1- CONSIDERAÇÕES GERAIS
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MANEJO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO INSTITUTO DE DOENÇAS NEUROLÓGICAS PA Nº: 06-6001-01 Edição: 23/12/2013 Versão: 001 Data Versão: Página: 1/29 1- CONSIDERAÇÕES GERAIS O objetivo deste protocolo é difundir os conhecimentos atuais de diagnóstico e tratamento emergencial do AVC Isquêmico no Sistema de Saúde Mãe de Deus. As condutas apresentadas foram baseadas em ensaios clínicos com seus respectivos níveis de evidência e os últimos guidelines da American Heart Association e Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares. 2- PROPOSTA / ESCOPO Protocolo desenvolvido pela chefia do Serviço de Neurologia/Instituto de Medicina Vascular que servirá como padrão das condutas aplicadas a pacientes com AVC Isquêmico no Sistema de Saúde Mãe de Deus 3- CONTEÚDO 3.1- Sumário 3.1.1- O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é a maior causa de morte entre adultos no Brasil; 3.1.2- Ele pode ocorrer em qualquer idade, no entanto a incidência é maior no idoso, dobrando a cada década a partir dos 65 anos de idade; 3.1.3- A doença é de instalação súbita e se caracteriza por sinais e sintomas de disfunção encefálica focal em geral com duração maior de 1 hora com etiologia vascular. Estima-se que 80-85% dos episódios sejam isquêmicos e 15-20% hemorrágicos; 3.1.4- Os fatores de risco para a doença são bem conhecidos e o seu controle leva a significativas reduções na sua incidência; 3.1.5- Tem grande impacto na população e em pessoas independentes pode deixar seqüelas em 30-50 % dos casos, representando por vezes situação pior que a própria morte; 3.1.6- Nos últimos anos as técnicas diagnósticas evoluíram e surgiram medidas terapêuticas eficazes na fase aguda da doença, que levam a uma mudança de atitude. Uma vez que o paciente entra no Hospital, o pronto diagnóstico clínico e radiológico aumenta as chances de recuperação completa uma vez instituídas as medidas terapêuticas existentes; 3.1.7- O AVC deve se considerado como uma emergência médica e tempo perdido considera-se cérebro perdido. 3.2- Tabela de Conteúdo 3.2.1- Níveis de evidência (Tabela 1); Níveis de evidência e graus de recomendação para manejo de pacientes com AVC Isquêmico. MANEJO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO INSTITUTO DE DOENÇAS NEUROLÓGICAS PA Nº: 06-6001-01 Edição: 23/12/2013 Versão: 001 Data Versão: Página: 2/29 3.2.1.1- Nível I: Dados de ensaios clínicos randomizados com baixos percentuais de falsos-positivos (erro tipo alfa) e falso-negativos (erro tipo beta); 3.2.1.2- Nível II: Dados de ensaios clínicos randomizados com altos percentuais de falsos-positivos (erro tipo alfas) e falso-negativos (erro tipo beta); 3.2.1.3- Nível III: Dados de estudos de coorte ou caso controle não randomizados; 3.2.1.4- Nível IV: Dados de estudos de coorte ou caso controle não randomizados usando controles históricos; 3.2.1.5- Nível V: Dados de estudos com séries de caso, casos anedotais, opiniões de médicos experientes. 3.2.1.6- Graus de Recomendação 3.2.1.6.1- Grau A Suportado por nível I; 3.2.1.6.2- Grau B Suportado por nível II; 3.2.1.6.3- Grau C Suportado por nível III, IV, V. 3.2.2- Sinais Clínicos de Alerta para AVC (Tabela 2) 3.2.2.1- Perda de força súbita de um braço e/ou perna e/ou face especialmente em hemicorpo; 3.2.2.2- Parestesias súbitas em um braço e/ou perna e/ou face especialmente em hemicorpo; 3.2.2.3- Dificuldades de falar e/ou entender a fala; 3.2.2.4- Confusão mental ou diminuição do nível de consciência súbito; 3.2.2.5- Cefaléia súbita e intensa, acompanhadas ou não de rigidez de nuca; 3.2.2.6- Perda súbita da coordenação de um membro ou hemicorpo; 3.2.2.7- Alterações súbitas do equilíbrio; 3.2.2.8- Alterações visuais súbitas como amaurose, borramento visual uni ou bilateral, perda do campo visual ou visão dupla. 3.2.3- Fatores de Risco para AVC (Tabela 3) 3.2.3.1- Hipertensão Arterial Sistêmica; 3.2.3.2- Diabetes Mellitus; 3.2.3.3- Dislipidemia; 3.2.3.4- Obesidade; MANEJO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO INSTITUTO DE DOENÇAS NEUROLÓGICAS PA Nº: 06-6001-01 Edição: 23/12/2013 Versão: 001 Data Versão: Página: 3/29 3.2.3.5- Sedentarismo; 3.2.3.6- Cardiopatias; 3.2.3.7- Tabagismo; 3.2.3.8- Alcoolismo; 3.2.3.9- História familiar de AVC; 3.2.3.10- AVC/AIT prévios; 3.2.3.11- Trauma recente(dissecções); 3.2.3.12- Uso de drogas; 3.2.3.13- Enxaqueca; 3.2.3.14- Trombofilias 3.2.4- Principais Diagnósticos Diferenciais na Fase Aguda do AVC (Tabela 4); 3.2.4.1- Hipoglicemia; 3.2.4.2- Crise epiléptica/ “Paresia de Todd”; 3.2.4.3- Síncope; 3.2.4.4- Aura enxaquecosa; 3.2.4.5- Intoxicações; 3.2.4.6- Tumores; 3.2.4.7- Neuroinfecções; 3.2.4.8- Trauma craniano; 3.2.4.9- Esclerose Múltipla; 3.2.4.10- Vertigen periférica; 3.2.4.11- Outros distúrbios metabólicos; 3.2.4.12- Histeria 3.2.5- Síndromes Neurovasculares 3.2.5.1- Síndromes das Artérias Cerebrais 3.2.5.1.1- Cerebral Anterior Mono/hemiparesia e hipoestesia contralateral, associado ou não à paresia facial e a distúrbio miccional; MANEJO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO INSTITUTO DE DOENÇAS NEUROLÓGICAS PA Nº: 06-6001-01 Edição: 23/12/2013 Versão: 001 Data Versão: Página: 4/29 3.2.5.1.2- Cerebral Média Hemiparesia/hipoestesia contralaterais, hemianopsia homônima, disfasia global no envolvimento do hemisfério dominante; Se o envolvimento é do hemisfério não-dominante ocorre dispraxia e heminegligência; O comprometimento da origem da cerebral média determina déficits severos, havendo infarto maciço , há comprometimento da consciência. 3.2.5.1.3- Cerebral Posterior Hemianopsia homônima contralateral; Em lesões proximais, podem ocorrer alterações oculares por comprometimento do mesencéfalo, paralisia do olhar vertical, paralisia do III nervo, oftalmoplegia internuclear; Em lesões mais distais com envolvimento da junção têmporo-occiptal dominante pode ocorrer afasia nominativa, alexia sem agrafia ou agnosia visual, com oclusão bilateral ocorre cegueira cortical, déficits de memória e prosopagnosia (incapacidade de reconhecer faces familiares). 3.2.5.2- Síndromes do Tronco Cerebral 3.2.5.2.1- Bulbar Medial (Síndrome de Djerine) Oclusão da artéria espinhal anterior ou vertebral. Paresia ipsilateral da língua; Hemiplegia contralateral que poupa a face; Perda da sensibilidade proprioceptiva e vibratória contralaterais. 