1. KAREN_ARTIGO CIENTÍFICO_versão 1
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1 Recursos fisioterapêuticos na SDR (síndrome do desconforto respiratório) com RN (recém-nascido) pós-termo na UTI (unidade de tratamento intensivo) Karen Sílvia Melo de Souza1 [email protected] Orientadora Professora MSc Dayana Mejia Pós-graduação em Terapia Intensiva - Faculdade Ávila Resumo O objetivo deste artigo foi conhecer os recursos fisioterapêuticos na SDR Síndrome do Desconforto Respiratório) com RN (recém-nascido) pós-termo na UTI. A Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR) consiste na patologia que mais acomete recém-nascidos (RNs) prematuros de baixo peso, sendo encarregado por um elevada percentual de óbitos no período neonatal. A Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA) ou Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR) do recém-nascido ou ainda Doença da Membrana Hialina (DMH) diz respeito a uma síndrome clínica, laboratorial e radiológica, conseqüente da imaturidade pulmonar, da caixa torácica e da deficiência de surfactante. Para alcançar o objetivo proposto, a pesquisa procedeu às seguintes etapas: caracterizou a SDR (Síndrome do Desconforto Respiratório); discorreu a respeito às dificuldades respiratórias, diagnóstico, entre outros e identificou os recursos fisioterapêuticos na SDR (Síndrome do Desconforto Respiratório) com RN (recém-nascido) pós-termo na UTI. A pesquisa foi do tipo bibliográfica. Palavras-chave: Síndrome do Desconforto Respiratório; Surfactante; Prematuridade; Recursos Fisioterapêuticos; Síndrome da Angústia Respiratória Aguda 1. Introdução A SDR diz respeito a uma das causas mais comuns de insuficiência respiratória e de morte no RN de pré-temo (BHUTANI, 2006). É ainda intitulada doença de membranas hialinas, denominação essa que traduz, no entanto, um quadro eminentemente anatomopatológico, muitas vezes não tão bem conhecido do neonatologista quanto seu quadro clínico. Segundo Leite (2008, p. 23), A SDR está relacionada essencialmente à deficiência de surfactante. Tal afirmação é apoiada por múltiplas evidências na literatura desde 1959 com a conclusão de Avery e Mead de que o colapso alveolar dos pacientes com DMH era ocasionado pela deficiência dessa substância com ação antiatelectásica, associando definitivamente a patologia à deficiência de surfactante no pulmão imaturo. Não obstante a deficiência de síntese e secreção do surfactante alveolar, a fisiopatologia da DMH está atrelada a outros aspectos essencial do RN como a alta complacência da caixa torácica do prematuro, a depuração retardada do líquido pulmonar fetal, o edema pulmonar 1 Pós-graduando em Terapia Intensiva na Faculdade Ávila. 2 conseqüente do crescimento da permeabilidade das barreiras epiteliais e endoteliais e as modificações circulatórias associadas (HONRUBIA; STARK, 2005). 2. Referencial Teórico 2.1 Dificuldade respiratória Imediatamente depois do nascimento, o RN terá de iniciar a respiração em alguns segundos. Seu pulmão deverá modificar-se rapidamente de um órgão preenchido de líquido e com pouco fluxo sanguíneo em um órgão arejado e com muito fluxo de sangue, que seja capaz de desempenhar uma forma inteiramente diversa de respiração, isto é, a troca direta de gás com o meio ambiente (BRASIL, 2011). Segundo o Ministério da Saúde (2001, p. 11), O sucesso no processo de adaptação imediata à vida extrauterina depende essencialmente da presença de uma função cardiopulmonar adequada. Desse modo, os sinais e os sintomas de dificuldade respiratória são manifestações clínicas importantes e comuns logo após o nascimento, sendo um desafio para os profissionais que atuam em unidades neonatais. O desconforto respiratório pode representar uma condição benigna, como retardo na adaptação cardiorrespiratória, mas também pode ser o primeiro sinal de uma infecção grave e potencialmente letal, sendo fundamental o reconhecimento e avaliação precoces de todo bebê acometido. Não obstante, é possível atingir o diagnóstico adequado com base na análise criteriosa da história clínica materna e do parto, e dos sinais e sintomas clínicos, associado com a propedêutica de diagnóstico por imagem. 