TC do BEM: TOMOGRAFIA DENTAL COM BAIXA DOSE DE

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA
CENTRO DE CIENCIAS DA SAUDE
DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA
CURSO DE ODONTOLOGIA
TC do BEM:
TOMOGRAFIA DENTAL COM BAIXA DOSE DE
RADIAÇÃO
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
Giuliano Omizzolo Giacomini
Santa Maria, RS, Brasil
2015
TC do BEM: TOMOGRAFIA DENTAL COM BAIXA DOSE DE
RADIAÇÃO
Giuliano Omizzolo Giacomini
Trabalho apresentado para conclusão do curso de graduação em
Odontologia da Universidade Federal de Santa Maria
Orientador: Prof. Gustavo Nogara Dotto
Santa Maria, RS, Brasil
2015
Universidade Federal de Santa Maria
Centro de Ciências da Saúde
Curso de Odontologia
A Comissão Examinadora, abaixo assinada, aprova o
Trabalho de Conclusão de Curso
TC do BEM:
TOMOGRAFIA DENTAL COM BAIXA DOSE DE RADIAÇÃO
elaborado por
Giuliano Omizzolo Giacomini
como requisito parcial para obtenção de grau em Odontologia
COMISSÃO EXAMINADORA
Gustavo Nogara Dotto, Prof. Dr. (UFSM)
(Orientador)
Alexandre Dornelles Pistóia, Prof. Dr. (UFSM)
Sidney Ricardo Dotto, Prof. Dr. (UFSM)
Santa Maria, 16 de novembro de 2015
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho à minha família, meus pais (Mauro e Nereida)
e irmão (Klaus), que sempre estimularam meu desenvolvimento
acadêmico/profissional sem medir esforços para que isso fosse possível
e, ao mesmo tempo, tiveram cada um seu papel exclusivo no
desenvolvimento do ser humano Giuliano Omizzolo Giacomini,
contribuindo verdadeiramente para a minha formação.
Além destes, meu avô Francisco Omizzolo, que com sua cultura,
interesse, incentivo e zelo foi um grande estimulador aos meus estudos.
Bem como, minha avó Idalina M. V. Giacomini, que foi uma das minhas
primeiras pacientes no período de graduação, demonstrando segurança
e confiança no meu trabalho, além de todo seu carinho e gratidão.
Também cito meus avós, Isonia Omizzolo e Osmar A. Giacomini,
pessoas com as quais eu tive o prazer de crescer e tenho o prazer de
viver, pois é uma honra ter os 4 avós por perto.
Devo dizer que dedico este trabalho e dedicarei minha profissão à
todas as pessoas que, de alguma forma, contribuíram e contribuem para
minha formação, desde professores pré-escolares até professores da
graduação, desde familiares mais distantes aos familiares mais
próximos, dos amigos do dia-dia aos amigos afastados.
Por fim, devo realizar mais um destaque pessoal à minha
namorada Aloma, que há 5 anos já é minha companheira e, com
certeza, é uma das responsáveis pelo meu crescimento acadêmico e
pessoal.
AGRADECIMENTOS
Agradeço ao Professor Gustavo Nogara Dotto por todo apoio
dedicado ao meu conhecimento e crescimento, tanto acadêmico quanto
pessoal, bem como, por sua paciência e dedicação no momento da
transmissão de conhecimentos e na construção deste trabalho.
Figuram ainda como pessoas importantes para isso, a grande
maioria dos professores do Curso de Odontologia da UFSM, pelas suas
contribuições em relação à conhecimento clínico e técnico-científico, e
os membros do grupo de pesquisa CA+SA (Computação Aplicada em
Saúde), pelo caráter multidisciplinar e de colaboração mutua das nossas
reuniões.
Vale destacar a colaboração da Equipe de Física Médica do
HUSM e a Equipe de Técnicos em Radiologia do hospital, em especial a
Física Ana Paula Viero e a Técnica em Radiologia Maria de Lourdes
Bordinhao (“Udi”), sempre bastante prestativas e atenciosas conosco.
Agradecimento especial cabe ainda ao Professor Carlos Jesus
Pereira Haygert, por toda sua luta para que o nosso trabalho pudesse
ser desenvolvido e pela sua disponibilidade em nos apoiar.
