 1960 a 1970, o paciente pós-infartado aguardava semanas em repouso a fim de obter o tempo de cicatrização tecidual, sob o risco de complicações tromboembólicas. Desta forma, a prática de exercícios físicos era inacessível e, a imobilização prolongada, acabava por reduzir a capacidade funcional daquele paciente, sendo necessárias muitas semanas de treino físico para restaurar essa capacidade perdida durante o período de repouso.14 Diante do exposto, foram criados inúmeros protocolos e programas para restabelecer toda a função cardiovascular e a capacidade aeróbica perdida ou diminuída desses pacientes.3 O exercício físico tem baixo risco de complicações para portadores de coronariopatias, desde que seja monitorado e associado ao treino aeróbico, exercícios isométricos de baixa intensidade, aumentando gradativamente sua tolerância ao esforço.3 Além disso, a atividade física aumenta a capacidade da função cardiovascular e reduz a demanda de oxigênio do miocárdio.14 Entretanto, sabe-se que a contração isométrica provoca sobrecarga cardíaca e aumenta a atividade simpática e dependendo do tempo de manutenção da contração, a freqüência cardíaca terá sua elevação gradual.15 Há de se considerar também que os exercícios isométricos, onde se utiliza de handgrip (dinamômetro de preensão palmar), são atualmente úteis, pois favorecem a redução da pressão arterial, melhorando a função endotelial e aumentando a variabilidade da frequência cardíaca, tanto em indivíduos normotensos como naqueles hipertensos.15,16 Exercícios de condicionamento físico como os aeróbicos, resistência, isotônicos e de relaxamento melhoram o perfil bioquímico e são igualmente importantes, pois promovem benefícios na qualidade de vida e nos padrões hemodinâmicos, fisiológicos e autonômicos.17 Sabe-se também que o treino regular em intensidades submáximas pode proporcionar melhoras na redução da frequência cardíaca, da pressão arterial sistólica e na concentração de catecolaminas simpáticas.14 É importante considerar que a inclusão de um paciente em protocolos de exercícios físicos deve acontecer individualmente, devido à variação no seu estado clínico e tipo de patologia que o mesmo apresenta. De uma maneira geral, as evidências científicas apontam o exercício físico como estratégia principal no processo de reabilitação cardíaca18 e sua contribuição para aumentar a capacidade funcional e o consumo máximo de oxigênio (VO2máx).19 16 3.5 Reabilitação cardíaca pós-infarto agudo do miocárdio Os Programas de Reabilitação Cardíaca (RC) em pacientes pós-IAM são apresentados em inúmeros trabalhos científicos sendo que é conclusiva sua influência na redução da mortalidade.1 O treinamento físico e a mudança no estilo de vida após um evento coronariano, diminuiu a taxa de mortalidade cardíaca em 20 a 35%, sendo que exercício programado e supervisionado reduziu de 30 para 18% outras complicações, como a depressão.3 Além disso, a RC contribui para um bom remodelamento da área necrótica afetada pelo IAM, auxiliando na redução da estenose arterial e na indução de hipertrofia cardíaca.10 3.5.1 Reabilitação cardíaca uma abordagem multidisciplinar A RC conta além da prática de atividade física, com outras abordagens desenvolvidas por diversos profissionais da área da saúde e que visam, principalmente, a diminuição do risco cardíaco de maneira global. Dentre esses profissionais, estão incluídos os médicos, equipes de enfermagem, nutricionistas, assistentes sociais, psicólogos, fisioterapeutas, entre outros, e que trabalharão em conjunto.20 Mair et al.2 apontam que os fisioterapeutas aparecem em número mais reduzido comparados com os psicólogos e nutricionistas na reabilitação cardiovascular, porém são os principais profissionais ligados à administração do serviço. O programa deverá ser implementado por uma equipe multidisciplinar com participação ativa, no intuito de devolver aquele indivíduo à sociedade nas melhores condições de independência tanto clínica, física, psicológica e laborativa.3 Nesse programa são consideradas duas estratégias básicas: a Reabilitação Cardíaca com Ênfase no Exercício (RCEE) e a Reabilitação Cardíaca Abrangente (RCA), na qual o exercício físico é parte de um conjunto onde se inclui o trabalho de outros profissionais.18 Entretanto, algumas revisões sistemáticas demonstraram uma maior redução nas taxas de mortalidade cardíaca naqueles programas que utilizaram somente o exercício físico, em comparação com aqueles que tiveram uma abordagem multidisciplinar 20 , mostrando a importância do treinamento físico. 3.5.2 Objetivos de um programa de reabilitação O objetivo principal de um programa de RC é oferecer condições ao paciente de retornar e participar ativamente da sociedade, melhorando sua condição física, psíquica e 17 ocupacional, impedindo ou prevenindo uma progressão da doença, revertendo o processo de aterosclerose, reduzindo a morbidade e mortalidade e os sintomas decorrentes da patologia.14 3.5.3 Estruturação do programa O programa deve ser composto por aquecimento, exercícios aeróbicos e de resistência, flexibilidade, desaquecimento e relaxamento.8,21 Exercícios físicos diários devem estar presentes nas atividades de um paciente com coronariopatia.18 A RC é importante para pacientes que sofreram IAM ou que passaram por cirurgia de revascularização miocárdica. Mair et al.2 apontam sobre a importância da RC também no