2.2 Reconhecimento Devido às peculiaridades estruturais e funcionais associadas à imaturidade do sistema respiratório, as doenças pulmonares no período neonatal exteriorizam-se clinicamente de forma típica e frequente aos RN. O conhecimento e a interpretação desses sinais são benéficos para deliberar o melhor momento de início da intervenção terapêutica. Os sinais e sintomas que delimitam a propedêutica respiratória estão atrelados fundamentalmente para a observação e inspeção do RN, e podem ser agrupados naqueles que retratam o padrão respiratório, a elevação do trabalho respiratório e a cor (BYKOWSKI, 2002; BURDEN et al., 2009). 2.3 Síndrome do Desconforto Respiratório A SDR diz respeito a uma afecção respiratória mais comum no RN pré-termo, sendo mais freqüente nos RN prematuros com tempo inferior a 28 semanas de gestação, do sexo masculino, em filhos de mãe diabética e nos que sofreram asfixia ao nascimento (HICK et al., 2003), De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2011, p. 113), O surfactante pulmonar é constituído basicamente por lipídeos (90%) e proteínas (10%), sendo a fosfatidilcolina saturada seu principal componente tenso ativo, responsável pela diminuição da tensão superficial alveolar. Dentre as proteínas, destacam-se as apoproteínas (SP-A, SP-B, SP-C e SP-D), que são fundamentais na determinação da função e do metabolismo do surfactante pulmonar. 3 O surfactante é sintetizado desde a 20a semana gestacional pelas células epiteliais tipo II. Sua produção cresce de forma progressiva ao longo da gestação, alcançando o pico em torno da 35a semana. O RN pré-termo com idade gestacional inferior a 35 semanas apresenta, portanto, deficiência da quantidade total de surfactante pulmonar. Tal deficiência resulta em aumento da tensão superficial e da força de retração elástica, levando à instabilidade alveolar com formação de atelectasias progressivas, com diminuição na complacência pulmonar e na CRF. As atelectasias reduzem a associação ventilação/perfusão, elevando o shunt intrapulmonar e induzindo à hipoxemia, hipercapnia e acidose, que, ao seu turno sua promovem vasoconstrição e hipoperfusão pulmonar, elevação da pressão nas artérias pulmonares e, em decorrência, shunt extrapulmonar por meio do canal arterial e forame oval, com agravamento da hipoxemia e acidose iniciais, determinando-se dessa forma um círculo vicioso (BRASIL, 2011). De acordo com dados do Ministério da Saúde (2011, p.115). Além da deficiência de surfactante, o aumento da quantidade de líquido pulmonar devido à maior permeabilidade da membrana alvéolo-capilar observada no RN prétermo contribui significativamente para a gravidade da SDR. Além de piorar a complacência pulmonar, o líquido e as proteínas intra-alveolares inativam o surfactante da superfície alveolar, reduzindo ainda mais a quantidade de surfactante ativo. Assim, a gravidade e a duração da doença são determinadas não só pela deficiência quantitativa do surfactante pulmonar, mas também pelo estado funcional do surfactante presente na superfície alveolar. A SDR diz respeito a uma das causas mais comuns de insuficiência respiratória e de morte no RN de pré-temo (BHUTANI, 2006). É ainda intitulada doença de membranas hialinas, denominação essa que traduz, no entanto, um quadro eminentemente anatomopatológico, muitas vezes não tão bem conhecido do neonatologista quanto seu quadro clínico. Bertagnon (2004, p.2) afirma que, O exame anatomopatológico revela pouco ar nos pulmões, que se apresentam com aspecto vermelho rutilante, de consistência endurecida, semelhante ao fígado e, por isso mesmo, denominados “pulmões hepatizados”. Se forem colocados na água, afundarão. O exame histopatológico demonstra a presença de membranas eosinofílicas que “forram” completamente os bronquíolos terminais e ductos alveolares. Essas membranas características (que dão origem ao nome “doença de membranas hialinas”) consistem de matriz fibrinosa e materiais oriundos do sangue, contendo ainda restos celulares provenientes de lesão epitelial. O parênquima pulmonar apresenta considerável nível de atelectasia e ingurgitamento capilar. Trata-se do quadro identificado em criança que venha a óbito após algumas horas de avanço da doença (SEGRE, 2002). 4 2.4 Diagnóstico 2.4.1 Quadro clínico Os sinais de elevação do trabalho respiratório surgem imediatamente depois do nascimento e intensificam-se de forma progressiva nas primeiras 24 horas; alcançam o pico em torno de 48 horas e melhoram de forma gradativa depois de 72 horas de vida. Nas situações com má evolução, os sinais clínicos se intensificam, com emergimento de crises de apnéia e deterioração dos estados hemodinâmico e metabólico (BRASIL, 2011). A evolução clássica da SDR pode ser alterada através da administração antenatal de corticóide, assistência ventilatória precoce e utilização de surfactante exógeno (BRASIL, 2011). 2.4.2 Quadro radiológico O aspecto típico é de infiltrado retículo-granular difuso (vidro moído) distribuído de forma uniforme nos campos pulmonares, não obstante da presença de broncogramas aéreos e elevação de líquido pulmonar (BRASIL, 2011). 2.4.3 Critérios diagnósticos Mesmo com os quadros clínicos e radiológico serem bem delimitados, os erros diagnósticos ainda são frequentes, especialmente nas situações mais leves. Deve-se levar em conta o diagnóstico de SDR quando houver (BRASIL, 2011): • Evidências de prematuridade e imaturidade pulmonar. • Início do desconforto respiratório nas primeiras 3 horas de vida. • Evidências de complacência pulmonar reduzida, CRF diminuída e trabalho respiratório aumentado. • Necessidade de oxigênio inalatório e/ou suporte ventilatório não invasivo ou invasivo por mais de 24 horas para manter os valores de gases sanguíneos dentro da normalidade. • Radiografia de tórax mostrando parênquima pulmonar com velamento reticulogranular difuso e broncogramas aéreos entre 6 e 24 horas de vida. 2.5 Tratamento Está fundamentado na estabilização metabólica, reposição precoce de surfactante e ventilação mecânica não agressiva (BRASIL, 2011). A fisioterapia respiratória é recomendada para pacientes da Unidade de Terapia Intensiva com o objetivo de reduzir a retenção de secreção pulmonar, melhorar a oxigenação e reexpandir áreas pulmonares com atelectasia (LIGHT, 2001) não obstante de “evitar os efeitos deletérios da hipo ou inatividade do paciente acamado” (REGENGA, 2000). No que diz respeito à relevância do fisioterapeuta nas Unidades de Terapia Intensiva, a fisioterapia respiratória tem sido de forma crescente mais requerida em sua atuação nas UTI cada vez mais comum (YAMAGUTI, 2005), o fisioterapeuta pode fornecer uma preciosa contribuição valiosa ao tratamento global do paciente (HAMMON, 2003). As UTI consistem em unidades complexas dotadas de sistema de monitorização permanente que admitem pacientes com quadro clínico graves ou com descompensação de um ou mais sistemas orgânicos e que com o suporte e tratamento intensivos tenha possibilidade de se reestabelecer (CALLEGARI, 2007). Na atualidade, estas unidades exercem um papel definitivo na oportunidade de sobrevida de pacientes gravemente doentes, sejam eles vítimas de trauma ou de qualquer outro tipo de ameaça vital (PEREIRA JÚNIOR, 1999). 