3.2.5.2.2- Bulbar Lateral (Síndrome de Wallenberg) Oclusão da artéria vertebral ou da cerebelar pósteroinferior. Perda ipsilateral da sensibilidade dolorosa e térmica da face; Paralisia ipsilateral do palato, faringe, cordas vocais, disartria, soluços e disfagia; Síndrome de Horner ipsilateral; MANEJO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO INSTITUTO DE DOENÇAS NEUROLÓGICAS PA Nº: 06-6001-01 Edição: 23/12/2013 Versão: 001 Data Versão: Página: 5/29 Ataxia e dismetria ipsilaterais (pedúnculo cerebelar inferior); Perda da sensibilidade contralateral; Vertigem, náuseas, vômitos e nistagmo (núcleo vestibular). Pode ocorrer envolvimento do VI, VII e XII nervos. térmica e dolorosa 3.2.5.2.3- Pontina Ventral (Millard-Gubler) Oclusão das artérias paramedianas (ramos da basilar). Paralisia do VI nervo; Paralisia de VII nervo; Hemiparesia contralateral (com envolvimento apenas do VI nervo). 3.2.5.2.4- Pontina Dorsal (Foville) Oclusão das artérias circunferenciais longas ou cerebelar ântero inferior (ramos da basilar). Paralisia do VII nervo; Paralisia da mirada horizontal ipsilateral (“olha para a hemiplegia”); Hemiplegia contralateral (podendo poupar a face). 3.2.5.2.5- Pontina Dorsal Superior (Raymond-Cestan) Obstrução dos ramos circunferenciais longos da basilar. Ataxia ipsilateral e tremor de intenção grosseiro; Paralisia dos músculos mastigatórios e hipoestesia da face ipsilaterais; Perda de todas as sensibilidades contralaterais; Paralisia de todo o hemicorpo contralateral. 3.2.5.2.6- Mesencefálica Ventral (Weber) Oclusão dos ramos médios e paramedianos da artéria Basilar Paralisia completa do III nervo ipsilateral; Hemiplegia contralateral, incluindo face. MANEJO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO INSTITUTO DE DOENÇAS NEUROLÓGICAS PA Nº: 06-6001-01 Edição: 23/12/2013 Versão: 001 Data Versão: Página: 6/29 3.2.5.2.7- Mesencefálica Paramediana (Benedikt) Oclusão dos ramos paramedianos, da artéria cerebral posterior ou ambos. Paralisia do III nervo ipsilateral Alterações cerebelares contralaterais (tremor, ataxia e coréia por lesão do núcleo rubro). Podem estar associada hemiparesia e/ou hemihipoestesia contralaterais se há extensão ventral ou lateral, respectivamente. 3.2.5.2.8- Mesencefálica Dorsolateral Oclusão das artérias circunferenciais Horner ipsilateral; Deficit cerebelar ipsilateral; Hemihipoestesia completa contralateral. 3.2.5.3- Síndromes Lacunares 3.2.5.3.1- Hemiparesia Pura Todo hemicorpo sem predomínio de déficit; 3.2.5.3.2- Hemihipoestesia Pura Perda hemissensorial e parestesias 3.2.5.3.3- Hemiparesia atáxica ou ataxia ipsilateral e paresia crural 3.2.5.3.4- Disartria e Mão Inábil (“Clumsy Hand”) Disartria, paralisia facial, leve fraqueza e perda da destreza da mão. 3.2.5.3.5- Hemisensitivo-Motora 3.2.6- Fisiopatologia do AVC Isquêmico 3.2.6.1- A oclusão vascular é o evento central no AVCi agudo, limitando o fluxo de oxigênio e glicose para a região do cérebro correspondente20-22; 3.2.6.2- O grau da lesão isquêmica é proporcional à duração e à severidade da redução do fluxo22,23; 3.2.6.3- Logo após os primeiros minutos da redução crítica da circulação cerebral começa a formar-se uma lesão focal permanente (núcleo central de tecido infartado), geralmente com fluxo menor que 25% do normal. Ao redor desta área focal, uma outra região de tecido cerebral ainda viável vai se formando, chamada de área de penumbra isquêmica, que corresponde ao suprimento de 25-50% MANEJO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO INSTITUTO DE DOENÇAS NEUROLÓGICAS PA Nº: 06-6001-01 Edição: 23/12/2013 Versão: 001 Data Versão: Página: 7/29 do fluxo normal, suficiente apenas para manter o tecido viável por um período de poucas horas24,25(figura 1); 3.2.6.4- Concomitante à redução do fluxo sangüíneo para a área isquêmica há perda do mecanismo de autorregulação cerebral tornando a pressão de perfusão cerebral dependente da pressão arterial. Qualquer diminuição da pressão arterial sistólica pode extender a área isquêmica e aumentar a área de necrose22,25; 3.2.6.5- Se o fluxo sangüíneo não for restaurado, nas próximas horas após a oclusão vascular a área de penumbra isquêmica vai transformando-se em área de infarto e o núcleo central de tecido inviável aumenta; 3.2.6.6- A viabilidade do tecido cerebral em sofrimento é variável e pode durar em média de 6 a 8 horas25; 3.2.6.7- A rápida restauração do fluxo sanguíneo pode limitar a lesão isquêmica e diminuir o grau de seqüelas21, sendo este o alvo da intervenção trombolítica no AVCi. Figura 1. A oclusão arterial cerebral leva o infarto da área central isquêmica(área mais escura), com uma área circunjacente em risco( penumbra isquêmica - área mais clara), se não houver recanalização arterial em poucas horas toda o tecido em risco estará comprometido . 3.2.7- Mecanismo da Trombólise 3.2.7.1- Formação do trombo 3.2.7.1.1- O processo de trombose envolve injúria arterial, adesão e agregação plaquetária e geração de trombina. A trombina é o principal fator na formação do coágulo agindo como uma ligação entre a ativação plaquetária e a coagulação, clivando o fibrinogênio e oferecendo fibrina a matriz do trombo. O crescimento da matriz de fibrina forma a estrutura basal do trombo; 3.2.7.1.2- As ligações inter-fibrina são formadas com a ação do fator XIII, por uma ligação com o fibrinogênio através da MANEJO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO INSTITUTO DE DOENÇAS NEUROLÓGICAS PA Nº: 06-6001-01 Edição: 23/12/2013 Versão: 001 Data Versão: Página: 8/29 tranglutaminase que é auto ativada pela trombina, contribuindo para estabilização do trombo; 3.2.7.1.3- A composição relativa de fibrina e plaquetas de um determinado trombo é dependente do fluxo sanguíneo regional e do turbilhonamento local do vaso sanguíneo e seu endotélio lesados; 3.2.7.1.4- No fluxo arterial os trombos são predominantemente ricos em plaquetas, no venoso a ativação da coagulação predomina. 3.2.7.2- Dissolução do Trombo 3.2.7.2.1- Para a dissolução do trombo a formação de plasmina é fundamental; 3.2.7.2.2- O sistema fibrinolítico endógeno é composto de plasminogênio, ativadores do plaminogênio e inibidores da fibrinólise; 3.2.7.2.3- A plasmina produzida através da ativação plasminogênio degrada a fibrina e o fibrinogênio; do 3.2.7.2.4- A fibrinólise ocorre predominantemente dentro do trombo em sua superfície. A lise do trombo é aumentada com a contribuição do fluxo sanguíneo local; 3.2.7.2.5- Durante a consolidação do trombo o plasminogênio se liga a fibrina e as plaquetas, permitindo a liberação local de plasmina (figura 2). Figura 2. O plasminogênio se liga as redes de fibrina e plaquetas, liberando plasmina na superfície do trombo. 3.2.7.2.6- O rt-PA(alteplase) é um ativador do plasminogênio, com especificidade relativa à fibrina e ao trombo, é MANEJO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO INSTITUTO DE DOENÇAS NEUROLÓGICAS PA Nº: 06-6001-01 Edição: 23/12/2013 Versão: 001 Data Versão: Página: 9/29 considerado endógeno pois estão envolvidos na fibrinólise fisiológica, ele cliva o plasminogênio em plasmina que será o principal elemento na dissolução das redes de fibrina que dão consistência ao trombo. 