pré e pós-operatório de outras cirurgias cardíacas, doenças valvares, doença arterial periférica, entre outras. O treinamento para esses pacientes deve ser modificado, respeitando as condições clínicas e o estado cardíaco de cada um. Desta forma, o fisioterapeuta deverá levar em consideração fatores como modo, intensidade, frequência e duração do exercício, bem como sua progressão para as etapas subsequentes.19 3.5.4 Estratificação de risco É importante a estratificação de risco para se iniciar um programa de exercício físico que será realizada após uma criteriosa anamnese e avaliação física do paciente. O exercício físico desta forma, não poderá representar risco, ao contrário, contribuirá para melhorar a capacidade funcional, diminuir os fatores de riscos cardiovasculares, restituir a autoconfiança e preparar o paciente para sua atividade profissional.20 A estratificação de risco para pacientes pós-IAM deve ser realizada também na fase hospitalar, e em alguns centros são supervisionadas por equipes de enfermagem, e em outros, pelas equipes de fisioterapia. Sintomas como angina instável, dispneia, arritmias não controladas, estenose aórtica grave, trombose venosa profunda, diabetes mellitus não controlado, frequência cardíaca de repouso maior do que 100 batimentos por minuto, entre outras patologias, representam contraindicações absolutas para qualquer uma das fases de RC.14 Os pacientes podem ser estratificados em risco baixo, moderado e alto, constante da II Diretriz da SBC (2000).14 para o tratamento do infarto agudo do miocárdio, conforme demonstrado no quadro abaixo (Quadro). 18 Quadro – Estratificação do risco para a reabilitação cardíaca Pacientes de baixo risco Classe I e II da New York Heart Association Capacidade funcional > 6 METs Ausência de insuficiência cardíaca Função VE em repouso preservada Ausência de sinais de isquemia no repouso em intensidades < 6 METs Elevação pressórica apropriada ao exercício Ausência de extra-sistolia ventricular complexa Capacidade de auto-avaliação da intensidade de esforço. Paciente de risco moderado Função VE em repouso limítrofe Classe funcional I e II da New York Heart Association Capacidade funcional > 6 METs Isquemia ou traquicardia ventricular não sustentada no teste ergométrico Pacientes de risco elevado Dois ou mais infartos do miocárdio Classe funcional> III da New York Heart Association Capacidade funcional <6 METs Disfunção ventricular esquerda em repouso Depressão do segmento ST>3 mm ou angina durante o exercício Queda da pressão arterial sistólica durante o exercício Episódio prévio de parada cardiorrespiratória Taquicardia ventricular durante o exercício em intensidade < 6 METs Incapacidade de auto-avaliação de esforço Outras indicações clínicas com risco de vida 3.6 Fases da reabilitação cardíaca A RC é dividida em quatro fases distintas, segundo a Diretriz de Reabilitação Cardiopulmonar e Metabólica preconizada pela SBC.18 19 A fase I, que abrange o período em que o paciente se encontra internado18, tem como recomendação o início da atividade com exercícios de baixa intensidade nas primeiras 24 horas de pós-operatório de IAM, onde a fisioterapia atua na parte respiratória, bem como na mobilização precoce.2 É importante ressaltar que o protocolo na fase I deve ser aplicado sem apresentação por parte do paciente, de dor anginosa nas últimas 12 horas e sem outras complicações como embolia pulmonar e/ou sistêmica, infecções, insuficiência cardíaca e arritmias complexas.5 A fase II constitui-se na etapa extra-hospitalar com duração prevista de três a seis meses18 e tem como principal objetivo melhorar a capacidade funcional.5 A fase III tem duração de seis meses a um ano18 e é recomendada para pacientes crônicos que alcançaram uma estabilidade clínica. O objetivo principal nessa fase é o desenvolvimento da capacidade aeróbica e a manutenção dos efeitos fisiológicos da reabilitação cardiovascular.3,18 A fase IV tem duração indefinida, porque tem como objetivo uma manutenção por toda a vida.17,18 Trata-se de uma fase não supervisionada necessariamente. 3.6.1 Fase III de reabilitação cardíaca O I Consenso Nacional de Reabilitação Cardiovascular (1997)18 indica que esta fase poderá começar a partir do terceiro mês pós-evento cardíaco, progredindo até que surjam condições necessárias para que esse paciente possa integrar o grupo IV de reabilitação, onde os pacientes já não necessitam de supervisão.3 Essa fase poderá se estender por até 24 meses, sendo que a supervisão dos exercícios será realizada por fisioterapeuta ou educador físico, além da coordenação médica e rigorosa monitoração cardíaca e saturação de oxigênio. É nesta fase que os testes ergométrico e ergoespirométrico são importantes, pois eles contribuem para uma prescrição de exercícios físicos de forma adequada2 para pacientes de baixo risco, que tenham obtido a estabilização tanto clínica como hemodinâmica, ausência de isquemia na eletrocardiografia, além da ausência de sinais de disfunção ventricular.22 Na fase III de reabilitação também dita ambulatorial, é importante ressaltar que os exercícios deverão basear-se no consumo de oxigênio ou seu equivalente em unidades metabólicas (METs) antes mesmo de surgirem os sintomas.14 Testes e questionários específicos deverão ser incluídos na avaliação e para a prescrição dos exercícios, tais como: o teste de uma Repetição Máxima (1RM), o 