“Procure uma necessidade e tenha ideias para resolvê-la,
uma ideia levará a outra e assim sucessivamente”
(Robots, Twentieth Century Fox, 2005).
RESUMO
Trabalho de Conclusão de Curso
Curso de Odontologia
Universidade Federal de Santa Maria
TC do BEM: TOMOGRAFIA DO BEM
TOMOGRAFIA DENTAL COM BAIXA DOSE DE RADIAÇÃO
AUTOR: GIULIANO OMIZZOLO GIACOMINI
ORIENTADOR: GUSTAVO NOGARA DOTTO
Santa Maria, 16 de novembro de 2015
Introdução: A tecnologia referente a Tomografia Computadorizada tem avançado
ao longo dos anos, como também, o aumento de seu uso e aplicações, apesar de
ser o método de imagens médicas com doses de radiação mais elevadas, gerando
assim uma procura por aplicações com doses reduzidas de radiação. Parâmetros
que podem ser modificados nesta busca são a quilovoltagem (kVp) e a
miliAmperagem (mA). Objetivo: validar o protocolo da Tomografia Computadorizada
Multi Slice (TCMS) de uso hospitalar – TC do Bem – TC Dental de baixa dose de
radiação, por meio da comparação das doses totais de radiação (DLP) com
Tomografia Computadorizada Cone Beam (TCCB) de grande FOV. Materiais e
Métodos: Foram utilizados dados de DLP (Dose Length Product) de 20 (vinte)
pacientes obtidos em TCCB de grande FOV confrontando com dados de dose de
outros 20 (vinte) pacientes obtidos em TCMS (protocolo TC do Bem). Para a
realização do exame TCCB foi utilizado o tomógrafo iCAT Classic (120kVp, 3-7mAs).
Para o exame de TCMS foi utilizado o tomógrafo Aquilion 64 (120kVp, 10mAs).
Resultados: No protocolo TC do Bem obteve-se uma média para DLP de
28,5mGy.cm e para a TCCB obteve-se uma média para a DLP de 569mGy.cm,
verificando-se uma dose de radiação efetiva significativamente inferior para TCMS
em comparação com a TCCB de grande FOV, resultando em um valor de p<0.05
para todas as comparações. Discussão: Devido à grande variedade de preferências
e experiências clínicas, a necessária qualidade de imagem varia e a dificuldade em
determinar um conjunto fixo de parâmetros de aquisição de imagens que
proporciona a necessária qualidade de imagem, é ainda presente no meio. Contudo,
baseados, inclusive, em valores subjetivos isso pode ser atingido. Por estas razões,
os protocolos locais são desenvolvidos com base na experiência local. Conclusão:
a partir dos valores de DLP obtidos, o paciente está exposto à menos radiação
quando realiza o procedimento de TCMS. Sendo assim, a utilização desse método
em ambiente hospitalar é extremamente benéfica aos pacientes e à equipe de saúde
responsável pelo tratamento e proservação dos mesmos.
Palavras-chave: Tomografia Computadorizada
Computadorizada Multi Slice. Dose de Radiação.
Cone
Beam.
Tomografia
ABSTRACT
Introduction: CT technology has advanced over the years, as well as increasing the
use and applications, although it is the method of medical images with higher doses
of radiation which implies the searching for new applications with reduced radiation
dose. Parameters that can be modificate in this search are kilovoltage (kVp) and
mimliAmpere (mA) Objective: validate the Multi Slice CT protocol for hospital use –
TC do Bem - low-dose radiation CT Dental, through the comparison of total doses of
radiation (Dose Lenght Product - DLP) with Cone Beam CT - iCAT full FOV. Material
and Methods: It was used data from DLP (Dose Length Product) twenty (20)
patients achieved in CBCT confronting dose data from other twenty (20) patients
achieved in MSCT (TC do Bem protocol). To conduct the test, was used the CBCT
scanner iCAT Classic (120kVp, 3-7mAs) and about 20 seconds for 360°/rotation. For
the examination of MSCT was used Aquilion64 CT scanner (120kVp, 10mAs and
about 6 seconds (0.5s to 360°/rotation). Results: In CT do Bem protocol yielded an
average for DLP 28,5mGy.cm and the CBCT obtained an average for the DLP
569mGy.cm. The scanning MSCT has a significantly lower effective dose of radiation
compared with CBCT large FOV, resulting in a value of p <0.05 for all comparisons.