3.2.8- Ensaios Clínicos que Suportam Uso do Trombolítico no AVC 3.2.8.1- A única droga trombolítica que se mostrou efetiva no tratamento do AVCI foi a Alteplase (rt-PA). O estudo que levou a rápida aprovação da droga pelo FDA foi o NINDS STUDY6, um ensaio clínico randomizado, duplo cego, controlado, conduzido em 45 hospitais americanos estudou 624 pacientes com AVCi tratados com rt-PA 0,9 mg/kg ou placebo dentro de três horas do início dos sintomas. O grupo tratado com rt-PA teve 30% mais pacientes sem seqüelas na avaliação três meses após o AVC e este benefício foi mantido por 1 ano29. Houve maior taxa de hemorragia cerebral sintomática no grupo tratado (6,4% x 0,6% p<0,001) mas sem aumento da mortalidade (17% no grupo do rt-PA x 21% no placebo). O benefício foi demonstrado em todos os subtipos de AVC e foi independente do sexo e idade6,48. A razão de chance (odds ratio) para evolução favorável (escore NIHSS 0 ou 1 ou escore mRankin 0 ou 1 em 3 meses) foi de 1,7 em até 3 horas. Entretanto quanto antes for utilizado o rt-PA maior a chance de benefício absoluto e conseqüente maior o odds ratio. 3.2.8.2- Mais recentemente a metanálise do estudos NINDS, ECASS I e II e ATLANTIS (2776 pacientes) publicada em 2004 55, analisou a evolução de pacientes tratados com rt-PA entre 0 e 6 horas após o início do AVC. O resultado demonstrou que quanto mais precoce a administração do rt-PA melhor a evolução (figura 1). O grupo tratado até 90 minutos do início dos sintomas teve uma chance de evolução favorável de 2,8 vezes maior. O tratamento entre 181270 minutos também teve benefício (razão de chance de 1,4). Nenhum benefício foi observado entre os pacientes tratados entre 271-360 minutos. A taxa de sangramento no grupo do rt-PA foi de 5,9% x 1,1% no grupo placebo (p<0,0001). Novamente se demonstrou que quanto antes for administrada a droga maior a chance de benefício que neste caso se estendeu até 4,5 horas do início dos sintomas.(figura 4) MANEJO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO INSTITUTO DE DOENÇAS NEUROLÓGICAS PA Nº: 06-6001-01 Edição: 23/12/2013 Versão: 001 Data Versão: Página: 10/29 Figura 4 . Razão de chance para uma evolução favorável em 3 meses em pacientes tratados com rt-PA comparados com controles por tempo de início do tratamento, na análise combinada de 4 ensaios clínicos randomizados em até 6 horas do início dos sintomas. 3.2.8.3- Em 2008 foi publicado o estudo ECASS-3, um estudo multicêntrico, randomizado, controlado por placebo, comparando pacientes utilizando melhor tratamento medico e rtpa na dosagem de 0,9 mg / kg (n 418) ou placebo (n � 403) entre 3 e 4,5 horas após o início dos sintomas , 10% em bolus inicial e o restante em 1 hora, exatamente o que está indicado nos guidelines. Foram excluidos pacientes com mais de 80 anos, aqueles com NIHSS >25; 3.2.8.4- A freqüência do desfecho primário de eficácia no ECASS-3 (definida como escore da Escala de Rankin modificado de 0 a 1 aos 90 dias após o tratamento) foi significativamente maior com rtPA (52,4%) do que com placebo (45,2%, OR 1,34, IC 95% 1,02-1,76; razão de risco 1,16, 95% 1,01 a 1,34; P � 0,04). A estimativa pontual para o grau de benefício visto no ECASS-3 (OU para o resultado favorável global 1,28, 95% CI 1,00-1,65) foi menor que a estimativa MANEJO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO INSTITUTO DE DOENÇAS NEUROLÓGICAS PA Nº: 06-6001-01 Edição: 23/12/2013 Versão: 001 Data Versão: Página: 11/29 do ponto de vantagem na associação de pacientes inscritos de 0 a 3 horas após o AVC sintomas no estudo NINDS (OR 1,9, 95% IC 1,2 a 2,9) 5,8 e foi semelhante ao de uma única análise conjunta dos resultados dos indivíduos rndomizados em estudos anteriores ate 6 horas com rtPA (OR 1,4) . No estudo ECASS-3, a mortalidade nos 2 grupos de tratamento não diferiram significativamente, embora fosse numericamente maior entre os indivíduos tratados com placebo; 3.2.8.5- Ocorreu hemorragia intracraniana sintomática (de acordo com a definição ECASS-3) em 10 indivíduos tratados com a RTPA (2,4%) e em 1 paciente tratado com placebo (0,2%; ratio [OR] 9,85, 95% CI 1,26-77,32 , P � 0,008). Entretanto utilizando os criterios para hemorragia sintomatica utilizada no estudo NINDS ocorreu em 33 indivíduos tratados com rtPA (7,9%) e 14 indivíduos que receberam placebo (3,5%, OR 2,38, IC 95% 1,25 para 4,52, P � 0,006). O aumento da incidência de hemorragia intra-craniana sintomático com o uso de trombolíticos é consistente com a experiência com rtPA em outros ensaios clínicos que testaram o agente trombolitico. 3.2.9- Trombólise Intra-arterial e Procedimentos Endovasculares na Fase Aguda em Unidade Vascular 3.2.9.1- Apesar da evidente eficácia do uso do trombolítico endovenoso no AVC , existem casos considerados pobres candidatos a trombólise EV, nos quais o índice de recanalização são pequenos e as taxas de reoclusão são grandes, ou seja chance pequena de reperfusão75,76; 3.2.9.2- A efetividade do tratamento endovenoso depende da localização da oclusão (oclusões de grandes vasos têm uma resposta pior), das características do trombo (quanto mais antigo mais difícil recanalização), da origem do trombo e do tempo de oclusão (melhores respostas quando tratados com menos de 90 minutos)78; 3.2.9.3- Em uma análise de subgrupos do estudo NINDS 48, 52% dos pacientes tratados com rt-PA endovenoso com NIHSS<10 evoluíram para NIHSS 0 ou 1, enquanto somente 8% dos pacientes com NIHSS>20 tiveram boa evolução. A explicação para a pior evolução nos pacientes com déficit neurológico MANEJO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO INSTITUTO DE DOENÇAS NEUROLÓGICAS PA Nº: 06-6001-01 Edição: 23/12/2013 Versão: 001 Data Versão: Página: 12/29 moderado a grave é que, geralmente, estes pacientes têm oclusões de grandes artérias que, na maioria das vezes, não recanalizam com rt-PA endovenoso no tempo necessário para previnir o infarto cerebral79; 3.2.9.4- As taxas de recanalização parcial ou completa de oclusões da artéria carótida interna são de 10% e das oclusões proximais da artéria cerebral média 25%80-82; 3.2.9.5- Na tentativa de aumentar as taxas de recanalização e, conseqüentemente, melhorar a evolução dos pacientes tem-se utilizado a trombólise intra-arterial. Embora não existam estudos que comparem diretamente a administração de trombolítico endovenoso e intra-arterial, as taxas de recanalização para oclusões proximais (tronco de artéria cerebral média e artéria basilar) são superiores com trombólise intra-arterial (até 70% intra-arterial x 34% com tratamento endovenoso)75; 3.2.9.6- O PROACT83 foi um ensaio clínico randomizado de fase II controlado com placebo que avaliou o uso da pro-urokinase (rpro-UK) em combinação com a heparina e demonstrou que a combinação recanalizou o vaso mais