5 Segundo a portaria nº 3432, 12 de agosto de 1998 do Ministério da Saúde (BRASIL, 1998), a UTI deve dispor de uma equipe multidisciplinar fundamental constituída por: -um responsável técnico com título de especialista em medicina intensiva ou com habilitação em medicina intensiva pediátrica; -um médico diarista com título de especialista em medicina intensiva ou com habilitação em medicina intensiva pediátrica para cada dez leitos ou fração, nos turnos da manhã e da tarde; -um médico plantonista exclusivo para até dez pacientes ou fração; -um enfermeiro coordenador, exclusivo da unidade, responsável pela área de enfermagem; -um enfermeiro, exclusivo da unidade, para cada dez leitos ou fração, por turno de trabalho; -um fisioterapeuta para cada dez leitos ou fração no turno da manhã e da tarde; -um auxiliar ou técnico de enfermagem para cada dois leitos ou fração, por turno de trabalho; -um funcionário exclusivo responsável pelo serviço de limpeza; -acesso a cirurgião geral (ou pediátrico), torácico, cardiovascular, neurocirurgião e ortopedista. 2.6 Técnicas fisioterapêuticas As técnicas fisioterapêuticas possuem o objetivo de ajudar na manutenção das funções vitais, minimizando dessa forma o número de complicações e o tempo de ocupação do leito. Tais técnicas podem ser comumente usadas em pacientes adultos na unidade de terapia intensiva e se classificam em respiratórias e motoras. 2.7 Técnicas respiratórias A fisioterapia respiratória em terapia intensiva abrange um elevado número de técnicas que podem ser voltadas às modalidades de ventilação mecânica. Em meio às principais estão: manobras de higiene brônquica e reexpansão pulmonar (KNOBEL,1995). 2.7.1 MHB – Manobra de Higiene Brônquica As manobras de higiene brônquica envolvem drenagem postural; percussão; vibração manual; vibrocompressão; aceleração do fluxo expiratório (AFE); terapia expiratória manual passiva (TEMP); tosse assistida; aspiração traqueobrônquica; ZEEP (Zero End Expiratory Pressure); recrutamento alveolar. A fisioterapia respiratória apresenta como finalidade terapêutica principal a melhoria da função pulmonar, ao passo que, em termos profiláticos, busca-se o desenvolvimento normal do aparelho respiratório. Em crianças internadas, o atendimento fisioterapêutico é realizado de duas a três vezes por dia, conforme a necessidade e as condições clínicas da criança. A relevância do fisioterapeuta no hospital pediátrico é de, com suas técnicas propiciar para a criança uma recuperação muita acelerada, reduzindo o tempo de internação (HADDAD et al., 2006). São variadas as manobras de higiene brônquica (MHB) e, de acordo com o Consenso de Lyon17, podem ser divididas conforme a produção de ondas de choque ou compressão do gás. O aprendizado das MHB demanda uma diversidade de conhecimentos voltados à sua aplicabilidade, posicionamento apropriado do paciente, materiais necessários, assim como suas recomendações e contra-indicações. Todas essas informações são essenciais para a correta aplicação das MHB e o uso de tecnologias da informação pode ajudar no aprendizado de fisioterapeutas e melhorar o atendimento clínico dos pacientes (SILVA et al., 2009). Na atualidade com muitas pessoas hospitalizadas por problemas respiratórios é imprescindível a formação de profissionais que compreendam a respeito de algumas doenças e ajudem pacientes no deslocamento e retirada de secreções. 6 Os terapeutas fazem uso de manobras de higiene brônquica como por exemplo, tapotagem ou até mesmo um determinado reposicionamento do corpo do paciente para atingir seu objetivo. As condutas são realizadas sempre em cima da avaliação de uma ausculta pulmonar que acompanha o inicio das sessões, conforme Figura 1: Figura 1 - MHB – Manobra de Higiene Brônquica Fonte: http://saude.culturamix.com/tratamento/manobra-de-higiene-bronquica. Disponível em: 23 out 2012. 7 2.7.2 Reexpansão pulmonar - As técnicas de reexpansão pulmonar envolvem exercícios respiratórios; padrão ventilatório diafragmático; padrão ventilatório em tempos; compressão/descompressão; fortalecimento muscular, conforme Figura 2: Figura 2 - Algoritmo para terapia de expansão pulmonar no paciente na unidade de terapia intensiva em ventilação espontânea e em ventilação mecânica. PEEP - positive expiratory end pressure; RPPI - respiração por pressão positiva intermitente; EPAP - expiratory positive airway pressure; CPAP - continue positive airway pressure. Fonte: FRANÇA et al., (2012). 