Discussion: Due to the variety of clinical experiences and preferences, the required
image quality is variable and the difficult to determine a fixed set of image acquisition
parameters that provides the required image quality is still present in the radiology.
However, based on subjective values that can be achieved. For these reasons, local
protocols are developed based on local experience Conclusion: The authors
concluded that the DLP values obtained for MSCT were lower than the DLP values
found to CBCT large FOV, it means that the patient is exposed to less radiation when
performing MSCT procedure. Thus, using this method in hospitals is extremely
beneficial to patients and the health staff responsible for the treatment and follow
patients.
Key-words: Cone Beam Computed Tomography. Multislice Computed Tomography.
Radiation Dosage.
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
3DVR
– 3 dimensions volume rendering
CBCT
– Cone Beam Computed Tomography
CNR
– Contrast Noise Ratio (relação contraste ruído)
CT
– Computed Tomography
DLP
– Dose Lengh Product (dose total de radiação)
FOV
– Field Of View (campo de visão)
HUSM
– Hospital Universitário de Santa Maria
kVp
– kilovoltage (quilovoltagem)
LCD
– Low Contrast Detail
mA
– miliAmpere (miliamperagem)
mAs
– miliAmpere per second (miliamperagem por segundo)
mGy
– miliGray
mGy.cm – miliGray por centímetro
MSCT
– Multi Slice Computed Tomopraphy
Gy
– Gray (unidade de medida para radiações ionizantes)
TC
– Tomografia Computadorizada
TCCB
– Tomografia Computadorizada Cone Beam
TCMD
– Tomografia Computadorizada Multidetectores
TCMS
– Tomografia Computadorizada Multi Slice
TCLE
– Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA ........................................................ 11
MATERIAIS E MÉTODOS ........................................................................................ 16
RESULTADOS .......................................................................................................... 18
DISCUSSÃO ............................................................................................................. 19
CONCLUSÃO ........................................................................................................... 22
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................... 23
11
INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA
Atualmente, existe uma preocupação crescente na sociedade em relação às
doses de radiação à que estamos expostos durante a realização de diversos
exames que utilizam radiação ionizante. Essa preocupação não está associada
somente aos pacientes, mas também aos profissionais da saúde e aos fabricantes
de equipamentos (DALMAZO et al., 2010). Nesse contexto, a tecnologia referente a
Tomografia Computadorizada tem avançado ao longo dos anos, consequentemente,
aumentando o seu uso e suas aplicações e gerando profundas preocupações
referentes à radiação (BUXI et al., 2014). Além disso, destaca-se o fato de que a
modalidade de imagens médicas com a dose de radiação mais elevada é obtida a
partir da Tomografia Computadorizada e, a partir dessa consideração, a redução da
dose tornou-se um objetivo muito importante nessas aplicações (ALSLEEM and
DAVIDSON, 2013)..
A tecnologia mais recente tratando-se desta aplicação é a chamada
Tomografia Computadorizada Cone Beam (TCCB), em que são utilizados painéis de
detectores,
em
substituição
às
linhas
multidetectores
da
Tomografia
Computadorizada Multi Slice (TCMS), com capacidade de alta resolução de imagem
espacial volumétrica (ASLEEM and DAVIDSON, 2013).
Em contrapartida, a TCMS apresenta um scanner espiral com mais de uma
fileira de detectores, podendo haver 4, 16, 64, 256 ou 320 linhas (canais) de
detectores que são capazes de gerar muitas fatias simultaneamente e várias
análises completas em segundos, ou em um período de sub-segundo. Nesse
sentido, os sistemas TCMS são melhores do que sistemas TCCB (único volume),
devido aos scanners serem mais rápidos, detectarem elementos de menor tamanho,
cobrir uma área maior e usar algoritmos de reconstrução aprimorados (ASLEEM and
DAVIDSON, 2013).