20 International Physical Activity Questionary (IPAq) e o Questionário de Qualidade de Vida (QQV).5 O teste de caminhada submáximo de seis minutos também deve ser realizado na fase III servindo como ferramenta para se avaliar o prognóstico de pacientes portadores de insuficiência cardíaca (IC).23 Os exercícios desta fase devem ser alicerçados primeiramente nos resultados obtidos pelo teste de esforço e sua segurança irá depender de algumas variáveis, como por exemplo, a prescrição da intensidade desses exercícios, constantes da II Diretriz da SBC para tratamento do IAM.14 21 4. DISCUSSÃO O IAM resulta da obstrução de artéria coronária epicárdica, e normalmente tem origem trombótica24, com perda da capacidade de contração e encurtamento, podendo haver o comprometimento da bomba ventricular, o que levará a diminuição do débito cardíaco, volume sistólico e pressão arterial.7 O principal tratamento fisioterapêutico pós IAM na fase III de RC, consiste na utilização de protocolos que constem exercícios aeróbicos, resistência, relaxamento e flexibilidade.17 Há de se considerar também, que os programas para pacientes coronariopatas, constituem ferramenta importante para as mudanças nos estilo de vida desses pacientes e na prevenção de ocorrência de outros eventos cardíacos.1 A prescrição de exercícios nesses pacientes deve ser observada com rigor, pois um excesso poderá levar a efeitos colaterais indesejados.1 O American College of Sports Medicine alerta que os pacientes coronariopatas não constituem um grupo homogêneo e, desta forma, a prescrição de exercícios deve levar em consideração vários outros aspectos como a extensão da doença coronariana, presença ou não de isquemia, disfunção ventricular esquerda, presença de arritmias cardíacas, hipertensão, doença pulmonar obstrutiva crônica e diabetes mellitus. Assim, após criteriosa análise do estado do paciente, o treino poderá ser modificado com relação à frequência, duração, intensidade e progressão.19 Segundo Berry et al.1 várias maneiras são utilizadas para se estabelecer a intensidade do exercício durante uma sessão de reabilitação, entretanto a frequência cardíaca é a variável mais utilizada. Essa opinião segue o I Consenso Nacional de Reabilitação Cardiovascular que coloca algumas fórmulas para a determinação da frequência cardíaca de treinamento (FCT), tais como: escala de Borg, tabela de Fox, fórmula de Karvonen, Teste de Esforço (TE) e Ergoespirometria.3 Para Berry et al.1 outro método eficaz para avaliar a intensidade do esforço utilizado em seus estudos, é a análise dos gases expirados (TECR), onde se utilizou o equivalente ventilatório de oxigênio (VE/VO2) para identificar o limiar anaeróbio representado pelo limiar ventilatório de Wassermann. Os exercícios preconizados devem ser determinados com base na capacidade funcional, ou seja, no consumo de oxigênio ou seu equivalente METs14. O American College of Sport Medicine indica que a unidade MET é útil como método para indicar e comparar a intensidade absoluta e gasto energético de diferentes atividades físicas, portanto, o MET é uma medida de intensidade de esforço.19,25 22 Os efeitos do exercício aeróbico de baixa, média e alta intensidade, foram descritos por vários autores. Botelho et al.7 verificaram que os exercícios aeróbicos de alta intensidade são considerados superiores aos exercícios de moderada intensidade. Esses autores destacam também, que os exercícios resistidos incluídos recentemente em protocolos de Reabilitação Cardíaca contribuíram para melhorar a capacidade física, a força muscular em membros inferiores e o tempo na realização de exercícios aeróbicos, indicando, como protocolo ideal, a combinação de exercícios aeróbicos e resistidos para pacientes pós-IAM em fase ambulatorial, pelos benefícios obtidos a curto e a longo prazo. Para Benetti et al.26 quanto maior a capacidade de realização de exercícios por parte do paciente, maior seu papel na proteção de risco de morte. Lee et al.27 sugerem que exercícios de moderada intensidade, renderão maiores benefícios para pacientes pós-IAM na fase III, comparando-se aos resultados alcançados com exercícios mais vigorosos. Segundo os autores, as diretrizes federais de Taiwan, endossam que o exercício de moderada intensidade é mais seguro, viável e factível para a maioria da população.27 Tavares et al.28 em estudo realizado em Portugal, constataram que o exercício físico supervisionado, realizado na comunidade logo após alta hospitalar, com intensidade moderada, também potencializa a qualidade de vida em doentes cardíacos.28 Já Benetti et al.26 sugerem que exercícios aeróbicos de alta intensidade são benéficos para a função endotelial e a circulação coronária, pois ocorre um maior recrutamento de vasos sanguíneos colaterais , aumentando a circulação em áreas prejudicadas ou isquêmicas. Em seu estudo com 87 pacientes observou a aptidão cardiorrespiratória e qualidade de vida pós IAM em diferentes intensidades de exercícios, mostrando que o trabalho realizado com altas intensidades (85% frequência cardíaca máxima - FCM), levou a uma maior aptidão cardiorrespiratória e qualidade de vida, em comparação com àqueles submetidos a exercícios de média intensidade (75% FCM). O protocolo era seguido cinco vezes por semana, com 45 minutos por sessão de exercícios aeróbicos, seguindo 15 minutos de alongamento e resistência muscular. Tais