2.7.3 AFE - Aceleração de Fluxo Expiratório (AFE) Para Mendes (2005) a Aceleração de Fluxo Expiratório (AFE) é uma técnica de fisioterapia respiratória que é muito utilizada no tratamento de crianças internadas nos hospitais, nos atendimentos ambulatoriais e em domicílio. Seria uma manobra de desobstrução brônquica baseada na expulsão fisiológica das secreções pulmonares (LOBATO; NERI, 2006). De acordo com Lobato e Neri (2006, p. 12), A higiene brônquica normal constitui uma explosão expiratória reflexa (tosse). A AFE é considerada como sendo uma energia aplicada, pelas mãos do fisioterapeuta sobre o tórax da criança, que assume a função da tosse quando a mesma encontra-se ineficaz, seja por imaturidade do bebê, particularidades anatomofisiologicas, fadiga muscular, ou ainda em determinadas situações particulares, como o caso de intubação orotraqueal ou traqueostomia. Para Mendes (2005, p. 56), geralmente a AFE é definida como um movimento tóracoabdominal sincrônico que é provocado pelas mãos de um fisioterapeuta na expiração. A manobra tem seu início após o platô inspiratório, não sobrepujando os limites expiratórios da criança. 8 Seu objetivo principal é expulsar o ar dos pulmões a uma velocidade semelhante a da tosse, sendo capaz de favorecer a progressão da expulsão das secreções (em função da mecânica dos fluidos), otimizar as trocas gasosas pelo aumento do volume corrente e promover a mobilização da mecânica torácica. A técnica de AFE, não possui ampla divulgação, ainda que haja pesquisas em que sua aplicação produziu efeitos favoráveis para a função pulmonar de crianças. É utilizada em crianças que apresenta excessiva produção de secreção, prejudicando assim a função pulmonar (LOBATO; NERI, 2006). O AFE é conceituado como aumento ativo, ativo-assistido, ou passivo do volume expirado, em velocidade ou quantidade. Em meio às técnicas fisioterapêuticas o AFE consiste em das mais aplicadas em pediatria, tendo como objetivo mobilizar, deslocar e extinguir as secreções traqueobrônquicas (ANTUNES, 2006). Em RN prematuros não há pesquisas comparativas das técnicas convencionais e técnicas a fluxo, apesar de que ambas sejam utilizadas frequentemente em UTI Neonatal. Levando em conta a relevância da assistência fisioterapêutica nos cuidados ao prematuro e a escassez de pesquisas a respeito do assunto.. Os avanços tecnológicos elevaram a sobrevida de RN de alto risco, com pesos de nascimento e idades gestacionais cada vez mais reduzidas, os quais avançam com alta morbidade neonatal demandando assistência multiprofissional. Dessa forma a fisioterapia tem assumido papel de destaque em inúmeros casos, em meio a elas o relaxamento muscular, posicionamento, manutenção de boa postura, promoção da auto-organização e o auxílio na ventilação pulmonar do neonato (FELTRIN; PARREIRA, 1994) 3. Conclusão A MHB é relatada convencionalmente na literatura como fisioterapia respiratória convencional (FRC) e abrange as manobras de drenagem postural, pressão manual torácica, viabilização da tosse e/ou aspiração de vias aéreas superiores (FLENADY; GRAY, 2000). A elevação do fluxo expiratório (AFE) consiste em uma técnica não convencional de desobstrução brônquica que pode ser usada desde o nascimento, abrangendo ainda RN prematuro, no caso de haver doença respiratória com obstrução das vias aéreas (DUARTE 2001). A desobstrução é feita através de preensão bimanual, com uma mão envolvendo e comprimindo de forma suave a parede anterolateral do tórax do RN ao longo da a expiração, ao passo que a outra mão desempenha apoio estático no abdome (CHAHUNEAU 2000) Em estudos