Para procedimentos odontológicos, tanto clínicos quanto hospitalares, a
utilização de exames por imagem para analisar estruturas ósseas e dentes é
considerada um auxiliar importante ao diagnóstico. Com relação a isso, em
procedimentos hospitalares, o uso da TCMS para diagnóstico e avaliação
dentomaxilofacial dos pacientes se torna um excelente aliado, pois esse é um
equipamento normalmente encontrado em hospitais e que, devidamente calibrado,
12
possibilita a aquisição de imagens com visualização das estruturas ósseas e
dentárias da região.
O auxilio diagnóstico deste método de imagem sobre a estrutura craniofacial
do paciente possibilita a avaliação das estruturas ósseas e dentárias do mesmo
utilizando cortes multiplanares (axial, sagital, coronal, panorâmico e transversal) e a
reconstrução em 3DVR (três dimensões - volume rendering). O tomógrafo médico
pode, então, ser integrado à odontologia, ao serem modificados e fixados o kVp
(kilovoltagem), o mAs (miliamperagem) e o FOV (Field of View/campo de visão) do
equipamento, o que possibilita, também, um tempo menor de duração do exame
(GARIB et al., 2007). A formação de uma imagem 3D depende do VOXEL, que pode
ser compreendido como o volume de um pixel, cada um com sua altura, largura e
espessura (HATCHER et al., 2003). O FOV, que considera o tamanho do campo de
visão desejado para o exame, tem tamanhos padrões de detectores para
determinados tipos de exame, considerando o tamanho adequado de cada área de
exposição (SCARFE and FARMAN, 2008).
Ao encontro disso, a avaliação por imagem dos dentes e maxilares dos
pacientes internos ao Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM) não ocorria
mesmo previamente a tratamentos de radio e quimioterapia, tendo em vista que
anteriormente a estes procedimentos, principalmente quando relacionados à face,
deve-se verificar a necessidade de tratamento odontológico, pois o tempo de
proservação após radioterapia para nova intervenção odontológica sem riscos ao
paciente é, normalmente, de cinco anos.
Contudo, a partir do conhecimento da disponibilidade de um equipamento de
TCMS no HUSM, os idealizadores deste projeto passaram a desenvolver o uso
deste equipamento com protocolo de dose reduzida de radiação para avaliação
dentomaxilofacial no hospital, com a reformatação das imagens DICOM adquiridas
em cortes axial, sagital, coronal, panorâmico, transversal e reconstruções 3D, bem
como, a realização do laudo de todos os exames. Com isso, os planejamentos e
possibilidades de atendimento e tratamento são ampliados, resultando em retorno
ao público (pacientes) atendido pelo HUSM.
Sabe-se ainda que, com o desenvolvimento de novas tecnologias em
Tomografia Computadorizada, pode-se reivindicar uma redução da dose de até
80%, mantendo a qualidade de imagem do diagnóstico. Nesse contexto, os avanços
em imagem tomográfica são projetados para fornecer qualidade de imagem
13
diagnóstica equivalente e com a aparência semelhante as imagens de dose
completa, com uma fração da dose de radiação.
Esse desenvolvimento busca
ajustar automaticamente o equipamento ao paciente, compensando parâmetros para
a fisiologia particular e a otimização da dose por região anatômica desejada (BUXI et
al., 2014).
Parâmetros que podem ser manipulados e que têm uma influência direta
sobre a dose de radiação incluem a energia do feixe de raios-X (quilovoltagem), a
corrente do tubo (miliamperagem), o tempo de rotação(igual ao tempo de
exposição), a espessura de corte (colimação), o pitch, a distância do tubo de raios-X
e o comprimento de digitalização (Length) (ZACHARIAS et al., 2013). A relação
entre a energia do feixe de raios-X (kVp) e dose de radiação não é linear e a relação
entre a corrente do tubo e a dose de radiação é linear, o que significa que o aumento
da corrente no tubo em 50% irá resultar em uma dose 50% mais elevada. A corrente
do tubo (mA) e o tempo de exposição (em segundos) estão associados
(miliamperagem por segundo – mAs), levando-se também a uma relação linear com
a dose de radiação resultante (ZACHARIAS et al., 2013).