freqüentemente, mas aumentou o risco de sangramento intracraniano (nível I). O PROACT II10 demonstrou a eficácia do método em pacientes com AVC isquêmico com oclusão de artéria cerebral média em até 6 horas de evolução. Houve melhora clínica importante nos pacientes que receberam o tratamento (40% de 121 pacientes tratados com trombólise IA + doses baixas de heparina) em relação ao grupo controle (25% de 59 pacientes que receberam só doses baxas de heparina), p=0,043 (nível I) e a recanalização ocorreu em 66% contra 18%, respectivamente. Hemorragia intracraniana sintomática no grupo da pro-urokinase ocorreu em 10% x 2% dos controles (p=0,06) (nível I). Não houve diferenças na mortalidade entre os dois grupos. Os resultados do PROACT II, embora encorajadores, não foram suficientes para a aprovação da r-pro-UK pelo FDA, que solicitou ensaios clínicos maiores de trombólise intra-arterial para aprovar o tratamento; 3.2.9.7- Recente metanálise84 avaliou 27 estudos de tratamento intraarterial de oclusão proximal da artéria cerebral média (570 pacientes) e vertebrobasilar (uroquinase, pro-uroquinase, estreptoquinase e rt-PA), num total de 852 pacientes e 100 controles. Em 90 dias 41,5% dos tratados tiveram boa evolução x 23% dos controles (razão de chance de 2,4, p=0,02), com taxa de recanalização de 72%. A taxa de hemorragia intracraniana foi MANEJO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO INSTITUTO DE DOENÇAS NEUROLÓGICAS PA Nº: 06-6001-01 Edição: 23/12/2013 Versão: 001 Data Versão: Página: 13/29 de 9,5% x 3% nos controles e a mortalidade de 27,2% x 40% dos controles; 3.2.9.8- A maioria dos centros com disponibilidade de laboratório de hemodinâmica e neurorradiologista intervencionista têm utilizado o rt-PA intra-arterial em pacientes com AVCi entre 3 e 6 horas, naqueles com oclusões de grandes artérias incluindo artéria carótida interna, artéria cerebral média e artéria basilar mesmo dentro da janela de 3 horas, pacientes com cirurgia recente (contra-indicação para tratamento endovenoso) e no AVCi que ocorre como complicação pós cateterismo cardíaco e arteriografia; 3.2.9.9- Dentre as recomendações da American Stroke Association (ASA)27 e da European Stroke Initiative (EUSI)85, a utilização de trombólise intra-arterial está indicada como opção de tratamento de pacientes selecionados com AVC com oclusão de grandes vasos (cerebral média, artéria basilar) com até 6 horas de evolução (grau B), apesar do procedimento ainda não ter sido aprovado pelo FDA. A droga testada nos ensaios clínicos não está disponível para uso clínico (r-pro-UK) e, por isto, tem sido utilizado o rt-PA, considerando-se a única droga trombolítica aprovada para uso no SNC. Esta conduta é baseada em consensos e suportada por dados de séries de casos. O tratamento necessita de um centro com experiência no tratamento do AVC. 3.2.10- Trombólise Endovenosa + Intra-Arterial 3.2.10.1- A demora para iniciar a recanalização com a terapia intraarterial limita a efetividade do método55. O conceito de combinar as vantagens do rt-PA IV (rapidez do início do tratamento e maior disponibilidade de uso) e da recanalização intra-arterial (doses menores até a recanalização, ajuda mecânica e taxas de recanalização superiores) levaram uma série de estudos a analisar o efeito da terapia combinada, utilizando a dose total de rt-PA preconizada pelo NINDS, dividida entre a administração IV e IA; 3.2.10.2- Um ensaio clínico realizado em 199986 randomizou 35 pacientes para receber rt-PA IV ou placebo IV seguidos imediatamente por arteriografia para administração local de rtPA por microcateter. Embora os resultados demonstrem que a taxa de recanalização foi melhor com a terapia combinada, não houve nenhuma diferença na evolução neurológica em 2 meses. Em 2000, Ernst79 analisou retrospectivamente 20 MANEJO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO INSTITUTO DE DOENÇAS NEUROLÓGICAS PA Nº: 06-6001-01 Edição: 23/12/2013 Versão: 001 Data Versão: Página: 14/29 pacientes consecutivos com AVC em território carotídeo. Todos receberam tratamento endovenoso (19 pacientes iniciaram tratamento em menos de 3 horas) e todos foram submetidos a arteriografia. Dezesseis dos 20 pacientes receberam também rtPA intra-arterial. Após o tratamento, 10 pacientes (50%) ficaram com mínima ou nenhuma incapacidade e 3 (15%) ficaram com leve incapacidade. A terapia combinada resultou em melhor evolução clínica nos pacientes com AVC grave. Os resultados favoráveis foram atribuídos à rapidez de início da terapia trombolítica. O tempo médio entre o início do AVC e o tratamento IV foi de 122 minutos, enquanto o tempo médio para iniciar a terapia intra-arterial foi de 210 minutos. Em abril de 2004 foram publicados os resultados do Estudo do Manejo Intervencionista do AVC (Interventional Management of Stroke Study – IMS)87 que incluiu pacientes com AVC isquêmico com NIH inicial ≥ 10. Estes pacientes receberam rt-PA 0,6 mg/kg IV (15% em bolus e o restante administrado em 30 minutos) seguido de arteriografia. Se ainda fosse detectada oclusão arterial, era iniciado 2 mg de rt-PA em bolus além e dentro do trombo, seguido de infusão contínua de rt-PA intra-arterial até 22 mg por 2 horas ou até a recanalização completa. Estes pacientes foram comparados com casos (pacientes tratados com rt-PA IV) e com os controles do NINDS, ajustados para o NIH inicial. Dos 80 pacientes analisdos, 62 receberam a terapia combinada. O tempo médio do início do rt-PA IV foi de 140 minutos, da arteriografia de 183 minutos e do rt-PA IA de 217 minutos. A mortalidade foi de 16% (estatisticamente semelhante aos grupos tratado e controle do NINDS) e a taxa de sangramento sintomático foi de 6,3%, semelhante ao grupo do rt-PA IV do NINDS. Dos pacientes tratados com rt-PA IV + IA, 56% tiveram recanalização parcial ou completa. Destes pacientes, 34% tiveram boa evolução em 3 meses (12% dos pacientes tratados). Dos pacientes que receberam rt-PA IA dentro de 3 horas, 43% (7/16) tiveram boa evolução, comparados com 13% (3/24) dos que receberam entre 3 e 4 horas e com 27% (6/22) dos que receberam acima de 4 horas (p=0,095). Quando comparado ao NINDS, os pacientes tratados com IV+IA tiveram melhor evolução que o grupo placebo mas tiveram uma evolução semelhante aos tratados somente com rtPA IV (ou uma evolução modestamente melhor). Os pacientes do IMS tinham oclusões vasculares persistentes maiores apesar do tratamento IV (apenas 5% teve recanalização parcial ou completa com a dose inicial de rt-PA IV) e provavelmente MANEJO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO INSTITUTO DE DOENÇAS NEUROLÓGICAS PA Nº: 06-6001-01 Edição: 23/12/2013 Versão: 001 Data Versão: Página: 15/29 maiores trombos do que aqueles tratados pelo NINDS, tinham mais fibrilação atrial e foram tratados mais tardiamente, mas ainda assim, tiveram uma tendência a uma melhor evolução. Por isto, seus resultados são promissores e sugerem a possibilidade de maior eficácia que o tratamento endovenoso sozinho88. 