realizados, as prerrogativas da casuística foram homogêneas nos dois grupos e adequam-se ao perfil estimado da clientela de uma UTI neonatal de um hospital de nível terciário, isto é, prematuros com idade gestacional e peso ao nascimento muito baixo, o que é relevantes, levando em conta que estes RN demonstram alta morbidade neonatal e enormes restrições em sua função respiratória. Apresentando coerência com estas prerrogativas dos RN a SDR consistiu na enfermidade inicial mais comum nesta amostra, porém o início da fisioterapia na segunda semana de vida pressupõe que a indicação desta assistência não foi a SDR, e sim seus efeitos, ressaltando-se como uma das mais comuns no meio médico a infecção, que é sempre uma preocupação em pacientes submetidos à ventilação mecânica (ANTUNES, 2006). Na presente pesquisa, tanto a FRC como o AFE elevaram de forma expressiva a SpO2 nos dois momentos de avaliação (10 minutos e 30 minutos após as manobras), evidenciando que, a curto prazo, tais técnicas são vantajosas para a oxigenação. No entanto há que se levar em conta que os RN avaliados já demonstravam SpO2 em graus apropriados anterior à fisioterapia (TOZI; DOTTA, 1997) 9 resultados similares foram relatados por Finner et al., que com a utilização do FRC em 20 recém-nascidos de termo e de pré-termo, obtiveram em 15 minutos após a fisioterapia, elevação expressiva de 14,5mm Hg na PaO2. No entanto, não há unanimidade no que trata dos benefícios da fisioterapia respiratória em recém-nascidos, pois Fox et al. e Poleart et al. revelaram minimização expressiva da PaO2 após a FRC. No que trata do efeito do AFE na oxigenação de recém-nascidos, não identificou-se relatos na literatura que possibilitam confrontar tais resultados (ANTUNES, 2006). No que trata da freqüência cardíaca os valores médios dos prematuros encontrados na litaratura foram normais em todos os momentos de avaliação, porém após a FRC houve elevação expressiva da FC que manteve-se por até 30 minutos, o que não deu-se depois do AFE pressupondo que esta manobra (AFE) seja menos estressante ao RN. É importante levarse em conta que qualquer doença produz estresse e pacientes de UTI são submetidos comumente a inúmeros aspectos e situações de estresse físico e psicológico, tais como: imobilização, privação ou sobrecarga sensorial, desorientação, manipulação excessiva e especialmente dor (MIYOSHI; GUINSBURG; KOPELMAN, 1998). Nesse diapasão, o AFE pode ser concebido melhor que a FRC (ANTUNES, 2006). Os efeitos da fisioterapia respiratória na freqüência cardíaca não são muito relatados na literatura. Em pesquisa com pacientes adultos gravemente doentes relatou-se ocorrência de arritmias ao longo do FRC (WARREN; HORAN; ROBERTSON, 1997) Segundo Antunes (2006, p. 5). Enquanto que,recente estudo experimental, com ovelhas adultas mostrou que a técnica convencional de fisioterapia respiratória não apresentou efeitos hemodinâmicos adversos, pois sua aplicação não causou alteração na freqüência cardíaca, na pressão arterial e nas pressões de artéria pulmonar e átrio direito. Em recém-nascidos prematuros com ventilação mecânica, não foram observadas alteração na freqüência cardíaca em função do posicionamento em supino ou prono. Vivian-Beresford relataram tendência a bradicardia com a aplicação da FRC em prematuros no período pré-extubação. Em recém-nascidos com respiração espontânea em fase de recuperação de doença respiratória, Fox et al. relataram a ocorrência de bradicardia transitória em alguns pacientes com a aplicação da fisioterapia convencional. Tanto a FRC como o AFE não produziram modificações expressivas na freqüência respiratória que se manteve com valores normais ao longo de todo o período de pesquisa, o que se justifica pelo fato dos RN avaliados na literatura serem prematuros estáveis, em respiração espontânea com reduzida necessidade de oxigênio e sem doença respiratória aguda. Resultados