Inseridos na iniciativa de redução/otimização de dose para exames por
imagem dependentes de radiação ionizante, Dalmazo et al. propuseram a redução
de kVp e mAs para otimização de dose em exames de rotina em tomografia
computadorizada e verificaram que não há perdas qualitativas e quantitativas na
imagem para o diagnóstico. A redução de dose de radiação, nesse caso, foi
justificada com a utilização de técnicas que consideram dados antropométricos
individuais, ou trabalhando-se com níveis menos conservadores de ruído. Com o
mesmo propósito, um estudo de Heyer et al. verificou redução significativa na dose
efetiva de radiação, de aproximadamente 44%, em angiotomografias pulmonares a
partir da redução da kilovoltagem (kVp) e do aumento dos níveis de ruído. Nessa
concordância, Jung et al., ao desenvolver testes com quatro níveis diferentes de
corrente elétrica (150, 100, 70 e 40mA) para a realização de TC Volumétrica
Helicoidal de Tórax, constataram que a redução na corrente não gerou diferença
significativa na qualidade de imagem.
Ao referenciar a Tomografia Computadorizada Cone Beam, que é um método
amplamente utilizado em imagenologia odontológica, percebe-se sua grande
eficácia e precisão na obtenção de imagens tridimensionais dos tecidos duros orais.
As vantagens do uso deste método em relação a TCMS, são referentes ao menor
14
custo do exame, menor tamanho do voxel de imagem, menor dose de radiação para
o paciente a partir de protocolos padrão e facilidade de acesso ao equipamento
(SUOMALAINEN et al., 2015). O tamanho da área exposta à radiação e, por
conseguinte, a dose de radiação podem variar muito na TCCB, principalmente
levando em consideração o FOV e a colimação dos equipamentos (HELMROT and
THILANDER-KLANG, 2010). Destaca-se ainda que a miliamperagem também pode
variar na TCCB, tendo significativa influência na dose efetiva de radiação
(CHAMBERS, 2014).
O desempenho de sistemas de imagens de Tomografia Computadorizada é,
portanto, influenciado pelo sistema de tomografia específico, referente a corrente
(miliamperes – segundo), a quilovoltagem (kVp), a espessura de corte, tamanho do
pitch e colimação do feixe de raios-X, bem como o processamento da imagem e sua
visualização. Esses fatores devem, portanto, ser ajustadas para otimizar a qualidade
da imagem em termos de desempenho do baixo contraste de imagem (LCD – low
contrast detail), diminuindo o ruído de imagem e mantendo menor dose de radiação
para o paciente (ALSLEEM and DAVIDSON, 2013). Embora o ruído da imagem
medido seja maior nas imagens de baixo kVp, a qualidade subjetiva da imagem é
maior para menores kVp do que para maiores, desde que não comprometam o
diagnóstico (GODOY et al., 2010). Ainda assim, destaca-se que a dose de radiação
para o paciente não é linear com a quilovoltagem, porém, reduzindo kVp pode se
reduzir a quantidade de radiação quando outros fatores de exposição são fixos.
Além disso, embora a seleção de baixa quilovoltagem minimize a radiação para os
pacientes, o kVp deve ser selecionado dependendo do diâmetro da secção
transversal do paciente e deve ser ajustada de acordo com a tarefa (ZACHARIAS et
al., 2013).
Desse modo, considera-se que a interdependência entre qualidade de
imagem e dose de radiação relacionada ao kVp é muito complexa. O kVp deve ser
otimizado para ser suficientemente baixo para aumentar a resolução de contraste, a
fim de melhorar LCD (low contrast detail), mas suficientemente elevada para reduzir
o ruído e minimizar a radiação (ALSLEEM and DAVIDSON, 2013).
Nesse contexto, a dose de radiação aceitável é determinada pela situação
clínica. Diminuindo o mAs, por exemplo, a dose de radiação é reduzida, mas, ao
mesmo tempo, aumenta o ruído da imagem e reduz a relação de contraste – ruído
(CNR). No entanto, o nível aceitável de compensação na qualidade da imagem deve
15
ser determinado de acordo com a finalidade de diagnóstico clínico e tarefa a ser
realizada. A baixa quilovoltagem aumenta interações fotoelétricos, o que melhora o
nível de atenuação, levando a aumento de contraste de imagem e melhor
visualização de detalhes (ALSLEEM and DAVIDSON, 2013).