exercícios, associados aos de força muscular, cumpriram um período de 12 semanas. É importante se considerar a questão da RC em idosos pós-IAM. Nesse grupo, buscam-se protocolos modificados para a realização de Teste Ergométrico (TE) e espera-se nesses trabalhos, frequências cardíacas mais baixas e nível aumentado de Pressão Arterial Sistólica (PAS). Em especial, nos pacientes portadores de coronariopatias, o nível de esforço deve manter tanto a PAS como a pressão arterial diastólica (PAD) abaixo de 200 mmHg e 110 mmHg, respectivamente.29 A manutenção do consumo de oxigênio deve ser 60% a 70% do VO2 máximo e a FC entre 50% e 60% da frequência cardíaca de reserva. O duplo produto 23 permanece com valores normais. Constam no protocolo da fase III exercícios isotônicos e aeróbicos entre 60-70% da capacidade aeróbica máxima, iniciados com alongamentos e seguidos por aeróbicos e leve atividade isométrica, finalizando com alongamentos.29 Muela et al.30 em estudo retrospectivo indicaram um protocolo com dez a 15 minutos de aquecimento, 20 a 30 minutos de treinamento aeróbico em esteira e em cicloergômetro com intensidade de 65 – 85% da FC, exercício de força muscular de dez a 15 minutos e, finalmente, desaquecimento de dez a 15 minutos. Incluiu também em seu protocolo exercícios para a musculatura respiratória. Nos seis meses de observação do grupo composto por 88 indivíduos, com idade entre 37 e 88 anos, houve melhora significativa nos parâmetros fisiológicos, hemodinâmicos, funcionais e autonômicos, além do aumento a tolerância ao exercício. Berry et al.1 em estudo prospectivo observacional com 37 pacientes pós IAM na fase III, observado em um período de dez meses, realizaram protocolo incluindo sessão de 90 minutos de exercício aeróbico em esteira rolante ou bicicleta ergométrica de 20 a 40 minutos por sessão, exercício de força, flexibilidade e alongamento, em frequência de três vezes por semana. A intensidade do esforço foi determinada pelo limiar ventilatório com protocolo de rampa. Concluiu-se que houve uma melhora da Capacidade Funcional, da influência cardiorrespiratória e do perfil bioquímico da amostra avaliada (redução do colesterol total, LDL-colesterol e níveis séricos de glicose, além do aumento da fração HDL – colesterol). Em estudo de revisão sistemática, Heran et al.31 analisaram 47 estudos randomizado com 10.794 doentes que sofreram IAM, cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM), angioplastia transluminal percutânea (PTCA), que apresentavam angina ou doença arterial coronária. Sessenta e oito por cento (29 estudos) foram realizados na Europa, e os demais nos EUA, Austrália, Índia, Japão e China, em período compreendido entre 1975 a 2009, segundo os autores, as diretrizes clínicas internacionais apontam a terapia baseada em exercícios como um elemento central da reabilitação cardíaca na doença coronariana, em especial àqueles que seguem um IAM, uma revascularização miocárdica, angina pectoris e insuficiência cardíaca, mas a maioria dos pacientes não recebe esse tipo tratamento.31 Isso vem corroborar com Magalhães et al.4 em dados publicados pela Associação Europeia de Prevenção e Reabilitação Cardiovascular que indicam que Portugal, Espanha e países do Leste, como o grupo de países que recruta menos de 5% dos pacientes eletivos à RC. Avaliando a eficácia da reabilitação cardíaca baseada em exercícios (treino isolado ou em combinação com intervenções psicossociais e educacionais), em comparação com cuidados médicos habituais em pacientes com doença coronariana, chegou-se à conclusão que 24 em médio e longo prazo (12 ou mais meses de follow-up) a RC baseada em exercícios é eficaz na redução global da mortalidade cardiovascular, sugerindo a redução também de internações hospitalares em curto prazo (menos que 12 meses de follow-up) em pacientes com doenças coronarianas. Concluiu-se também, que não houve diferença significativa na mortalidade total de até 12 meses de acompanhamento.31 Em todos os trabalhos analisados por Heran et al.31 verificou-se que as diferenças em 17 protocolos estudados que compunham intervenções somente com exercícios físicos, ao longo das décadas citadas, não diferiam substancialmente do que é preconizado hoje, ou seja, freqüência de uma a sete sessões por semana, duração de quatro semanas a 12 meses, intensidade de 60 a 85% do consumo máximo de oxigênio (VO2) e duração das sessões de treino de 20 até 90 minutos. Vinte e nove trabalhos mais abrangentes, isto é, envolvendo exercício associado à educação e gestão psicológica, também apresentaram uma variação em sua duração, chegando alguns a 24 meses de acompanhamento. Além desses aspectos, outros foram analisados e seguem igualmente os guidelines internacionais como o tempo de aquecimento que variou de cinco a 15 minutos, o treino aeróbico e de resistência com variação entre 20, 30 até 60 minutos e o desaquecimento de três a dez minutos. Dentre os exercícios aeróbicos citados constam bicicleta ergométrica, calistênicos, caminhadas, corridas, vôlei, futebol, hóquei, natação, circuitos e games.31 Em recente artigo publicado, Brewer et al.32 analisaram um protocolo de pesquisa sobre a educação virtual com a finalidade de complementar e aumentar a acessibilidade à RC, para indivíduos que sofreram IAM, angina instável ou intervenção coronária percutânea recentes, que apresentavam pelo menos um fator de