variados foram obtidos por Fox et al., que ao pesquisar as modificações fisiológicas e respiratórias associadas à fisioterapia respiratória relataram aumento expressivo da freqüência respiratória após a FRC. No que diz respeito aos efeitos cardiorrespiratórios do AFE, não há estudos disponíveis em recém-nascidos. No entanto, em crianças esta técnica foi avaliada em estudo nacional, não controlado, que revelou, em 94 crianças com idade média de dois anos e diagnóstico de pneumonia, elevação expressiva na freqüência respiratória e freqüência cardíaca, com normalização em 20 minutos. A saturação de O2 ainda revelou crescimento expressivo depois da aplicação da técnica e manteve-se alta depois do procedimento. Mesmo com a reconhecida relevância e da constante participação da fisioterapia respiratória na assistência neonatal ainda são escassas as pesquisas que analisam a eficácia e segurança das técnicas fisioterapêuticas no RN, de acordo como revelado na revisão sistemática de Flenady e Gray, que pode abranger somente três ensaios clínicos controlados abrangendo 138 10 RN para analisar os efeitos da fisioterapia respiratória na prevenção de morbidade em RN, ao longo do desmame da ventilação mecânica. Constata-se que embora a fisioterapia possa minimizar a necessidade de reintubação, as informações são insuficientes para o estabelecimento da eficácia e segurança deste procedimento, havendo necessidade de mais pesquisas. Os resultados da presente revisão bibliográfica pressupõem que o AFE pode ser aplicado com segurança em prematuros de muito baixo peso, estáveis e no período pós-extubação. Seus efeitos a curto prazo na oxigenação pode ser comprados aos mesmos efeitos da FRC, tendo como vantagem a ausência de repercussão na freqüência cardíaca. Há necessidade de mais pesquisas para consolidar estes resultados iniciais, avaliar o efeito desta intervenção em outras situações como a aplicação de ventilação pulmonar mecânica, assim como investigar seu efeito em outros desenlaces clínicos importantes, tais como: quantidade de secreção eliminada, duração do tempo de assistência ventilatória e/ou aplicação de oxigênio. Referências Bibliográficas BERTAGNON, José Ricardo Dias. Síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido. Einstein. 2004; 2(2):146 BYKOWSKY, M. J. Generalized seborrheic dermatitis in an immunodeficient newborn. Cutis, New York, v. 70, n. 6, p. 324, 2002. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. – Brasília : Ministério da Saúde, 2011. BRASIL. Ministério da saúde portaria nº 3432 12 de agosto de 1998 –em vigor. Estabelecimentos de critérios de Classificação para as Unidades de Tratamento Intensivo – UTI [acesso em Out 2008] disponível em: http://www.amib.com.br/paginasdinamicas/controller?command=MontarPagina&id_pag=109 BURDEN, A. D.; KRAFCHIK, B. R. Subcutaneous fat necrosis of the newborn: a review of 11 cases. Pedriatr. Dermatol., [S. l.], v. 16, n. 5, p. 384-387, 2009. BYKOWSKY, MJ dermatite seborreica generalizada em um recém-nascido imunodeficientes. Cútis, New York, v 70, n. 6, p. 324, 2002. FARDO, A.D; KRAFCHIK, B.R. Subcutânea necrose gordurosa do recém-nascido: uma revisão de 11 casos. Pedriatr. Dermatol., [S. l.], v 16, n. 5, p. 384-387, 2009. BHUTANI, V.K; RODRIGUEZ, M; HCA Perinatal Safety Initiative Kernicterus Taskforce. Recent epidemiologic indices of severe hyperbilirubinemia and kernicterus for a diverse multi–state newborn population in USA [abstract]. Presented as an abstract at the Pediatric Academic Society Annual Meeting; 2006. CALLEGARI, D.C. Resolução Cremesp nº 142. [acesso em 2007 Out 22]. Disponível em: http://www.cremesp.org.br/?siteAcao=Legislacao&id=329. 11 CHAHUNEAU, J. Técnicas de Reabilitação Respiratória. In: Enciclopédia Médico chirurgicale. Paris: Elsevier, 2000. DUARTE, A.C. Recursos fisioterápicos durante a ventilação artificial. São Paulo; 2001. Disponível.em:<http://www.fisioterapia.com.br/publicacoes/rec_fisioterapicos.asp.