Para comprovar a segurança e as vantagens da TCMS e demonstrar o uso
dessa aplicação em odontologia hospitalar, o objetivo do presente trabalho foi validar
o protocolo TCMS de uso hospitalar para avaliação e diagnóstico odontológico (TC
do Bem), por meio da comparação das doses totais de radiação (Dose Lenght
Product – DLP) durante o procedimento na TCMS com a DLP obtida durante a
aquisição de exames na TCCB de grande FOV (iCAT full FOV).
16
MATERIAIS E MÉTODOS
Para a realização do exame TCCB foi utilizado iCAT Classic (Imaging
Sciences International, Hatfield, PA, EUA) 120kV, 3-7mA e tempo de aquisição de
cerca de 20 segundos (para 360º de rotação). Para o TCMS foi utilizado o Aquilion
64 (Toshiba America Medical Systems, Inc., Tustin, CA, EUA), utilizando 120 kV, 10
mA (5 mAs), baseado portanto no protocolo do TCCB, porém apresentando tempo
de aquisição de aproximadamente 6 segundos (0,5s para 360º de rotação).
As tomografias de feixe cônico foram realizadas com o paciente sentado,
Plano de Frankfurt paralelo ao solo e plano sagital perpendicular ao chão, com FOV
máximo e com tempo máximo de rotação selecionadas para a melhor qualidade de
imagem, estando os dentes do paciente ocluídos. As tomografias multi slice foram
realizadas com o paciente deitado em decúbito dorsal, plano de Frankfurt
perpendicular ao solo, plano sagital paralelo ao solo e dentes também ocluídos. Nos
exames de TC (Aquilion 64 e iCAT) o FOV era de aproximadamente 160 (D) x130
(H) mm.
A análise estatística foi feita a partir do console dos TC scanners, em que é
possível obter dados de dose estimada: DLP (Dose Lenght Product/Dose
Comprimento do Produto), referente a dose total depositada ao longo da aquisição.
Nesta pesquisa foram utilizados os dados de amostras independentes-K, uma única
variável (DLP - dose de radiação) e de dados numéricos. Para testar
estatisticamente esses dados foram utilizados ANOVA One-way, tendo como
objetivo
verificar
os
efeitos
de
vários
tratamentos
(várias
amostras),
complementando a análise das diferenças entre as médias (Bonferroni, NewmanKeuls e teste-t pareado). Para a comparação foram utilizados dados de dose de 20
(vinte) procedimentos realizados em TCCB de pacientes que realizaram os exames
em uma clínica de Radiologia Odontológica e Imagenologia no munícipio de Porto
Alegre, RS, confrontando com dados de dose de 20 (vinte) procedimentos realizados
em TCMS no Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM).
Por se tratar de um projeto de pesquisa universitário em que o foco é a
redução da dose de radiação em TCMS dentro de um hospital universitário e
compará-la com a dose de radiação TCCB, não houve critérios de inclusão ou
exclusão de pacientes, tendo em vista que o trabalho foi realizado em ambiente que
17
procura atender a todos que necessitam dos seus serviços. Porém, todos os exames
por imagem são realizados somente após avaliação clínica e adequado
encaminhamento em formulário próprio do hospital, relatando a necessidade do
procedimento. Com isso, o TCLE assinado pelos pacientes e/ou responsáveis no
momento de entrada no hospital, autorizando a realização de todos os
procedimentos
necessários
durante
a
internação,
possibilitou
também
o
desenvolvimento do trabalho.
Figura 1 – Equipamentos de tomografia computadorizada Multi Slice (Aquilion64) e Cone Beam
(iCAT Classic) utilizados para comparação da dose total de radiação.
Figura 2 – Sala de comando e monitores do tomógrafo Multi Slice durante a aquisição do exame.
Pode-se observar o paciente deitado na mesa, cabeça no interior do gantry, scout e sequência de
cortes sendo adquiridos na tela do computador.