risco de vida modificável e, finalmente, com limitações de acesso ao tratamento, como geográficos, de transporte e de trabalho. Tratase de uma extensão do programa de RC convencional, com o intuito de melhorar os comportamentos relacionados à atividade física, dieta e fumo desses indivíduos. Em um primeiro momento, os pacientes serão recrutados para participar de um programa de 12 semanas de educação virtual com a finalidade de fornecer feedback sobre a viabilidade, utilidade e design da intervenção, cobrindo tópicos relevantes de saúde cardiovascular como a doença arterial coronariana, hipertensão, hiperlipidemias e diabetes. Em outro momento, será realizado um estudo randomizado onde serão selecionados diferentes pacientes coronariopatas e que serão submetidos a treinamentos semelhantes à primeira etapa, com avaliações clínicas incluindo antropometria (peso, altura, índice de massa corporal, circunferência da cintura e PA) e estudos de laboratório (painel lipídico, glicemia, hemoglobina). As avaliações serão realizadas em três, seis e doze meses, devendo ser 25 concluídas somente em 2016. O protocolo com duração de três a quatro meses, inclui atividade física de 150 minutos por semana, melhoria na dieta com consumo de cinco ou mais frutas e verduras diariamente e cessação completa do tabagismo. Além da redução dos três fatores de risco como obesidade, tabagismo e sedentarismo, espera-se também, a otimização da PA (<140/90 mmHg), mudança no estilo de vida, melhoria no VO2, controle do diabetes e conhecimento da doença cardíaca.32 As evidências do uso de exercícios isométricos para pacientes coronariopatas têm aumentado, sendo que alguns autores15,16 sugerem o uso desses exercícios para tais pacientes, principalmente em baixa intensidade.3,15,16 Entretanto, os exercícios isométricos tanto quanto os isotônicos dependem dos componentes estáticos e dinâmicos, da duração e intensidade do exercício.15 Para idosos, os isométricos puros devem ser evitados.29 Leite et al.15 avaliaram as respostas da FC durante três contrações isométricas de diferentes intensidades em pacientes coronariopatas cursando a Fase III de RC, concluindo que as contrações isométricas de baixa intensidade mantidas por longos períodos de tempo apresentam os mesmos efeitos sobre as respostas da FC, quando comparadas a contração isométrica de alta ou máxima intensidade, mas com uma duração mais abreviada (Contração Voluntária Máxima (CVM); cinco e dez segundos de duração) e Contração Voluntária Submáximas (CVSM); 30 e 60% da CVM-cinco segundos até a exaustão muscular). As respostas cardiovasculares para a contração isométrica foram avaliadas pela diferença entre a FC pico e a FC de repouso. Utilizou-se um dinamômetro analógico de preensão palmar e respiração espontânea com instruções para se evitar a manobra de Valsalva durante a execução do experimento. Os testes realizados foram aplicados com um intervalo de cinco dias e a Variação da Frequência Cardíaca (VFC) foi analisada durante as contrações voluntárias máximas (CVM; cinco e dez segundos de duração) e contrações voluntárias submáximas (CVSM; 30 e 60% da CVM-cinco segundos até a exaustão muscular). Araújo et al.16 utilizaram um protocolo de treino isométrico de preensão manual com quatro séries de dois minutos a 30% da força máxima e observaram efeitos favoráveis sobre a modulação autonômica e redução dos níveis de PAS e PAD de repouso. Concluiu-se que o treinamento isométrico de preensão manual foi bem tolerado e não provocou sinais e sintomas contrários. As respostas hemodinâmicas como resultado do treinamento tiveram pequenas diferenças entre as condições de repouso e final de exercício, sugerindo um significado desprezível. Lee et al.27 aplicaram um protocolo na fase II pós-IAM, em pacientes do sexo masculino,com atividades realizadas duas vezes por semana, durante oito semanas, 26 prosseguindo na fase III, com atividade física no tempo livre, por um período de seis meses. Na fase II, foram incluídos dez minutos de aquecimento (warm-up) com alongamentos suaves e exercícios aeróbicos, seguidos de 20 minutos de exercícios em esteira rolante com intensidade de 60-79% da FCmáx e cinco minutos de desaquecimento. Na fase III deu-se prosseguimento aos exercícios em tempo livre, prescritos de acordo com os resultados obtidos por teste ergométrico e monitorados por meio da Escala de Borg. Os autores concluíram que os pacientes depois da fase III mantiveram a cessação do tabagismo, conquistado na fase anterior, aumentaram a capacidade de exercício obtido com expressiva melhoria do HDL-C.27 Em trabalho publicado na Revista Portuguesa de Cardiologia (2014), Anjo et al.33 em estudo retrospectivo com 858 pacientes após síndrome coronariana aguda, descreveram a prevalência do sexo feminino em um grupo de RC e avaliaram o impacto clínico a esta intervenção. O protocolo bissemanal tinha a duração de 60 minutos, dividido em fases de aquecimento (warm-up), treino aeróbico de 40 minutos com intensidade de 50-80% da FCmáx e complementada com a percepção subjetiva do esforço registrada na Escala de Borg, treino de força muscular utilizando halteres, aparelhos e bolas e a fase de resfriamento com exercícios de flexibilidade. As mulheres quando comparadas aos homens desse grupo de estudo, eram mais idosas, apresentavam mais fatores de risco cardiovascular e doença cardíaca isquêmica mais grave, traduzindo-se em maior porcentagem de doentes com comprometimento da função sistólica do ventrículo esquerdo, níveis de NT-proBNP (marcador de prognóstico) mais elevados e níveis de capacidade funcional basal mais baixo. Porém, foram amplamente beneficiadas com a RC e apresentaram melhoria no controle dos fatores de risco cardiovascular como hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes mellitus, obesidade, tabagismo e na maioria dos marcadores de prognóstico da cardiopatia isquêmica estudados. Bettencourt et al.34 definiram a qualidade de vida como uma percepção individual da posição que um indivíduo tem na vida, analisando-o dentro de um contexto único, somandose ainda a sua cultura e seus valores. Assim, alguns autores indicam que o exercício físico supervisionado potencializa a qualidade de vida em doentes cardíacos.17,24,26,28,31 Tavares et al.28 usaram o questionário Mac New para avaliar a qualidade de vida relacionada com a saúde (QVPS) em pacientes com patologias cardíacas, utilizando-se de recursos comunitários, em prazo superior a três meses. Nesse questionário, composto de 27 itens e divididos em três funções (física, emocional e social) abordou-se sintomas diversos como angina pectoris, dispneia, fadiga e tonturas. 27 Obteve-se como resultado que o exercício físico supervisionado, com intensidade moderada, potencializou a qualidade de vida em pacientes cardíacos. Ghisi et al.35 observaram a carência de instrumentos capazes de mensurar o conhecimento sobre doenças coronarianas no Brasil. Assim, construíram e validaram um questionário educativo, com a finalidade de avaliar e descrever o conhecimento do paciente portador de coronariopatia em programas de RC. Denominado “CADE-Q”, o questionário com 19 questões foi aplicado em 155 pacientes, e apresentava itens importantes como sintomas físicos, dispneia, angina, exercícios físicos e esportes, recuperação do coração e como conviver com a doença, itens julgados importantes para os pacientes inseridos em programas de reabilitação cardíaca. Concluiu-se que o questionário é confiável podendo ser utilizado para a finalidade proposta, ou seja, avaliar o conhecimento em RC em pacientes coronariopatas. Heran et al.31 analisaram dez estudos sobre qualidade de vida, ficando evidente a melhora nesse quesito quando relacionado com a reabilitação cardíaca baseada em exercícios. Os protocolos de estudos randomizados incluíam dietas com baixo teor de gordura, algumas vegetarianas, aconselhamentos dietéticos, gerenciamento de estresse, cessação do tabagismo, controle dos fatores de risco, apoio psicossocial, intervenção cognitivo comportamental e exercícios físicos. Benetti et al.36 em estudo comparativo de coorte retrospectivo, estudaram os resultados de tratamentos em indivíduos pós-IAM observando-se as possíveis alterações na qualidade de vida. Distribuíram-se os pacientes em grupos: aqueles submetidos a tratamento convencional, com exercícios em cicloergômetro cinco vezes por semana com duração de 40 minutos, seguidos de exercícios de resistência muscular local e alongamentos com duração de 15 minutos. O segundo grupo submetido a tratamento medicamentoso e ambulatorial com orientação para mudanças de hábitos de vida alimentar e atividade física espontânea. O último grupo não realizou atividade física, apenas seguiu um tratamento clínico convencional, com orientações em mudanças nos hábitos alimentares. No grupo um o resultado foi mais significativo que os demais, com relação à qualidade de vida e percepção de bem-estar geral, físico, social e emocional. Em um trabalho publicado em 2015, seguindo as diretrizes da American Heart Association, Chen et al.37 avaliaram a taxa de recorrência de IAM em pacientes submetidos a RC durante a fase de internação (grupo I) em comparação com o grupo que não recebeu a RC nesta fase (grupo II), por um período de cinco anos de acompanhamento, concluindo que o primeiro grupo obteve taxa menor de recorrência de IAM. Além disso, observaram que os 28 custos com tratamento, assistência médica e hospitalar foram menores àqueles pertencentes ao primeiro grupo. Esses dois aspectos são relevantes, pois fica comprovado que a participação da reabilitação cardíaca em regime de internação está correlacionada com a reabilitação cardíaca ambulatorial e qualidade de vida, reduzindo custos para o sistema de saúde, bem como a recorrência desses eventos coronarianos. Estes resultados vêm ressaltar a importância e as implicações para a tomada de decisão dos clínicos e formuladores de políticas de saúde, não só no país onde o trabalho foi realizado, mas no mundo como um todo, com o objetivo primário de fornecer serviços adequados para os pacientes que sofreram um IAM ou portadores de coronariopatias. 29 5. CONCLUSÃO Concluiu-se que os métodos utilizados nos dias atuais para a reabilitação, não diferem daqueles preconizados pela Sociedade Brasileira de Cardiologia e pelos guidelines internacionais como o American College of Sports Medicine. Os protocolos de RC resultam para os pacientes coronariopatas, frequências cardíacas mais baixas, melhora na aptidão cardiorrespiratória e evidências de nível significativamente mais elevado de qualidade de vida, com a adoção de hábitos saudáveis. A reabilitação cardíaca baseada em exercícios mostrou-se eficaz na redução global da mortalidade cardiovascular (12 ou mais meses de follow-up), sugerindo a redução também de internações hospitalares em curto prazo (menos que 12 meses de follow-up). O presente estudo reforça a importância da RC baseada em exercícios na decisão dos clínicos e formuladores de políticas de saúde, com o objetivo de fornecer serviços adequados para os pacientes pós-infartados e reduzir custos com tratamento e assistência médica e hospitalar. 30 REFERÊNCIAS 1. Berry JRS, Cunha AB. Avaliação dos efeitos da reabilitação cardíaca em pacientes pós-infarto do miocárdio. Rev Bras Cardiol. 2010;23(2):101-110. 2. Mair V, Yoshimori DY, Cipriano G, Castro SS, Avino R, Buffalo E, Branco JNR. Perfil da fisioterapia na reabilitação cardiovascular no Brasil. Fisioter Pesq. 2008;15(4):333-338. 3. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Consenso Nacional de Reabilitação Cardiovascular (fase crônica). 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A revista Fisioterapia Brasil é uma publicação com periodicidade bimestral e está aberta para a publicação e divulgação de artigos científicos das várias áreas relacionadas à Fisioterapia. Os artigos publicados em Fisioterapia Brasil poderão também ser publicados na versão eletrônica da revista (Internet) assim como em outros meios eletrônicos (CD-ROM) ou outros que surjam no futuro. Ao autorizar a publicação de seus artigos na revista, os autores concordam com estas condições. A revista Fisioterapia Brasil assume o “estilo Vancouver” (Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals) preconizado pelo Comitê Internacional de Diretores de Revistas Médicas, com as especificações que são detalhadas a seguir. Ver o texto completo em inglês desses Requisitos Uniformes no site do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), www.icmje.org, na versão atualizada de outubro de 2007 (o texto completo dos requisitos está disponível, em inglês, no site de Atlântica Editora em pdf). Submissões devem ser enviadas por e-mail para o editor executivo ([email protected]). A publicação dos artigos é uma decisão dos editores. Todas as contribuições que suscitarem interesse editorial serão submetidas à revisão por pares anônimos. Segundo o Conselho Nacional de Saúde, resolução 196/96, para estudos em seres humanos, é obrigatório o envio da carta de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, independente do desenho de estudo adotado (observacionais, experimentais ou relatos de caso). Deve-se incluir o número do Parecer da aprovação da mesma pela Comissão de Ética em Pesquisa do Hospital ou Universidade, a qual seja devidamente registrada no Conselho Nacional de Saúde. 35 1. Editorial O Editorial que abre cada número da Fisioterapia Brasil comenta acontecimentos recentes, inovações tecnológicas, ou destaca artigos importantes publicados na própria revista. É realizada a pedido dos Editores, que podem publicar uma ou várias Opiniões de especialistas sobre temas de atualidade. 2. Artigos originais São trabalhos resultantes de pesquisa científica apresentando dados originais com relação a aspectos experimentais ou observacionais, em estudos com animais ou humanos. Formato: O texto dos Artigos originais é dividido em Resumo (inglês e português), Introdução, Material e métodos, Resultados, Discussão, Conclusão, Agradecimentos (optativo) e Referências. Texto: A totalidade do texto, incluindo as referências e as legendas das figuras, não deve ultrapassar 30.000 caracteres (espaços incluídos), e não deve ser superior a 12 páginas A4, em espaço simples, fonte Times New Roman tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc. Tabelas: Recomenda-se usar no máximo seis tabelas, no formato Excel ou Word. Figuras: Máximo de 8 figuras, em formato .tif ou .gif, com resolução de 300 dpi. Literatura citada: Máximo de 50 referências. 3. Revisão São trabalhos que expõem criticamente o estado atual do conhecimento em alguma das áreas relacionadas à Fisioterapia. Revisões consistem necessariamente em análise, síntese, e avaliação de artigos originais já publicados em revistas científicas. Será dada preferência a revisões sistemáticas e, quando não realizadas, deve-se justificar o motivo pela escolha da metodologia empregada. Formato: Embora tenham cunho histórico, Revisões não expõem necessariamente toda a história do seu tema, exceto quando a própria história da área for o objeto do artigo. O artigo deve conter resumo, introdução, metodologia, resultados (que podem ser subdivididos em tópicos), discussão, conclusão e referências. Texto: A totalidade do texto, incluindo a literatura citada e as legendas das figuras, não deve ultrapassar 30.000 caracteres, incluindo espaços. Figuras e Tabelas: mesmas limitações dos Artigos originais. Literatura citada: Máximo de 50 referências. 36 4. Relato de caso São artigos que apresentam dados descritivos de um ou mais casos clínicos ou terapêuticos com características semelhantes. Só serão aceitos relatos de casos não usuais, ou seja, doenças raras ou evoluções não esperadas. Formato: O texto deve ser subdividido em Introdução, Apresentação do caso, Discussão, Conclusões e Referências. Texto: A totalidade do texto, incluindo a literatura citada e as legendas das figuras, não deve ultrapassar 10.000 caracteres, incluindo espaços. Figuras e Tabelas: máximo de duas tabelas e duas figuras. Literatura citada: Máximo de 20 referências. 