3.2.11- Manejo Emergencial Diagnóstico e Terapêutico 3.2.11.1- O paciente deve ser examinado pelo staff da Unidade Vascular (treinados pelo ACLS, exame neurológico e na escala do NIHSS). O dado mais importante da historia clinica nesta fase é o horário do inicio dos sintomas; 3.2.11.2- Inicialmente deve-se proceder o ABC do ACLS, avaliar o estado neurológico pela escala do NIHSS, avisar o neurologista, coletar exames de laboratório(hemograma, TP, KTTP, plaquetas, VSG, VDRL, sódio, potássio, creatinina,enzimas cardiacas), ECG, HGT e encaminhar o exame de neuroimagem. Deve-se precocemente estabelecer a hipótese do subtipo do AVC com os dados clínicos disponíveis; 3.2.11.3- Várias condições mimetizam um AVC. As mais comuns são: convulsões não reconhecidas, estados confusionais, síncope, distúrbios tóxicos ou metabólicos (principalmente hipoglicemia), tumores cerebrais e hematoma subdural20. Geralmente estas condições podem ser rapidamente descartadas. Dados fundamentais da historia clinica são o horário do inicio dos sintomas, eventos vasculares recentes como AVC e IAM, trauma, cirurgias, sangramentos, doenças comorbidas, hipertensão ,diabetes, uso de anticoagulantes, insulina e antihipertensivos; 3.2.11.4- Os leitos são equipados com monitores não-invasivos de pressão arterial, ritmo cardíaco, além de controle da glicemia e demais parâmetros fisiológicos; 3.2.11.5- A decisão a respeito do uso do trombolítico ou da necessidade e tipo de tratamento antitrombótico a ser utilizado, deve ser realizada em conjunto pelo staff da unidade e pelo Neurologista Vascular; 3.2.11.6- Os pacientes devem ser avaliados pela nutrição, fono-audiólogo e fisioterapia dentro das primeiras 24h, reduzindo as chances de complicações que aumentem o tempo de internação hospitalar; MANEJO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO INSTITUTO DE DOENÇAS NEUROLÓGICAS PA Nº: 06-6001-01 Edição: 23/12/2013 Versão: 001 Data Versão: Página: 16/29 3.2.11.7- Todos pacientes com AVCI devem ficar monitorados nas primeiras 24 horas. 3.2.11.8- Tratamento Geral (parâmetros fisiológicos) Em pacientes que provavelmente serão selecionados para uso do trombolítico manter pressão arterial abaixo de 185/110mmHg; Nos demais pacientes não tratar hipertensão arterial reacional (nível III), somente considerar tratamento na presença de encefalopatia hipertensiva, infarto agudo do miocárdio, angina instável, insuficiência cardíaca descompensada, dissecção aórtica, insuficiência renal aguda, AVC hemorrágico e Hemorragia Subaracnóide (HSA). No AVC Isquêmico não usar drogas antihipertensivas a menos que a PAM seja 130-150mmHg ou PAS 220mmHg o PAD 120mmHg. Optar por betabloqueadores e inibidores das enzimas conversoras, os fármacos sugeridos são captopril 25 mg VO ou metoprolol 5mg EV. Em casos refratários optar por nitroprussiato EV. Não utilizar nifedipina nunca; Hipotensão: Em pacientes não hipertensos com TAS < 120 mmHG iniciar de imediato com SF 0.9% 250ml em bolus e reavaliar, se necessário iniciar vasopressor, sugere-se noradrenalina ou dopamina se contra-indicada a primeira. Em pacientes hipertensos considerar as medidas anteriores quando TAS for < 140mmHg. (nível V). Manter pacientes normovolemicos com solucao salina e investigar e tratar precoce arritmias cardíacas na gênese da hipotensão; Hipertermia: Redução imediata a partir de 37,5 oC, utilizar preferencialmente acetaminofem 1g VO e medidas gerais. Sempre e tratar identificar a etiologia (nível III). Infartos extensos de artéria cerebral média costumam cursar com hipertermia nas primeiras 24-48h, estando indicado o uso de medidas fixas para redução da temperatura (nível IV); Hipóxia: Oxigenioterapia por cateter ou óculos nasal somente se evidências clínicas, gasométricas e/ou oximétricas de hipóxia (saturação de O2 < 94%). Considerar entubação endotraqueal para casos refratários, diminuição do sensório (Glasgow <8) e/ou necessidade de proteção de via aérea por disfagia severa (nível II); MANEJO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO INSTITUTO DE DOENÇAS NEUROLÓGICAS PA Nº: 06-6001-01 Edição: 23/12/2013 Versão: 001 Data Versão: Página: 17/29 Hiperglicemia: Considerar uso de insulina endovenosa contínua, no intuito de manter glicemia inferior a 140 mg/d (nível III). Não usar soluções glicosadas, exceto se hipoglicemia. 3.2.11.9- Neuroimagem – Tomografia Computadorizada de Crânio (TCC) Recomenda-se a TCC como método diagnóstico inicial pela sua acurácia em diferenciar hemorragia de isquemia na fase aguda, pela rapidez em que é realizada e por sua mais ampla disponibilidade em nosso país. A TCC pode revelar hipodensidades relacionadas a lesões isquêmicas dentro das primeiras 6 horas do início dos sintomas em 82% dos pacientes . Recomenda-se em pacientes dentro de janela terapêutica para trombolise(0-4,5horas) a complementação do exame com Angiotomografia extra e intracraniana(CTA) e estudo perfusional(CTP); Em casos de dúvida diagnóstica pode-se solicitar Ressonância Magnética do Encéfalo. Em alguns casos dentro da janela terapêutica para trombólise dados obtidos pelas técnicas de difusão, perfusão e 3D TOF podem selecionar pacientes com maior chance de recuperação e com maior segurança apos 3 horas de evolução; Recomenda-se que se realize eco doppler carotídeo e vertebral e ecocardio transesofágico dentro das primeiras 24 horas de evolução em casos de Acidente Isquêmico Transitório - AIT ou sintomas muito leves , pois nestes casos a presença de algumas anormalidades poderá alterar a conduta diagnóstica. Nos demais pacientes com Infarto moderado a severo já estabelecido, realizar durante a internação a fim de programar a prevenção secundária; O uso do doppler transcraniano pode ajudar na monitorização de recanalização arterial e diagnóstico de embolização carotídea e cardíaca, assim como, no diagnóstico de estenoses e oclusões intracranianas. Em casos de oclusão carotídea poderá ser parâmetro prognóstico através da avaliação da reserva hemodinâmica do hemisfério, especialmente após o uso de CO2 inalado ou acetazolamida; A fim de complementar os achados dos exames não invasivos expostos acima alguns casos necessitarão MANEJO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO INSTITUTO DE DOENÇAS NEUROLÓGICAS PA Nº: 06-6001-01 Edição: 23/12/2013 Versão: 001 Data Versão: Página: 18/29 angiorressonância dos vasos extra e/ou intracranianos e quando necessário angiografia cerebral digital dos 4 vasos; Raros casos necessitarão de eletroencefalograma e exame do líquido cefalorraquidiano que são solicitados em casos de diagnóstico diferencial difícil, AVC e convulsões e no diagnóstico de vasculites do sistema nervoso central. 