18
RESULTADOS
De acordo com os dados obtidos utilizando TCMS com protocolo de 120 kV e
10 mA durante a exposição, obteve-se uma média para DLP de 28,5 mGy.com e um
tempo de varredura total de aproximadamente 6 segundos por aquisição. Para a
TCCB obteve-se uma média para a DLP de 569 mGy.com e um tempo de varredura
total de 20 segundos por aquisição. Fica evidenciado que, a digitalização em TCMS
tem uma dose de radiação efetiva significativamente inferior em comparação com a
TCCB de grande FOV, resultando em um valor de p<0.05 para todas as
comparações. À análise da tabela 1 e também da figura 3 verifica-se essa diferença.
Tabela 1 – Teste t pareado com intervalo de confiança (IC) para a comparação das médias de DLP
obtidas nos exames de TCMS Aquilion64 e de TCCB iCAT full FOV.
Teste T-pareado e IC: Aquilion64; Icat
Grupo
N
Média
Desvio Padrão
Erro Médio Padrão
Aquilion64
20
28.475
3.060
0.684
Icat
20
569.025
1.020
0.228
Diferença
20
-540.550
3.554
0.795
IC de 95% para diferença das médias: (-542.213; -538.887)
Teste-T para a diferença das médias = 0 (vs ≠ 0): T-valor = -680.16 P-valor = 0.000
Figura 3 – Gráfico de colunas para a comparação das médias DLP obtidos utilizando tomografia Multi
Slice e tomografia Cone Beam de grande FOV.
19
DISCUSSÃO
Quando trata-se da realização de uma Tomografia Computadorizada (TC), a
dose de radiação que o paciente recebe é dependente do design do aparelho e dos
parâmetros técnicos, podendo variar de uma máquina para outra nos diferentes tipos
de aquisição (TAVANO, 2009). Atualmente, em odontologia, a TCCB tem grande
aplicabilidade, enquanto que a TCMS é, muitas vezes, desconhecida. Contudo, o
uso do tomógrafo médico (TCMS) integrado à odontologia, possibilita a aquisição de
imagens de boa qualidade com exposição à radiação reduzida, visto que parâmetros
de protocolos padrão para o uso do equipamento, tais como quilovoltagem (kVp) e
corrente elétrica (mAs), podem ser modificados (GARIB et al., 2007). Além disso, o
uso do FOV correto para o campo de visão desejado também interfere nesse
processo (SCARFE and FARMAN, 2008).
Visto isso, destaca-se que em procedimentos odontológicos, tanto clínicos
quanto hospitalares, o que se procura avaliar são estruturas ósseas e dentes e, a
partir disso, pode ser pensado um protocolo que evidencie esses tecidos sem
comprometer a imagem e otimizando a dose de radiação durante a aquisição do
exame.
Uma abordagem abrangente da gestão de dose de radiação deve ser focada
em fornecer a quantidade e qualidade da radiação correta, como e quando
necessário. A maioria dos scanners de Tomografia Computadorizada (TC) são
programados aos parâmetros de dose de radiação e arquivados automaticamente
em correspondência aos parâmetros de digitalização definidos para cada protocolo
de exposição (BUXI et al., 2014). Ao encontro disso, a redução de dose de radiação
deve ser prioridade quando se fala em tomografia computadorizada, ou seja, a
resolução espacial mais alta não é prioridade diante da necessidade de otimizar a
dose de radiação (DILLENSEGER et al., 2015).
Devido à grande variedade de preferências e experiências clínicas, a
necessária qualidade de imagem varia e a dificuldade em determinar um conjunto
fixo de parâmetros de aquisição de imagens que proporciona a necessária qualidade
de imagem, é ainda presente no meio. Contudo, baseados, inclusive, em valores
subjetivos isso pode ser atingido. Por estas razões, os protocolos locais são
desenvolvidos com base na experiência local (GODOY et al., 2010). É importante
20
considerar que, como em todos os processos em uma instituição, protocolos de
tomografia computadorizada devem ser revistos regularmente para garantir que a
qualidade da imagem e a dose estejam realmente otimizados. Ressalta-se que,
excesso e sub-dosagem são erros médicos e, portanto, a redução da dose e
aumento da dose pode ser apropriado ou não ao tentar otimizar protocolos de
tomografia computadorizada (ZACHARIAS et al., 2013).