> Acesso em: 25 out 2012. FELTRIN, MI; PARREIRA. V;F. Fisioterapia respiratória: In: Procedings da 1ª Conferência de Consenso em Fisioterapia Respiratória:1994 dez 2-3; Lyon. Lyon; 1994. p.847 FLENADY, V.J; GRAY, P.H. Fisioterapia respiratória para a prevenção de morbidade em bebês sendo extubados da ventilação mecânica. Cochrane Review. Oxford: Software Update; 2000 (The Cochrane Library, 4). FRANÇA, Eduardo Ériko Tenório de; FERRARI, Francimar Ferrari, FERNANDES, Patrícia Fernandes, CAVALCANTI, Renata, DUARTE, Antonio, MARTINEZ, Bruno Prata, AQUIM, Esperidião Elias, DAMASCENO, Marta Cristina Paulete. Fisioterapia em Pacientes Críticos Adultos: Recomendações do Departamento de Fisioterapia da Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Rev Bras Ter Intensiva. 2012; 24(1):6-22. GUINSBURG R.; MIYOSHI M.H.; KOPELMAN B.I. Distúrbios respiratórios no período neonatal. São Paulo: Atheneu, 1998. HADDAD E R, Costa L C D. Abordagens fisioterapêuticas para remoção de secreções das vias aéreas em recém-nascidos: relato de casos. Centro Universitário de Araraquara (Uniara), 2006. HAMMON, W.E. Fisioterapia no paciente em quadro agudo na unidade de terapia intensiva respiratória. 3. ed. São Paulo: Manole; 2003. HICKS, M. J.; LEVY, M. L., ALEXANDER, J. Subcutaneous fat necrosis of the newborn and hypercalcemia: case report and review of the literature. Pediatr. Dermatol., [S. l.], v. 10, n. 3, p. 271-276, 2003. HONRUBIA, D; STARK, A.R. Doenças respiratórias. In: Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR. Manual de neonatologia. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. p. 290-6. KNOBEL, E. Condutas no paciente grave. São Paulo: Atheneu; 1995. KOPELMAN B.I. et al. Diagnóstico e tratamento em neonatologia. São Paulo: Revinter, 2000. LEITE, Danyell Gonçalves; SOUSA, Cristiano Teles de; NÓBREGA, Andréa da NOGUEIRA, Cirino; CÂMARA, Maria da Silva; CHAVES, Sandra W. BASTOS, Vasco Pinheiro Diógenes. Evolução clínica de recém-nascidos com síndrome do desconforto respiratório submetidos à terapêutica com surfactante exógeno. Revista Eletrônica Pesquisa Médica – volume 2 – no. 3 – Jul - Set 2008. Disponível em:http://www.fisfar.ufc.br/pesmed/index.php/repm/article/viewFile/186/195. Acesso em: 27 out 2012 LIGHT, R.W. Doenças da pleura. 3. ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2001. 12 MIYOSHI, M; GUINSBURG, R; KOPELMAN, B.I. Síndrome do desconforto respiratório. In: Kopelman BI, Miyoshi M, Guinsburg R. Distúrbios respiratórios no período neonatal. São Paulo: Atheneu; 1998. p. 63-74. PEREIRA JÚNIOR, G.A; COLETTO, F.A; MARTINS, M.A; MARSON, F,; PAGNANO R.C.L; DALRI, M.C.B, et al. O papel da unidade de terapia intensiva no manejo do trauma. Medicina. 1999;32(4):419-37. REGENGA, M.M. Fisioterapia em cardiologia: da unidade de terapia intensiva à reabilitação. São Paulo: Roca; 2000. SEGRE A.M.C., Perinatologia fundamentos e prática. São Paulo: Sarvier, 2002 SILVA, Cibele Cristine Berto Marques da; CARVALAHO, Sonia Lucia Pacheco de Toledo; CARVALHO, Celso Ricardo Fernandes de. Desenvolvimento de um recurso didático multimídia para o ensino de higiene brônquica. Fisioter. Pesqui. vol.16 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2009 SILVA, Felipe Augusto da; VITERI, Liliane Cristine; BOTARO, Eliana Guidotti Avaliação da expansão pulmonar por meio do teste de força muscular em paciente com espondilodiscite: relato de caso. Rev. Inst Ciênc Saúde. 2006 abr-jun; 24(2):85-8 TOZI, E.B; DOTTA, M.L. Fisioterapia. In: MATSUMOTO T, CARVALHO, W.B, HIRSCHHEIMER, M.R. Terapia intensiva pediátrica. 2. ed. São Paulo: Atheneu; 1997. YAMAGUTI, W.P.S; ALVES, L.A; CARDOSO, L.T.Q; GALVAN, C.C.R; BRUNETTO, A.F. Fisioterapia respiratória em UTI: efetividade e habilitação profissional. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2005;31(1):89-90.