3.2.12- Tratamento antitrombótico Em pacientes com até 4,5 horas de evolução, preenchendo critérios de inclusão e na ausência de critérios de exclusão deve-se administrar rt-PA na dose 0.9mg/Kg, 10% da dose em bolus e o restante em 1 hora, dose máxima 90mg (nível I). Não dar aspirina, heparina ou warfarina por 24 horas . 3.2.12.1- Tabela 5. Elegibilidade e Contraindicações ao Uso de rt-PA EV Idade acima de 18 anos Diagnóstico clinico de AVC Isquêmico causando um déficit neurológico mensurável pela escala do NIHSS. Tempo de início de sintomas bem estabelecido, menor de 4,5 horas antes do início da infusão. Contra-Indicações Cuidados: o Evidência de hemorragia intracraniana na Tomografia Computadorizada pré-tratamento ou na história Presença de hipodensidade precoce com extensão >1/3 do território da artéria cerebral média contralateral aos sintomas. o Sintomas neurológicos sutis ou melhorando rapidamente (ex.: AIT) * o Apresentação clínica sugestiva de hemorragia subaracnóidea, mesmo com Tomografia normal Paciente com conhecida diátese hemorrágica incluindo, mas não limitada a : o Contagem plaquetária < 100,000/mm3 o Uso de heparina 48 horas prévias ao AVC e com KTTP elevado (maior que o limite superior do laboratório) o Uso atual de anticoagulantes orais com RNI>1,7 . Procedimento cirúrgico maior ou traumatismo severo nos últimos 14 dias * MANEJO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO INSTITUTO DE DOENÇAS NEUROLÓGICAS PA Nº: 06-6001-01 Edição: 23/12/2013 Versão: 001 Data Versão: Página: 19/29 Qualquer cirurgia intracraniana, AVC sério ou trauma craniano severo nos últimos 3 meses. Hemorragia interna ativa (ex.: gastrintestinal, trato urinário) nos últimos 21 dias Punção arterial recente em local não compressível Punção lombar recente Pressão arterial sistólica > 185mmHg ou diastólica >110mmHg em medidas repetidas no momento do início do tratamento refratarias a nitroprussiato de sódio. Glicemia < 50 ou > 400 mg/dL. Infarto Agudo do Miocárdio ou Pericardite pós Infarto do miocárdio * Crise convulsiva no momento de início dos sintomas * Paciente com conhecida malformação aneurisma ou tumor intracraniano. arteriovenosa, * Contra-indicações relativas 3.2.12.2- Tabela 6 – Sequência dos Eventos Monitorar o paciente; História com a família e o paciente (se possível); Instalar 2 abocath em veias do antebraço; Não puncionar acesso central; Determinar se existe tempo suficiente para que se inicie rtPA; Retirar sangue para exames, enquanto encaminha-se a Tomografia de Crânio (TCC); Tomografia de Crânio Multimodal (TCC, CTA, CTP); Determinar se a TCC evidencia hemorragia ou sinais precoces de infarto cerebral que ocupe 1/3 ou mais do território vascular; Na presença de cefaleia ou nacalgia intensa, ou sonolência e/ou estupor, certificar que não existe Hemorragia Subaracnóidea; Se existe uma significativa área hipodensa na TCC sugestiva de infarto, reconsiderar a história do paciente e avaliar se os sintomas não iniciaram antes; MANEJO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO INSTITUTO DE DOENÇAS NEUROLÓGICAS PA Nº: 06-6001-01 Edição: 23/12/2013 Versão: 001 Data Versão: Página: 20/29 Revisar o exame de TP em pacientes usando anticoagulantes orais ou sem possibilidade de obter histórico do uso atual; Revisar os critérios de seleção; Infundir rt-PA na dose de 0.9 mg/kg, 10% em bolus em 1 minuto EV, restante em 60 minutos; Não exceder a dose máxima de 90 mg.; Não dar aspirina, heparina ou warfarina por 24 horas; Monitorar o paciente cuidadosamente, esepcialmente a pressão arterial; Monitorar o estado neurológico (nível de consciência e déficit motor, durante a infusão , a cada 30 minutos, nas primeiras 6 horas, e de hora em hora, nas primeiras 36 horas. 3.2.12.3- Tabela 8 – Tratamento 0.9 mg/kg (máximo de 90 mg) infundidos em 60 minutos com 10% da dose total administrada em bolus em 1 minuto. 3.2.12.4- Tabela 9 - Controle da Pressão Arterial Antes, Durante e após o Uso do rt-PA Pré-Tratamento o Monitorar a pressão arterial. Os níveis devem ficar abaixo de 185/110 mm Hg, mas mais próximos possíveis destes níveis; o Se níveis superiores a 185/110, pode se iniciar tratamento com adesivo de nitroglicerina e ou captopril 25 mg VO ou metoprolol EV. Se estas medidas não reduzirem a PA, iniciar NPS, este paciente deve ser considerado de maior risco devendo a decisão ser individualizada pesando gravidade do caso e risco de hemorragia. Durante e Após o Tratamento o Monitorar a pressão nas primeiras 24 horas do inicio do tratamento: Se a pressão arterial estiver acima de 180/105 iniciar a infusão EV de nitroprussiato de sódio (0.5 a 10 m g/kg/min) e manter os níveis os mais próximos possíveis desta cifras. Atentar para a possibilidade de hipotensão! MANEJO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO INSTITUTO DE DOENÇAS NEUROLÓGICAS PA Nº: 06-6001-01 Edição: 23/12/2013 Versão: 001 Data Versão: Página: 21/29 Observar hipotensão. o Se houver qualquer suspeita de hemorragia intracraniana, deve-se suspender o rt-PA e encaminhar CT com urgência. 3.2.12.5- Pacientes com Oclusões Proximais Pacientes com oclusão da artéria basilar, cerebral média e T carotídeo, especialmente com NIHSS> 10 que não melhorarem ou piorarem dentro da primeira hora do término da infusão devem ser levados para hemodinâmica para trombólise intra-arterial e técnicas mecânicas agressivas de lise do trombo; Consideram-se técnicas mecânicas agressivas de lise do trombo o emprego de uma ou mais: lise mecânica com o cateter, angioplastias com balão, uso de devices como o “laço”, “saca-rolha” e cateter de aspiração do trombo. Estes casos são considerados situações desesperadoras, nos quais o risco de morte ou graves sequelas é elevado. Nestas situações justifica-se o emprego de técnicas mais agressivas com níveis de evidência menor, carreando maior risco, mas traduzindo-se na única chance de recuperação; Importante comentar que estes casos mais graves, especialmente os casos em pacientes com NIHSS> 22 e pacientes idosos são de alto risco para evolução desfavorável independente da terapêutica utilizada. Pode-se afirmar que na maioria destas situações, “experts” consideram como pacientes que nada tem a perder. 