Apesar de encontrarmos diversos estudos relatando experiências com
controle e otimização de doses de radiação e protocolos, ao compararmos o TCCB
com o TCMS, pouco ou nada encontramos. Nesse sentido, verifica-se que o primeiro
permite cortes mais finos com doses de radiação menores do que o segundo
quando são utilizados protocolos padrão (CHOI, 2014). No entanto, os dois
processos são diferentes no sentido de que o TCMS tem resolução de contraste
superior em comparação ao TCCB, bem como, permite um tempo de varrimento
mais rápido em comparação com a TCCB (ALSLEEM and DAVIDSON, 2013). Com
relação aos protocolos padrão utilizados destaca-se que, para exames de
Tomografia de Face, habitualmente utilizados em âmbito hospitalar, inclusive para
avaliação orofacial, o protocolo corresponde a aproximadamente 100kVp e 90mAs,
levando a uma dose média de radiação de aproximadamente 900mGy.cm.
Os autores deste trabalho buscaram portanto, por meio da comparação da
DLP obtida em TCCB full FOV com a DLP obtida em exames de TCMS com
protocolo reduzido de radiação, validar a otimização de dose de radiação da TCMS
e o seu uso no diagnóstico odontológico hospitalar. Para isso, o trabalho utilizou
como aplicação os parâmetros para realização de Dental CT - CT do Bem, que é
realizado no HUSM, com TCMS calibrado em 120 kVp e 10 mAs, tempo aproximado
de aquisição de 6 (seis) segundos e FOV de 160mm x 130mm, semelhante ao FOV
do TCCB full FOV.
Por tratar-se de um trabalho inédito e inovador, a comparação de DLP em
equipamentos diferentes, sendo que um (TCMS) apresenta protocolo alterado para
redução de dose e visualização de imagens importantes ao diagnóstico
odontológico, é realizada a partir de uma base de imagens determinada por fatores
clínicos locais/subjetivos que geraram resultados significativamente positivos quanto
à qualidade da imagem disponibilizada durante o desenvolvimento do projeto TC do
Bem, como pode ser verificado nas figuras 4 e 5.
21
Figura 4 – Tela do programa de computador com exame do paciente no formato Dental CT – CT do
Bem. Pode-se observar os cortes axial, panorâmico e transversais ao lado da reconstrução tipo
3DVR.
Figura 5 – Imagens da reconstrução 3D da mandíbula de um paciente, realizada a partir de imagens
geradas em TCMS.
Os autores deste trabalho ainda destacam que, apesar de a comparação de
DLP apresentar vantagem para a TCMS utilizando protocolo de baixa dose, TC do
Bem, a resolução de contraste e qualidade dos cortes tomográficos é superior na
TCCB. Porém, a TCMS é uma máquina presente e em uso na maioria dos hospitais
brasileiros, devendo portanto ser utilizada para fornecer imagens Dental que irão
beneficiar o paciente, o cirurgião-dentista e toda a equipe de saúde envolvida. Por
fim, lembra-se ainda que, mesmo diante de protocolos de baixa dose de radiação,
exames tomográficos somente devem ser realizados sob correta orientação clínica.
22
CONCLUSÃO
A partir da busca por métodos que racionalizem as doses de radiação em
equipamentos tomográficos, os autores concluíram que a utilização da TCMS com
protocolo de baixa dose de radiação (TC do Bem) obteve valores de DLP menores
que os valores encontrados de DLP para a TCCB de grande FOV, ou seja, o
paciente está exposto à menos radiação quando realiza o procedimento de TCMS.
Sendo assim, por este ser o único método de imagem de aplicabilidade odontológica
disponível na maioria dos hospitais brasileiros e, devido a presença de cirurgiõesdentistas
ser
obrigatória
em
ambiente
hospitalar,
visando
interações
multiprofissionais que gerem melhorias nas condições dos pacientes, a utilização da
TCMS – TC do Bem – é extremamente benéfica aos pacientes e à equipe de saúde
responsável pelo tratamento e proservação dos mesmos.
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