5. Opinião Esta seção publica artigos curtos, que expressam a opinião pessoal dos autores: avanços recentes, política de saúde, novas idéias científicas e hipóteses, críticas à interpretação de estudos originais e propostas de interpretações alternativas, por exemplo. A publicação está condicionada a avaliação dos editores quanto à pertinência do tema abordado. Formato: O texto de artigos de Opinião tem formato livre, e não traz um resumo destacado. Texto: Não deve ultrapassar 5.000 caracteres, incluindo espaços. Figuras e Tabelas: Máximo de uma tabela ou figura. Literatura citada: Máximo de 20 referências. 6. Cartas Esta seção publica correspondência recebida, necessariamente relacionada aos artigos publicados na Fisioterapia Brasil ou à linha editorial da revista. Demais contribuições devem ser endereçadas à seção Opinião. Os autores de artigos eventualmente citados em Cartas serão informados e terão direito de resposta, que será publicada simultaneamente. Cartas devem ser breves e, se forem publicadas, poderão ser editadas para atender a limites de espaço. A publicação está condicionada a avaliação dos editores quanto à pertinência do tema abordado. 37 PREPARAÇÃO DO ORIGINAL Os artigos enviados deverão estar digitados em processador de texto (Word), em página A4, formatados da seguinte maneira: fonte Times New Roman tamanho 12. com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc. Tabelas devem ser numeradas com algarismos romanos, e Figuras com algarismos arábicos. Legendas para Tabelas e Figuras devem constar à parte, isoladas das ilustrações e do corpo do texto. As Imagens devem estar em preto e branco ou tons de cinza, e com resolução de qualidade gráfica (300 dpi). Fotos e desenhos devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif. Imagens coloridas serão aceitas excepcionalmente, quando forem indispensáveis à compreensão dos resultados (histologia, neuroimagem, etc). Página de Apresentação A primeira página do artigo traz as seguintes informações: Título do trabalho em português e inglês; Nome completo dos autores e titulação principal; Local de trabalho dos autores; Autor correspondente, com respectivo endereço, telefone e E-mail. Resumo e palavras-chave A segunda página de todas as contribuições, exceto Opiniões, deverá conter resumos do trabalho em português e em inglês e cada versão não pode ultrapassar 200 palavras. Deve conter introdução, objetivo, metodologia, resultados e conclusão. Fisioterapia Brasil – Volume 13 – Número 6 – novembro/dezembro de 2012 477. Abaixo do resumo, os autores deverão indicar 3 a 5 palavras-chave em português e em inglês para indexação do artigo. Recomenda-se empregar termos utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) da Biblioteca Virtual da Saúde, que se encontra em http://decs.bvs.br. Agradecimentos Agradecimentos a colaboradores, agências de fomento e técnicos devem ser inseridos no final do artigo, antes das Referências, em uma seção à parte. 38 Referências As referências bibliográficas devem seguir o estilo Vancouver. As referências bibliográficas devem ser numeradas com algarismos arábicos, mencionadas no texto pelo número entre colchetes [ ], e relacionadas nas Referências na ordem em que aparecem no texto, seguindo as normas do ICMJE. Os títulos das revistas são abreviados de acordo com a List of Journals Indexed in Index Medicus ou com a lista das revistas nacionais e latinoamericanas, disponível no site da Biblioteca Virtual de Saúde (www.bireme.br). Devem ser citados todos os autores até 6 autores. Quando mais de 6, colocar a abreviação latina et al. Exemplos: 1. Phillips SJ, Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New-York: Raven Press; 1995.p.46578. Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and localization of urokinase-type plasminogen activator receptor in human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20. Envio dos trabalhos A avaliação dos trabalhos, incluindo o envio de cartas de aceite, de listas de correções, de exemplares justificativos aos autores e de uma versão pdf do artigo publicado, exige o pagamento de uma taxa de R$ 150,00 a ser depositada na conta da editora: Banco Itaú, agência 0733, conta 45625-5, titular: Atlântica Multimídia e Comunicações Ltda (ATMC). Os assinantes da revista são dispensados do pagamento dessa taxa (Informar por e-mail com o envio do artigo). Todas as contribuições devem ser enviadas por e-mail para o editor executivo, JeanLouis Peytavin, através do e-mail [email protected]. O corpo do e-mail deve ser uma carta do autor correspondente à Editora, e deve conter: Resumo de não mais que duas frases do conteúdo da contribuição; Uma frase garantindo que o conteúdo é original e não foi publicado em outros meios além de canais de congresso; Uma frase em que o autor correspondente assume a responsabilidade pelo conteúdo do artigo e garante que todos os outros autores estão cientes e de acordo com o envio do trabalho; 39 Uma frase garantindo, quase aplicável, que todos os procedimentos experimentos com humanos ou outros animais estão de acordo com as normas vigentes na Instituição e/ou Comitê de ética responsável; Telefones de contato do autor correspondente. A área de conhecimento: Observação: o artigo que não estiver de acordo com as normas de publicação da Revista Fisioterapia Brasil será devolvido ao autor correspondente para sua adequada formatação. Atlantica Editora – [email protected] 40