3.2.12.6- Uso de rt-Pa em Pacientes Idosos É crescente a expectativa de vida nas últimas décadas e o risco da AVC aumenta exponencialmente com a idade. Dados das séries de Rochester e Minn demonstram que metade dos AVCs acometem sujeitos acima dos 75 anos. Entretanto, na maioria dos centros, pacientes com mais de 80 anos são excluídos da terapia trombolítica, por terem sido excluídos no estudo NINDS; Pacientes acima de 80 anos não devem ser excluídos apenas pelo fator idade. Outros fatores devem ser considerados na decisão de optar por tratamento trombolítico. A presença de leucoaraiose difusa, infartos cardioembólicos, dificuldade no controle da pressão arterial e a presença angiopatia amilóide são fatores de risco para transformação hemorrágica; MANEJO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO INSTITUTO DE DOENÇAS NEUROLÓGICAS PA Nº: 06-6001-01 Edição: 23/12/2013 Versão: 001 Data Versão: Página: 22/29 É fato que a mortalidade dos pacientes acima dos 80 anos tratados com rt-PA é maior do que a dos pacientes mais jovens, entretanto a mortalidade nos pacientes não tratados é ainda maior. Algumas séries mostram a mesma efetividade em pacientes idosos tratados com rt-PA comparados aos mais jovens e sem aumento das taxas de mortalidade. A cada dez pacientes idosos tratados com rtPA, três terão evolução favorável em 3 meses. Na análise de subgrupos do estudo NINDS, pacientes com mais de 75 anos e NIHSS > 20 tratados com rt-PA obtiveram 11% de independência comparados com 5% do grupo que recebeu placebo; A terapia trombolítica em pacientes acima dos 80 anos deve ser criteriosa e individualizada, mas deve ser encorajada, pois traz comprovados benefícios a esta faixa etária. 3.2.12.7- Transformação Hemorrágica Pós-rt-PA Alguns médicos não indicam tratamento trombolítico porque o consideram perigoso, principalmente devido ao risco de hemorragia intracraniana. Embora o risco exista, a maioria das hemorragias são assintomáticas e as taxas de sangramento sintomático, seguindo-se o protocolo de tratamento, são atualmente ainda menores que as do estudo NINDS57,60-64; Os fatores que mais fortemente predizem a chance de sangramento após rt-PA são: hipodensidade na Tomografia de Crânio – TC >1/3 artéria cerebral média (razão de chance de 9,38), presença de edema ou efeito de massa na TC nas primeiras 3 horas mesmo em território menor que 1/3 da artéria cerebral média (aumento em 8 vezes o risco de hemorragia sintomática), idade >75 anos, PA >180/105 no início da infusão, glicemia elevada (razão de chance de 2,69) e NIHSS >2030,36,74; No estudo NINDS os pacientes com escore NIHSS >20 tiveram 17% de chance de sangramento intracraniano enquanto o risco no grupo com escore <10 foi de somente 3%30; Estes preditores não são contra-indicações ao tratamento, apenas indicam uma menor possibilidade de sucesso com aumento das taxas de hemorragia cerebral; MANEJO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO INSTITUTO DE DOENÇAS NEUROLÓGICAS PA Nº: 06-6001-01 Edição: 23/12/2013 Versão: 001 Data Versão: Página: 23/29 Muitos casos de sangramento com o tratamento trombolítico são devido a quebras de protocolo; Violações do protocolo ocorreram em um terço à metade dos pacientes tratados com rt-PA em vários coortes11,56. Na experiência de Cleveland11 com rt-PA aplicado a 70 pacientes, a taxa de mortalidade foi de 15,7% X 5,1% nos pacientes com AVC que não receberam rt-PA e a taxa de sangramento foi de 22% (15,7% sintomáticos). Nesta série foram identificadas quebras de protocolo em 50% dos casos (tratamento antitrombótico em 37,1% e tratamento além da janela de 3 horas em 12,9%). A definição radiológica da transformação hemorrágica relacionada ao rt-PA varia amplamente, desde pequenas petéquias até a hemorragias intra-parenquimatosas com efeito de massa. Em análise dos estudos ECASS I e II foram definidos quatro tipos de transformação hemorrágica: H1 – pequeno sangramento petequial não confluente H2 – sangramento petequial confluente MANEJO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO INSTITUTO DE DOENÇAS NEUROLÓGICAS HP1 – hematoma ocupando < 30% da área de infarto PA Nº: 06-6001-01 Edição: 23/12/2013 Versão: 001 Data Versão: Página: 24/29 HP2 – hematoma ocupando > 30% da área de infarto com efeito de massa A presença de transformação hemorrágica pós-rt-PA de qualquer tipo não está relacionada ao tempo de recanalização do vaso acometido. Entretanto, transformações hemorrágicas do tipo H1 ou H2 são marcadores de recanalização precoce e levam indubitavelmente a redução da área de infarto e melhora clínica. Por outro lado, recanalização tardia (após 6h) está associada a maior risco de transformações hemorrágicas parenquimatosas (HP1 e HP2), levando a deterioro clínico e mau prognóstico neurológico, como também sugere o estudo PROACT II; Os mecanismos pelo qual o rt-PA leva a hemorragia cerebrais ainda são pouco estudados, sendo que várias drogas neuroprotetoras em estudo prometem reduzir esse risco. Dados recentes sugerem um efeito neurotóxico associado ao rt-PA. Embora a droga faça a lise do trombo, ela também é uma protease extracelular e uma molécula sinalizadora no cérebro, interagindo com receptores NMDAglutamato, podendo potencializar a excitotoxicidade do cálcio. Em determinadas concentrações, pode ser vasoativo. Ainda, por alteração na MMP (matriz metaloproteinase), leva a degradação da matriz extracelular e gerando apoptose neuronal, quebra da barreira hematoencefálica, edema e hemorragia. Novos trombolíticos, como a microplasmina e o ativador do plasminogênio da saliva do morcego, que não levam a alteração na função da MMP poderão ser menos neurotóxicos. MANEJO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO INSTITUTO DE DOENÇAS NEUROLÓGICAS PA Nº: 06-6001-01 Edição: 23/12/2013 Versão: 001 Data Versão: Página: 25/29 3.2.12.8- Tabela 10. Manejo da Hemorragia Intracraniana Na presença de deterioração neurológica aguda, cefaléia, náuseas, vômitos ou hipertensão aguda, suspeitar de hemorragia intracraniana por rt-PA . Na suspeita de hemorragia: o Descontinuar rt-PA a menos que se identifique outra causa aparente de piora neurológica; o CT imediatamente; o Coletar TP, KTTP, plaquetas, fibrinogênio, e tipagem sanguínea; o Preparar para administrar 6 a 8 unidades de crioprecipitado contendo fator VIII; o Preparar para administrar 6 à 8 unidades de plaquetas. Se houver hemorragia intracraniana: o Obter resultado do fibrinogênio. o Considerar a administração plaquetas se necessário. de crioprecipitado ou o Considerar consultoria neurocirúrgica e hematológica. o Considerar decisão de tratamentos médicos e cirúrgicos específicos. o Considerar uma segunda tomografia para identificar progressão da hemorragia intracraniana. 3.2.12.9- Pacientes Inelegíveis a Trombólise Em casos não elegíveis para trombólise endovenosa, iniciar com aspirina (300mg/dia) (nível I) associada a heparina 5000U SC em 8/8h em pacientes restritos ao leito (nível I). Se identificada fonte embólica cardíaca, dissecção arterial ou trombose venosa cerebral considerar a indicação de anticoagulação em pacientes com pequenos infartos: heparinização seguida por anticoagulantes orais (nível IV). Corrigir o distúrbio hemodinâmico quando este for a causa. Em pacientes com contraindicação a uso de AAS, iniciar o uso de clopidogrel 75mg/dia e em dose de ataque com 4 cp na suspeita de estenose carotídea severa associado a 100mg de AAS. O uso combinado não é recomendável em longo prazo pelo maior risco de hemorragia (nível I); MANEJO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO INSTITUTO DE DOENÇAS NEUROLÓGICAS PA Nº: 06-6001-01 Edição: 23/12/2013 Versão: 001 Data Versão: Página: 26/29 Considerar hemicraniectomia em casos selecionados, o mais precoce possível (nível III). Estes pacientes devem ser monitorizados por CT nas primeiras 24 horas e a indicação deve ocorrer na maioria dos casos neste período; Considerar descompressão cirúrgica e evacuação de grandes infartos cerebelares em pacientes com deteriore rápido do sensório (nível III). 3.2.13- Manejo das Complicações 3.2.13.1- Prevenção da trombose venosa profunda através de massagens nos membros inferiores, mobilização precoce, meias elásticas ou de compressão pneumática. O uso de heparina subcutânea 5000 U SC 8/8h ou enoxiparina 40mg/dia é justificado apesar do risco adicional de tranformação hemorrágica (nível I); 3.2.13.2- Atentar para o risco, evitar e tratar precocemente a desidratação, escaras, aspiração, pneumonias e infecção urinária; 3.2.13.3- A testagem inicial para disfagia e colocação precoce de sonda nasoenteral previne aspiração (nível IV); 3.2.13.4- Instituir fisioterapia motora e respiratória (quando indicada) precocemente, mobilizar o paciente do leito precocemente reduz risco de escaras, trombose venosa e pneumonia aspirativa (nível III); 3.2.13.5- Manutenção nutricional adequada (SNE se alteração de consciência, disfagia) com as restrições necessárias para as patologias associadas (hipercolesterolemia, hipertensão, diabetes,insuficiência cardíaca, etc); 3.2.13.6- Se crise epiléptica, iniciar tratamento anticonvulsivante (nível III). Não é recomendado tratamento profilático (nível IV); 3.2.13.7- Manter cabeceira reta nas primeiras 24 horas, se houver risco de vômitos, decúbito lateral alternado (Nível V); 3.2.13.8- Na ocorrência de hipertensão intracraniana e deteriore neurológico, elevar cabeceira a 30º e considerar o uso de Manitol 0.25-0.5mg/kg EV infundidos em 20 minutos de 6/6h (máximo 2g/kg/dia) (Nível III). O uso de Manitol por mais de 3 dias pode reduzir a eficácia da osmoterapia. MANEJO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO INSTITUTO DE DOENÇAS NEUROLÓGICAS PA Nº: 06-6001-01 Edição: 23/12/2013 Versão: 001 Data Versão: Página: 27/29 4- MACROFLUXO Fluxograma Atendimento do Acidente Vascular Cerebral Agudo - Emergência 12h. Médico Triagem Médico Neurologista Enfermeira 01 Verificar que paciente tem sinais de AVC Confirmar tempo dos sintomas Acionar equipe da Neuro 02 Início súbito de: - perda de força e sensibilidade; - dificuldade visual; - dificuldade de falar; - cefaléia intensa; - desequilíbrio, tontura. Solicitar RMN do encefalo Início sintomas < 6 horas? Não Acionar coleta de exames Sim Sim Confirma AVC Isquemico? História com família Aplicar NIHSS Verificar critérios TPA Manter a cabeceira reta Não 02 AVC Hemorrágico? 01 Solicitar exames: Hemograma; Plaquetas; TP; KTTP; Glicemia; NA; K; Creatinina. Não Sim Tratamento outra patologia Confirmar hipótese Sim Prescrever Protocolo de Hemorragia Cerebral Não Critérios de Inclusão p/ Trombólise EV? Não Candidato a Embolectomia? Prescrever protocolo trombólise 24h. Não Sim Sim rtPA IV 0,9mg/kg, 10% bolus e o restante em 1hora 2 Abocaths calibroso, SF IV, ECG Tratar Tax 37,5, hipoxemia, hipoglicemia, ou hiperglicemia (i 160) Solicitar Neuroimagem CT/CTA/CTP ou RMN/RMA TC com sangue? Monitorar sinais vitais (MCC/HGT/ PAM/SAT) NIHSS e Glasgow Encaminhar para CTE Prescrever Protocolo de AVC Agudo e Prevenção Secundária do AVC MANEJO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO INSTITUTO DE DOENÇAS NEUROLÓGICAS PA Nº: 06-6001-01 Edição: 23/12/2013 Versão: 001 Data Versão: Página: 28/29 5- INDICADORES DE QUALIDADE 5.1- Indicadores de Qualidade para Terapia Trombolítica Tempo porta-médico; Tempo porta-neutologista; Tempo porta-tomografia; Tempo porta-rt-PA; % Pacientes com mínima ou nenhuma incapacidade em 3 meses; % de hemorragias intracranianas sintomáticas; Mortalidade; Elegibilidade para trombólise 6- MATÉRIAS DE REFERÊNCIA 6.1- Gregory J. del Zoppo, Jeffrey L. Saver, Edward C. Jauch, Harold P. Adams, Jr and on behalf of the American Heart Association Stroke Council : Expansion of the Time Window for Treatment of Acute Ischemic Stroke With Intravenous Tissue Plasminogen Activator: A Science Advisory From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke 2009;40;2945-2948; 6.2- Adams HP, Jr., del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, Grubb RL, Higashida RT, Jauch EC, Kidwell C, Lyden PD, Morgenstern LB, Qureshi AI, Rosenwasser RH, Scott PA, Wijdicks EF: Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke 2007;38:1655-1711; 6.3- Alberts MJ, Latchaw RE, Selman WR, Shephard T, Hadley MN, Brass LM,Koroshetz W, Marler JR, Booss J, Zorowitz RD, Croft JB, Magnis E, Mulligan D, Jagoda A, O'Connor R, Cawley CM, Connors JJ, Rose-DeRenzy JA, Emr M, Warren M, Walker M: Recommendations for comprehensive stroke centers: a consensus statement from the Brain Attack Coalition. Stroke 2005;36:1597-1616; 6.4- Philip M. Meyers, H. Christian Schumacher, Randall T. Higashida, Stanley L. Barnwell, Mark A. Creager, Rishi Gupta, Cameron G. McDougall, Dilip K. Pandey, David Sacks and Lawrence R. Wechsler Indications for the Performance of Intracranial Endovascular Neurointerventional Procedures: A Scientific Statement From the American Heart Association Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, Stroke Council, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular MANEJO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO INSTITUTO DE DOENÇAS NEUROLÓGICAS PA Nº: 06-6001-01 Edição: 23/12/2013 Versão: 001 Data Versão: Página: 29/29 Disease, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research Circulation 2009;119;2235-2249; 6.5- Cesar N. Raffin; Jefferson Gomes Fernandes; Eli Faria Evaristo; José Ibiapina Siqueira Neto; Maurício Friedrich; Paulo Puglia; Rogério Darwich; Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares* Clinical and interventional revascularization in the acute ischemic stroke: national opinion Arq. NeuroPsiquiatr. vol.64 no.2a São Paulo June 2006 7- ATUALIZAÇÃO DA VERSÃO Data 23/12/2013 Revisão Nº 0 Escritório de Projetos Eduardo da Silva Schenini Data Aprovação: Descrição da Alteração Emissão do documento Editado por Dr. Charles Não se aplica Luis Klamt e Maurício André Gehler Friedrich Aprovações Instituto de Doenças Neurológicas Dr. Maurício André Gehler Friedrich Data Aprovação: Revisado por Diretoria Técnica Dr. Luiz Felipe Santos Gonçalves Data Aprovação:
